Medische fiche

Deze vertrouwelijke informatie is bestemd voor de personen die de ouders

vervangen. Ze moeten hen helpen om uw kind in de beste voorwaarden aan de
activiteiten te laten deelnemen.

Naam leerling: . Klas :

Adres:
Geboortedatum:
Telefoonnummer waarop gezins-of familielid te bereiken is tijdens de zeeklas:
Naam: . Tel.:

Naam: . Tel.:

Naam: . Tel.:

Medische gegevens (omcirkel, doorstreep of vul aan)

Welke bijzondere geneeskundige zorgen behoeft uw kind tijdens de
periode?
Aard en gebruik van medicamenten.

Heeft uw kind last van bedwateren? Ja/neen

Vertoont uw kind een allergie op bepaalde stoffen/voedingsmiddelen?

Ja/neen. Zo ja, welke?

Hoe uit de allergie zich?

.
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus (klem)? Ja/neen
Wanneer was de laatste inenting?

Hier bevestigt
u2
kleefstrookj
es van de
mutualiteit
met een
nietje.

Wat is de bloedgroep van uw kind?

Zijn er nog andere inlichtingen die de zorg voor uw kind kunnen

vergemakkelijken?

Mocht uw kind chirurgische hulp nodig hebben, dan neemt de verantwoordelijke

telefonisch contact op met de ouders. Zijn de ouders niet te bereiken, dan geven
de ouders de toelating aan de verantwoordelijke om naar best vermogen de
gezondheid van hun kind in te staan.

Handtekening van ouders of verantwoordelijke

Deze brief ingevuld en in een gesloten omslag aan de school bezorgen.