Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
Tanggal
No No Rekam
Pemeriksaan * No KTP *
Medis

1 05 June 2015 3505085107790002

2 05 June 2015 3505081002710002
3 05 June 2015 3505082010790005
4 06 June 2015 3505081209570001
5 06 June 2015 3505086504630001
6 06 June 2015 3505080706900001
7 07 June 2015 3505084507820004
8 07 June 2015 3505085605920001
9 08 June 2015 3505086812850001
10 08 June 2015 3505085010800001
11 08 June 2015 3505125210930005
12 09 June 2015 3505084912800001
13 09 June 2015 3505084303820002
14 09 June 2015 3505084102830002
15 09 June 2015 3572025811940004
16 10 June 2015 3505085512760001
17 10 June 2015 3505084212830001
18 10 June 2015 3507044202870002
19 10 June 2015 3505085507860004
20 10 June 2015 3505085208630001
21 10 June 2015 3505085405770001
22 10 June 2015 3505085312800001
23 11 June 2015 3505086001790001
24 11 June 2015 3505045410980003
25 11 June 2015 3518044506920006
26 11 June 2015 3505084503940004
27 04 June 2015 3505082612720002
28 04 June 2015 3505084303820005
29 04 June 2015 3505082157840004
30 04 June 2015 3505084704590002
31 04 June 2015 3505086210820001
32 04 June 2015 3505085501700001
33 04 June 2015 3505080806810002
34 04 June 2015 3505086002690002
35 04 June 2015 3505085408800002
36 04 June 2015 3505080807920002
37 04 June 2015 3505085104720003
38 04 June 2015 3505081008880003
39 04 June 2015 3505081208830004
40 04 June 2015 3505085210770001
41 04 June 2015 3505086804920001
 42 06 June 2015 3505085506300001
43 06 June 2015 3505084901730001
44 06 June 2015 3505080407450001
45 06 June 2015 3505085203510001
46 06 June 2015 3505081507780003
47 06 June 2015 3505085201840003
48 06 June 2015 3505084812890002
49 06 June 2015 3505082507690001
50 06 June 2015 3505081703260001
xxx xxx xxx xxx
asis FKTP

Jenis
Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin

Rita Puspitasari P Blitar 11 July 1979

Sugeng L Blitar 10 February 1971
Rio Anggara L Blitar 20 October 1979
Mukamar L Blitar 12 September 1957
Sinem P Blitar 25 April 1963
Eko Doni Gunawan L Blitar 07 May 1990
Ike Rahayu P Blitar 05 July 1982
Nurkosidah P Blitar 16 May 1992
Sri Ratnawati P Blitar 28 December 1985
Wati Rahayu P Blitar 10 October 1980
Tuti Aning R P Blitar 13 October 1995
Siti Masruroh P Blitar 09 December 1980
Yeni Susanti P Blitar 03 March 1982
Sriatik Anggraeni P Blitar 01 February 1983
Anis Noviana P Blitar 18 November 1994
Kamitun P Blitar 15 December 1976
Sarikah P Blitar 24 November 1983
Yunita P Blitar 02 February 1987
Suprihatin P Blitar 15 July 1986
Srigati P Blitar 12 June 1983
Binti Alfiah P Blitar 14 May 1977
Suswanti P Blitar 13 December 1980
Painiyah P Blitar 20 January 1979
Eltia Nanda P Blitar 14 October 1998
Siti Masyaroh P Blitar 05 June 1992
Rini P Blitar 05 March 1994
Hariyono L Blitar 26 December 1977
Reni Fidia K P Blitar 03 March 1982
Rudi Dwiyanto L Blitar 15 July 1984
Satilah P Blitar 07 April 1959
Sumiati P Blitar 22 November 1982
Marsumi Galuhwati P Blitar 15 January 1970
Danang A W L Blitar 08 June 1981
Rodiah Binti M Yusuf P Blitar 10 February 1969
Andriyani P Blitar 14 August 1980
Yunika Purnawati P Blitar 08 July 1992
Somah P Blitar 11 April 1972
Anang Suprapto L Blitar 10 August 1988
Slamet L Blitar 12 August 1963
Linawati P Blitar 12 October 1977
Nurul P Blitar 28 April 1992
 Marsih P Blitar 05 June 1930
Wahyuni P Blitar 09 January 1973
Tukirin L Blitar 04 July 1945
Sutiyat L Blitar 02 March 1951
Suyitno L Blitar 15 July 1978
Suparti P Blitar 02 January 1984
Lina Pujiati P Blitar 08 December 1989
Supingi L Blitar 05 July 1969
Meselan L Blitar 07 March 1926
xxx xxx xxx xxx
 Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
 Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
Wonotirto
xxx xxx xxx
Golongan
Status Suku Pekerjaan
Darah

Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Petani
Jawa Pedagang
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Pedagang
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Pedagang
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Petani
Jawa Lainnya
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Nelayan
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Pedagang
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Nelayan
Jawa Petani
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa IRT/Tidak Bekerja
 Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Petani
xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT

Kurang Kurang
Konsumsi Tinggi Berat
Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Alkohol Badan Badan
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak Tidak 54

Ya Tidak Tidak Tidak 71
Ya Tidak Tidak Tidak 162 63
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 54
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 152 57
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 58
Tidak Tidak Tidak Tidak 153 62
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 151 57
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 150 51
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 155 57
Tidak Tidak Tidak Tidak 156 60
Tidak Tidak Tidak Tidak 153 56
Tidak Tidak Tidak Tidak 153 65
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak 152 62
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
 Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol

Sistol Diastol Trigliserida
Perut Sewaktu Puasa Total

110 70
125 80
120 80
130 80
150 90
120 70
110 70
110 70
120 80
120 80
120 80
120 80
120 80
130 80
110 70
130 80
110 70
110 70
120 80
120 80
110 70
105 60
120 80
110 70
120 80
125 80
110 70
120 80
120 80
160 90
110 70
100 60
180 120
110 70
130 80
100 60
140 90
110 70
190 100
100 60
90 60
 130 80
120 80
170 100
140 90
120 80
110 70
120 80
120 80
150 100
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Arus
Kadar Tes Benjolan
Puncak Pap
LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Ekspirasi Smear
Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
IVA

Hipertensi
xxx xxx xxx xxx
DIAGNOSA Pemeriksaan Penunja

Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG

Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi
 Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi
xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Penunjang
Urin Rutin
Darah &
Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikrosko
pik
xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir
2015-06-05 3505085107790002 Rita Puspitas 1979-07-11
2015-06-05 3505081002710002 Sugeng 1971-02-10
2015-06-05 3505082010790005 Rio Anggara 1979-10-20
2015-06-06 3505081209570001 Mukamar 1957-09-12
2015-06-06 3505086504630001 Sinem 1963-04-25
2015-06-06 3505080706900001 Eko Doni 1990-05-07
2015-06-07 3505084507820004 Ike Rahayu 1982-07-05
2015-06-07 3505085605920001 Nurkosidah 1992-05-16
2015-06-08 3505086812850001 Sri Ratnawati 1985-12-28
2015-06-08 3505085010800001 Wati Rahayu 1980-10-10
2015-06-08 3505125210930005 Tuti Aning R 1995-10-13
2015-06-09 3505084912800001 Siti Masruroh 1980-12-09
2015-06-09 3505084303820002 Yeni Susanti 1982-03-03
2015-06-09 3505084102830002 Sriatik Ang 1983-02-01
2015-06-09 3572025811940004 Anis Noviana 1994-11-18
2015-06-10 3505085512760001 Kamitun 1976-12-15
2015-06-10 3505084212830001 Sarikah 1983-11-24
2015-06-10 3507044202870002 Yunita 1987-02-02
2015-06-10 3505085507860004 Suprihatin 1986-07-15
2015-06-10 3505085208630001 Srigati 1983-06-12
2015-06-10 3505085405770001 Binti Alfiah 1977-05-14
2015-06-10 3505085312800001 Suswanti 1980-12-13
2015-06-11 3505086001790001 Painiyah 1979-01-20
2015-06-11 3505045410980003 Eltia Nanda 1998-10-14
2015-06-11 3518044506920006 Siti Masyaroh 1992-06-05
2015-06-11 3505084503940004 Rini 1994-03-05
2015-06-04 3505082612720002 Hariyono 1977-12-26
2015-06-04 3505084303820005 Reni Fidia K 1982-03-03
2015-06-04 3505082157840004 Rudi Dwiyant 1984-07-15
2015-06-04 3505084704590002 Satilah 1959-04-07
2015-06-04 3505086210820001 Sumiati 1982-11-22
2015-06-04 3505085501700001 Marsumi G 1970-01-15
2015-06-04 3505080806810002 Danang A W 1981-06-08
2015-06-04 3505086002690002 Rodiah B 1969-02-10
2015-06-04 3505085408800002 Andriyani 1980-08-14
2015-06-04 3505080807920002 Yunika Purn 1992-07-08
2015-06-04 3505085104720003 Somah 1972-04-11
2015-06-04 3505081008880003 Anang Supra 1988-08-10
2015-06-04 3505081208830004 Slamet 1963-08-12
2015-06-04 3505085210770001 Linawati 1977-10-12
2015-06-04 3505086804920001 Nurul 1992-04-28
2015-06-06 3505085506300001 Marsih 1930-06-05
2015-06-06 3505084901730001 Wahyuni 1973-01-09
2015-06-06 3505080407450001 Tukirin 1945-07-04
2015-06-06 3505085203510001 Sutiyat 1951-03-02
2015-06-06 3505081507780003 Suyitno 1978-07-15
2015-06-06 3505085201840003 Suparti 1984-01-02
2015-06-06 3505084812890002 Lina Pujiati 1989-12-08
2015-06-06 3505082507690001 Supingi 1969-07-05
2015-06-06 3505081703260001 Meselan 1926-03-07
alamat gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4
Wonotirto P
Wonotirto L
Wonotirto L
Wonotirto L
Wonotirto P 4
Wonotirto L
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto L
Wonotirto P
Wonotirto L
Wonotirto P 4
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto L 4
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P 4
Wonotirto L
Wonotirto L 4
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto L 4
Wonotirto L 4
Wonotirto L
Wonotirto P
Wonotirto P
Wonotirto L
Wonotirto L 4
diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb
2 2 2 2 54
1 2 2 2 71
1 2 2 2 162 63
1 2 2 2
2 2 2 2 54
1 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2 152 57
2 2 2 2 150 58
2 2 2 2 153 62
2 2 2 2
2 2 2 2 151 57
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2 150 51
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2 155 57
2 2 2 2 156 60
2 2 2 2 153 56
2 2 2 2 153 65
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2 152 62
2 2 2 2
2 2 2 2
1 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
1 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
1 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
1 2 2 2
2 2 2 2
1 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
lp sistol diastol gds gdp ape
110 70
125 80
120 80
130 80
150 90
120 70
110 70
110 70
120 80
120 80
120 80
120 80
120 80
130 80
110 70
130 80
110 70
110 70
120 80
120 80
110 70
105 60
120 80
110 70
120 80
125 80
110 70
120 80
120 80
160 90
110 70
100 60
180 120
110 70
130 80
100 60
140 90
110 70
190 100
100 60
90 60
130 80
120 80
170 100
140 90
120 80
110 70
120 80
120 80
150 100
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
Blitar
status suku pekerjaan keterangan kolesterol_tottrigliserida
Jawa IRT/Tidak
Jawa Petani
Jawa Pedagang
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak
Jawa IRT/Tidak
Jawa IRT/Tidak
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak
Jawa Pedagang
Jawa IRT/Tidak
Jawa Pedagang
Jawa IRT/Tidak
Jawa Petani
Jawa Lainnya
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak
Jawa Nelayan
Jawa IRT/Tidak
Jawa IRT/Tidak
Jawa Swasta
Jawa Swasta
Jawa Pedagang
Jawa IRT/Tidak
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Nelayan
Jawa Petani
Jawa IRT/Tidak
Jawa IRT/Tidak
Jawa IRT/Tidak
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak
Jawa Swasta
Jawa Petani
Jawa Petani
ldl hdl kadar_alkohtesamfetami
ekg radiologi darah_leng
urin_rutin dirujuk
2 fktp