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Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Bitte nicht aufkleben,

Zahtev za izdavanje nacionalne vize nur beilegen

Fotografija
Dieses Antragsformular ist unentgeltlich Molimo da fotografiju ne

Obrazac je besplatan lepite na ovaj obrazac, nego

je samo priloite

1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Podaci o podnosiocu/podnositeljki zahteva Reserviert fr amtliche

Name (Familienname) Prezime Frhere(r) Familienname(n) Ranije(a) prezime(na) Eintragungen
Samo za slubene
napomene
Vorname(n) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Ime(na) Datum roenja (dan/mesec/godina)

Geburtsort Mesto roenja Geburtsland Drava roenja

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) Frhere Staatsangehrigkeit(en)

Sadanje(a) dravljanstvo(a) Ranije(a) dravljanstvo(a)

Familienstand Brano stanje Geschlecht Pol

ledig neoenjen/neudata mnnlich muki

verheiratet seit oenjen/udata od weiblich enski

eingetragene Lebenspartnerschaft seit registrovano ivotno partnerstvo od

geschieden seit razveden/a od

verwitwet seit udovac/udovica od

Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Vrsta putnog dokumenta (taan naziv)

Reisepass Nacionalni paso

Dienstpass Slubeni paso
Diplomatenpass Diplomatski paso
sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) Druga vrsta zvaninog pasoa
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben): Druga vrsta putnog dokumenta (taan naziv):

Nummer des Reisedokuments Broj putnog dokumenta

Ausstellungsdatum Datum izdavanja Gltig bis Vai do Ausgestellt durch Izdat od strane

Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. Dokument o vrsti dozvole za boravak ili ekvivalentan
dokument br.

Gltig bis zum Vai do

Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Trenutna adresa i kontakt podaci

Strae, Hausnummer Ulica, kuni broj

Postleitzahl, Ort Potanski broj, mesto E-Mail-Adresse E-mail adresa

Telefonnummer Broj fiksnog telefona Mobilfunknummer Broj mobilnog telefona

2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner
Podaci o supruzi/suprugu/ivotnoj partnerki/ivotnom partneru
Name (Familienname) Prezime Frhere(r) Familienname(n) Ranije(a) prezime(na)

Vorname(n) Ime(na) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Datum roenja (dan/mesec/godina)

Geburtsort Mesto roenja Geburtsland Drava roenja

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) Sadanje(a) dravljanstvo(a) Frhere Staatsangehrigkeit(en) Ranije(a) dravljanstvo(a)

Wohnort Mesto stanovanja

3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder ber 18 Jahre)

Podaci o deci podnosioca/podnositeljke zahteva (molimo da navedete i decu stariju od 18 godina)
Name (Familienname) Vorname(n) m/w Geburtsdatum und ort Staats- Wohnort
Prezime Ime(na) m/ Datum i mesto roenja angehrigkeit Mesto stanovanja
Dravljanstvo

4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Podaci o roditeljima podnosioca/podnositeljke zahteva
Name (Familienname) Vorname(n) Geburtsdatum und ort Staats- Wohnort
Prezime Ime(na) Datum i mesto roenja angehrigkeit Mesto stanovanja
Dravljanstvo
Vater Otac

Mutter Majka

Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
Podaci na ovoj stranici su potrebni i ako dotina lica ostaju u inostranstvu.
5. Haben Sie sich bereits frher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Da li ste ve ranije boravili u Saveznoj Republici
Nemakoj?
ja da nein ne
Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fnf Aufenthalte (Monat/Jahr):
Ako da, navesti datume i boravita prilikom pet poslednjih boravaka (mesec/godina):
von od bis do in u

von od bis do in u

von od bis do in u

von od bis do in u

von od bis do in u

6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Predvieno boravite u Saveznoj Republici Nemakoj
Strae, Hausnummer (sofern bekannt) Ulica, kuni broj (ako znate) Postleitzahl, Ort Broj pote, mesto

Wie werden Sie untergebracht sein? Kako ete biti smeteni?

Einzelzimmer Zasebno soba

Wohnung mit Zimmern Stan sa sobe
Sammelunterkunft Zajedniki smetaj
Sonstiges (bitte erlutern): Drugi smetaj (navesti koji):

7. Wird stndiger Wohnort auerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?

Da li ete zadrati svoje prebivalite van Savezne Republike Nemake? ja da nein ne
Falls ja, wo? Ako da, gde?

8. Sollen Familienangehrige mit einreisen? Da li ete doputovati sa nekim lanovima porodic ja da nein ne
Falls ja, welche? Ako da, koji?

9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Svrha boravka u Saveznoj Republici Nemakoj
Erwerbsttigkeit Zaposlenje Studium Studiranje Au-Pair Au-pair boravak Sprachkurs Jeziki kurs
Familiennachzug Spajanje porodice Sonstiges (bitte erlutern): Druga svrha (navesti koju):

Ggf. beabsichtigte Erwerbsttigkeit: U datom sluaju, predvieno zaposlenje:

Ich beabsichtige, mich nicht lnger als zwlf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gltigkeit fr den
gesamten Aufenthaltszeitraum. Nameravam da ne boravim na teritoriji Savezne Republike Nemake due od dvanaest meseci i podnosim
zahtev za izdavanje vize koja vai za itavo vreme mog boravka.

10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)

Davaoci preporuke u Saveznoj Republici Nemakoj (npr. poslodavac, obrazovna ustanova, roaci)

Strae, Hausnummer Ulica, kuni broj Postleitzahl, Ort Potanski broj, mesto

Telefon-/Mobilfunknummer broj fiksnog /mobilnog telefona E-Mail-Adresse E-mail adresa

11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgebter Beruf Izueno zanimanje i (u sluaju da se razlikuje) zanimanje koje trenutno obavljate

12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Predvieno trajanje boravka u Saveznoj Republici Nemakoj
von od bis do

13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten? Iz kakvih sredstava podmirujete izdravanje?

Besteht Krankenversicherungsschutz fr die Bundesrepublik Deutschland?

Da li posedujete zdravstveno osiguranje vaee za Saveznu Republiku Nemaku? ja da nein ne

14. Sind Sie vorbestraft? Da li ste ve kanjavani? ja da nein ne

Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: Ako da, a) u Saveznoj Republici Nemakoj:
Wann und wo? Grund der Strafe Art und Hhe der Strafe
Kada i gde? Razlog kazne Vrsta i visina kazne

b) im Ausland: b) u inostranstvu:
Wann und wo? Grund der Strafe? Art und Hhe der Strafe
Kada i gde? Razlog kazne Vrsta i visina kazne

15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung
einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Da li ste ve
jednom prilikom bili proterani ili deportovani iz Savezne Republike Nemake ili da li Vam je odbijen zahtev za izdavanje boravine
dozvole ili uskraen ulazak u Saveznu Republiku Nemaku?

16. Leiden Sie an einer der in Funote 1 aufgefhrten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Da li patite od neke od
bolesti navedenih u fusnoti 1 (ako postoji sumnja da patite od neke od navedenih bolesti, molimo da to isto tako navedete)?

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben.
Izjavljujem da sam prednje podatke naveo/navela tano i potpuno prema najboljem znanju i najboljoj savesti.

________________________________________
Ort und Datum Mesto i datum Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des
Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
Potpis (za maloletnike, potpis roditelja kojem je dete
povereno na staranje/zakonskog staratelja)

1Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie,
schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hmorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg). Velike
boginje, poliomijelitis, tipovi influence koji nisu proireni kod ljudi (npr. "ptiji grip, svinjski grip), influenca u sluaju akutne pandemije, teki akutni respiratorni
sindrom (SARS), kolera, pluna kuga, uta groznica kao i virusne hemoragijske groznice (npr. ebola, lasa, marburg).