Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 01/02/2017

Kode Rumah Sakit : 3513024 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RS GRAHA SEHAT Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002047584418 Nomor SEP : 0193R00301170000671


Nomor Rekam Medis : 035408 Tanggal Masuk : 30/01/2017
Umur Tahun : 58 Tanggal Keluar : 01/02/2017
Umur Hari : 21542 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 07/02/1958 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : I25.1 Atherosclerotic heart disease

Diagnosa Sekunder : R51 Headache


I10 Essential (primary) hypertension

Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes


90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
89.52 Electrocardiogram

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) Rp 1,609,000.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,609,000.00


Tarif RS : Rp 2,547,000.00

Generated : E-Klaim 5.1.0.201612191611 @ 2017-05-19 15:07:46 Lembar 1 / 1

You might also like