D.
RECANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas
Batasan Karakteristik :
Bradipnea
Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernafasan
Penggunaan posisi tiga titik
Peningkatan diameter anterior-posterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis., irama,
frekuensi, kedalaman)
Takipnea
Faktor yang berhubungan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1 x 2 jam diharapkan pola nafas pasien Oxygen Therapy
teratur dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur
Kedalaman pernafasan normal
Suara perkusi dada normal (sonor)
Retraksi otot dada
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara dada
kiri dan dada kanan
Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat akumulasi sputum
Tidak terdapat penggunaan otot
bantu napas
Intervensi
(NIC)
NIC
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Siapkan peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan posisi pasien
Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul
yang digunakan.
Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
diberikan
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor tingkat kecemasan pasien yang
kemungkinan diberikan terapi O2
 Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG) positif,
trauma kepala, gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2 Diare Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
Batasan Karakteristik : ..x.. jam diharapkan diare teratasi dengan Manajemen Diare
Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali defekasi kriteria hasil: Tentukan riwayat diare
 per hari
Kram
Eliminasi USus
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan
Faktor yang berhubungan :
Faktor yang berhubungan
Ansietas
Tingkat stres tinggi
Situasional
Efek samping obat
Penyalahgunaan alkohol
Kontaminan
Penyalahgunaan laksatif
Radiasi, toksin
Melakukan perjalanan
Slang makan
Fisiologis
Proses infeksi dan parasit
Inflamasi dan iritasi
Malabsorbsi
Keseimbangan Cairan
NOC :
Gerakan usus normal (5-30 x per
menit)
Warna feses coklat kekuningan
Feses lembut dan berbentuk
Kemudahan BAB
Tidak diperlukan dorongan banyak
otot untuk mengeluarkan feses
Mampu mengeluarkan feses tanpa
bantuan
Suara bising usus normal (5-30 kali
per menit)
Tidak terdapat darah dalam feses
Tidak terdapat mukus dalam feses
Tidak terdapat nyeri saat BAB
Tekanan darah dalam batas normal
Anak-anak (90-120/60-80
mmHG)
Dewasa (110-130/70-90 mmHg)
Lansia (<160/<90 mmHg)
Turgor Kulit elastis
Membran mukosa lembab
Hematokrit normal
Laki-laki (38.8 50 %)
Perempuan (35-44,5%)
Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan
sesnsitifitas apabila diare berlanjut
Evaluasi profil pengobatan terhadap adanya efek
samping pada gatrointestinal
Ajari pasien penggunaan obat anti diare secara
tepat.
Instruksi pasien atau anggota keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja.
Evaluasi kandungan nutrisi dari makanan yang
sudah dikonsumsi sebelumnya
Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering
serta tingkat porsi secara bertahap
Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare
(misalnya medikasi, bakteri, dan pemberian
makanan lewat selang)
Monitor tanda dan gejala diare
Amati turgor secara berkala
Ukur diare/output pencernaan
Britahu dokter apabila terjadi peningkatan frekuensi
atau suara perut
Konsultasikan pada dokter jika tanda dan gejala
diare menetap
Instruksikan diet rendah serat, tinggi prtein, tinggi
kalori sesuai kebutuhan.
Ajari pasien cara menurunkan stress, sesuai
kebutuhan
 Bantu pasien untuk melakukan teknik penurunan
stres

Manajemen Cairan
Timbang berat badan setiap hari dan monitor status
pasien
Jaga intake/asupan yang adekuat dan catat output
pasien
Masukan kateter urine
Monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan
retensi cairan (misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan kadar osmolitas urine)
Monitor tanda tanda vital pasien
Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan
hitung asupan kalori harian
Brikan terapi IV sesuai yang ditentukan
Monitor status gizi
Tingkatkan asupan oral (misalnya, memberikan
sedotan, menawarkan cairan di antara waktu
makan) yang sesuai
Distribusikan asupan cairan selama 24 jam.
Konsultasikan dengan dokter jika ada tanda-tanda

No Diagnosa Keperawatan
3 Kekurangan volume cairan
Batasan Karakteristik:
Haus
Kelemahan
Kulit kering
Membrane mukosa kering
Peningkatan frekuensi nadi
Peningkatan hematokrit
Peningkatan konsentrasi urine
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan berat badan tiba-tiba
Penurunan haluaran urine
Penurunan pengisian vena
Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan volume nadi
Faktor yang berhubungan :
Kegagalan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan aktif
No Diagnosa Keperawatan
4 Penurunan curah jantung
dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau
memburuk
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan
selama 1 x 2 jam diharapkan masalah
retensi cairan (peningkatan BUN, penurunan
kekurangan volume cairan dapat teratasi
hematokrit, peningkatan osmolaritas urin)
dengan kriteria hasil :
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
NOC: Monitor hemodinamik status (MAP)
Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Fluid Balance
Tekanan darah dalam batas normal
Fluid Monitoring
MAP dalam batas normal
Monitor input dan output cairan
Denyut nadi dalam batas normal
Tidak terjadi penurunan kesadaran
Kadar hematocrit dalam batas
normal
Kadar serum elektrolit (BUN dan
osmolaritas urin) dalam batas
normal)
Turgor kulit elastis
Intake dan output cairan 24 jam
seimbang
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan Cardiac Care
 selama. 1 x 2 jam diharapkan masalah Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
Batasan Karakteristik: penurunan curah jantung dapat teratasi rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan dan
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung dengan kriteria hasil : meringankan gejala).
Monitor EKG untuk perubahan ST, jika diperlukan.
Bradikardia NOC:
Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
Perubahan EKG (Contoh : aritmia,
Cardiac Pump Effectiveness
perifer (Cek nadi perifer, edema,CRT, serta warna
abnormalitas konduksi, iskemia)
Tekanan darah sistolik dalam batas
Palpitasi dan temperatur ekstremitas) secara rutin.
Takikardia normal Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
Tekanan darah diastolik dalam batas Monitor status kardiovaskuler.
Perubahan Preload
Monitor disritmia jantung.
normal
Penurunan tekanan vena sentral (Central Dokumentasikan disritmia jantung.
Heart rate dalam batas normal
Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.
venous pressure, CVP) Peningkatan fraksi ejeksi
Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal
Peningkatan tekanan vena sentral (Central Peningkatan nadi perifer
Tekanan vena sentral (Central venous jantung.
venous pressure, CVP)
Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan
Penurunan tekanan arteri paru (Pulmonary pressure) dalam batas normal
Gejala angina berkurang perfusi.
artery wedge pressure, PAWP)
Edema perifer berkurang Monitor nilai laboratorium terkait (elektrolit).
Peningkatan tekanan arteri paru (Pulmonary
Gejala nausea berkurang Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
artery wedge pressure, PAWP) Tidak mengeluh dispnea saat istirahat Evaluasi perubahan tekanan darah.
Edema Tidak terjadi sianosis Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada
Keletihan
kebijaksanaan unit (Contoh medikasi antiaritmia,
Murmur
Circulation Status
Distensi vena jugularis cardioverion, defibrilator), jika diperlukan.
Peningkatan berat badan MAP dalam batas normal Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap
PaO2 dalam btas normal (60-80 mmHg)
Perubahan Afterload medikasi antiaritmia.
PaCO2 dalam batas normal (35-45
Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
Warna kulit yang abnormal (Contoh : pucat,
mmHg)
kehitam-hitaman/agak hitam, sianosis) Saturasi O2 dalam batas normal (>
Cardiac Care : Acute
Perubahan tekanan darah
95%)
Kulit lembab Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
Capillary Refill Time (CRT) dalam
Penurunan nadi perifer Auskultasi bunyi jantung.
Penurunan resistensi vaskular paru batas normal (< 3 detik) Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara nafas
 (Pulmonary Vascular Resistance, PVR) tambahan lainnya.
Peningkatan resistensi vaskular paru Monitor efektifitas terapi oksigen, jika diperlukan.
Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
(Pulmonary Vascular Resistance, PVR)
Penurunan resistensi vaskular sistemik oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah jantung), jika
Systemic Vascular Resistance, PVR) diperlukan.
Peningkatan resistensi vaskular sistemik Monitor status neurologis.
Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin), jika
(Systemic Vascular Resistance, PVR)
Dispnea diperlukan.
Oliguria Administrasikan medikasi untuk mengurangi atau
Pengisian kapiler memanjang
mencegah nyeri dan iskemia, sesuai kebutuhan.
Perubahan Kontraktilitas
Batuk
Crackle
Penurunan indeks jantung
Penurunan fraksi ejeksi
Penurunan indeks kerja pengisian ventrikel
kiri (Left ventricular stroke work index,
LVSWI)
Penurunan indeks volume sekuncup (Stroke
volume index, SVI)
Ortopnea
Dispnea parokismal nokturnal
Bunyi S3
Bunyi S4
Perilaku/Emosi
Kecemasan atau ansietas
Gelisah
Berhubungan dengan:
Perubahan frekuensi jantung (Heart rate,
 HR)
Perubahan ritme jantung
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
5 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
Batasan Karakteristik selama ...x.. jam diharapkan nyeri Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
Bukti nyeri dengan menggunakan berkurang dengan kriteria hasil : derajat nyeri sebelum pemberian obat
standar daftar periksa nyeri untuk NOC: Evaluasi efektivitas pemberian analgesik setelah
pasien yang tidak dapat Pain Level dilakukan injeksi. Selain itu observasi efek
mengungkapkannya (mis., Neonatal Melaporkan gejala nyeri berkurang samping pemberian analgesik seperti depresi
Melaporkan lama nyeri berkurang
Infant Pain Scale, Pain Assesment pernapasan, mual muntah, mulut kering dan
Tidak tampak ekspresi wajah
Checklist for Senior with Limited konstipasi.
kesakitan
Ability to Communicate) Tidak gelisah Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Diaphoresis Respirasi dalam batas normal
pemberian analgesik pertama kali
Dilatasi pupil
(dewasa: 16-20 kali/menit)
Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang Kolaborasi pemberian analgetik : Paracetamol (1
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata flash) (IV)
berpencar atau tetap pada satu focus,
meringis)
Focus menyempit (mis., persepsi waktu,
proses berfikir, interaksi dengan orang
 dan lingkungan)
Focus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri (mis.,
skala Wong-Baker FACES, skala analog
visual, skala penilaian numerik)
Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar isntrumen
nyeri (mis., McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis, waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida (CO2))
Perubahan posisi untuk menghindari
nyerii
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis., infeksi,
 iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens
mustard)

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
6 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
perifer selama 1 x 2 jam, perfusi jaringan perifer Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
Batasan Karakteristik: pasien menjadi efektif dengan kriteria (seperti: cek sirkulasi nadi, udeme, crt, warna,
Bruit Femoral hasil: dan suhu)
Edema NOC: Evaluasi udeme periper dan nadi
Indeks ankle-brakhial <0,90 Tissue Perfusion Peripheral Periksa kulit untuk ulkus arteri atau kerusakan
Kelambatan penyembuhan luka perifer Capilary refil pada jari-jari tangan jaringan
Klaudikasi intermiten dalam batas normal (< 3 detik) Tempatkan ekstremitas dalam posisi tergantung
Capilary refil pada jari-jari kaki
Nyeri ekstremitas dengan tepat
dalam batas normal (< 3 detik)
Paresthesia Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
Tekanan darah sistolik dalam batas
Pemendekan jarak bebas nyeri yang dengan tepat
normal
 ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
Pemendekan jarak total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6 menit (400-700m
pada orang dewasa)
Penurunan nadi perifer
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit
Warna, elastisitas, rambut, kelembapan,
kuku, sensasi, suhu)
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Tidak ada nadi perifer
Waktu pengisian kapiler > 3 detik
Warna kulit pucat saat elevasi
Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit
setelah tungkai diturunkan
Faktor yang Berhubungan:
Diabetes Melitus
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Kurang pengetahuan tentang factor
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,
garam, imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang proses
Tekanan darah diastolik dalam Instruksikan pasien pada faktor-faktor yang
batas normal mengganggu sirkulasi (mis merokok pakaian
MAP dalam batas normal
ketat, paparan suhu dingin, dan persimpangan
Nadi teraba kuat
Tidak terjadi udeme pada perifer. dari kaki dan kaki)
Pertahankan hidrasi adequat untuk menurunkan
kekentalan darah
(mis. Pantau status cairan, termasuk asupan dan output
Circulatory Care : Venous Insufficiency
Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
(seperti memeriksa denyut nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna dan suhu).
Evaluasi edema perifer dan nadi
Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif, terutama
latihan ekstremitas bawah, selama istirahat.
melindungi ekstremitas dari cedera (selimut
untuk bagian kaki dan kaki terbawah, papan
kaki/ayunan pada bagian bawah tempat tidur,
sepatu yang sesuai dengan ukuran).
Pertahankan hidrasi yang memadai untuk
menurunkan kekentalan darah
asupan Pantau status cairan, termasuk asupan dan output
 penyakit (mis. Diabetes, hiperlipidemia)
Merokok
Penurunan suplay darah