In die Landdroshof van ___________________

Gehou te _______________________
Saakno: _________

Die Staat

teen

__________________________________

Bedigde Verklaring ter ondersteuning van Artikel 35 van die

Nasionale Padverkeerswet 93 van 1996

Ek die ondergetekende ______________________________________

verklaar hiermee onder eed as volg:

1. Ek is n volwasse ____________ persoon van ____jaar oud en is die

beskuldigde in hierdie saak.

2. Ek erken dat ek bewus is daarvan dat my lisensie opgeskort kan word vir
n periode soos voorgeskryf deur bogenoemde wet as gevolg van die
misdryf waarvan ek in die agbare hof skuldig bevind is, maar ek versoek
die hof vandag om nie so n bevel te maak nie en wel weens die volgende
redes:

3. __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
 __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________

4. Ek besef dat enige iets wat ek in hierdie verklaring s later teen my

gebruik kan word.

5. In die lig van alles versoek ek die hof respekvol om nie my lisensie op te
skort vir n periode soos voorgeskryf ingevolge Artikel 35 van die
Nasionale Padverkeerswet nie

Geteken te _____________ op die ______________ 2014.

__________________ __________________
Beskuldigde Regsverteenwoordiger
Vir beskuldigde
Ek sertifiseer dat die bovermelde handtekening die juiste handtekening van

. is en dat hy/sy op die . dag van

. te in my

teenwoordigheid die verklaring geteken het en verklaar het dat hy/sy die inhoud

daarvan ken en verstaan en dit begryp en geen beswaar het teen die neem van

die voorgeskrewe eed nie. Hy/Sy het ook toegestem dat die eed bindend is op

sy/haar gewete.

..
KOMMISSARIS VAN EDE

VOORNAME EN VAN: ..

RANG: .

STRAATADRES: .

SAPD: