PUSKESMAS BANJAR I

Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di Puskesmas Tejakula II : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi Ya Tidak
Dibekukan Ya Tidak
Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
.........................................................................................................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)
 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com
Bukti
Tahun (Nomor Institusi Penyelenggara
Jenis Kegiatan
Kegiatan Sertifikat/ Surat Kegiatan
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas

NamaPerawat : .........................................................................................
 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com
Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan
kebidanan di Puskesmas Tejakula II untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien
dan keluarga. Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur
menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial
dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
................................
 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com

Proses Kredensialing

No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

Validasi
Saat ini
S TS

1 Tindakan Mandiri
 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

2 MelakukanTindakanKolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com

tidak mencukupi

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari :

NamaTandaTangan

1. 1. .

2. .2. ..

3. .3. ..
 PUSKESMAS BANJAR I
Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar
1@gmail.com

Catatan : Perawat Puskesmas :

Nama :.................

TandaTangan: .....
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................