REPUBLIQUE FRANCAISE
VISA DE LONG SEJOUR - DEMANDE D'ATTESTATION OFIl
(Article R 311-3 du code de entrée ot du séjour dos dtrangors ot du droit d'asile)
a adresser a l’Office frangais de l'immigration et de l'intégration (voir adresses au
verso) dés l'arrivée en France
RUBRIQUES A REMPLIR LORS DE LA DEMANDE DE VISA
NOM DE NAISSANGE z : NOM D'EPOUSE
PRENOM :. SSEXE : MASCULIN LJ; FENININ I
Nee): LES A
PAYS
ATIONALITE
SITUATION FAMILIALE: —CELIBATAIRE!
MARIE |_1:VEUF |_!; DIVORCE |_1; SEPARE1_1:
FIUATION: PERE NOM PRENOM
MERE NOM DE NAISSANCE PRENOM
PASSEPORT: NUMERO: 2 DELWRELEt 1 sus
A
cachet: Conant de Fangs 1} | cudnt TP views!) | Passepet Talon 1)
Sijour 8 12 mas
CADRE Conjoint de essortscant ranger |_1 | Joune Proesslonnotaccord tiatéral_}
RESERVE
Au Sari |_) | TravaileurTemporaito |! | Stage 1_)
‘CONSULAT
Slagisve ICT|_! | Staglav ICT (amile) +1 | Entvoproneur/Prolesson teerale 1_!
‘Satarié detache ICT 1_} | Salané.détache ICT (famisey 1s
RUBRIQUES A COMPLETER DES L’ENTREE EN FRANCE ET AVANT L’ENVOI A L’OFIl
Joindre 4 votre envol copie des pages do votre passeport relatives 2 votre état lvl vole visa et aa passage de la frontbre (cachet du
‘poste frontier)
ADRESSE EN FRANCE
oHEZ
BATINENT NUMERO
RUE
(COE POSTAL: |_L_I
TELEPHONE: Fixe | Portables! 1s
ADRESSE MESSAGEREE 5 see
LANGUE(S rubrique & compléter par os conioints de Franyais, ls conjohis de ressontesant étranger at les tulaos un via mention «sali»,
Comprise (6) eral
Patt),
visa
NUMERO | oe
DATE O'ENTREE EN FRANCE :1
Sionature:
Fata be
CADRE RESERVE | RE/DT | NUMERO DOSSIER OFII: L_!
ALOFI
REGU LE.
Lato 78-17 du 8 janvioe 1978 relative & Finformatque, aux febiore ot aux thers, applique aux fponses fates & ce feral
‘rot 208s et de recifcation,auprés du siégo de FOF, pour lo données vous concereant
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