4 47 t,A4 5g 5

\ 'i::-:i
- -r'':.1:.rr
r: ,i r.!.j j :..,: ri.! ti!

l;*..::i i .;ij:..1.ii.:jt'i
i::i:.r.,J.nii

r.'.:. ";i .r,;::::i.ri:.i:ii r:ir.

,:::: r' -- - '-*-

i::*i.i.i,-;::,, ; :rl.:.;l-;.i
: ]:;i:;;;L;:"i.;*;:j:::. j.iri :,.,; iiiii.,:-: i:,r j;:., :: .-r.i i.i:j.l
,:;i!:ij::iii! iili .::i;.iiii :
iijij
'' :.ti;,,:,.r.i::.,.': : j.r..,.i1: ".]ii.,:
itl::i,,:i i,;.li;.1i.., : ij.i-i:l .:i:.ii
, i;:x-fii;:,:i i;::,.iit:iiit;i,:,rrr ; i,,,:,:.n:ir:,i.,,;1i.,r,.i.-+
, :j.-::,,i': ., ::;l:.. ,;r:it;::l ;:;1,; i,;!r;_i;. iir:: i.;.il1,ir:r
.', lri;i.:i:-i'i i:;::.x..i

,:ii:.. ii{:,,:itr";'i.;,..* i::.:" j::-i},r.i,;i:,ri; : ij,j.:,!,,,li.ii,J:,

.;r: i.1.,,i' i:i.:ti*i'.ii:''.,i i].,?:;i:,.rii.ii,.itii.

', ',t.i..,li:i{i :,*;.i.i:;,i;: iii,:rji.i-r ir,:i;i;.,..1:,ili-;:,i,"-:..i:i;.

,i,r.;;;.:rl . -:.1.-ir':...j:,.ii
' ''''''I " "ir i,::: i t,.,:.,
I|.
is
b z
-u z.
(0 zo 5
@: -q
:9 _tu
E
cYo
5t
: p
f, q'*
\yo t! a) -4
T': P s b"
o(!-
r t'r
q!t^!! (o
t^-t I z
O c
6 hio H 6)
-f l!.F m
^L!] v
3 :r
ts
P
o
o
z.
'\l
o

!
z.
o
3
L)
ro
c:
c
a

t
i{
o i nl
! orl
a-
(D
x rl
l

a- I Et
o j -1
3 io oi
zo ol
l!-
3 l2 vt
o oj
io
6
a to al
=i
=. lrD ni
if fi
16
io -io'i i_
*t iu
-l
lo al i(D \
rl
-1 nl
o 1

EI t(D _tl
f,
gq
oq
I
I
2l ic
ot
o i trl i5lot
! t
;{
l_ :--
I
;fD
i
I
I
its
I
!
t
p
i N)
fr I
I
i
C'
F
E.T
OE
I
I
I
!
O)
5 !
I

j
I

I
il ql
lrr
1,,,.
:,6-
:r itr
.r I :+..
CE
iof :!si
6'@
<lo)
5{d
;.; il ::
tF_
lo
tro
;'g
: -;f,
frd
'ti o i ,=.

\=
-J*.
o
o

ic
lj *-.
-;iin
!]
<-'-. : t

s;
01 --
=-u
S JJ.
 KEMEI'ITERIAN KEUANGAN REPUBLTK tt{DONEStA
DREKTORAT JENDERAL PA'AK
KANTORVIIIITYAH
xnnroii i;ririVd.lim pa,AK t[* o u *

If tf I I l* i I f i * i i u.,
Facsimile :

Nomor : s-0 I 004 6 I4i ppit I I r i elpJ,

i I 61 ,tp,0ji3 I t0 i 6
t3-vt-tutb n:t\
i\l aine I .tftbfl(An
N.PW.P 3t,394,0u,4-i16,000
A,larnat .
l,i${j!{ I Sfl R{{yAi ftr, 0 Rll,0, sii R4f,yAi No. P.K.P 3t,394,0t?,4-1t6,r00
Ms/Thn Pajak
Jenic Pajdk : 5Pi iln,aa FPli dan Pln8l{

!Fi Lo*dea Ss.b.ti ?engar,aten deft (on,artiaai I

ic$Pii r firung $ngaa
ffi{ai ; 15X,219,366,0011rR
raffbaiutan:1
a

lii.e.rina {cngaung, { i.c&a{ J

Igi, ierina : l5-ilt-ltl{

|iP. ili-1tP 3.i6..96
 ,iReAil,'{Pl-ES AF,i:A!i.:APLF:S /{REASIAPLES AREABTAPLES ARFASTAT,LES AREABTAPLeS
a/e"v
AREA STAPTES |REASIAPLSS ARCA$TAPLES AREJSTAPLEg AREASTAPLES

$urat Pemberitahuan Masa Fajak Pertambahan Nilai

{sPT MASA ppN)
F0RMULTR 1111
IAN I(EU,qNGAT,I RI
'{EI{[iI'iTEft
!REt(TotAT JEI.TDERA|- pJ\JAX Bacalahtsrlobihdatr(;ruBukupotuniskFongisiansprMasappN.geriranclqxaoru,.,f] yangsqsuai

):.1a.l:.,r,i,r ;cv Al!UGERAH 31.394.012.4 116 000

.::.:,rI,i :Des3 Sei. R.lkyat MASA : 1 'l - 2016 rin silkv: 1 o.cr
"^.r1 (mnlmm_yyyy)
12
ot)5261S23971 Kru:45221 Ker
Pcmbctr)ian 1 (
!$-,)_ f] w";in PPnBM
FEhtYERlqFf i\I\I BARAT,IG DAN JA$A
A'r:rlJliinij Pi:)f.i:
!:
I gl:;rrf
ii
D^n
1 .53?.193.660 153.219.366
?. i)onyDrai,iin )/an!i PF,fl,nya harus dipungut sc0diri
D*o Rp.
;J
,r. J. i::*friiirrili:,ill !,are PPl,l-ft )6 dipungul. oleh Pernangut PFN E) Rn
o*o
'll t fiilo'',:]r,rii irn .tiln.J pl..1-ilya
ii
F lidnk dipungul E)*o
{.i
tai. :i. ilttrveriilr:ril yanq cllL)rbaskan dori peno0naar PPN E *n o *0.
Jrilinlairi{-ir, i ! rAll{ i A :i+1,A.4 + t^A.li) Rp.
1.532.193.660
Rp.
153.21q.366

::,:: i r:{ili: Trrrul,r-Li PP\) Rp.

f
n
i:!l ,l .ii"rr0li:in Lil rilh peityer.than {l.A } l.B) Rp.
1.53?.193.660
a:

at. P[:l\{ G Hi TU,I GAN P FN K URAN G t3AYAltiLEtslH BAYAR

rr,.. Plj:rir i'i+iui:;:ltn rrang ir;rrrrs ciipungut sendiri (,lrrrtrlah PPN pada LA.?) 153.219.360
g Doo.
ii:: 1:l
l.J. lji:;i! l:li:iero, .iirl]Uka il.:rlam hlasa Pajak yang slrrra Rp.
:. i!

fl! 'ft ) i);1:rir lyi:-lsL. . :+n yilng i:ntr)ai drperhitungkan

q.r.!1
,
[C*o
l--1" lij-ri'i kuranc aiau {leblh)i)ayar (lt.A- ll.B - ll.C) 153.21 9.366
Q{i
a- d. E Pfii l kLuanc ..:rtau (lebih) bavar pada SPT yang dibetulkan
"_jl

r91 F. P.'l\,1 kuranr atau (lebih) bayar karena pembetulan (ll.D - ll.E) Rp.
153.21S.366
:t. !, ppi'l
I,i" l(ut an!t r$yar dilunasi ian$gal - (dd-nm-wp/) hITPN :
!1. PFli leiJih b:rvar pada :

t r[jBLr:n quirir.o tt.f

.9 ir
ll.D (Diisi rJalam hal SPT bukan Fembetulan) 1.2
Tl {-l uriir (Diisirtalam hal SpTFenrbetutan)

..tr i
Olfih :: r I pKp pasat I ayar (4b) ppN Siau ,, I srtain pt(pFasatsavat(4b) ppN
i-! aJ
.: t.- dini,]:runiuk i3.1 n Dikompen*rsikankehlasapajakbedkutnys atau
[-l D'tn"pun*uikan kc Masa pajak _-__-*__
3.2 (mnlyyyy)
,!t l!
l-.l oikembalikan (Restirusi)

Khusus Restitusi untuk PKP:

tni : l-l
fJ rasat 17C KUP ditakukan dengan proseriur Biasa arau
[l Pangernbatian Pendahutuan
.!.! i"" auu l*l Pasal 1 /D KUP dengan : pmsetlur Biarn
.JlJ
,o lil
c dilakukan
F orau
l*l Pengombatian PenrJahutuan

atau [_I nasat t) ayat (4c) PPN ditakukan dengan pengembatian penr,anuluan
i.; c)

III. PPI$ T'ERTITANG ATAS KEGTATAN MENIBANGUN SENDIRI

oi: A. Jurirlah Dasar Fengenaan Pajak : _.
Rp..-_.._. _--_ _-_- ___-_l
la r: T.,itnar! :
a: cD
A. Pfrili Rp. __._..--. *_A_**__*_0
lc
lj
C. Drllnrasi Tanqsal : - (d$ntm-yy),y) NTPN
_nl

(,\ 'i !v PEl\'lBAYr'RAhl KEMBAT-I PAJAK MAtittKAN BAG| PKp GAGAL BERRRQDUi(sr
Q1: A. PPli yaftS r:)jib rlilrayar kenrbali : Rp..__--_* ,:, 0
.
:)(
-=i
V. PAJAI{ PFNJUALAN ATAS BARANC MiiWAH
int
p,. FFnBI!] Vanll harus dipungut sondiri

B. PPnBIIJ disctcr dimuka datam Mssa pajak yan{t sama

C. FFnBh4 kurang aiau (tobih) bsyar (VA - VB)

;i <rt u PPnDhl kur:,ng i:rtau {tebih) tsyar pada SpT van,t dib,.ulkan
i;fi
, E. FPntsil kuft;ng atau (lebih) bayar karsna pembelulan (VC. \(0)
.sg
coc
F'PFnBlv1krrrangbay8rdil(rnasitanggal,_--.*-...'_
VI. I(ELENGKAPAN SPT

n Formulir t'liinB lTl Fonnutir rflr ru, Formulir l'lJ1 82

f ssn nnru - ..---- tembar
l:l Fonnulir A1 1111
T-] Formutir 1111 B1 Formulir 1111 83 l-l ssp ppneN rombar
RANTA
PERhIYATAI\fiI.
DINGAN ME|\IYADARI S EPEN U HNYA AKAN SEGALA AI(IBATNYA,
S1{YA I!4EI'iYATAI(AN BAHWA APA YANG TELAH SAYA
tsERITAHUKAI\i Di ,AIAS BESERTA LAMPIRAN.LAMPIRANNYA
ADi\L-AH BEI'lr\R, LENGKAp, JELAS DAN TIDAK BFRSYARAT.
tltl
ti-_il
iiiiti
I I
o o o 6 o c) o o o o
t----i l I
i il iart
I

i!'ffiNl
f",,riltNi i] :i,
l'{ i
I
I

i l;:-l
i i!-i-l I

i1-"i
:-i ,,;. l
I
':l \ d.r j
it:-',I-;
,'. ::
r i i-:;'
!

:",,: ':L I
"l{:iI : I
I
-::': '!i I
"l:'' -r: j o
(o o o o o o o o o
nii O
(o
(v) ct o c, o
oi oi I
..J !i { N N
"'n- i c.)
c o
f) I
l;- .
li.l
i
J

,ll-.i I
l-:.' l
i:i
!! I
... :

-in I

!ri
-*-] i I

J
I

i
I
I I
il
o o o o o 6 o o
l1
I
@
(o 0 O O o
(o
i
rt di
(,
j O o L
t

1
I

I
oi
o
q
6i
0
q
lltl
.,.,
'qi.
li
t
I
I

l
I
tt
lt v
{g
:l
6
.,.,, i
(tr
:xir] I
J
(,
E '6'
'j'I E 0_
iHl s)
Jti j
all 3
,,{-, I c')

.sd
-.,.I
I
r'-)
L< 0 J l'l 0 c rl A rillH LCO J
gc)
,'"n, I no
I z I
lo
E
"Yt n- 0- I c
i n- I o
.\l l>-
IL '6
J]i{: i
I

m ct iP I
' q p & I a lo o.,
(c
e I
-o
(} o* X(!
",r\ I I
o.)
E
dJ n- G
e
a i0
o lL I ,)
0)
I

i_t : C))

:
c 0*
$
o I
sl
i it"i
fE-
I
I lHl ^c')
O c,
o)
9r
f
q)
?
l
It
zo*
o-

u
c
o l; (s
6
j<
'rf,
=1
g
0-i C + I (u
ol l

ilrir i l-l
li
-xl !
m

tr n
3
.gl
I
ON
r6
J
ct)
:
c 'o
v$
o_ i
To
rf ltr
N il
=
&
-o
i
G
ffi rii
**l lr .#
:FF :ll
'ft
Cl)
c
(o
o)
c
6 t
(o
5
(q zo-
c0

I
d.
5
o
al r- c($ .l o_
F
0-
-c
N
6l
;1
'id._l i l,.l
t--l
BI N
'ft.
\c
:u c
.s c
o
e
+ l-:
lc
el a
c c1
ml
.i!
6

(
*oi
I
l-r "{
Ill,d
d,
ml I
o-
-6
oo
2
m $
dt
Lrc
oii qt
ol
l n:
(u
)l
*t c c dI
lr *t
f
a1 = L
0) Lo
0-^
rL3
o-
0_
C)
O) I 6 .ia
o lJ
tu l" #
0,
fl {
Ir (Il c p6 E
hl
I
(g
rL
0
o
-o 2- io o frl o 6l
ml
r-l LL (!J!

il
OJ

":. c 5d- os
ro crl -tr
g EI 5l c
,m"
tt cr- o (tl
(f) aoo
N
76 Gol
I
:d Oor la s c vl
tl
I
6l d
-L( :a
I
l'c q) E o- -e
;'8 o-E il31 cBl
tol
U>
r-I
9o z tii ; fL
t!
dl
cl E '6'I (", I
(l
lMi
I

l\ll
lNl $
EIS
131d,
'o c)
TJ

o
fil
G
n yo
:)l (Exl rxl
Jt *t-l oN Gl -E ls
m
J
CT
FI
(u

z[' 1l
dl
o c
1tL{ | trt
lol .al4
ql
q) o
o6- $$
&
zt ztl
6c R'l
! o-l -1,i:r -l+l m
cG' o-
ol
EI (\l+
I(
)
,di-" {u z $ .!
d-g [:1
q, lll'm> o lo)
-c n-eI
O pl
{1 =l ol
:aI o
I
I *lsl
uJl 'l
L
OJ
>\
(>lc
ol$ig
E
(g
l:
0 tg -[ o-* t.f
!'c o5 ol I
u st
rv li!
oLl
vl
ci F frI
G
c EI (u

-6
cl
6l I
d
I
glbl no lo (u (! q, uS >c il3; FEI >cl
6St d)l' E3l l- fil .c
l 0) (')l +
cd-1 - i;i
;l 6
(s u.
o cl o. J EI (r
:ll
I
g
I
I
zll
<l n-
d)
Llc
IClo
tr
(s
c{! c
o
-o
-t -o
LT
9* G .-l cl
(E-t c3l
rg-t o-l o
q6l
_l d i6n 0ri
:< IE:] !lol (g cs a
.=l
-cl o
.t ; rri ql ;l ql Olt o-El ort co ib 01 ol CD ie o
rol0,t
I
l: 6I
I

>t
I
$ tu (tt o. J a ct G
I
I
ol I
{s c) o dc dt !l lDcl dcl Gl lril-(] C m Il*Ll
f o-I tr
Eti rllul
Y LI
I
o
(u
c
o
6l
1l n
d
o
'at E"cI 6l*&l
I \19 >\l!l >,-s -t 5
".t--t: I

g o.llr c
o
c .g cqi C rl
I >r-O I
c cl cdql
:
o_
6l
rll (/Itc 0-
0)
A.
o
c
D5 0)51 or
q:zl o_?l (L:11
5l oil E I:i3 EI .E I
(tl
E
o cl
(!
\rl
I
o. l<lo
. .t b l+fi| :'l :c
TI -:
I

$
ld
r.il I o- \i E 6rl (r, rl l($l
c6l
:!l r l'=l -:l en
c
(s
L sl c.i (.Jl rt
E
-:
+l$ li
(u
.(ld u ot t_ <(
orlF ni ld o
o
A d t0
-:l
sil'].iYls I J$Y t]ldyi-li yluv sf -!.rvls
 :rHtuiH$l"SRlAN KEUANGAN R.t.
iii RHKTOR/IT JENDERAL PAJAK
(ssP)
URAT SETORAN
LEMFAR
m
Untuk Arsip WaJlb PaJak

r!i-i.,iii,r
;?tl,l .9-i7,' lQt/,at ,A t/,/A t4Q,4
{{iriror Fokok Wajib pajak yong dinitiki
('l/, AaUa s,+?+

L*r*J
,.:'!i'iidd;i] ,,iii,1frn)f
I 'J I , 'J I r.r I I r, r.J i, ' , I Ll
Fokok wajib pajak yang dimlliki

I ', r:,, ;-, i+:t;j;,;pq, Kode Jenls Setoran

?t/ 2,1_ /. _i l/,O,ol
Masa PaJak

:';;i ;jinirg 1,$;:odo kolom bulan, lnvuai tmh* masa yong berkenaon

::.:i:i*u;:;;:i:': .l f I r f lll f r lll f l;l I f lll

i . ,;:r'li,J/'
f I
fisfefflpan : SIP, Sl@l(8 otou SKpKgT

':1
:J: 1.: i1}:tt$"f0la :::::::"
Fajak/Penyetor
Tanggat
24/4
...,ji',dan tanda tangan tanda tangan

3 tv 4-A/
'rerima kaslh retah Membayar PaJak-pajak untuk pembangunan Bangsa"
Ruang Valldasl Kantor penerJma pembayaran
 F'aklur 010.001- 16. aBa2473

: CV, ANUGERAH
: Desa Sei. Rakyat
Kec. Panai Tengah Kab, Labuhal batu
: 31. 394.012. 4. I 16. 000
r;'uelila Pai / Penerima Jasa Kena Pai
: PT. HIJAU PRYAN PERDANA
: WISMA HSBC LT. 3JL.P. DIPONEGORO KAV. ll
PETISAH TENGAH MEDAN PETISAH
MEDAN ST]MATERA UTARA
'. 02.199. 810. 9. 058 - .000
Nama Barang Kena Pajak/ Jasa Kena Pajak Harga JuaV Penggantian/ Uang
Muka/ Termin (
PltlilGR iiSS CLAIM NO. 03 (TIGA)
i. i \l' i${ :\}1 $lo. 003/ED-HP/HPPA//15
ri

Prmbanp,unan Barak Panggung (G8) 3 (tiga) Unit

Fi.:rnbanguan WC Umum ( CP) 1 (satu) Unit
FL::rrhl-lat ,lll Water Gate Divisi 3 (tiga) Unit 1.532.193.660

Muka/ Termin * r.532.193.66A

t-;--
'*;1r{t ii r poton
-nuka telah diterima
i:,. fuenacnaali Pa
;usLl.r t.532.t93.660
j orT'"r-= r /)'rl: Di.,"r,
153.2r9.366

2016