Professional Documents
Culture Documents
W 100598
W 100598
W 100598
Tabla I. Datos bsicos de los pacientes. rias cervicales o intracraneales, mala ventana transtemporal e imposibilidad
de realizar una apnea de al menos 20 segundos. Todos los casos fueron estu-
Relacin hombre/mujer 1,6 diados por la maana, entre las 10 y las 14 horas.
Se utiliz un ecgrafo modelo RIMED SmartLite. Tras explicar detenida-
Edad media 52,9 aos mente la metodologa de la prueba, se tumb al sujeto en una camilla en
decbito supino en una habitacin iluminada con luz tenue y silenciosa y se
TAMrep 92 mmHg
inson de forma manual la arteria cerebral media (ACM) derecha en la ven-
TAMap 93 mmHg tana transtemporal, a una profundidad de entre 50-54 mm en todos los casos,
recogiendo para esta arteria los datos de la velocidad media, el ndice de pul-
VM ACM 58,77 12,1 cm/s satilidad, la velocidad mxima postapnea y el tiempo de apnea. Previamente
se haba instruido al sujeto sobre la necesidad de realizar una apnea evitando
VM Bas 31,07 8,37 cm/s
hacer una inspiracin profunda previa. De esta manera se intenta evitar la
IP ACM 0,86 0,13 produccin de una maniobra de Valsalva que pueda modificar la presin arte-
rial sistmica y condicionar alteraciones en la hemodinmica cerebral que
IP Bas 0,87 0,15 alteren el resultado del test de apnea. No obstante, en todos los casos se
determin la tensin arterial en reposo y tambin tras la realizacin de la
TAp ACM 31,6 12,3% apnea voluntaria para poder excluir aquellos controles en los que existieran
diferencias de la tensin arterial media superiores al 20%. Todo el procedi-
TAp Bas 32,8 16,1%
miento se repeta tras 10 minutos de reposo en la arteria basilar, insonada
BHI ACM 1,45 0,50 %s1 tambin de forma manual a travs de la ventana suboccipital, a una profundi-
dad de entre 78-82 mm y se recogan las mismas variables que en la arteria
BHI Bas 1,61 0,60 %s1 previa. La RVC se calcul para cada paciente y para cada arteria mediante el
test de apnea (TAp) y el ndice de apnea (BHI). El primer parmetro se obtie-
TAMrep: tensin arterial media en reposo; TAMap: tensin arterial media tras ne mediante el cociente del aumento de la velocidad experimentado frente a
apnea; ACM: arteria cerebral media; Bas: arteria basilar; IP: ndice de pulsatili-
dad; TAp: test de apnea; BHI: Breath-Holding Index. la velocidad previa a la apnea voluntaria y el segundo al ponderar este resul-
tado por el nmero de segundos que se mantuvo la apnea. Por tanto la RVC
se expresa como % mediante el test de apnea y como %s1 cuando se realiza
el ndice de apnea. El valor de la velocidad en la apnea es el mximo valor
Tabla II. Valores de normalidad del Breath-Holding Index (BHI) y test de
apnea (Tap) en la arteria cerebral media (ACM) y en la arteria basilar (Bas) que se obtuvo tras la finalizacin de sta, lo que generalmente ocurre antes
expresados como media, percentil 5 y 95. de 10 segundos tras finalizar la apnea.
Se confirm la distribucin normal de los datos del BHI tanto a nivel de
Media Percentil 5 Percentil 95 la ACM derecha como de la basilar mediante el test de Kolmogorov-Smi-
rov y Shapiro-Wills. Se comprob si haba diferencias en las medias del
BHI ACM 45 aos 1,66%s1 0,96%s1 2,45%s1 BHI o TAp de ambas arterias en funcin del sexo, la hipertensin arterial,
la diabetes mellitus y la hiperlipemia mediante el test de t de Student y si
46 a 64 aos 1,46%s1 0,71%s1 2,44%s1
haba correlacin con la edad mediante el test de correlacin de Pearson.
65 aos 1,23%s1 0,66%s1 2,28%s1 Por ltimo, se obtuvieron los valores de normalidad del BHI en la ACM
derecha y basilar y se expresaron como media, percentiles 5 y 95 en tres
BHI Bas 45 aos 1,70%s1 0,80%s1 2,62%s1 subgrupos de edad: 45 aos, entre 46 y 64 aos y 65 aos. Tambin se
obtuvieron estos datos para el porcentaje de aumento de la velocidad con la
46 a 64 aos 1,54%s1 0,71%s1 3,21%s1 apnea.
65 aos 1,16%s1 0,76%s1 2,69%s1
RESULTADOS
TAp ACM 45 aos 34,2% 21,3% 48,1%
Se reclutaron un total de 113 pacientes (70 varones y 43 mujeres) con una
46 a 64 aos 30,3% 16,8% 47,9% edad media de 52,91 aos (rango: 25-79), 31 personas eran hipertensas, 5
tenan diabetes mellitus y 22 hiperlipemia. Tras el reclutamiento no tuvo
65 aos 26,1% 15,9% 44,0% que invalidarse en ningn caso el test por alteraciones importantes en los
TAp Bas 45 aos 35,3% 21,8% 50,0% valores de la TA tras la apnea.
El valor medio de la velocidad media en la ACM derecha fue 58,77
46 a 64 aos 33,9% 17,1% 46,6% 12,1 cm/s y de 31,07 8,37 cm/s en la basilar, mientras que el ndice de pul-
satilidad fue 0,86 0,13 para la ACM derecha y 0,87 0,15 para la basilar.
65 aos 25,9% 18,7% 45,4% En la Tabla I se exponen los datos bsicos de la serie, incluyendo los valo-
res del TAp y del BHI para cada arteria.
El valor medio del BHI en la ACM derecha fue de 1,45 0,50%s1, mien-
tras que en el caso de la basilar fue de 1,51 0,60%s1. El valor medio del
la prctica clnica, hemos hallado los valores de normalidad del TAp para la ACM fue de 31,6 12,3%, mientras que en la basilar fue de
test de apnea en nuestro medio. 32,8 15,1%.
No encontramos diferencias entre los valores de TAp o BHI entre la
ACM y la arteria basilar (t test, p > 0,05), ni tampoco se hallaron diferencias
en la RVC entre sexos o entre sujetos con o sin factores de riesgo vascular
PACIENTES Y MTODOS (entre hipertensos y normotensos, diabticos y no diabticos, ni entre hiper-
Se seleccionaron sujetos mayores de 18 aos de edad de ambos sexos que lipmicos y los que no lo son). Por el contrario, en nuestra serie existe una
prestaron su colaboracin para la realizacin de la prueba. En todos los correlacin significativa y negativa entre los valores del BHI en la ACM
pacientes se obtuvo consentimiento informado de acuerdo con la declara- derecha y basilar con la edad, de modo que a mayor edad menor es el valor
cin de Helsinki. Adems de la edad y el sexo se recogieron datos sobre fac- del BHI (r test, p < 0,008). Los valores del BHI y del TAp, as como sus per-
tores de riesgo vascular: hipertensin, diabetes mellitus, hiperlipemia. Fue- centiles 5 y 95 se presentan por grupos de edades en la tabla II, y se mues-
ron excluidos los pacientes con ictus previos, enfermedades cardiopulmo- tran tambin los grficos Box-plot (Fig. 1). No se encontraron tampoco
nares conocidas, clnica sugerente de sndrome de apnea del sueo (escala diferencias estadsticamente significativas entre la RVC de la ACM y la
de Epworth superior a 6), enfermedades hematolgicas, estenosis de arte- arteria basilar en los distintos grupos de edad (t test, p > 0,05).
DISCUSIN a
3,5
En el estudio de la RVC se han empleado
diferentes tcnicas, todas ellas capaces de 3,0 88
detectar la variacin del flujo sanguneo
cerebral que se produce ante determinados 2,5
estmulos vasodilatadores. La SPECT, la
BH IACM
aclaracin de xenn-133 o la PET son algu- 2,0
nas de estas tcnicas [18-20], pero estos
1,5
mtodos tienen el inconveniente de su ele-
vado precio y la escasa disponibilidad en el 1,0
manejo habitual del paciente con una enfer-
medad cerebrovascular. El Doppler trans- 0,5
craneal por el contrario es una tcnica til, y
aunque no mide flujos sino velocidades de 0,0
n= 39 43 31
flujo, si se mantiene constante el dimetro 0,00 1,00 2,00
de la arteria analizada, la velocidad del flu- b
4,0
jo y el flujo guardan una relacin propor-
cional y la tcnica resulta vlida para cuan-
3,5
tificar las variaciones del FSC y por tanto 9
de la RVC [21]. En nuestro pas se han 28
5 53
publicado en los ltimos aos los valores de 3,0
normalidad tanto del estudio DTC basal
[22] como de la RVC evaluada mediante el 2,5
BHI BAS
BIBLIOGRAFA
1. Gil-Peralta A. Reactividad vasomotora cerebral y autorregulacin. In 15. Markus HS, Harrison MJ. Estimation of cerebrovascular reactivity
Molina C, Serena J, lvarez-Sabn J, eds. Manual de Doppler tran- using transcranial Doppler, including the use of breath-holding as the
scraneal. Madrid: Aula Mdica; 2000, p.61-80. vasodilatory stimulus. Stroke 1992; 23: 668-73.
2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB 16. Stoll M, Treib J, Hamann G, Jost V, Argyropulu RB, Haass A. Compar-
et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic ison of different TCD test in assessment of the cerebrovascular reserve
moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid En- capacity. Ultraschall Med 1994; 15: 243-7.
darterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 389: 1415-25. 17. Widder B. Use of breath holding for evaluating cerebrovascular reserve
3. Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Carotid endarterectomy for sympto- capacity. Stroke 1992; 23: 1680-1.
matic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD 001081. 18. Knop J, Thie A, Fuchs C, Siepmann G, Zeumer H. 99mTc-HMPAO-
4. Yonas H, Smith HA, Durham SR, Pentheny SL, Johnson DW. Increased SPECT with acetazolamide challenge to detect hemodynamic compro-
stroke risk predicted by compromised cerebral blood flow reactivity. J mise in occlusive cerebrovascular disease. Stroke 1992; 23: 1733-42.
Neurosurg 1993; 79: 483-9. 19. Kuroda S, Takigawa S, Kamiyama H, Abe H, Sakuragi M, Motomiya M,
5. Kleiser B, Widder B. Course of carotid artery occlusions with impaired et al. Diagnosis of hemodynamic compromise in patients with chronic
cerebrovascular reactivity. Stroke 1992; 23: 171-4. cerebral ischemia: the detection of impaired vasodilatory capacity with
6. Molina C, lvarez-Sabn J, Montaner J, Rovira A, Abilleira S, Codina 133XeSPECT and acetazolamide (Diamox) test. Neurol Surg 1989;
A. Impaired cerebrovascular reactivity as a risk marker for first-ever 18: 167-73.
lacunar infarction: a case-control study. Stroke 1999; 30: 2296-301. 20. Powers WJ, Raichle ME. Positron emission tomography and its application
7. Powers WJ. Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular dis- to the study of cerebrovascular disease in man. Stroke 1985; 16: 361-76.
ease. Ann Neurol 1991; 29: 231-40. 21. Bishop CC, Powell S, Rutt D, Browse NL. Transcranial Doppler meas-
8. lvarez FJ, Segura T, Castellanos M, Leira R, Blanco M, Castillo J, et urement of middle cerebral artery blood flow velocity: a validation
al. Cerebral hemodynamic reserve and early neurologic deterioration in study. Stroke 1986; 17: 913-5.
acute ischemic stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2004; 24: 1267-71. 22. Segura T, Serena J, Plaza I, Monforte C, Figuerola A, Dvalos A. Val-
9. Hajak G, Klingelhofer J, Schulz-Varzegi M, Sander D, Ruther E. Sleep ores de normalidad del estudio Doppler transcraneal en nuestro medio.
apnea syndrome and cerebral hemodynamics. Chest 1996; 110: 670-9. Neurologa 1999; 14: 437-43.
10. Micieli G, Bosone D, Marcheselli S, Cavallini A, Rossi F, Nappi G. 23. lvarez-Prez FJ, Segura-Martn T, Serena-Leal J, Osuna-Pulido T,
Cerebral hemodynamics in primary headaches: the transcranial Doppler Castellanos-Rodrigo M, Silva-Blas Y, et al. Valores de normalidad de
experience. Cephalalgia 1998; 21: 17-22. la reserva hemodinmica cerebral (RHC) evaluada mediante el test de
11. Segura T. Utilidad del Doppler transcraneal en la determinacin de la CO2. Neurologa 2002; 17: 231-6.
reactividad vasomotora cerebral. Rev Neurol 2000; 31: 1031-2. 24. Garbin L, Habetswallner F, Clivati A. Vascular reactivity in middle
12. Piepgras A, Schmiedek P, Leinsinger G, Haberl RL, Kirsch CM, Ein- cerebral artery and basilar artery by transcranial Doppler in normal
haupl KM. A simple test to assess cerebrovascular reserve capacity subjects during hypoxia. Ital J Neurol Sci 1997; 18: 135-7.
using transcranial Doppler sonography and acetazolamide. Stroke 1990; 25. Barrett KM, Ackerman RH, Gahn G, Romero JM, Candia M. Basilar
21: 1306-11. and middle cerebral artery reserve: a comparative study using transcra-
13. Bullock R, Mendelow AD, Bone I, Patterson J, Macleod WN, Allar- nial Doppler and breath-holding techniques. Stroke 2001; 32: 2793-6.
dice G. Cerebral blood flow and CO2 responsiveness as an indicator of 26. Park CW, Sturznegger M, Douville CM, Aaslid R, Newell DW. Auto-
collateral reserve capacity in patients with carotid arterial disease. Br J regulatory response and CO2 reactiviry of the basilar artery. Stroke
Surg 1985; 72: 348-51. 2003; 34: 34-9.
14. Ratnatunga C, Adiseshiah M. Increase in middle cerebral artery veloc- 27. Matteis M, Troisi E, Monaldo BC, Caltagirone C, Silvestrini M. Age
ity on breath holding: a simplified test of cerebral perfusion reserve. and sex differences in cerebral hemodynamics: a transcranial Doppler
Eur J Vasc Surg 1990; 4: 519-23. study. Stroke 1998; 29: 963-7.
la basilar. La RVC determinada mediante este test fue similar en milar em ambas as artrias. Tambm no se acharam diferenas
ambas arterias. Tampoco se hallaron diferencias significativas en- significativas entre os sexos, embora se tenham observado entre
tre sexos aunque s por grupos de edad. Conclusiones. El test de grupos etrios. Concluses. O teste de apneia um mtodo sim-
apnea es un mtodo sencillo capaz de medir la RVC. En este traba- ples capaz de medir a RVC. Neste trabalho apresentamos os valo-
jo presentamos los valores de normalidad en nuestro medio. No res normais no nosso meio. No obtivemos diferenas por sexo nem
hemos obtenido diferencias por sexo ni entre la arteria cerebral entre a artria mdia e a basilar, embora isso se verificasse entre
media y la basilar, aunque s por grupos de edad. Estos resultados grupos etrios. Estes resultados podem ser utilizados como refe-
pueden utilizarse como referencia en los laboratorios de ecografa rncia nos laboratrios de ecografia do nosso pas. [REV NEU-
de nuestro pas. [REV NEUROL 2006; 43: 598-602] ROL 2006; 43: 598-602]
Palabras clave. Arteria basilar. Arteria cerebral media. Breath- Palavras chave. Artria basilar. Artria cerebral media. Breath-
Holding Test. Doppler trascraneal. Reactividad vasomotora cere- Holding Test. Doppler trans-craniano. Reactividade vasomotora
bral. Test de apnea. cerebral. Teste de apneia.