;2%6-%$#,).#/.
$%3
 
=
SINDROMES DOLOROSOS REGIONALES,
COLUMNA, HOMBRO Y RODILLA
REGIONAL PAIN SYNDROMES, SPINE, SHOULDER AND KNEE
DRA. VERNICA WOLFF C. (1) (2)
1. Unidad de Reumatologa, Departamento de Medicina Interna. Clnica Las Condes.
2. Universidad de Chile.
Email: vwolff@clc.cl
RESUMEN
Los Sndromes Dolorosos Regionales son muy frecuentes y de
etiologa mltiple.
Se debe distinguir si son de origen msculoesqueltico o se
trata de dolor referido a la zona dolorosa. Las pruebas de mo-
vilidad pasiva y activa permiten diferenciar el dolor articular
del periarticular. Se debe descartar compromiso neurolgico
y la presencia de signos de enfermedad sistmica.
En dolor de columna, es importante distinguir el origen me-
cnico del inamatorio, cuyo enfrentamiento es muy dife-
rente. El dolor mecnico es el ms frecuente, generalmente
autolimitado y no requiere estudios complementarios.
En el hombro, lo ms frecuente es la patologa del manguito
rotador, especialmente en mayores de 40 aos, y el trata-
miento principal incluye analgesia y sioterapia precoz.
En la rodilla, los trastornos periarticulares incluyen bursitis y
tendinitis de distintas estructuras, y hay que considerar la os-
teonecrosis dentro del diagnstico diferencial del dolor de
rodilla del adulto mayor.
Palabras clave: Dolor regional, dolor lumbar, lumbago, cervi-
calgia, hombro doloroso, sndrome de pinzamiento, tendini-
tis, bursitis, osteonecrosis.
or the pain is referred to the painful area. Passive and active
mobility allows differentiate extra-articular joint pain from
joint pain. It should be ruled out neurological involvement
and signs of systemic disease.
In back pain, it is important to distinguish mechanical pain
from inammatory pain, because the causes and approach
are very different. Mechanical pain is the most common,
usually self-limitted and requires no additional studies.
Rotator cuff tendinitis is the most common cause of shoulder
pain, especially in patients over 40 years old. Treatment
includes analgesia and early physiotherapy.
In the knee, extra-articular disorders include bursitis and
tendinitis of different structures, and osteonecrosis must be
considered in the differential diagnosis of knee pain in the
elderly.
Key words: Regional pain sndrome, low back pain, neck
pain, rotator cuff tendinitis, shoulder pain, tendinitis, bursitis,
osteonecrosis.
).42/$5##).
Dentro de los Sindromes Dolorosos Regionales a aquellas patologas
del aparato locomotor que afectan una regin determinada del cuerpo.
SUMMARY
Regional pain syndromes are common and caused by multiple
etiologies.
We have to distinguish whether their origin is musculoskeletal
Artculo recibido:18-04-2012
Artculo aprobado para publicacin: 05-06-2012
,AS ETIOLOGAS SON MLTIPLES PUDIENDO TRATARSE DE CUADROS AISLADOS O
pueden formar parte de enfermedades sistmicas.
En esta revisin se centrar en los sindromes dolorosos de columna
vertebral, hombro y rodilla, por tratarse de patologas frecuentes en la
prctica clnica.
433
 ;2%6-%$#,).#/.$%3
 
=

Algunos de estos cuadros son de resolucin sencilla y no requieren ma-  $/,/22%')/.!,$%#/,5-.!

yores intervenciones, pero hay otros que requieren derivacin precoz y
oportuna al especialista.
Al enfrentarse al paciente con dolor regional, siempre la anamnesis de-
tallada debe ser el punto de partida:
- Edad, sexo, comorbilidades del paciente, ocupacin, deportes, etc.
- Cundo y cmo comenz el dolor.
La patologa dolorosa de columna es muy prevalente, y es una de las
causas ms frecuentes de consulta mdica.
Las regiones ms afectadas son en orden de frecuencia columna lumbar,
cervical y nalmente dorsal. En esta revisin nos centraremos en el dolor
lumbar y cervical.
En el dolor de columna es especialmente importante hacer la diferencia
- Factores que lo agravan o lo alivian: de predominio en reposo o con el ENTREELORIGENMECNICOOINmAMATORIODELDOLORYAQUELASCAUSASYEL
EJERCICIOOGATILLADOPORMOVIMIENTOSDETERMINADOS
- Carcter del dolor: sordo, urente, lancinante, etc.
- Irradiacin hacia otras regiones.
- Evolucin: permanente, progresivo, intermitente.
- Horario: predominio diurno o nocturno, matinal, vespertino.
- Sntomas de compromiso neurolgico: parestesias, hipoestesia, debi-
lidad muscular.
- Asociacin con sntomas sistmicos: compromiso del estado general, ebre,
enfrentamiento teraputico son completamente distintos en cada caso.
)NCLUIMOSDENTRODELCONCEPTODEINmAMATORIOAQUELLOSCUADROSDEORI-
gen infeccioso, inmunolgico, tumoral o traumtico.
El dolor de carcter mecnico suele ser de predominio diurno, se alivia
con el reposo, se agrava con la actividad fsica y no se asocia a sntomas
constitucionales. Puede ser agudo o crnico.
%LLUMBAGODECARCTERINmAMATORIOGENERALMENTESEPRESENTAENFORMA
gradual y ms crnica, con excepcin del lumbago de origen traumtico
BAJADEPESODIARREAARTRITISINmAMACINOCULARRASHCUTNEOENTREOTROS
- Antecedentes familiares.
Posteriormente se har el examen fsico, donde la primera pregunta
que debemos hacernos es si el dolor es originado en una estructura
que suele se agudo.
Puede asociarse a sntomas constitucionales, empeora con el reposo
prolongado y se asocia a rigidez posterior al reposo. Suele ser de pre-
dominio nocturno, en ocasiones capaz de despertar al paciente durante
MSCULOESQUELTICAOSETRATADEUNDOLORREFERIDOALAZONADOLOROSA ELSUEOYTIENDEAALIVIARSECONELEJERCICIOMODERADODURANTEELDA
En el caso del dolor referido, no se producir dolor al palpar o movilizar 0ARA AYUDARNOS A NO DEJAR PASAR PATOLOGAS GRAVES Y CON POTENCIALES
las estructuras comprometidas en el sndrome doloroso. secuelas funcionales para el paciente, se ha desarrollado el concepto de
Luego debemos diferenciar si se trata de dolor articular o periarticular. hBANDERASROJASvENELDOLORDECOLUMNASTASSON
%LDOLORPERIARTICULARINCLUYEELQUESEORIGINAENESTRUCTURASCOMOMS- - Dolor nocturno que despierta al paciente
culos, tendones, ligamentos, fascias y bursas. - Dolor de reposo
Para hacer esta diferencia, realizaremos las pruebas de movilidad pasiva
"AJADEPESO
y activa. Movilidad activa es aquella realizada por el paciente, y movili- - Fiebre
dad pasiva es aquella en que el examinador reproduce el movimiento. - Dcit neurolgico
En general, el dolor de origen articular se reproduce con la movilidad - Dolor agudo persistente
activa y pasiva; en cambio, el dolor de origen periarticular, solo se repro- - Rigidez posterior al reposo
duce con la movilidad activa y no la pasiva, a menos que el dolor sea - Antecedente de patologa tumoral
severo como en las tendinitis calcreas. - Antecedente de trauma
!CONTINUACINBUSCARENFORMADIRIGIDALAPRESENCIADESIGNOSINmA- - Edad de inicio < 15 aos o > 60 aos
matorios en la regin examinada (aumento de volumen, aumento de
temperatura, eritema, dolor e impotencia funcional), y descartar com-
PROMISO NEUROLGICO FUERZA SENSIBILIDAD REmEJOS OSTEOTENDNEOS IN- $/,/2,5-"!2
continencia, etc.) %NMSDELDELOSCASOSELDOLORLUMBARESDEORIGENMECNICOY
Finalmente, descartar la presencia de signos de enfermedad sistmica: es una de las primeras causas de ausentismo laboral. Afecta principal-
EMACIACINLESIONESCUTNEASOMUCOSASlEBREOJOROJOADENOPATAS MENTEAPERSONASJVENESENEDADLABORALYENGENERALESAUTOLIMITADO
visceromegalias, trastornos circulatorios, etc. y de buen pronstico.

3EGN EL TIEMPO DE EVOLUCIN O SOSPECHA CLNICA EN ALGUNAS OCA- Dentro de este grupo se encuentran:
siones ser necesaria la realizacin de exmenes complementarios. $OLOR,UMBARAGUDOPURO
Dentro del laboratorio general lo bsico ser un hemograma + VHS, Este cuadro se caracteriza por dolor circunscrito a la regin lumbar, en
protena C reactiva (PCR), perl bioqumico, funcin renal y orina la zona de la musculatura paravertebral, uni o bilateral. Puede irradiarse
completa. Otros exmenes de laboratorio ms especcos dependern ALGLTEOPEROENGENERALNOLLEGAHASTAELMUSLO
de la sospecha clnica. Los estudios de imgenes no estn indicados Puede estar precedido por una postura determinada por tiempo pro-
siempre, y tambin dependern del tiempo de evolucin del cuadro y LONGADOLEVANTAROBJETOSPESADOSOALGNMOVIMIENTOOEJERCICIOIN-
la sospecha clnica. habitual.

434
 ;3).$2/-%3$/,/2/3/32%')/.!,%3#/,5-.!(/-"2/92/$),,! $2!6%2.)#!7/,&&#=

Al examen encontraremos disminucin del rango articular de columna

lumbar por dolor, contractura de la musculatura paravertebral y ausen-
cia de dcit neurolgico.
En general es de curso agudo, autolimitado y no requiere mayor inter-
vencin que reposo deportivo y analgesia. En general tampoco requiere
exmenes complementarios.

,UMBOCITICA
%STETIPODELUMBAGOSEPRODUCEPORLACOMPRESINEINmAMACINDE
UNARAZNERVIOSAPRODUCTODELAHERNIACINDELNCLEOPULPOSODEUN
disco intervertebral (HNP).

El dolor es de tipo radicular y sigue el dermatoma de la raz nerviosa

comprometida (Tabla 1, Figura 1). Clsicamente se trata de un dolor de
tipo lancinante que se inicia en la regin lumbar, es unilateral y se irra-
DIAPORLACARAPOSTERIORDELGLTEOYMUSLOSOBREPASALARODILLAYLLEGA
HASTAELTOBILLOYPIE!UMENTACONLASMANIOBRASDEVALSALVAmEXINDE
la columna y al estar sentado.

Se puede reproducir el dolor con maniobras que produzcan estiramiento

del nervio comprometido, como Lasegue y Tepe para nervio citico y
/|#ONNELPARANERVIOFEMORALPOREJEMPLO&IGURA  Figura 1: Dermatomas Lumbares.

4!",!#5!$2/#,.)#/$%,!#/-02%3).2!$)#5,!2,5-"!2

2!: )22!$)!#).$%,$/,/2 !,4%2!#).3%.3)4)6! $%"),)$!$-53#5,!2 !,4%2!#).$%2%&,%*/3

L4 Muslo y pierna Pierna Cudriceps Rotuliano

L5 $ORSODELPIEY/RTEJOMAYOR $ORSODELPIEY/RTEJOMAYOR $ORSImEXINDEL/RTEJOMAYOR No tiene

S1 Planta del pie y taln Taln y cara lateral del pie $EBILIDADDELGLTEO Aquiliano

#!5$!%15).! Ambas extremidades 0ERIANALGLTEO Retencin urinaria Rotulianos y Aquilianos

A -ANIOBRADE,ASEGUE B -ANIOBRADE4EPE C -ANIOBRADE/|#ONNEL

Figura 2: Maniobras de estiramiento de nervio citico (a y b), y nervio femoral (c).

435
 ;2%6-%$#,).#/.$%3   =

En ocasiones, y dependiendo del tiempo de evolucin y magnitud de En este caso la radiografa simple de columna muestra los cambios
la herniacin, se puede encontrar signos de dcit neurolgico, como degenerativos descritos, con estrechamiento del espacio articular fa-
DISMINUCINDEREmEJOSPRDIDADEFUERZAYTRASTORNOSSENSITIVOS cetario, osteotos y prdida de altura de los espacios intervertebrales.
El tratamiento incluye medidas no farmacolgicas como la reduccin
%LMEJOREXAMENDEIMGENESPARACERTIlCARELDIAGNSTICOESLA2.- DEPESOEDUCACINPOSTURALYlSIOTERAPIAQUEINCLUYAEJERCICIOSTERA-
de columna, que muestra la herniacin discal adems de la compresin PETICOSABDOMINALESYLUMBARESQUEELPACIENTEDEBERHACERPER-
radicular (Figura 3). MANENTEMENTE %L USO DE ANTIINmAMATORIOS NO ESTEROIDALES !).%3
debe ser cauteloso, por perodos cortos y siempre considerando los
posibles efectos adversos de estos medicamentos, especialmente en
pacientes de edad avanzada y/o con comorbilidades. Los analgsicos
asociados a opioides pueden ser una buena alternativa para perodos
ms prolongados.

La inltracin articular de las facetas con esteroides de depsito es una

HERRAMIENTA TIL EN AQUELLOS CASOS EN QUE LAS MEDIDAS ANTERIORES NO
son efectivas.

$OLORLUMBARPOR2AQUIESTENOSIS
En este caso, el dolor se produce por la disminucin de amplitud del
canal raqudeo, secundario a la presencia de osteotos en las articula-
ciones facetarias, engrosamiento del ligamento amarillo y la compresin
de estructuras neurales (Figura 4).

Se observa principalmente en pacientes mayores de 65 aos. El dolor

ESLUMBARYTPICAMENTEIRRADIADOAAMBOSGLTEOSYCARAPOSTERIORDE
los muslos, aumenta al caminar distancias variables y con maniobras
que comprimen el canal medular, como la extensin de la columna. T-
PICAMENTEDISMINUYEALSENTARSEOALmECTARLACOLUMNAHACIAADELANTE
AUMENTAELESPACIODELCANALMEDULARYMEJORAELRETORNOVENOSOYLA
irrigacin de las estrucutas neurales).
En general no se pesquisan dcit neurolgicos durante el reposo y
perodos sin dolor.

Figura 3: RNM de HNP L3-L4 y L4-L5. Primer on the Rheumatic Diseases

Therteenth editon, Chapter 3; 62 En cuanto a las imgenes, el TAC de columna puede mostrar las altera-
ciones degenerativas descritas y la raquiestenosis, especialmente si se
utiliza contraste en el canal medular. La RNM puede mostrar adems,
El tratamiento se basa en el reposo y analgesia. En el pequeo por- cambios de seal en la mdula comprimida.
CENTAJEQUENOTIENEMEJORADELDOLORCONELTRATAMIENTOMDICOEST El tratamiento es similar al lumbago facetario, y solo un pequeo por-
indicada la ciruga descompresiva de columna.
$OLOR,UMBARPOR%SPONDILOARTROSIS
Cuando el disco intervertebral degenera, pierde altura y produce sobre-
carga sobre las articulaciones interaposiarias (facetarias), provocando
artrosis en estas articulaciones, con prdida del cartlago articular y pro-
duccin de osteotos.
Este fenmeno produce dolor lumbar en ocasiones irradiado a la cara
posterior del muslo, sin sobrepasar la rodilla y sin dcit neurolgico
ASOCIADO%MPEORACONLAEXTENSINDELACOLUMNAYLAmEXINLATERAL rias, pero tambin puede ser secundaria a espondilolisis (lesin de
(comprime las facetas). Suele hacerse crnico, de predominio vespertino
y es ms frecuente en personas mayores de 50 aos, especialmente si
tienen sobrepeso.
436
CENTAJEDEPACIENTESHABITUALMENTEAQUELLOSCONDOLORINTRATABLEEIN-
validante, requieren ciruga para ampliar el canal medular.
%SPONDILOLISTESIS
En esta situacin existe desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral
por sobre el cuerpo de la vrtebra subyacente (Figura 5).
En general es secundaria a degeneracin del disco intervertebral y
reorientacin del plano de movimiento de las articulaciones faceta-
la Pars Interarticularis de la vrtebra), ya sea traumtica o por un
alteracin del desarrollo (Figura 6).
 ;3).$2/-%3$/,/2/3/32%')/.!,%3#/,5-.!(/-"2/92/$),,!
$2!6%2.)#!7/,&&#=

Figura 4: Esquema de Raquiestenosis en posicin neutra y extensin de columna.

"
Figura 6: Lesin de la Pars Interarticularis.

$EFECTO ,ARADIOGRAFASIMPLEDECOLUMNAESTILPARADEMOSTRARLALISTESISYLA
lesin ltica de la Pars Interarticularis.
%LTRATAMIENTOINCLUYElSIOTERAPIAEJERCICIOSTARAPUTICOSABDOMINALESY
$ESPLAZAMIENTO lumbares permanentes, analgesia y correccin ortopdica. La ciruga se
ANTERIORDELA
VRTEBRA, #ANAL RESERVAPARAPACIENTESCONLISTESISMAYORESALDEDESPLAZAMIENTO
3ACRO y/o sntomas persistentes de compresin neural.

$OLOR,UMBAR)NmAMATORIONO4UMORAL
Se incluye en este grupo al dolor lumbar de origen infeccioso (espondi-
lodiscitis) e inmunolgico (espondiloartropatas).
En general debemos recordar que stos son los pacientes que se nos
PRESENTARNCONLASLLAMADAShBANDERASROJASvYENGENERALREQUIEREN
estudios complementarios y derivacin precoz.
%LANTECEDENTEDElEBREBAJADEPESOYDOLORNOCTURNONOSDEBEHACER
Figura 5: Espondilolistesis L5 sobre S1. sospechar una etiologa infecciosa. En este caso, debemos hacer ex-

437
 ;2%6-%$#,).#/.$%3   =

menes de laboratorio complementarios e imgenes, especialmente TAC de la columna, debemos pensar en dolor referido o de origen visceral.
y/o RNM de columna. Dentro de las causas de dolor visceral referido a la regin lumbar, estn:
- Dolor de origen vascular: aneurismas complicados de aorta abdominal,
El dolor agudo, intenso y localizado de columna que se produce en for- DISECCINARTICATROMBOSISVENOSADELEJEPORTALETC
ma espontnea o despus de un trauma mnimo nos debe hacer sos- - Dolor de origen genitourinario: clicos ureterales, pielonefritis aguda,
pechar fracturas vertebrales sobre hueso patolgico, ya sea de origen endometriosis, etc.
neoplsico u osteoportico. - Dolor de origen pleural: en ocasiones las pleuroneumonas pueden
0ORLTIMOLAPRESENCIADERIGIDEZMATINALDOLORPRINCIPALMENTENOCTUR- presentarse como dolor dorso-lumbar unilateral
no, que empeora con reposo, y la asociacin con sntomas extra-axiales - Otros: tumores de colon, brosis retroperitoneal, rotura de vscera hue-
OJOROJODIARREAPSORIASISDACTILITISERITEMANODOSOARTRITISPERIFRICA ca, etc.
etc.) nos debe hacer sospechar una espondiloartropata.
$OLOR,UMBAR)NmAMATORIO4UMORAL
Incluimos en este grupo al dolor lumbar de origen tumoral, primario o
metastsico.
Dentro de las neoplasias slidas que ms frecuentemente dan mets-
tasis seas a la columna encontramos los tumores de mama, prstata y
pulmn. De las neoplasias hematolgicas lo ms frecuente es la inltra-
CINPORMIELOMAMLTIPLE
Al igual que en el lumbago de origen infeccioso, el antecedente de e-
$/,/2#%26)#!,
Las consideraciones generales en el enfrentamiento del dolor de lumbar
son vlidas para la columna cervical tambin.
Dentro de las causas mecnicas de dolor cervical:
#ERVICALGIAAGUDA
Al igual que en el caso del dolor lumbar, la mayora de estos cuadros son
agudos, benignos y autolimitados.
BREBAJADEPESOYDOLORNOCTURNONOSDEBEHACERSOSPECHARUNAETIOLO- El dolor puede ser gatillado por una postura forzada, como dormir en
ga tumoral, especialmente si existe el antecedente de neoplasia previa. UNAPOSICININCMODAEJVIAJEENAVINENCLASETURISTA MALASPOS-
En el lumbago tumoral el dolor suele aumentar con los movimientos de
la columna, y se puede manifestar tambin como fractura vertebral en
hueso patolgico o sndrome de compresin medular.
En este caso, tambin tendremos que hacer exmenes de laboratorio
complementarios. La presencia de hipercalcemia y/o anemia y VHS ele-
TURASLABORALESDORMIRENDECBITOVENTRALUSAR||NOTEBOOK||ENLACAMA
o movimientos bruscos y violentos del cuello.
En general el dolor se localiza en la regin cervical, uni o bilateral y
puede irradiarse a la escpula y al hombro, pero no alcanza el brazo.
Al examen hay dolor al palpar la musculatura paravertebral, recticacin
VADAASOCIADAADOLORLUMBARDECARCTERINmAMATORIONOSDEBEORIEN- de la lordosis cervical normal y disminucin en el rango de movimientos,
tar a buscar una causa tumoral. especialmente las rotaciones.
En cuanto a las imgenes, la radiografa simple de columna puede ser No hay dcit neurolgico y en general no son necesarios los exmenes
TILCOMOESTUDIOINICIALSEGUIDODE4!#YO2.-DECOLUMNASEGN complementarios.
sea el caso. El tratamiento considera reposo deportivo, analgsicos o AINES por
%MERGENCIAEN$OLOR,UMBAR3NDROMEDE#AUDA%QUINA
En el enfrentamiento del paciente con dolor lumbar hay pocas situacio-
nes de emergencia, sin embargo hay que tenerlas presente. Se trata de
descartar la presencia de un Sndrome de Cauda Equina, que requiere
MANEJOPRECOZYAGRESIVO
En este caso, adems del dolor lumbar encontramos debilidad muscular
PERODOS CORTOS RELAJANTES MUSCULARES EDUCACIN POSTURAL Y A VECES
sioterapia.
#ERVICALGIAPOR(.0
Al igual que en la columna lumbar, el dolor cervical por HNP produce
un dolor de tipo radicular, que se irradia hacia la extremidad superior
siguiendo el trayecto del dermatoma de la raz comprometida (Tabla 2,
DEAMBASEXTREMIDADESINFERIORESHIPOOARREmEXIAANESTESIAENSILLADE &IGURA 3UELESERDEINICIOSBITOLUEGODEALGNEJERCICIOVIGOROSOO
montar e incontinencia urinaria y fecal. de levantar peso.
Dentro de las causas estn las HNP centrales, tumores, abscesos o he- %LDOLORAUMENTACONLAEXTENSINDELCUELLOLAmEXINLATERALYLACOM-
matomas epidurales, adems de traumatismos raquimedulares. presin axial.
Ante la sospecha clnica deben hacerse imgenes a la brevedad, siendo Puede haber signos de dcit neurolgico asociado.
ELEXAMENMSTILLA2.-DECOLUMNA 0ARACERTIlCARELDIAGNSTICOELMEJOREXAMENDEIMGENESESLA2.-
%LTRATAMIENTOANTELACONlRMACINDIAGNSTICAESQUIRRGICOYCONSIDE- de columna cervical.
ra la descompresin neural, idealmente antes de 48 horas del inicio del El tratamiento incluye el reposo relativo, collar cervical, AINES y trac-
cuadro para evitar secuelas neurolgicas permanentes. CINCERVICAL5NBAJOPORCENTAJEDEPACIENTESVAAREQUERIRTRATAMIENTO
QUIRRGICO
$OLOR,UMBAR2EFERIDO
Si un paciente consulta por dolor lumbar y al examinarlo encontramos mo- #ERVICALGIADEGENERATIVA
vilidad normal del segmento examinado y ausencia de dolor a la palpacin La degeneracin del disco articular produce inestabilidad de la columna,

438
 ;3).$2/-%3$/,/2/3/32%')/.!,%3#/,5-.!(/-"2/92/$),,! $2!6%2.)#!7/,&&#=

4!",!#5!$2/#,.)#/$%,!#/-02%3).2!$)#5,!2#%26)#!,

2!:ESPACIO )22!$)!#).$%,$/,/2 !,4%2!#).3%.3)4)6! $%"),)$!$-53#5,!2 !,4%2!#).$%2%&,%*/3

C5 Regin anterolateral de brazo Regin lateral del brazo Deltoides, bceps Bicipital
# # y hombro

C6 Regin lateral de brazo y Regin lateral del antebrazo Bceps, extensores de la Estilorradial
# # antebrazo mueca

C7 Regin posterior de brazo y Dedo medio Trceps Tricipital

# # antebrazo

C8 Regin medial de brazo y Regin lateral del antebrazo Intrnsecos de la mano, (-)
# 4 antebrazo exores de los dedos

T1 Regin anteromedial de Regin lateral del brazo Intrnsecos de la mano (-)

4 4 brazo y hombro

2AQUIESTENOSISCERVICALY-IELOPATA
Al igual que en la columna lumbar, los osteotos, engrosamiento del
ligamento amarillo y degeneracin discal llevan a la raquiestenosis, es-
ttica o dinmica, con mielopata secundaria.

Esta es la consecuencia ms severa de la espondiloartrosis cervical, y el

dolor est presente solo en 1/3 de los pacientes. Dentro de los sntomas
ms comunes encontramos parestesias de manos, debilidad muscular,
trastornos de la marcha, espasticidad y en forma ms tarda disfuncin
esnteriana.

Al examen fsico podemos encontrar dcit sensitivo, espasticidad, hipe-

RREmEXIACLONUSYSIGNODE"ABINSKIPOSITIVOENEXTREMIDADESINFERIORES
,A2.-DECOLUMNAESELMEJORMTODODEIMGENESPARACERTIlCAREL
diagnstico y determina la extensin del compromiso medular.

%LMANEJOCONSERVADORFUNCIONAENALGUNOSPACIENTESSINEMBARGOSI

Figura 7: Dermatomas Cervicales.
lo que lleva a la formacin de osteotos en las articulaciones uncover-
tebrales y facetarias.
Esto genera dolor cervical de carcter ms bien crnico, difuso, irradiado
a los hombros y regin interescapular.
El tratamiento incluye sioterapia, analgsicos asociados a opioides,
cursos cortos de AINES e inltracin local. El uso de collar inmovilizador
ELCUADROESPROGRESIVOESACONSEJABLELACIRUGADESCOMPRESIVAPARA
evitar dcits neurolgicos permanentes.
 $/,/22%')/.!,$%(/-"2/
El dolor de hombro es una de las patologas musculoesquelticas ms
frecuentes en mayores de 40 aos.
Como ya se haba mencionado antes, siempre que nos enfrentemos a un
paciente con dolor de hombro hay que preguntarse si el dolor se origina
en el hombro o se trata de dolor referido.
Recordemos que dentro de las causas de dolor referido al hombro se
encuentran patologas graves como:
- Pulmonares: neumotrax, tromboembolismo pulmonar, tumores, pleuritis.
- Cardacas: cardiopata isqumica, pericarditis aguda.
- Abdominales: absceso subfrnico, rotura de vscera hueca, pancreatitis
PUEDESERCONTRAPRODUCENTEPORDISMINUIRLAmEXIBILIDADDELACOLUMNA y colecistitis aguda.

439
 ;2%6-%$#,).#/.$%3   =

- Neurolgicas: mdula espinal (tumores, abscesos), compresin de ra- Dentro de las maniobras de provocacin, el test del pellizcamiento es
ces cervicales por artrosis de columna cervical o tumores. positivo cuando se produce dolor subacromial con la elevacin pasiva
del brazo. Cuando se alivia con la inyeccin de lidocana en el espacio
En la mayora de los casos del dolor de hombro, ste no se debe a subacromial se denomina test de Neer (+). Para evaluar el subescapular
ARTRITISDELAARTICULACINGLENOHUMERALSINOAINmAMACINPERIARTICULAR
(bursitis, tendinitis, capsulitis y desgarros tendinosos).
Dentro de las patologas de hombro encontramos las siguientes:
4ENDINITISY2OTURADEL-ANGUITO2OTADOR
se describe el test de separacin del brazo del dorso contra resistencia.
Ocasionalmente, se puede producir rotura completa del manguito rota-
dor, secundario a traumatismos importantes o por artropatas crnicas
como la Artritis Reumatoide. En este caso, el paciente es incapaz de
mantener la abduccin pasiva del brazo por sobre los 90 y al soltarlo
%LMANGUITOROTADORESTFORMADOPORCUATROMSCULOSSUPRAESPINOSO el brazo cae.
infraespinoso y redondo menor (rotadores externos), que se insertan en
ELHMEROENELTROQUTERYPORELSUBESCAPULARROTADORINTERNO QUE %LOBJETIVODELASIMGENESESDESCARTAROTRASPATOLOGASASOCIADASY
se inserta en el troqun. conrmar la sospecha clnica. Las imgenes no son necesarias si el dolor
es de comienzo reciente y de mediana intensidad. Si el dolor es persis-
Adems de su funcin como rotadores y abductores (supraespinoso), tente, se puede realizar radiografas de hombro, en busca de depsitos
CUMPLENLAFUNCINDElJARLACABEZAHUMERALDURANTELOSMOVIMIENTOS de calcio en el espacio subacromial (tendinitis clcica), cambios degene-
de abduccin producidos por el deltoides, es decir, son estabilizadores rativos de la articulacin glenohumeral y acromio-clavicular, y migracin
del hombro. superior o ascenso de la cabeza humeral que sugiere una rotura com-
pleta del manguito rotador.
%LTRAYECTODELTENDNCOMNDELMANGUITODELOSROTADORESDESDESU
nacimiento hasta su insercin ocurre en un espacio reducido llamado La ecografa de partes blandas de hombro permite evaluar los cambios
espacio subacromial. Esto, asociado a alteraciones anatmicas del acro- iniciales e intratendneos, as como las roturas parciales o totales, pero
mion (tipo I aplanado, tipo II curvado, tipo III ganchoso), tiene como no permite evaluar patologas ms profundas y algunas roturas parcia-
consecuencia que cuando aumenta la presin en el espacio subacromial les pueden pasar inadvertidas.
ENFORMABRUSCAOREPETITIVAPOREJEMPLOPOSICINDEABDUCCIN
RO-
tacin externa), se produce un fenmeno de pellizcamiento que desen- ,A2.-ESELMTODOMSElCAZPARAIDENTIlCARCAMBIOSINmAMATORIOS
CADENAFENMENOSINmAMATORIOSYDEGENERATIVOSENELTENDN0UEDE iniciales como alteraciones degenerativas, as como lesiones parciales y
haber una bursitis subacromio-deltodea asociada. totales. Permite la evaluacin de patologas asociadas (Figura 8).

La patologa ms frecuente del hombro es la tendinitis del manguito ro- %NCUANTOALTRATAMIENTOLOSOBJETIVOSSONELALIVIODELDOLORYLARECU-
tador, y afecta principalmente a mayores de 40 aos, ya que los cambios peracin de la movilidad, para evitar complicaciones como el hombro
DEGENERATIVOSDELTENDNAUMENTANCONLAEDAD4AMBININmUYENFAC- CONGELADOOLADISTROlAREmEJA
tores intrnsecos del tendn, como la vascularizacin lmite del supraes-
pinoso, debilidad y desbalance muscular e inestabilidad glenohumeral. Como base del tratamiento est la rehabilitacin precoz, con educacin
! VECES EXISTE EL ANTECEDENTE DE UN TRAUMATISMO COMO POR EJEMPLO al paciente en la modicacin de todas las actividades que se desa-
una cada o un movimiento forzado, pero la mayora de las veces no
hay antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso,
que ubica en el 1/3 superior del brazo, a la altura de la insercin del
deltoides. El dolor suele ser ms intenso durante la noche o al amanecer
y con movimientos de rotacin interna, externa o la elevacin del brazo.
Para evitar el dolor, el paciente va reduciendo gradualmente la movili-
dad del hombro, lo que puede llevar en ocasiones rigidez del hombro,
llamado Hombro Congelado.
RROLLAN EN UNA POSICIN POR SOBRE LA CABEZA EJERCICIOS QUE MOVILICEN
progresivamente la articulacin, y la aplicacin de calor supercial y pro-
fundo o de fro local. Los AINES por perodos cortos pueden ser efecti-
vos, y en aquellos casos con mayor limitacin funcional y dolor se puede
realizar inltracin subacromial con esteroides de depsito (Figura 9).
,A LTIMA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO ES LA CIRUGA 3E RECOMIENDA UN
mnimo de 3 a 6 meses de tratamiento conservador antes de proponer
una ciruga, que siempre debe ir acompaada de rehabilitacin posto-
Al examen fsico podemos encontrar atroa del deltoides en casos crni-
cos. La atroa del supra e infraespinoso nos orienta a una rotura masiva
o patologa neurolgica (parlisis del nervio supraescapular).
En el sndrome de pellizcamiento, el paciente no logra realizar movi-
mientos en abduccin y rotacin externa, ya sea por dolor o por rotura
tendnea. El dolor se produce principalmente entre los 70 y 120 de
abduccin, que coincide con la disminucin del espacio subacromial y el
pellizcamiento mximo.
440
PERATORIACONELOBJETODEGANARRANGODEMOVILIDADYFORTALECIMIENTO
de los estabilizadores del hombro y la escpula.
4ENDINITIS#LCICA
Se produce por depsito de cristales de hidroxiapatita en el manguito
rotador. La mayor incidencia se ve en la 5 dcada de la vida y afecta
a ambos sexos por igual. El tendn ms frecuentemente afectado es el
del supraespinoso.
 ;3).$2/-%3$/,/2/3/32%')/.!,%3#/,5-.!(/-"2/92/$),,!
$2!6%2.)#!7/,&&#=

Existen 3 formas de presentacin:

a) Asintomtica, es un hallazgo radiolgico
b) Tendinitis crnica destructiva ; tambin llamado Hombro de
Milwaukee, que es una artropata destructiva del hombro.
c) Tendinitis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso, gran impo-
TENCIAFUNCIONALYGRANINmAMACINPERIARTICULARDIFCILDEDISTINGUIRDE
una artritis aguda.
El estudio radiolgico es en general suciente para detectar la calci-
cacin (Figura 10).
La base del tratamiento son los AINES y el reposo, con movilizacin
PROGRESIVADELHOMBROALDISMINUIRLAINmAMACIN

4ENDINITISBICIPITAL
La mayora de las tendinitis bicipitales se producen por el impacto re-
petido del acromion y ligamento coracoacromial sobre el tendn de
la porcin larga del bceps y frecuentemente se asocia a tendinitis del
manguito rotador.

En este caso, el dolor se produce en la cara anterior del hombro y se

puede irradiar hasta el antebrazo. Al examen fsico puede haber limita-
cin a la abduccin y a la rotacin interna, y la palpacin del tendn en
la corredera es dolorosa. Tambin se puede inducir el dolor a lo largo
del tendn, realizando una supinacin contra resistencia del antebrazo
(signo de Yergason).

El tratamiento es similar al de la tendinitis del manguito rotador. El uso

LOCAL DE ESTEROIDES ES MUY EFECTIVO PARA ALIVIAR EL DOLOR Y MEJORAR LA
movilidad.

Figura 8: RNM: Rotura del manguito rotador.

&IGURA$EPSITOSDECALCIOENTENDNDELSUPRAESPINOSOmECHABLANCA Y
BURSASUBDELTODEAmECHANEGRA 
Primer on the Rheumatic Diseases Therteenth editon, Chapter 3; 71.
Figura 9: Inltracin bursa subacromial.

441
 ;2%6-%$#,).#/.$%3   =

#APSULITISADHESIVADELHOMBRO DECUDRICEPSOUNAACTITUDDELARODILLAENmEXINTODOSELLOSSIGNOS

Tambin llamado Hombro Congelado es una entidad clnica que slo de patologa importante.
se presenta en el hombro y puede ser consecuencia de cualquiera de los
sndromes antes descritos, especialmente cuando hay inmovilidad pro- Luego, observaremos la marcha, para comprobar si existe inestabilidad
longada. Otros factores de riesgo son traumatismos, patologa coronaria, en el apoyo monopodal o claudicacin antilgica.
diabetes, TBC pulmonar, cervicalgia, accidentes cerebrovasculares, etc.
El fenmeno subyacente es un engrosamiento de la cpsula articular que
se adhiere laxamente a la cabeza humeral, limitando la movilidad articular.
El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro, rigidez y
marcada disminucin de los rangos articulares activos y pasivos. Luego,
0OR LTIMO DEBEMOS EXPLORAR ESTRUCTURAS ESPEClCAS COMO MENISCOS
ligamentos y la rtula.
En esta revisin nos centraremos en la patologa de rodilla periarticular.
"URSITIS0REPATELAR
viene una etapa variable de disminucin del dolor y nalmente pro-
gresiva recuperacin de la movilidad (que puede tomar desde meses
hasta aos).
Lo ideal es la prevencin, ya que una vez instalado el hombro congelado
la recuperacin es mucho ms difcil. La base est en la rehabilitacin
fsica, analgsicos e inltracin con esteroides locales. A veces se pue-
den usar cursos cortos de esteroides por va sistmica, especialmente
%NESTAPATOLOGAINCLUIMOSLAINmAMACINDELABURSAPREPATELARUBI-
cada entre la mitad inferior de la rtula y mitad superior del tendn
patelar, y la bursa infrapatelar, ubicada entre el tendn rotuliano y la
tibia (Figura 11).
La bursitis es en general producto de trauma repetido (como arrodillarse
mucho) y se maniesta como aumento de volumen rotuliano con dolor
que se produce al comprimir la bursa directamente.
ENLAETAPAINICIAL&INALMENTELAMOVILIZACINFORZADADELHOMBROBAJO Casi siempre se resuelve con reposo y tratamiento con AINES, reservan-
anestesia es una alternativa en casos seleccionados. do la inltracin local con corticoesteroides y lidocana para los casos
resistentes.

 $/,/22%')/.!,$%2/$),,! "URSITIS!NSERINA
La rodilla es una articulacin sometida a grandes requerimientos me- 4AMBINLLAMADAh"URSITISDELAPATADE'ANSOvESPRODUCTODELAINmA-
cnicos, que puede ser afectada por una amplia gama de patologas. MACINDELABURSAQUECUBREELTENDNCOMNDELOSMSCULOS3ARTORIO
No siempre es fcil hacer el diagnstico de las estructuras comprometi-
das en el sndrome doloroso, especialmente en los trastornos periarticu-
lares. Por ello, es frecuente que se necesite de exmenes complementa-
rios para llegar a un diagnstico.
GracilisY3EMITENDINOSOENLACARAMEDIALDELATIBIAPORDEBAJODELA
interlnea articular (Figura 12).
%SMSFRECUENTEENMUJERESCONSOBREPESOYARTROSISDERODILLASYEL
dolor caractersticamente se produce al subir escaleras, en la cara me-
En la rodilla tambin existen los dolores referidos, y en este sentido
merece especial mencin la patologa de cadera, principalmente la de-
generativa. El dolor por artrosis de cadera se puede manifestar en la
cara anterior del muslo hasta la rodilla.
Nuevamente, es necesario diferenciar el dolor de rodilla de origen ar-
ticular y periarticular, para lo cual realizaremos las maniobras de mo-
vilidad activa y pasiva previamente mencionadas. Tambin es de ayuda
la presencia de derrame articular, ya que es infrecuente que ste se
presente en las patologas de origen periarticular.
%NPACIENTESJVENESYDEPORTISTASSEPENSARMSPROBABLEMENTEEN colateral medial. Debe diferenciarse de las lesiones meniscales por el
problemas meniscales o ligamentosos; y en pacientes de ms edad en
patologa degenerativa o necrosis sea avascular.
DIALDELARODILLAPORDEBAJODELAINTERLNEAARTICULARPUNTODEMAYOR
dolor a la palpacin.
Hay que tenerla presente, pues el dolor de rodillas atribuido a la artrosis
puede estar dado en gran parte por esta patologa.
El tratamiento se basa en reposo y sioterapia, adems de medidas
generales como la reduccin de peso. La inltracin de la bursa con
ESTEROIDESDEDEPSITOPUEDEAYUDARENALGNCASO
"URSITISDELLIGAMENTOCOLATERALMEDIAL
Esta patologa afecta a la bursa situada en la profundidad del ligamento
dolor localizado y la ausencia de signos clnicos de rotura de meniscos.
La RNM puede ayudar al diagnstico, entre otras cosas para descartar
la lesin meniscal.
Las caractersticas del dolor tambin son importantes, las patologas %LMANEJOESCONMEDIDASANALGSICASREPOSODEPORTIVOYlSIOTERAPIA
degenerativas tienen el ritmo artrsico del dolor (rigidez post reposo,
DECORTADURACINYLUEGOMEJORA MIENTRASQUELASPATOLOGASINmAMA- )NmAMACINDELAGRASADE(OFFA
torias periarticulares tienen un dolor progresivo con la actividad fsica. ,AGRASADE(OFFAESUNTEJIDOADIPOSOBIENVASCULARIZADOQUEESTSI-
tuado entre el ligamento rotuliano y cara anterior de la tibia.
El examen fsico debe comenzar por inspeccin en bipedestacin para %N GENERAL SE INmAMA LUEGO DE UN TRAUMATISMO DEPORTIVO AUNQUE
OBSERVARLAPRESENCIADEUNAALTERACINDELEJEDELARODILLAUNAATROlA TAMBINSEDESCRIBEENMUJERESENELEDEMAPREMENSTRUAL%LDOLORES

442
 ;3).$2/-%3$/,/2/3/32%')/.!,%3#/,5-.!(/-"2/92/$),,! $2!6%2.)#!7/,&&#=

Figura 11: Palpacin de la bursa pre-patelar. Figura 12: Palpacin de bursa anserina.

localizado a ambos lados del tendn rotuliano y a veces se observa /STEONECROSIS

CIERTAINmAMACIN%LRESTODEEXPLORACINDELARODILLAESNORMALYEL En el adulto, despus de la cadera, la rodilla es la zona ms frecuente de
diagnstico es fundamentalmente clnico. osteonecrosis (necrosis avascular).

4ENDINITIS2OTULIANA Tiene predileccin por el cndilo medial en su zona de carga y mucho

Tambin llamada Tendinitis del saltador, se ve principalmente en
atletas y se presenta con dolor sobre el tendn rotuliano.
La ecografa de partes blandas puede ayudar en el diagnstico, y el tra-
tamiento se basa en reposo, AINES y sioterapia de elongacin, fortaleci-
miento de la musculatura del cudriceps y uso de calzado deportivo ade-
cuado. No se recomienda la inltracin por el riesgo de rotura tendnea.
3NDROMEDEDOLORPATELOFEMORAL
En este caso encontramos dolor sobre la regin patelar asociado a rigi-
dez despus del reposo prolongado especialmente al estar sentado. El
menos frecuentemente en el cndilo lateral o meseta tibial.
Dentro de las causas estn las Idiopticas, que son las ms frecuentes, y
las Secundarias, dentro de las que encontramos:
- Uso crnico de esteroides
- Enfermedades sistmicas como Lupus Sistmico, Sd. Antifosfolpidos
- Trasplantados renales
- Alcoholismo crnico
- Infeccin por VIH
- Otros: Trastornos de la coagulacin, Anemia de clulas falciformes, etc.
dolor empeora al subir escaleras y al comprimir la rtula o desplazarla %SMSFRECUENTEENLASMUJERESENPROPORCINYSEPRODUCEPREFE-
lateralmente contra el cndilo femoral. rentemente en pacientes mayores de 60 aos.

%SMSFRECUENTEENPACIENTESJVENESSUELESERBILATERALYENGENERALES El cuadro clnico suele ser de inicio brusco, con dolor intenso localizado
causado por el desequilibrio entre las fuerzas que controlan la traccin en la zona medial de la rodilla, seguido de claudicacin antilgica. Se
PATELARDURANTELAmEXINYLAEXTENSINDELARODILLAENPARTICULARCON puede confundir con dolor de origen meniscal, su principal diagnstico
sobrecarga de la articulacin. diferencial. La movilidad de rodilla es dolorosa y a veces puede haber
derrame articular.
El tratamiento incluye analgsicos, reposo deportivo y sioterapia de
elongacin, fortalecimiento del cudriceps y vasto interno. En la fase inicial la radiografa suele ser normal, por lo que ante la
En algunos pacientes puede ser necesaria la ciruga de realineamiento SOSPECHACLNICALA2.-DERODILLAESMUYTILENTREOTRASCOSASPARA
de la rtula. descartar la lesin de meniscos (Figura 13).

443
 ;2%6-%$#,).#/.$%3   =

Figura 13: Necrosis avascular de cndilo

femoral interno
A: Radiografa rodilla izquierda muestra
UNALESINRADIOLCIDASUBCONDRALRODEADA
por un halo de esclerosis, en cndilo
femoral interno.
B, C D: RNM muestra edema seo y
colapso de la supercie articular.

Jos Mara Mellado Santos et al.

Sociedad Espaola de Radiologa Mdica

Inicialmente no hay cambios seos, pero a lo largo del tiempo se va
produciendo aplanamiento de la placa sea subcondral, aumento de
la densidad sea en la zona de la necrosis y nalmente colapso del
cndilo, lo que lleva a cambios artrsicos.
El tratamiento inicial se basa fundamentalmente en la descarga de la
zona lesionada, con el uso de bastones por perodos prolongados.
%L TRATAMIENTO QUIRRGICO SE INDICA SEGN LA EVOLUCIN DEL PACIENTE Y
ESPECIALMENTESEGNLAEXTENSINDELALESIN,ASLESIONESQUEAFECTAN
AMSDEUNDELCNDILOSUELENREQUERIRTRATAMIENTOQUIRRGICO
Dentro de las alternativas estn la osteotoma valguizante, perforacio-
NESEINJERTOSDELLECHODENECROSISBUSCANDOSUREVASCULARIZACINYLA
artroplasta de la rodilla.

")",)/'2!&!2%#/-%.$!$!

 Primer on the Rheumatic Diseases. John H. Klippel et al. 13Edicin, pg.  Apuntes de Reumatologa. Ponticia Universidad Catlica de Chile. Ao
58-85. 2009. (accesolibre online)
 Rheumatology. Marc Hochberg et al. 3 Edicin, pg. 567-581; 583-613; Up to date. Versin 2012.
673-688.
+ELLY|S4EXTBOOKOF2HEUMATOLOGY%DWARD$(ARRIS*RETAL%DICINPG
503-630; 537-551; 588-598.
 Bases de la Medicina Clnica. Captulo Reumatologa. Universidad de Chile.
La autora declara no tener conictos de inters, con relacin
a este artculo.
Ao 2010. (acceso libre online)

444