Bifosfonati (npr.
Zoledronina kiselina) bi trebali A VODII ZA KARCINOM BUBREGA
da se primenjuju kod pacijenata sa kotanim
metastazama u smislu prevencije kotanih
komplikacija. Benefit tretmana treba uskladiti sa
toksinou i takoe treba izbei nekrozu vilice
Palijativni tretmani kao to su radionukleidna
terapija, eksterna beam radioterapija, adekvatno
korienje analgetika treba primenjivati u ranom
leenju bolnih kotanih metastaza.
Spinalna hirurgija ili dekompresivna radioterapija
su hitne hirurke metode koje treba primeniti kod
kritinih pacijenata sa neurolokim simptomima.
Saetak
Karcinom prostate je kompleksna bolest kod koje je pre tre-
tmana i praenja neophodno sagledati sve aspekte stanje pa-
cijenta.
68 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije
B. Ljungberg, N. Cowan, D.C. Hanbury, M. Hora, M.A. Kuczyk, A.S.
B Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu
Uvod
A
Karcinom bubrega (RCC) je zastupljen 23% svih karcinoma sa
najveom incidencijom javljanja u zapadnim zemljama. U skori-
je vreme u Evropi se uoava godinji porast incidencije javljanja
ovog oboljenja za 2%. Meutim stope incidencije karcinoma
bubrega su u padu u odreenim zemljama (vedska i Danska)
dok u drugim evropskim zemljama i dalje postoji trend porasta
incidencije od ovog oboljenja.
Korienje imiding tehnika poput ultrazvuka i kompjuteri-
zovane tomografije povealo je detekciju asimptomatskih bo-
lesnika sa karcinomom bubrega. Dodatno tokom prolih 10
godina stope mortaliteta su se obino stabilizovale ili smanjile
u nekim evropskim zemljama. Najvea incidencija karcinoma
bubrega se deava kod ljudi izmeu 6070 godina starosti, e-
e kod mukaraca (odnos 1,5:1). Etioloki faktori poput stila
ivota, puenja, gojaznosti i hipertenzije utiu na javljanje bole-
sti. Najefektivnija profilaksa je izbegavanje puenja i suzbijanje
gojaznosti.
Vodi za 2012 69
 Dijagnoza i klasifikacija Tabela 1: TNM klasifikacija 2009.
Vie od 50% karcinoma bubrega se sluajno dijagnostikuje. T Primarni tumor
Asimptomatski karcinomi su obino manji i nieg gradusa. Tx nije mogua procena primarnog tumora
Po prirodnom toku bolesti karcinom bubrega ostaje asimpto- T0x nema znakova primarnog tumora
matski i nepalpabilan dosta dugo. Klasini trijas: lumbalni bol,
makroskopska hematurija, palpabilna abdominalna masa se T1 tumor veliine do 7cm, ogranien na bubreg
retko javljaju (610%). Kliniki simptomi poput makroskopske T1a t umor veliine do 4 cm, ogranien na bu-
hematurije, palpabilne mase, varikocele ili bilateralnog edema breg
donjih ekstremiteta bi trebalo da iniciraju radioloki pregled. T1b t umor > 4cm ali 7cm
Paraneoplastiki sindrom (npr. hipertenzija, gubitak teine, pi-
T2 tumor > 7 cm, ogranien na bubreg
reksija, neuromiopatija, anemija, policitemija, amiloidoza, po-
viena sedimentacija, abnormalna funkcija jetre) se javlja kod T2a t umor > 7 cm ali 10 cm
2030% pacijenata sa karcinomom bubrega. Kod oko 2030% T2b t umor> 10 cm ogranien na bubreg
pacijenata su ovi simptomi posledica metastatske bolesti. Total- T3 tumor se prua u glavne vene, perirenalno masno
na renalna funkcija bi uvek trebalo da se ispita. Kod pacijenata tkivo, ali ne u ipsilateralnu nadbubrenu lezdu i
sa bilo kojim znakom oslabljene bubrene funkcije, potrebno ne probija Gerota fasciju
je uraditi procenu bubrene funkcije i CT.
T3a r enalna vena ili njene grane, zahvata perire-
nalno tkivo i/ili renalni sinus ali ne probija
Stejding sistem Gerota fasciju
T3b  iri se u venu kavu ispod dijafragme
Trenutna UICC TNM klasifikacija iz 2009. godine se preporu-
uje za stejding RCC. T3c z ahvata venu kavu ili njen zid iznad dijafra-
gme
T4 tumor je probio gerotas-inn fasciju (i ipsilateralnu
nadbubrenu lezdu)
N Regionalne limfne lezde
Nx regionalne limfne lezde nisu procenjene
N0 bez metastaza u regionalnim limfnim lezdama

70 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 71

 N1 m
 etastaze u jednoj regionalnoj lgl
N2 m
 etastaze u vie od jedne lg
M Udaljene metastaze
M0 n ema udaljenih metastaza
M1 u daljene metastaze
Histopatoloka klasifikacija
Furmanov nuklearni gradus je najee korien sistem za gra-
diranje. Karcinom bubrega se javlja u 4 podtipova koji imaju
genetike i histoloke razlike: svetloelijski karcinom (od 80
90%), papilarni (1015%), hromofobni (45%) i collecting
duct karcinom (1%). Obino ovi tipovi RCC imaju razliit
kliniki tok i odgovor na terapiju.
Furmanovo gradiranje i klasifikacija RCC po podtipovima se
preporuuje. Postoji nekoliko integrisanih prognostikih siste-
ma i nomograma koji kombinuju zavisne prognostike fakto-
re koji mogu biti korisni u prognozi i praenju. Molekularni
markeri i razliiti profili genske ekspresije izgleda da mogu da
poboljaju prognozu preivljavanja ali se jo uvek ne preporu-
uju u rutinskoj praksi.
Drugi tumori bubrega
Vie od 8590% svih renalnih tumora su neki od RCC tipo-
va. Ostalih 1015% ukljuuju varijetet neuobiajenih kar-
cinoma, neklasifikovanih karcinoma i nekoliko benignih
tumora bubrega.
72 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije
Osim angiomiolipoma veina neuobiajenih tumora bubrega
se ne moe diferencirati od karcinoma bubrega na osnovu
radiolokih imiding tehnika i zbog toga bi trebalo da budu
leeni kao i RCC.
Renalne ciste sa Bosniak klasifikacijom III treba da se ope-
riu.
Ukoliko su onkocitomi verifikovani biopsijom mogu da
budu praeni.
Kod angiomiolipoma tretmani poput (hirurki, termalna
ablacija i selektivna arterijska embolizacija) mogu da se spro-
vedu ako je veliina tumora vea od 4 cm. Ako je mogue
treba uiniti potednu operaciju.
Standardizovani onkoloki protokoli za neuobiajene tipove
renalnih tumora nepostoje.
Radioloka ispitivanja renalnog karcinoma
Ona bi trebala da ukljuuju CT nakon i pre i.v. datog kontra-
sta kako bi se potvrdila dijagnoza i obezbedile informacije o
funkciji i morfologiji kontralateralnog bubrega i kako bi se pro-
cenila tumorska ekspanzija ukljuujui ekstrarenalno irenje,
zahvatanje vene kave i uveanje limfnih lezda i nadbubrega.
Abdominalni ultrazvuk i MR su alternative za CT. Ultrazvuk
sa kontrastom moe biti u pojedinim sluajevima od koristi.
MR bi trebala da bude rezervisana za pacijente sa moguim
zahvatanjem krvnih sudova ili kod alergije na i.v. kontrast. CT
grudnog koa je najtaniji nain za stejding bolesti u grud-
nom kou; RTG nativni grudnog koa mora biti uraen kao
minimum dijagnostike. Renalna masa moe se klasifikovati kao
Vodi za 2012 73
 solidna ili cistina na osnovu imiding kriterijuma. Za praenje
solidne renalne mase nalaz njenog uveanja je najvaniji kri-
terijum za diferenciranje maligne lezije. Za praenje cistine
renalne mase Bosniak klasifikacija moe biti od koristi.
Druge dijagnostike procedure (scintigrafija kostiju, MR, CT
mozga), treba da budu razmotrene jedino ukoliko postoje indi-
kacije na osnovu klinikih simptoma i laboratorijskih analiza.
Renalna arteriografija i donja venokavografija imaju ograni-
enu ulogu u dijagnostici odreenih pacijenata sa tumorom
bubrega. Prava vrednost pozitronske emisione tomografije
(PET) u dijagnozi i praenu pacijenata sa karcinomom bubre-
ga trenutno nije standardizovana. U pacijenata sa bilo kojim
znakom oslabljene bubrenom funkcijom, izotopski renogram i
evaluacija totalne renalne funkcije mora biti uraena kako bi se
procenila potreba za prezervacijom bubrene funkcije.
Biopsija bubrega
Postoji sve vie indikacija za biopsiju renalnih tumora, kako za
ablativnu terapiju, kao i za pacijente koji se prate ili su na siste-
matskoj terapiji bez prethodne histopatoloke verifikacije.
Ubodna core biopsija je pokazala visoku specifinost i sen-
zitivnost za dokazivanje eventualnog maligniteta, ali oko 20%
biopsija su bez zakljuka. Perkutana biopsija se retko zahteva
za velike renalne mase, predviene za nefrektomiju obzirom da
nee unaprediti leenje. Biopsija fine needle ima limitiranu
ulogu u klinikoj obradi pacijenata sa renalnom masom.
74 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije
Vodii za primarni tretman RCC
Do skoro, standard u leenju RCC je predstavljala radikalna
nefrektomija sa kompletnim odstranjivanjem tumorom zahva-
enog bubrega sa perirenalnim masnim tkivom i Gerotas-inom
fascijom.
Za lokalizovani RCC potedna, nephron-sparing operacija se
preporuuje. Radikana nefrektomija se preporuuje za pacijen-
te sa lokalizovanim RCC kod kojih potedna operacija nije pri-
hvatljiva, obzirom na uznapredovali lokalni rast tumora, kada
parcijalna resekcija tehniki nije mogua zbog lokacije tumora i
kada je prisutno loe opte stanje pacijenata. Kompletna resek-
cija primarnog karcinoma bubrega bilo otvorenom bilo laparo-
skopskom operacijom daje dobre anse za preivnjavanje.
Ukoliko je preoperativni imaging uredan rutinska adrenalek-
tomija nije indikovana. Limfadenektomija je znaajna samo
za stejding bolesti, proirena limfadenektomija ne poboljava
preivljavanje. U pacijenata sa RCC i tumorskim trombom ali
bez metastaza prognoza je znaajno bolja nakon nefrektomije
i kompletne trombektomije.
Embolizacija primarnog tumora je indikovana u pacijenata sa
makroskopskom hematurijom i lokalnim simptomima (bol),
pacijenata nepogodnih za hirurki tretman i pre hirurke re-
sekcije velikih skeletnih masa. Nema benefita od embolizacije
tumora pre radikalne neferektomije.
Potedna operacija bubrega
Apsolutna indikacije za parcijalnu nefrektomiju su anatomski ili
funkcionalni jedini bubreg ili bilateralni RCC. Relativne indika-
cije su funkcionisanje suprotnog bubrega zahvaenog stanjem
Vodi za 2012 75
 koje moe da pogora bubrenu funkciju kao i hereditarne forme
RCC sa visokim rizikom od nastanka tumora u kontralateralnom
bubregu. Lokalizovan unilateralni RCC sa zdravim kontralateral-
nim bubregom je indikacija za elektivnu hirurgiju.
Potedna operacija bubrega se preporuuje kod pacijenata sa
lokalizovanim RCC poto su stope dugoronog preivljavanja
i pojave recidiva iste onima nakon radikalne nefrektomije. ak
i kod pacijenata sa dijametrom tumora veim od 7 cm poted-
na hirurgija daje rezultate iste kao i radikalni pristup. Ako je
tumor kompletno reseciran, irina hirurkih margina vea od
1 mm nije vrednost koja korelira sa verovatnoom lokalnog
recidiva. Ako je RCC veih dimenzija tretiran potednom hi-
rurgijom, praenje treba intenzivirati jer postoji povean rizik
od intrarenalnog recidiva.
Laparoskopska radikalna i parcijalna nefrektomija
Laparoskopska radikalna nefrektomija ima nii morbiditet u
poreenju sa otvorenom hirurgijom, na taj nain je postala
potvrena hirurka procedura za leenje RCC. Bilo da je ura-
ena retro ili transperitonealno, laparoskopski pristup treba
da dvostruko uvea postojee onkoloke principe u odnosu na
otvorenu hirurgiju. Podaci o dugoronom preivljavanju poka-
zuju jednake stope preivljavanja bez karcinoma u odnosu na
otvorenu hirurgiju. Tako laparoskopska radikalna nefrektomi-
ja danas predstavlja standard za leenje pacijenata sa T1 i T2
RCC koji ne mogu imati potednu hirurgiju. Laparoskopska
radikalna nefrektomija ne treba da se radi kod pacijenata sa T1
tumorom kod kojih je indikovana parcijalna resekcija. Lapa-
roskopska nefrektomija bi trebalo da postane iroko dostupan
tretman i treba ga promovisati u centrima za leenje RCC.
76 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije
Kada iskusan lekar radi parcijalnu laparoskopsku nefrektomiju
onda to moe biti alternativa otvorenoj potednoj hirurgiji kod
selektovanih pacijenata. Optimalna indikacija za laparoskopsku
potednu nefrektomiju je relativno mali ili periferni tumor. La-
paroskopska parcijalna resekcija dovodi do due intraoperativ-
ne ishemije nego parcijalna nefrektomija i tako nosi vei rizik
od nastanka smanjene dugorone renalne funkcije. Takoe, ona
ima vei broj hirurkih komplikacija nego otvorena hirurgija.
Bez obzira na to onkoloki ishod izgleda da je slian u obe
procedure. Robot-asistirana parcijalna nefrektomija je u povoju
i zahteva dalju evaluaciju kako bi ula u preporuke.
Zakljuak: radikalna nefrektomija, po mogunosti laparoskop-
ska, se preporuuje kod pacijenata sa lokalizovanim RCC koji
nisu pogodni za potednu hirurgiju. Otvorena parcijalna hirur-
gija ostaje standard leenja. Laparoskopska parcijalna nefrekto-
mija bi trebalo da se izvodi samo u centrima sa iskustvom.
Minimalno invazivne alternativne tehnike
Minimalno invazivne tehnike kao to su ablacija sa perkutanom
radiofrekvencom, krioterapija, mikrotalasna, fokusna UZ tera-
pija visokog intenziteta (HIFU), mogu biti alternativa hirurgiji.
Potencijalne prednosti ovih tehnika su smanjenje morbiditeta,
van bolnike procedure i mogunost leenja visoko rizinih
pacijenata koji ne mogu biti podvrgnuti konvencionalnoj hi-
rurgiji.
Ovi eksperimentalni tretmani se mogu preporuiti odreenim
pacijentima sa malim, sluajno pronaenim lezijama u korteksu
bubrega, kod starijih pacijenata, kod pacijenata sa genatskom
predispozicijom za nastanak multiplih tumora, kod pacijenata
Vodi za 2012 77
 Tabela 2: 2010 preporuke za primarni hirurki
tretman RCC na osnovu T stadijuma
Stadijum Operacija Preporuke
T1 Potedna operacija Otvorena Preporueni standard
(Nephron-sparing) Laparoskopija Centri sa iskustvom
Radikalna nefrektomija Laparoskopija U pacijenata koji nisu pogodni za potednu operaciju
Otvorena Opcija kod pacijenata koji nisu pogodni za potednu
operaciju
T2 Radikalna nefrektomija Laparoskopija Preporueni standard
Otvorena Preporuuje se, ali nosi vei morbiditet
Potedna operacija Selektovani pacijenti, centri sa iskustvom
(Nephron-sparing)
T3 Radikalna nefrektomija Otvorena Preporueni standard
Laparoskopija Selektovani pacijenti

sa solitarnim bubregom ili sa bilateralnim tumorom. Onkolo- Adjuvantna terapija

ka efikasnost krioterapije i radio frekventne ablacije (RFA) jo
uvek nije poznata iako su ovo najee koriene minimalne
invazivne tehnike. Sadanji podaci pokazuju da krioablacija,
uraena laparoskopski, dovodi do manjeg broja re-tretmana
kao i do boljeg lokalnog tumorskog statusa u odnosu na RFA.
U oba tretmana stope recidiva su vie u odnosu na potednu
hirurgiju bubrega. Potrebna su dalja istraivanja u ovoj oblasti
kako bi se utvrdile stope onkolokog uspeha kao i komplikacije
vezane za ove procedure.
Adjuvantna tumorska vakcinacija moe poboljati duinu pro-
gression-free survival to je posebno znaajno kod pacijenata
sa visokim rizikom od pojave metastaza (npr. T3 RCC). Te-
rapija citokinima ne poboljava preivljavanje nakon nefrek-
tomije. Iako nema dovoljno podataka o adjuvantnoj terapiji
target agensima, tri velike randomizovane studije u fazi III
se izvode u svetu. Osim kontrolisanih klinikih studija ne po-
stoje druge indikacije za primenu adjuvantne terapije nakon
hirurkog leenja.

78 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 79

 Hirurki tretman metastatskog RCC
Nefrektomija primarnog tumora je jedino kurativna ukoliko
hirurgija moe da ukloni sve tumorske depozite. Za veinu
pacijenata sa metastatskim RCC nefrektomija je palijativni
tretman. U meta analizama dve randomizovane studije koje
porede nefrektomiju sa imunoterapijom nasuprot samo imu-
noterapiji, dugogodinje preivljavanje je vee kod pacijenata
koji su prethodno imali nefrektomiju. Kod pacijenata sa do-
brim performans statusom moe se preporuiti nefrektomija
+ interferon alfa. Za terapiju target agensima ne postoji do-
voljno saznanja da li citoreduktivna hirurgija treba da se pri-
meni pre ili posle uspene medikamentozne terapije. Bez ob-
zira na to citoreduktivna nefrektomija se preporuuje, kada je
to mogue.
Potpuno odstranjivanje metastaza poboljava kliniku progno-
zu. Metastazektomija bi trebalo da se izvodi kod pacijenata sa
resektabilnom boleu i dobrim performans statusom. Ova
procedura bi trebalo da se razmotri i kod pacijenata sa rezidu-
alnim i oekivanim metastatskim promenama koji su prethod-
no dobro odreagovali na sistemsku terapiju.
Radioterapija metastaza
Kod pacijenata sa neresektabilnim promenama u mozgu i ko-
tanom sistemu radioterapija moe doprineti znaajnom sma-
njenju simptoma.
80 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije
Sistemska terapija kod metastatskog RCC
Hemioterapija
Ovaj vid terapije nije efektivan kod pacijenata sa RCC.
Imunoterapija
Dostupni podaci pokazuju da imunoterapija sa interferonom
alfa ima benefit samo kod odreene grupe pacijenata; kod onih
sa dobrim performans statusom, kod pacijenata kod kojih je
progresion free survival (PFS)>1 godine od inicijalne dijagnoze
bolesti i ukoliko pacijenti imaju solitarnu metastazu u pluima.
Randomizovane studije koje porede razliite target agense u
prvoj liniji terapije, su dokazale superiornost u odnosu na in-
terferon alfa monoterapiju: sunitinib, bevacizumab+INF alfa,
ili temsirolimus. INF alfa monoterapija jedino u selektovanih
pacijenata predstavlja prvu terapijsku opciju kod metastatskog
RCC. Velika doza interleukina 2 datog u bolusu daje dugotrajan
kompletan odgovor u ogranienom broju pacijenata; mada je
njegova toksinost via nego INF alfa. Ne postoje dokazi o supe-
riornosti terapije INF alfa ili IL 2 kod pacijenata sa metastatskim
RCC. Samo pacijenti sa cRCC imaju benefit od imunoterapije.
Kombinacija citokina sa ili bez dodatne hemioterapije ne pobolj-
ava ukupno preivljavanje u poreenju sa monoterapijom.
Za stratifikaciju rizika se preporuuje MSKCC (Motzer) pro-
gnostika skala ukljuujui; Karnowsky skor (<80), vreme od
dijagnostike bolesti do tretmana INF alfa (<12 meseci), Hgb
(<od normalnog), LDH (>1,5 od gornje referentne vrednosti)
i korigovani serumski Ca (> od normalnog). Nizak rizik imaju
osobe sa 0 rizikofaktorom; srednji 12 faktora rizika; visok 3
faktora rizika.
Vodi za 2012 81
 Inhibitori angiogeneze
Nova dostignua u molekularnoj biologiji su doprinela stvara-
nju novih lekova za tretman mRCC. Kod sporadinih i VHL
(von Hippel Lindau) svetloelijskih karcinoma bubrega (cRCC),
hiperakumulacija HIF-a (hypoxia inducible factor faktor iza-
zvan hipoksijom), usled defektivnog efekta VHL proteina na
prekomernu ekspresiju VEGF (vaskularnog endotelnog faktora
rasta) i PDGF (faktora rasta iz trombocita) dovodi do neoangi-
ogeneze. Ovaj proces znaajno doprinosi nastanku i progresiji
RCC. Za sada su odobrena 4 targeting agensa u Evropi i Ame-
rici za leenje metastatskog RCC. Randomizovane kontrolisane
studije pokazuju znaajnu efikasnost i nekih dugih lekova.
Inhibitori tirozin kinaze pokazuju efikasnost u leenju svetlo-
elijskog RCC sa poveanjem PFS i kao prva i kao druga linija
tretmana mRCC.
Sorafenib je oralni inhibitor multikinaze koji poveava PFS
kao druga linija tretmana nakon neuspele sistemske imuno
terapije.
Sunitinib je oralni inhibitor tirozin kinaze. U III fazi ispitiva-
nja kao prva linija odbrane poreen je sa INF alfa. Sunitinib
je imao vee PFS vreme (11 meseci) u poreenju sa 5 meseci
kod pacijenata sa niskim i srednjim rizikom. Kod pacijenata
bez poststudijskog tretmana ukupno preivljavanje je bilo
due u grupi koja je primala samo Sunitinib u odnosu na
INF alfa (28.1 mesec nasuprot 14.1 mesec).
Pazopanib je oralni inhibitor tirozin kinaze koji deluje na
VEGF i PDGF i c-Kit. U prospektivnoj randomizovanoj
studiji u kojoj se ispituje efikasnost Pazopaniba u odnosu
na placebo kod pacijenata sa metastatskim RCC i Citokini-
82 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije
ma leenih pacijenata postoji znaajno poboljanje PFS od
4,29,2 meseca u tumorskom odgovoru.
VEGF antitela
Bevacizumab je humano monoklono antitelo koje se vezuje
za VEGF. Dvostruko slepa studija faze III je pokazala prose-
an ukupni odgovor od 31% sa bevacizumabom+INF alfa vs.
13% kada je u pitanju monoterapija INF alfa. Signifikantno
poveanje srednje vrednosti PFS od 5.4 meseci sa interfero-
nom alfa do 10.2 meseci za bevacizumab+interferon alfa,
samo za pacijente sa niskim i srednjim rizikom.
mTOR (Mammalian target of rapamycin) inhibitori koji bloki-
raju mTOR put, pokazuju znaajnu efikasnost kada je u pitanju
metastatski RCC, i u ostalim tipovima pored cRCC i takodje u
visoko rizinih pacijenata.
Temsirolimus je specifini inhibitor mTOR. U fazi III studije
pokazano je poveanje ukupnog preivljavanja u pacijenata
sa visokim rizikom sa metastatskim RCC (temsirolimus mo-
noterapija u poreenju sa interferonom alfa).
Everolimus je oralni mTOR inhibitor, u skorijoj studiji faze
III je dokazano da kod pacijenata koji su imali progresiju
bolesti nakon tretmana anti-VEGF-R, PFS je bio 4 meseca
kod pacijenata koji su primali everolimus vs. 1.9 meseci na-
kon uzimanja placeba.
Klinika istraivanja se ire na primenu razliitih novih le-
kova u primarnoj ili sekundarnoj terapiji metastatskog RCC,
ukljuujui monoterapiju, kombinaciju obe sa citokinima ili
sa adjuvantnom terapijom. Postoje ogranieni podaci o uku-
pnom preivljavanju nakon primene ovih novih lekova. U ran-
Vodi za 2012 83
 domizovanoj studiji o sunitinibu, vren je crossing-over sa Preporuke za sistemsku terapiju
IFN alfa (n=25), prosena vremena preivljavanja su 20.0 vs.
26.4 meseca sa sunitinibom (p=0.03). Kod pacijenata koji nisu Tirozin kinaza inhibitori trebalo bi da se smatraju za prvu ili
primili sunitinib, proseno ukupno preivljavanje je 14.1 vs. drugu liniju tretmana mRCC kako je pokazano u Tabeli 3. Te-
28.1 meseci u grupi sa sunitinibom. Jo uvek nema podataka rapija INF alfa kao monoterapija ostaje opcija za selektovane
o terapijskom efektu novih lekova. Za ove lekove se kae da pacijente kao prva linija terapije mRCC.
stabilizuju bolest kod pacijenata sa metastatskim RCC nakon
produenog vremena praenja. Bez obzira na to, klinika pri-
Praenje nakon operacije RCC
mena ovih lekova mora da se uskladi sa njihovom toksinou
i pacijentovim kvalitetom ivota. Tokom praenja pacijenata nakon operacije RCC urolog je u
mogunosti da prati post-operativne komplikacije, bubrenu
Tabela 3: 2010 EAU preporuke zasnovane na dokazima funkciju, lokalno recidiviranje nakon parcijalne nefrektomije ili
za prvu i drugu liniju primene sistemske ablacije tumora, recidiviranje u kontralateralni bubreg i razvoj
terapije u mRCC metastaza.
Tretman Rizik ili prethodni Preporueni lek Upotrebom razliitih skoring sistema i algoritama, pacijenti
tretman su razvrstani: pacijenti sa niskim, srednjim i visokim rizikom
Prva linija mRCC niskog ili Sunitinib, za pojavu metastaza. Nasuprot mnogim istraivanjima, ne po-
srednjeg rizika Bevacizumab+INF, stoji univerzalna preporuka za tano vreme i praenje pacije-
Pazopanib nata. Tanije ne postoje dokazi da li rano ili kasno postavljena
mRCC visokog rizika Temsirolimus dijagnoza recidiva utie na preivljavanje. Meutim praenje
Druga linija Prethodna terapija Sorafenib, Pazopanib pacijenata ostaje znaajno kako bi se poveala znanja vezano
citokinima za samu bolest. Praenje pacijenata obezbeuje da se metastaze
Prethodna VEGFR Everolimus otkriju na vreme.
ili mTOR inhibitor Kliniki trajali Rana detekcija metastaza poveava mogunost hirurke resek-
terapija cije i efikasnost sistemske terapije. Ovo je od posebnog znaaja
za ablativnu terapiju, kao to je krioterapija i RFA, gde je sto-
pa lokalnog recidiva vea, tako da pacijenti i dalje mogu biti
izleeni ponovnom ablativnom terapijom ili radikalnom ne-
frektomijom. U metastatskoj bolesti ekspanzivni tumorski rast
moe da smanji mogunost hirurke resekcije, koja se smatra

84 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 85

 standardom u sluajevima resektibilnih i preteno solitarnih 3 godine CXR i US CXR i US CT
lezija. Dodatno, po klinikim trajalima rana dijagnostika re-
cidiva moe da povea efikasnost sistemske terapije ukoliko 4 godine CXR i US CXR i US CT
je tumorska masa manja. Na taj nain urolog moe selektivno 5 godina CXR i US CT CT
koristiti imiding tehnike i nain praenja. Mada ne postoji do- >5 godina Godinje CXR/CT
kazan standard za praenje pacijenata sa RCC prisutno je vie CXR i US
skoring sistema i nomograma za predvianje nastanka recidiva
i metastaza. Korienjem tih nomograma, nekoliko reima pra- CT-CT grudnog koa i abdomena, krio-krioterapija, CXR-rendgen grudnog
enja je predloeno, baziranih na stadijumu bolesti. Medjutim, koa, PN-parcijalna nefrektomija, RFA-radiofrekventna ablacija,RN-radikalna
ni jedan ne ukljuuje ablativne terapije. Zato postoji potreba nefrektomija, US-ultrazvuk.
za algoritmom praenja pacijenata nakon tretmana RCC i koji
bi ne samo prepoznavao profil rizika bolesti ve i efikasnost
tretmana. Primer je dat u Tabeli 4; obratite panju da ovo nije
u okviru EAU preporuka.
Za pacijente sa metastatskom boleu zahteva se individualni
plan praenja.

Tabela 4: Primer predloenog algoritma praenja

nakon leenja RCC sa kombinovanjen paci-
jentovog rizika i terapijske efikasnosti (ovo je
primer eme za praenje, nivo preporuke C)
Tretman Profil rizika
i kontrola Nizak Srednji Visok
Tretman RN/PN RN/PN/ RN/PN/
krio/RFA krio/RFA
6 meseci CXR i US CT CT
1 godina CXR i US CXR i US CT
2 godine CXR i US CT CT

86 Evropsko udruenje urologa Udruenje Urologa Srbije Vodi za 2012 87