FORMULIR PERNYATAAN TKDN JASA

Statement Form of Local Content for Services

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

We, undersigned here:
- Nama
Name :

- Jabatan
Title :

- Bertindak untuk dan atas nama

Act for and on behalf of :

- Alamat
Address :

- Telepon
Phone :

- Faksimili
Facsimile :

- Alamat Email
Email Address :

- Status Perusahaan (1)

Company Status(1) :

- Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa(2)

Company Status Category as APDN Services(2) :

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender(3):

declare truthfully to follow Tender(3):

No. Tender
- :
Tender Number
Judul Tender
- :
Tender Title
Jenis Komoditas Jasa (4)
- :
Service Commodity Type(4)
Target Capaian TKDN Jasa (5)
- : Input Salah Input Salah
Local Content Services Target(5)
Batasan Minimal TKDN
- :
Local Content Minimum Threshold
Di Kontraktor KKS
- : CNOOC SES Ltd
at PSC Contractor

dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut:
with prioritizing the use of local goods/services for aforesaid Tender as follows:

Komitmen TKDN (6)

- : 0.00%
Local Content Commitment(6)

Komitmen Pelaksana Pekerjaan oleh Perusahaan Dalam

- Negeri :
Commitment : "Percentage of Work to be performed by Local
Company"

Komitmen Pelaksanaan Pekerjaan

- Di Wilayah Indonesia :
Commitment:"Percentage of Work to be performed within
Indonesia Territory"

Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami:

Kindly please find below detail table of cost component of our proposal:

KOMPONEN MATA UANG BIAYA PENAWARAN TKDN

Component Currency Proposal Cost Local Content

a b c d e

a. Komponen Biaya Barang dan Jasa :

(7)

Cost Component of Goods and Services :

(7)

1 Barang
Goods

2 Jasa
Services

Total Komponen Biaya Barang dan Jasa - 0.00%

Total Cost Component of Goods and Services

b. Komponen non-Biaya
Non Cost Component

Total Biaya Penawaran Harga -

Total Cost of Proposal Price

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK-007/SKKO0000/2015/S0 pada saat surat pernyataan ini dibuat.
This statement is drawn up with full correctness and responsibility. Should in the future, there is found that data/document that we have submitted is incorrect, we are willing to be
imposed sanctions according to PTK-007/SKKO0000/2015/S0 by the time of this statement is made.

..[tempat].., ..[tanggal]..
..[nama perusahaan Peserta Tender]..

Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai
 Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai

..[nama lengkap]..
Direktur Utama / President Director
Lampiran SC-12B
 12.00%

Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai
Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai
Keterangan :

- (1) Status Perusahaan : Diisi salah satu perusahaan berikut :

o Perusahaan Dalam Negeri BUMN (BUMN)
o Perusahaan Dalam Negeri Non BUMN (PDN)
o Perusahaan Nasional (PN)
o Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri (LPDN-PDN)
o Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri sebagai Leadfirm dengan Perusahaan Nasional (L
o Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri sebagai Leadfirm dengan Perusahaan Asing (LPDN
o Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri sebagai Leadfirm dengan Perusahaan Nasional da
o Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri bukan sebagai Leadfirm dengan Perusahaan Nasi
o Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri bukan sebagai Leadfirm dengan Perusahaan Nasi
- (2) Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa : Diisi salah satu kategori berikut :
o Diutamakan
o Dimaksimalkan
o Diberdayakan
o Non-APDN
- (3) Diisi oleh KKKS sebelum diserahkan ker Peserta Tender untuk menghindari keasalahan.
- (4) Jenis Komoditas Jasa : Mengacu pada lampiran SC-26
- (5) Target Capaian TKDN Jasa : Mengacu pada lampiran SC-26
- (6) Komitmen TKDN : Diisi pernyataan komitmen TKDN sesuai dengan TKDN Total (9)
- (7) Komponen Biaya Barang dan Jasa : adalah komponen biaya yang dihitung sampai di lo
- (8) Total Komponen Biaya Barang dan Jasa : Diisi penjumlahan Komponen Biaya Barang d
- (9) Total TKDN : Diisi penjumlahan dari perkalian tiap item Komponen Biaya Barang/Jasa (ko
- (10) Komponen non-Biaya : Diisi komponen biaya yang terdiri dari keuntungan, biaya tidak l
- (11) Total Biaya Penawaran Harga : adalah penjumlahan dari Total Komponen Biaya Barang
m Negeri (LPDN-PDN)
Perusahaan Nasional (LPDN-PN)
Perusahaan Asing (LPDN-PA)
Perusahaan Nasional dan Perusahaan Asing (LPDN-PN-PA)
engan Perusahaan Nasional (PDN-PN)
engan Perusahaan Nasional dan Perusahaan Asing (PDN-PN-PA)
tegori berikut :

ghindari keasalahan.

an TKDN Total (9)

ng dihitung sampai di lokasi pengerjaan (on site) dan merupakan
mponen Biaya Barang dan Komponen Biaya Jasa
n Biaya Barang/Jasa (kolo d) dengan nilai TKDN-nya (kolom e) dibagi Total Komponen Biaya Barang dan Jasa
untungan, biaya tidak langsung perusahaan (company overhead), dan pajak keluaran
Komponen Biaya Barang dan Jasa (8) dan Komponen non-Biaya (10)
aya Barang dan Jasa
 LAMPIRAN SC-12B
FORMULIR PERNYATAAN TKDN JASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : Subagio
- Jabatan : Direktur Utama
- Bertindak untuk dan atas nama : PT Anak Negeri
- Alamat : Jl. Gas Bumi No. 1, Jakarta Selatan 123000

- Telepon : (021)1234567
- Faksimili : (021)1234568
- Email : subagio@anaknegeri.co.id
- Status Perusahaan(1) : Perusahaan Dalam Negeri (PDN)

- Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa(2) : Diutamakan

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender (3):

- No. Tender : NT0002
- Judul Tender : Pekerjaan EPCI Darat

- Jenis Komoditas Jasa(4) : 4.a. Jasa Pemborongan Engineering Procurement Construction Installation (EPCI)
Darat
- Target Capaian TKDN Jasa (5) : 50%
- Batasan Minimal TKDN : 35%
- Di Kontraktor KKS : PT Perusahaan Minyak Nasional

dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut:
- Komitmen TKDN (6) : 27.17%
- Komitmen Pelaksana Pekerjaan oleh Perusahaan Dalam : 55.00%
Negeri
- Komitmen Pelaksanaan Pekerjaan : 60.00%
Di Wilayah Indonesia

Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami:

KOMPONEN MATA UANG BIAYA PENAWARAN TKDN %

a b c d e
a. Komponen Biaya Barang dan Jasa(7):
1 Barang USD 120,000,000.00 12.00%
2 Jasa USD 25,000,000.00 100.00%
Total Komponen Biaya Barang dan Jasa USD 145,000,000.00 27.17%
b. Komponen non-Biaya USD 11,300,000.00
Total Biaya Penawaran Harga USD 156,300,000.00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang berlaku pada saat surat pernyataan ini dibuat.

Jakarta, 1 Oktober 2014

PT Anak Negeri,

Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai

Subagio
Direktur Utama
 12.00%

Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai