Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien

1 08 April 2017 3529026207620001 AMSIA

2 3529023006600126 SIKIN
3 3529027006550047 MAIMONA
4 3529025406530002 SURIYAMA
5 3529020706361153 SURAWI
6 3529024306740001 HASANAH
7 3529024103500003 SALIHA
8 3529021602690002 MATWAR
9 3529026302750001 MARIYATUL KIPTIYAH
10 3529025205410001 BAITIYAH
11 3529025108530002 SUMAWIYA
12 3529026005580001 KISRAWIYA
13 3529025103460004 MARDIYA
14 3529025802570001 ASRIFAH
15 3529024608450001 MUNIRA
16 3529024707920001 MARWIYA
17 3529024105970002 NURI FAJRIN N
18 3529027008560001 SUGIYANI
19 3529024212740002 SITI AMSARIYAH
20 3529027006470033 SAHWIYA
21 3529027006520054 SAIHA
22 3529027112410003 MOHIYA
23 352902OIO7400003 KARIMAN
24 3529027007670001 ISMAWATI
25 3529024107480006 JUMADIYE
26 3529027112600033 HAWANI
27 3529026405470001 SAHRUMI
28 3529027006560062 TAWIYA
29 3529022710840004 AHMAD FAUSI
30 3529027112580032 MARWIYAH
31 3529027006500055 RISKIYAH
32 3529024602560002 MORSAIYA
33 3529020107400003 KARIMAN
34 3529027006400071 ATUN
35 3529027006390025 KIYA
36 3529024206650001 WARTINI
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Nama Panggilan Tanggal Lahir Agama
Kelamin

P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
P Islam
L Islam
P Islam
P Islam
P Islam
 xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Alamat No Telp/ HP Pendidikan Terakhir

KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SLTA
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SLTA
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SLTA
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SLTA
KALIMOOK SLTA
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK SD/SLTP
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK Tidak Sekolah
KALIMOOK SD/SLTP
xxx xxx
xxx xxx xxx
 Golongan
Pekerjaan Status
Darah

Petani Menikah
Lainnya Menikah
Pedagang Janda/Duda
Pensiunan Janda/Duda
Petani Janda/Duda
Petani Janda/Duda
Petani Menikah
Petani Menikah
Lainnya Menikah
Petani Janda/Duda
Petani Menikah
Petani Menikah
Petani Janda/Duda
Petani Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Petani Menikah
Lainnya Belum
Pedagang Menikah
Petani Menikah
Petani Janda/Duda
Petani Janda/Duda
Petani Janda/Duda
Petani Menikah
Lainnya Menikah
Petani Menikah
Petani Janda/Duda
Lainnya Menikah
Petani Janda/Duda
Lainnya Menikah
Lainnya Menikah
Petani Janda/Duda
Petani Menikah
Petani Menikah
Lainnya Janda/Duda
Petani Janda/Duda
Pedagang Janda/Duda
 xxx
xxx

xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Ya Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
 xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol
Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 170
Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak 110
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 190
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 220
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 210
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 190
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 210
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160
 xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Diastol Gula Kolesterol
Badan Badan

90 146 44 73
90 163 54 79
70 150 50 80
90 150 45 77
80 152 37 84
90 144 44 74
90 144 40 88
80 153 38 78
80 155 68 88
80 152 31 62
80 147 46 84 300
80 149 39 71
80 143 40 85
80 155 45 79
80 142 40 84
80 153 69 89
70 153 42 65
80 149 48 71
70 150 43 79
80 147 48 83
110 153 55 84
90 146 40 75
90 150 49 90
70 152 45 76
90 152 50 83
80 153 55 94
100 149 55 92
90 148 37 65
80 160 65 85
90 149 45 76
90 155 45 87
110 146 42 76
100 152 55 79
110 140 39 78
90 153 42 77
100 150 50 89 280
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan
Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Penyuluhan
Potensi
Rokok
Cedera
xxx xxx
xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama
2017-04-08 3529026207620001 AMSIA P Islam
3529023006600126 SIKIN L Islam
3529027006550047 MAIMONA P Islam
3529025406530002 SURIYAMA P Islam
3529020706361153 SURAWI L Islam
3529024306740001 HASANAH P Islam
3529024103500003 SALIHA P Islam
3529021602690002 MATWAR L Islam
3529026302750001 M P Islam
3529025205410001 BAITIYAH P Islam
3529025108530002 SUMAWIYA P Islam
3529026005580001 KISRAWIYA P Islam
3529025103460004 MARDIYA P Islam
3529025802570001 ASRIFAH P Islam
3529024608450001 MUNIRA P Islam
3529024707920001 MARWIYA P Islam
3529024105970002 NURI FAJR P Islam
3529027008560001 SUGIYANI P Islam
3529024212740002 SITI A P Islam
3529027006470033 SAHWIYA P Islam
3529027006520054 SAIHA P Islam
3529027112410003 MOHIYA P Islam
352902OIO7400003 KARIMAN L Islam
3529027007670001 ISMAWATI P Islam
3529024107480006 JUMADIYE P Islam
3529027112600033 HAWANI P Islam
3529026405470001 SAHRUMI P Islam
3529027006560062 TAWIYA P Islam
3529022710840004 AHMAD FA L Islam
3529027112580032 MARWIYAH P Islam
3529027006500055 RISKIYAH P Islam
3529024602560002 MORSAIYA P Islam
3529020107400003 KARIMAN L Islam
3529027006400071 ATUN P Islam
3529027006390025 KIYA P Islam
3529024206650001 WARTINI P Islam
 alamat no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan status golongan_darah email
KALIMOOK SD/SLTP Petani Menikah
KALIMOOK SD/SLTP Lainnya Menikah
KALIMOOK SD/SLTP Pedagang Janda/Duda
KALIMOOK SD/SLTP Pensiunan Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Menikah
KALIMOOK SD/SLTP Petani Menikah
KALIMOOK SLTA Lainnya Menikah
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK SD/SLTP Petani Menikah
KALIMOOK SD/SLTP Petani Menikah
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK SD/SLTP Petani Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
KALIMOOK SD/SLTP Petani Menikah
KALIMOOK SLTA Lainnya Belum
KALIMOOK SD/SLTP Pedagang Menikah
KALIMOOK SLTA Petani Menikah
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Menikah
KALIMOOK SD/SLTP Lainnya Menikah
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Menikah
KALIMOOK SD/SLTP Petani Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Lainnya Menikah
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK SLTA Lainnya Menikah
KALIMOOK SLTA Lainnya Menikah
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK SD/SLTP Petani Menikah
KALIMOOK SD/SLTP Petani Menikah
KALIMOOK Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
KALIMOOK Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
KALIMOOK SD/SLTP Pedagang Janda/Duda
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 1 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2
2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1
2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 2
2 1 2 2 2 2 1 2
2 1 2 2 1 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_bad berat_badalingkar_per
2 2 2 170 90 146 44 73
2 2 2 180 90 163 54 79
2 2 2 90 70 150 50 80
2 2 2 170 90 150 45 77
2 2 2 170 80 152 37 84
2 2 2 180 90 144 44 74
2 1 2 170 90 144 40 88
2 1 2 110 80 153 38 78
1 1 2 170 80 155 68 88
2 2 2 120 80 152 31 62
2 2 2 190 80 147 46 84
2 2 2 120 80 149 39 71
2 2 2 170 80 143 40 85
2 2 2 110 80 155 45 79
2 2 2 170 80 142 40 84
2 2 2 110 80 153 69 89
2 2 2 160 70 153 42 65
2 2 2 100 80 149 48 71
2 2 2 170 70 150 43 79
2 2 2 170 80 147 48 83
2 2 2 220 110 153 55 84
2 2 2 140 90 146 40 75
2 2 2 170 90 150 49 90
2 2 2 100 70 152 45 76
2 2 2 180 90 152 50 83
2 2 2 110 80 153 55 94
2 2 2 180 100 149 55 92
2 2 2 140 90 148 37 65
2 2 2 120 80 160 65 85
2 2 2 130 90 149 45 76
2 2 2 140 90 155 45 87
2 2 2 210 110 146 42 76
2 2 2 190 100 152 55 79
1 2 2 210 110 140 39 78
2 2 2 180 90 153 42 77
2 2 2 160 100 150 50 89
pengukuran
gula kolesterol trigliserida benjolan_piva kadar_alkotes_amfeta

300

280
penyuluhanpenyuluhanpenyuluhan_cedera
1 posbindu