Lampiran V : Rincian Penggunaan Anggaran

A. Daftar Obat Sirkumsisi

HARGA/UNIT
NO. NAMA OBAT TARGET JUMLAH (RP)
(RP)
1. Epinefrin/Adrenalin 3.000/Ampul 30 Ampul Rp. 90.000,-
2. Lidocain HCL 200.000/dos 30 dos Rp. 6.000.000,-
3. Lidocain Camp 80.000/dos 8 dos Rp. 640.000,-
4. Catgut 3.0 plain 7.000/bungkus 300 bungkus Rp. 2.100.000,-
5. Kasa Steril 5.000/kotak 50 kotak Rp. 250.000,-
5.000/papan (100
6. Amoksilin 500 mg 20 dos Rp. 1.000.000,-
biji/dos)
5 ml : 3.000 Rp. 90.000,-
Betadine/iodine 15 ml : 8.500 30 besardan 30 Rp. 255.000,-
7.
Povidone 30 ml : 14.000 sedang Rp. 420.000,-
60 ml : 25.000 Rp. 750.000,-
3.500 (100 ml) 24 besardan 24 Rp. 84.000,-
8. Alkohol 70%
8.000 (300 ml) kecil Rp. 192.000,-
9. NaCl 0,9% 8.000/botol 35 kolf Rp. 280.000,-
10. Spoit 3 cc 5.000/buah 650 buah Rp. 3.250.000,-
11. Handscoen Non Steril 50.000/dos 12 dos Rp. 600.000,-
Besar 12.500/dos Rp. 250.000,-
12. Plester 4,5 m x 12,5 cm 20 dos
Kecil 8.500/dos Rp. 170.000,-
13. Oksitetrasiklin 3 % 3.500/tube 1050 tube Rp. 3.675.000,-
14. Doek 30.000/m 30m Rp. 900.000,-
15. Plastik obat kecil 1.000/buah 12 dos Rp. 200.000,-
16. Handscoen steril 15.000/pasang 150 pasang Rp. 2.250.000,-
17. Ringer Laktat 8.500/kolf 12 kolf Rp. 102.000,-
18. Kasa Ukuran Besar 80.000/gulung 20 gulung Rp. 1.600.000,-
TOTAL Rp. 25.148.000,-

B. Peralatan Medis Sirkumsisi

NO NAMA BARANG HARGA/UNIT (RP) TARGET JUMLAH (RP)
1. Sirkum set - 150 buah -
2. Meja Registrasi - 6 buah -
3. Kursi Registrasi - 6 buah -
4. Meja Sirkum - 18 buah -
5. Panci Sterilisasi - 12 buah -
6. Kompor - 12 buah -
7. Biskuit Mini (hadiah anak) Rp. 5.000,- 150 bungkus Rp. 750.000,-
8. Tampon - 150 buah -
TOTAL Rp. 750.000,-
JUMLAH KESELURUHAN SIRKUMSISI Rp. 25.898.000,-

C. Daftar Obat Standar Pemeriksaan Kesehatan

HARGA/UNIT
NO NAMA OBAT SATUAN TARGET JUMLAH (RP)
(RP)
1. Amoxilin 500 mg Dos Rp. 45.000,- 24 Rp. 1.080.000,-
2. Amoxilin 250 mg Dos Rp. 27.000,- 16 Rp. 422.000,-
3. Amoxilin sirup Botol Rp. 6.000,- 100 Rp. 600.000,-
4. Paracetamol 250/500 mg Dos RP. 11.000,- 24 Rp. 264.000,-
5. Paracetamol sirup Botol Rp. 5.000,- 100 Rp. 500.000,-
6. Alpara Strip Rp. 9.000,- 70 Rp. 630.000,-
GG (Gliseril Guaikolat) Dos Rp. 35.000,- 22 Rp. 770.000,-
7.
100 mg
8. Ambroxol Dos Rp. 40.000,- 12 Rp. 480.000,-
9. Metil prednisolon 4 mg Strip Rp. 6.000,- 27 Rp. 162.000,-
10. Sefadroksil 500 mg Strip Rp. 11.000,- 70 Rp. 770.000,-
11. Salbutamol 4 mg Dos Rp. 30.000,- 6 Rp. 180.000,-
12. Dexametason 0,5 mg Strip Rp. 2.000,- 120 Rp. 240.000,-
13. Bedak salisil Bungkus Rp. 6.000,- 70 Rp. 420.000,-
14. Betametashon salep Tube Rp. 4.000,- 600 Rp. 2.400.000,-
15. CTM Strip Rp. 1.000,- 70 Rp. 70.000,-
16. Cetirizin 10 mg Strip Rp. 5.000,- 70 Rp. 350.000,-
17. Interhistin 10 mg Strip Rp. 9.000,- 70 Rp. 630.000,-
SS 24/ Scabimite Dos Rp. 38.000,- 120 Rp. 4.500.000,-
18.
Gamexan 30 mg
19. Captopril 25 mg Dos Rp. 16.000,- 24 Rp. 384.000,-
20. Amlodipin 5 mg Dos Rp. 20.000,- 22 Rp. 440.000,-
21. Furosemid 40 mg Dos Rp. 20.000,- 22 Rp. 440.000,-
22. Antasida sirup Botol Rp. 5.000,- 150 Rp. 750.000,-
23. Antasida tablet Strip Rp. 3.000,- 70 Rp. 210.000,-
24. Ranitidin 150 mg Dos Rp. 22.000,- 22 Rp. 484.000,-
25. Omeprazole 40 mg Dos Rp. 80.000,- 6 Rp. 480.000,-
26. Metoklopramid 10 mg Strip Rp. 5.000,- 120 Rp. 600.000,-
27. Domperidon 5 mg Dos Rp. 60.000,- 6 Rp. 360.000,-
28. Asam mefenamat 500 mg Dos Rp. 30.000,- 40 Rp. 1.200.000,-
Natrium diclofenac 50 Tablet Rp. 5.000,- 150 Rp. 750.000,-
29.
mg
30. Meloxicam 15 mg Dos Rp. 15.000,- 30 Rp. 450.000,-
31. Oralit Saset Rp. 1.000,- 400 Rp. 400.000,-
32. Zinc (zincer) 20 mg Strip Rp. 5.000,- 120 Rp. 600.000,-
33. Metronidazole 500 mg Dos Rp. 50.000,- 20 Rp. 1.000.000,-
34. Cotrimoxazole Strip Rp. 3.000,- 120 Rp. 360.000,-
35. Ciprofloxacin 500 mg Strip Rp. 7.000,- 60 Rp. 420.000,-
36. Vitamin B complex Dos Rp. 5.000,- 70 Rp. 350.000,-
37. Vitamin C Strip Rp. 5.000,- 70 Rp. 350.000,-
38. Neurosanbe Strip Rp. 15.000,- 40 Rp. 600.000,-
39. Flutamol Strip Rp. 6.000,- 70 Rp. 420.000,-
40. Betahistinmosilat/mintigo Dos Rp. 38.000,- 20 Rp. 760.000,-
41. Ardium Dos Rp. 309.500,- 20 Rp. 6.190.000,-
42. Asam traneksamat Dos Rp. 35.000,- 20 Rp. 700.000,-
43. Simvastatin 10 mg Dos Rp. 70.000,- 20 Rp. 1.400.000,-
44. Allopurinol Dos Rp. 30.000,- 40 Rp. 1.200.000,-
45. Glibenklamid 5 mg Strip Rp. 2.000,- 35 Rp. 70.000,-
46. Metformin 500 mg Strip Rp. 3.000,- 70 Rp. 210.000,-
47. Asiklofir 400 mg Dos Rp. 80.000,- 4 Rp. 320.000,-
Ketokonazole 200 mg Dos Rp. 60.000,- 6 Rp. 360.000,-
48.
tablet
49. Ketokonazole salep Buah Rp. 10.000,- 40 Rp. 400.000,-
50. Mebendazole 100 mg Dos Rp. 32.000,- 20 Rp. 640.000,-
51. Asamfolat (folak) Dos Rp. 10.000,- 150 Rp. 1.500.000,-
52. Glimepiride 2 mg Dos Rp. 25.000,- 35 Rp. 875.000,-
53. Gentamisin salep Buah Rp. 5.000,- 40 Rp. 200.000,-
54. Supra flu Strip Rp. 3.000,- 70 Rp. 210.000,-
TOTAL Rp. 40.371.000