klinik och vetenskap
originalstudie
Metformin i serum
Studieresultat ger grund fr preliminra behandlingsrekomendationer
ANDERS FRID, med dr, omrde endokrin-
verlkare, endokrinologiska ologi och diabetologi
kliniken ELLEN VINGE, docent, verlkare,
Anders.Frid@skane.se klinisk kemi och farmakologi
GUNNAR STERNER, docent, ANNE CATO, biomedicinsk
verlkare, Kliniken fr analytiker, klinisk kemi och
njurmedicin och transplantation. farmakologi
Bda Universitetssjukhuset ANDERS ANDERSSON PhD, klinisk
MAS, Malm kemi och farmakologi; de tre
MAGNUS LNDAHL, sistnmnda Universitetssjuk-
specialistlkare, verksamhets- huset i Lund
Metformin r indicerat frn debut vid diabetes typ 2 [1] och r ett
av Sveriges mest anvnda lkemedel. Magbesvr r vanligt vid
insttning, men metformin har fr vrigt f allvarliga biverk-
ningar. En biverkning r laktatacidos som ansetts intrffa vid
hg koncentration av metformin i serum. Sambandet mellan
metformin och laktatacidos r dock inte oomtvistat. Det finns
frfattare som ifrgastter om det ver huvud taget finns ett
samband [2]. Endast 79 fall av metforminassocierad laktatacidos
har hittills rapporterats till Lkemedelsverket och Giftinforma-
tionscentralen, vilket talar fr en underrapportering.
Eftersom metformin utsndras via njurarna med glomerulr
filtration och tubulr sekretion har nedsatt njurfunktion lnge
varit en kontraindikation fr behandling med metformin. Den
vanligen angivna grnsen i svenska Fass r antingen S-kreatin-
in 135 mol/l (samma fr bda knen) eller kreatininclearance
< 60 ml/min. Ett problem i sammanhanget har varit att det
fram till nu inte varit mjligt att tillfrlitligt och rutinmssigt
analysera halten av metformin i serum.
Samarbete ledde fram till ny metod
Efter flera fall av metforminassocierad laktatacidos i Malm
skrev tv av oss om detta i Lkartidningen [3], och Lkemedels-
verket har tagit upp problemet i ett nyhetsbrev [4]. Bland vra
beskrivna fall finns ven ett fall av avsiktlig verdosering hos
en njurfrisk patient, vilket ocks ledde till laktatacidos. Detta
och andra publicerade fall av intoxikationer med metformin
har lett oss till slutsatsen att hg halt av metformin i blodet
verkligen ger upphov till laktatacidos.
Under arbetet med att kartlgga frekomsten av metformin-
associerad laktatacidos stod det klart att en rutinmetod fr att
mta halten metformin i blod eller serum skulle vara till stor
hjlp i det kliniska arbetet. Detta srskilt som laktatacidos r
den vanligast frekommande formen av acidos p sjukhus och
oftast har andra orsaker n behandling med metformin: fram-
fr allt vvnadsischemi.
Det finns ocks en utbredd fingertoppsknsla bland kli-
niskt verksamma lkare som innebr att man anser att det inte
r frenat med stor fara att ge metformin till patienter med
nedsatt njurfunktion s lnge som det alltid stts ut i risksitua-
tioner, och att det finns potential fr att fler personer med dia-
Metoden r frhllandevis ny men
har ansetts kunna f stort vrde inom
endokrinologi och lkemedelsanalys.
428
betes skulle kunna f nytta av behandling med metformin.
Kontakter togs med ett kemiskt laboratorium i nromrdet,
och det visade sig att det i Lund fanns mjlighet att med hjlp av
vtskekromatografi/tandemmasspektrometri (liquid chroma-
tography tandem mass spectrometry, LCMSMS, API 4000, Ap-
plied Biosystems Inc, Foster City, CA, USA) ta fram en metod
fr mtning av metformin i serum och blod. Metoden r frhl-
landevis ny men har ansetts kunna f stort vrde inom endokri-
nologi och lkemedelsanalys [5]. Nyligen har en kinesisk grupp
ocks beskrivit hur metoden kan anvndas fr bestmning av
metformin i serum [6]. Efter ett intensivt utvecklingsarbete
kunde Klinisk kemi och farmakologi i Lund presentera en kli-
niskt anvndbar metod sommaren 2007.
LCMSMS fr analys av metformin i serum eller helblod
Fr analys av metformin anvnds LCMSMS. Acetonitril till-
stts till proven fr att flla ut proteiner. Efter centrifugering
av provet injiceras en del av supernatanten i masspektrome-
tern. I masspektrometerns kromatografiska del separeras met-
formin frn vriga provkomponenter. Efter jonisering av met-
formin enligt principen elektrosprayjonisation och kollisions-
inducerad fragmentering av metforminmolekylen mts ett po-
sitivt laddat fragment av metformin. Den acetonitril som till-
satts innehller en bestmd mngd fenformin som mts paral-
lellt med metformin. Mtvrdet fr fenformin anvnds vid be-
rkningen av metformin fr att korrigera fr metodologiska
variationskllor. Serumkoncentrationer och helblodskoncen-
trationer fs direkt frn masspektrometern medan erytrocyt-
koncentrationer kan berknas om ven hematkriten fr det ak-
tuella provet har mtts.
Den totala analystiden fr ett prov r 6 minuter. Nedre grns
fr bestmning r 0,05 mol/l, och svaret r linjrt mellan 0,05
och 125 mol/l. Prov med hgre koncentration n 125 mol/l
spds och analyseras p nytt. Total variationskoefficient fr
prover mtta under 20 mnader r 12 procent vid nivn
3,6 mol/l ,och 6,3 procent vid nivn 33 mol/l (n = 65).
P diabetesmottagningarna vid de endokrinologiska klini-
kerna i Malm och Lund har blod tagits fr analys av metfor-
min frn de blodprov som fastande metforminbehandlade pa-
tienter lmnat infr rskontrollen. Proven betraktas som dal-
vrden infr morgondosen av metformin. Ett prov per patient
r taget. Enstaka patienter har diabetes typ 1, men majoriteten
sammanfattat
Halten metformin i serum kan Fler personer n nu kan san-
analyseras med den relativt nolikt behandlas med metfor-
nya metoden LCMSMS. min p ett skert stt.
I studien sgs ingen kliniskt Metformin ska alltid sttas ut
signifikant ackumulation av vid allvarlig sjukdom med risk
metformin i serum hos patien- fr dehydrering och akut
ter med relativt kraftigt ned- njursvikt.
satt njurfunktion. Hg koncentration av metfor-
Analys av metformin i serum min i blodet r associerad
kan anvndas som skerhets- med laktatacidos. Trskeln fr
tgrd vid behandling med nr laktatacidos intrder r
metformin av personer med sannolikt hg.
nedsatt njurfunktion.
lkartidningen nr 7 2009 volym 106
 klinik och vetenskap

TABELL I. Frdelning av mtvrden efter estimerad glomerulr ltrationshastighet, eGFR. Prov frn 137 patienter har analyserats.
eGFR, ml/min/1,73 m <30 3060 >60
n 9 21 107
Dos metformin, median 1 500 1 500 1 500
Minimummaximum 1 0003 000 5003 000 5003 000
S-metformin, mol/l, median 9,60 7,71 3,30
2575-percentilen 8,2014,10 5,0110,15 2,005,90

har diabetes typ 2. Medianlder var 60 r (2090 r), och 39 pa- Den viktigaste fljden av de nya
tienter var kvinnor. Dosen metformin har varit ofrndrad i rekommendationerna r att fler pati-
minst tre mnader. Prov har samtidigt tagits fr analys av
cystatin C i serum och glomerulr filtrationshastighet, GFR, enter kan f nytta av behandling med
har estimerats (eGFR). metformin.
Resultat varlig sjukdom med dehydrering och dr njursvikt kan upp-
Prov frn 137 patienter har analyserats. Av tabell I framgr fr- komma, till exempel gastroenterit. Hur metformin bidrar
delningen av mtvrden efter vilket eGFR patienten har. 30 pa- till/orsakar laktatacidos r inte helt kartlagt, men metformin
tienter (22 procent) kan sgas ha kontraindikation fr behand- tycks hindra nedbrytningen av laktat. Om det ocks bidrar till
ling med metformin enligt gllande kriterier, GFR (eller kreat- kad laktatproduktion r fortfarande oklart. Det verkar dock
ininclearance) <60 ml/min. logiskt att alltid stta ut metformin nr det finns risk fr kad
endogen laktatproduktion, det vill sga i alla fall av allvarlig
nnu oklart vid vilken serumniv laktatacidos utvecklas sjukdom med risk fr vvnadsischemi.
En avgrande frga som vi nnu inte vet svaret p r hur hgt Den viktigaste fljden av de nya rekommendationerna r att
serummetformin mste vara fr att laktatacidos ska utvecklas. fler patienter kan f nytta av behandling med metformin. Pri-
I Malm har vi nu analyser av metformin i serum frn sju fall av set fr laboratorieanalysen uppvgs mer n vl av att man kan
metforminassocierad laktatacidos, och vid ankomsten har des- undvika dyrare behandling. Dessutom tillkommer mjligheten
sa patienter alla haft niver verstigande 300 mol/l. Vi upp- att analysera metformin vid fall av laktatacidos.
fattar vra dalvrden som skra ven om medelvrdet fr pati-
enter med GFR <60 ml/min/1,73 m2 kroppsyta r statistiskt sig- Pris och tillvgagngsstt
nifikant hgre n fr patienter med GFR >60 ml/min/1,73 m2. Priset fr analys r fr nrvarande 260 kronor. Provet tas i se-
rumrr med gel och vnds minst fem gnger efter att rret
Preliminra rekommendationer fyllts helt. Efter 30 minuter centrifugeras rret i 10 minuter.
Vr och andras studier visar att metformin i praktiken anvnds Om provet skickas frn ett annat sjukhus n Universitetssjuk-
p mnga patienter med nedsatt njurfunktion. Vi kan nu fr huset i Lund ska serum avskiljas. Ingen kylning behvs under
frsta gngen basera behandlingsrekommendationer p mt- transporten.
ningar av metformin i serum. Vi anser att det r skert att be- Provet snds till: Klinisk kemi och farmakologi, Klinikgatan
handla med metformin hos patienter med eGFR >30ml/min/ 19, Universitetssjukhuset i Lund, 221 85 Lund. Anvnd remiss
1,73 m2 men rekommenderar dosreduktion vid eGFR 3060 fr lkemedelsanalys eller remiss med fri text http://www.
ml/min/1,73 m2. analysforteckning.usil.se.
Baserat p vra data ser det inte heller ut att vara farligt att
behandla patienter med metformin ven under denna grns, Potentiella bindningar eller jvsfrhllanden: Inga uppgivna.
men vi har underskt fr f patienter i den gruppen fr att kun-
na rekommendera detta. Shaw et al [7] publicerade 2007 estime- Kommentera denna artikel p lakartidningen.se
rat GFR fr 12 482 patienter i Hull och East Yorkshire och fre-
slr riktlinjer fr behandling med metformin liknande vra.
REFERENSER medelsverket 27 mars 2007. http://
Vid eGFR i det nedre intervallet rekommenderas att dalvr- www.lakemedelsverket.se/Tpl/
1. Nathan D, Buse J, Davidson M,
de fr metformin i serum analyseras vid ngot tillflle. Som Heine R, Holman R, Scherwin R, et NewsPage____5953.aspx
vre grns freslr vi 15 mol/l. Nr, eller hur ofta, detta br ut- al. Management of hyperglycemia 5. Vogeser M, Parhofer KG. Liquid
fras r svrt att sga, men om P-kreatinin eller P-cystatin C r in type 2 diabetes: A consensus chromatography tandem-mass
algorithm for the initiation and spectrometry (LC-MS/MS)
ofrndrat behver provet sannolikt inte upprepas om dosen adjustment of therapy: a consensus technique and applications in en-
av metformin varit ofrndrad i mer n en mnad. statement from the American docrinology. Exp Clin Endocrinol
ven Lkemedelsverket har uppmrksammat att det r syn- Diabetes Association and the Euro- Diabetes. 2007;115:559-70.
nerligen viktigt att metformin stts ut i samband med tillstnd pean Association for the Study of 6. Ding CG, Zhou Z, Ge QH, Zhi XJ,
Diabetes. Diab Care. 2006;29(8): Ma LL.Simultaneous determina-
som medfr risk fr nedsatt njurfunktion. Att man ska gra 1963-72. tion of metformin and glipizide in
uppehll i samband med rntgenkontrastunderskning med 2. Holstein A, Stumvoll M. Contrain- human plasma by liquid chromato-
risk fr nedsatt njurfunktion r vlknt. dications can damage your health graphy-tandem mass spectrome-
Metformin ska ocks sttas ut vid alla andra tillfllen av all- is metformin a case in point? Dia- try. Biomed Chromatogr.
betologia. 2005;48(12):2454-9. 2007;21:1328.
3. Frid A, Sterner G. Fyra fall av 7- Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES.
En avgrande frga som vi nnu inte laktatacidos vid metformin- Establishing pragmatic estimated
vet svaret p r hur hgt serum- behandling. Lkartidningen.
2006;103(36):2560-2.
GFR thresholds to guide metfor-
min prescribing. Diabetic Med.
metformin mste vara fr att laktat- 4. Riskfaktorer fr laktatacidos vid 2007;24(10):1160-3.
behandling med metformin. Lke-
acidos ska utvecklas.

lkartidningen nr 7 2009 volym 106 429