POVIJEST I EVOLUCIJA PERIFERNIH NERAVA

- Hypokrat 450 350 godine pne

- Aristotel 382 322 godine pne
- 300 godina prije Krista govorilo se o perifernim ivcima
- Galen spominjao je motorna i senzorna nervna vlakna periferni nervi su tube kroz
koje ide spiritus animalis
- od 17. stoljea umjesto duha ivcima ide neka nervna tekuina
- 1764. godine spominje se pojava ischijasa razlika prednjih i zadnjih korijenova
- 1771. godine dolazi do pojave nerve power - Unzer August
- 1840. godine uinjena su prva bojenja u bolestima nerava
- 1860. godine dolazi do pojave pojma neuritisa

EMBRIOLOKI RAZVITAK
- nakon formiranja sva tri klicina lista u treem tjednu trudnoe dolazi do formiranja morule
primarna organogeneza
- vanjski sloj ektoderm odgovoran je za stvaranje neuralne ploe, neuralne kriste i
epidermisa
- srednji sloj mezoderm iz njega se stvaraju somiti
- unutarnji sloj endoderm odgovoran je za stvaranje crijeva

- motorna vlakna imaju svoju segmentalnu organizaciju

- nervi se na periferiju ire chemotaktiki ili gohonotropski
- n. ulnaris na svom poetku ima oko 20 fascikulusa, a oko fascikulusa se nalaze male krvne
ile vasa nervorum
- perineurium se sastoji od spljotenih stanice koje su spojeve tijesnim vezama tight junction
i ine tzv. zonu ocludens
- perineurium + endotel + Schwanova stanica omotani su membranom i ine mezoaxon
- nervno vlakno je kompleks axona koji idu od some stanice, a omotani su Schwanovim
stanicama
- u axoplazmi su tubuli koji su promjera izmedju 60-80 i oni ine strukturu vlakna, a tu se
nalaze i motohondrije, endoplazmatski reticulum i vezikule neurotransmitera
- prva mijelinizacija poinje u 15.-om gestacijskom tjednu - otoci citoplazme izmedju slojeva
mijelina Schmidt-Lantermanove incizure
- mijelinskih lamina moe biti izmedju 10-120
- dijametar nemijelinskih vlakana iznosi izmedju 0,3 do 2,5
- nema razlike u axoplazmatskoj strukturi izmedju mijelinskih i nemijelinskih vlakana
- u svakom ivcu ima i mijelinskih i nemijelinskih vlakana
- nutritivne arterije idu iz velikih krvnih ila, probijaju perineurium i idu u formi kapilara u
epineuriumu ine arterijske plexuse, a odatle kapilare prodiru u nervne fascikuluse i vre
ishranu
- krv odvode venule u venske plexuse, te odatle u vene
- fascikulusi su povezani u pleksiformne veze; maksimalna distanca presijecanja je izmedju
0,6-6 mm
- unutarnja topografija nerva svojim tijekom zbog presijecanja ne pokazuje stalne
topografske odnose
- svako vlakno ima blago tortuotian tijek
- openito gledajui nervi su dobro zatieni od povrede svojim omotaima

SEGMENTALNA DEMIJELINIZACIJA
- ovaj oblik demijelinizacije se dogadja kad je trauma postepena i kronina, kao i kod
kroninih kompresivnih sindroma
- na mjestu povrede najprije dolazi do oteenja mijelina, a tada do segmentalne
demijelinizacije do nodusa
- tada dolazi do usporenja brzine provodljivosti
- ako je lezija akutna dolazi do konduktivnog bloka
- kasnije dolazi do remijelinizacije tog segmenta, kao i proliferacije Schwanovih stanica
- kod kroninog kompresivnog sindroma dolazi do lokalne remijelinizacije uz fibrozno tkivo,
kao i stvaranja onion-bulb formacija, kao to je kod Chacot-Marie-Toothove bolesti
(kronina demijelinizacija i remijelinizacija)
- 1850. godine August Waller Wallerova degeneracija anterogradna
a) 1-4 dana nakon povrede dolazi do umnoavanja Schwanovih stanica, kako distalno, tako i
proksimalno (retrogradno) i ide preko jednog segmenta mijelina u neuronu poinje
kromatoliza, efektorni mii je denerviran
b) 10-21 dan od povrede dolazi do Wallerove degeneracije koja ide distalno do efektora, a
proliferirane Schwanove stanice ine Hauke-Bengsenove ploe (one su formirane od
degradacijskih produkata axona i mijelina), dok je u perikarionu izraena kromatoliza
c) nekoliko mjeseci nakon povrede dolazi do parcijalne regeneracije koja ide u Henkelove
ploe, regresije kromatolize u perikarionu i miine atrofije efektornih vlakana
d) axoni dolaze do efektora, a postoje i kolateralni axoni koji nemaju uvijek efektorni
mii; efektor vie nije toliko atrofian
e) ukoliko axon ne moe doi do efektornig vlakna zbog oiljaka ili vezivnog tkiva na
mjestu povrede, dolazi do stvaranja stump neurona zbog sve vee koliine
Schwanovih stanica i fibroblasta, a ako je miino vlakno denervirano vie od godinu
dana ono gubi svoju arhitektoniku i zamjenjuje se vezivnim tkivom
- od trenutka povrede do Wallerove degeneracije potrebno je oko 25 sati za tanka mijelinska
vlakna i 45 sati za debela vlakna
- brzina progresije degeneracije za vlakno iznosi oko 250 mm/dan, a za tanki axon 45
mm/dan
- prve mitoze Schwanovih stanica nastaju 2-4 dana nakon povrede
- nakon jedne godine od denervacije, debljina axona se smanjuje za oko 50% i on je proet
vezivnim tkivom
- retrogradna degeneracija degeneracija od povrede ka proksimalno
- anterogradna degeneracija degeneracija od povrede ka distalno
- axonalna regeneracija ide od 1-5 mm/dan; prosjeno vrijeme regeneracije je oko 1 mm/dan
- kod regeneracije axon daje kolaterale kojih ima vie distalno od povrede, jer distalnije se
nalaze Hauk-Bengenova zadebljanja koja ulaze u axon regeneration group
- ako axon u regeneraciji udje u krivi efektor faulty inervation on moe raditi inervaciju
odjednom i agonista i antagonista
- davanjem tireoidnih hormona i gangliozida dolazi do ubrzavanja regeneracije
- ako je destrukcija kompletna, dolazi do formiranja stump neurona, koji nastaje zbog
elastinosti neurileme
- neuron histoloki ima mikrofascikuluse koji rastu u svim pravcima
KLASIFIKACIJA TRAUMATSKIH NERVNIH LEZIJA
(PREMA SEDONU)
a) neuropraxia povremeni konduktivni blok, bez transsekcije axona prototip povrede je
syturday night paraliza; moe trajati i do nekoliko mjeseci
b) axonothmesa povreda axona, ali je mijelinski omota ouvan; primjer je povreda
frenicusa pri kompresiji fizikalnom terapijom
c) neurothmesa kompletna transsekcija ivca i omotaa; potrebna je sutura ivca

SUNDERLENOVA KLASIFIKACIJA NERVNIH

POVREDA
a) blokada nervnog provodjenja bez povrede axona odgovara neuropraxiji
b) povrede axona sa odranjem neurileme i omotaa fascikulusa sekvele nakon ulnarnog ili
carpal tunel sindroma
c) povrede axona i endoneuralnog vezivnog tkiva sa odranim perineuriumom akutno
krvarenje na ivac
d) povreda axona endoneuralnog tkiva i perineuriuma kao posljedica akutne transekcijeivca
i vee traume
e) kompletna dehiscencija ivca odgovara neurothemis

MIJEANI OBLICI OTEENJA najee nema strogo odredjene

povrede, nego je lezija mijeana

EFEKT TRAKCIJE
- dolazi do istezanja vezivnog perineuralnog i endoneuralnog tkiva
- dolazi do elongacije ivca i poremeaja u vaskularnoj cijevi
- tolerira se istezanje do 8% od ukupne duine ivca, a ukoliko je istezanje due, onda dolazi
do oteenja tkiva
- trakcije izmedju 8-11% od duine ivca dovodi do okluzije endoneuralnih krvnih ila
- trakcija od 15% poveava permeabilnost sitnih krvnih ila, a time i opasnost od
endoneuralnog odnosno perineuralnog krvarenja

EFEKT PRITISKA NA PERIFERNE IVCE

- kod pritiska dolazi do mehanikog oteenja, kao i oteenja preko mehanizma ishemije

P art. P capp. P end. P ven. P ext.

- poveanje P ext. preko P ven. dovodi do venske staze i do zatvaranja kruga

- primjer mehanike lezije ivaca je lepra (guba), kao i carpal tunel sindrom
- bolje prolaze ivci s manjim brojem fascisulusa i manjim brojem vlakana
POVREDE PUCNJEM
VIBRACIJSKE POVREDE
TUMORI PERIFERNIH IVACA
Ciste i ganglije ee su ganglije na n. peroneusu profundusu kod glavice fibule
ili n. medianusu na carpalnoj regiji
- u sebi imaju mixomatoznu zekuinu foam cell
Neurinomi i Schwanomi neurofibromi
- 54% ih je na n. VIII; 29% ih je na spiralnim ganglijima, a 14% na perifernim ivcima
- mogua je i degeneracija na sarcome
Metastatske infiltracije Hodgkin, leukemije, limfomi, karcinomatozni
meningeom
Tumori neuralnog porijekla neuroblastom, ganglioneurinom,
pheochromocitom

FIZIOLOGIJA PERIFERNIH IVACA I MIIA

- potencijal membrane u miru Nernstova jednadba

RT Co
E = -------- ln -------; gdje je
F Ci

R = plinska konstanta Co = vanjska koncentracija K

T = apsolutna temperatura C i = unutranja koncentracija K
F = Faradejeva konstanta

- rheobaza minimalna stimulacija koja dovodi do stvaranja minimalnog akcijskog

potencijala
- chronaxia dvostruka reobaza
- normalan mii moe imati do 12% polifazinih potencijala
- insercijska aktivnost daje potencijale koji su slini fibrilacijskim, samo oni traju due
- za osjet dodira potrebna je temporalna i spacijalna sumacija

KLINIKO ISPITIVANJE BOLESNIKA S LEZIJOM

PERIFERNIH IVACA
- kod bolesnika sa lezijom ivaca, obino postoji limitiranost pokreta i bol
- postoji i psihogena slabost
- slabost gornjeg motoneurona obino dovodi do hemipareze

UZROCI MOTORNE SLABOSTI

1. lezija gornjeg motoneurona hemipareza ili samo parapareza,
 a. povien tonus, pojaani refleksi,
b. piramidni znaci, nema atrofije niti fascikulacije
2. prednja regije medule spinalis periferna slabost,
a. miina atrofija,
b. tonus je snien, javljaju se fascikulacije, fibrilacije
c. (vaskularni akcidenti, ALS, siringomijelija, transsekcija
medule);
d. prisutne su i miokimije i miini trzajevi;
e. biopsijom se nadje atrofija miinih vlakana
3. radikularna slabost segmentalno oteen mii odredjenog korijena;
a. prisutna je i segmentalna lezija, odnosno ispad
senzibiliteta koja dovodi do boli i iritacije;
b. snienje vlastitih refleksa
c. kod vie zahvaenih korijenova poremeaj autonomnih
funkcija
4. lezije perifernih ivaca lezije pleksusa, lezije ivaca u uem smislu rijei i
polineuropatije
5. mijastenina slabost
6. miopatije
7. rupture tetiva, dislokacije, artroze najbolji primjer avulzije tetive je ruptura m. rectusa
abdominisa vezanog za simfizu; ruptura Ahilove tetive, ext. pollicis longusa, bicepsa brachii
i flexor pollicis longusa otok miia za vrijeme kontrakcije, ali izostaje pokret

KVANTITATIVNA ANALIZA MOTORNIH POKRETA

M0 nema miine aktivnosti
M1 vidljiva kontrakcija bez pokreta
M2 kontrakcija u pravcu gravitacije
M3 kontrakcija nasuprot gravitaciji
M4 kontrakcija suprotna gravitaciji uz odredjeni otpor
M5 normalna miia snaga

- dinamometrijska ispitivanja
- najee smanjenje refleksa je na razini radikularnog oteenja
- povrinski refleksi trbuni refleksi
- gubitak refleksa cremastera i abdominalnog refleksa je znak oteenja CNS-a
- pojaano znojenje se javlja kod parcijalnih lezija
- test znojenja je jedini objektivni test senzorija i vegetative
- tranzientne ili stalne parestezije jedne strane tijela govori u prilog centralne lezije
- pojava senzornih (Jacksonovih) napada traju od jedne do nekoliko minuta
- uvijek poeti ispitivati senzorij na mjestu gdje nema patologije
- lice 100 presurnih toaka /cm2
- abdomen, ledja, koljena, laktovi 5 presurnih toaka cm2

RAZLIKA IZMEDJU RADIKULARNE I PERIFERNE

LEZIJE (SENZORIJ)
- radikularni senzorni deficit je puno blai i neodredjeniji za razliku od periferne lezije
- jaa je bolna senzacija u radikularnom oteenju nego u perifernom, ali je senzibilitet vie
lediran i perifernom nego u radikularnom oteenju
- kod monoradikularnog deficita postoji samo jedan uski anestetiki dio, jer se korijenovi
preklapaju
- kod periferne lezije postoji gubitak autonomne inervacije, dok u radikularnoj leziji toga
nema
- sindrom prednje spinalne arterije lezija osjeta boli i temperature kontralateralno, ali su
osjet dodira i duboki senzibilitet ouvani

KLASIFIKACIJA LEZIJE SENZIBILITETA

S0 nema osjeta senzacija u cjelini
S1 duboka kutana senzacija (senzacija boli) u autonomnim zonama
S2 neto povrinskog senzibiliteta na koi i osjeta dodira na autonomnim zonama
S3 povrinski kutani osjet boli i dodira u odredjenim autonomnim zonama, za vrijeme
regeneracije moe doi i do stanja hiperpatije
S3 + - kao i kod S3, samo postoji mogunost diskriminacije dviju toaka
S4 - normalna senzacija

S0 nema senzacije
S1 osjet boli u odredjenoj zoni
S2 prisutno je neto povrinskog senzibiliteta
S2 + - kao i kod S2 samo je prisutna hiperpatija
S3 dobar i pravilan povrinski i duboki senzibilitet, ali bez hiperpatije
S3 + - mogunost razlikovanja dviju toaka
S4 normalan senzorij

- 12 dana prije regeneracije ivca na mjestu inervacije dolazi do osjeta neugodne boli,
peenja, arenja, ali postoji mogunost razlikovanja dviju toaka
- dizestezija moe trajati mjesecima zbog unitavanja filamenata koji nemaju prijanji
raspored na koi, nego izostaju nasumce
- povrijedjen ivac je elektriki i mehaniki prenadraljiv

CAUSALGIA kod avulzije korijenova ili povrede injekcijama, ranama puanog

metka
- prvih nekoliko sati od povrede postoji palea bol distalno na ekstremitetima, provocirana
vanjskim stimulusom (obino dodirom, emocijama, hladnoom, toplinom)
- nakon nekoliko tjedana bol dosie maksimum i kao takva ostaje, a kasnije dolazi do
autonomnih i trofinih promjena - Sudeckova atrofija kod fraktura, dislokacija ili
oteenja vee koliine vezivnog tkiva
Oblici terapije mogua spontana rezolucija
o parcijalna neuroliza i disekcija ivca
o rekonstrukcija nervnog vlakna
o stereotaksina detekcija centra za bol
o antiepileptici
o TENS
o plexus anestezija

Nakon povrede perifernog nerva

- algie diffusante proksimalno od mjesta povrede ivac je osjetljiv i dolazi do proksimalnog
irenja boli
- posttraumatska neuralgia allodynia bol koja je uzrokovana netetnim stimulusima na
kou koja je inervirana od povrijedjenog ivca
- neurinoma ima tendenciju recidiva
- fantomski ud

THERAPIA
- injekcija triamcinolon acetonida
- mikrokoagulacija nervne stabljike
- TENS
- DSC dorzalna stimulacija columnae
- PNS periferna nervna stimulacija

Sudeckova bolest (Morbus Sudeck) i terapijski

pristup
Sudeckova bolest predstavlja est bolni poremeaj koji se javlja nakon ozljede ili operativnih
zahvata na ekstremitetima, imobilizacije ekstremiteta i promrzlina. Naziva se jo i kompleksni
regionalni bolni sindrom (CRPS), gdje dolazi do oteklina zahvaenog podruja, nalik na upalni
proces, a bez znakova upale u laboratorijskom nalazu.

Postoji mnogo naziva iste bolesti kao to su Sudeckova

distrofija, Morbus Sudeck, algodistrofija, refleksna
simpatika distrofija, sindrom rame-ruka. Uzrok ove bolesti
jo uvijek nije dovoljno razjanjen. Sudeckova bolest se
najee javlja u dobi izmeu 40 i 60 godina. ene su vie
zastupljene nego mukarci, a puai ee od nepuaa.
Nastaju zbog disfunkcije simpatikog ivanog sustava koji
je ukljuen u regulaciju snabdjevanja krvi zahvaenog
dijela. U velikom broju sluajeva se dijagnosticira kada se
ve razviju poetni simptomi.

Glavni simptom ove bolesti je jaka akutna bol koja moe prijei u kronini oblik. Moe biti
prisutna pojaana osjetljivost zahvaenog podruja (hiperalgezija), kao i bol na blagi dodir-
prekrivanje plahtom (alodinija). Daljnji simptomi su oteklina, vazomotorne promjene koe to
posljedino uzrokuje promjenu temperature i boje koe (crvena, sjajna koa) i intenzivnije
znojenje (hiperhidroza). U teim sluajevima dolazi do promjena u smislu atrofije koe, miia,
tetive, mrljasta osteoporoza kostiju te gubitka funkcije pogoenih dijelova tijela koje nastaju
kao posljedica smanjene pokretljivosti uzrokovane bolovima. Posljedica predstavlja smanjenje
koordinacije, pojavu greva i podrhtavanja ekstremiteta.

Tipovi Sudekove bolesti su klasificirani kao to slijedi:

Tip 1 predstavlja akutnu fazu u prva tri mjeseca.
Tip 2 predstavlja fazu smanjenja mase zahvaenih struktura (distrofija).
Tip 3 je faza nepovratnih kroninih posljedica.

Dijagnostiki se kod Sudekove bolesti najee dobivaju uredni

laboratorijski nalazi, smanjen krvni protok na periferiji ekstremiteta, a
ponekad i mrljasta osteoporoza.
Sudekova bolest ima sline simptome kao to su sklerodermija, infekcije, uriki artritis i stress
frakture.

Terapija je usmjerena na medikamentoznu terapiju, fizikalnu terapiju, radnu terapiju i

edukaciju bolesnika.

Od medikamenata se koriste nesteroidni antireumatici, analgetici, blokatori simpatikusa,

antidepresivi, opioidi i kortikosteroidi.

Fizikalna terapija je usmjerena na smanjivanje bolova i otoka, poboljanje cirkulacije i

funkcionalnosti ekstremiteta.

Primjena dijadinamskih struja (blokada ganglion stelatuma) i transkutane elektrine nervne

stimulacije (TENS) utjee na smanjenje boli.

Manuelna limfna drenaa i elevacija ekstremiteta smanjuju otok, a samim time se smanjuje
pritisak na ivane zavretke te posljedino i bol.

Odravanje funkcije provodi se vjebama opsega pokreta, snaenja i radnom terapijom.

Specifina termoterapija se odreuje u koorelaciji sa temperaturom koe (toplina ili hladnoa).

Terapijski ultrazvuk poveava analgeziju i poboljava cirkulaciju.

Magnetoterapija pomae poboljanju metabolizma stanica svih struktura zahvaenog podruja

u cilju opskrbe hranom i kisikom.

Elektrostimulacija miia sudjeluje u procesu miine reedukacije.

Vjebe u bazenu olakavaju izvoenje vjebi zbog rastereenja.

Kinesio Tape terapija je usmjerena na smanjenje boli, poboljanje

cirkulacije i odravanje funkcionalnosti zglobova.

PNF-proprioceptivna neuromuskularna facilitacija potie jaanje

miia, izdrljivost, koordinaciju pokreta i cirkulaciju.

Tretman mekih struktura poboljava mobilnost skraenih miia,

tetiva, zglobnih ahura, fascija.

Vjebe koordinacije, balansa i stabilizacije neophodne su za povratak dobrog funkcioniranja

organizma u cjelini.

Po potrebi dodaju se i drugi terapijski oblici.

Kod Sudeckove bolesti dugotrajna konstantna bol takoer negativno djeluje i na psihiko
zdravlje pa tako i na terapijski proces. Kod loe lijeenih sluajeva bolest moe postati
kronina.
Odluujui faktori za prognozu i tijek Sudeckove bolesti se sastoje od pravodobnog i
uinkovitog lijeenja, i edukacije kroz upuivanje na proaktivan prestanak puenja kod puaa.
TROFINE PROMJENE
- 120 dana od transsekcije dolazi do potpunog iezavanja neurotransmitera oz sinapsi
- zbog lezije senzornih vlakana, dolazi do smanjenja elektrinog otpora koe
- 3 tjedna nakon traume dolazi do atrofije miinih vlakana
- koa je nakon povrede glatka, zategnuta i sjajna, a osjetljiva je na mehanike i toplotne
podraaje
- Alfoeldiev nokatni krevet koji raste nakon povrede ivca
- nokat u 10 dana naraste za 1 mm
- udaljenost od tumefakcije ispred nokta do lunule vrijeme proteklo od povrede
- hipertrihoza kose

SEKRECIJA ZNOJA
- od hipotalamusa, SY traak ide izmedju piramidnog i spinotalamikog tractusa
- vlakna medulu naputaju preko prednjeg spinalnog ivca i preko rami communicantes,
odakle idu u SY lanac, a takodjer se pridruuju perifernim nervima blizu senzornih vlakana i
idu do lijezda znojnica
- davanje PSY mimetika (prostigmin, pilocarpin) dovodi do ekscesivnog znojenja

METAMERIKA DISTRIBUCIJA
- glava i vrat Th 3 Th 4
- ruke i axila Th 5 Th 7
- stopala Th 10 L 3 L 3
- korijenovi od Th 2 do L 2 imaju sekretorna vlakna, a ostali segmenti proksimalno i distalno
nemaju
- to znai da lezije korijenova iznad Th 2 i ispod L2, odnosno L3 ne dovode do poremeaja
znojenja
- izolirani gubitak znojenja na temperaturne stimuluse govori u prilog centralnog tipa
oteenja
- gubitak znojenja na aplikaciju pilokarpina govori u prilog perifernog tipa oteenja znojenja
- poremeaj znojenja desne ili lijeve polovine vrata i glave, kao i jaka bol u ramenima
Pancoast tumor
- poremeaj znojenja stopala distalno od L2 mogunost postojanja metastaza ili tumora
s afekcijom korijenova
- Adieov sindrom gubitak znojenja u pojedinim regijama uz susjedne regije koje su
hiperhidrotine

TESTOVI ZNOJENJA
1. dati 0,5 1 litru aja i 1 gr. acetisalicilne kiseline dolazi do ekscesivnog znojenja
2. pilocarpine 1% 0,01-0,015 g sc. nakon kratkog vremena do ekscesivnog znojenja
3. minorna metoda egzaminacije Rp. iodine 1,5
oil ricinus 10,0
alcochol 96% 90,0

4. Rp. chinarazin
2,6 sodium disulfonate 35,00
dehidritani sodium carbonate 30,00

5. Rp. bakar sulphate 1,0

 H2O 5,0
methanol 95,0
duini acid 5 gtt.
- ovaj se recept daje kod lezije ivca i to na mjesto hipohidroze
6. mjerenje otpora koe galvanskom metodom Vigarouxov fenomen
- normalan otpor koe je 150 M
- nije potrebna suradnja pacijenta
- na tome se i bazira detektor lai
- SALVYSAT drag. koriste se kod hiperhidroze i mogu imati eventualno efekat
- ponekad se hiperhidroza tretirala X zrakama ili kirurki, ali se mora voditi rauna da li se
radi o Hornerovom sindromu
- poremeaj piloerekcije nema kliniki znaaj

NEUROGRAFIJA
- na mjestu povrede regeneracija ivca ide brzinom od oko 0,25 mm/dan
- distalno od mjesta povrede, regeneracija ide brzinom od 3-4 mm/dan
- proksimalno od mjesta povrede regeneracija ide brzinom 60 um/h
- Hoffman 1915.; Tinell 1956 Hoffman-Tinellov znak zvonca na mjestu povrede ivca
- distalni Tinellov znak govori u prilog regeneracije ivca
- pacijentu se obino vraa najprije osjeaj boli i dodira, a tek kasnije osjet dubokog
senzibiliteta
- sa boli i dodirom vraa se i funkcija znojenja
- motorna funkcija najprije se vraa proksimalnim, a onda u distalnim miiima
- postoji i mogunost krive projekcije senzornih vlakana u druge zone, tako da nastaje
sinkinezija
- nakon porodjajne traume djeteta sa regeneracijom vlakana sa C5 na C6 za vrijeme abdukcije
lakta, dolazi i do simultane ekstenzije ake s blagom fleksijom palca patoloka
sinhronizacija

ELEKTROMIOGRAFIJA
- galvanska struja current stimulation
- faradska struja alternate stimulation
- mjerenje brzina provodjenja vri se od 1850. godine
- EMG igla ima povrinu 0,07 mm2
- po jednoj miinoj aktivnosti moe se registrirati do 20 razliitih akcijskih potencijala
- 3-12% polifazinih akcijskih potencijala nalazi se u zdravoj individui
- brzina provodljivosti ivaca se smanjuje za 1,2-2,4 m/sec na svaki pad temperature od 1
stupanj C
- brzine anti i ortodromne stimulacije senzornih potencijala (SNCV) moraju biti jednake
- F val nastaje kao posljedica izbijanja Renschawovih stanica
- H refleks je monosinaptiki H refleks je maksimalan, kada je M odgovor submaksimalan
- kada se mii hladi, nastaje fibrilacija
- kod bolesti prednjeg motoneurona dolazi do poveanja broja motornih jedinica, ali su brzine
motorne i senzorne provodljivosti uredne (do 40 m/sec)
- nakon povrede nerva dolazi do reinervacije potencijal je u poetku male amplitude,
kratkog trajanja, slian fibrilacijskom, a kasnije postaje dui, polifaziniji, te na voljnu
akciju dolazi do angairanja vie motornih jedinica
- ovi potencijali imaju i kasne potencijale satelitski potencijali, koji se javljaju iza
glavnih potencijala, u vremenskom intervalu od 40 msec kao posljedica regeneracije
degeneriranog aksona
- zbog takvog nastajanja naknadnih potencijala u miiu moe doi i do sinkinezije
- HSMN SNCV i NCV su sniene
- GBS SNCV i NCV su sniene, latenca F vala je produena
- Waxmanov experimentalni alergijski neuritis
- elektromiografski potencijali ako su uredni su amplitude 1-2 mV
- kod demijelinizacije je produena latencija i trajanje potencijala (produen potencijal) i
mala amplitude
- kod axonalne degeneracije latenca potencijala je uredna, ali je amplituda niska

NEUROKIRURKI APEKTI TRETMANA NERAVA

1. neuropraxia
2. axonothmesa
3. axon i endoneuralni omotai su prekinuti, ali su epineurium i perineurium odrani
4. prekinuti au axon i endoneuralni omotai i epineurium, medjutim perineurium je ouvan
a. perineurium je prekinut
b. avulzija fascikulusa
5. neurothmesa

- kod regeneracije ivca najvei problem predstavljaju krvne ile koje vre ishranu ivca
- obino se kirurkom intervencijom ivac moe vratiti na jedan nii stupanj oteenja, ali
nikako na potpunu restituciju
- ivac se moe regenerirati primarno, ili sekundarno vezujui se sa ostalim ivcima
- ivac moe izdrati 6-10% svog produenja, bez prekida vlakana
- dozvoljene udaljenosti za end-to end anastomoze:
o prsti 0,5-0,8 cm
o aka 1,5-2 cm
o lakat 3 cm
o poplitealna jama 4-5 cm (bedro)
- atraumatski konci 8-0; 9-0 za vlakna dijametra 40
10-0 za vlakna dijametra 25
11-0 za vlakna dijametra 18
- n. medianus ima 22-28 fascikulusa idealno je spojiti svaki sa svakim
- postoje motorni i senzorni fascikulusi, koji se medjusobno mogu razlikovati pomou
acetilholinesteraze, tako da tada intervencija traje dva dana prvo se spajaju medjusobno
motorni, a kasnije senzorni fascikulusi
- postoji i homologna i heterologna transplantacija i nervne banke
- perineurium se takodjer suturira, a epineurium nije potrebno suturirati
- axon raste brzinom 3 cm/mjesec

FIBRINE ADHESIVE
- praktian je, ali nije toliko precizan
- uz njega je dua imobilizacija za 3-4 tjedna nego kod obine suture
- ivac je kod ove adhezije puno osjetljiviji na istezanje, izduenje, trakciju i sl.
- pseudoneurinoma ivac ima samo zadebljanu adventiciju, a to zadebljanje moe dati
parezu, odnosno paralizu (n. ulnaris, n. medianus)
- pri pritisku manete za tlakomjer dolazi do ishemije i pareze ivaca, ovisno o tome koliko je
koji pritisnut
- mogua je kompresija i od strane kostiju, ligamentarnog aparata, fascija, granulomskog
tkiva, tumora, a ivac moe biti povrijedjen i pri davanju injekcija

PATOGENEZA IZOLIRANIH IVACA (NERAVA)

LEPRA najprije dolazi do hipopigmentacije na koi, ispod koje se kasnije pipa vori,
koji se nalazi na ivcu
- mjesto hipopigmentacije je anhidrotino
- bakterija lepre ide senzornim vlaknima, te je od ivaca najmanje zahvaen n. radialis, jer je
njegova senzorna inervacija mala
- dolazi do kompresije ivaca naroito na onim mjestima gdje prolaze kroz kotane kanale
- od ove bolesti obolijevaju ljudi ili posjetioci istone Azije
- EMG pokazuje denervaciju pripadajuih miia

OPEKOTINE I TOPLINA djeluje kao direktno oteenje na ivac i dovodi do

njegovog edema

HLADNOA smanjenje temperature za 1 stupanj C dovodi do smanjenja motorne

brzine provodljivosti za 3,16%
- na 5 stupnjeva C ivac prestaje provoditi impulse, zbog toga jer dolazi do smanjenja i na
kraju prekida metabolizma unutar ivane stanice
- tijekom izlaganja hladnoi dolazi do parestezija, edema, slabosti i promjene boje koe
a) prehiperemina faza parestezije, bol u stopalu, slabost, pareze, odnosno paralize, otok,
promjena boja koe, nakon dva sata nastaje
b) hiperemina faza palea i pulzirajua bol, otok, crvenilo, ekhimoze na koi, a mogua je i
pojava nekroze; traje 6-10 tjedana
c) posthiperemina faza epizodina pojava toplih senzacija, hiperhidroza, mogue
kontrakture

UZV I EM VALOVI
- 2450 MHz; 49x108/sec
- dovode do promjene metabolizma, Wallerove degeneracije, demijelinizacije ili otoka ivaca
- moe doi i do koagulacijske nekroze
- elektrina trauma moe dovesti do oteenja prednjih rogova, kao i bolesti koja je slina
SMA (SMA like syndrome)
- radioaktivno zraenje dovodi do vaskularnih promjena na nervima, kao i perineuralnu
fibrozu
NSD RET = TD x N -0,24 x T 0,11, a gdje je

NSD = normalna standardna doza N = broj ekspozicija

RET = rad equivalent therapy T = trajanje ekspozicija
TD = totalna doza
- doza ne bi smjela prelaziti 250 rada (odnosno 2,5 Gy)
- na lateralnom rogu nalaze se autonomni gangliji
- kroz prednje korijenove idu motorna i autonomna preganglijska vlakna
- kroz zadnje korijenove idu preganglijska senzorna vlakna, a na zadnjem korijenu nalazi se
ganglion spinale
- prednji i zadnji korijenovi ivaca ine n. spinalis, odakle idu prednja i zadnja grana budueg
ivca, odnosno plexusa
- i prednja i zadnja grana imaju motorna, senzorna i autonomna postganglijska vlakna
- prednja grana daje komunikantna vlakna za bijelu i sivu masu, koja su autonomna i koja idu
u SY ganglion, koji je dio lanca
- n. spinalis lei u duralnoj vrei, omotan piom
- nakon spinalnog nerva (prednja i zadnja grana) radikularne, probijaju duru i izlaze iz
medule
- dijametar intervertebralnih foramina se smanjuje odui od L1 do L5
- metamereza segmentalna podjela tijela na osnovu embriolokog razvitka
- dermatomi
- miotomi
- enterotomi visceralna inervacija organa po segmentima

KLINIKA SLIKA POJEDINIH KORIJENSKIH LEZIJA

C3-C4 bol u ramenu i vratu

- motorna disfunkcija dijafragme nastaje paradoksalno kretanje dijafragme
- svi procesi koji se dogadjaju oko dijafragme mogu dovesti do boli u vratu (perforaciija ira,
uni kamenci)
- dijafragma je uglavnom inervirana od C4, rijedje od C3 korijena
- lezija ovih korijenova ne dovodi do promjene u refleksima

C5 bol u ramenu, oko deltoideusa

- poremeaj u inervacijskoj zoni C5-C6
- ponekad se javlja i slabostt bicepsa, sa ugaenim refleksima tog miia

C6 bol u radijalnom dijelu ruke, poinje od zadnjeg dijela deltoidnog miia i ide u palac
- distalno moe biti hipoalgezija
- mogu biti ugaeni refleksi bicepsa i brachioradialisa
- nema obino vidljive hipotrofije miia

C7 bol koja iradira u II, III i IV prst na aci, a moe biti prisutna i hipoalgezija ili potpuna
analgezija
- slabost m. triceps brachii, m. pectoralisa, m. flexor pollicis longusa, m. pronator teresa, m.
adductor pollicis brevisa
- moe doi i do atrofije tenara m- adductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor
pollicis brevis
diferencijalno dijagnostiki dolazi u obzir:
o carpal tunel sindrom lezija n. medianusa
o prekobrojno vratno rebro i masivno I rebro ninhidrinski test znojenja pokazuje gubitak
znojenja na mjestu denervacije
o SMA; myothonia; myopathia

C8 parestezije u IV i V prstu, uz hipotrofiju hipotenara

- kod periferne lezija ulnarisa, hipoestezija je otro ograniena, dok kod radikularne lezija
ima preklapanja
- mogu je i Hornerov sindrom (C8-Th1-Th2)
- ako su radikulopatije male, onda diferencijalno dolazi u obzir i siringmijelija, ALS,
SMA ili lezija plexusa

Th4-Th5 nivo bradavice (mamile)

Th10 nivo pupka; radi se test znojenja

L1- L2 nivo lig. inguinale Pouparti

- m. illiopsoas; m. qudriceps femoris; adductori femura

L3 hipoestezija ide od vanjske regije bedra, preko medijalnog kondila femura, te do velikog
trohantera
- nalazi se motorna slabost kvadricepsa, ali nikada paraliza
- RPT su oslabljeni do ugaeni, ako je refleks pojaan, onda nije radikulopatija
- postoji i slabost adductora, ali se ona nikada ne javlja u monoradikularnoj leziji, nego samo
u kombinaciji lezija L3-L4
- m. qudriceps femoris, m. illiopsosas (adductori femura)

L4 hipoestezija bedra, ali lateralno od zone L3

- hipoestezije prednjeg i unutranjeg dijela potkoljenice, do u medijalno i donji dio stopala
- zahvaen je dijelom m. quadriceps femoris, ali najvie m. tibialis anterior, te adductori
femura
- RPT je oslabljen

L5 hipoestezija lateralnog dijela potkoljenice sve do u stopalo

- slabost je m. extensor hallucis longusa ne moe stati na prste
- obino je zahvaen i korijen S1, uz slabost m. ext. dig. brevisa
- perkusija u predjelu medijalnog maleolusa tibie dovodi do extenzije palca
- m. extensor digitorrum brevis, m. extensor hallucis longus, m. peroneus longus, m. tibialis
posterior, m. flexor digitorrum longus, m. gluteus medius
S1 hipoestezija ide od gluteusa, dorzalnom stranom bedra, dorzolateralnim dijelom
potkoljenice i ide u vanjsku stranu stopala sve do III, IV i V prsta
- zahvaeni su m. tibialis posterior i m. peroneus brevis
- bolesnik ne moe nonim prstima podii papir s poda, te ne moe stati na pete
- slabost m. gastrocnemiusa
- RAT oslabljeni do ugaeni
- m. gastrocnemius, m. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. abductor hallucis

S2 m. abductor digiti minimi; m. abductor hallucis; m. gastrocnemius

S3-S4-S5 bol tipa cocygodinie, obino je udruena sa S1-S2 lezijom i poremeajem

sfinktera
- Elsbergov sindrom uzrok je inflamacija

LEZIJA CAUDAE EQUINAE anestezija tipa jahaih hlaa, lezija m. tricepsa

surae, inkontinencija mokrenja i stolice,
- akutna lezija je uzrokovana masivnim dorzomedijalnim prolapsom diska zahtijeva hitnu
kirurku intervenciju
- na tome mjestu mogu biti uzrok i tumori
- znojenje je intaktno, ali je u listu i stopalima prisutna potpuna anestezija
- masivni prolaps oznaava subtotalnu protruziju degeneriranog ili sekvestriranog diska i
obino daje sliku anterior spinalnog sindroma
a) kongenitalna vertebralna anomalija fuzija dvaju prljenova, mehaniki faktori
b) periostalne promjene na kostima
c) korijenska cista ili perineuralna cista obino u predjelu caudae meningealna cista
- kod pacijenta se nalazi akutna bol udruena sa abnormalnim dranjem i redukcijom
motiliteta kralljenice
- paravertebralna muskulatura je u spazmu
- kaljanje i kihanje egzacerbiraju bol i dovode do jo jae radikularne iritacije
- neuroloki simptomi
- potrebna je RTG obrada
- likvor je uredan, a kod hernijacije diska moe biti poviena koncentracija proteina u likvoru
- mijelografija se radi obino za lumbalne segmente
- CT i CT mijelografija
- EMG nalaz moe dati fibrilacijske potencijale ili znakove denervacije pojedinih miia,
ovisno o tome o kojem se korijenu radi

PROLAPS CERVIKALNOG DISKA rijedji je od prolapsa lumbalnog

diska, obino mu je uzrok trauma
- nalaze se izolirane lezije korijenova, ovisno o tome u kojem je segmentu prolaps, torakalni
diskovi su rijetko zahvaeni

PROLAPS LUMBALNOG DISKA dovodi do poremeaja dranja

kralljenice, koja je inae rigidna
- pozitivan je Lassegueov znak i Bragardov znak (dorzalna ekstenzija stopala dovodi do
natezanja ivca i pojaanja boli)
- lezije L3 i L4 dovode do reverznog Lassegueovog znaka
- 90% lumbalnih prolapsa se lijei konzervativno

Kirurka indikacija lumbalnog prolapsa

- masivni prolaps s poremeajem sfinktera
- peronealna paraliza, odnosno pareza
- jaka i intenzivna bol
- ako konzervativni tretman u trajanju od 2-4 tjedna ne daje poboljanje
- ako postoje esti recidivi
- bilateralni prolapsi se javljaju u 0,5% sluajeva

CERVIKALNI SINDROMI
- degenerativne promjene se javljaju u 30% populacije u dobi od 30-40 godina, te u 90%
populacije u dobi iznad 60 godina
Gornji sindrom nuhalna i okcipitalna bol, vertigo, tinitus, gubitak svijesti, sinkope
- insuficijencija protoka kroz VB sliv
- hipoestezija na S2
Srednji sindrom radikulopatija u segmentima C3-C5
- bol u vratu i ramenima, tahikardija, poremeaj funkcije dijafragme, bol sa irenjem u
lopaticu
Donji sindrom najei cervikalni sindrom
- mogua je i subluksacija malih zglobova

CERVIKALNA MIJELOPATIJA ZBOG SPONDILOZE

- obino C5-C6 i C6-C7 segmenti, a uzrok je uzak spinalni kanal
- u poetku se javlja spastina paraliza stopala
- disfunkcija mokrenja i stolice
- ataxia, parestezije i to naroito na antefleksiju vrata
- nastaje ako se vertebralni kanal suzi na 13 mm
- terapija je konzervativna i/ili kirurka

WHIPLASH INJURY
- cervikalni sindromi, cerebralni simptomi i simptomi medule
- znale su se nai povrede i 1-2 godine nakon nesree, uglavnom u smislu prijeloma kosti
- prisutni su vegetativni simptomi

SPONDYLOLISTEZA prednje klizanje tijela trupa zajedno s gornjim prednjim

nastavcima
- spondiloliza - prekid interartikularnog kontinuiteta
- u 80% sluajeva javlja se u segmentima L5, a rijedje u L4 odnosno L3
- medju Eskimima, spondiloliza se javlja u 27% sluajeva
- spondiloptoza kada tijelo kraljeka ispadne i udje u zdjelicu
- pseudospondilolisteza takodjer se registrira pomak trupova kraljeaka jedan preko drugog
i to samo za nekoliko milimetara, tako da nema interartikularnih promjena i nema bitnog
suenja spinalnog kanala
- uzak spinalni kanal normalna irina kanala je 22-25 mm, a ako je ispod 13 mm, onda se
govori o uskom spinalnom kanalu
- caludicatio intermittens caudae equinae zbog boli i trnjenja stopala, ovisno o
distribucije korijena, pacijent esto mijenja poloaj
- simptomatologija ne mora biti izraena
- obino se javlja bol u kriima, nespecifine tegobe, slabost u muskulaturi, ischialgija
- limitirana je lumbalna pokretljivost, registrira se hernijacija diska
- mogue je suenje spinalnog kanala i do 50%, a tada poinje i radikularna iritacija
- ako je nisko mogu je i sindrom caudae
Uzroci kongenitalno (nasljedno)
stres fractura kosti
kataboliki procesi lize na kostima
udruena sa spinom bifidom
Therapia noenje korzeta 1-3 godine
kiruruki dekompresija korijenova i ukruivanje tijela kraljeaka medjusobno,
kako ne bi klizili jedan preko drugog

HERPES ZOSTER
- slabost, neuralgija, glavobolja, poviena temperatura, poneka ukoen vrat
- u likvoru se nalazi povien broj stanica (15-35 stanica/mm 3) i to limfociti, povieni su i
proteini
- influenzi slian sindrom
- herpetiformni osip na koi javlja se 3-5 dan bolesti, uz lokalnu bol na mjestu osipa
- u akutnom stadiju javlja se segmentalna hiperalgezija zoster neuralgija + regionalna
limfadenopatija
- segmentalna slabost miia kao posljedica zahvaenosti prednjih rogova (Th2-Th12)
- ako dodje do zahvaenosti SY lanca, onda se moe razviti i Hornerov sindrom
- kao komplikacija mogu se javiti mijelitis, encefalitis
- bolest se javlja kao komplikacija kod nekih teih bolesti leukemija, retikuloze, AIDS-a
Therapia Acyclovir 5 mg/kg 3 x dnevno (u trajanju od 5 dana), a u sluaju pojave
encefalitisa tretman produiti na 10 dana (oprez sa renalnom insuficijencijom)
- mala doza iradijacije

MENINGORADIKULOPATIJE ZBOG UBODA

- Ixode ricinosus pri ubodu prenose virus, koji dovodi do ljetnog meningoencefalitisa
- moe biti infekcija i sa Borreliom Burgdorferi za postavljanje dijagnoze radi se serologija
Simptomi erithema chronicum migrans na koi nodozni ra
- temperatura, slabost, mialgija, gubitak tjelesne teine
- meningopoliradiculitis jaka bol, asimetrina poliradikulopatija, u likvoru je pleocitoza i
intratekalna produkcija IgG, IgA i IgM
- ponekad se mijea sa MS
Therapia Penicillin 1,2 milijuna u trajanju od 2 tjedna
Penicillin 20 milijuna iv. 2 tjedna, kod meningoencefalitisa
- kod alergije na Penicilin davati tetracikline, eritromicin, doxiciklin

KORIJENSKI TUMORI I KOMPRESIJA

NEURINOMI ekstraaksijalni, bisagasti tumor, idu kroz intervertebralni foramen
- veliki tumori dovode do erozije kostiju kraljenice
- u likvoru moe imati poviene proteine i pozitivan Queckenstedtov ogled
- moe ii i u formi neurofibromatoze

SPINALNI MENINGEOM korijenska bol kao prvi simptom

EPENDYMOMA obino na fillum terminale, dovodi do stalne ishialgije i erozije tijela

kraljeka

METASTATSKI TUMORI polineuritisni i poliradikularni simptomi udrueni sa

simptomima medule
- poinju s deficitom kranijalnih ivaca
- primarna meningitina slika
- meningitisi mogu biti karcinomatoznog ili sarkomskog tipa
- u likvoru su visoke stanice i proteini, GUL ; mogua je u pojava malignih stanica

COCCYGODYNIA
- u SAD TV zadnjica
- kao posljedica arahnoiditsa, degenerativnih promjena sakralnih korijenova, ili nakon traume
- jaka bol u podruju traume
- po pravilu nema neurolokog deficita
- terapijski se moe raditi i resekcija donjih sakralnih korijenova, a da ostale ouvana funkcija
sfinktera i erekcije
Elsbergov sindrom desfunkcija sfinktera sa sakralnom lezijom korijenova koji je obino
zbog lokalne kompresije ili radiculitisa

PSEUDORADIKULARNI SINDROMI
- postoji stalna bol, ali nema akutne radikularne iritacije
- nastaje zbog poremeaja odnosa miia i zglobova
a) miina bol tendomiozitis
b) slabost miia
c) mogua pojava fascikulacija, ali i miogeloza
- mogunost rigiditeta miia
- iritacija zglobova dovodi do pojaanja tonusa miia koji svojom kontrakcijom mijenjaju
poloaj zdjelice i dovode do boli u simfizi
- iritacija zglobova moe biti i asimptomatska
- terapijski se daju u zglobove lokalno CTS

LEZIJE CERVIKOBRAHIJALNOG SPLETA

- n. spinalis je veliine oko 1 cm i nalazi se intraduralno, a iz njega prednji i zadnji korijenovi
probijaju duru i izlaze van
- zadnje grane idu straga, one su tanje od prednjih i imaju brojne anastomoze daju senzorna
vlakna za paravertebralnu inervaciju koe
- iz n. spinalisa idu i meningealne grane
- bijele rami communicantes su preganglijska vlakna i idu do truncusa sympathicusa
- sive rami communicantes su postgranglijska SY vlakna koja idu na znojne lijezde,
piloerektore i vazokonstriktore

CERVIKALNI PLEXUS
- ventralne grane C1, C2, C3 i C4 inerviraju m. scalenus medius, m. levator scapulae,
paravertebralnu muskulaturu i cervikalnu fasciju
- n. auricularis magnus C3
- n. transversus colli C3-C4
- n. suprascapularis C3-C4
- n. occipitalis maior et minor
ansa cervicalis C1-C2 gornji radix donja hioidna muskulatura
C2-C3 donji radix komunikacija sa C4
- n. phrenicus C4 (C3-C5) daje perikardijalne pleuralne i peritonealne grane, kao i grane
za dijafragmu
BRAHIJALNI PLEXUS
- ventralne C5-C6 - gornje stablo
- ventralne C7 - srednje stablo
- ventralne C8-Th1 donje stablo
- svako stablo se dijeli na ventralnu i dorzalnu granu (dorzalni extensori, ventralne flexori)
- od truncusa nastaju fascikulusi i to
- zadnji fasciculus nastao iz dorzalnih grana sva tri stabla i nervnih vlakana zadnjih grana
C5-Th1 (n. spinalisa)
- lateralni fasciculus ine prednje grane gornjeg i srednjeg truncusa
- medijalni fasciculus nastaje iz donjeg stabla
- postoje i varijacije na inervacijju brahijalnog spleta

Topografski odnosi brahijalnog spleta

- supraklavikularni prostor lateralni trokut vrata, povezan je s pokretima glave i vrata
- infraklavikularni prostor ide u aksilu, povezan je s pokretima ramena i ruku
- ogranien je s m. paectoralisom maior et minor
- korijenovi se nalaze u supraklavikularnom prostoru, a truncusi u infraklavikularnom
prostoru
- interskalenski trokut ine ga m. scalenus anterior, m. scalenus posterior i I rebro
- ventralne grane cervikalnih
ivaca lee u tom prostoru
(interskalenskom) kao i
prednje grana Th1 ivca
(dorzalno od stelatnog
gangliona), zajedno s a.
subclaviom
- kostoklavikularni prostor
smanjuje se kad su ramena
sputena ili zabaena unatrag,
a elevacija ruku ga poveava

TIPOVI PARALIZE BRAHIJALNOG PLEXUSA

Gornja (Duchenne-Erbova) korijenovi C5-C6, slabost abdukcije i vanjske rotacije ramena
- slabost flexora lakta, supinatora i m. brachioradialisa
- ruka je rotirana unutra, a dlan je okrenut na zadnju stranu
- ak i kada su korijenovi potpuno presjeeni, senzorij je po pravilu uredan
- kod proirenja gornje paralize, moe biti zahvaen i korijen C7 m. triceps brachii, m.
pronator teres, m. flexor carpi radialis; slabost ake i ekstenzora prstiju

Donja (Dejerine-Klumpkeova) C8-Th1 korijenovi, atrofini su mali miii ake i flexori

prstiju (kandasta aka)
- mogu je i Hornerov sindrom
- ove paralize su rijetke, svega se javljaju u 1,5% sluajeva

EVULZIJE KORIJENOVA
- imaju lou prognostu
- C5-C6-C7 avulzija dovodi do slabosti m. rhomboideusa, m. serratus anteriora
- ako je avulzija na niovu C4 slabost dijafragme, a senzorni deficit je iznad claviculae
- obino su to povrede na motoru, kada dodje do udarca ruke o drvo, te upanja korijenova
ivaca i ruke iz ramena
- obino je avulzija korijena multipla, a onda postoje razne komunikacije
- likvor moe biti krvav
- Brown-Sequardov sindrom nije tako esta pojava u povredama
- korijenovi C1-C7 nemaju autonomna eferentna vlakna koja odlaze u SY lanac
- autonomna vlakna za ruku idu od Th4
- kod lezija od C4-Th2 autonomna vlakna su intaktna, ali postoji senzorna i motorna
denervacija
histaminski test 0,1 ml 1% histaminske otopine aplicira se subkutano na zdravoj strani
formira se crveni krug promjera 3-5 cm, a na mjestu povrede ivca, krug se ne javlja
- mukarci su ee zahvaeni od ena
test vaskularne dilatacije hladjenjem umae se ruka svaka ponaosob u hladnu vodu, te se
gleda periferna vazodilatacija

STUPNJEVI OTEENJA
a) neuropraxia - praktiki samo slabost, koja obino traje i prolazi za oko 2-3 mjeseca
b) axonothmesa excitabilnost traje 4 dana, a nakon 2-3 tjedna javljaju se fibrilacijski
potencijali, regeneracija ide kroz omota koji je neoteen, a krampi se mogu javljati i 10
godina nakon povrede
c) razorena unutranja struktura vlakna tako da dolazi do formiranja intraneuralnog
oiljka, zbog ega nema adekvatne regeneracije ivca
d) neurothmesa povreda puanim metkom ili noem
e) evulzija prednjeg ili zadnjeg korijena

TIPOVI POVREDA
a) posjekotine
b) zatvorene povrede ili kontuzije
c) trakcijske povrede, laceracije i evulzije korijenova
d) porodjajne traume
- kod Hornerovog sindroma su zahvaeni svi miii i prognoza je loa, a ako je senzorij
ouvan, onda je prognoza bolja
- po povredu je lezija kombinirana i sa lezijom krvnih ila (avulzija arterija i vena)
- nakon desetak dana od traume mogu se ispitati stanja miia ako je denervacija u
paravertebralnoj muskulaturi, onda je oteenje korijena u iv. otvoru
- 6 tjedana od povrede potrebno je uiniti histaminski test
- prognoza lezija donjeg dijela brahijalnog plexusa je po pravilu loija od povreda gornjeg
dijela plexusa
- potrebna je reinervacija 4 mjeseca za m. deltoideus, a 5 mjeseci za m. biceps brachii, a ako
nema znakova regeneracije potrebna je kirurka intervencija
- kod lezija gornjeg spleta reinervacija se javlja nakon 4-9 mjeseci, a kompletna za 11-24
mjeseca

THERAPIA
- konzervativna ruka je u blagoj abdukciji za oko 60 stupnjeva i elevaciji
- aplikacija galvanske stimulacije kako bi dolo do pokreta
- masae
- kirurka - nakon otvaranja supraclavicularne jame i claviculotomije, nailazi se na n.
suprascapularis, koji dovodi do korijena C5
- za oteenje ivca od 3 cm, mogua je end to end anastomoza, a ako je oteenje u duini
od 4-7 cm, onda je potrebna autologna transplantacija
- ako je potpuna avulzija jednog korijena, onda se ivci tog korijena anastomoziraju s drugim
ivcima (n. accesorius, n. thoracicus longus, gornji intercostalni ivci) neurotizacija ili
neurotransfer
- ruka je u tom sluaju u funkciji, ali je hipotrofina i postoji lezija senzibiliteta
- kod jake boli radi se zadnja rhizotomija, kordotomija ili koagulacija zadnjih korijenova

PORODJAJNE TRAUME PLEXUSA BRACHIALISA

- obino kod poroda forcepsom ili vacuum extraktorom
- incidencija je 0,5-0,9%

Oblici oteenja
- C5-C6 nemogunost unutranje rotacije ruke, lakat je extendiran
- C5-C6-C7 zahvaeni su extenzori korijena ake i prstiju, tako da je mogua samo fleksija
ake
- C5-C8 mogua je samo fleksija 3 ulnarna prsta (III, IV i V)
- C5-Th1 totalna lezija uz Hornerov sindrom
- Erb-Duchenne 80% - totalna 1%
- Klumpke 10% - atipina 9%
- do lezije plexusa brahijalisa obino dolazi kod zahvata Smelli-Veit pri porodu
- za vrijeme puberteta ledirana ruka je 6-7 cm kraa od zdrave
- ako za 2-3 mjeseca ne dodje do spontanog oporavka, pribjegava se operaciji

ANATOMSKA SUENJA KROZ KOJA PROLAZI

PLEXUS BRACHIALIS
- zadnji interskalenski trokut plexus ide izmedju m. scalenusa anteriora i mediusa i prvog
rebra, uz a. subclaviu dorzalno
- plexus formiran u tri snopa ulazi u axilu sa a. i v. subclaviom izmedju 1. rebra i clavicule
- plexus se nalazi iza m. pectoralisa minora za vrijeme hiperabdukcije ruke dolazi do
pritiska na m. pectoralis minos
- plexus moe biti komprimiran od noenja ruksaka na ramenu kod asteninih ljudi, kao i za
vrijeme Trendelenburgovog poloaja za vrijeme operacije
- do stradavanja gornjeg dijela brahijalnog spleta moe doi kod nemirnih bolesnika, koji se
moraju vezati
- kod noenja vojnih ruksaka back-pack paraliza dolazi do stradavanja m. serratus
anteriora i scapulae alatae moe biti unilateralno ili billateralno
- kod kleido-kranijalne dijastaze

THORACIC OUTLET (SCALENUS SYNDROME)

Gornja torakalna apertura
- u ovom sindromu sudjeluju m. scalenus anterior i posterior i prvo rebro
- kod sputanja ramena prema dolje dolazi do suenja skalenskog prostora i kompresije
- neobian pripoj skalenskog miia moe i na normalnim mjestima dovesti do suenja
skalenskog trokuta i do kompresije, a to je naroito prisutno kod razvijenog prvog rebra ili
prekobrojnog vratnog rebra, a tada postoji i poststenotina dilatacija a. subclaviae
- incidencija je 0,056% i to je ea kod ena nego kod mukaraca i vie je na desnoj strani
utjecaj mehanikih faktora
- ako nema vratnog rebra, onda je to fibrozni traak
- kod ovog sindroma javlja se bol u ruci, naroito na ulnarnoj strani u podlaktici, a bol ovisi o
poloaju ruke
- javljaju se parestezije, hipoestezije, a kasnije i motorna slabost
- ako je kompromitirana subklavijalna cirkulacija moe doi i do Raynaudovog sindroma,
intermitentnog bljedila na prstima ruku, a kasnije ak i do nekroze
- neuroloki su znaci lezija donjeg brahijalnog spleta mogui au atrofija ili hipotrofija
hipotenara i tenara
Adsonov manevar zabaciti glavu unatrag i okrenuti je na stranu lezije, uz duboki udisaj
- ukoliko je manevar pozitivan uje se supraclavicularna stenoza uz gubitak pulsa na
patolokoj strani, te se uz promjenu poloaja glave mijenja i karakter uma i pulsa a.
radialisa
- elektromiografski se nalazi afekcija korijenova C8-Th1 uz produenu latencu F vala
Therapia fizikalna, na koju moe doi do poboljanja za 12-18 mjeseci
kirurka resekcija vratnog rebra
resekcija prednjeg skalenskog miia
resekcija fibroznog ligamenta

COSTOCLAVICULARNI SYNDROM
- kompresija izmedju clavicule i prvog rebra
- uzrok mogu biti deformirana klavikula, stanje iza njenog prijeloma ili sputena ramena
- simptomi su kao kod gornje torakalne aperture, ali samo kada je ruka sputena na dolje- tada
se gubi puls i postoji trnjenje u C7-C8 segmentu
- test se izvodi tako da se ramena spuste prema dolje i zabace natrag gubitak radijalnog
pulsa i pojava uma supraclavicularno
- tretman je obino kirurpki

HIPERABDUKCIJI SINDROM WRIGHT

- kod maksimalne elevacije ruke dolazi do kompresije brahijalnog plexusa o m. pectoralis
maior
- za vrijeme uspavljivanja parestezije i na prstima, uz pojavu Raynaudovog sindroma
- kliniki se uje um kod maksimalne elevacije i hiperabdukcije ruke u supraklavikularnoj
jami, a moe se dokazati i angiografski
- radi se resekcija 1. rebra

PANCOAST TUMOR
- najmaligniji tumor koji zahvaa brahijalni splet
- jaka bol u ruci sa iradijacijom ulnarno, a kasnije dolazi do rasta tumora i invazije cijelog
brahijalnog plexusa
- postoji zahvaenost SY lanca i Hornerov sindrom
- tumor je inoperabilan i provodi se samo radioterapija
- od ostalih tumora ovdje se mogu nai limfosarcomi, retikulosarcomi, neurinomi,
neurofibromi, Ca dojke, te daju neku vrstu karcinomatozne neuropatije

NEURALGINA AMIOTROFIJA RAMENA

- plexus neuritis alergina inflamatorna etiologija
- javlja se nakon nespecifine infekcije ili izlaganja ramena hladnoi
- kod mladih ljudi, naroito mukaraca, sa rascijepom nepca ili dismorfizmom lica
- jaka bol u ramenu koja ide u gornji dio ruke
- motorna slabost ramena i gornjih segmenata; C4-C5-C6
- lezija je rijetko distalnije, ali su opisana oteenja n. XI, te paraliza dijafragme
- senzorij je zahvaen u 25% sluajeva
- nalaz likvora je uredan

INFEKTIVNI PLEXUS NEURITIS

HEREDITARNI NEURITIS SA ZAHVAENOSTI
BRAHIJALNOG SPLETA
SERUM INDUCIRANI NEURITIS 4-15 dana nakon
injekcija
DEFICIJENCIJA VITAMINA B6
INJEKCIJA TETANUS TOXOIDA
TOXOPLAZMOZA
ISTOZOMIJAZA
HODGKINOVA BOLEST
SYNDROMA EHLER DANLOS
PLEXUS BRACHIALIS PARALIZA NAKON
RADIOTERAPIJE
- opisana u intervalu od 15 mjeseci do 11 godina nakon radioterapije, kod iradijacije limfoma
ili neki drugih tumora
- postoje mehaniki utjecaji, ali i udaljeno djelovanje tumora
- jaka neuralgiformna bol, motorni i senzorni deficit uz osteolizu rebara, klavikule, kraljeaka
i sl.
- 5000 rada daje 4,5 mjeseca parestezija na rukama
- metastaze imaju veu predilekciju na SY lanac
- H refleks ima produenu latencu ili se gubi, a MCV i SNCV su produene

HIPERTROFINA NEUROPATIJA DEJERINE-SOTAS

ISHEMIJA traumatska, avulzija nutrientnih arterija

HEMORAGIJA hematom, aneurizma axilarne arterije

KIRURKE OPERACIJE medijalna sternotomija

punkcija jugularne vene
operacije u axili
poloaj u anesteziji
plexus anestezija
blokada stelatnog gangliona
perkutana punkcija axilarne arterije

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA LEZIJA BRAHIJALNOG

PLEKSUSA
a) neuralgina brahialgija carpal-tunel sindrom
- radikularna bol
- pseudoradikularna bol
- skapulo-kostalni sindrom bol u vrat, ruku, rame, interskapularno
- kompresija supraklavikularnog nerva
b) humero-skapularna periartropatija
- kalcifikacija u predjelu rotatorne manete
- aseptika inflamacija u periartikularnom tkivu
- lokalno davati CTS i anestetike
c) smrznuto rame
- kontraktura humero-skapularnog zgloba i limitirani pokreti u svim zglobovima ruke
 - trofine promjene i edemi ake
- degenerativne promjene na zglobovima
d) bolna pronacija kod povlaenja djeteta za ruku da ne padne lezija ligamenata izmedju
capituluma humeri i glavice radiusa
- svaki pokret je bolan i praen strahom
e) lezije pojedinih perifernih nerava
f) tromboza kod napora Pagettron-Schroetterov sindrom
- tromboza axilarne vene
- nakon trauma ili u vojsci
g) glomus tumora
h) ortopedsko-reumatoloki uzroci
- aplazija miia
- kongenitalni miini defekti
- arthrogryposus multiplex
- ruptura tetiva
- inflamatorni osteolitiki procesi

LEZIJE INDIVIDUALNIH IVACA

N. ACCESSORIUS

- kranijalni dio zajedno s n. vagusom naputa lubanju kao unutranja grana, a spinalni
korijen naputaju kao lateralni fascikulusi C1-C5 i kroz foramen jugulare nastaje
- vanjski dio du vene jugularis interne ide do m. sternocleidomastoideusa (probija ga i
ostavlja grane), te ide do m. trapeziusa izmedju superficijalne i paravertebralne cervikalne
fascije do m. trapeziusa
- m. sternocleidomastoideus ekstenzija i ipsilateralna okretanje glave na istu stranu
gornji dio, dok donji dio radi kontralateralnu torziju glave
- m. trapezius gornji dio descedentna vlakna podiu ramena
srednji dio horizontalna vlakna savijaju ramena prema kraljenici
donji dio ascedentna vlakna sputaju ramena
- kliniki se kod lezije ivca registrira slabost m. sternokleidomastoideusa i gornjeg dijela
trapezastog miia
- nema gubitka senzorija
- nemogunost elevacije ramena
- skapula je rotirana prema unutra, a rame je sputeno
- u statusu treba napraviti testiranje m. sternokleidomastoideusa i gornjih vlakana trapeziusa
Uzroci tumori Siebenmanov sindrom paraliza n. IX, X i XI (nivo foramena jugulare)
- prijelomi okcipitalnih kondila
- neuronomi n. XI
- loa pozicija komatoznog bolesnika
- operacija na vratu, trauma, kateterizacija
- spontalni oporavak paraliziranog ivca je rijedak
- do 2 godine nakon povrede kirurka intervencija moe jo biti uspjena
- insercija pojedinih miia jedni u druge

N. PHRENICUS (C3-
C4)
- naputa plexus kroz gornji snop i ide
posteriorno kroz donji dio m.
scalenus anteriora i dolazi u
medijastinum, te uz perikard i SY
lanac ulazi u dijafragmu
- vri inervaciju dijafragme
- aferentna (senzorna) vlakna vre
inervaciju perikarda i pleure
- dijaskopijom plua mogu se
promatrati pokreti dijafragme, da li
ima paradoksalnog kretanja
- uzroci njegove povrede su isti kao i
kod povreda i oteenja n.
accesoriusa
- tako se uz paralizu dijafragme nadje
i atrofija vratne muskulature
Uzroci lezija gornjeg motoneurona
po pravilu je letalna (CVI)
- trauma cervikalnog pleksusa
- porodjajne traume gornjeg
plexusa
- supraklavikularna plexus
anestezija
- maligni tumori, radijacija, TBC
 - timektomija, uklanjanje cista

N. DORSALIS SCAPULAE (C3-C5)

- nastaje kao ivac iz dorzalne grane
brahijalnog spleta
- probija m. scalenus medius i ide do m.
levatora scapulae, m. rhomboideusa
maiora i minora
- miii eleviraju i abduciraju medijalni
rub lopatice i rotiraju je prema unutra
- u klinikoj slici registrira se
malpozicija skapule, koja je rotirana
prema van, a donji dio je blae
protrudiran
- atrofija i paraliza su vidljivi kada
bolesnik zabaci ramena prema natrag
- slika 92 bolesnik lei na trbuhu s
rukom u pronaciji i die rame prema
gore test rhomboideusa
- slika 93 bolesnik stavi ruku o bok i zabacuje rame prema natrag

N. SUPRASCAPULARIS (C4-C6)
- ide iz lateralnog dijela plexusa,
pored klavikule, i pored insercije
trapeziusa do incizure skapule i
vri inervaciju m. supraspinatusa i
infraspinatusa, te dio kapsule
zgloba ramena
- nemogunost vanjske rotacije i
abdukcije ramena
- vidljiva je atrofija miia, naroito
infraspinatusa
- slika 96 testiranje abdukcije
ramena, abdukcija je mogua do
70 stupnjeva, ali je praktiki
oteana izmedju 70-120 stupnjeva
- gubitak m. infraspinatusa
onemoguuje vanjsku rotaciju ramena
Uzroci povrede metkom, naroito ramena
- neuralgina amiotrofija ramena
- skapularni incizurni sindrom kod noenja na ramenu
Diferencijalna dijagnoza ruptura rotatorne manete (daje bol koja se pojaava na abdukciju
impigment sindrom pozitivan, a to je sindrom sraza, upalni je proces na burzi i pripadajuem
dijelu rotatorne manete, a sve kao rezultat ponovljenog i uestalog ukljetenja mekih tkiva
izmeu glavice ramena i kotanog luka iznad nje. U pravilu je uzrok takvih stanja dugotrajna
aktivnost sa rukom podignutom iznad glave, ili uestala ali kratka i snana aktivnost sa
podignutom rukom. Sportovi koji se die takvim kretnjama svakako su bacanje koplja i kugle,
skok s motkom, odbojka, rukomet, plivanje, vaterpolo, ali i bejzbol (po kojem je ovaj sindrom i
nazvan pinchers shoulder). U nesportskim aktivnostima najvie stradaju istaice, maleri, te
automehaniati Sindrom sraza moe biti potaknut i loim oblikom spomenutog kotanog luka.)
- kirurka terapija ima dobre rezultate sa m. supraspinatusom, ali ne i sa m. infraspinatusom,
koga kompenzira m. subscapularis

N. SUBSCAPULARIS (C5-C6)
- ista motorna grana, izlazi iz gornjeg primarnog fascikulusa
- inervira m. subscapularis i m. teres minor, koji vre unutranju rotaciju ramena
- atrofija ovih miia kliniki nije vidljiva
- slika 99 bolesnik vue rame unutra usporedba sa zdravom stranom

Toke za elektromiografiju pojedinih ivaca lopatice

N. THORACICUS LONGUS (C5-C7)
- probija m. scalenus medialis i dolazi do m. serratusa te za svaki zubac daje po jednu granu
- on fiksira skapulu za grudni ko, a njegova paraliza dovodi do podizanja medijalnog dijela
skapule od grudnog koa
- skapula je rotirana prema unutra, a acromion je neto nie sputen winging scapula
- radi se EMNG serratzs anteriora, a brzina ivca je normalna oko 67 cm/sec
- subjektivno se javlja tupa bol u predjelu ramena, lopatice i grudnog koa
Uzroci jaka imobilizacija ramena
- ekstremni napori ramena
- elektrina trauma
- kao posljedica mastektomije ili torakotomije
- alergijsko-inflamatorni uzroci
- neuralgina amiotrofija ramena
Diferencijalna dijagnoza miina distrofija
- miopatije
- kongenitalna elevacija skapule Sprengel
- flattened back
Therapia fiksacija skapule za 9 rebro pomou stripsa ili m. latissimusa dorsi
N. THORACODORSALIS (C6-C8)
- ide iz plexusa i probija m. latissimus dorsi, te ide do m. teresa minora, ako nije inerviran od
n. subscapularisa
- m. latissimus dorsi abdukcija i interna rotacija ramena
- testiranje palpacija miia kod guranja ruke prema dolje i naprijed, koja je abducirana i
aka na sljepooici
- izolirana paraliza ivca je rijetka i obino die u okviru donje lezije brahijalnog spleta

NN. PECTORALIS MEDIALIS ET LATERALIS (C5-Th1)

- isto motorni ivac
- naputa plrxus s prednje strane, ventralno od subklavijalne arterije i vene, die ispred
klavikule i see do prednjeg zida axile penetrira m. pectoralis maiori kroz
infraklavikularnu (Mohrenheimovu) fossu u m. pectoralis minor
- m. pectoralis maior vri abdukciju i unutranju rotaciju ramena; insercija mu je na
tuberculumu maioru humerusa
- m. pectoralis minor insercija mu je na proc. coracoideusu
- slika 108 testiranje m. pectoralis maiora
Uzroci inidividualne lezije
- lezije plexusa brachialisa
Diferencijalna dijagnoza kongenitalna aplazija miia
- miina distrofija
- lezija VII korijena

N. AXILLARIS (C5-C6)
- ide u zadnji snop, dorzalno od axilarne arterije odvaja se od n. radialisa die u lateralni
dio axile pored kirurkog vrata humerusa i daje grane:
o artikularne za zglob ramena
o gornje lateralne kutane grane za fasciju koja omata m. deltoideus
o motornu granu za m. deltoideus
- m. deltoideus ima klavikularni, akromijalni i spinalni dio, a funkcija mu je da radi elevaciju
ramenog zgloba
- u klinikoj slici dominira atrofija miia ramena dominacija humerusa nad ramenim
zglobom
- po pravilu senzorij nije uvijek zahvaen
Uzroci: - dislokacija ramenog zgloba
- prijelom kirurkog vrata humerusa
- trauma, paraliza od pritiska
- porodjajna povreda
- neuralgina amiotrofija ramena
- obino moe biti udruena lezija i s n. radialisom
Diferencijalna dijagnoza progresivna miia distrofija
- artrogena miina atrofija
- ruptura rotatorne manete
- ruptura deltoidnog miia
Therapia konzervativna
- kirurka ako ne dodje do oporavka za 6 tjedana, radi se neurorafija
- transplantacija miia uzima se m. pectoralis maior
N. MUSCULOCUTANEUS (C5-C7)
- naputa lateralni snop kao mijeani ivac ide vansjkom stranom m. pectoralisa minosa,
penetrira m. coracobrachialis i ide distalno izmedju m. bicepsa brachii i m. brachialisa
- daje dvije grane n. cutaneus antebrachii lateralis
- motornu granu za m. biceps brachii i m. brachialis
- grane za periost humerusa
- oba miia pomau brachioradialisu i pronatoru teresu u flexiju podlaktice prema nadlaktici
- n. musculocutaneus obino ima anastomoze sa povrinskim granama n. radialisa, tako da je
senzorni deficit ovog ivca rijedak
Uzroci povrede metkom
 - neuralgina amiotrofija ramena
- distrofija ramena
- jatrogene lezije
- kompresivne lezije
Therapia sutura nerva
- dislokacija miia

N. RADIALIS (C5-Th1)
- kao ventralna grana, du axilarne arterije na nadlakticu
Grane n. cutaneus brachii lateralis
- m. triceps brachii
- m. extensor carpi radialis longus et brevis
- m. brachioradialis
- m. brachialis
- m. supinator
- m. extensor digitorrum communis
 - m. extensor carpi ulnaris
- m. extensor digiti quinti
- m. extensor pollicis longus et brevis
- m. extensor indicis
- m. abductor pollicis longus
- m. interosseus posterior
- autonomna zona je podruje izmedju I i II prsta ruke I metatarsalni prostor

Klinika slika
Axila slabost m. tricepsa brachii nemogunost ekstenzije u laktu
Nadlaktica visea aka, slabost m. brachioradialisa
- edematozni otok dorzuma ake Gublerov otok
Podlaktica potedjeni su m. triceps brachii, m. brachioradialis, m, extensor carpi radialis
longus et brevis
- ista motorna paraliza sa parcijalno viseom ako blago deviiranom radijalno
test palca (slika 121)
slike 115-120

Uzroci: - povrede axile

- povrede pritiskom
- prijelomi humerusa radijalis je zahvaen u 70% sluajeva, po pravilu dolazi do
spontane regresije; + Tinnelov znak nastaje nakon 3 mjeseca i dolazi do regeneracije u
brachioradialisu

Saturday night paraliza spontano se oporavlja, javlja se kod pijanaca ili kod komatoznih
bolesnika; radijalis paraliza spavanja; moe se javiti i kod novorodjenadi prilikom kompresije
umbilikalnom vrpcom

Supinator sindrom paraliza ivca na mjestu gdje prolazi kroz m. supinator fraktura ulne i
radijusa s dislokacijom, nepravilne injekcije u podlakticu, ratne povrede, trovanje olovom,
tumori lipomi)
- nemogunost elevacije (dorzalne fleksije) prstiju na ruci, kao i djelomina nemogunost
elevacije i ake
- moe biti udruena i s paralizom ulnarisa
- senzorijum je intaktan

Supinator canal sindrom kod upale burze m. biceps brachia stradavanje radijalisa
- terapija je obino kirurka
- uzroci mogu biti i kanile koje se apliciraju za vrijeme dijalize
- kod krojaa za vrijeme koritenja kara cheiralgia paresthetica provesti kuru fizikalne
terapije

Therapia sutura nerava

- replacement operacija transpozicija miia flexora na tetice extenzora rezultati
su dobri - m. palmaris longus, m. pronator teres

Diferencijalna dijagnoza centralna (cerebralna paraliza), ali je obino deficit vei i nije
izoliran, pozitivan je grasping refleks (hvatanje valjka rukom) slika 124
- SMA
 - radikulopatija C5, ali je ona rijetko sama i udruena je s drugim
korijenovima
- ruptura tetive extenzora obino se javlja 8-12 tjedana nakon
prijeloma podlaktice, ali se moe javiti i nakon saturday night paralize
- miotonija
- ishemina nekroza miia
- Volkmanova ishemina kontraktura
- polyarthritis

N. MEDIANUS (C5-Th1)
- nastaje od medijalnog i lateralnog snopa plexusa brachialisa ide izvana od
axilarne arterije
- dobiva vlakna iz svih segmenata brahijalnog spleta
- ide kroz sulcus m. bicepsa brachii i kasnije kroz medijalni dio lakta

Inervacija m. flexor carpi ulnaris

m. pronator teres
m. flexor carpi radialis
m. palmaris longus
m. flexor pollicis longus et brevis
m. pronator quadratus
m. abductor pollicis brevis
m. flexor digitorrum profundus II et III
m. flexor digitorrum superfitialis
m. opponens pollicis
m. abductor pollicis brevis
m. lumbricalis I et II
- distalno od m. pronatora teresa daje n. interosseus anterior
- carpal tunel ine carpalne kosti i retinaculum flexorum
- ivac je pritisnut i okruen tetivama m. flexor pollicisa
longusa i tetivama m. flexor digitorrum superfitialis et
profundus

- n. medianus prima nutritivne grane od dubokih grana a. brachialis

tabela 22 prepisati
slika 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136)
- kod povrede medijanusa kliniki nalazimo ruku prisege, odnosno zakletne, II i III prst su
blae savijeni zbog interossealne muskulature koja je inervirana od n. ulnarisa, dok je III
prst u distalnoj falangi extendiran
- postoji i senzorni deficit zavrne falange II i III prsta
- autonomni simptomi su atrofije aka, kao i hiperpatija prstiju na rukama i nogama, kao i
cauzalgia

Uzroci

Axilla angiokardiografija i punkcija arterije

Nadlaktica trauma 8%
- Axilla paraliza
- suprakondilarni procesi humerusa prijelom i Strutherov ligament

Lakat prijelomi distalnog dijela humerusa (5%)

- dislokacije lakta

Podlaktica pronator teres syndrome na mjestu gdje ivac ide ispod pronatora teresa
dolazi do mehanike iritacije, naroito kada je ruke ekstendirana
- krampi i parestezije
- slabost m. flexora pollicisa longusa i m. abductor
pollicis brevisa
- nadjen fibrozni traak izmedju m. pronatora teresa i
m. flexor digitorrum superfitialisa, koji komprimitraju medianus
- aponeuroza tetive bicepsa lacertus fibrosus daje
slinu simptomatologiju
- anterior interosseus syndrome nemogunost spajanja krajeva I i II prsta i
formiranje slova O na strani lezije
- EMG pokazuje produenu latencu M odgovora
za n. pronator quadratus i m. abductor pollicis brevis
- trauma prijelomi podlaktice u djece, gdje do lezije ivca dolazi u oko 24%
sluajeva
- punkcije arterija i vena, aplikacija kanila, ali mogu biti zahvaeni i drugi ivci

aka trauma 3,5% se javlja lezija ivca

- prijelomi dislokacija karpalnih kostiju Beunettova paraliza

Carpal tunel syndrome

- tetiva m. flexora pollicisa longusa i m. flexor digitorrum superifitialisa et profundusa dovode
do pritiska na ivac
- kanal ine karpalne kosti i retinaculum flexorum
- povrina kanala kad je patologija iznosi 1,75 0,21 cm2, a pritisak je 32 mm Hg
- povrina kanala kada nema patologije je 2,53 0,15 cm2 , a pritisak je 2,5 mm Hg
- na poloaj runog zgloba od 90 stupnjeva, pritisak u kanalu raste izmedju 94-110 mm Hg
- kompresija i prekid provodjenja impulsa nastaju ve pri pritisku od 30 mm Hg, a ako je
kompresija 60 mm Hg i traje 10-30 minuta, onda dolazi do prekida motorne brzine
provodjenja
Uzroci promjene na aci TBC tetive, fascitisi, tendomiopatije, hematomi, fibrolipomi,
tumori
- kronini poliartritis RA i ostale autoimnue bolesti
- cirkulatorne promjene kompresije arterija i fistule
- hemodijaliza A-V fistule, depoziti amiloida
- dijabetes mellitus, mukopolisaharidoze, zadebljani retinaculum flexorum

Klinika slika
- brachialgia, parestezije nokturne difuzne senzacije na rukama, pacijent se budi po noi i ne
moe spavati
- prsti su ukoeni, oteeni, nema nikakvog objektivnog znaka na njima
- stresa stepava ruke od ega mu je bolje
- to se dogadja po nekoliko puta tijekom noi
- nerijetko bol ide u nadlakticu, pa i u vrat
- ruke su ujutro drvene i nespretne i to traje oko 1 sat
- u ovoj fazi je usporena SNCV
- ene su ee zahvaene od mukaraca, javlja se obino oko 50-te godine, za vrijeme
menopauze
- obino je unilateralna, ali moe biti i billateralne
- kasnije dolazi do parestezija i poremeaja senzorija na vrhovima I i II prsta
- kasnije dolazi do motorne slabosti, miine hipotrofije, odnosno atrofije tenara
- uz ovo je est i Raynaudov fenomen
- pozitivan je Tinellov i Phalenov znak

EMG nalaz
- distana latenca 4,5-5,5 cm udaljenost elektrode od m. abductor pollicis brevisa je
normalno putovanje impulsa oko 2,5-4,5 ms, a kod karpalnog kanala latenca je produena za
oko 15%
- u 98% sluajeva sniena je SNCV potencijal je produen i nie je amplitude ortodromna
stimulacija
- problem je jedino ukoliko je kompletna aka inervirana ulnarisom (all ulnar hand) Martin
Gruberova anastomoza izmedju mediijanusa i ulnarisa postoji u 17% sluajeva

Therapia
- konzervativna hydrokortizoni i fizikalna terapija
- kirurk resekcija retinaculum flexoruma medjutim postoji mogunost i rezidua ruku
nakon operacije imobilizirati oko 10 dana, a nakon toga je postepeno razgibavati

Diferencijalna dijagnoza
- lezija korijena C7-C8
- agenezija muskulature tenara
- biciklistika paraliza pri kojoj su ledirani jo i ulnaris, ali moe i radialis
- SMA ALS
- duboki palmarni celulitis vezivnog tkiva ake
- Bowlerov palac bolni neurinom n. ulnarisa i medianusa
- lepromatozni neuritis
- deficit ivca od 2 cm omoguuje direktnu anastomozu, ali vea udaljenost zahtijeva
uzimanje autolognog transplantata
- jedna dio nerva se kod oteenja i retrahira, jer je elastian
Distalna paraliza paraliza opozicije palca i disfunkcija II i III lumbrikalnog miia ove
funkcije su dovoljne za obine smrtnike, ali ne i za umjetnike

Proksimalna paraliza paraliza opozicije palca, povrinskog i dubokog flexora, pronatora

teresa i pronatora quadratusa
- gubitak fleksije krajnje falange palca kandasta aka

N. ULNARIS
- nastaje iz medijalnog dijela plexusa, slijedi a. axillaris i ide kroz sulcus m. bicipitis brachii,
te uz medijalni dio m. tricepsa brachii te do epycondila medialisa humerusa

Inervacija m. flexor capir ulnaris

- m. flexor digitorrum profundus
- artikularne grane za lakat
- za kou hipotenara i volarni dio 1,5 ulnarnog prsta
- m. palmaris brevis
- m. adductor pollicis
- m. flexor digiti quinti
- m. abductor digiti quinti
- m. opponens digiti quinti
- mm. interossei palmares et dorsales
- m. flexor pollicis brevis duga glava
- mm. lumbricales III et IV
- povrinske i duboke grane n. ulnarisa ine anastomoze s n. medianusom
- u fibroznom Gyonovom kanalu, ivac se dijeli na terminalne grane povrinsku (senzornu)
i duboku (motornu) granu
- gubitak ivca onemoguuje fleksiju i ulnarnu devijaciju ake, kao i fleksiju IV i V prsta

Klinika slika
kandasta aka hiperxtenzija u metakarpofalangealnim, a fleksija u interfalangealnim
zglobovima
- najvie su zahvaeni IV i V prst, dok su II i III prst inervirani od medijanusa i uredni su
- hipotrofija i atrofija hipotenara, naroito I interossealng prostora (duboka grana)
kod lezije duboke grane hipotenar je potedjen, a atrofian je samo m. adductor pollicis;
senzorij je ouvan
kod lezije u distalnom dijelu oteana je fleksija svih prstiju na ruci
slika 146, 147, 148, 149, 150, 151 skinuti
Frommentov znak pozitivan na strani paralize ili pareze ulnarisa (slika 150) dolazi do
fleksije palca u interfalangealnom zglobu (slabost m. adductora pollicisa)
- ulnarna paraliza je najea od paraliza perifernih nerava i u traumatologiji zauzima prvo
mjesto
lezija u axili i nadlaktici trauma
- suprakondilarni procesi humerusa
- traumatska aneurizma brahijalne arterije dovodi do kompresije
medijanusa i ulnarisa
- dislokacija sulcusa subluxacija nerva za vrijeme fleksije 4,3% -
kliniki se ispituje palpacija sulkusa za vrijeme semifleksije u laktu (desna ruka pacijenta i
desna ruka ispitivaa, a lijevom papira sulcus) lako se izvodi kod mravih ljudi i obino je
kongenitalna, obostrana i nasljedna
- trofine promjene na ulnarnoj regiji, a Dypitrenova kontraktura i parestezije, te motorna i
senzorna pareza, odnosno paraliza
- izvodi se kirurka transpozicija ivca na volarnu stranu
- u ekstenziji ivac lei normalno, medjutim u fleksiji triceps ide u sulcus te dovodi do
dislokacije ivca
- frakture lakta chondromatoze
- ulnarni epikondilitis, artroze lakta, ganglion cista
- perineuralni hematomi
- postoperativna imobilizacija lakta traje 8-14 dana, a nakon toga raditi postepeno
mobilizaciju
- patoloki stres lakta stalna fleksija i ekstenzija lakta, rad na maini
za mljevenje; patologija je ista kao i dislokacija sulkusa
- intraneuralni tlak u kubitalnom kanalu za vrijeme ekstenzije iznosi 7 mm Hg, a za vrijeme
fleksije lakta na 90 stupnjeva je 11-14 mm Hg, dok je kod maksimalne fleksije i do 46 mm
Hg
- kod kubitalnog sindroma tlak moe biti i do 200 mm Hg
- kirurka intervencija je rijetko potrebna, a ako se radi onda se provodi interfascikularna
neuroliza
- ako je brzina ivca ispod 41 m/s i ako je distalna latenca vea od 10,2 ms onda postoji
opasnost od motorne slabosti
lezija u podlaktici trauma 51% - dovodi do lezije ulnarisa i to njegove dorzalne grane
lezija u podruju ake trauma uiniti Allenov test kod jako stisnute ake kompromitiran
je protok kroz radijalnu i ulnarnu arteriju te dolazi do jakog bljedila, parestezija na rukama,
koje nestaju kada se aka opusti
- kronine lezije od pritiska kod biciklista
- tortuozitet i skleroza a. ulnaris
- diabetes mellitus
- Collesove frakture radio-ulnarnog zgloba

Diferencijalna dijagnoza
- lezije C8-Th1
- procesi na prednjim rogovima
- intramedularni procesi
- paraliza sa distalnom predilekcijom
- paravensko davanje injekcija dizestezija podlaktice traje do 7 dana

N. SUBCLAVIUS (C5-C6)
- gura lateralni dio klavikule prema dolje i medijalno, te na taj nain stabilizira
akromioklavikularni zglob
- paraliza n. subclavius je praktiki beznaajna

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA LEZIJE NERAVA

GORNJIH EKSTREMITETA
- adhezije izmedju tetiva, kao i tetiva i okolnog tkiva zbog inflamatornih i drugih procesa
- avulzije aponeuroza kao posljedice prijeloma
- Dupytrenova kontraktura kontraktura fascije, obino su u fleksiji dva ulnarna prsta, te je
obino kombinacija lezije medijanusa i ulnarisa elektrofizioloki se nalazi produenje
senzorne brzine provodljivosti u laktu i aci, te imitiraju sliku polineuropatije
- kotrakture miia i zglobova

VOLKMANOVA ISHEMINA KONTRAKTURA

- kao komplikacija suprakondilarnog prijeloma humerusa
- inzult kao posljedica kompromitirane cirkulacije ulnarne odnosno kubitalne
arterijekompromitiran je venski odtok iz miia flexora
- uzroci mogu biti hematomi, vrsto stisnut gips
- incidencija je oko 4,7%
- prevencija je adekvatna imobilizacija
- invertna Volkmannova kontraktura palac i kaiprst mogu se ekstendirati samo kada se
ekstendira cijela aka
strana 272, tablica 26 kopirati

LEZIJE TRUNKALNIH NERAVA

- ventralne grane spinalnih ivaca u torakalnoj i abdominalnoj regiji idu kao interkostalni
ivci I-IX i kao subkostalni ivci
- daju grane za interkostale miie, endotrahealnu fasciju i parijetalnu pleuru
- lateralne grane prvih 6 interkostalnih ivaca inerviraju abdominalne miie, a donjih 6
interkostalnih ivaca vre inervaciju abdominalne muskulature
- interkostalni ivci daju i grane za gl. mamme
- I interkostalni ivac nakon izlaska iz iv. foramena daje grane za plexus brachialis, ali i
preganglijska vlakna za ggl. stellatum
- II interkostalni ivac daje granu koja ulazi u axilu i kao interkostobrahijalni ivac daje
brojne anastomoze s n. cutaneus brachii medialis
- dermatomi se ne podudaraju s interkostalnim nervima, obino su postavljeni kaudalnije
- vanjski interkostalni miii sudjeluju u podizanju rebara, a unutranji u sputanju
- kosi abdominalni miii vre rotaciju i fleksiju
- rectusi abdomena vre snanu fleksiju
- transverzusi omoguuju abdominalni tlak
- lezija motorne funkcije miia se ovdje teko uoava, osim elektromiografski
- bolni sindromi obino idu u distalnim dijelovima torakalnih nerava

Uzroci
- direktna trauma (prijelomi rebara ili kraljenice)
- kompresivne lezije trunkalnih nerava calusi, tumori, limfogranulomatoze
- mehanika neuropatija
- meralgia paresthetica
- maligni tumori
- inflamatorne infiltracije
- metabolike promjene
- kompresivni sindromi

Inervacija
- srce i perikard C8-Th8 - pancreas Th7-Th9
- plua, pleura Th3-Th10 - jetra i u Th6-Th10
- eludac Th5-Th9 - slezena Th7-Th10
- duodenum Th6-Th10 - coecum, apendix Th9-Th11
- bubrezi Th9-L2

- bol iz organa se prenosi viscero-aferentnim vlaknima do zadnjih rogova medule, a odatle se

prenose na miie (Headove hiperalgetine zone koje idu u muskulaturu Mc. Kenzie
proximal point)

Tietzov sindrom bolni otok parasternalne hrskavice; na RTG nema promjene, bol se
spontano oporavlja nakon nekoliko tjedana

Mondorov sindrom flebitis i tromboza povrinske torakalne vene uz bol u prednjem dijelu
grudnog koa

patoloki mobilno deveto (deseto) rebro ee je kod ena, a u anamnezi su podaci o

direktnoj traumi

Spiegelieva hernija spontana hernija lateralnog ruba m. rectusa abdominisa, ide i protee se
smilunarno

ruptura m. rectusa abdominisa kod ljudi koji dosta kalju, ili na kraju trudnoe ili za
vrijeme napornih vjebi
- ruptura je obino na mjestu pripoja za pubinu kost
- klinika slika lii na akutni apendicitis ili ingvinalnu herniju

LEZIJE LUMBOSAKRALNOG SPLETA (TH12)-

L1-S3-(S4)
- ventralne grane ukljuuju subkostalni i cocygealni ivac
- sutinu spleta ine lukovi koji spajaju susjedne spinalne ivce
- lumbalna ansa I Th12-L1
- lumbalna ansa V L4-L5 lumbosakralni stup koji ulazi u zdjelicu i prodruuje se
sakralnim ivcima i ini
- Sakralni plexus sciatic L4-S3
- - pudendalis S2-S4
- plexus sciaticus vri inervaciju pelvine muskulature i donjih ekstremiteta
- plexus pudendalis vri inervaciju koe i muskulature pelvinog dna, perineuma i vanjskih
genitalija, te daje PSY vlakna za organe zdjelice
- ventralne grane Th12 L1 L4 ine lumbalni plexus koji je skriven s unutarnje strane
psoasa, nakon to vlakna izidju iz intervetebralnog kanala
- lumbalni splet nije stalan po inervaciji kao brahijalni i pokazuje brojne varijacije

plexus lumbalis daje grane za transverzalne miie, m. qudratus lumborum, m. psosas

maior et minor
- n. ilioinguinalis
- n. iliohypogastricus
- n. cutaneus femoris lateralis
- n. femoralis
- n. genitofemoralis
 - n. obturatorius

plexus sacralis
n. iliohypogastricus (Th12-L1) inervira donji dio abdominalne muskulature

n. ilioinguinalis (L1) inervira abdominalnu muskulaturu, donji dio

- iliana grana - grana za m. psoas
- n. femoralis - grana za 5. iliani mii

n. genitofemoralis (L1-L2)
- genitalna grana (L2)
- kutana grana L1 femoralna grana

n. gluteus superior (L4-S1)

- m. gluteus medius - m. tensor fasciae latae
- m. gluteus minimus
n. gluteus inferior (L5-S1)
- m. gluteus maximus
n. sciaticus (L4-S1)
- n. peroneus communis L4-S2
- n. tibialis posterior L4-S3

n. femoralis (L1-L4)
- m. psoas L1-L3 - m. sartorius L2-L3
- m. illiacus L1-L3 - m. quadriceps femoris L2-L4
- m. pectineus L2-L4 - n. saphenus L2-L4

n. peroneus communis (L4-S2)

- m. biceps femoris (kratka glava) L5-S2
- m. peroneus longus L5-S2
- m. peroneus brevis S1
- m. tibialis anterior L4-L5
- m. extensor digitorrum longus L4-S1
- m. extensor hallucis longus L4-L5

n. cutaneus femoris lateralis (L2-L3)

- annococcygealna grana
- m. coccygeus
- m. levator ani

n. pudendalis (S1-S4)

n. obturatorius (L2-L4)
- prednja grana m. adductor brevisa L2-L4
- prednja grana m. adductor longusa et gracilisa
- zadnja grana za m. adductor minimus et magnus L3-L4

n. tibialis (L4-S3)
- zajednika glava flexora
- m. semitendinosus S1-S2
- m. adductor magnus L4-L5
- m. semimembranosus L4-S1
- duga glava m. bicepsa femorisa
- m. gastrocnemius S1-S2
- m. popliteus L4-S1
- m. flexor digitorrum longus L5-S1
- m. tibialis posterior L5-S1
- m. flexor hallucis longus L5-S2
- plantarni miii stopala
- abductori, adductori
- interosealni, lumbrikalni L5-S2
- m. soleus L5-S2

- vanjski utjecaji na povrede plexusa lumbalisa su rijetki, jer je on dobro zatien medju
muskulaturom
- post-prostektomini sindrom nakon operacije prostate ili rectuma 6-10 mjeseci dolazi do
jake i tupe boli u kokcigealnoj i sakralnoj regiji, a kasnije mogu nastati i problemi sa
mokrenjem
- rotacija djeteta za vrijeme porodjaja, kao i upotreba forcepsa mogu doprinijeti nastanku
lezije lumbalnog spleta, naroito kod uske zdjelice
Uzroci
- traume - tumori
- ishemija - koagulopatije
- jatrogeno - prijelomi
- alkoholizam - trudnoa
- aneurizma abdominalne aorte - diabetes
- inflamacije
- tretman ovakovih stanja kao sekundarnih odnosi se na terapiju osnovne bolesti

retroperitonealni hematomi mogu dovesti do povrede SY lanca

- bol u ingvinalnoj regiji koja iradira u prednji dio bedra
- moe se javiti i kod uzimanja antikoagulanata

abscesi TBC, infektivni smjeteni retroperitonealno, kod jakih infekcija, obino imaju lou
prognozu

dijabetika neuropatija jaka bol u bedrima, oteano ustajanje, obino unilateralno,

pogorava se nou

radijacija tumora - dovodi do fibroze tkiva i lokalne kompresije vlakana; javlja se obino 14-
31 godinu nakon zraenja

reverzni Lassegueov znak kod hiperekstenzije natkoljenice dolazi do boli u prednjem dijelu
bedra tada je test pozitivan
- javlja se kod oteenja L3 i L4 korijena, ali i kod meralgie paresthetice i artroze kuka

slika 161 kopirati

Diferencijalna dijagnoza
- intraspinalni tumori
- Elsbergov sindrom inflamatorni procesi caude
- spondylolisteza
- inflamatorni procesi na kukovima i dakro-ilijakalnim zglobovima
- okluzija pelvinih arterija

LEZIJA INDIVIDUALNIH IVACA DONJIH

EKSTREMITETA I DONJEG PLEKSUSA

N. ILLIOHYPOGASTRICUS (Th12-L1)
- ide zajedno s n. illioinguinalisom, penetrira m. psoas i ide du m. quadratusa lumboruma, do
cristae iliace
- daje grane za m. quadratus lumborum i m. transversus abdominis
- nakon toga ide u ingvinalni kanal
- daje i lateralne kutane grane za inervaciju vanjske strane bedara i kuka (odnosno vanjske
strane zdjelice)
- zavrna grana ivca je prednja kutana grana za inervaciju simfize
- njegova paraliza nema bitnog znaaja jer je m. obliqus abdominis externus inerviran i od n.
ilioinguinalisa

Uzroci
- retroperitonealni tumori
- jatrogene lezije nakon ekstirpacije tumora bubrega
- noenje uskih traperica senzorna simptomatologija zbog kompresije ivca na cristu iliacu

N. ILLIOINGUINALIS (L1)
- ponekad ide i od drugog korijena L2
- nastaje iz prednjih korijenova
- ide paralelno s n. illiohypogastricusom

Inervacija m. obliquus abdominis internus

- m. transversus abdominis
- njegova terminalna grana je prednja kutana grana za inervaciju korijena penisa, skrotuma,
koe simfize, velikih usana, kao i medijalne strane koe bedra
- kod lezija postoji neuralgiformna bol u sppomenutim regijama

Uzroci im. injekcije i operacije ingvinalne hernije

Ilioingvinalni sindrom nakon nefrektomije, bol u skrotumu i ingvinalnoj regiji ipsilateralno,
naroito nakon ekstenzije i rotacije kuka
- kliniki se nalazi pareza lateralnog trbunog zida
- terapijski se lokalno infiltrira nerv ili se radi neuroliza ivca
slika 164, 165, 166, 167 kopirati

Innervation der Leistenregion

1. N. iliohypogastricus
2. N. ilioinguinalis
3. N. obturatorius
4. Ramus femoralis des
N. genitofemoralis
5. N. femoralis
6. Ramus genitalis des
N. genitofemoralis

N. GENITOFEMORALIS (L1-L3)
- genitalna grana ekstenralna spermatina grana
- femoralna grana lumboingvinalna
- neuralgija spermatinog nerva nakon operacije ingvinalne hernije

N. CUTANEUS FEMORIS LATERALIS (L2-L3)

- isti senzorni nerv
- ide kroz m. psoas i prelazi poetak (hvatite) m. qudratusa lumboruma i ide preko criste
iliace prema spini iliaci anterior superior
- 2-3 cm ispred lig. inguinale Pouparti probija fasciju latu i izlazi na bedro
- na mjestu izlazka iz zdjelice moe biti mehanika iritacija
- inervira lateralnu stranu bedra, do koljena
- povrede mogu biti i nakon operacije kuka po Smith-Petersonu
Meralgia paresthetica
- kompresivni sindrom poznat jo u 19. stoljeu
- javlja se u bilo kojoj ivotnoj dobi, obino srednjoj
- mukarci su ee zahvaeni od ena, a 10% ih ima simptome obostrano
- simptomi su palea bol i parestezije u lateralnom dijelu bedara
- bol obino nestane na pokrete stopala ili savijanje kuka
- kao provokativni mehanizmi se spominju tijesna odjea, kao i noenje pojasa, kod trudnoe,
prekomjerne teine, eventualno nakon leanja na tvrdom krevetu ili podu
- esto se javlja kod ljudi sa coxartrozom ili dijiabetesom
- opisano je i autosomno-dominantno nasljedjivanje
- poremeaj senzorija u lateralnom dijelu bedra
- rijetko su mogue i trofine promjene, hipotrihoza, rarefakcija koe na tom dijelu
- pozitivan je reverzni Lasseguov znak
slika 167 kopirati
- oko 25% bolesnika ima spontano poboljanje i to u vremeno od nekoliko mjeseci do godine
dana, a maksimalno unutar dvije godine
- uzrok je lig. inguinale kroz kojeg ide ivac, odnosno ulazi pod 90 stupnjeva od m. obliquusa
abdominisa
- moe se javiti i nakon apendicitisa
- histoloki se nadje produljene ivca
- lijei se aplikacijom procaina kroz lig. inguinale Pouparti, CTS ili se radi lokalno neuroliza

Diferencijalna dijagnoza radikularna iritacija L3-L4

- coxartroza
- dijabetika neuropatija

N. FEMORALIS (L2-L4)
slika 168, 169, 170, 171 kopirati
tablica 28 - kopirati

Inervacija
- m. iliacus - m. rectus femoris
- m. psoas minor - m. vastus lateralis
- m. sartorius - m. vastus medialis
- m. pectineus - m. vastus intermedius
- senzorna vlakna inerviraju medijalnu stranu natkoljenice i potkoljenice, sve do medijalnog
glenja

Klinika slika
- m. iliopsoas jak flexor kuka, adductor i vanjski rotator, vri fleksiju trupa i podizanje
nakon ustajanja
- m. sartorius flexor kuka i vanjski rotator
- intrapelvina lezija nema potpune paralize m. iliopsoasa jer dijelom prima vlakna od L2-
L3 eventualno postoji slabost fleksije kuka
- m. pectineus addukcija kuka
- extrapelvina lezija daje oteenje gore spomenutih miia i njihovih funkcija
Uzroci
- trauma
- akcidentalna hiperkstenzija kuka plivai, akrobati
- intragluetalne injekcije do oporavka dolazi za 6 mjeseci
- nakon operacije kuka, hernije diska, arteriografije (punkcija femoralne arterije)
- stanje iza histerektomije i litotomije
- jatrogena ishemija kod operacije natkoljenice
- traumatski hematomi i koagulopatije (na CT se dobro vide) naroito kod hemofiliara,
nakon nekoliko mjeseci se spontano resorbiraju
- retroperitonealni limfomi i abscesi
- aneurizma a. femoralis
- neurinomi korijena L3-L4
- lumbalna spondiloza
- neuralgina amiotrofija
- stanje iza radioterapije i radijacije

Lezija n saphenusa
- oko 2/3 sluajno, nakon operacije meniscusa, gubitak senzorija ili bolna pojava u
spomenutoj inervaciji koe
- ako je bol, onda je obino neurinom
- neuropathia n. saphenusa je ea kod ena nego kod mukaraca i osim neuropatske boli
udruena je i sa gubitkom senzorija u inervacijskoj zoni
- patelarna neuropatija gonalgia paresthetica, javlja se nakon operacije na koljenu i pateli

Therapia kirurki ortopedska kirurgija

- fizikalna terapija

Diferencijalna dijagnoza - visoka hernijacija diska L2-L3-L4

- paraliza lumbalnog spleta
- miina distrofija
- distrofije nakon davanja injekcija inzulina
- sarcomi proksimalnog femura

N. OBTURATORIUS (L2-L4)
- motorni ivac miia adductora
Inervacija
- m. pectineus - m. adductor magnus
- m. obturatorius externus - m. gracilis
- m. adductor minimus - m. adductor brevis
- m. adductor longus
- ide du medijalne strane psoasa, kria sakroilijakalni zglob i ide lateralnim pelvinim zidom
kroz obturatorni kanal
- u zdjelici lei izmedju vene iliace externe i a. iliace interne
- u obturatornom kanalu nalaze se arterija, vena i nerv
- prije izlaska iz kanala dijeli se na prednju i zadnju granu i vri inervaciju gore spomenutih
miia
slika 174, 175 kopirati
- vri addukciju bedra, a asistira i pri vanjskoj rotaciji

Uzroci
- prijelomi zdjelice
- trudnoa i porodjaj
- tumori male zdjelice
- senzorna inervacija medijalnog dijela natkioljenice, distalno

Obturatorna neuralgia (Howship-Rombergov fenomen)

- zahvaa posteriornu granu, koja je artikularna grana za koljeno
- bol u simfizi, koja iradira na zdjelini pod
- aseptina nekroza simfizalne sindesmoze Neckov sindrome

N. GLUTEUS SUPERIOR (L4-S1)

- prolazi kroz foramen suprapiriformis s istoimenom arterijom i venom, te probija vezivno
tkivo izmedju gluteusa mediusa i minimusa

Inervacija
- m. gluteus medius - m. tensor fasciae latae
- m. gluteus minimus

slika 176, 177, 178, 179 kopirati

N. GLUTEUS INFERIOR (L5-S2)

- ide kroz foramen infrapiriforme dorzalno od n. sciaticusa, te se dijeli u nekoliko grana koje
inerviraju m. gluteus maximus
- nekoliko grana daje inervaciju za kapsulu zgloba kuka
slika 180 kopirati
- glavni je extensor kuka
- kod paralize postoji nemogunost ustajanja iz sjedeeg poloaja kao i dueg hodanja uz
stepenice
- infraglutealna brazda je nia na paretinoj strani

Uzroci (za oba n. gluteusa)

- povrede metkom
- enstrapment neuropatia na foramen supra et infrapiriforme
- povrede kod rodjenja
- povrede od injekcija
- prijelomi vrata femura
- dijabetika neuropatija mononeuritis multiplex
- hematomi od antikoagulantne terapije

Diferencijalna dijagnoza
- proksimalna miopatija
- kongenitalna subluxacija

Therapia kirurki replacement kirurgija

N. SCIATICUS (L4-S3)
- najjai i najdui periferni ivac
- naputa zdjelicu kroz foramen infrapiriforme
- presijeca tetivu m. obturatoriusa internusa i dvaju gemmela, te ulazi u subglutealni prostor
slika 183, 183, 184-191; tablica 29 prepisati
- muskulatura inervirana od n. peroneusa communisa vri inervaciju pronacije, abdukcije i
dorzalne ekstenzije

kompletno oteenje n. peroneusa communisa dovodi do pes equinovarusa, nemogunost

dorzalne ekstenzije stopala i palca (extensor digitorrum brevis i flexor hallucis brevis i
peronealna muskulatura)
- miii inervirani od n. tibialisa vre supinaciju, addukciju i fleksiju stopala
- hoda tako da prstima dotie pod, kao konj, zove se pijetlov hod, jer mu vrh stopala pada na
podlogu
- ako je oteen samo povrinski peroneus onda se to odnosi na lateralni dio stopala
- oteenje senzorija na dorzalnom dijelu stopala oko I interossealnog prostora
- inae su kod lezije ishiadikusa najee oteena vlakna n. peroneusa - zato jer taj ivac ima
najmanje vlakana i relativno lou vaskularizaciju

kompletno oteenje n. tibialisa posteriora dovodi do pes calcaneovalgusa

- oteenje cijelog snopa proksimalno dovodi do potpune paralize svih flexora koljena
- oslabljeni su ili ugaeni refleksi bicepsa, semimembranosusa i semitendinosusa

oteenje n. tibialisa u fossi poplitei dovodi do gubitka svih flexora stopala, kao i male
plantarne muskulature izuzev MEDB i m. flexor hallucis brevisa
- kandasti poloaj stopala je isti kao i kod ake u ulnarnoj leziji
- oteenje n peroneusa

Uzroci
- povrede vatrenim orujem
- prijelomi i dislokacije kuka ako za 6 mjeseci ne dodje do oporavka ivca, preporuuje se
njegova sutura
- postoperativno nakon tretmana prijeloma ili luksacije kuka, artrodeza, kod upotrebe
retraktora
- hematomi traumatski i antikoagulantni
- aneurizme traumatske i atraumatske a. glutealis inferior
- tumori shwanomi, neurofibromi, sarkomi
- kompresivne paralize stabla
- ostalo endometrioza, meningocela, lipomi, porodjajne traume

Piriformni sindrom
- jaka bol u glutealnoj regiji koja ide prema sakrumu, kukovima, stopalima
- u kasnijoj fazi moe biti izraena glutealna atrofija
- Lassegue je bolniji i pozitivniji kod unutarnje rotacije kuka (jer dolazi do pritiska na
piriformis i obturatorni mii) nego kod vanjske rotacije

Povrede injekcijama
slika 192 kopirati
- injekcija se aplicira u gornji vanjski glutealni kvadrant, igla ide perpendikularno
- sadraj injekcije je manje bitan, bitne je povreda iglom
- ako je solucija uljana, onda moe doi i do nekroze glutealnog miia ali i ivca, to je
opisano kod djece
- nakon injekcije se odmah javlja pareza bez boli, ali pareza moe nastati i za 2-3 dana od
injekcijeprvi znak je anhidroza soleusa i stopala to je znak da je ivac oteen izvan
kimenog stupa uiniti ninhidrinski test
- kasnije moe doi i do ekstenzivnije nekroze tkiva
- Nicolan syndrome intraarterijska injekcija na topografski korektnom mjestu uz izraenu
nekrozu koe
- terapijski na mjestu uboda aplicirati 50-100 ml NaCl koji e dilutirati sadraj injekcije
- eventualno uiniti nekrolizu, a kod jake nekroze aplicirati graft

Therapia kirurka neurosutura

- trofine promjene se dogadjaju kad je oteenje ivca proksimalno uz hiperpatiju

N. TIBIALIS (L4-S3)
- kod nepotpunog oteenja u poplitealnoj jami najprije dolazi do lezije senzorija, a ako je
potpuno oteenje onda dolazi do slabosti malih miia lista i stopala uz anhidrozu

Uzroci
- povrede metkom
- fibroziranje varikoznih vena
- suprakondilarni prijelom femura
- iaenje koljena
- kod plesaa i stepera
- prijelomi tibije na spoju proksimalne i srednje treine
- prijelomi distalnog dijela tibije i talusa

Zadnji tarsal tunel sindrome posterior syndrome

- povreda maleolarne regije retinaculum flexorrum
- distenzije u stopalu i listu po noi, naroito za vrijeme hodanja
- gubitak znojenja
- paraliza malih miia
- pes valgus poloaj
- deficit ponekad moe biti bilateralan
- stablo ivca je bolno na palpaciju medijalnog maleolusa
- sniene su motorna i senzorna brzina provodljivosti kroz n. tibialis posterior, gdje je efektor
m. flexor hallucis brevis
- uiniti ninhidrinski test
- histoloki se nadje pseudoneurinom, ganglion ili masno tkivo
- terapija je kirurka uz fiksaciju stopala u extenziji everziji, a nakon dva tjedna moe poeti
hodati
- uzroci mogu biti i lepra, hipotireoidizam i hiperlipidemija

Mortonova metatarsalgia
- mali neurinomi na digitalnim ivcima, nastaju na mjestu spoja, odnosno bifurkacijama u III i
IV metatarsalnom prostoru (poveanje vezivnog tkiva, male vaskularne tromboze, ishemine
promjene ivca)
- bol je na poetku samo za vrijeme hoda, a kasnije ide proksimalno i postaje stalna
- 80% bolesnika su ene
- bolest ravnih stopala glat food pain
- pritisak na stopalo ili na metatarsalnu kost III, IV i V prsta
- odredjivanje senzorne brzine n. tibialisa posteriora je sniena, kao to je i snienja amplituda
senzornog evociranog potencijala (normala brzine je 41 m/s 3,1 m/s)
- kao prevencija se preporuuje noenje adekvatnih cipela ili eventualno lokalna aplikacija
analgetika i CTS (dorsalno u interosealni prostor)

Diferencijalna dijagnoza
- vagus deformacije
- ravna stopala
- kotana osteoliza
- tarzalni sindrom

N. PERONEUS COMMUNIS (L4-S2)

Uzroci
- kompresija prijelom glavice fibule prognoza je uglavnom dobra (u 1/3 sluajeva
usporenje je motorne, a u 2/3 sluajeva redukcija senzorne brzine provodljivosti)
- hematomi kod hemofiliara ili injekcija
- dislokacija koljenog zgloba
- ruptura fibularnog kolateralnog ligamenta
- hematomi unutar neuralnih omotaa
- operacije meniskusa
- osteotomija fibule
- dislokacija ili prijelom glenja
- ganglioni i ciste Bakerova cista u poplitealnoj jami

Tarsal tunel syndrome (prednji)

- kompresija n. peroneusa profundusa u dorsumu stopala
- bol i gubitak senzorija u III digitalnom prostoru
- kasnije dolazi do slabosti MEDB

Ostali uzroci
- egzostoze fibularne glavice
- osteohondromi
- hematomi
- dijabetika neuropatija
- ishemina neuropatija
- spontani kompresivni sindrom
- Kamerad-Schnverschuh-ov syndrome kompresija koja je kliniki slina neuralgiji
suralnog ivca

Diferencijalna dijagnoza peronealne paralize

- lezija sciatinog stabla slabost dorzalne ekstenzije, naroito palca
- polineuropatija
- Charcot-Marie.Toothova bolest
- miotonina distrofija Steinert
- poliomyelitis, ALS
- centralna paraliza
Anterior-tibialis syndrome
prednji odjeljak m. tibialis snterior
- m. extensor hallucis longus
- m. extensor digitorrum longus
- m. peroneus profundus
lateralni odjeljak m. peroneus longus et brevis
- m. peroneus superfitialis
duboki zadnji odjeljak m. tibialis posterior
- m. flexor hallucis longus
- m. flexor digitorrum longus
- n. tibialis
povrinski zadnji odjeljak m. triceps surae
- n. tibialis
- vaskularna tromboza, embolija ili okluzija dovode do ishemije, a kasnije i do nekroze
miia, a ovo kasnije dovodi do novog edema i zaaranog kruga
- bol je u pretibijalnoj regiji, oticanje i crvenilo
- motorna slabost, a ak i paraliza
- poviene transaminaze su znak oteenja miia
- obino se javlja obostrano
- poremeaj senzorija u I metatarsalnom prostoru
- na EMG nema elektrine aktivnosti tihi EMG ili postoje znaci neuropatije
- kasnije dolazi do fibrozne degeneracije, kontraktura, dibroze i degeneracije stopala
- na RTG-u se vide znaci kalcifikacije na miiima
- terapijski se radi resekcija prednje fascije

Ishemina nekroza peronealnog miia

- vrlo rijetka bolest, obino bilateralno, sa odsutnim pulsevima
- obino zahvaa sva tri odjeljka
- eventualno se auskultatorno uju kratkotrajni umovi

Terapija peronalne paralize

- peroneusne cipele
- sutura ivca defekt do 6 cm se moe spojiti bez straha od natezanja
- eventualno artrodeze, koje se danas rijetko rade

N. PUDENDALIS (S1-S4)
- vri senzornu inervaciju skrotuma, perineuma, mokranog mjehura, rectuma i struktura
zdjelice

Uzroci
- tumori
- kirurke intervencije
- ako je bilateralno (to se obino javlja kod vozaa bicikla) dolazi do temporarne
impotencije, retencije i inkontinencije
- hematomi antikoagulacijski

N. CUTANEUS FEMORIS POSTERIOR (S1-S3)

- ide zajedno s n. gluteusom inferiorisom
- grane nn. clunealis gornje i donje
perinealne grane idu praktiki do fosse poplitee
Uzroci
- povrede
- kolorektalni karcinomi

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA POVREDE NERAVA

DONJIH UDOVA
- parasagitalni meningeomi
- transsekcije ledjne modine
- miopatije
- iritacija ischioglutealne burze
- zahvaenbost pojedinih zglobova
- aplazije i kontrakture pojedinih miia
- fibrozne kontrakture vastusa intermediusa u mlade djece
- instabilitet koljenog zgloba

TABLICA 30 kopirati
slika 195 - kopirati

SINDROMI ZAHVAENOSTI SY INERVACIJE

POREMEAJI ZNOJENJA
- stanice SY lanca lee u meduli izmedju segmenata Th3 i L2
- njihova destrukcija dovodi do lezije autonomnog ivanog sistema

HORNEROV SYNDROM
- destrukcija stelatnog gangliona
- anhidroza lica, vrata i ruke (aka, aksila, ruka); mioza, ptoza, enoftalmus
- iznad Th3 i ispod L2 sudomotorna vlakna idu u SY lanac, a ako je poremeaj znojenja bez
drugih simptoma, onda je lezija neposterno ispod stelatnog gangliona, odnosno izmedju C8 i
Th12 (poremeaj znojenja u torakalnoj i lumbalnoj regiji)

ADIEOV SYNDROM
- gubitak znojenja
- pupilotonia
- gubitak senzorija ne postoji
- hiperhidroza se javlja kod autonomne neuropatije
- diabetesa
- amiloidoze
- poliradikulopatije

SHY-DRAGEROV SYNDROM
- ortostatska hipotenzija
- hiper ili hipohidroza
- pandisautonomija, intolerancija vruine, vertigo, dispnea
generalizirana hiperhidroza alkoholizam
- hipertireoidizam
- nepoznati uzrok
lokalna hiperhidroza Pinkus tumor na zdravoj strani
- eksterna simpatektomija
difuzna unilateralna hiperhidroza centralna disfunkcija kontralateralne regulacije
paroksizmalna unilateralna hiperhidroza Ca bronha koji zahvaa SY lanac
hipohidroza i anhidroza jedne polovine tijela stereotaksina koagulacija zone incerte
hipotalamusa

Tablica 31, 32 - kopirati