AKK/SPKK-KSS/Pin.

3/2016

BORANG PERMOHONAN
LESEN JURULATIH SKIM PELESENAN
KEJURULATIHAN KEBANGSAAN (SLKK)
&
SIJIL SKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN (SPKK)
Syarat dan peraturan kelayakan permohonan (SPKK) & (SLKK):
i. Sila rujuk Prosedur Permohonan SPKK dan Lesen
ii. Sila isikan semua maklumat dengan jelas selepas merujuk Prosedur Pemohonan Skim Persijilan Kejurulatihan
Kebangsaan (SPKK) dan Skim Perlesenan Kejurulatihan Kebangsaan (SLKK). Sila tandakan kepada ruang yang
disediakan jika perlu. *LEKATKAN
iii. Permohonan baru & membaharui lesen (renewal ) adalah RM 10.00 tunai atau WANG POS. GAMBAR TERKINI
iv. Lesen yang ingin dipos akan dikenakan cas berkadar RM 10.00 bagi tujuan Pos Laju Malaysia. DI SINI

v. Borang yang dihantar melalui Faks atau Emel tidak akan dilayan.
Sila kemukakan salinan (bagi Permohonan Baru) :
i. Peserta yang memohon Lesen C dan SPPK I perlu sertakan:
a. Sijil Kelulusan Kejurulatihan Sukan Spesefik Kebangsaan Tahap I
b. Sijil Kelulusan Sains Sukan Tahap I AKK atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I AKK
ii Peserta yang memohon Lesen B dan SPPK II perlu sertakan:
a. Sijil Kelulusan Kejurulatihan Sukan Spesefik Kebangsaan Tahap I & II,
b. Sijil Kelulusan Sains Sukan Tahap I & II AKK atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I & II AKK atau Salinan Sijil SPPK I
c. Lesen C
iii. Peserta yang memohon Lesen A dan SPPK III perlu sertakan:
a. Sijil Kelulusan Kejurulatihan Sukan Spesefik Kebangsaan Tahap I, II & III,
b. Sijil Kelulusan Sains Sukan Tahap I.II & III AKK atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I, II & III AKK atau Sailinan Sijil SPKK I & II
c. Lesen B.
iv. Wajib bagi jurulatih Sukan Akuatik yang memohon Lesen C, B &A dan SPPK I, II & III : Mempunyai Sijil Bantu Mula (dengan CPR) yang
sah. (Optional kepada sukan lain).
Bagi Pemohon yang ingin Memperbaharui Lesen :
Setelah memenuhi syarat-syarat di dalam Buku Log, pemohon hendaklah menghantar borang permohonan atau lesen yang telah tamat
tempoh bersama dengan Buku Log Skim Pelesenan Kejurulatihan Kebangsaan untuk memperbaharui keahlian sekurang-kurangnya satu bulan
(1) sebelum tarikh tamat tempoh keahliannya.
BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON ( Tandakan jika perlu)
NAMA PENUH : NO. KAD PENGENALAN :
NO.KP POLIS / TENTERA :
JANTINA : LELAKI PEREMPUAN
TARIKH LAHIR :
ALAMAT SURAT-MENYURAT: MELAYU CINA INDIA
BANGSA :
LAIN SARAWAK SABAH
NYATAKAN KAUM :

E-MEL:
PEKERJAAN HAKIKI : NO TEL. BIMBIT :

NO TEL. MAJIKAN :

STATUS : BUJANG BERKAHWIN

NAMA & ALAMAT MAJIKAN : SUKAN DICEBURI ATAU DIMINATI :

PEKERJAAN BIDANG KEJURULATIHAN :

TERKINI : ADA TIADA

BAHAGIAN II : MAKLUMAT STATUS JURULATIH ( Tandakan jika perlu)

BIL SUKAN PODIUM JPM JSM USPTN BSKPM YAKEB LAIN-LAIN

BAHAGIAN III : PERMOHONAN LESEN ( Tandakan jika perlu)

JENIS PERMOHONAN BARU PERBAHARUI HILANG ROSAK

JENIS LESEN LESEN A LESEN B LESEN C NO. AHLI..

BUKU LOG
ADA TIADA. BERI SEBAB:-
(JIKA MEMPERBAHARUI)

BAHAGIAN IV : PERMOHONAN SIJIL ( Tandakan jika perlu)

JENIS PERMOHONAN ( HILANG / ROSAK )

JENIS SIJIL TAHAP I TAHAP II TAHAP III

TEMPAT KURSUS : TARIKH KURSUS : KOD KURSUS :

 BAHAGIAN V : SIJIL TAMBAHAN YANG DIKEHENDAKI BAGI SUKAN AKUATIK SAHAJA
SIJIL PERTOLONGAN CEMAS NO. SIJIL : TAHAP : TAHUN :

SIJIL CPR NO. SIJIL : TAHAP : TARIKH TAMAT :

PERMIT KERJA
(JURULATIH BUKAN NO. PERMIT : TAHAP : TARIKH TAMAT :
WARGANEGARA)
* SILA LAMPIRKAN SIJIL DAN PERMIT KERJA YANG TELAH DISAHKAN

PEMBAYARAN PESERTA
WANG POS- NO SIRI .
BAYARAN TUNAI (WANG POS ATAS NAMA
INSTITUT SUKAN NEGARA)

JUMLAH

MELALUI POS
SERAHAN SIJIL / LESEN AMBIL SENDIRI
(BAYARAN POS LAJU RM 10.00)
*SEKIRANYA SIJIL / LESEN YANG DIPOS HILANG ATAU ROSAK ADALAH TANGGUNGJAWAB PEMOHON SENDIRI

AKUAN PERMOHON

Saya dengan ini MENGAKUI telah melampirkan semua maklumat dan dokumen yang diperlukan untuk permohonan ini, dan
MENGISYTIHARKAN bahawa semua maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah BENAR dan TEPAT dalam semua
aspek. Sekiranya didapati maklumat yang diberikan adalah palsu maka permohonan akan dianggap terbatal.

(TANDATANGAN/ NAMA/ NO. KAD PENGENALAN) (TARIKH)

KEGUNAAN PEJABAT
TINDAKAN KETUA PUSAT / KETUA UNIT AKK
TARIKH TERIMA PERMOHONAN :
STATUS BORANG : KELULUSAN :
LENGKAP TIDAK LENGKAP LULUS TIDAK LULUS

SEBAB TIDAK LENGKAP : SEBAB TIDAK DILULUSKAN :

KETUA UNIT KETUA PUSAT

(TANDATANGAN / COP JAWATAN / TARIKH ) (TANDATANGAN / COP JAWATAN / TARIKH )

PENGELUARAN LESEN SLKK (AKK)

TARIKH TERIMA : NO LESEN :

TARIKH MULA : TARIKH TAMAT : TARIKH DITUNTUT PEMOHON :

PEGAWAI YANG TERLIBAT

TARIKH :
(TANDATANGAN / COP JAWATAN)

PENGELUARAN SIJIL SPKK (AKK)

TARIKH TERIMA : NO LESEN :

TARIKH MULA : TARIKH TAMAT : TARIKH DITUNTUT PEMOHON :

PEGAWAI YANG TERLIBAT

TARIKH :
(TANDATANGAN / COP JAWATAN)