Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No
Pemeriksaan No KTP Nama Pasien

1 23 February 2017 3529020603680002 Amiluddin

2 3529025310370001 HJ.kulsum
3 3529027006370042 HJ.Aisah/b.jatim
4 3529025012610001 HJ.Hasanah/sa'ana
5 3529024107390063 B.Subak
6 3529027006300040 B.Juma'ati
7 3529025707400006 B.Su'ei
8 3529024407600004 Atun
9 3529021202540002 Maski
10 3529025002420001 Patima
11 3529024106400007 Jurasmi
12 3529024205490003 Hatija
13 3529024409530002 Alwani
14 3529025302380001 Jumainnah
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Nama Panggilan Tanggal Lahir Agama
Kelamin

luddin 03 June 1936 L Islam

13 October 1937 p Islam
30 June 1937 p Islam
12 October 1961 p Islam
01 July 1939 p Islam
30 June 1930 p Islam
17 July 1940 p Islam
04 July 1960 p Islam
12 February 1954 L Islam
10 February 1942 p Islam
01 June 1940 p Islam
02 May 1949 p Islam
04 September 1953 p Islam
13 February 1938 p Islam
 xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx
 Alamat No Telp/ HP Pendidikan Terakhir

Desa karanganyar SD/SLTP

Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar Tidak Sekolah
Desa karanganyar Tidak Sekolah
Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar Tidak Sekolah
Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar Tidak Sekolah
Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar SD/SLTP
Desa karanganyar Tidak Sekolah
xxx xxx
xxx xxx xxx
 Golongan
Pekerjaan Status
Darah

Petani Menikah
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Menikah
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Petani Menikah
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
Lainnya Janda/Duda
 xxx
xxx

xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol
Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 110

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 150
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 180
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 170
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90
Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 130
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 130
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 130
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 120
 xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Diastol Gula Kolesterol
Badan Badan

70 172 88 95
70 148 41 81
90 147 33 77
70 152 69 100
90 132 35 75
90 148 35 73
90 148 60 90
60 150 44 69
60 165 35 67
70 147 35 70
60 145 37 90
70 172 67 82
70 142 43 79
60 142 39 73
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan
Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE

Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Ikut
Tidak Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Penyuluhan
Potensi
Rokok
Cedera

Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
Tidak Ikut Ikut
xxx xxx
xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama
2017-02-23 3529020603680002 Amiluddin luddin 1936-06-03 L Islam
3529025310370001 HJ.kulsum 1937-10-13 P Islam
3529027006370042 HJ.Aisah 1937-06-30 P Islam
3529025012610001 HJ.H 1961-10-12 P Islam
3529024107390063 B.Subak 1939-07-01 P Islam
3529027006300040 B.Juma'ati 1930-06-30 P Islam
3529025707400006 B.Su'ei 1940-07-17 P Islam
3529024407600004 Atun 1960-07-04 P Islam
3529021202540002 Maski 1954-02-12 L Islam
3529025002420001 Patima 1942-02-10 P Islam
3529024106400007 Jurasmi 1940-06-01 P Islam
3529024205490003 Hatija 1949-05-02 P Islam
3529024409530002 Alwani 1953-09-04 P Islam
3529025302380001 Jumainnah 1938-02-13 P Islam
 alamat no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan status golongan_darah email
Desa karanganyar SD/SLTP Petani Menikah
Desa karanganyar SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar SD/SLTP Lainnya Menikah
Desa karanganyar Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar SD/SLTP Petani Menikah
Desa karanganyar Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
Desa karanganyar Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 1 2 2 2 2 1
1 1 2 2 2 2 1
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2
1 1 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
2 2 2 2 2 2 1 1
1 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_bad berat_badalingkar_per
2 2 2 110 70 172 88 95
1 2 2 150 70 148 41 81
1 1 2 180 90 147 33 77
2 2 2 130 70 152 69 100
1 2 2 180 90 132 35 75
1 1 2 180 90 148 35 73
2 2 2 170 90 148 60 90
2 1 2 90 60 150 44 69
1 1 2 120 60 165 35 67
1 1 2 130 70 147 35 70
1 1 2 120 60 145 37 90
2 1 2 130 70 172 67 82
2 1 2 130 70 142 43 79
1 1 2 120 60 142 39 73
pengukuran
gula kolesterol trigliserida benjolan_piva kadar_alkotes_amfeta
penyuluhanpenyuluhanpenyuluhan_cedera
2 2
1 2
1 2
2 1 2
1 1 2
1 1 2
2 1 2
1 1 2
1 2 2
1 1 2
1 1 2
1 1 2
2 1 2
1 1 2
1 posbindu