Protocol dactivitats preventives i

de promoci de la salut a ledat

peditrica

3
Generalitat de Catalunya

Departament de Salut

Edita: Direcci General de Salut Pblica

Desembre 2008

Tiratge: 4000

Dipsit legal: B-52979-2008

Correcci lingstica: Departament de Salut

Maquetaci: www.caballeria.com

Disseny portada: BeBrand

Impressi: Dilograf S.L

4
 ndex

Presentaci..........................................................................................................................................................7
Introducci..........................................................................................................................................................9
Autors...............................................................................................................................................................11
Cribratge preco neonatal..................................................................................................................................17
Desenvolupament fsic.......................................................................................................................................25
Desenvolupament psicomotor............................................................................................................................35
Aparell locomotor..............................................................................................................................................51
Aparell genitourinari, zona inguinal, cavitat abdominal i tensi arterial...............................................................67
Oftalmologia......................................................................................................................................................79
Otorinolaringologia............................................................................................................................................91
Atenci a linfant immigrat..............................................................................................................................111
Salut mental infantojuvenil...............................................................................................................................127
Salut bucodental..............................................................................................................................................149
Vacunacions sistemtiques...............................................................................................................................161
Accions de salut comunitria en els infants en edat escolar..............................................................................173
El consell de salut.............................................................................................................................................177
Grups de risc:
Grup de risc de famlies distciques...........................................................................................................201
Grup de risc de la prematuritat i baix pes...................................................................................................213
Grup de risc dobesitat .............................................................................................................................229
Activitats a realitzar per lequip peditric..........................................................................................................239
Quadre de visites del protocol dactivitats preventives i de promoci de la salut a ledat peditrica...................243
Taula consells de salut......................................................................................................................................247
Instrumental mnim per a laplicaci del protocol dactivitats preventives i de promoci de la
salut a ledat peditrica....................................................................................................................................251
Avaluaci de les activitats preventives en ledat peditrica................................................................................255
Evidncia cientfica de les activitats preventives i de promoci de la salut.........................................................259

5
6
 Presentaci

En els darrers deu anys, Catalunya sha vist immer- Les recomanacions contingudes en el Protocol
sa en un context de canvis que han generat nous permeten combinar de forma eficient les activitats
reptes. Aquests canvis tamb estan tenint impacte preventives i de promoci de la salut amb les actu-
sobre latenci peditrica a Catalunya, la qual gau- acions assistencials a ledat peditrica, a la llum de
deix dun elevat nivell de qualitat. No obstant aix, levidncia cientfica i de lexperincia professional
laugment de la natalitat o laugment creixent de acumulada al llarg daquests quinze anys dapli-
la immigraci amb unes caracterstiques sociocul- caci.
turals prpies suposen un repte al qual cal donar
Voldria destacar la tasca de tots els qui han parti-
resposta. s per aix que ha estat necessari un nou
cipat en el procs delaboraci, destacats professi-
enfocament de la cartera de serveis de pediatria,
onals de pediatria i infermeria i diferents societats
aix com del model assistencial. Aquest nou enfo-
cientfiques i associacions professionals implicades,
cament semmarca en lestratgia global del Pla
als quals vull agrair sincerament lesfor i la dedi-
dinnovaci datenci primria i salut comunitria
caci.
i es concreta en el Pla estratgic dordenaci de
latenci de pediatria a latenci primria. Aquest Estem convenuts que aquest Protocol, amb els
Pla s linstrument del Govern de la Generalitat per continguts revisats i actualitzats, contribuir a mi-
adaptar latenci als reptes, tot preservant lactiu llorar i fer ms gil latenci global a la infncia, i
del qual partim, que no s altre que lexcellncia esdevindr un document referncia per a tots els
del servei. equips peditrics darreu de Catalunya.
El Protocol dactivitats preventives i de promoci
de la salut a ledat peditrica forma part daquesta
estratgia global, ja que proposa un conjunt dac-
tivitats preventives i de promoci de la salut en el
marc de laposta del Govern per al foment de les
poltiques de salut pblica i dun nou concepte de
salut. El nou concepte va ms enll de lassistncia
i implica el ciutad en la gesti de la seva prpia
salut, reforant les actuacions de prevenci i pro-
moci de la salut en lmbit de latenci primria i Marina Geli
comunitria com a eix vertebrador del sistema. Consellera de Salut

7
Un concepte acceptat de manera universal s que
qualsevol de les intervencions que es realitzen en
letapa infantojuvenil per tal de millorar la salut es
perllongaran al llarg de tota la vida. s la infncia,
per tant, letapa de la vida en qu les intervenci-
ons preventives i de promoci de la salut sn ms
positives.
Desitgem que aquest Protocol dactivitats preven-
tives i de promoci de la salut a ledat peditrica
sigui una eina guia per a tots els professionals del
mn de la pediatria i que els faciliti les interven-
cions de prevenci i promoci en la consulta del
dia a dia.
Jaume Iglesias
Societat Catalana de Pediatria
A la nostra associaci li plau haver contribut a la
realitzaci del nou Protocol dactivitats preventives
i de promoci de la salut a ledat peditrica, ja que
aquestes activitats sn lessncia de la pediatria en
latenci primria. La infermera peditrica s un pi-
lar bsic per dur a terme aquesta tasca.
Lespecialitat dinfermeria peditrica donar con-
tingut global i resolutiu a la infermeria peditrica
en latenci primria.
Limportant per a la poblaci infantil s que les ac-
tivitats de promoci i prevenci les portin a ter-
me professionals peditrics que es basin en criteris
dexcellncia assistencial.
Montserrat Guitart
Associaci Catalana dInfermeria Peditrica
8
Des de lAssociaci dInfermeria Familiar i Comuni-
tria de Catalunya (AIFICC), ens plau participar en
lelaboraci daquest document tan necessari per
a la prctica assistencial de la infermera de pedia-
tria dins de lmbit de latenci primria.
El Protocol dactivitats preventives i de promoci
de la salut a ledat peditrica s leina necessria
que recull les intervencions imprescindibles per ga-
rantir una assistncia adequada als nens i adoles-
cents que atenem, dacord amb el perode en qu
es trobi linfant.
Un dels objectius principals del programa s la
prevenci dels problemes de salut, per als quals,
leducaci sanitria resulta indispensable. Des de la
nostra associaci volem impulsar el personal din-
fermeria com a pea fonamental en el seguiment i
leducaci dels infants.
Esperem que aquest document sigui un pas ms
en la millora de lassistncia peditrica en latenci
primria.
Alba Brugus
Associaci dInfermeria Familiar
i Comunitria de Catalunya
Des de lAssociaci Catalana dInfermeria, volem
fer palesa la gran importncia que t, per a laten-
ci primria de salut i especialment per a la infer-
meria catalana, poder disposar dun document
que recull laportaci que fa el personal dinfer-
meria en latenci dels infants, en tots els aspectes
que tenen a veure amb la prevenci i la promoci
de la salut en el desenvolupament psicomotor i la
somatometria en els infants.
Joaquima Ribot
Associaci Catalana dInfermeria
 Introducci
Desprs duna etapa de deu anys daplicaci dels
protocols de medicina preventiva a ledat peditri-
ca, que proposaven les actuacions de promoci de
la salut i prevenci de la malaltia en la infncia, ca-
lia una actualitzaci dels continguts basant-se en
levidncia cientfica actual i partint dels resultats
de lavaluaci daquesta etapa anterior.
Els resultats de laplicaci del programa en termes
destructura, procs i resultats, aix com la seva
utilitzaci en els centres datenci primria de
Catalunya per part dels professionals sanitaris han
perms obtenir una informaci vlida i fiable que
ha servit de punt de partida per a lactualitzaci
dels protocols de medicina preventiva.
Algunes de les conclusions obtingudes varen ser
laugment innecessari del nombre de visites pre-
ventives recomanades, la manca dinformatitzaci
a les histries clniques, la necessitat dampliar els
continguts deducaci sanitria i la necessitat din-
corporar latenci a nous grups de risc, aix com
ladequaci dels continguts dels protocols.
Aquestes anlisis dels resultats han perms coni-
xer levoluci del programa i proposar les millores
necessries per orientar el nou Protocol dactivitats
preventives i de promoci de la salut a ledat pe-
ditrica.
Els objectius daquest Protocol sorienten a facili-
tar uns hbits i unes actituds de salut positius en
els infants, detectar precoment els problemes de
salut infantil i facilitar-ne el seguiment i derivaci,
si escau, i incorporar el nous grups de risc per pa-
tologies ms prevalents.
El Protocol sestructura en cribratges, consells de
salut, vacunacions i detecci i orientaci del risc.
Es proposa el seguiment dels infants que estiguin
dins algun dels segents grups de risc: prematuri-
tat i baix pes, famlies distciques i obesitat.
Les millores incorporades, basades en levidncia
cientfica,les guies de prctica clnica i lavaluaci
de resultats dels professionals, han estat la dismi-
nuci del nombre de visites al llarg de ledat pedi-
trica per tal dagilitzar de forma eficient el treball
de pediatria i infermeria en les consultes daten-
ci primria, lajust dels cribratges per aparells en
aquelles edats en qu sigui necessari dur a terme
la detecci de lanomalia i lampliaci dels contin-
guts deducaci sanitria i detecci del risc.
Shan incorporat tamb les tasques dels professio-
nals datenci primria, tant en lmbit dinferme-
ria com de pediatria, a fi devitar la duplicitat de
visites en el seguiment i millorar la coordinaci i
leficincia del programa.
Caldr aplicar de forma rigorosa les recomanacions
que cal seguir i els sistemes dinformaci adequats
per aconseguir uns resultats de salut acurats en la
poblaci infantil.
De ben segur que aquest nou impuls en les accions
preventives i de promoci de la salut redundaran
en la millora de la salut de la infncia i, per tant,
del conjunt de la poblaci catalana.
Antoni Plasncia
Director general de Salut Pblica
9
10
 Autors

Coordinaci del protocol: Cristina Gonzalez.Cap Indianes.

Montcada i Reixach.
Blanca Prats
Ramon Prats Grup Desenvolupament psicomotor
Antoni Plasncia
Coordinaci: E. de Frutos/A.Colet
Direcci general de Salut Pblica, Departament de
Salut. Especialista: Pilar Po. Hospital Sant Joan de
Du. Barcelona.
Emili Fernndez lvarez. Hospital
Coordinadors de grups de treball: Sant Joan de Du. Barcelona.
Altres especialistes consultats: Collegi de
Elisa de Frutos logopedes de Catalunya. Comissi
Blanca Prats de Salut i Comissi de logopedes
Anna Colet datenci preco.
Participants: Vicente Morales. ABS Peneds
Rural.
Participants Grups de treball: Eullia de Muga. Cap La Mina.
Barcelona.
Grup Cribratge preco neonatal Francesc Domingo. Cap Balaguer.
Lleida.
Coordinaci: A. Colet Gloria Rosillo. Cap Clot. Barcelona.
Especialista: Jos Luis Marn. M Jess Galeote. Cap Maragall.
Frederic Borja Barcelona.
Maria Puliol. Joan Azemar. Cap Sagrada Famlia.
Manresa.
Unitat de Cribratge Neonatal.
Institut de Bioqumica Clnica. Marta de Quixano. Cap Pallej.
Hospital Clnic. Baix Llobregat.
Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels.
Grup Desenvolupament fsic Castell. Barcelona.
Lefa. S. Eddy. Centre Mdic
Coordinaci: E. de Frutos/A. Colet Sant Ramon. Santa Coloma de
Especialista: Marian Albisu. Hospital Vall Gramanet.
dHebron. Barcelona Antonio Camino. Neuropediatre
Altres especialistes consultats: Antonio EIPI.
Carrascosa. H. Vall dHebron.
Barcelona Grup Desenvolupament locomotor
Participants: M Carmen Monzn. Cap Clot.
Coordinaci: E. de Frutos/A. Colet.
Barcelona
Especialista: Norbert Ventura. Hospital Sant
Eullia de Muga. Cap La Mina.
Joan de Du. Barcelona.
Barcelona
Participants: Isabel Aguilar. Cap Camps Blancs.
Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels.
Sant Boi-3.
Castell. Barcelona
Ramon Casanovas. ABS Ramon
Montserrat Gajans. Cap
Turr. Barcelona.
Montnegre. Barcelona.
Maite Perez. Cap La Granja
Pilar Po. Cap Roquetes. Barcelona.
Torreforta. Tarragona.

11
 Rosa Blanca Corts. Cap Montilivi.
Girona-3.
Emilio Fortea. Cap Montilivi.
Girona-3.
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
M ngels Rif. ABS Tona. Osona.
Grup Aparell genitourinari, zona inguinal, ca-
vitat abdominal i tensi arterial
Coordinaci: E de Frutos/B. Prats.
Especialista: Joan Rod. Hospital Sant Joan de
Du. Barcelona.
Santiago Rodrguez. Unitat
nefrologia peditrica. Consorci
Sanitari de Terrassa.
Participants: Alicia Aguil. ABS Balafi. Lleida.
Alina Vias. ABS Florida Sud.
LHospitalet.
Carme Vila. ABS Girona-4.
Concepci Coma. ABS Les Planes
St. Joan Desp.
Teresa Palls. Cap Llus Say. Raval
Nord. Barcelona.
Tamb han participat en les taules de la
tensi arterial:
M.E. Fernndez-Goula.
L. Calls.
Grup Oftalmologia
Coordinaci: E. de Frutos/B. Prats.
Especialista: Joaquin Arum. Centre
oftalmolgic Arum. Barcelona.
Altres especialistes consultats:
Alfonso Castanera. Centre mdic
Teknon. Barcelona
Juan Jos Gil-Gibernau. Oftalmleg
peditric. Barcelona.
Dora Fernndez. Centre Mdic
Teknon. Barcelona
Participants: Beatriz Miguel. Cap Llus Say.
Raval Nord. Barcelona.
Amor Peix. Cap Sardenya.
Barcelona.
Manel Enrubia. Cap Sants.
Barcelona.
Jose Maria Soler.Cap Casc Antic.
Barcelona.
M Angeles Rif. ABS Tona. Osona.
12
Jose M Casanovas. Cap Roquetas.
Barcelona.
Ana Moreno. ABS Bufal Canyet.
Grup Otorinolaringologia
Coordinaci: E. de Frutos/B. Prats.
Especialista: Carme Med. Conselleria Palma de
Mallorca.
Altres especialistes:
Maria Antnia Clavera. Hospital
Sant Joan de Du. Barcelona.
Participants: Beatriz Miguel. Cap Llus Say.
Raval Nord. Barcelona.
Amor Peix. Cap Sardenya.
Barcelona.
Manel Enrubia. Cap Sants.
Barcelona.
Jose Maria Soler.Cap Casc Antic.
Barcelona.
M Angeles Rif. ABS Tona. Osona.
Jose M Casanovas. Cap Roquetas.
Barcelona.
Ana Moreno. ABS Bufal Canyet.
Grup Atenci a linfant immigrat
Coordinaci: A. Colet/R. M Masvidal.
Especialista: Rosa M Masvidal. Cap Lluis Say.
Raval Nord. Barcelona.
Participants: Roser Besora. Cap Gtic. Barcelona
Eva Galofr. Cap Drassanes Raval
Sud. Barcelona.
Dolors Canadell. Cap Barber del
Valls.
Carmen Ruiz. Cap Drassanes. Raval
Sud. Barcelona.
Cecilia Cruz. Cap Gtic. Barcelona
Victoria Fumad. Unitat de
Medicina Internacional. Hospital
Sant Joan de Du. Barcelona.
Maria Jess Pueyo. Direcci
general de Planificaci i Avaluaci.
Departament de Salut.
Josep Maria Jans. Direcci general
de Salut Pblica. Subdirecci
general de vigilncia i resposta
a emergncies de Salut Pblica.
Departament de Salut.
Estanislao Alonso. Direcci
general de Planificaci i Avaluaci.
Departament de Salut.
Grup Salut mental infantojuvenil
Coordinaci: Elisa de Frutos/Blanca Prats.
Especialista: Jorge Tizn. Prevenci en salut
mental-EAPP. (Equip dAtenci
Preco als Pacients amb risc de
Psicosi). Barcelona.
Altres especialistes:
Lefa S. Eddy. Centre Mdic
Sant Ramon. Santa Coloma de
Gramenet.
Margarita Ibez. Hospital Sant
Joan de Du. Barcelona.
Beln Parra. Universitat de
Barcelona.
Participants: Maria Jose Torregrosa. Cap La
Mina. Barcelona.
Eullia de Muga. Cap La Mina.
Barcelona.
Arantxa Aliaga. Cap Castelldefels.
Castell. Barcelona.
Marta Quixano. Cap Palleja. Baix
Llobregat. mbit Costa de Ponent.
Joan Azemar. Cap Sagrada Famlia.
Manresa.
Vicente Morales. Cap Alt Peneds.
Maria Jess Galeote. Cap Maragall.
Barcelona.
Gloria Rosillo. Cap Clot. Barcelona.
Grup Salut bucodental
Coordinaci: B. Prats.
Especialistes: Elias Casals. Cap Sant Miquel.
Granollers.
Carles Muiz. Direcci general de
Salut Pblica. Programa de salut
maternoinfantil. Departament de
Salut.
Grup Vacunacions sistemtiques
Coordinaci: B. Prats.
Especialistes: Montserrat Martnez. Direcci
general de Salut Pblica. Programa
de vacunes. Departament de Salut.
Llus Urbiztondo. Direcci general
de Salut Pblica. Programa de
vacunes. Departament de Salut.
Joan Batalla. Direcci general
de Salut Pblica. Programa de
vacunes. Departament de Salut.
Glria Carmona. Direcci general
de Salut Pblica. Subdirecci
general de vigilncia i resposta
a emergncies de Salut Pblica.
Departament de Salut.
Grup Accions de salut comunitria en els in-
fants en edat escolar
Coordinaci: B. Prats.
Especialistes: Maria Jos Vidal. Direcci general
de Salut Pblica. Programa de salut
maternoinfantil. Departament de
Salut.
Anna Busqu. Plans estratgics.
Direcci de Planificaci i Avaluaci.
Departament de Salut
Ramon Prats. Direcci general
de Salut Pblica. Programa salut
maternoinfantil. Departament de
Salut.
Grup Consell de salut
Coordinaci: E. de Frutos/A. Colet/B. Prats.
Especialistes: Josep M Suelves. Subdirecci
general de Drogodependncies.
Departament de Salut.
Mireia Jan. Direcci general de
Salut Pblica. Programa de salut
maternoinfantil. Departament de
Salut.
Maria Estrada. Direcci general
de Salut Pblica. Subdirecci
general de Drogodependncies.
Departament de Salut.
Josep Bras. Cap Poblenou.
Barcelona.
Gemma Salvador. Direcci general
de Salut Pblica. Subdirecci
general de promoci de la salut.
Departament de Salut.
Elisenda Trias. Cap Sant Andreu.
Barcelona.
Pilar Cervera. Campus Cincies de
la Salut. Universitat de Barcelona.
Lus Ruiz. Cap Castelldefels.
Castell. Barcelona.
Immaculada Cid. Cap Amadeu
Torner. Hospitalet.
Santiago Rosales. Cap Manso.
Barcelona.
Ferran Lpez. Cap Clot. Barcelona.
13
 Israel Caro. Cap Poblenou.
Barcelona.
Montserrat Gajans. Cap
Montnegre.
Miguel Flores. Cap Balafia. Lleida.
M Auxiliadora Romero. Direcci
general de Salut Pblica. Subdi-
recci general de promoci de la
salut. Departament de Salut.
Joan Colom. Direcci general
de Salut Pblica. Subdirecci
general de Drogodependncies.
Departament de Salut.
Carmen Cabezas. Direcci general
de Salut Pblica. Subdirecci
general de promoci de la salut.
Departament de Salut.
Grup de risc de famlies distciques
Coordinaci: E. Frutos/B. Prats
Especialistes: Cristina Macias. Hospital Sant Joan
de Du. Barcelona.
Participants: Elisabeth Rodriguez. Cap Maragall.
Barcelona.
Pepa Gelida. Cap dAlcanar.
J.M. Bofarull. ABS Reus. Baix Camp.
Joan Berenguer. ABS Tremp. Lleida-
Pirineus.
Josep Llus Pi. Cap Casc Antic.
Barcelona
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
Francisca Jurado. Cap Casc Antic.
Barcelona.
Grup de risc de la prematuritat i baix pes
Coordinaci: E. de Frutos/B. Prats.
Especialistes: Maria Teresa Esqu. Hospital Clnic-
maternitat. Barcelona.
Maria Dolors Salvia. Hospital
Clnic-maternitat. Barcelona.
Jordi Ponces. President Nadocat.
Marta Ros. Nadocat.
Altres especialistes consultats:
Carme Morral. Marcel Cortada.
Nria Esqu. Merc Leonhart.
Remei Tarrag. Joan Vidal. Josep
Perapoch. Grup Nadocat (Iniciativa
catalana per lassistncia del nad i
de la famlia)
14
Participants: Pepa Gelida. Cap dAlcanar.
JM Bofarull. ABS Reus-2. Baix
Camp.
Joan Berenguer. ABS Tremp. DAP
Lleida-Pirineus.
Josep Llus Pi. Cap Casc Antic.
Barcelona.
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
Francisca Jurado. Cap Casc Antic.
Barcelona.
Elisabeth Rodrguez. Cap Maragall.
Barcelona.
Grup de risc dobesitat
Coordinaci: E. de Frutos/B. Prats.
Especialistes: Elisenda Trias. Cap Sant Andreu.
Pilar Cervera. Campus Cincies de
la Salut. Universitat de Barcelona.
Gemma Salvador. Direcci general
de Salut Pblica. Subdirecci
general de promoci de la salut.
Departament de Salut.
Maria Manera. Direcci general
de Salut Pblica. Departament de
Salut.
Participants: Pepa Gelida. Cap dAlcanar.
JM Bofarull. ABS Reus-2. Baix
Camp.
Joan Berenguer. ABS Tremp. DAP
Lleida-Pirineus.
Josep Llus Pi.Cap Casc Antic.
Barcelona.
Gloria Subirana. Cap Tarraco.
Tarragona.
Francisca Jurado. Cap Casc Antic.
Barcelona.
Elisabeth Rodrguez. Cap Maragall.
Barcelona.
Grup Quadre de visites
Coordinaci: E. de Frutos/B. Prats/R. Prats.
Especialistes: Tots els dels grups de treball
anteriors.
Grup Taula de consells de salut
Especialistes: Blanca Prats, Elisa de Frutos, Josep
Bras.
Grup Instrumental
Especialistes: Elisa de Frutos/Blanca Prats.
Grup Avaluaci de les activitats preventives
en ledat peditrica
Coordinaci: Blanca Prats.
Especialistes: Carmen Monzn. CAP Clot.
Barcelona.
Jos Luis de Val. CAP Drassanes.
Barcelona.
Manuel Enrubia. CAP Sants.
Barcelona.
Xavier Prez Porcuna. CAP Santa
Eugnia de Berga.
Josep Maria Casanovas. CAP
Roquetas. Barcelona.
Cristobal Buuel. ABS Girona-4.
Elisa de Frutos. CAP Llus Say.
Raval Nord. Barcelona.
Carme Beni. Regi Sanitria de
Barcelona. Servei Catal de la
Salut.
Israel Caro. Cap Poblenou.
Barcelona.
Blanca Prats. Direcci general de
Salut Pblica. Programa de Salut
maternoinfantil. Departament de
Salut.
Grup dEvidncia cientfica de les activitats
preventives i de promoci de la salut
Especialistes: Cristobal Buuel. ABS Girona-4.
Blanca Prats. Direcci general de
Salut Pblica. Programa de salut
maternoinfantil. Departament de
Salut.
Elisa de Frutos. Cap Llus Say.
Raval Nord. Barcelona
Grup Anlisi de necessitats per grups dedats
Coordinaci: Rosa Fernndez.
Especialistes: Gemma Baldrich, Margarita Coll,
Imma Sau, Jaume Iglesias,Lourdes
Jovani, Josep Bras, Josep Llus Pi,
Ernesto Segarra, rsula Palau,
Montserrat Gajans,Diego Van Esso,
Pilar Espelt ,Llus Mateu,M ngels
Sanz, Rosa M Masvidal, Eullia
de Muga, Maria del Puy Munian,
Laura Sampietro, Anna Busqu.
Grup de consens de rols professionals
Manuel Enrubia, Xavier Prez
Porcuna, Maria Teresa Prez,
Cristbal Buuel, Josep Bras,
Elisa de Frutos, Anna Pedraza,
Nria Adell, Montserrat Guitart,
Maria Jess Galeote, Montserrat
Gili, Ramon Prats, rsula Palau,
Blanca Prats, Anna Busqu, Marisa
Jimnez, Laura Sampietro, Dolors
Costa.
Departament de Salut. Direcci general de
planificaci i avaluaci.
Maria Luisa de la Puente, Dolors
Costa, Josep Fust, Laura
Sampietro, Anna Busqu.
Departament de Salut. Direcci general de
salut pblica.
Antoni Plasncia, Ramon Prats,
Blanca Prats, Anna Colet, Rosa
Fernndez.
Departament de Salut. Institut dEstudis de la
Salut.
Marisa Jimnez.
Institut Catal de la Salut.
Ramon Morera
Societats cientfiques.
Societat Catalana de Pediatria.
Associaci Catalana dInfermeria
Peditrica.
Associaci dInfermeria Familiar i
Comunitria de Catalunya.
Associaci Catalana dInfermeria.
Normalitzaci lingstica
Helena Brull. Departament de
Salut.
Suport administratiu
Lydia Allueva. Departament de
Salut.
Casimira Gonzlez. Departament
de Salut.
15
16
Cribratge preco neonatal

17
18
 Introducci

El cribratge neonatal s una activitat de salut p- A Catalunya el Programa de cribratge neonatal

blica destinada a la identificaci preco dinfants per a la detecci derrors metablics va comenar
afectats per determinades condicions gentiques, lany 1970 amb la detecci de la fenilcetonria
endocrines, embrionries o infeccioses que ame- (PKU). Lany 1982 el programa es va ampliar a tot
nacen la seva vida i salut. En aquests casos, una Catalunya mitjanant un conveni entre la Genera-
actuaci sanitria en els primers dies de vida del litat de Catalunya i la Diputaci de Barcelona, i des
nad pot conduir a leliminaci o la reducci signi- daquell moment es va convertir en un programa
ficativa de la morbiditat, la mortalitat o les disca- autonmic, que a ms va incorporar la detecci
pacitats associades.
de lhipotirodisme congnit (HC). Lany 1999 es va
Lobjectiu de les anlisis que es duen a terme s decidir incloure-hi tamb la mucoviscidosi o fibrosi
identificar tots els nadons presumptament amb qustica (FQ).
prova positiva i classificar-los respecte a la proba-
bilitat duna poblaci aparentment sana de patir Des de 1982, any en qu es va ampliar el programa
un trastorn concret, amb el mnim nombre possi- de detecci preco a tot Catalunya, shan estudi-
ble de casos de resultats falsos positius. Les proves at 1.502.210 nadons per detectar lhipotirodisme
de cribratge neonatal no sn procediments de di- congnit i la fenilcetonria. Des de 1999, en qu
agnstic; per aix, les mostres dels nadons en les es va incloure lestudi de la mucoviscidosi, shan
quals obtinguem un resultat positiu necessitaran analitzat 537.380 nadons per detectar aquesta pa-
procediments diagnstics posteriors. tologia. (Vegeu taula 1.)

Taula 1. Activitat de la unitat de cribratge neonatal

Perode Nadons HC p PKU p HFA p FQ p

1982-2006 1.502.210 872 1/1722 81 1/18545 65 1/23110
1999-2006 537.380 96 1/5598

p = prevalena

19
 Metodologia
Informaci als pares i instruccions per emple-
nar la fitxa
El centre maternal ha de donar la informaci ne-
cessria als pares sobre la realitzaci del Programa
de cribratge neonatal; en concret, sobre les malal-
ties que sestudiaran i les etapes de lestudi. Alhora
el personal sanitari del centre ha dassessorar les
La pestanya esquerra de la targeta sha denganxar en el lloc corresponent al cribratge en el
carnet de salut del nad.
Obtenci de la mostra
La recollida de mostres a tota la poblaci neonatal
est estandarditzada i es fa sobre paper adsorbent,
fabricat especialment per a aquesta tasca, per mit-
j duna petita incisi en la zona lateral del tal.
Lextracci ha de fer-se entre les 48 hores mai
abans i els cinc dies de vida en el centre mater-
nal on sha produt el naixement. En els casos en
qu shagi produt lalta hospitalria abans de les
48 hores de vida del nad, s convenient tornar al
centre maternal en el perode esmentat, perqu en
facin lextracci.
s important no separar la targeta de dades de la
targeta de mostra. Totes dues comparteixen iden-
tificaci numrica per assegurar que la mostra i les
dades pertanyen al mateix nad.
20
famlies a lhora demplenar les dades sobre la fili-
aci del nad i el domicili familiar, i sha de respon-
sabilitzar demplenar la resta de dades de la targe-
ta consultant la histria clnica, si s necessari.
Sn fonamentals la identitat del nad, aix com
lhora i la data del naixement i dextracci de la
mostra.
Fases de lextracci
Enretireu els protectors anterior i posterior
del paper adsorbent per a la recollida de la
mostra.
Escalfeu la zona amb una compresa amara-
da daigua a menys de 40C o mitjanant un
massatge per millorar el reg sanguini.
Localitzeu la zona dextracci.
Desinfecteu la zona dextracci amb alcohol
de 70 . No utilitzeu derivats iodats. Deixeu
assecar totalment lalcohol sobrant.
Puncionar amb la llanceta estril sobre la zona
desinfectada.
Recolliu la mostra de sang sobre el paper ad-
sorbent, sense que estigui en contacte amb
la ferida.
La mostra de sang del tal es pot recollir directa-
ment sobre paper adsorbent (mtode recomanat)
o pot utilitzar-se un capillar heparinitzat. Tamb
sn vlides les mostres venoses o arterials recolli-
des amb xeringues i dipositades sobre el paper de
recollida de mostres. No hi ha dhaver cap contac-
te entre el recollector de sang i el paper adsorbent
de mostra.
En qualsevol cas, la quantitat de sang dipositada
sobre cada cercle del paper ha de ser suficient
perqu ompli tot el cercle i nimpregni laltra cara.
Daquesta manera, aconseguirem que la quantitat
de sang per unitat de superfcie del paper adsor-
bent sigui la correcta per fer les anlisis.
Mostres vlides
Mostres no vlides
Mostra que no sha assecat abans dintroduir-
se en el sobre.
Mostra que no ha traspassat tot el paper ad-
sorbent.
Mostra en excs: desprs destar ja seca, shi normalitat adreats als pares o les cartes per infor-
ha afegit ms sang.
Mostra escassa.
Mostra arrencada del seu suport i identifica-
da. Queda sense identificaci positiva.
Una vegada dipositada la sang sobre el paper, sha
de deixar assecar a temperatura ambient i en posi-
ci horitzontal, abans de collocar-lo dins del sobre
denviament.
Situacions especials
Noms en els casos en qu el nad rebi una trans-
fusi de sang o de plasma sha de posposar lex-
tracci per al cribratge neonatal una setmana des
de la darrera dosi del derivat sanguini. En el cas
dexsanguinotransfusions, el perode despera sha Com hem esmentat a linici daquest document,
dampliar a dues setmanes.
Enviament de la mostra al laboratori
La unitat de cribratge neonatal fa arribar als cen-
tres maternals un sobre per cada nad que cont
la targeta, el paper adsorbent i els fullets dinfor-
maci per als pares. s molt important que els
pares coneguin aquesta informaci.
Els centres maternals sencarreguen de retornar
les mostres juntament amb les targetes emplena-
des amb les dades en els sobres de retorn que els
han trams. Aquests sobres han denviar-se diri-
ament, si sutilitza el correu ordinari o un mnim
de tres vegades la setmana si sutilitza missatgeria
prpia, amb lobjectiu de no retardar linici de les-
tudi analtic de les mostres.
Procediment de la unitat de cribratge
Els sobres amb les targetes i les mostres dels na-
dons de Catalunya arriben a la secretaria de la
unitat de cribratge neonatal on sobren i se nins-
pecciona el contingut, amb una atenci especial a
la comprovaci que coincideixi el nom que consta
a la targeta i a la mostra. Posteriorment les targe-
tes passen a travs dun escner que les introdu-
eix fotogrficament en el sistema informtic, i shi
desen les dades epidemiolgiques i didentificaci
del nad. Les mostres es passen al laboratori per
analitzar-les. Es codifiquen les mostres defectuo-
ses o de qualitat insuficient, i posteriorment sedita
una carta adreada als pares, en la qual se sollicita
una nova mostra.
Una vegada analitzades les mostres i obtinguts els
resultats, els facultatius de la unitat els validen.
Posteriorment semeten els diferents informes de
mar els pares de la fase segent del cribratge: la
visita a les unitats clniques de diagnstic i segui-
ment del programa.
a) Per a la fenilcetonria: Hospital Sant Joan de
Du (Esplugues de Llobregat)
b) Per a lhipotirodisme congnit: Hospital Gene-
ral Vall dHebron
c) Per a la mucoviscidosi: Hospital Sant Joan de
Du, Hospital General Vall dHebron i Hospital
de Sabadell.
Informaci per als pediatres datenci primria
la targeta de recollida de dades i la mostra del
nad t una pestanya amb la identificaci numri-
ca que ha denganxar-se a la pgina corresponent
del carnet de salut. La comprovaci de lexistncia
daquesta pestanya al carnet significa que el nad
sha sotms al Programa de detecci preco. En cas
contrari, sha de procedir de la manera segent:
Cal consultar amb la famlia per confirmar
que no es va prendre cap mostra per al cri-
bratge.
Cal que el centre maternal o el professional
de pediatria li prenguin la mostra en paper
adsorbent com ms aviat millor al Centre
dAtenci Primria (CAP). s recomanable
que es faci del tercer al cinqu dia de vida,
21
 per sha de fer sempre. En aquests casos, s
imprescindible emplenar totes les dades que
se solliciten a la targeta (fitxa), en especial
el dia i lhora del naixement i de lextracci
de la mostra, i trametre la mostra de sang al
laboratori urgentment.
Identificaci dels nadons amb risc que no sels
hagi practicat el cribatge:
Nadons amb altes hospitalries precoces
(abans de les 48 hores de vida).
Nadons preterme, de baix pes o amb pato-
logies, ingressats en unitats neonatals.
Nadons en adopci i/o immigrants:
Abans del 40 dia de vida: cal practicar el cri-
bratge per a la confirmaci del diagnstic de
fenilcetonria, hipotirodisme congnit i mu-
coviscidosi.
Desprs del 40 dia de vida: no s possible re-
alitzar el cribratge bioqumic per a la mucovis-
cidosi. Cal realitzar el cribratge de fenilceto-
nria i hipotirodisme congnit en els infants
immigrants menors de 24 mesos, que vnen
per primera vegada a la consulta datenci
primria . En els nens amb adopci es podria
considerar fins els cinc anys, sobretot si pre-
senten alteracions com falta datenci i/o al-
teracions del comportament.
22
Nadons nascuts en el seu domicili o en centres
en qu es practiquen parts no hospitalaris.
Nadons pertanyents a collectius marginals
o de pares amb distcia social.
s molt important oferir informaci sobre el cribratge
als pares que ho sollicitin, tenint en compte que:
Aquesta informaci ja lhan pogut obtenir
per mitj del dptic informatiu que els lliuren
abans de practicar lextracci de la mostra, el
personal sanitari del centre, els facultatius de
la unitat de cribratge neonatal i els facultatius
de les unitats de diagnstic i seguiment en
els centres maternals, en el cas que el test
bioqumic sigui positiu per a algunes de les
malalties cribrades.
Si hi ha simptomatologia suggestiva, pel fet
que el cribratge daquestes malalties ha estat
normal. Existeixen falsos negatius. No es pot
excloure el diagnstic dhipotirodisme con-
gnit, fenilcetonria o mucoviscidosi.
Cal evitar prescriure i administrar compostos
iodats a la mare durant lembars, el part, i
durant els primers dies de vida al nad (inclou
antisptics iodats i xarops expectorants que con-
tinguin iode) per la implicaci que tenen en el di-
agnstic dhipotirodisme congnit.
 Bibliografia i adreces webs

ISO 15189:2003 Medical Laboratories. Particular Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism
requirements for quality and competence. www.ssiem.org.uk

National Committee for Clinical Laboratory Stan-
dard. Blood Collection on Filter Paper for Newborn
Screenings Program; Approved Standard-Fourth
Edition. NCCLS document LA4-A4.Vilanova, Pa.:
NCCLS, 2003.
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Pato-
loga Molecular. Comit Cientfico. Comisin de
Errores Metablicos. Chamorro Urea F, Duln Ii-
guez E, Eguileor Gurtubai I, Espada Senz-Torre M.
Garanta de la calidad en el laboratorio de cribado
neonatal. 2006.
British inherited metabolic disorders group
www.bimd.otg.uk
Base de dades sobre malalties rares
www.orpha.net
OMIM. Online Mendelian Inheritance in Man
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
entrez?db=OMIM
UK Newborn Screening Programme Centre
www.newbornscreening.uk

Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Fibrosi qustica

Molecular. Comit Cientfico. Comisin de Errores
Metablicos. Espada M, Duln E. Procedimiento
para la obtencin y recogida de especimenes de
sangre sobre papel de filtro en los programas de
deteccin precoz neonatal de errores congnitos
del metabolismo. Qumica Clnica 2001;20(2): 81-
88.
Wilson JMG, Junger G. Principles and Practice of
Screening for Disease. Public Health Papers 34.
Geneva: World Health Organization, 1968.
Wilson JMG, Junger G. Principles and Practice of
Screening for Disease. Public Health Papers 34.
Geneva: World Health Organization, 1968.
Federacin Espaola contra la Fibrosis Qustica
www.fibrosis.org
Associaci Catalana de Fibrosi Qustica
www.fibrosiquistica.org
Fundacin Sira Carrasco para Ayuda a la Fibrosis
Qustica
www.fundacionfibrosisquistica.org
Cystic Fibrosis Medicine
www.cysticfibrosismedicine.com
Fenilcetonria

Hospital Sant Joan de Du. Unitat de Diagnstic i

Seguiment
Errors innats del metabolisme
www.hsjdbcn.org
Societat Catalana de Pediatria PKU News (Estats Units)
www.scpediatria.cat www.pkunews.org
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin PKU World link
Primaria www.pkuworldlink.org
www.aepap.org
Federacin de Asociaciones de Fenilcetonuria y
Sociedad Espaola de Errores Innatos del Metabo- Otros Trastornos del Metabolismo (FAE PKU-OTM)
lismo www.faepku.org
www.eimaep.org
Associaci Catalana de PKU i Altres Trastorns
European Organization for Rare Disorders Metablics
www.eurodis.org www.usuarios.lycos.es/pkuotm

23
24
Desenvolupament fsic

25
26
 Introducci

El creixement rpid durant la infncia depn tant
de laugment del nombre de cllules (hiperplsia)
com de laugment de mida de les cllules indivi-
duals (hipertrfia).
El creixement durant el primer any de vida s extre-
madament rpid; el pes arriba a triplicar-se i la talla
sincrementa el 50%. La velocitat de creixement,
que pot ser de fins a 2,5 cm durant els primers me-
sos de vida, declina fins a una tercera part daques-
ta velocitat cap als 10 mesos i continua disminuint
abruptament fins als dos o tres anys dedat. A par-
tir dels 4 anys i fins a laparici del brot de creixe-
ment puberal, la velocitat mitjana de creixement s
duns 5 cm per any.
Sn mltiples els factors que regulen el desenvolu-
pament i el creixement de linfant. Entre aquests,
els factors gentics, nutricionals, la relaci psicoa-
fectiva, lestat de salut i els factors hormonals sn
els ms importants. Per tant, una desviaci de la
normalitat en els parmetres antropomtrics ms
rellevants com sn el pes, la talla, el permetre cra-
nial i el desenvolupament puberal, poden ser indi-
catius duna alteraci dalguns factors esmentats.
Per poder avaluar els parmetres de creixement in-
fantil duna forma homognia, cal disposar duns
grfics de creixement estandarditzats i que sadap-
tin a la nostra poblaci.
Les desviacions de la normalitat en el desenvolupa-
ment fsic dels infants que es pretn detectar amb
laplicaci daquest cribratge sn, fonamental-
ment lobesitat, lendarreriment ponderal, la talla
baixa patolgica, la macroceflia i la microceflia i
els trastorns de la pubertat (pubertat preco i pu-
bertat tardana).
Totes aquestes entitats patolgiques han de ser di-
ferenciades de les variacions normals dels esmen-
tats parmetres de desenvolupament i estudiades
tan precoment com sigui possible per tal de de-
tectar possibles seqeles importants de morbiditat
i mortalitat.

Edats daplicaci del cribratge

0/30 d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

Pes X X X X X X X X X X X X
Talla X X X X X X X X X
P. cranial X X X X
IMC X X X X
Desenv. X X
Puberal

27
 Instrumental necessari
Bscula de lactants (sensibilitat 10 g)
Tallmetre horitzontal (en cm)
Cinta mtrica inextensible (no metllica)
Bscula romana (sensibilitat 100 g)
Metodologia
La mesura de la talla es far mitjanant un procedi-
ment sistematitzat i adaptat a ledat de linfant. La
mesura de linfant de menys de 24 mesos sha de
fer amb un tallmetre horitzontal, en roba interior,
ben estirat i amb els talons, les natges i lesquena
tocant el tallmetre i el cap parallel a terra.
En linfant de ms de 24 mesos sha de fer amb un
tallmetre vertical (figura 1).
En la valoraci de la talla sha de considerar la ta-
lla gentica, que s condicionada fonamentalment
per la dels pares. Ladequaci de la talla gentica
es produeix en el nen/a durant els tres primers anys
de vida, moment en el qual ja hi ha una correlaci
amb la talla adulta.
Figura 1. Mesura de la talla en infants de 24 mesos
28
Tallmetre vertical (en cm)
Taules de somatometria
Orquidmetre de Prader
Un aspecte que cal tenir molt en compte s la pro-
gressi de la talla, s a dir, la velocitat de creixe-
ment, que sexpressa en cm/any i que s variable
en les diverses etapes del desenvolupament infan-
til amb un valor mxim en els dos primers anys de
vida, seguit duna disminuci de la corba i un pic
posterior que coincideix amb el desenvolupament
puberal.
Tots dos parmetres (la talla i la velocitat de creixe-
ment) han de ser considerats en la valoraci dun
problema de creixement, ja que pot tenir ms sig-
nificat patolgic el cas duna velocitat de creixe-
ment alterada en un infant de talla en els lmits de
normalitat que el dun infant que permanentment
evoluciona en un percentil baix de talla.
Les desviacions patolgiques de la talla que es pre-
tn detectar sn la talla baixa per sota del percentil
3 i la talla superior al percentil 97.
Com ja hem apuntat, el creixement i el desenvolu-
pament normals dun infant tenen lloc si hi ha un
funcionalisme correcte en totes les funcions bsi-
ques de lorganisme. s per aix que una alteraci
del creixement pot ser lexpressi de disfuncions
mltiples.
Endarreriment del creixement
Un endarreriment del creixement durant el primer
any de vida pot ser la conseqncia dalteracions
renals (tubulopaties, infeccions urinries), altera-
cions gastrointestinals (intolerncia a la lactosa,
allrgia a les protenes de la llet, intolerncia al
gluten), cardiopaties congnites amb hipxia o
insuficincia cardaca, alteracions respiratries
(fibrosi qustica), alteracions hormonals (hipotiro-
disme, panhipopitutarisme congnit), infeccions
de repetici, sndromes malformatives i patologia
psicosocial.
Fins als 3 anys de vida el retard estatural sassocia
normalment a un estancament ponderal i pot pas-
sar per les causes ja esmentades.
A partir dels 3 anys, lafectaci del creixement pot
tenir lloc per totes les malalties ressenyades, per
ja hauran estat diagnosticades, per la qual cosa,
a partir daquesta edat i fins a ladolescncia, un
retard del creixement acostuma a ser provocat per
un trastorn hormonal, digestiu (celiaquia dapari-
ci tardana), esqueltic o psiquitric.
Creixement per sobre del percentil 97
Una talla per sobre de la zona diana gentica i per
sobre del percentil 97, associada a una velocitat de
creixement excessiva, pot ser una manifestaci de
diverses sndromes gentiques detiologia no co-
neguda com la sndrome de Sotos o la sndrome
de Weaber, que, a ms de la talla alta, presenten
un retard mental i unes caracterstiques genotpi-
ques ben delimitades.
Igualment, la talla alta constitueix un smptoma en
la sndrome de Klinefelter, anomalia cromosmica
(XYY) que associa infertilitat i retard mental.
Tamb la talla alta pot constituir un smptoma de
diversos processos endocrinolgics, com la puber-
tat preco dorigen hipoftic i gonadal, o b pot
ser produda per una entitat poc freqent com s
la hipersecreci dhormona del creixement a causa
dun adenoma hipoftic.
Criteri de derivaci de les anomalies del crei-
xement estatural
El creixement infantil t una srie de condicionants
gentics, racials i dependents del sexe. Per aix en
la valoraci de la talla dun nen/a hem de disposar
duns grfics de creixement adaptats a la nostra
poblaci, diversificats per a cada sexe, i en els quals
aplicarem el concepte de zona diana gentica que
es troba segons la frmula segent:
Zona diana dels nens:
(talla del pare) + (talla de la mare + 13)
2
Zona diana de les nenes:
(talla del pare - 13) + (talla de la mare)
2
Si linfant, en levoluci del seu creixement es man-
t dins la seva zona gentica es considera normal.
Si hi ha una talla per sota del percentil 3 o una
velocitat de creixement patolgica, que evidencia
una desviaci pel percentil de creixement, shauran
de fer proves analtiques per despistar problemes
infecciosos, malabsortius o endocrinolgics.
Lestancament de la talla, que pot anar associat a
un estancament ponderal, durant el primer any de
vida, obliga a una valoraci nova al cap dun mes
per tal de descartar en aquest interval una pato-
logia. Si persisteix lestancament i els controls per
detectar patologia concomitant sn negatius, cal
derivar el nen/a a lendocrinleg per a un estudi
global.
A partir dels 2 anys, si linfant presenta una talla
igual o per sota al percentil 3 o igual o per sobre
al percentil 97, ha de ser controlat semestralment
per lequip de pediatria.
Linfant sha de derivar a lespecialista:
si la talla queda per fora dels percentils
esmentats.
si t lloc un canvi de carril percentilar en
levoluci de la seva talla prvia.
29
Anomalies del pes
La valoraci del pes s encara lndex de creixe-
ment ms emprat. Probablement, aquest fet s
degut a la facilitat dutilitzar-lo, encara que, usat
alladament, no s el ms significatiu. Les variaci-
ons tenen lloc de forma rpida i important en rela-
ci amb la nutrici i la salut.
El pes allat pot no ser un factor fiable. Sha de
comparar necessriament amb la talla, calculant
lIMC (ndex de massa corporal), mitjanant la fr-
mula (pes (kg) / talla al quadrat (m2)) i aplicant
taules de la nostra poblaci de referncia.
El pes de linfant fins als 24 mesos es determina
mitjanant una bscula de lactants (sensibilitat 10
g) i sexamina totalment despullat.
En un infant de 24 mesos o ms, el pes es deter-
mina amb una bscula romana (sensibilitat 100 g)
i es pot examinar despullat o en roba interior, dret
sobre la bscula i sense cap altre punt de contacte
amb objectes o persones.
En tots dos sexes, durant la pubertat, resulta de
gran utilitat disposar de les mesures prvies de pes
i talla, que permeten conixer litinerari auxolgic
de linfant; a la vegada, aquestes dades faciliten la
detecci de desviacions de la tendncia habitual
de talla i de pes.
Les desviacions del pes, tant per excs com per
defecte, que es pretn detectar sn lobesitat i el
retard ponderal.
Lobesitat
s un excs de pes atribuble a un excs de teixit
adips. En la instauraci de lobesitat infantil po-
den influir diversos factors, com lexcs en la in-
gesta calrica i una disminuci de lexercici o els
factors ambientals i els costums de la famlia.
Lobesitat instaurada entre els 6 i 12 anys freqent-
ment persisteix fins a ledat adulta i pot ser origen
de repercussions psquiques, com tamb daltera-
cions cardiovasculars, osteosqueltiques, metab-
liques, etc.
La prevalena elevada i la persistncia justifiquen
que lobesitat sigui considerada una malaltia cr-
nica de la nostra societat.
Criteri de derivaci de lobesitat
La valoraci del pes dun nen/a es fa sempre amb
referncia a la seva talla i es considera que hi ha
sobreps si el pes sobrepassa 2 SDS (desviacions
estndard) de lIMC per ledat. En aquest cas ses-
tableix un control de dieta i exercici. Lequip de
30
pediatria mateix observa levoluci posterior abans
de derivar a lespecialista els casos en qu no sob-
tingui una bona evoluci.
El retard ponderal
El retard ponderal en el primer any de vida consti-
tueix, de vegades, un primer smptoma de malalti-
es crniques subjacents, com ho sn les mucovis-
cidosis, problemes de malabsorci, infeccions de
repetici o immunodeficincies.
En ladolescncia, una prdua de pes substancial
pot ser deguda a una patologia endocrinolgica
(hipertirodisme, diabetis), gastrointestinal (malal-
tia inflamatria intestinal), o oncolgica. Tamb
pot ser motivada per lanorxia nerviosa, que pro-
dueix un trastorn de la personalitat i que pot por-
tar a un desenlla fatal.
Criteri de derivaci del retard ponderal
Si el pes est per sota del percentil 3, en el perode
de lactant shan de descartar malalties infeccioses
i malabsortives.
En ladolescncia un IMC < 2 SDS, o pes situat
dos percentils per sota de la talla corresponent pot
indicar un procs endocrinolgic, gastrointestinal
o psiquitric que requereix un estudi detallat per
part de lespecialista.
Anomalies del permetre cranial
s important tenir la mesura del permetre cranial
del moment del naixement, a fi de poder avaluar
els mesuraments posteriors.
El permetre cranial es determina amb una cinta
mtrica inextensible (no metllica, per evitar ac-
cidents). La cinta ha de circumdar les prominnci-
es frontal i occipital buscant el permetre mxim.
Sajusta sobre el crani al mxim, per tal de minimit-
zar lerror produt pels cabells.
Les desviacions patolgiques que es pretn detec-
tar sn:
La macroceflia
Aquesta anomalia del permetre cranial per excs
sobserva en hidroceflies o malformacions con-
gnites que impedeixen el drenatge correcte del
lquid cefaloraquidi. Un diagnstic tard de la ma-
croceflia pot condicionar un quadre dhipertensi
endocranial o una atrfia cerebral secundria. Cal
valorar levoluci, lextensi de les fontanelles i les
possibles distasis.
La microceflia
Acostuma a presentar-se associada a sndromes
gentiques o a infeccions intrauterines i comporta
un retard mental.
Criteri de derivaci de les anomalies del permetre
cranial:
Sha de derivar al neuropediatre/a per a lestudi
qualsevol infant per sota del percentil 3 o per so-
bre del percentil 97 dels estndards corresponents
a la seva edat*.
Anomalies del desenvolupament
puberal
La pubertat s un fet fisiolgic que significa el pas
de ledat infantil a ladulta; comporta uns canvis
en els carcters sexuals i un brot de creixement,
produts per la secreci hormonal dorigen gona-
dal. Els canvis en la pubertat sn molt diferents
en els dos sexes, per la qual cosa cal analitzar-los
per separat i avaluar-los segons lestadi de Tanner.
(Taula 1 i 2)
En les nenes
Linici de la pubertat apareix normalment entre els 8
i els 12 anys dedat. El primer signe clnic consisteix
en laparici dun bot mamari, estadi S2 de Tan-
ner. Concomitantment, apareix el borrissol pubi,
encara que tamb es considera normal la seva apa-
rici un any abans o desprs de laparici de lestadi
S2. La maduraci de les mames i el borrissol pubi
ben caracteritzat en els diferents estadis de Tanner
es desenvolupen en uns quatre anys.
La menarquia normalment apareix en els ltims
estadis de maduraci, per de vegades pot instau-
rar-se vers la meitat del desenvolupament puberal.
Saccepta com a normal laparici de la menarquia
entre els 10 i 14 anys.
En els nens
La pubertat en els nens sinicia entre els 9 i els 14
anys dedat. El primer signe de pubertat consisteix
en laugment del volum testicular. Per a lexplo-
raci pot ser dutilitat comparar el volum testicu-
* Nellhaus G. Head circunference from birth to eighteen years. Pediatrics Vol 41. N 1 January 1968, pp.106-114.
lar amb lorquidmetre de Prader, i com a norma
general podem dir que un volum superior a 3 cc
indica linici de la pubertat. A continuaci, t lloc
laugment de longitud del penis (estadi G2-G3 de
Tanner) i linici del borrissol pubi (estadi P2 de
Tanner). El desenvolupament complet dels carc-
ters sexuals (estadi G5 P5) es produeix en un pe-
rode de quatre o sis anys, temps en qu tamb
es completa el brot de creixement puberal. Aquest
brot es produeix dos anys ms tard en els homes
que en les dones, la qual cosa condiciona la dife-
rncia en la talla de ladult entre els dos sexes (13
cm aproximadament).
Les desviacions de la normalitat del desenvolupa-
ment puberal que hom pretn detectar preco-
ment sn:
La pubertat preco i la pubertat tardana
Lalteraci en el desenvolupament de la pubertat
pot consistir en una pubertat preco, que pot ser
idioptica o secundria a processos tumorals; o en
una pubertat tardana, que pot ser motivada per
una alteraci gonadal primria (sndrome de Tur-
ner o disgensia gonadal) o per un hipogonadisme
hipogonadotrfic dorigen tumoral o idioptic.
Criteris de derivaci de les anomalies del
desenvolupament puberal
Si els canvis puberals apareixen abans o desprs
de ledat esperada pot ser que siguin deguts a un
procs patolgic que convindr diagnosticar.
En el sexe femen laparici de borrissol pubi
abans dels 7 anys constitueix una pubarquia pre-
co i cal descartar una alteraci suprarenal. Un inici
del desenvolupament mamari abans dels 8 anys
denota una pubertat preco que sha destudiar
o tractar. La no-existncia de carcters sexuals a
partir dels 12 anys tamb s tributria destudi en-
docrinolgic.
En el sexe mascul laparici dels carcters secun-
daris abans dels 9 anys constitueix una pubertat
preco, que ha de ser diagnosticada i tractada.
Labsncia de carcters sexuals desprs dels 14
anys denota una pubertat tardana que pot corres-
pondre a una patologia orgnica o funcional.
31
 Desenvolupament Fsic en el noi

Taula 1. Estadis de Tanner

Genitals externs
G1 Prepuberal, testicles < 3 ml de volum, escrot i penis com a la infncia
G2 Augmenta lescrot i la pell es torna ms fina, testicles de 4 a 6 ml
G3 Augmenta el penis en longitud, escrot i testicles (6-12 ml) continuen creixent
G4 Augmenta el penis en longitud i dimetre i es desenvolupa el gland. Escrot i testicles (12-20 ml)
segueixen creixent i la pell de lescrot es torna ms fosca
G5 rgans genitals adults en forma i mida. Testicles > 20 ml (12-25 ml)

Pilositat pubiana
P1 Prepuberal, no hi ha pilositat
P2 Presncia dalgun pl dispers, llarg, fi, lleugerament pigmentat, recte o lleugerament arrissat,
sobretot a la base del penis i lescrot
P3 Pls ms densos, espessos i arrissats que sestenen lateralment i molt poc per sobre de la snfisi
pubiana
P4 Pl semblant a ladult, per no sestn a les cuixes
P5 Com ladult en morfologia i extensi cap a les cuixes

Desenvolupament Fsic en la noia

Taula 2. Estadis de Tanner

Estadi I Aspecte puberal infantil; a la mama sols sinsinua el mugr. No es palpa massa glandular, ni
teixit cel.lular subcutani. No hi ha pl axillar ni pubi.
Estadi II La mama seleva. Augmenta el teixit cellular subcutani, les areoles es pigmenten
lleugerament, apareix el bot glandular mamari. lnici del creixement del pl pubi, situat en
els llavis majors i poc pigmentat. lnici del creixement del pl axil.lar. Aspecte estimulat de la
vulva (per inici de la secreci destrgens per Iovari). Sinicia la secreci de moc vulvovaginal.
Estadi III El creixement mamari es fa ms evident. El pl pubi i axil-lar es torna ms esps i arrissat,
arriba fins el pubis. Desenvolupament dels llavis vulvars.
Estadi lV Major volum mamari, Iareola seleva amb edema, apareixen les glndules de Montgomery,
pilositat gaireb complerta.
Estadi V Mama quasi del tipus adult (globulosa i esfrica), mugr mes prominent i erctil, glndules
accessries (sudorpares, sebcies, piloses). Pilositat complerta; el pubis t forma de triangle
invertit, pot arribar fins a la cara interna de les cuixes; aparici de la menarquia o primera
menstruaci.

32
 Bibliografia
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin
Primaria. Recomendaciones del grupo Previnfad /
Papps. Supervisin del desarrollo fsico. Disponible
a www.aepap.org/previnfad/crecimiento.htm
Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin
Primaria. Recomendaciones del grupo Previnfad/
Papps. Prevencin de la obesidad infantil. Disponi
ble a www.aepap.org/previnfad/obesidad.htm
Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos diag
nsticos y teraputicos en pediatra. Protocolos de
nutricin: Valoracin del estado nutricional. Obe
sidad. Disponibles a www.aeped.es/protocolos/nu
tricin/index.htm
Ballabriga A, Carrascosa A. La nutricin en la
infancia y adolescencia. Patrones de crecimien
to y de composicin corporal. Editorial Ergon,
2006:12891319.
Carrascosa A, Ballabriga A. Crecimiento y nutri
cin. Retraso de crecimiento de origen nutricional.
A: Ballabriga A, Carrascosa A, editors. Nutricin en
la infancia y adolescencia. 2a ed. Madrid: Ergn,
2001: 709-30.
Carrascosa A, Ballabriga A. Crecimiento intrauteri
no. A: Argente J, Carracosa A, Gracia A, Rodrguez
F, editors. Tratado de Endocrinologa de la infancia
y adolescencia. Barcelona Doyma 2000: 131-53.
Carrascosa A, Yeste D, Copil A, Almar J, Salce
do S, Gussiny M. Servicios de Endocrinologa Pe
ditrica y Neonatologa. Hospital Materno-Infantil
Vall de Hebron. Barcelona. Universidad Autnoma
de Barcelona. Espaa. Patrones antropomtricos
de los recin nacidos pretrmino y a trmino (24-
42 semanas de edad gestacional) en el Hospital
Materno-Infantil Vall dHebron (Barcelona) (1997-
2002). An Pediatr (Barc) 2004; 60(5): 406-16.
Carrascosa A, Yeste D, Copil A, Gussiny M. Servi
cio de Pediatra y Endocrinologa. Hospital Mater
noinfantil Vall dHebron. Universidad Autnoma
de Barcelona. Barcelona. Espaa. Aceleracin se
cular del crecimiento. Valores de peso, talla e ndice
de masa corporal en nios, adolescentes y adultos
jvenes de la poblacin de Barcelona. Med Clin
(Bar) 2004; 123 (12): 445-51.
Carrascosa A, Fernndez Garca J.M, Fernndez Ra
mos C. et al. Estudio transversal espaol de creci
miento 2008. Parte II: valores de talla, peso e ndice
de masa corporal desde el nacimiento a la talla adul
ta. An Pediatr (Barc). 2008; 68 (6): 552-69.
Corbes de referncia de pes, permetre cranial i
longitud en nixer de nounats dembarassos nics,
de bessons i trigmins a Catalunya. Departament
de Salut, 2008 (www.gencat.cat/salut).
De la Puente ML, Ibez L, Marcos MV, Peix MA;
Grupo de Trabajo de Atencin Primaria. Cribado
poblacional de crecimiento en atencin primaria.
Atencin Primaria 1999; 23:346-351.
Delgado P, Melchor JC, Rodrguez-Alarcn J, Linares
A, Fernndez-Llebrez L, Barbazn MJ. et al. Curvas
de desarrollo fetal de los recin nacidos en el Hos
pital de Cruces (Vizcaya). II. Longitud, permetro e
ndice ponderal. An Esp Pediatr 1996; 44:55-9.
Evans N, Robinson VP, Lister J. Growth and bone
age of juvenile diabetics. Arch Dis Child 1972; 47
(254):589-93.
Eveleth PB, Tanner JM. Wordwide variation in hu
man growth. 2a ed. Cambridge: Cambridge Uni
versity Press, 1990.
De la Puente M, Canela J, Alvarez J, Salleras L,
Vicens-Calvet E. Cross-sectional growth study of
the child and adolescent population of Catalonia
(Spain). Ann Hum Biol 1997; 24: 435-52.
Feldt RH, Strickler GB, Weidman WH. Growth of
children with congenital heart disease. Am J Dis
Child 1969; 117 (5): 573-9.
Fernndez A. Estndares longitudinales normales
de crecimiento, edad sea y maduracin intelectu
al de nios aragoneses controlados desde su cre
cimiento a la edad adulta. Zaragoza: Gobierno de
Aragn, 2003.
Gairdner D, Pearson J. A growth chart for premature
and other infants. Arch Dis Child 1971; 46: 783-7.
Hernndez Rodrguez M. El patrn del crecimien
to humano: factores que regulan el crecimiento.
A: Argente J, Carrascosa A, Garca R, Rodrguez-Hierro
F, editors. Tratado de endocrinologa peditrica y de la
adolescencia. Barcelona: Doyma, 2000: 63-81.
Hernndez M, Snchez E, Sobradillo B. Curvas y
tablas de crecimiento. A: Argente J, Carrascosa A,
Gracia R, Rodrguez F. editores. Tratado de endo
crinologa peditrica y de la adolescencia. 2a ed.
Barcelona: Doyma, 2000: 1441-99.
33
Job JC. Retraso de crecimiento intrauterino e hipo-
crecimientos de comienzo prenatal. A: Argente J,
Carrascosa A, Gracia A, Rodrguez F, editors. Trata-
do de endocrinologa de la infancia y adolescencia.
Barcelona: Doyma 2000: 155-75.
Largo RH, Walli R, Duc G, Fanconi A, Prader A. Eva-
luation of perinatal growth. Presentation of com-
bined intra- and extrauterine growth standards for
weight, length and head circumference. Helv Pae-
diatr Acta 1980; 35: 419-36.
Lubchenco LO, Hansaman C, Dressler M, Boyd E.
Intrauterine growth as estimated from live birth-
weight data of 24 to 42 weeks of gestation. Pedi-
atrics 1963; 32: 793-800.
Malvehy J, Montan F, Iglesias J, Prez X, Espigol
D, Aragn C. et al. Relacin entre el peso de na-
cimiento y la edad de gestacin en una poblacin
de recin nacidos del Hospital Maternal Valle de
Hebron. An Esp Pediatr 1988; 28: 497-502.
Manual de actividades preventivas en la infancia y
adolescencia. Grupo de trabajo de prevencin en la
infancia y adolescencia. Previnfad/Papps. Exlibris.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern
of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;
45:13.
Pediatra en Atencin Primaria 2a edicin 2005.
Autores: Dr. Bras, Dr. De la Flor, Dra. Torregrosa i Dr.
Van Esso. Capitulo 68. Retrasos del crecimiento y
trastornos de la pubertad. Pg. 639-653, autor del
capitulo J. Verdaguer Puigvendrell. Ed: Masson.
34
Plotnick L, Lee PA, Migeon CJ, Kowarski AA. Com-
parison of physiologic and pharmacologic tests of
growth hormona function in children with short
stature. Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 871.
Prader A, Zachmann M, Bucher H. Constitutional
delay of growth and puberty: Auxological and en-
docrine characteristics, p 123. A: Cacciari E, Prader
A, editors. Pathophysiology of Puberty. Nova York:
Academic Press, 1980.
Preece MA. Growth hormone deficiency: current
problems. Eur J Pediatr 1979; 132:215.
Rosenfield RL, Rich BH, Lucky AW. Adrenarche as a
cause of benign pseudos-puberty in boys. J Pediatr
1982 des.; 101 (6): 1005-9.
Sproul A, Huang N. Growth patterns in children
with cystic fibrosis. J Pediatr 1964; 65: 664-76.
Steward-Brown SL, Lee TJ, Savage DCL. Pubertal
growth in diabetes. Arch Dis Child 1985; 60: 768-9.
Tanner JM, Whitehouse RH, Hughes PCR, Carter
BS. Relative importance of growth hormone and
sex steroids for the growth at puberty of trunk
length and muscle width in growth hormone-defi-
cient children. J Pediatr 1976; 89:1000-8.
Thompson AM, Baxter-Jones AD, Mirwald RL, Bai-
ley DA. Secular trend in the development of fat-
ness during childhood and adolescent. Am J Hu-
man Biol 2002; 14: 669-79.
Toro J. La epidemiologa de los trastornos de la con-
ducta alimentaria. Med Clin (Bar) 2000; 114: 543-4.
Desenvolupament psicomotor

35
36
 Introducci
Durant la infncia, ladquisici progressiva de fun-
cions i el seu perfeccionament sn les tasques pri-
mordials del sistema nervis (SN). La pertorbaci
en el desenvolupament psicomotor s el signe que
indica ms clarament lexistncia i el grau dun de-
fecte difs en el funcionament del SN. De vegades,
fins i tot amb exmens complementaris sofisticats,
lalteraci en el desenvolupament psicomotor de
linfant s lnic signe de disfunci i el que amb
ms freqncia ens orientar en el pronstic.
Els trastorns del desenvolupament en forma de re-
tard mental, parlisi cerebral i defectes datenci
sn, en el nen/a, juntament amb lepilpsia, les ma-
nifestacions ms freqents de disfunci del SN.
La valoraci correcta del desenvolupament preco
permet la detecci a temps dels seus trastorns.
Encara que, malauradament, poques vegades es
disposi dun tractament efica, el fet dinstaurar
precoment unes mesures teraputiques far que
siguin ms efectives sobre el curs i la prevenci de
defectes afegits. Aquestes mesures teraputiques
seria bo que sinstauressin labans possible per
part del seu Centre de desenvolupament infantil i
datenci preco (CDIAP), derivat des del seu equip
de pediatria datenci primria.
Per al protocol que aqu es proposa utilitzarem la
taula de desenvolupament psicomotor Llevant. (1)
1 Taula de desenvolupament psicomotor. Estudi Llevant (Fernndez-Alvarez. Tesi doctoral Universitat de Barcelona;1988)
Veure Annex I
Lestudi Llevant, tenia com a objectiu general defi-
nir estadsticament, per a la poblaci de Catalunya,
els lmits de la normalitat de les funcions ms utilit-
zades per a la valoraci del desenvolupament psi-
comotor de linfant de 0 a 24 mesos. Aquest es-
tudi transversal es va dur a terme en una poblaci
de 1.702 infants dedats compreses entre 15 dies i
24,5 mesos seleccionats de tal manera que consti-
tuen una mostra representativa de la poblaci de
menys de dos anys de Catalunya.
Lestudi es va fer procurant mantenir al mxim les
condicions habituals de vida i entorn de linfant, ja
que sn ben conegudes les variacions en el desen-
volupament psicomotor, tant en relaci amb fac-
tors racials i culturals com en relaci amb les con-
dicions de lexamen. Malgrat tot, aquests factors
no invaliden la taula.
Les desviacions que es pretenen detectar en aquest
cribratge mitjanant laplicaci de la taula de desen-
volupament psicomotor sn els trastorns de les rees
de sociabilitat, llenguatge, manipulaci i postural.
En aquesta nova edici del protocol sinclou la va-
loraci del to muscular i dels reflexos osteotendi-
nosos (ROT), en la primera exploraci peditrica.
Especialment en els nens hipotnics, labsncia de
ROT pot ser indicatiu de patologia del sistema ner-
vis perifric.
37
 Edats daplicaci del cribratge

0/30 d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

To i ROT X
Seguiment X
visual
Valoraci X
sensorial
Sociabilitat X X(1) X
Llenguatge X X(1) X
Manipulaci X X(1) X
Postural X X(1) X
(1) Encara que la visita sigui als 12/15 m lexploraci, sobretot la postural, shauria de realitzar als 12 m dedat.

Instrumental necessari

Cubs de fusta Un pomp vermell

Una campaneta metllica Boletes de colors
Un sonall petit Una pilota de colors vius (mida mitjana)
Un drap tipus mocador Un llibre de contes amb imatges senzilles
Una ampolla petita de plstic Una cartolina amb 8 figures

Metodologia

Taula de desenvolupament horitzontals de color blau (figura1). Aquestes, a

psicomotor ms de la seva enumeraci, indiquen, mitjanant
el canvi dintensitat del color, les edats en qu els
La taula de desenvolupament psicomotor (annex executen el 50%, 75% i 95% dels infants de la
I) pretn ser un instrument que permeti detectar nostra poblaci.
precoment una desviaci possible en el desenvo-
lupament psicomotor de linfant de menys de 2
anys i mig. Com ja sha esmentat anteriorment, 50 75 95
no proporciona un diagnstic sindrmic ni funci-
onal ni, encara menys, etiolgic, sin que pretn
detectar el possible retard psicomotor, per no el
grau del retard.
Figura 1
s constituda per:
Elements (tems) del desenvolupament normal La importncia de cada tem es representa mitjan-
de linfant representats en forma de barreres ant estrelles (*,** o ***).

38
 Signes dalerta, representats amb barres ho-
ritzontals de color gris, la presncia dels quals
ha de fer sospitar lexistncia dalguna alteraci
en el desenvolupament psicomotor que sha
davaluar.
Utilitzaci de la taula Llevant
Traceu una lnia vertical corresponent a ledat cro-
nolgica, corregida en el cas dun infant pre-
matur. Vegeu si supera:
els elements situats a lesquerra de la lnia.
els elements que travessen la lnia.
Sumeu el total destrelles dels tems fallats si-
tuats a lesquerra de la lnia amb la meitat de les
estrelles dels tems que travessen la lnia i tamb
fallats. Si el valor resultant de les rees s su-
perior a 5 estrelles (*****), o en una sola rea s
superior a tres estrelles (***), es considera una si-
tuaci dinfant de risc, que tamb es donar si cia de lalteraci detectada i a la possible necessi-
presenta alguna de les caracterstiques indicades
com a signe dalerta. Cal tenir en compte que
laplicaci daquesta taula no ha de ser rgida, sin
orientativa. En el cas que el cribratge mitjanant
laplicaci de la prova resulti positiu, cal derivar
linfant a un centre de desenvolupament infantil i
datenci preco (CDIAP) (annex II), a fi destablir
el diagnstic clnic oport.
Suggeriments per a lordre daplicaci
Sha de procurar de fer les exploracions establer-
tes en aquesta taula quan linfant estigui en bones
condicions fsiques i no tingui gana ni son.
Lexplorador ha dintentar establir una bona rela-
ci amb linfant i ha de deixar transcrrer el temps
necessari perqu aquest sadapti a la situaci, ha
dintentar connectar-hi, a travs del joc, del dibuix,
etc. De fet, totes les exploracions se li haurien de
plantejar com un joc.
Encara que lexaminador s lliure dadoptar el que,
per experincia, li sembli ms prctic, es recomana
de seguir lordre segent:
Desprs dhaver marcat amb una lnia vertical ledat
de linfant que sha dexplorar, sha de preguntar a
la mare si linfant fa els tems situats a lesquerra i
desprs els creuats per la ratlla. Gran part daques-
ta informaci tamb es pot obtenir directament a
travs de lobservaci de linfant a la consulta.
Shan de comprovar les respostes als tems referits
a la sociabilitat, al llenguatge i a la manipulaci
seguint un ordre desquerra a dreta i de dalt a baix;
en principi, amb linfant als braos de la mare.
A continuaci, shan de valorar els tems de lrea
postural amb linfant en decbit pron, decbit sup
o assegut i dret, segons ltem que sha dexplorar.
Sha de tenir molt en compte de valorar els signes
dalerta segons lexamen fsic i la conducta de lin-
fant en el transcurs de lexploraci.
Els tems estan agrupats per rees i ordenats de ms
preco a ms tard. Tot seguit sexposen les explo-
racions que cal fer per valorar cadascuna de les re-
es del desenvolupament psicomotor. Les xifres en-
tre parntesis, a la dreta de cada descripci (tem),
indiquen les edats, en mesos, en qu sn capaos
de desenvolupar lactivitat descrita el 50%, el 75%
i el 95% dels infants de la nostra poblaci.
El nombre destrelles (*) que sassenyala per a cada
tem serveix, com ja sha esmentat anteriorment,
per donar la valoraci corresponent a la importn-
tat de derivaci a lespecialista.
Les abreviacions que sutilitzen sn les segents:
ADM = administraci de ltem (exploraci)
RP = resposta positiva
Sistemtica dexploraci
Exploraci rea de la sociabilitat
Reacciona a la veu ** (1; 1.2; 3.1)
ADM: es diuen paraules, suaument, a uns 20 cm
per darrere del nen/a, procurant que lal de lexa-
minador no li arribi.
RP: si el nen/a det la seva activitat, si parpelleja o
canvia el ritme respiratori, etc.
Somriure discriminatori a la mare ** (1.2; 1.9; 3)
RP: si linfant somriu fixant la mirada en la mare
en sentir la seva veu, o quan ella somriu o fa algun
gest (sense tocar-lo).
Mira les seves mans * (2.2; 3; 4,5)
RP: si es posa una o les dues mans davant els ulls i
les mira atentament.
39
Persecuci ptica cap a dalt * (2.5; 3.2; 4.5)
ADM: linfant ha destar en decbit sup o assegut
a la falda de la mare. Se situa davant dell (a uns
30 cm aproximadament) un objecte cridaner, i el
desplaa 90 graus cap a dalt i desprs cap a baix,
fins a la posici original.
RP: si segueix el recorregut ms de 60 graus.
Persecuci ptica horitzontal 180 graus ***
(3.3; 4; 5.5)
ADM: com lapartat anterior.
RP: si segueix lobjecte, amb el cap i els ulls, durant tot
larc de desplaament, des dun costat fins a laltre.
Busca lobjecte caigut * (5.8; 6.8; 7.8)
ADM: assegut als braos de la mare, hom atreu la
seva atenci amb un objecte cridaner. Quan lest
mirant, es deixa caure lobjecte fora del seu camp
visual. Lexaminador no ha de moure la m ni el
bra, si no s per deixar lobjecte.
RP: si el busca.
Juga a lamagatall * (6.7; 7.8; 12.2)
ADM: lexaminador fa un petit forat en un full de
paper. Quan linfant lestigui mirant, lexaminador
ha damagar la cara darrere del full. Desprs ha de
traure el cap per un costat del full dues vegades,
dir hola, i ha dobservar a travs del forat si el
nen/a espera que torni a sortir.
RP: si mira cap a la direcci per on el cap de lexa-
minador havia aparegut prviament.
Busca lobjecte desaparegut ** (7.3; 8.4; 10.5)
ADM: linfant est assegut davant la taula. Es crida la
seva atenci cap a un cotxe o una altra joguina situ-
ada sobre la taula, a uns 13-15 cm dell. Quan est a
punt dagafar-lo, es tapa la joguina amb un drap.
RP: si de manera rpida el destapa mirant lobjecte
desconegut i agafant-lo. La prova no s vlida si
noms es toca el mocador, encara que en tocar-lo
descobreixi la joguina.
Imita gestos senzills ** (9.2; 11; 13)
ADM: intenteu que piqui de mans, que faci adu
amb les mans, que les mogui tot fent ballmanetes.
No li toqueu les mans ni els braos.
RP: si ho fa.
40
Ajuda quan el vesteixen ** (8.2; 13; 16)
RP: si el nen/a ajuda quan el vesteixen (duent el
bra cap a la mniga, estirant el jersei per passar
el cap, etc.)
Dur-se un got a la boca ** (12; 13.8; 17.6)
RP: si el nen/a es du a la boca el got que se li dna
i beu, encara que caigui una mica de lquid. Es pot
demanar informaci a la mare.
Imita les tasques de la casa * (14; 15.6; 18.5)
ADM: pregunteu a la mare si el nen/a imita les tas-
ques de la casa, com per exemple treure la pols,
escombrar, etc.
RP: si la mare pot dir, com a mnim, un exemple de
les tasques que el nen/a imita.
Menja amb cullera * (14; 16; 21)
ADM: pregunteu a la mare si pot dur-se la cullera a
la boca, i menjar tot sol, com a mnim, les primeres
cullerades.
RP: agafa la cullera pel mnec i la porta a la boca,
sense que li calgui gaire aliment.
Ajuda a recollir les joguines * (16; 21; 26)
ADM: pregunteu a la mare si ajuda a recollir les
joguines.
RP: si ajuda a recollir els objectes que shan fet ser-
vir en la seva exploraci.
Dna menjar als ninots * (18; 26; 30)
ADM: pregunteu a la mare si a casa juga a donar
menjar a la nina.
RP: si ho fa adreant la m amb aliments o la culle-
ra a la boca duna nina.
Compleix dues ordres ** (19; 22; 25)
ADM: amb el material a labast es demana a linfant
que faci dues ordres seguides o ms (per exemple:
dnam un cub, posa les tisores dins la capsa,
apaga el llum, obre la porta, etc.)
RP: si de tres ordres simples en fa, com a mnim,
dues.
Exploraci de lrea del llenguatge
Est atent a les converses ** (1,9; 2,3; 4,8)
ADM: pregunteu als pares si quan est tranquil en
una habitaci, i hi ha persones parlant, regular-
ment, les mira.
RP: si ho fa.
Fa rialles * (3; 4; 5,5)
ADM: durant lexamen, observeu si el nen/a fa ria-
lles, o pregunteu-ho als pares.
RP: si riu fort (riallades) sense necessitat de fer-li
pessigolles. No obstant aix, s vlid un estmul
social (gestos, sorolls...).
Balbuceig ** (5,6; 6,2; 7,8)
ADM: durant lexamen observeu si emet alguna
sllaba amb consonant (ma, da, la, pa).
Diu mama o papa no especfics ** (7,6; 8,8; 9,6)
ADM: durant lexamen observeu si el nen/a diu
mama o papa en un moment donat. No s
necessari que ho associ als pares.
Comprn una prohibici ** (8,3; 10,4; 14,8)
Satura davant una ordre emesa en un to de veu
habitual, per exemple no, no, no et posis aix
a la boca, etc.
Reconeix el seu nom ** (8,8; 10,5; 12)
ADM: digueu cinc o sis paraules diferents i, en-
tre aquestes, el nom de linfant pronunciat amb el
mateix to que les altres paraules.
RP: si posa atenci al seu nom.
Comprn el significat dalgunes paraules *
(10,1; 11,3; 13,5)
ADM: sense fer gestos, lexaminador ha de dir
pare, mama, adu, etc.
RP: si observa clarament una associaci entre nom
i persona o objecte anomenat.
Obeeix una ordre per gestos ***
(10,5; 14,1; 18,2)
Comprn els gestos sense acompanyar-los amb pa-
raules. Per exemple, de negaci amb el cap, dame-
naa amb les mans, etc. No s vlida una resposta
inespecfica, com datenci, estranyesa o por.
Papa o mama especfics *** (11,5; 13; 16)
ADM: observeu si linfant crida papa al seu
pare o mama a la mare, durant lexamen. Si diu
nen o alguna altra paraula semblant, tamb es
valorar com a positiu.
Utilitza la paraula no ** (17; 20; 24)
RP: si la mare explica que ho fa habitualment.
Assenyala una part del seu cos ** (17; 21; 24)
ADM: se li demana que assenyali una part del seu
cos (nas, boca, m, etc.).
RP: si ho fa.
Reconeix i anomena un objecte dibuixat *
(19; 22; 25)
ADM: se li mostra una lmina amb dibuixos dob-
jectes comuns.
RP: s capa danomenar-ne almenys un.
Uneix dues paraules ** (21; 23; 25)
ADM: Hom pregunta a la mare si uneix dues pa-
raules amb significat, o b si diu paraules allades.
RP: Saccepten paraules deformades per amb
significaci clara (exemples: nena aca per nena
maca, mia ten per mira tren, etc.
Exploraci de lrea de la manipulaci
Ajunta les mans * (2,2; 3,2; 4)
ADM: observeu si linfant toca o ajunta les mans a
la lnia mitjana (del seu cos). No s vlid si noms
sesdev quan s bressolat i ajunta les mans per
fora.
Atenci: una marcada asimetria s signe dalerta.
Dirigeix la m a lobjecte ** (4,2; 4.8; 5.8)
ADM: linfant se situa a la falda de la mare, amb
els colzes a la taula perqu hi pugui collocar f-
cilment les mans a sobre. Poseu damunt la taula
(en el radi dacci de les seves mans) una joguina
fcil dagafar i inciteu-lo amb paraules o gestos a
fer-ho.
RP: si dirigeix la m cap a lobjecte, encara que no
arribi a agafar-lo.
41
Canvia de mans els objectes *** (5,5; 6,3; 8)
ADM: vegeu si linfant passa un objecte duna m
a laltra. Sel pot incitar a fer-ho.
RP: si ho fa sense utilitzar la boca, el cos o la taula.
Treu el mocador de la cara ** (5,7; 6,4; 7,5)
Ajagut panxa enlaire, treu amb una m o amb to-
tes dues el mocador amb qu li hem tapat la cara.
Atenci: la utilitzaci de noms una m o una mar-
cada asimetria s digna dalerta.
Pina superior *** (8,5; 11,5; 13,5)
ADM: situem linfant assegut a la falda de la mare
o en una cadira, de manera que pugui collocar
fcilment les mans sobre la taula. Deixem caure
un objecte petit directament davant del nen/a i al
seu abast. Lexaminador pot assenyalar-lo o tocar-
lo per atreure la seva atenci.
RP: si linfant agafa lobjecte oposant la polpa de
lndex i la del polze (figura 2).
Figura 2
Apunta amb lndex * (10,2; 12,5; 16,1)
RP: utilitza lndex per assenyalar.
Fa gargots espontniament * (13; 15; 22)
ADM: lexaminador colloca un paper i un bolgraf
sobre la taula, de manera que linfant pugui aga-
far-lo fcilment. Li pot posar el bolgraf a la m,
per no ensenyar-li la manera de fer els gargots.
RP: aconsegueix fer dos o ms gargots en el paper.
La manera de subjectar el bolgraf no t impor-
tncia.
Passa pgines dun llibre * (13; 16; 21)
RP: si s capa de passar per si sol tres pgines
o ms dun llibre. No importa que en passi ms
duna de cop.
42
Fa una torre de dos cubs ** (15; 16,8; 21)
ADM: es posen diversos cubs davant de linfant.
Lexaminador li ensenya la manera de construir
una torre de dos cubs. Desprs, posa un cub al seu
davant i li indica que ho faci ell. Al mateix temps, li
dna laltre cub tot dient: mira, hem fet una tor-
re. Es pot provar de fer-ho diverses vegades.
RP: la torre ha de ser estable, sha daguantar sola,
sense que linfant la toqui.
Tapa un bolgraf ** (16; 20; 24)
RP: si pot collocar la tapa dun bolgraf.
Fa una torre de 4 cubs ** (17; 20; 24)
Igual que en la torre de dos cubs.
Exploraci de lrea postural
Redreament ceflic en decbit pron ***
(1.2; 3.5)
ADM: colloqueu linfant bocaterrosa sobre una
superfcie plana i dura.
RP: si aixeca el cap del pla aproximadament 45 graus,
encara que sigui de manera intermitent (figura 3).
Recolzament dels avantbraos en decbit
pron ** (2; 2,9; 4.8)
ADM: com en lapartat Redreament ceflic en
decbit pron.
RP: si aixeca el cap i el trax recolzant-se sobre els
avantbraos. Sel pot incitar a fer-ho, per sense
tocar-lo (figura 3).
Figura 3
Passa a seure: flexi ceflica ** (4; 5; 7.5)
ADM: situarem linfant en decbit sup i, agafant-li
les mans o lavantbra, lincorporarem suaument
fins a asseurel. s important de tenir en compte
que si el nen/a fixa la mirada en un objecte ms alt
que la seva cara (per exemple el rostre de lexami-
nador) pot no intentar flexionar el cap.
RP: si, quan assoleix els 45 graus, el cap est avan-
at respecte al cos (figura 4).
Figura 4
Volta de bocaterrosa a decbit sup *
(6.3; 7; 8.8)
ADM: com en lapartat Redreament ceflic en
decbit pron.
RP: si passa, tot sol, a decbit sup.
Reaccions paracaigudistes laterals ***
(6.3; 7.2; 9)
ADM: cal mantenir linfant assegut sobre una su-
perfcie dura, sostenint-lo pels malucs o pel tronc.
Lexaminador sha de situar darrere seu.
RP: si, en inclinar-lo de manera rpida cap a un
costat i desprs cap a laltre, estira el bra corres-
ponent i es recolza sobre la seva m.
Nota: una clara asimetria s signe dalerta.
Es mant assegut establement *** (7.3; 8; 9.5)
ADM: com en lapartat anterior, per sense soste-
nir-lo i incitant-lo a agafar un objecte.
RP: si, sense ajut, es mant assegut sense perdre
lequilibri en quan segueix lobjecte o lagafa. No
ha de recolzar-se amb els braos, cames o tronc.
Es mant dret amb recolzament ** (8.2; 9; 11)
RP: si es mant recolzat en un suport (barana del
llitet, parc, etc.) ms de cinc segons.
Passa a sedestaci sense ajut ** (9; 10.5; 13.1)
RP: si s capa dasseures sense ajut a partir del
decbit.
(2) Segons les corbes de Semp i Pedrn
Fa cinc passes lliurement * (12; 13; 15.5)
RP: si s capa de fer ms de cinc passes sense ajut
ni suport.
Marxa lliure ** (13;14;16)
RP: si s capa de caminar lliurement duent alguna
cosa a la m i reprendre la marxa sense necessitat
de mantenir els braos oberts per mantenir lequi-
libri.
Es posa dret sense recolzar-se ***
(13; 14.8; 16.3)
RP: si s capa de passar de la posici de decbit o
la dassegut a la posici erecta sense necessitat de
cap altre punt de suport que el terra.
Carrera lliure ** (15; 16; 20)
RP: si corre sense ajut i amb seguretat ms de 3
metres. Li ha de ser possible aturar-se sense neces-
sitat dagafar-se enlloc.
Baixa escales ** (18; 21; 24)
ADM: pregunteu a la mare si baixa sol les escales.
RP: si baixa sol, com a mnim tres graons, encara
que sigui agafant-se a la barana o a la paret.
Xuta la pilota quan se li demana * (21; 22; 26)
ADM: es fa rodar la pilota cap a linfant i se li de-
mana que la xuti amb el peu.
RP: ha de fer lacci en donar-li lordre, sense
acompanyar-ho amb gestos.
Signes dalerta
A qualsevol edat
Macroceflia
Quan el permetre ceflic (2) (PC) sigui igual o su-
perior a + 3 DE.
Microceflia
Quan el permetre ceflic (2) sigui igual o inferior
a 3 DE.
Estancament del permetre ceflic
Tres o ms mesos sense augment daquest, durant
el primer any de vida. Durant el primer any de vida
el creixement s molt rpid i desprs s ms lent.
43
(Durant els primers mesos creix uns 6 cm, dels 6 Asimetria dactivitats amb les mans
als 12 mesos creix uns 4 cm i dels 12-24 mesos (3 mesos)
entre 1-2 cm.).
Vegeu les descripcions dels tems de manipulaci.

Moviments oculars anormals

Passivitat excessiva (4 mesos)
Presncia de moviments errtics, nistagme, de sol
Linfant passa la major part del temps dormint o b
ponent, etc. No shi inclou lestrabisme.
quan est despert no reclama latenci de ladult
amb sons, plors, etc.
Altres moviments anormals
Actitud distnica de les mans, hiperextensi ce- Hipertonia dadductors (4 mesos)
flica, moviments ceflics repetitius dafirmaci o
negaci, etc. Angle dadductors inferior a 90 graus, explorat se-
gons la figura 6.
Dismrfies bvies

Areflxia osteotendinosa generalitzada

Despecial valor en rotulars i aquillians. (2)

A partir dedats concretes

Irritabilitat permanent (2 mesos)

Plor incoercible que no es tranquillitza quan sel
bressola o se lagafa en braos.

Sobresalt exagerat (2 mesos)

Figura 6
Per qualsevol soroll inesperat.

Polze addut (2 mesos) Resposta de Moro persistent (6 mesos)

T ms valor si s unilateral (figura 5). Exploreu-lo amb la maniobra de Lamote de

Grignon (figura 7)

Figura 5 Figura 7

44
Patr de conducta repetitiu durant ms del
50% del temps que el nen/a passa despert
(8 mesos)
Realitza estereotpies com, per exemple, gronxar-
se assegut, pronaci, supinaci avantbra...
Absncia de desplaament autnom
(9 mesos)
Capacitat de desplaar-se, tot sol, ms de 2 metres.
Cal recordar que en la visita dels 4 mesos consul-
teu si als 9 mesos el nen/a no es mant dret, ja que
fins als 12-15 mesos no hi ha lexploraci psicomo-
tora de cribratge.
Criteris de derivaci
Desprs de laplicaci de la taula de desenvolu-
pament psicomotor i de lapreciaci subjectiva de
lequip de pediatria, en cas que se sospiti que el
nen o nena pugui presentar alteracions en el seu
desenvolupament psicomotor cal derivar-lo al Cen-
tre de Desenvolupament Infantil i dAtenci
Preco (CDIAP) corresponent (vegeu annex II).
Passa constantment duna activitat a una
altra (16 mesos)
Estereotpies verbals (24 mesos)
Repeteix habitualment de forma automtica i sen-
se finalitat comunicativa frases estructurades fora
de context (per exemple: mentre manipula algun
objecte va dient Jordi seu, Jordi seu, o b men-
tre est dinant Slvia, pintes molt b...).
En els primers mesos pot resultar difcil diferenciar
si determinats signes dalerta es deuen a un dficit
sensorial, mental o de comunicaci. Per ms infor-
maci veure la taula de detecci de signes dalerta
en el desenvolupament comunicatiu (www.clc.cat).
Lequip multidisciplinari del CDIAP ha de fer el di-
agnstic sindrmic i determinar si escau fer-ne un
seguiment i/o tractament, espaiat o intensiu.
El neuropediatre del CDIAP ha de valorar, si escau,
derivar-lo a un centre hospitalari per a la valoraci
del diagnstic etiolgic.
Els nens que presenten un trastorn clar del des-
envolupament progressiu shaurien de derivar a
lhospital de referncia que tingui un servei de
neuropediatria.
45
 Annex I. Taula de desenvolupament psicomotor

Taula de Llevant reduda

46
 Aquesta taula s un instrument per detectar precoment
una possible desviaci en el desenvolupament psicomotor
del nen/a menor de dos anys, ampliada en alguns elements
fins als 4 anys. No proporciona un diagnstic sindrmic, ni
funcional ni molt menys etiolgic.
s constituda per:
a) Elements (tems) del desenvolupament normal del nen/a
representats en forma de barres horitzontals. Aquestes,
a ms de la seva enumeraci, indiquen (fig. 1):
Les edats en qu els executen el 50%, 75% i 95% dels
nens de la nostra poblaci (segons dades de lEstudi
Llevant).
La importncia de cada tem s variable i es representa
mitjanant estrelles (*, ** o ***)
b) signes dalerta la presncia dels quals, a partir
del moment assenyalat en el grfic, s sospitosa
danormalitat.
50 75 95
Figura 1.
La taula sha daplicar quan el nen/a estigui en bones
condicions fsiques i no tingui gana ni son.
Lexaminador haur dintentar establir una bona relaci
amb el nen/a deixant el temps necessari perqu aquest
sadapti a la situaci, tractant dintimar amb ell, a travs del
joc, del dibuix, etc. Tota laplicaci se li hauria de plantejar
com un joc.
SIGNES DALERTA
a) A qualsevol edat
Macroceflia
Quan el permetre ceflic (PC) superi + 3 desviaci
estndard
Microceflia
Quan el PC sigui inferior a -2 desviaci estndard.
Estancament permetre ceflic
Tres o ms mesos sense augment daquest, du-
rant el primer any de vida
47
Suggeriments per a lordre daplicaci
Es recomana seguir lordre segent, si b lexaminador
s lliure dadoptar el que, per lexperincia, li sembli ms
prctic.
Tirar una ratlla corresponent a ledat cronolgica del
nen/a (corregida en el cas dun nen/a prematur) i preguntar
a la mare si el nen/a realitza els tems creuats per la ratlla, o
b els situats a lesquerra segons la impressi que el nen/a
li hagi fet a lexaminador.
Comprovar les respostes seguint un ordre desquerra a
dreta i de dalt a baix. Primer, amb el nen/a en braos de
la seva mare.
Comprovar els tems de tipus postural amb el nen/a en
decbit (prono i supi) assegut i dret.
Valorar els signes dalerta segons lexamen fsic i
conducta del nen/a durant lexploraci.
Veieu si supera: 1) els elements situats a lesquerra de la
lnia i 2) els que aquesta travessa per la seva porci ratllada.
Sumeu les estrelles dels tems fallats situats a lesquerra
de la lnia i la meitat de les estrelles dels tems que travessa
la lnia per la zona ratllada i tamb fallats. Si el seu valor
s superior o igual a (*****) o en una rea superior o igual
a (***) es considerar situaci de nen de risc. Tamb
ho ser si presenta alguna de les caracterstiques indicades
com a signe dalerta.
Cal tenir en compte que laplicaci daquesta taula no
ha de ser rgida. s orientativa. Mltiples circumstncies
aconsellaran establir una mesura diagnstica, malgrat les
dades obtingudes en aplicar la taula i viceversa.
Material necessari per a la realitzaci de les
proves
Sonall de colors vistosos. Paper, bolgraf, llapis, etc...
Joguines: cotxe, ninos, figures, etc. Dibuixos dobjectes
ds com. Pany de roba. Cubs de 3x3x3 cm. Com a
mnim, sis. Jocs dencaixos. Pilota. Vas.
Moviments oculars anormals
Presncia de moviments errtics, nistagme, en
sol ponent, etc. No sinclou lestrabisme.
Altres moviments anormals
Actitud distnica mans, hiperextensi ceflica,
moviments ceflics i repetitius dafirmaci o ne-
gaci, etc.
Dismrfies bvies
Arreflectivitat osteotendinosa generalitzada
Despecial valor en rotulians i aquilis.
b) A partir dedats concretes
Irritabilitat permanent (12 mesos)
Plor incoercible que no es tranquillitza quan sel
bressola o se lagafa en braos.
Sobresalt exagerat (2 mesos)
Per qualsevol soroll inesperat.
Polze addut (2 mesos)
T ms valor si s unilateral (fig. 5).
Figura 5.
Polze addut
Assimetria dactivitat amb les mans (3 mesos)
Veure les descripcions dels tems de manipulaci.
Passivitat excessiva (4 mesos)
El nen/a passa la major part del temps dormint
o b quan est despert no reclama latenci de
ladult amb sons, plors, etc...
Figura 6.
Exploraci de langle
dadductors.
Hipertonia adductors (4 mesos)
Angle adductors inferior a 90 explorat segons la
figura 6.
Sinrgia de Moro:
Tcnica per obtenir la resposta (segons
Lamote de Grignon): situar el lactant
assegut sobre la taula dexploraci,
mantenir els seus genolls en extensi,
i lexaminador hi posar a sobre la m.
Des daquesta posici es deixa caure
enrere el tronc.
Shan dobservar dos components:
Moro persistent (6 mesos)
Explorar-lo amb maniobra de Lamote de Grignon
segons la figura 7.
Figura 7.
Examen de la
resposta de Moro.
Patr de conducta repetitiu ms del 50% del
temps que passa despert (8 mesos)
Realitza estereotipies com, per exemple, gronxar-
se assegut, pronaci, supinaci avantbra...
Absncia desplaament autnom (9 mesos)
Capacitat de desplaar-se, tot sol, ms de 2 me-
tres.
Passa constantment duna activitat
a laltra (16 mesos)
Estereotiples verbals (24 mesos)
Repeteix habitualment de forma automtica i sen-
se finalitat comunicativa frases estructurades fora
de context (per exemple, nen/a que, mentre ma-
nipula algun objecte, va dient,: Jordi, seu, Jordi,
seu, o b mentre est dinant Silvia, pintes molt
b...)
Incapacitat per fer joc simblic (24 mesos)
Si el nen/a no s capa de jugar a reproduir situa-
cions o accions amb els objectes; joguines, ninots
o nines, etc.
Resposta anomenada Moro superior
o braquial: les extremitats superiors se
separen del tronc, estenent-se i elevant-
se, les mans sobren i rpidament
tornen a la postura inicial.
Alhora els genolls sestenen i els peus
sapropen, collocant-se en rotaci
interna i els dits en ventro-flexi.
Aquesta part de la resposta sanomena
Moro inferior o crural.
 Annex II. Xarxa de centres destimulaci preco (CDIAP)

Es troben CDIAPs a totes les provncies de Catalunya.

Es poden consultar els centres i les seves adreces en la segent web del Departament dAcci Social
i Ciutadania:
http://www.gencat.cat/benestar/apreco/apreco6.htm

48
 Bibliografia

Amiel-Tison C, Renier A. valuation neurologique Gesell A, Amatruda C. Diagnstico del desarro-

du nouveau-n et du nourrisson. Masson Paris, llo normal y anormal del nio. Ed. Paids Ibrica,
1980. Versi castellana: Valoraci neurolgica del Barcelona 1981.
recin nacido y lactante. Toray-Masson. Barcelona,
Illngworth RSS. The development of the infant and
1981.
young child normal and abnormal. Churchill Li-
American Academy of Pediatrics, Committee on vingstone Edimburg. 1983. Traducci al castell: El
Children With Disabilities. Developmental Survei- desarrollo infantil en sus primeras etapas normal y
llance and Screening of Infants and Young Chil- patolgico. Ed. Mdica y Tcnica. Barcelona. 1983.
dren. Pediatrics 2001; 108: 192-5.
Iriondo M, Po P, Ibaez M. Seguimiento del recin
Bayley N. Manual for the Bayley scales of infant nacido de riesgo. An. Pediatria Continuada.2006;
development. The Psychological Corp New York, 4 (6): 344-53.
1069. Traducci al castell: BSID Escalas Bayley de
Lamote de Grignon C. Neurologa evolutiva. Ed.
desarrollo infantil (Nancy Bayley). Manual TEA Edi-
Salvat. Barcelona 1980.
ciones SA, Madrid, 1977.
Largo RH, Molinari L, Comenale Pinto L, Webe M,
Brazelton TB. Neonatal behavioral assessment sca-
Duc G. Language development of term and pre-
le national Spastics Society. London, 1973.
term children during the first years of life. Develop-
Brunet ET, Lezine O. Le dveloppement psycholo- ment Med Child Neurol 1986; 28: 333-50.
gique de la premire enfance PUF. Pars, 1951. Tra-
Lavigne JV, Binns HJ, Christoffel KK, Rosenbaum D,
ducci al castell de lltima revisi (1976). El de-
Arend R, Smith K, Hayford JR, McGuire PA. Behavio-
sarrollo psicolgico de la primera infancia (1984).
ral and Emocional Problems Among Preschool Chil-
Ed. Pablo del Ro. Madrid.
dren in Pediatric Primary Care: Prevalence and Pedi-
Cabanyes-Trufino J, Garca-Villamisar D. Identificaci atricians Recognition. Pediatrics 1993; 91: 649-55.
i diagnstic preco dels trastorns del espectre autista.
Levy SA, Hyman SL. Valoracin peditrica del nio
Rev Neurol 2004; 39: 81-90.
con retraso del desarrollo. Clnicas Peditricas de
Callabed J. Deteccin precoz de trastornos del Norteamrica 1993; 3: 489-503.
desarrollo en nios /as de 2 y 3 aos mediante la
Majnemer A, Shevell M. Diagnostic yield of the
aplicacin del child behavior checklist (CBCL) de
neurologic assessment of the developmentally
Achenbach en un barrio be Barcelona. Tesis Doc-
delayed child. J. Pediatr 1995; 127: 193-99.
toral 2005.
Iriondo M, Po P, Ibaez M. Seguimiento del recin
Fernndez-lvarez E. El desarrollo psicomotor de
nacido de riesgo. An. Pediatria Continuada.2006;4
1702 nios de 0 a 24 meses Tesi doctoral. Uni-
(6): 344-53.
versitat de Barcelona, 1988.
Piaget J. La formation du symbole chez lenfant.
Fernndez lvarez E. Desarrollo psicomotor. A: Fe-
Delachaux & Niestl. Neuchatel y Paris 1946. Ver-
jerman N y Fernndez lvarez E, editors. Neurolo-
si castellana: La formacin del smbolo en el nio
ga peditrica. 2a ed. Buenos aires: Mdica Pana-
FCE Mxico, 1978.
mericana 1977: 24-33.
Po P. Transtorno del desarrollo psicomotor. M. Cruz.
Frankenburg WK, Dodds JB. The Denver Develop-
Tratado de pediatra. 9a ed. Madrid: Ergn, 2006.
mental Screening Test./ J. Pediatr 1967; 71: 181-91.
Rydz D. Shevell M, Majnemer A, Oskoui M. Deve-
Frankenburg WK, Fondal AW, Sciarillo W. The
lopmental Screening J. Child Neurol 2005; 20: 4-21.
newly abbreviated and revised Denver Develop-
mental Screening Test. J. Pediatr 1981; 99: 995. Shevell MI, Majnemer A, Oskoui M. Developmen-
tal Screening. J. Child Neurol 2005; 20: 4-21.
Garcia Gallego A. Samarra Riera JM. Desarrollo psi-
comotor y social del nio. Normalidad y trastornos Taula de Desenvolupament Psicomotor. Generalitat
ms frecuentes. Formacin Mdica continuada en de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat
Atencin Primaria 1997; 4: 563-76. Social, Barcelona, 1988.

49
50
Aparell locomotor

51
52
 Introducci
La patologia que correspon a trastorns del sistema
musculosqueltic a pediatria t un paper impor-
tant a les consultes datenci primria. La principal
funci del pediatre/a consisteix a establir un diag-
nstic correcte de les deformitats, i aconsellar una
actuaci simplement dobservaci o b derivar a
lespecialista les que requereixin un tractament or-
topdic.
Cal ser conscients que la gran majoria dels pro-
blemes ortopdics en la infncia es resolen espon-
tniament amb el procs normal de creixement.
Moltes de les deformitats no han de ser considera-
des com a patologies, ats que corresponen a dife-
rents fases del desenvolupament musculosqueltic
de linfant. Els peus plans, les tbies vares, el genoll
var i fins i tot el mateix genoll valg desapareixen en
general amb el temps.
Per cal tenir en compte que algunes daquestes
alteracions poden persistir, en ms o menys grau,
fins a la pubertat i evolucionar cap a patologies
concretes que tindran la seva repercussi funcional
futura. s per aix que el diagnstic de les anoma-
lies autnticament patolgiques sha de fer a ledat
ms preco possible, ja que s en aquesta poca
quan pot ser efica un tractament ortopdic. Aix
doncs, un genoll valg es pot corregir mitjanant
mesures ortopdiques mentre continun oberts els
cartlags fisials femorals; altres alteracions, encara
que persisteixin, no requereixen cap tractament,
ja que a ledat adulta no tindran cap repercussi
funcional. El peu pla valg associat amb una laxitud
lligamentosa s un exemple clar daquest ltim su-
psit.
Un altre problema que es planteja al pediatre/a s
conixer les patologies associades, per exemple un
peu talus valg flexible en un lactant de 3 mesos no
requereix tractament, per pot associar-se a una
displsia de maluc.
Cal que el pediatre/a trenqui amb les recomana-
cions teraputiques tradicionals que no han de-
mostrat cap benefici per al pacient i que, en canvi,
poden representar una molstia i una crrega eco-
nmica per als pares o fins i tot per a la societat
(aquest s el cas de les errniament anomenades
sabates ortopdiques ).
Les desviacions de la normalitat ms freqents
sn:
Anomalies del raquis
Escoliosi
Cifosi
Anomalies de les extremitats inferiors
Luxaci congnita i displsia de maluc
Desviaci de leix longitudinal:
Genoll var (genu varum)
Genoll valg (genu valgum)
Desviaci de leix rotacional:
Anteversi femoral (no t repercussi cl-
nica, sols esttica).
Torsi tibial interna, (t bona evoluci en
un elevat percentatge dels casos.)
Dismetries (escurament i hemihipertrfia)
Anomalies congnites del peu:
Peu equinovar congnit (s de derivaci
immediata)
Metatars var
Peu talus var
Peu pla valg o astrgal vertical (s de de-
rivaci immediata)
Peu buit (talipes cavus; associat a ano-
malies neurolgiques)
Anomalies de les extremitats superiors:
Lesions del plexe braquial (cal derivaci
urgent)
Dit de ressort o de molla (derivar si per-
sisteix a partir de lany dedat)
Totes aquestes entitats patolgiques han de ser di-
ferenciades de les variacions normals i estudiades
tan precoment com sigui possible per tal devitar
seqeles importants.
Aqu no esmentem totes aquelles anomalies que
per la seva incidncia baixa i la seva evidncia alta
a lexploraci del nad ja sn conegudes per la
famlia en arribar a lequip de pediatria datenci
primria.
53
 Edats daplicaci del cribratge

EXPLORACIONS 0/30d 2m 4m 6m 7/9m 12/15m 18m 2a 3/4a 6a 8a 12/14a

Exploraci Inspecci + pal- X1

raquis paci del coll
Exploraci X X X X X X
fsica columna
vertebral
Exploraci Inspecci general X2
dEEII malformacions
evidents
Maniobra dOr- X
tolani i Barlow
Abducci maluc X X
limitada
Exploraci fsica i X X
dinmica, si cal
Mesura dEEII X X X
(llarg i gruix)
Inspecci genolls X X X X
en decbit sup i
dinmica
Peu pla valg X X3
Exploraci Mobilitat bra X
dEESS activa i passiva i
exploraci reflex
de Moro

1. Torticoli. Rehabilitaci abans dels 6 mesos. Derivar a lespecialista.

2. Peu equinovar. Astrgal vertical. Sn urgncies clniques.
3. Flexible normal. Reconstrucci de larc intern en flexi plantar fent puntetes: si milloren no sha de tractar, ni amb plantilles. s totalment benigne.

Material

Escolimetre
Cinta mtrica
Martell de reflexos

54
 Metodologia
Anomalies dels raquis
Escoliosi
Lescoliosi s la deformitat tridimensional de la co-
lumna vertebral. Les escoliosis infantils i juvenils
que es presenten abans dels 10 anys sassocien en
un 20% a alteracions medullars (siringomilia i
Arnold Chiari). Es classifica en tres grans grups:
Idioptica: dorigen desconegut, la ms fre-
qent (80%).
Paraltica: associada a malalties neuromuscu-
lars.
Congnita: secundria a malformacions ver-
tebrals i que poden associar-se a altres mal-
formacions, especialment renals, cardaques i
del Sistema Nervis Central (SNC).
La classificaci segons ledat daparici considera
dos grups:
Dinici preco: sn les que es presenten abans
dels 5 anys dedat. En aquest cas, la deformi-
tat greu que es genera en el trax pot afectar
Figura 1. A) Escoliosi dorsal dreta lumbar esquerra. A) Espatlla esquerra ms baixa i escpula dreta ms prominent. Flanc dret ms marcat; B) Prominncia de
lhemitrax posterior dret
negativament el desenvolupament pulmonar;
pot provocar una restricci extrnseca pulmo-
nar que origini una sndrome dinsuficincia
torcica fins i tot abans de la pubertat.
Dinici tard: totes aquelles que apareixen
desprs dels 5 anys dedat. No afecten la fun-
ci respiratria, excepte en els casos greus de
corbes superior als 80 Cobb.
El diagnstic clnic implica una asimetria despat-
lles i una descompensaci del tronc respecte a la
pelvis. s molt important per al diagnstic la mani-
obra dAdams o de la reverncia, que consisteix en
la flexi del tronc cap endavant amb el membres
inferiors en extensi. Si hi ha escoliosi estructura-
da, es veu a lesquena la prominncia en conve-
xitat de lhemitrax o la prominncia de la regi
paravertebral lumbar (figura 1). Sense prominn-
cies paravertebrals, estarem davant duna actitud
escolitica, com la provocada per dismetries dels
membres inferiors, que no provocaran mai verta-
deres escoliosis estructurades i que, per tant, po-
den ser controlades a latenci primria.
55
Ls de lescolimetre (figura 2) traduir aquesta
prominncia costal en graus. Quan es mesurin 5 o
ms , shaur de fer una Rx esttica de la columna
vertebral, en PA (posteroanterior) i en bipedestaci
es mesurar langle de Cobb (figura 3) i, si s ms
gran de 20, es derivar a serveis especialitzats per
a diagnstic i tractament, si correspon.
Ledat i la gravetat de la deformitat en determinen les
indicacions ja siguin ortopdiques o quirrgiques.
Respecte al tractament ortopdic, les cotilles estan
indicades en corbes progressives entre 25-40 preco, incontrolables ortopdicament, requerei-
Cobb i en fase de creixement accelerat (ossificaci
de la cresta ilaca 25% o 50%, signe de Risser)
especialment les ds nocturn. Est contraindicat
quan el creixement est avanat (Risser lll, IV), en
corbes superiors a 40 (mecnicament les cotilles
sn ineficaces) i en corbes no progressives. Es con-
sidera una corba progressiva quan radiolgicament
empitjora 5 en 6 mesos o 10 en un any.
El tractament quirrgic est indicat en corbes to-
rciques a partir de 50. Les escoliosis greus dinici
xen tractament quirrgic mitjanant tcniques que

Fig 2. Exmen de lescoliosi amb l escolimetre durant la prova dAdam (flexi del tronc cap a davant).

angle de
Cobb Graus de
Risser

Fig 3. Medici de langle de Cobb i graus de Risser.

56
respectin el creixement de la columna torcica (dis-
tractors torcics i barres de creixement). Sempre
que sigui possible, sha de fer la fusi vertebral a
partir dels 10-12 anys dedat, quan el creixement
pulmonar ja ha finalitzat; i per tant, lartrdesi ver-
tebral torcica no provocar una limitaci signifi-
cativa de la mida del tronc.
Afegir que les escoliosis funcionals o actituds esco-
litiques no progressen mai.
Les escoliosis no provoquen mai limitaci de la
mobilitat o dolor i, si hi sn, sha dinvestigar per
descartar patologia concomitant com espondilolis-
tesis, tumor, etc.
Criteri de derivaci de les escoliosis
Totes les escoliosis estructurades amb ms de 5
en lescolimetre i a partir de 20 de Cobb o ms,
detectades a qualsevol edat, es derivaran per tal
que lespecialista faci el diagnstic i tractament
correctes.
Cifosi
s laugment patolgic de la corba dorsal en el
pla sagital, de convexitat posterior. De vegades es
combina amb laugment de la lordosi lumbar.
Cal diferenciar dos tipus de cifosi:
La cifosi postural: s conseqncia duna la-
xitud lligamentosa i dun to muscular baix. s
molt freqent en la pubertat.
s totalment flexible i es corregeix per decbit
i tamb activament per contracci muscular.
Sempre respon al tractament fisioteraputic,
la nataci, etc.
La cifosi estructurada: s irreductible amb
el decbit i amb la contracci muscular. La
forma ms tpica s la cifosi de Sheuermann,
que s un augment patolgic de la cifosi dor-
sal, secundria a trastorns del creixement dels
cossos vertebrals, els quals tenen forma de
falca. Normalment, apareix cap als 12 anys
dedat. Generalment, sassocia a una escolio-
si discreta i pot provocar molsties interesca-
pulars discretes. Es tracta duna cifosi dorsal
torcica superior a 50, amb un mnim de tres
vertebres torciques aixafades entre 5 i 10.
La cifosi estructurada no acostuma a provocar do-
lor, tan sols en aquelles corbes molt augmentades
(per sobre de 60 Cobb).
Un altre tipus de cifosi rgida s la que sasso-
cia a una barra anterior congnita de la columna
vertebral. Linici preco dels smptomes daquesta
patologia i lagreujament rpid pot requerir un
tractament quirrgic, per la qual cosa no sen pot
retardar la derivaci a lespecialista.
El diagnstic es far per inspecci, sobservar que
la cifosi postural es corregeix amb la contracci
muscular o amb el decbit.
La cifosi de Scheuermann o cifosi estructurada es
detectar per inspecci de perfil. Es veur un aug-
ment de la cifosi dorsal que no corregeix amb la
contracci muscular ni el decbit. Es far una Rx
lateral de columna vertebral on es veuran almenys
3 vrtebres en falca entre DlV y DX.
El tractament daquestes cifosis amb cotilla de
Miwaukee en fase de creixement accelerat permet
no solament evitar la progressi sin fins i tot la
correcci de la deformitat.
Criteri de derivaci
Hi ha dos tipus de cifosi patolgica que shan de
derivar amb promptitud:
-la cifosi secundria a malformaci congnita de
columna vertebral (hemivrtebres)
-la cifosi secundria a una osteocondritis vertebral
(malaltia de Sheuermann).
Anomalies de les extremitats
inferiors (EEII)
Luxaci congnita i displsia de maluc
s una de les malformacions dels membres inferi-
ors ms freqents en el nad. La seva incidncia
varia entre 1,5 i 2 per cada mil nadons i el diagns-
tic cal fer-lo a la primera exploraci sistemtica.
Hi ha grups de risc com ara:
Antecedent familiar
Part de natges
Peus talus valgs
Sexe femen
En general, cal que es descarti sempre que es de-
tecti una anomalia dels membres inferiors (metatars
var, peu equ var, etc.) o una torticoli congnita.
Un percentatge baix de luxacions de maluc sn
descobertes a lany dedat malgrat haver donat
negatiu en nixer. Aquests falsos negatius poden
correspondre a malucs displsics (acetbuls poc
profunds amb cpsules laxes que evolucionen du-
rant els primers mesos cap a la luxaci).
s aconsellable la realitzaci dun cribratge esgla-
onat sistemtic en diferents edats, ja que la de-
tecci neonatal de la luxaci congnita de maluc
57
pot presentar falsos negatius, i pot presentar-se en
etapes posteriors; aix facilitaria la detecci preco
de lanomalia i possibilitaria un tractament que mi-
lloraria el pronstic.
Mtode dexploraci
Durant els primers 6 mesos de vida lecografia com
a prova delecci*, la radiografia no est indicada.
El diagnstic, com ja hem esmentat, sempre s cl-
nic mitjanant les maniobres dOrtolani i Barlow.
Per a la detecci en el primer mes de vida sexplo-
rar la presncia de positivitat al signe dOrtolani o
la maniobra de Barlow. Lexploraci es far primer
en un maluc i desprs en laltre, amb el nen/a tan
relaxat com sigui possible.
La maniobra dOrtolani: s important que el nad
estigui relaxat (donar-li el biber o el xumet). Es
parteix de la posici de decbit sup amb els ma-
lucs i genolls en flexi a 90, sinicia una abducci
Figura 4: Maniobra dOrtolani
* Lecografia, si s possible, sha de dur a terme entre la setmana quatre i sis de vida.
58
progressiva fins que el maluc que est luxat salti la
vora acetabular i es redueix en fer ladducci amb
un clar ressalt, de vegades acompanyat dun clic
audible (figura 4).
La maniobra de Barlow es fa amb el nad en de-
cbit sup, per amb els malucs en abducci de 45
graus; un dels dos malucs es mobilitza suaument
en adducci i abducci (mentre el maluc oposat
fica la pelvis), llisca sobre la acetabular, es luxa en
labducci i es redueix en ladducci (figura 5).
La prova dOrtolani tradueix una situaci de luxa-
ci; la de Barlow tradueix una anca luxable. Amb
aquestes maniobres podem qualificar els malucs
anmals en: luxats (luxables) i laxos. Hi ha malucs
luxats teratolgicament (molt aviat en edat de de-
senvolupament fetal); en aquests casos, la manio-
bra dOrtolani s negativa, sn irreductibles den-
trada i tan sols sapreciar una limitaci marcada
de labducci. Acostumen a associar-se a artrogri-
posi, mielomeningocele, etc.
Figura 5: Maniobra de Barlow
Des dels 3 mesos fins a lany dedat, les maniobres La seva detecci i la correcci oportuna a temps
dOrtolani poden ser negatives en tots els casos impediran que es produeixin crregues desiguals
i sn altres signes els que ens faran sospitar una en larticulaci del genoll.
luxaci:
Asimetria de plecs (sobretot parainguinals)
(figura 6).
Limitaci de labducci amb el nen/a en de-
cbit sup.
A partir de lany dedat, a ms de la limitaci de
labducci ja es pot veure un escurament de lex-
tremitat inferior afectada. Es pot buscar, a ms, un
retard en linici de la marxa, la presncia de coixe-
sa, marxa inestable o claudicaci.

Criteris radiolgics
A partir del sis mesos de vida.
Lnia de Perkins: lnia vertical que passa per la sella
cotiloide. s la ms vlida; s la lnia perpendicular
a la vora externa de lacetbul i ha de creuar el
marge intern de la metfisi femoral. Tamb s im-
portant la verticalitzaci de lacetbul anmal.
Lnia de Hilgenreiner: lnia horitzontal que uneix la
imatge del cartlag amb Y (base de lacetbul),
en crear-ne ambdues lnies formen quatre qua-
drants, el nucli dossificaci del fmur en el maluc
normal ha destar en el quadrant inferior intern. En
la luxaci, el nucli dossificaci se situa en el qua-
drant superiorextern, per fora de la lnia de Perkins
i per sobre de la lnia de Hilgenreiner (figura 7B).
Lnia de Shenton (lnia cervicoobturadora): la con-
tinutat de la lnia superior de lorifici obturatriu, ha
de coincidir amb la lnia del coll femoral. La seva
interrupci es traduir en un ascens del cap femo-
ral (figura 7C).
Criteri de derivaci de la displsia i luxaci cong-
nita de maluc
Si es detecta un Ortolani positiu i persisteix al
mes de vida del nad.
Sempre que es sospiti possible luxaci i/o dis-
plsia de maluc.

Desviacions longitudinals i rotacionals dels ei-

xos dels membres inferiors

Desviacions longitudinals
Genoll var
s laugment de langle femorotibial, de vrtex ex-
tern, que es tradueix en un augment de la distn-
cia entre els cndils femorals (figura 8).

Figura 6: Asimetria de plecs en la luxaci congnita de maluc

59
 Figura 7: Criteris radiolgics de la luxaci congnita de maluc
s una deformitat dels membres inferiors molt
freqent en el lactant, que acostuma a posar-se
de manifest quan ja ha comenat a fer els primers
passos, i acostuma a combinar-se amb una mar-
xa en rotaci interna per lexistncia duna torsi
tibial interna i cal que es diferenci la deformitat
fisiolgica dels membres inferiors de lautntica
deformitat patolgica.
El genoll var fisiolgic t una tendncia espontnia
a la resoluci, generalment desapareix completa-
ment cap als 2,5 o 3 anys dedat. Quan aquesta
deformitat no desapareix o fins i tot augmenta (se-
paraci intercondlia superior als 3 cm) cal sospitar
alguna patologia,i les ms freqents sn la malaltia
de Blount (caracterstica lafectaci duna sola t-
bia), el raquitisme renal, les alteracions generalitza-
des com lacondroplsia i les altres displsies ssies,
aix com el raquitisme carencial.
60
Figura 8: Genoll var.
Mtode dexploraci
Lexploraci cal que es faci en decbit sup i amb els
membres inferiors estirats i els peus junts, i cal que
es mesuri la separaci entre els cndils femorals.
El diagnstic del genoll var patolgic ser, en prin-
cipi, radiolgic (radiografies anteroposteriors de
les dues extremitats inferiors incloent malucs i tur-
mells). Sobservaran irregularitats a laltura de la
fisi tibial interna proximal en la malaltia de Blount,
i deformitats metafisials al fmur i a les tbies en el
raquitisme renal.
Criteri de derivaci
Es derivaran els casos de genoll var que persisteixin
als dos anys de vida i/o tots aquells que es sospitin
patolgics.
Genoll valg
s la disminuci de langle fmoro-tibial, de vrtex
intern, que es tradueix en un augment de la dis-
tncia entre els mallols interns (figura 9). Hi ha
un genoll valg fisiolgic entre els tres i els sis anys,
que no ha de ser superior als 8 cm. A partir dels
7 anys dedat, el genoll valg s font de caigudes
o ensopegades freqents, cansaments i dolors en
membres inferiors.
Mtode dexploraci
Es valora amb el pacient en decbit sup, amb els
genolls en extensi i es mesura la distncia de se-
paraci entre els dos mallols tibials.
Criteri de derivaci
Cal que es derivin a lespecialista aquells in-
fants que a partir dels 10 anys dedat presen-
tin genoll valg superior als 8 cm o b que ex-
pliquin caigudes i ensopegades freqents.
Si el genoll no millora desprs dun perode
prudencial dobservaci i sacompanya de
simptomatologia clnica (caigudes freqents),
el tractament consistir en frules nocturnes
tipus sirena. Cal que siguem ms exigents
en adolescents, a partir dels 10 anys, ats que
Figura 9: Genoll valg.
tan sols podrem corregir aquesta deformitat
amb mitjans ortopdics (frules en sirena),
mentre els cartlags de creixement femorals
continun oberts.
Desviacions rotacionals
Les desviacions torsionals ms freqents en el nen/
a sn: lanteversi femoral i la torsi tibial interna.
Ambdues sn motiu de consulta perqu el nen/a
camina amb els peus cap endins (rotaci interna).
Anteversi femoral
En lanteversi femoral les rtules miren cap en-
dins durant la marxa.
s la causa ms freqent de marxa amb els peus
cap endins.
Augmentada en el nad, va disminuint durant el
creixement fins a adquirir un valor normal entre 10
i 15 graus en ladult.
Mtode dexploraci
Lexploraci clnica dels membres inferiors de-
mostra una marxa en rotaci interna amb les r-
tules mirant cap endins (figura 10). s caracters-
Figura 10: Anteversi femoral.
61
tic daquests nens lhbit de sedestaci, amb els
membres inferiors en W o en posici de veure
la televisi. A lexploraci destaca una rotaci in-
terna augmentada (> 70 o 80 graus) i una rotaci
externa disminuda (< 20 graus).
La detecci es far per exploraci, en decbit pron,
de la rotaci interna dels malucs, que trobarem
augmentada.
Criteris de derivaci
La tendncia s a la resoluci espontnia, va dismi-
nuint durant el creixement fins a adquirir un valor
normal entre 10 i 15 graus en ladult.
Lanteroversi femoral s inefectiva a les frules i
no va b el tractament quirrgic.
Es recomana el tractament postural amb les cames
entrecreuades (posici buda).
Torsi tibial interna
Linfant camina amb les rtules cap endavant i els
peus mirant endins. Moltes vegades sassocia amb
una tbia vara o amb un metatars var i de vegades
s unilateral. El motiu de consulta s la marxa en
rotaci interna: per, a diferncia de lanteversi
femoral, la rtula mira endavant durant la marxa.
Levoluci espontnia s cap a la correcci.
Mtode dexploraci
La detecci es far per inspecci de la marxa i a
travs de lexamen del pacient: en decbit sup i
amb la rtula mirant al zenit, el peu mirar cap
endins.
Criteri de derivaci
Els casos que persisteixen ms enll dels vuit anys
dedat cal que es derivin a lespecialista.
Dismetries de les extremitats inferiors (EEII)
Una dismetria de 1/2 cm o 1 cm acostuma a ser
normal, sempre en relaci amb ledat (1 cm de dis-
metria abans de lany dedat sha dinvestigar).
Davant duna dismetria evident, el pediatre/a, mit-
janant radiografia dels membres inferiors, ha de
descartar un escurament patolgic (lesi fisria per
traumatisme o infecci, hipoplsia de fmur, de tbia,
o de peron o la presncia duna hemihipertrfia).
Les dismetries provocades per lhemihipertrfia
acostumen a assolir valors fins de 4 cm al final del
creixement i s aleshores quan acostumen a re-
querir una soluci quirrgica.
62
Mtode dexploraci
Lescurament de les extremitats inferiors es valo-
rar amb el pacient en decbit sup. Sha de mesu-
rar la distncia compresa entre lespina ilaca ante-
rosuperior i el mallol tibial.
Tamb es pot detectar la presncia duna disme-
tria explorant lalineaci dels mallols interns amb
linfant en decbit sup simtric.
El gruix de la cuixa sha de comparar amb el del
membre oposat, mesurant el permetre a partir
duna distncia fixa, a 8 o 10 cm, de la vora supe-
rior de la rtula.
Criteri de derivaci
Una certa dismetria de les extremitats inferiors es
pot apreciar en un gran nombre dinfants. De tota
manera, noms si aquesta dismetria s superior a
2,5 cm en nens de ms de vuit anys, en una telera-
diografia en bipedestaci (menys d1 cm en nens
fins a 18 mesos dedat) sha de derivar a lespeci-
alista per tal que valori les possibles repercussions
daquesta diferncia de longitud. Sha de tenir en
compte el segent:
Les dismetries dels membres inferiors mai no pro-
voquen una escoliosi estructurada ni tenen reper-
cussi sobre la marxa, ja que la pelvis durant la
marxa constantment es balanceja i provoca disme-
tries momentnies.
Anomalies congnites del peu
El peu equinovar congnit
s conegut com a peu sancalls. s la malformaci
congnita de peu ms important.
Es tracta duna deformitat en equinisme, supinaci
i var del retropeu, abducci dels metatarsians i supi-
naci de lavantpeu. El seu aspecte s caracterstic i
no planteja cap dubte de diagnstic.
Com en tota malformaci o malposici congnita,
els malucs poden presentar alteracions, com ara la
luxaci i la displsia que en cas de dubte cal descar-
tar mitjanant ecografia als 3 mesos de vida.
La detecci preco del peu equinovar congnit per
simple inspecci s molt important, per tal devitar
les greus alteracions ssies estructurals dels peus que
es poden produir en cas que es deixi evolucionar.
Criteri de derivaci
Es derivaran a lespecialista tots els peus equino-
vars congnits detectats, i amb derivaci urgent.
El tractament ortopdic dun peu equinovar ha de
ser considerat urgent. Es far mitjanant la tcnica
de Ponseti (guixos progressius).
El metatars var
No es tracta duna malformaci congnita, sin
duna malposici fetal, potser la ms freqent. A
diferncia del peu equinovar, el retropeu s normal
i lavantpeu es desvia en var. Sol trobar-se un plec
intern a la regi de larticulaci astragaloescafo-
dal, en general bilateral, que pot acompanyar-se
duna torsi tibial interna.
Mtode dexploraci
El metatars var es detectar per inspecci. Es tro-
ben els 5 metatarsians en adducci respecte de la
resta del peu. Sempre cal descartar una afecci de
malucs.
Criteris de derivaci
El 99% dels casos t una evoluci benigna. Es deri-
var si persisteix en els nens de ms de 6 mesos.
Peu tal valg
Tamb anomenat flexible, s una malposici del
peu del nad, consistent en una dorsiflexi marca-
da (talus), fins al punt que els dits arriben a con-
tactar amb la cama, i en la pronaci del retropeu.
Tendeix a levoluci espontnia.
Mtode dexploraci
El peu talus valg flexible del nad sha de distin-
gir del peu valg convex o astrgal vertical (peu pla
congnit). Aquesta malformaci congnita (no
malposici) s poc freqent per greu i sobserva
ja al nad. s de gran complexitat i difcil tracta-
ment: presenta un aspecte clnic caracterstic amb
el retropeu en equinisme i lavantpeu en dorsofle-
xi, i dna lloc al peu de balanc per inversi de la
curvatura plantar. La deformitat s rgida i a la pal-
paci de la planta del peu es troba la prominncia
marcada del cap astragal.
Criteri de derivaci
Quan es detecti un peu pla amb astrgal vertical
sha de derivar a lespecialista per tal de ser tractat,
primer ortopdicament i desprs quirrgicament,
ja que s molt improbable que saconsegueixi la
correcci amb tractament ortopdic simple.
Peu pla
En el moment del naixement no hi ha larc intern del
peu; es va desenvolupant conjuntament amb la mus-
culatura plantar intrnseca i extrnseca quan comen-
a la deambulaci de linfant. Una hipermobilitat de
les articulacions pot produir una caiguda de larc; a
ms, la gran quantitat de teixit adips present en els
peus els primers anys de vida fa que el peu tingui
laparena de pla sense ser-ho. Per aquests motius la
detecci del peu pla es far als 4 anys i no abans.
Mtode dexploraci
La detecci es far per inspecci del peu en bipe-
destaci. Sobservar el tal en valg i lavantpeu en
abducci. Larc intern de la volta plantar presenta
una caiguda completa i lempremta plantar no t
la concavitat interna (peu de pota delefant).
La disminuci de larc intern del peu combinat amb
una desviaci del tal cap enfora s una posici
normal del peu de linfant i no correspon a una pa-
tologia, sin ms aviat a una fase del desenvolupa-
ment. Aquesta posici totalment normal s motiu
freqent de consulta, generalment acompanyada
duna gran preocupaci familiar.
Davant un peu pla valg shan dexaminar dues
qestions: duna banda, si la mobilitat de larticula-
ci subastragalina (var i valg) presenta una limitaci
o provoca dolor, la qual cosa ens ha de fer sospi-
tar una alteraci patolgica, i, de laltra, laspecte
del peu en el moment de caminar de puntetes. En
fer una flexi plantar, el peu recobra un arc intern
daspecte normal i amb aix descartem una ano-
malia muscular. El peu aplanat en bipedestaci que
recobra un arc intern en flexi plantar s un peu
completament normal i la seva posici aparentment
anmala s deguda a una laxitud lligamentosa.
Criteri de derivaci
El peu pla valg essencial no cal derivar-lo a lespe-
cialista si no s simptomtic.
El peu aplanat flexible acostuma a tenir tendncia
a la normalitzaci amb el pas del temps i adquireix
un aspecte normal ja abans de la pubertat. Sha
danar reconstruint larc intern en flexi plantar
fent puntetes.
El tractament ortopdic del peu pla valg ha estat
molt qestionat: lefectivitat de les plantilles no ha
estat comprovada, ls de falques internes i sabata
especial no t indicacions teraputiques i la reper-
cussi del peu pla en ledat (artrosi) no ha estat
comprovada.
63
Davant dun peu pla valg flexible ens hem de plan-
tejar la seva funcionalitat; si linfant corre, salta i
practica esport amb normalitat, el pediatre/a sha
de limitar a tranquillitzar els pares. Les plantilles,
deficcia no comprovada i que representen una
crrega econmica, familiar i social tan sols estan
indicades en casos molt concrets: quan, a partir
dels 4 anys dedat, un peu pla valg marcat deforma
el calat o, segons els pares, linfant es cansa amb
facilitat o es queixa de dolor als peus al final de la
jornada (apreciaci molt subjectiva). En cas dindi-
caci duna plantilla, aquesta ha dsser tova, i es
pot combinar amb calat normal:hem doblidar el
calat rgid, mal anomenatortopdic. Les planti-
lles shan de recomanar durants curts perodes de
temps, com per exemple durant un curs escolar
amb descans durant lestiu.
Davant dun peu valg suposadament simptomtic,
hem de buscar altres factors associats com lobe-
sitat, la presncia dun genoll valg o duna torsi
tibial interna que possiblement seran lautntic ori-
gen de la simptomatologia.
En els peus valgs dolorosos amb larticulaci sub-
astragalina limitada cal descartar la presncia de
barres congnites. La simptomatologia sol inici-
ar-se cap als 7-9 anys. Generalment, sn calcaneo-
escafodals i requereixen resecci quirrgica.
Si aquesta intervenci es fa en una edat preco
permet la recuperaci total de la mobilitat.
Cal tenir en compte que amb la radiografia sim-
ple convencional no acostumen a observar-se les
barres congnites, ja que sn cartilaginoses; per
tal de confirmar el diagnstic sha de dur a terme
una TAC.
El peu cavus
Laugment excessiu de larc intern amb retracci
de la musculatura curta plantar, amb freqncia
combinada amb dits durpa i el retropeu en var
(contrari al peu pla), que, de vegades, sacompa-
nya dalteracions de la marxa (peu cavus din-
mic), pot ser signe preco duna neuropatia peri-
frica, que pot tenir carcter evolutiu. En aquests
casos, es combina amb una dificultat per a fer la
flexi dorsal del peu i dels dits, com tamb amb
una atrfia de leminncia tnar i hiporeflxia.
El peu cavus essencial
El peu cavus essencial t reflexos normals, s fa-
miliar i no acostuma a donar molsties durant el
creixement, si b pot ser origen de metatarslgies
en ledat adulta.
64
Mtode dexploraci
A la inspecci esttica en bidepestaci, es veur un
augment de larc intern de la volta plantar, amb el
dors del peu arquejat, els tendons extensors molt
aparents i els dits, a vegades, en forma durpa. El
retropeu pot estar en var. Lempremta plantar ser
molt disminuda o inexistent en el ter central.
A la inspecci dinmica veurem que linfant cami-
na posant primer lavantpeu a terra i desprs el
retropeu.
Criteri de derivaci
Tots els peus cavus sospitosos dorigen neurolgic,
cal derivar-los a lespecialista per tal que estableixi
el moment del tractament i el tipus idoni dactua-
ci, ateses les circumstncies de cada cas.
El peu cavus essencial o familiar, que s el
tipus ms freqent, acostuma a accentuar-se cap
a la pubertat. No es modifica amb plantilles, per
poden ser indicades quan sassocia a cansament,
dolor o callositats. En casos molts especials pot ser
necessria la intervenci quirrgica per disminuir
larc intern.
Anomalies de les extremitats
superiors
Lesions del plexe braquial
En el primer mes de vida sha de descartar la pre-
sncia duna lesi del plexe braquial.
Mtode dexploraci
Sexaminar la resposta braquial del reflex de
Moro, sinrgia de Moro superior o braquial, mit-
janant la tcnica de Lamote de Grignon.
Criteris de derivaci
Es derivaran sempre a lespecialista totes les res-
postes asimtriques de reflex de Moro i/o les limi-
tacions de la mobilitat dels braos.
Dit de ressort (gallet)
El dit t tendncia a presentar una detenci de
lextensi o de la flexi. La detecci es far per ins-
pecci i es derivaran tots els casos a lespecialista,
a partir dun any dedat.
 Bibliografia
Ortopedia Infantil. Curso bsico Fundacin SE-
COT. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa. Hospital Universitario Sant Joan de
Du. 2003.
Columna vertebral
Fontecha CG, Aguirre M. Escoliosi a la infncia.
Des de la detecci en atenci primria fins les no-
ves opcions teraputiques especialitzades. Pediatr
Catalana 2005;65:244-255.
Newton PO, Ventura, N. Amerycan Academy of
Orthopaedic Surgeons. Sociedad Espaola de Ci-
ruga Ortopdica y Traumatologa. Escoliosis. Mo-
nografas AAOS-SECOT. 2007; nmero 1. Editorial
medica panamericana.
Ventura Gmez, N. Sociedad Espaola de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa. Tratamiento de las
deformidades de la columna vertebral en la in-
fancia. Cursos de actualizacin. 42 Congreso Na-
cional SECOT 2005; 51-65.
Maluc
Mndez Ll, Alba J, Daz E. Sociedad Espaola de
Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Displasia de
Cadera. Manejo desde el nacimiento a la madurez.
Cursos de actualizacin. 42 Congreso Nacional SE-
COT 2005: 97-101.
http://www.aepap.org/previnfad/cadera
Dezateux C, Rosendahl K. Developmental dyspla-
sia of the hip. Lancet 2007; 369(9572): 1541-52.
Lehmann HP, Hinton R, Morello P, Santoli J. Deve-
lopmental dysplasia of the hip practice guideline:
technical report. Committee on Quality Improve-
ment, and Subcommittee on Developmental Dys-
plasia of the Hip. Pediatrics 2000; 105(4): E57.
Shipman SA, Helfand M, Moyer VA, Yawn BP.
Screening for developmental dysplasia of the hip:
a systematic literature review for the US Preventive
Services Task Force. Pediatrics 2006; 117(3):e 557-
76.
65
66
Aparell genitourinari, zona inguinal,
cavitat abdominal i tensi arterial

67
68
 Introducci

Una de les zones de lorganisme ms fcils dexplo- Fimosi

rar i de ms transcendncia pel nombre i importn- Varicocele
cia de les seves malformacions o alteracions s la
Anomalies genitourinries femenines:
regi dels genitals. Per ra de proximitat i de relaci
ser descrita en el mateix captol que laparell ge- Anomalies vaginals
nitourinari, la patologia inguinal i lexploraci de la Sinquia de llavis
paret abdominal, ja que la simple palpaci daques- Hidrometrocolpos
ta permet molt sovint el descobriment preco de Anomalies uretrals femenines
masses intraabdominals, importants des dels punts
Epispdies
de vista de diagnstic, pronstic i terpia.
Hipospdies
Aix mateix, sha incls en aquest captol el Ambigitats sexuals
cribratge de la hipertensi arterial (HTA), per la Hrnia inguinal
repercussi que pot tenir aquesta alteraci sobre
Incontinncia i enuresi
el funcionalisme renal.
Hipertensi arterial
La freqncia de patologies dins daquest apar-
Desprs de valorar els resultats de la prova pilot
tat s alta: noms cal indicar que lhrnia inguinal
duta a terme sha considerat que no s conveni-
afecta l1% dels infants, lhipospdies del 0,2% al
ent dincloure en aquest cribratge lanlisi dorina
0,6% dels nens, segons els diferents autors.
per a la detecci de la infecci urinria proposada
Les desviacions de la normalitat que es pretenen en els protocols provisionals, ats que el seu valor
detectar en aquest protocol sn fonamentalment: predictiu positiu s molt baix. Els especialistes que
han assessorat lelaboraci daquest protocol con-
Masses abdominals
sideren ms til fer servir lanlisi de lurinocultiu
Anomalies genitourinries masculines noms en les situacions clniques que poden sug-
Anomalies morfolgiques del penis gerir la presncia dinfecci urinria en el primer
Anomalies uretrals any de vida:
Hipospdies Febre dorigen desconegut
Epispdies Vmits i/o deposicions dispptiques
Meats accessoris
Estancament ponderal. El lactant que no
Criptorqudia menja (ms duna setmana)

Edats daplicaci del cribratge

Edats
Exploracions 0/30d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/ 4 a 6a 8a 12/14 a
Palpaci abdominal x x x
Palpaci regi inguinal x x x
Inspecci i palpaci de testicles x x x x
Inspecci genitals x x x
Inspecci zona perineal, anal i
x x x
lumbosacra
Anamnesi, incontinncia, enuresi x
Varicocele x
Pressi arterial x x
Consell enuresi: 3-4 anys

69
 Instrumental necessari
Esfingomanmetre i braals de la mida ade-
quada a ledat.
Metodologia
Masses abdominals
A qualsevol edat peditrica s important la detec-
ci de masses abdominals, especialment les tumo-
racions.
Lexploraci es duu a terme mitjanant la inspecci
i la palpaci abdominals, amb el pacient com ms
relaxat millor (flexionar les cames). Sha de procu-
rar que les mans de lexplorador i lambient no si-
guin freds. I se seguir una sistemtica exploratria
per tal de poder determinar tres caracterstiques:
La localitzaci
Hemiabdomen superior (tumors renals, hep-
tics, esplenomeglia)
Mesogastri (limfangiomes, teratomes)
Fosses ilaques (limfomes)
Hemiabdomen inferior (globus vesical, quist
dovari)
La consistncia
Dura (tumor renal)
Remitent (hidronefrosi)
La mobilitat:
Nulla (tumor renal)
Gran mobilitat (tumoraci ovrica)
Criteri de derivaci
En el cas de trobar massa abdominal, en general
sha de derivar el pacient a lespecialista de mane-
ra immediata.
70
Taules de tensi arterial adequades.
Anomalies genitourinries masculines
Anomalies morfolgiques del penis
Aquestes anomalies poden ser de nombre, de
grandria o de forma.
Les anomalies de nombre
Sn rarssimes, i han de ser derivades a lespecia-
lista.
Agensia de penis: no hi ha penis i la uretra
sobre al perineu o per sobre de lescrot o del
pubis.
Duplicaci de penis: si s complet hi ha dos
penis, dos glands i dos uretres. Quan s in-
complet hi ha dos glands en un nic penis, i
pot haver-hi una o dues uretres. El penis bfid
s una forma de duplicaci.
Penis accessori: del penis normal neix un pe-
nis accessori.
Les anomalies de la grandria
El penis del nad mesura aproximadament
3,5 cm. Sha de tenir en compte que pot es-
tar en bona part amagat fisiolgicament.
Micropenis: pot ser secundari a insuficincies
hormonals o a hipogonadismes. De vegades,
pot estar relacionat amb ladministraci de
progesterona a la mare en el primer trimestre
de lembars.
Cal no confondre amb el penis enterrat pel greix
prepubi i amb el palmejat del penis. En aquest
darrer, la implantaci alta de lescrot fa que el pe-
nis sembli ms petit.
Rotaci peniana: la rotaci es detecta per la
desviaci de la rafe mediana escrotal i del pe-
nis. A vegades sassocia amb hipospdies.
Incurvaci peniana: generalment sn ventrals
i associades amb hipospdies. Noms es de-
tecten amb el penis erecte, per es poden
sospitar amb la inspecci.
Criteri de derivaci de les anomalies morfolgiques
del penis
Ats que totes aquestes malformacions provoquen
un estat dangoixa considerable als pares i que el
pronstic s molt variable segons el tipus dano-
malia, es derivar linfant a lespecialista sense fer
massa observacions als pares respecte al pronstic
del problema.
Anomalies uretrals masculines
Si hi ha un meat estret congnitament aquest mai
no dificulta la micci.
Hipospdies
s una anomalia relativament freqent. El meat
uretral est desplaat cap a la cara ventral del pe-
nis. Segons la posici del meat, es divideixen en
anteriors (glandulars i penians) i posteriors (escro-
tals i perineals). Aquesta anomalia generalment
sassocia amb incurvaci ventral del penis. La de-
tecci es fa mitjanant inspecci.
Criteri de derivaci dels hipospdies
Els hipospdies posteriors (escrotals i perineals), tot
i que rarament, poden estar associats a ambigitat
sexual. Per tant, han de ser derivats precoment a
lespecialista.
Els hipospdies anteriors es derivaran a lany
dedat. En tots dos casos el tractament quirrgic
es fa habitualment entre el primer i el segon any
de vida.
Epispdies
s una anomalia molt menys freqent, es pot pre-
sentar allada o associada a extrfia vesical (apro-
ximadament 1 de cada 50.000 naixements). Se-
gons la localitzaci del meat, pot ser epispdies
balnic, epispdies peni o epispdies penopbic.
Com ms allunyada s la localitzaci de la normal,
ms gravetat t lepispdies. El penopbic sasso-
cia sempre amb incontinncia urinria.
Criteri de derivaci de lepispdies
Es derivaran en el moment de la detecci.
Meats accessoris
Els meats accessoris associats a duplicaci uretral to-
tal o parcial sn extraordinriament rars i es poden
situar dorsalment o ventralment. El ms freqent
sn els pseudomeats, que se situen prximament al
meat normal, estan provocats per una membrana
entre el meat normal i laccessori, i es curen fent
una incisi quirrgica daquesta membrana.
Criteri de derivaci dels meats accessoris
La detecci es fa per inspecci i es deriven tots els
casos en el moment de la detecci.
Criptorqudia
s labsncia del testicle a lescrot.
s important detectar-la a temps per tal devitar les
alteracions citolgiques que tenen lloc al testicle
quan es troba fora de la bossa escrotal, i que co-
mencen a ser ms importants a partir dels 2 anys.
La detecci de la criptorqudia es fa per palpaci,
amb el pacient com ms tranquil millor, i les mans
de lexplorador calentes. Shan de palpar els con-
ductes inguinals, de la part alta a la baixa, provant
de trobar la gnada. Si no es troba, sha dintentar
localitzar-la a la fossa ilaca (en profunditat) o al
perineu, el pubis o la cuixa.
Criteri de derivaci de la criptorqudia
En lactants petits noms sefectua la derivaci a
lespecialista si la criptorqudia sassocia a hrnia
inguinal. A partir dels 12-15 mesos ja es deriven
els casos de testicles que no sn a la bossa, o que
no shi queden si sn collocats manualment.
Fimosi
s lexistncia duna estretor important de lorifici
prepucial que impedeix lexterioritzaci del gland
quan sintenta la retracci del prepuci.
Sha de diferenciar de les adherncies balanopre-
pucials, en les quals la superfcie visceral del pre-
puci est adherida al gland i que generalment es
resolen de forma espontnia entre el primer i el
segon any de vida.
71
Sha de detectar per mitj de la maniobra corres-
ponent: el prepuci, quan sefectua una retracci
no brusca, no deixa exterioritzar el gland.
Criteri de derivaci de la fimosi
En un menor de 3 anys no cal derivar la fimosi, ex-
cepte en el cas que produeixi problemes o infecci
urinria.
A partir dels 3 anys es poden derivar a lespecia-
lista tots els casos en qu no s possible descobrir
el gland. Ledat recomanada per a la intervenci
quirrgica s als 3-4 anys dedat. Per sota de lany derivaran en el moment de la seva detecci.
dedat, s recomanable derivar i/o operar de fimosi
tot bar que hagi fet una infecci urinria demos-
trada, i ms si t una uropatia.
Varicocele
Massa palpable per sobre del testicle, normalment
lesquerre, en forma de bossa de cucs, provoca-
da per dilataci de les venes del plexe pampinifor-
me. Afecta el 10%-15% dels adolescents. Es de-
tecta per simple inspecci i fent fer una maniobra
de Valsalva, en posici ortosttica.
Anomalies genitourinries femenines
Anomalies vaginals
Les ms importants sn:
Sinquia de llavis menors: generalment es
resolen amb la separaci digital ja que so-
len ser adherncies secundries. Si no s
possible solucionar el problema, es deriva a
lespecialista.
Hidrometrocolpos: en aquesta anomalia
sassocia un himen imperforat o una tabicaci
vaginal a un excs de secreci mucosa provo-
cada per lestmul dels estrgens materns. La
vagina, plena de moc, pot donar lloc a un pe-
rineu abombat i/o a una massa abdominal.
Els casos dhidrometrocolpos han de ser derivats
de manera immediata a lespecialista.
72
Anomalies uretrals femenines
Les ms freqents sn:
Epispdies: poden anar associats a incon-
tinncia urinria.
Hipospdies: a la inspecci no sobserva el
meat uretral, el qual desemboca dins la vagi-
na. No sha de confondre amb el si urogenital
(conducte uretrovaginal com).
Aquestes anomalies uretrals femenines es detec-
taran per inspecci, separant els llavis vulvars. Es
Ambigitats sexuals
Hi ha quatre tipus dambigitat sexual:
1. 46 XX DSD (desordres de diferenciaci sexual),
que correspon a lantic pseudohermafroditis-
me femen.
2. XY DSD, que correspon a lantic pseudoher-
mafroditisme mascul.
3. Ovotesticular DSD, que correspon a lantic her-
mafroditisme veritable.
4. Disgensia gonadal. Cadascuna portaria el 46
X0 DDS, 45XXY DDS, etc.
A la inspecci es pot sospitar ambigitat sexual
davant la presncia de genitals poc definits, que
generalment tenen les caracterstiques segents:
Penis poc desenvolupat
Cltoris gran
Hipospdies escrotal o perineal
Llavis escrotals
Escrot vulviforme
Els testicles poden ser presents o absents en
lescrot, el qual, a ms, pot estar molt poc
desenvolupat.
Criteri de derivaci de les ambigitats sexuals
Shan de derivar totes les sospites amb carcter
urgent, ja que cal aclarir com ms aviat millor el
trastorn causal, establir el sexe adequat i actuar
dacord amb el diagnstic realitzat.
Hrnia inguinal
En la majoria dinfants es tracta duna hrnia in-
guinoescrotal, que pot arribar fins a lescrot.
Cal fer el diagnstic diferencial amb la hidrocele i/o
quist de cord. En el nad, fins a lany dedat, s o persistent, just per sobre del plec inguinal. En
freqent la presncia a la inspecci o a la palpaci
duna hidrocele a la bossa escrotal, que acostuma
a desaparixer espontniament; s un estat fisiol-
gic causat pel fet que encara no sha reabsorbit el
lquid que acompanya el testicle en el seu descens
pel canal inguinal. Tamb pot ser que trobem el
quist en algun punt del trajecte, amb el testicle ja
a la bossa; en aquest cas, es tractaria dun quist de
cord o hidrocele funicular, tampoc no tributari de
tractament dins el primer any de vida.
Desprs del primer any, o durant aquest, si la hidro-
cele o el quist augmenten de dimensions o es fan
dolorosos, cal pensar que hi ha una petita comu-
nicaci entre el processus vaginalis cap a la cavitat
abdominal, i per tant lespecialista ha de valorar si
es tracta duna hidrocele o quist comunicants i cal
tractar-lo com una hrnia.
La detecci de lhrnia inguinal es far per palpa-
ci. Amb la m dreta es mant el testicle a lescrot
i amb els dits ndex i del mig de la m esquerra es
palpa el cord inguinal en superfcie i profunditat.
Si el cord s gruixut o t un frec, cal pensar en
la persistncia del conducte peritoneovaginal cau-
sant de lhrnia.
Criteri de derivaci de lhrnia inguinal
s important detectar-la a temps per tal de derivar-
la a lespecialista per al tractament, amb lobjec-
tiu devitar complicacions, la ms important de les
quals s lestrangulaci.
Shan de derivar a lespecialista totes les hrnies
inguinals objectivades i tots els casos en qu la
famlia explica laparici duna tumoraci fuga
el cas de trobar una hrnia inguinal evident i no
reductible, amb signes de dolor i inflamaci, cal
derivar-la amb carcter urgent.
Enuresi monosimptomtica i
sndrome enurtica
Lenuresi, que afecta el 10% de la poblaci infantil
entre 5 i 14 anys, s lemissi involuntria dori-
na com a conseqncia duna micci espontnia,
normal i completa que succeeix durant el son a
una edat en la qual el nen o la nena hauria de
tenir el control nocturn dels seus esfnters (5 anys).
Enuresi nocturna (nit) s diferent que dirna (dia)
i diferent dels escapaments dirns, normalment
petits i intermiccionals. Quan lenuresi sacompa-
nya descapaments dirns dorina i de smptomes
miccionals durant la viglia (pollaciria, urgncia,
incontinncia, etc.) parlem de sndrome enurtica.
Lenuresi t una incidncia de patologia urolgi-
ca similar a la de la poblaci general, no necessita
exploracions addicionals i pot ser tractada pel met-
ge/essa datenci primria. La sndrome enurtica
pot tenir patologia urolgica acompanyada amb
una incidncia que varia segons la srie. Quan s
resistent als tractaments habituals i/o sacompanya
dinfeccions urinries o alteracions majors es reco-
mana la consulta a lespecialista.
73
Hipertensi arterial
Lobjectiu fonamental dun cribratge massiu de la
tensi arterial (TA) a ledat infantil ha de ser detec-
tar els nens i nenes amb risc dhipertensi arterial
essencial en ledat adulta.
El grup de nens i nenes amb risc dhipertensi ar-
terial a ledat adulta est format per:
Les persones que presentin valors de TA sistlica o
diastlica per sobre del percentil 90 per a la seva
talla en lexamen rutinari a ledat que es determini
i segueixin presentant aquests valors en dos deter-
minacions ms, separades entre si tres setmanes.
Els fills de pare o mare amb hipertensi arterial en
tractament, shan de fer anamnesi a ledat que es
determini.
Els nens i nenes inclosos en el grup de risc shan de
controlar anualment al centre datenci primria
per:
mesura de TA
consells diettics respecte a sobreingesta
de sal + promoci dexercici fsic saluda-
ble
Els objectius de les mesures especfiques en el consi-
derat grup de risc sn: retardar en la mesura possible
laparici dhipertensi (HTA) i tractar el ms preco-
ment possible en cas que lhipertensi (HTA) aparegui.
Mtode dexploraci
La determinaci de la TA es far amb el pacient
relaxat i en silenci, assegut o en decbit sup.
s important utilitzar braals de tamany adequat
i esfingomanmetre ben calibrat. El braal ha de
cobrir al menys 2/3 de la longitud del bra, amb
una zona inflable que no es sobreposi sobre ella
mateixa per que cobreixi com a mnim el 70% de
la circumferncia del bra.
Hi ha braals de diferents amplades i llargades per
a ls de la consulta peditrica. A les edats de 8 i
12-14 anys, ni ha prou amb els de 9-10 i 12-14 cm
dample respectivament.
Amb lesfingomanmetre la determinaci es far
inflant el braal fins a 20-30 mmHg per sobre de
74
la TA esperada i desinflant-lo lentament (2 mmHg
per segon, aproximadament).
Com a TA diastlica utilitzarem la de la fase V de
Korotkov (quadre I) i noms si no desapareixen els
batecs es prendria la fase IV com a TA sistlica.
Quadre I
Fases de Korotkov
Fase I Aparici de sons suaus i clars de pe-
tits batecs que gradualment augmenten
dintensitat. La tensi sistlica se sent amb
dos batecs consecutius com a mnim. Aix
es correlaciona molt b amb la pressi in-
traarterial.
Fase II Suavitzaci dels sons que poden
convertir-se en un murmuri.
Fase III Retorn dels sons ms forts que es
tornen ms vigorosos, per que mai no as-
soleixen la intensitat dels sons de la fase I.
Ni la fase II ni la fase III tenen importncia
clnica coneguda.
Fase IV Els sons sapaguen sobtadament i
es tornen suaus i sibilants.
Fase V Punt a partir del qual els sons des-
apareixen completament.
Si fem servir un aparell digital automtic cal recor-
dar noms que les condicions de mesura han de
ser les mateixes: pacient quiet, tranquil, en silen-
ci. La tcnica dexploraci consisteix a installar b
laparell i engegar-lo.
Criteris de derivaci de la HTA
Quan la TA sistlica o diastlica s igual o superior
a 10 mm Hg per sobre del percentil 90, o quan
la sistlica o la diastlica excedeixen de 125 i 80
mm Hg respectivament. Cal fer estudi dhiperten-
si arterial. En cas de troballa patolgica derivar a
lespecialista.
 Annex I
Taules de tensi arterial (L. Calls i M.E. Fernndez-Goula)

75
76
 Bibliografia
Baron AE, Freyer B, Fixler DE. Longitudinal blood
pressures in blacks, whites, and mexican ameri-
cans during adolescence and early adulthood. Am
J Epidemiol 1986; 123: 809-17.
Berenson GS, McMahan CA, Voors AW, et al. Car-
diovascular risk factors in children. The early natu-
ral of atherosclerosis and essential hypertension.
Nova York: Oxford University Press, 1980.
Berenson GS. Causation of cardiovascular risk fac-
tors in children perspectives on cardiovascular risk
in early life. Nova York: Raven Press, 1985.
Colan S, Fujii A, Borow K, et al. Noninvasive de-
termination of systolic, diastolic and end-systolic
blood pressure in neonates, infants and young
children: comparison with central aortic pressure
measurements. Am J Cardiol 1983; 52: 867-75.
Dustan HP. Mechanisms of hypertension associated
with obesity. Ann Intern Med 1983; 98: 860-4.
Enuresis. Urologa Peditrica. Salvat Editores SA.
1987; 138-149.
Fernndez-Goula ME, Calls L, et al. Estudio trans-
versal de la tensin arterial entre la poblacin de
4-18 aos de Catalua. A: XXI Reunin anual de la
Asociacin Espaola de Pediatra; 1989; Granada.
Garat JM, Goslbez R. Incontinencia. Urologa Pe-
ditrica. Salvat Editores SA. 1987: 132-7.
Gutgesell M, Terrell G, Labarthe DR. Pediatric blood
pressure: Ethnic comparison in a primary care cen-
ter. Hypertension 1980; 3: 39-47.
International Childrens Continence Society. A
population-based prevalence study. J Urol 2001;
166: 2392-466.
Lauer R, Clarke W. Immediate and long-term prog-
nostic significance of childhood blood pressure
levels. A: Lauer R, Shekelle R, editors. Childhood
prevention of atherosclerosis and hypertension.
Nova York: Raven Press, 1980: 281-9.
Lauer RM, Clarke WR, Beaglehole R. Level, trend,
and variability of blood pressure during childhood:
The Muscatine study. Circulation 1984; 69: 242-9.
Lauer RM, Burns TL, Clarke WR. Assessing chil-
drens blood pressure. Considerations of age and
body size: The Muscatine study. Pediatr 1985; 75:
1081-90.
Loggie JMH. Evaluation and management of child-
hood hypertension. Surg Clin North Pediatr Surg
1985; 2: 1623-49.
Manger WM, Gifford RW Jr. Diagnosis and manage-
ment of pheochromocytoma. A: Brunner HR, Gavras
H, editors. Clinical Hypertension and Hypotension.
Nova York, Marcel Dekker Inc, 1982: 113-36.
Mollard P. Les troubles fonctionnels de la miction.
A: Mollard P, editor. Prcis durologie de lenfant.
Pars: Masson, 1984: 178-86.
Muoz S, Muoz H, Zambrano F. Blood pressure in
a school-age population: Distribution, correlation,
and prevalence of elevated values. Mayo Clin Proc
1980; 55: 623-32.
Neveus T, et al. Background and Treatment. Scand
J Urol Nephrol Suppl 2000; 206: 1-44.
Pea A. Atlas of surgical management of anorec-
tal malformations. Nova York: Ed. Springer-Verlag,
1990.
Prineas RJ, Gillum RF, Horibe H, et al. The Minne-
apolis childrens blood pressure study: part 1. Stan-
dards of measurement for childrens blood pres-
sure. Hypertension 1980; 2 (1 supl.): I18-24.
Report of the Second Task Force on Blood Pressure
Control in Children. Pediatr 1987; 79: 1-25.
Still JL, Cottom D. Severe hypertension in child-
hood. Arch Dis Child 1967; 42: 34-9.
Voors AW, Foster TA, Frericks RR, et al. Studies of
blood pressure in children, ages 5-14 years in a to-
tal biracial community. The Bogalusa Heart Study.
Circulation 1976; 54: 319-27.
Welmon KJ. Pediatric surgery. Chicago: Ed. Year
Medical Publishers, 2002.
77
78
Oftalmologia

79
80
 Introducci

La funci visual experimenta un desenvolupament
rpid en els primers anys de vida. Lagudesa visual,
que en el moment del naixement s prcticament
nulla, assoleix el 100% entre els 3 i els 4 anys
dedat. A ms, durant el perode de plasticitat
(6 anys), la funci visual s reversible.
Per aquesta ra, qualsevol anomalia ocular que,
en aquest perode inicial de la vida, dificulti lest-
mul visual de les fvees provocar una detenci o
alentiment del desenvolupament visual i, fins i tot,
una regressi de la funci existent en el moment
de laparici de lanomalia.
Aquest procs daturada o alentiment de la funci
visual s conegut com a ambliopia i s causat, en
la majoria dels casos, per defectes de refracci, per
opacitats de la crnia o del cristall o per estrabis-
mes. Els defectes de refracci que causen amblio-
pia sn els unilaterals, molt asimtrics, o els molt
intensos. Aix mateix, les opacitats de crnia o de
cristall tamb sn ms greus si sn unilaterals o
asimtriques.
En el cas dels estrabismes, nicament amb un trac-
tament immediatament desprs que es presentin
es pot aconseguir visi binocular; fins i tot la dis-
minuci de la visi monocular en lull estrbic t
un lmit dedat perqu es recuperi (o sigui mentre
dura lpoca de plasticitat sensorial). Noms las-
pecte esttic es pot solucionar a qualsevol edat,
mitjanant la intervenci quirrgica adient.
Lambliopia sinstaura ms fcilment com ms pe-
tit s linfant, i la seva recuperaci s ms fcil si
lobstacle o el defecte desencadenant ha actuat
durant poc temps, sobretot si el tractament sinicia
precoment. Esquemticament es diu que lambli-
opia s recuperable fins als 6 anys, difcilment es
recupera a partir daquesta edat, i s prcticament
irrecuperable a partir dels 9-11 anys.
Per aquesta ra t tanta importncia dur a terme
la detecci i el tractament preco de les anomalies
que poden causar ambliopia (defectes de refrac-
ci, opacitats, estrabismes, etc.). Aquestes anoma-
lies oculars (de crnia, globus ocular, etc.), encara
que menys freqents, poder ser greus i el cribratge
sistemtic a ledat peditrica tamb t una gran
importncia. s per aix que en aquest protocol
es proposa la detecci sistemtica de les segents
patologies de laparell visual:
Anomalies corneals
Anomalies pupillars
Anomalies de la motilitat
Ametropies
Anomalies de la visi cromtica

Edats daplicaci del cribratge

Edats
Exploracions 0/30d 2m 4m 6m 7/9m 12/15m 18m 2a 3/4a 6a 8a 12/14a
Exp. gral: globus ocular
x
Parpelles. Conjuntives
Crnies: mides i transparncia x
Pupilles: mides, forma i
x
simetria
Leucocria i reflex de fons dull x x x
Reflex fotomotor x
Motilitat ocular x
Fixaci i seguiment x
Prova de Hirschberg x x
Prova de tapar/destapar x x x
Dficits dagudesa visual x x x x
Visi cromtica x
Detecci purulenta (epfora) x

81
 Instrumental necessari
Llanterna
Oftalmoscopi
Optotips (Allen, Pigassou, E. de Snellen)
Metodologia
Anomalies de les crnies
La detecci preco sistemtica danomalies de les
crnies t una gran importncia pel fet que poden
no cridar latenci de la famlia i, en canvi, poden
tenir greus conseqncies futures per a la visi.
Mida i transparncia
En la detecci danomalies de mides i forma de
la crnia sha de valorar acuradament la simetria
entre els dos ulls. Una crnia augmentada de mida
pot ser un signe de lexistncia de glaucoma. En
aquest cas, a ms tindr un aspecte trbol i el nen/
a presentar fotofbia i llagrimeig. Tamb sha de
tenir en compte que una possible enoftalmia o una
exoftalmia poden simular lexistncia de microftal-
mia o megalocrnia, respectivament.
Les alteracions de la transparncia corneal, difoses
o localitzades, unilaterals o bilaterals i amb altera-
ci de la mida o no, sempre sn greus. En tots els
casos t molta importncia la detecci preco per
tal de poder evitar lafectaci de la funci visual.
Mtode dexploraci
Totes les anomalies de les crnies shan de detec-
tar mitjanant inspecci, amb els dos ulls oberts
simultniament per valorar simetria o asimetria, i
amb una bona illuminaci ambiental per tal que
no sigui necessria la utilitzaci de llanterna, que
provocaria el tancament reflex de les parpelles.
Criteri de derivaci
Qualsevol anomalia de mida o transparncia de les
crnies sha de derivar amb urgncia a lespecialista.
82
Ulleres de plstic amb correcci de +2 dip-
tries a cada ull
Prova dIshihara
Anomalies de les pupilles
Sha de valorar la mida, la forma i el fet que esti-
gui centrat, sobretot pel que fa a la simetria. Les
pupilles normals han de ser rodones, simtriques
i centrades en tots dos ulls. A ms de la mida i la
forma sha dexplorar la presncia de:
Reflex fotomotor
En el nad ja hi ha reflex pupillar a la llum, si b
s difcil de valorar a causa de la miosi habitual. s
preferible, per tant, examinar-ne la presncia cap
als 2 mesos de vida.
Sha de tenir molt en compte que labsncia del
reflex fotomotor indica una lesi greu dels globus
oculars o de les vies ptiques, i que la presncia
daquest reflex no indica necessriament que el
nen/a tingui una funci visual normal.
Anisocria
s una desigualtat en els dimetres pupillars, i pot
indicar un defecte o una lesi neurolgica o aniso-
metropia.
Mtode dexploraci
Mitjanant inspecci amb illuminaci reduda, i
cal repetir-la amb illuminaci intensa.
Criteri de derivaci
Shan de derivar totes les anisocries detectades.
Leucocria
s la presncia duna rea pupillar blanquinosa
o grisenca. s sempre un signe de malaltia ocular
greu, que pot ser causada per opacitats del cristall
(cataracta) o retrocristallines, entre les quals desta-
ca per la seva gravetat el retinoblastoma, que t la
mxima incidncia entre lany i els 2 anys dedat.
Mtode dexploraci
La detecci es fa mitjanant inspecci amb una
illuminaci ambiental poc intensa, amb llanterna
o oftalmoscopi. Amb la llanterna, la pupilla nor-
mal apareix negra. Si es fa servir loftalmoscopi, la
pupilla normal es veu vermella (reflex vermell de
fons dull). Cal tenir en compte que el reflex pot
ser una mica ms gris-vermell, segons la pigmen-
taci de la persona (immigrants).
Criteri de derivaci
Totes les opacitats detectades a les pupilles shan
de derivar cap a lespecialista.
Anomalies de la motilitat ocular
Per tal que les imatges es projectin en la fvea de
cada ull, els eixos visuals de tots dos ulls han des-
tar alineats cap a lobjecte fixat, i perqu es puguin
alinear s necessria una funci correcta del meca-
nisme neuromuscular oculomotor.
Estrabisme
s la prdua de lalineaci dun dels dos eixos visu-
als cap a lobjecte fixat.
En lull no fixat, o ull estrbic, la imatge de lobjec-
te no es projecta a la fvea, sin en una zona de la
retina ms o menys allunyada segons la magnitud
de langle de desviaci.
El fet de projectar la imatge fora de la fvea de lull
estrbic provoca laparici dalteracions sensorials,
ms greus com ms petit s el nen/a i indepen-
dents de langle de desviaci.
En lull estrbic soriginar lambliopia estrbica
causada per un reflex de supressi i que es mani-
festa bsicament per una disminuci de lagudesa
visual, s el que sanomena ull gandul.
Lalteraci anatmica es podria corregir, en princi-
pi, a qualsevol edat, per les alteracions sensorials
que provoca, que sn molt ms importants que
les prpiament esttiques, noms es poden tractar
durant lpoca de desenvolupament o plasticitat
visual. Fins als 6 anys els resultats sn bons, entre
els 6-8 anys sn dubtosos i a partir dels 9-10 anys
dedat els resultats sn prcticament nuls. Aquest
s el motiu pel qual s importantssim fer una de-
tecci i tractament preco de lestrabisme.
Durant els 6 primers mesos de vida es pot consi-
derar normal la petita desviaci intermitent dun
ull o de tots dos, ja que la visi binocular no est
perfectament instaurada, i noms es consideren
patolgiques les desviacions permanents, o defec-
tes de l amplitud de rotaci.
Mtode dexploraci
La detecci de lestrabisme es pot fer mitjanant la
prova de Hirschberg o la de tapar-destapar (cover-
uncover test).
Fixaci i seguiment (en menors de 30 dies)
Al final del primer mes de vida ja es pot detectar
la presncia de fixaci de la mirada i de seguiment
dobjectes que motivin linters de linfant. Aix i
tot, el reflex de seguiment pot no ser concloent
fins al tercer mes de vida, i fins i tot ms tard en
nens poc estimulats.
Prova de Hirshberg
Consisteix en lobservaci del reflex llumins cor-
neal que apareix quan linfant mira una llum petita
(llanterna dexploraci); cal valorar el reflex llumi-
ns corneal en relaci amb la pupilla (centrat o
descentrat).
Lexamen sha de fer des del davant i en les dife-
rents posicions de la mirada (a dalt, a baix, esquer-
ra i dreta). La llum se situa a 50-60 cm de distncia
dels ulls de linfant i amb illuminaci ambiental
poc intensa, per tal dobservar millor els reflexos
a les crnies. En un cas normal, els reflexos de la
llum es veuen centrats simtricament en totes dues
crnies. Si el reflex no queda simtric, s que hi ha
estrabisme (figures 1 i 2).
83
 Figura 1. Diagnstic de lestrabisme. Mtode dels reflexos corneals (test de Hirschberg). Les figures 1-6 shan extret del llibre Oftalmologa en la infancia de
J.J. Gil-Gibernau. Ed. Scriba

Figura 2. El test de Hirschberg permet no tan sols el diagnstic qualitatiu de lestrabisme, sin tamb mesurar aproximadament langle de desviaci. Si el
reflex llumins queda en els extrems de la pupilla de lull estrbic, langle de desviament s de 12-15; si queda al centre de liris, de 25-30 i, si queda al lmit
de la crnia, de 45.

84
Prova de tapar-destapar (cover-uncover test) que produeix una imatge ntida, sense necessitat
del mecanisme dacomodaci (figura 3).
s lobservaci de laparici de moviments de fi-
xaci en tapar o destapar un ull. Aquest mtode En lull amb defecte de refracci (ametrop) el focus
noms es pot dur a terme quan la collaboraci de de la imatge dun objecte de lexterior no coinci-
linfant s suficient. Per tant, es pot fer a partir dels deix amb la retina, i dna lloc a una imatge poc
12-15 mesos. ntida o fa necessari lesfor de lacomodaci per
intentar obtenir una imatge ntida.
Es fa que linfant fixi la mirada en una llum o un
petit objecte a 50-60 cm de distncia i es tapa un
ull amb un oclusor o amb la m. En el moment
de tapar sobserva si a lull no tapat t lloc algun
moviment de fixaci que indica la presncia dun
estrabisme. En destapar lull sobserva si hi t lloc
algun moviment de fixaci, que tamb indica un
estrabisme.
La maniobra sha de repetir amb laltre ull igual-
ment, i sempre cal procurar que el pacient mantin-
gui lull no tapat fixat en la llum o lobjecte presen-
tat, sense efectuar cap moviment.
Si la visi binocular s normal no sobserva cap
moviment de fixaci, ni a lull tapat en destapar-lo
ni a lull no tapat. Figura 4. Ull hipermtrop. Si no actua el mecanisme dacomodament,
la imatge dels objectes llunyans no es forma en la retina sin darrera
della (F=focus)

Criteris de derivaci
Si en lexamen del quart mes de vida no s present
la fixaci de la mirada i seguiment dobjectes sha
de derivar linfant a lespecialista.
Tamb shan de derivar les proves de Hirschberg i
de tapar-destapar patolgiques, a les edats en qu
sexploren segons el protocol.

Anomalies de lagudesa visual

La causa ms freqent de disminuci dagudesa
visual sn els defectes de refracci.
Figura 5. Ull miop. La imatge dels objectes llunyans es forma davant
de la retina (F=focus)

En lull hipermetrop (figura 4) el defecte de visi

Figura 3. Ull emmetrop. La imatge dels objectes llunyans travessa els
sistemes ptics de lull i queda enfocada en la retina (F=focus).
A lull normal (emmetrop) el focus de la imatge es
forma en un punt que coincideix amb la retina i
pot ser compensat pel mecanisme dacomodaci.
Aquest mecanisme dacomodaci s molt actiu en
linfant i va disminuint amb ledat. Amb el motiu
daquest gran poder del mecanisme dacomodaci
en la infncia, exmens normals dagudesa visual
poden no detectar la presncia dhipermetropies
lleugeres i mitjanes, ja que linfant hipermetrop
pot veure-hi normalment.
Contrriament, a lull miop (figura 5) lacomo-
daci no compensa el defecte de visi i, com
que no disposa de cap mecanisme de compen-
saci que contraresti el defecte de refracci,
lagudesa visual de lull miop disminueix cla-
rament en visi de lluny, linfant hi veu mala-
ment encara que els defectes siguin lleugers
(1 diptria).

85
Quan el defecte de refracci en tots dos ulls s
diferent parlem danisometropia, afecci que dna
lloc a una ambliopia en lull amb ms defecte de
refracci i que s ms freqent i ms greu com
ms petit s linfant. La ms greu s la produda
per ametropies congnites unilaterals importants.
Lanisometropia hipermetrpica origina ambliopia
ms fcilment que la mipica.
Astigmatisme
En lastigmatisme, la refracci o potncia ptica de
lull s diferent en els diferents meridians, fona-
mentalment a causa de diferncies entre els radis
de curvatura del globus ocular (figura 6).
portant s informar la famlia que les ulleres de vi-
dres orgnics, habitualment utilitzades en els nens,
no constitueixen cap risc, sin ms aviat un mitj
de protecci en cas de traumatisme.
Les lents de contacte no acostumen a utilitzar-se
fins que linfant no t el criteri i lhabilitat de ma-
nipular-les, cosa que sesdev, en general, a partir
dels 10 anys dedat, i que saconsella com ms tard
millor. Tan sols en casos especials, com altes ame-
tropies unilaterals, afquia postoperatria de ca-
taracta congnita, anirdia, etc. es prescriuen lents
de contacte en edats molt ms precoces, fins i tot
abans de lany dedat.
Evoluci de les ametropies

Respecte a levoluci de les ametropies en general,

encara que no sempre sigui aix, es pot admetre
que lull de linfant s hipermetrop en el moment
del naixement i que tendeix cap a lemmetropia
durant letapa de creixement, sense acabar darri-
bar-hi, ja que el patr refractiu de lespcie huma-

Figura 6. Esquema de lastigmatisme corneal. La corba del meridi

horitzontal AB s diferent de la del vertical CD.

Lastigmatisme pot ser allat o associat a hiperme-

tropia o miopia (ocasi en qu rep el nom das-
tigmatisme compost), ja que tots dos meridians
sn miops o hipermetrops tot i que en quantitat
diferent.
Els astigmatismes forts cursen amb agudesa visu-
al relativament baixa, particularment els mipics, i
amb smptomes dastenopia visual: congesti con-
juntival desprs de la lectura, parpalleig, cefalees,
rendiment escolar baix, etc.
Per al diagnstic de lastigmatisme en la infncia,
el millor mtode s lesquiascpia que fa loftal-
mleg prvia cicloplegia medicamentosa.

Correcci ptica de les ametropies

La correcci ptica es fa amb lents esfriques (mio-

pia i hipermetropia) o cilndriques (astigmatismes),
que poden ser positives (convexes) o negatives
(cncaves) depenent del defecte de refracci.
Les ulleres sn ben acceptades pels infants si lam-
bient familiar no hi est en contra. Un aspecte im- Figura 7. Els optotips dAllen sn utilitzables a partir dels tres anys
dedat

86
na s lleugerament hipermetrop. Partint daquest
esquema evolutiu, les hipermetropies tendeixen a
millorar, les miopies adquirides empitjoren i els as-
tigmatismes sn relativament estables.
Detectar lambliopia com abans millor s molt til
per al tractament efectiu (tractament causal ms
oclusi de lull sa). A lpoca daprenentatge es-
colar, si millora el rendiment visual, parallelament
millora el rendiment escolar; el percentatge de de-
fectes de refracci que es troben entre els ms en-
darrerits i els ms avanats duna classe evidencien
que entre els ms endarrerits hi ha un elevat tant
per cent ms de defectes de refracci que en el
grup dels ms avanats.
Mtode dexploraci de les ametropies
La detecci dels dficits de lagudesa visual es far
per mtodes subjectius, mitjanant lexploraci
amb optotips de dibuixos situats almenys a cinc
metres (i a 3 metres si es fa amb optotips adaptats
Figura 8. Prova de la E de Snellen. Es presenten cartolines independents, dissenyades per posar a 3 m de distncia. A) anvers, cara que es presenta a linfant;
B) en el revers sindica la distncia dexploraci i lagudesa visual corresponent.
a aquesta distncia) de distncia de linfant (figu-
ra7) o b amb la E de Snellen (figura 8).
El diagnstic dels defectes de refracci s realitzat
per loftalmleg, prvia parlisi medicamentosa del
sistema dacomodaci (cicloplegia) i esquiascpia,
test de Teller o de la mirada preferencial,* sense
precisar respostes a proves subjectives.
Lexamen es fa en unes condicions de bona il
luminaci i amb linfant tan tranquil com sigui
possible.
Davant dun dubte dagudesa visual en nens petits
cal derivar a loftalmleg per practicar aquest test.
*Test de Teller. Test de la mirada preferencial
Consisteix en unes cartolines de diferents gruixos
(com uns codis de barres) i cada cop amb cartoli-
nes ms estretes que estimulen la fixaci del nen/a
i fan que tingui una mirada preferencial cap aquell
punt.
87

Figura 9. Optotips de Pigassou
A partir dels 2 anys dedat es poden utilitzar opto-
tips de dibuixos esquemtics dobjectes fcilment
identificables, com els dAllen o Pigassou, que es
fan mirar primer amb els dos ulls i desprs amb
cada un dels ulls per separat. La prova clssica
de la E de Snellen pot usar-se a partir dels 3 anys
dedat. Al pacient li sn presentades diverses E en
diferents posicions i de diferents mides i ha diden-
tificar la seva posici assenyalant amb els dits o
collocant una E gran que s al seu costat en la
mateixa posici. En els de 4 i 8 anys es pot utilitzar
loptotip de la E de Snellen o qualsevol altre de
signes o de lletres.
La determinaci de lagudesa visual per mtodes
subjectius s possible a partir dels 3 anys dedat
amb la utilitzaci de les proves adients.
s molt important tenir en compte que lagudesa
visual del nen/a petit no est totalment desenvo-
lupada, i que les xifres normals abans dels 4 anys
varien entre 20/30 (0,7 dcimes) 20/40 (0,5 d-
cimes) i que als 4 anys ja sn de 20/20 (10 dci-
mes).
Amb lexploraci simple, primer monocular i des-
prs binocular, mitjanant les escales doptotips a
un mnim de cinc metres de distncia, es poden
diagnosticar fcilment les miopies, ja que aquestes
cursen amb una clara disminuci dagudesa visu-
al, i s necessria naturalment la collaboraci del
pacient.
Per tal de detectar la hipermetropia sexamina lin-
fant, desprs de lexploraci simple amb optotips,
88
amb unes ulleres amb una correcci de +2 diptri-
es a cada ull i se li faran veure els mateixos opto-
tips. Lhipermetrop continuar veient-hi b amb la
correcci de ms +2 diptries, ja que ha estat cor-
regida una part de la seva hipermetropia. En canvi,
linfant no hipermetrop hi veu borrs amb aquesta
correcci. Igualment sexplora cada ull per separat,
es fa que linfant vegi les figures primer de manera
allada i desprs agrupades, amb lobjectiu de de-
tectar ambliopies lleugeres, examinant primer un
ull i a continuaci laltre.
s de gran transcendncia la comprovaci que
lagudesa visual s similar en tots dos ulls, ja que
en cas dasimetria clara la funci de lull pitjor no
progressa, i fins i tot regressa, si no sefectua el
tractament necessari. Per aix, lagudesa visual es
determina en cada ull per separat, vigilant que lull
no explorat estigui ben tapat, sense fer pressi so-
bre el globus ocular.
Els astigmatismes lleugers sn difcils de detectar a
travs doptotips. Els smptomes acostumen a ser
cansament amb lesfor visual, i baix rendiment es-
colar.
Criteri de derivaci
En un infant es considera anomalia, i s derivada a
lespecialista qualsevol diferncia dagudesa visual
entre els dos ulls a partir del 20%, i qualsevol d-
ficit simtric a partir del 30%. En un infant de 6 a
10 anys ser derivada tamb una diferncia entre
els dos ulls a partir del 20% i un dficit simtric ja
a partir del 10%.
Hom derivar a lespecialista tots els infants que
mantinguin la mateixa visi amb la correcci de +2
diptries.
Diferncia entre els 2 ulls
Derivar especialista
de >=20%
Dficit simtric a partir del 30% Derivar especialista
Diferncia entre els 2 ulls
Derivar especialista
de >=20% (6-10 anys)
Dficit simtric a partir del 10%
Derivar especialista
(6-10 anys)
Anomalies de la visi cromtica
Aproximadament el 8% dels nens i el 0,5-1% de
les nenes pateixen deficincies parcials del vermell-
verd (protanopia i deuteranopia), mentre que tan
sols el 0,0001% dels individus pateixen deficinci-
es del blau-groc (tritanopia).
La detecci preco daquestes anomalies t menor
importncia, ja que el desenvolupament de la visi
dels colors no s del tot coneguda i, a ms, aques-
tes anomalies no tenen tractament.
Tot i aix, t inters detectar-los per tal de poder
informar linfant i la seva famlia de lexistncia de
lanomalia, si no s que ja era coneguda, per tal
de poder fer una orientaci professional correcta.
Linfant no hauria de dirigir els seus estudis cap a
professions en les quals la visi cromtica tingui
molta importncia.
Mtode dexploraci
La detecci es fa mitjanant la utilitzaci de les
taules dIshihara, i es considera anomalia qualsevol
alteraci de la visi cromtica.
Criteris de derivaci
Les anomalies de la visi cromtica no es deriven a
lespecialista, noms es proporciona la informaci i
lorientaci professional a linfant i la seva famlia.
Altres anomalies a tenir en compte
Anomalies de les conjuntives
A ms de detectar les conjuntivitis, cal buscar la
presncia depfores.
Epfora
s un llagrimeig passiu, sense fotofbia ni blefa-
rospasme, a causa generalment duna dificultat de
pas (impermeabilitat) per les vies lacrimals. Habitu-
alment es presenta una infecci secundria: dacri-
ocistitis. Cal derivar-la a loftalmleg a partir dels 4
mesos. Abans dels 3 mesos cal tractar la infecci
amb colliri antibitic, si hi ha secreci purulenta.
El llagrimeig amb fotofbia i blefarospasme pot
ser signe de lesi corneal o glaucoma. Cal derivar
aquests casos a loftalmleg immediatament.
Anomalies de les parpelles
Ptosi
s la dificultat delevar la parpella superior per un
dficit funcional del mscul elevador de la parpe-
lla. La caiguda de la parpella sha de detectar a
temps, ja que si oculta la pupilla provocar una
ambliopia, per falta destmul i utilitzaci i una
mala posici del cap que pot afectar lestructura
de la columna (torticoli).
Mtode dexploraci
La ptosi es detecta mitjanant inspecci, fent que
linfant dirigeixi la mirada endavant, amb una bona
illuminaci ambiental i una llanterna, i illuminant
les dues rees pupillars.
Criteri de derivaci
Es deriven a lespecialista totes les ptosis que pu-
guin arribar a ocultar la pupilla.
89
 Bibliografia
Angulo, S.; Siz, A.; Lavid, J.; Fernndez, O.
Campaa de deteccin de la ambliopa mediante
el test de Brckner. Resultados finales. Arch Soc
Espa Oftalmol. 1992, 62:281-286.
Buncic, J.R. Ocular examination in infants and
children. The eye in childhood.
Campbell, LR.; Charney, E. Factores asociados con
retraso en el diagnstico de la ambliopa infantil.
Pediatrics (Ed. Esp.) Vol 31, Nm. 2. 1991.
Delgado Molina, A,; Zato Gmez de Liao, M.A
Estereogramas y prevencin visual escolar. Arch
Soc Esp Oftal 1991, 60: 445-450.
Expsito, A.; Luque, J.; Al-Mahmoud, G.; Contreras,A.
Resultados de la campaa local de prevencin de
la ambliopa. Arch Soc Espa, Oftalmol. 1991;
61:427430.
Giard, P.; Toursel, F.; Lacombe, A,; Rembert, F.;
Bernet, J.P.; Marx, J. Deteccin precoz de los
trastornos visuales en la consulta peditrica. MTA-
Pediatra 1991; 12 (11): 581 -586.
Grepa Nord (Grupo de investigacin y estudios en
pediatra extrahospitalaria) Valenciennes, Frana.
Editions Scientifiques Elsevier, i Pediatrie 1991;
46(2): 189-192. (Traducci castell)
Gil-Gibernau, J.J. Exploraci ocular en pediatria.
But. Soc. Cat. Pediatria, 1988, 48:335-342.
Helveston, E.M.; Forrest, A.E. The eye in childhood.
Toronto year book medical Publishers-inc. Pediatric
ophthalmology practice.
Hoyt, C.S.; Nickel, B.L.; Billson, F.A. Ophthalmological
examination of the infant. Developmental aspects.
Survey of Ophthalmology. Vol. 26, Num. 4:177-
189, January-February, 1982.
Ishiara, S. Ishiharas design charts for colour-
blindness of unlettered persons. Ed.Kanehara and
Co., LTD. Tokyo-113, Japan.
Leonard, B.N.; Steven E.R.; Rudolph, S.W.; Michael,
E.B. Developmental aspect in the assessment of
visual function in young children. Pediatrics Vol.
73, Nm. 3, March 1984.
Luisa Mayer, D.; Gross, R.D. Modified Allen
pictures to assess amblyopia in young children.
Ophthalmology. ]une 1990, vol. 97, Nm. 6.
Magramm, l. Amblyopia: Etiology, detection, and
treatment. Pediatrics in Review. Vol. 13, Nm. 1,
January 1992.
McDonald, M.A. Assessment of visual activity
in toddlers. Survey of ophthalmology. Vol. 31,
90
Nm. 3, Nov-Dec, 1986. Steven G. Kramer Editor.
Diagnostic and surgical techniques.
Miyake, S.; Mizukami, Y.; Koizumi, E. Estereoagudeza
en nios normales evaluado mediante un nuevo
sistema: Prueba estereo aleatoria de TV por puntos
(TV-Random Dot Stereo Test). Chibret lnternational
journal of Ophthalmology. Vol. 6, Nm. 3, 1990.
National lnstitutes of Health Consensus
Development Conference: Early identification of
heaving impairment in infants and young children,
1993.
Peter, A.G.; Guys Hospital, London.: The Guys
colour vision test for young children. Keeler
lnstruments LTD, 21-27 Marylebone Lane, London
W1 M 6DS.
Puertas Bordallo, D. Ambliopa en la edad
peditrica. An. Esp. Pediatr 37, 2 (91 -96), 1992.
Robb, R.M. The eye examination in infants and
children. Ophthal for the pediatric practitioner.
Ruttum, MS.; Bence, S.M.; Alcorn, D. Stereopsis
testing in a preschool vision screening program.
Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus.
Nov-Dec 1986. Vol 23. nm 6.
Shea, DW.; Barich, DP.; Cash, R.; Griffin, G.C.
Screening visual y examen del ojo en los nios.
Committee on practice and ambulatory medicine.
Pediatrics, Junio 1986.
Sjogren, H. Sjogren Hand Test. Hamblin (instruments)
LTD. Hamblin house i lanham place. London.
Titmus. Stereo Tests. Titmus Optical Co.lnc.
Petersburg, Virginia, 23803. General Optica. Div.
Instrumentos.
TNO. Test for stereoscopic vision lamris instru-
menten B.V. General Optica. Div. Instrumentos.
Wasserman, R.C. Pesquisa de problemas de la
visin en la prctica peditrica. Pediatrics in Review.
Vol 13, Nm. 1-2, Enero- Febrero 1992.
Wasserman, R.C. Screening for vision problems
in pediatric practice. Pediatrics in review. Vol. 13,
Nm. 1, January, 1992.
White, K.R.; Vohr, B.R.; Behrens, T.R. Universal
newborn hearing screening using transient croked
otoacustic emissions: results of the Rhode lsland
Hearing Assessment Project. Semin Hear 1993;
14:18-29.
William, H.S.; Mary Everett, C.O. Color vision
screening of young children. Journal of pediatric
ophthalmology and strabismus.
Otorinolaringologia

91
92
 Introducci

La prdua daudici mantinguda en els primers Les hipoacsies de transmissi sn ms lleus i en

anys de la vida pot interferir tant en ladquisici
del llenguatge com en el desenvolupament psico-
lgic i intellectual de linfant i, daquesta manera,
repercutir en la seva evoluci integral.
Tant metges com educadors i psiclegs estan
dacord que com ms aviat sinici el tractament i
leducaci apropiada de linfant amb hipoacsia,
millors seran els resultats que es podran obtenir.
El cribratge de la hipoacsia t com a objectiu la
detecci preco de les deficincies auditives, per
tal de poder realitzar el diagnstic, el tractament i
el seguiment adequats a cada cas, i disminuir aix
els trastorns que comporta la sordesa.
Les hipoacsies neurosensorials o de percepci sn
les ms greus i irreversibles, per la qual cosa shan
de descartar ja en el moment del naixement, amb
la finalitat que als sis mesos de vida estiguin diag-
nosticades i en tractament.
els infants sn causades majorment per processos
dotitis seromucoses. Les otitis seroses comporten
prdues daudici, en general lleus, per ats que
tenen la mxima incidncia en ledat preescolar
poden ocasionar problemes prou importants (al-
teracions en el desenvolupament del llenguatge,
en el comportament i en ladquisici dels primers
aprenentatges escolars). Per aix, s important la
detecci daquells dficits auditius importants cau-
sats per levoluci dalguns tipus dotitis seroses
que poden deixar seqeles de consideraci.
Lobjectiu del cribratge proposat en aquest proto-
col s la detecci, tan aviat com sigui possible, de
la hipoacsia infantil. Concretament, la detecci
de la sordesa neurosensorial abans dels tres mesos
dedat i la detecci de la sordesa de transmissi
que ocasioni alteracions.

Edats daplicaci del cribratge

Proves Edats 0/30d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

Anamnesi X X X X X X
Inspecci X
Prova de reacci al
X
so (Test Ewing)
Grup de risc X X X X

(0-30d): comprovar screening

Instrumental necessari

Llanterna Joguina senzilla per captar i mantenir laten-

Depressor lingual ci de linfant de 7-9 mesos
Otoscopi Mocador de paper
Joguina sonora (35 dB) Campaneta (aprox. 2.000 Hz)

93
 Metodologia

Abans de tractar de la detecci de sordeses neuro- Sordesa neurosensorial

sensorials i de transmissi, cal insistir en la possible
associaci de les malformacions craniofacials, ob-
servades en el moment del naixement, i daltres que s la prdua auditiva produda per lafectaci de
podrien passar de moment desapercebudes, amb lorella interna i/ o de la via auditiva. s irreversible
algun tipus de dficit auditiu. i la millor conducta per seguir s el diagnstic
Aquestes anomalies craniofacials no comporten, preco a fi de collocar, sense demora, les prtesis
en general, cap dificultat diagnstica; la majoria auditives i iniciar lestimulaci adequada a cada
sobserven per simple inspecci. Shan de reconi- cas.
xer durant les primeres setmanes de vida i shan La sordesa neurosensorial s poc freqent. La inci-
de derivar rpidament a lespecialista per tal de dncia varia segons les diverses estadstiques, per
fer possible el tractament mdic o quirrgic en el la majoria dautors accepten que cinc de cada mil
moment ms adequat i evitar aix, al mxim, les nadons pateixen hipoacsia de diferent grau; un
seqeles que sen podrien derivar. cas de cada mil correspon a sordesa severa profun-
Els grups danomalies craniofacials que ja es po- da (CODEPEH 2000, OMS).
den detectar en lexploraci del nad sn (vegeu
lannex I): Encara que hi ha diferncies entre els diversos
A lorella: antia, micrtia, implantaci baixa centres, sestima que, aproximadament, noms
del pavell auricular, apndix preauricular, es- el 50% dels infants amb algun dficit auditiu
tenosi del conducte auditiu extern i pavellons presenta algun antecedent que el justifiqui. En el
auriculars en anteversi. 50% restant no es coneix cap antecedent de risc.
Al nas: atrsia de coanes (ssia o membrano-
sa, unilateral o bilateral), estenosi de coanes i Ara b, la importncia didentificar els factors de
desviacions septals. risc radica en el fet que, realitzant un cribratge
Als llavis: llavi lepor. al 6-10% de la poblaci, sidentifica el 50% dels
A lorofaringe i la boca: vula bfida, fissura nens amb deficincia auditiva. s a dir, un 6-8%
palatina submucosa, fissura palatina i fre lin- dels nens amb factors de risc pateix algun grau de
gual curt. sordesa (CODEPEH 2000).

94
 CRITERIS DE RISC PER AL DFICIT SENSORIAL AUDITIU
Nounats (0-28 dies)
1. Ingrs a la UCI de 48 hores o ms.
2. Estigmes o altres troballes associades a sndromes que incloguin sordesa.
3. Histria familiar de sordesa permanent a la infantesa.
4. Anomalies craniofacials.
5. Infeccions congnites com citomegalovirus, herpes, toxoplasmosi, rubola o sfilis.

Font: Joint Committee on Infant Hearing, 2000.

La major part de la sordesa infantil s dinstauraci prenatal o perinatal, per aproximadament en un 10-20%
dels casos apareix posteriorment (European Consensus Development, CODEPEH). Daqu la convenincia de
fer un seguiment dels nens que tinguin algun antecedent compatible amb laparici de sordesa desprs del
naixement.

CRITERIS DE RISC PER AL DFICIT SENSORIAL AUDITIU

Infants (29 dies-2 anys)
1. Sospita dhipoacsia per part dels pares o cuidadors. Retard en ladquisici del llenguatge o en el desen-
volupament.
2. Histria familiar de sordesa permanent a la infantesa.
3. Estigmes o altres troballes associades a sndromes que incloguin sordesa.
4. Infeccions postnatals associades a sordesa nerurosensorial, incloent-hi la meningitis bacteriana.
5. Infeccions congnites com citomegalovirus, herpes, toxoplasmosi, rubola o sfilis.
6. Indicadors neonatals: hiperbilirubinmia amb indicacions dexsanguinotransfusi, hipertensi pulmonar
persistent associada a ventilaci mecnica i condicions que requereixin oxigenaci amb membrana ex-
tracorprea.
7. Sndromes associades a hipoacsia progressiva, com ara neurofibromatosi, osteopetrosi i sndrome
dUsher.
8. Alteracions neurodegeneratives (sndrome de Hunter) o neuropaties sensomotores (atxia de Friedreich,
sndrome de Charcot-Marie-Tooth).
9. Traumatisme cranial.
10. Otitis serosa persistent o recurrent, mnim durant tres mesos.

Font: Joint Committee on Infant Hearing, 2000.

Hi ha un grup dinfants que tenen risc de patir una tiques. Daqu la importncia didentificar els nens
sordesa per neuropatia auditiva. Aquest s un des- susceptibles de patir-la per cribrar-los mitjanant
ordre descrit no fa gaires anys, caracteritzat per potencials evocats auditius.
lafectaci retrococlear o neural de la via auditiva.
s poc freqent i afecta l1-2% dels nens amb sor-
desa. Es caracteritza perqu els nens tenen prdua
auditiva amb una comprensi de la paraula ms Criteris de risc per a la
afectada del que caldria esperar segons els seus neuropatia auditiva
llindars auditius per audiometria tonal. Les otoe-
missions acstiques estan presents i els potencials Ingrs a UCI
evocats auditius estan alterats o absents. La seva Hiperbilirubinmia amb criteris dexsanguino-
importncia rau en que pot ser un fals negatiu si transfusi
el cribratge auditiu es fa amb otoemissions acs- Meningitis bacteriana

95
Sordesa de transmissi
La sordesa de transmissi en linfant s deguda
principalment a lotitis serosa (o seromucosa, ex-
sudativa, secretora, amb efusi o amb embassa-
ment).
Lotitis serosa t una gran incidncia i prevalena
en la poblaci preescolar. s una malaltia que cursa
a brots i en el 70-80% dels casos t lloc una nor-
malitzaci espontnia sense cap tractament. En la
resta de casos el tractament s mdic o quirrgic.
Daix es dedueix que el que ens interessa detectar
no sn les otitis seroses, sin les afectacions im-
portants de laudici causades per algun daquests
processos, i que, detectades de manera preco,
ens permetran devitar seqeles mitjanant la ins-
tauraci del tractament adequat.
Mtode dexploraci de la sordesa
En la primera visita es fa una anamnesi acurada
per identificar els nadons que compleixen algun
dels factors dalt risc de patir un dficit sensorial
auditiu, segons els criteris del Joint Committee on
Infant Hearing per a nounats i infants (vegeu crite-
ris anteriors). Cal recordar que un 6-8% daquests
nens tindr algun grau de dficit auditiu. A lho-
ra de lanamnesi cal tenir present que la sordesa
no sempre sinstaura immediatament desprs de
la noxa causal (per exemple, en el cas de les in-
feccions intrauterines en qu la hipoacsia es pot
produir fins i tot passat el primer any de vida) i que
la hipoacsia de causa familiar (que s la ms fre-
qent) pot aparixer en el moment del naixement
o b ser dinstauraci progressiva o tardana.
Criteris de derivaci
Cal sollicitar potencials o otoemissions per a
aquells nadons als quals no sels hagi practicat cri-
bratge auditiu i que presentin qualsevol dels crite-
ris de risc de patir hipoacsia.
Cal vigilar que, en el cas dels nens a qui shagi
practicat cribratge auditiu i tinguin criteris de risc
de patir neuropatia auditiva, el mtode de cribrat-
ge emprat hagi estat el dels potencials evocats au-
ditius del tronc cerebral. Si sels ha practicat el cri-
bratge amb otoemissions acstiques cal derivar-los
perqu els facin uns potencials auditius evocats.
96
Cribratge auditiu per a
infants de 7-9 mesos
Es dur a terme en nens a qui no sha realitzat
cribratge auditiu, nens amb antecedents de risc de
patir sordesa dinstauraci tardana o progressiva
(segons el Joint Comittee on Infant Hearing, in-
fants de 29 dies a 2 anys) i sempre que hi hagi una
sospita dhipoacsia.
En aquesta edat, el desenvolupament neurolgic
de linfant permet fer una exploraci prou comple-
ta de la capacitat auditiva de manera fcil i fiable
(sha vist que en nens ms petits o ms grans el
grau de fiabilitat daquest tipus dexploracions s
molt ms baix).
Per dur a terme aquest cribratge cal basar-se en
una anamnesi i en la prova de reacci al so (basada
en la prova dEwing).
Anamnesi en el cribratge dalteracions
auditives en linfant de 7-9 mesos
Els sorolls forts (cops, timbres, sirenes, pe-
tards, etc.) desperten o espanten linfant?
Linfant santicipa a laproximaci duna per-
sona que no veu?
Linfant respon a sorolls ambientals fluixos
(veu de la mare, zing-zing, joguines musicals,
etc.)? Intenta localitzar-los o agafar-los? Riu?
Linfant balboteja?
Linfant pateix refredats freqents o otitis?
Linfant ha patit qualsevol malaltia o tracta-
ment susceptible de causar hipoacsia? (Ve-
geu lannex II Frmacs susceptibles de causar
hipoacsia i lannex III Infeccions postnatals
susceptibles de causar hipoacsia.)
T qualsevol dubte sobre laudici del seu fill?
Prova de reacci al so
Es basa en la prova dEwing.
T com a objectiu avaluar si linfant de 7 mesos mos-
tra una bona capacitat de reacci i atenci a certs
estmuls sonors dintensitat relativament fluixa.
Es pot fer entre els 7 i els 9 mesos dedat, a tots
aquells infants dels quals no es tingui coneixement
de cap alteraci de la motricitat, de la capacitat
datenci, de laudici o de la visi. La limitaci de
ledat de realitzaci ve donada pel grau de desen-
volupament neurolgic de linfant: s en aquesta
poca que la maduresa de linfant ja ens permet
de captar la seva atenci mitjanant el contacte
visual, contacte que rarament es perd a causa de
sorolls o moviments ambientals; aprofitant aques-
ta situaci, es valoren les seves reaccions al so.
La possibilitat de captar latenci de linfant mal-
grat els estmuls ambientals fa que lindret de re-
alitzaci de la prova no hagi de tenir unes carac-
terstiques especials, si b s aconsellable un lloc
relativament tranquil.
El nen/a no requereix cap altra condici per prac-
ticar la prova que unes bones circumstncies fsi-
ques; s a dir, que no tingui son, ni gana, ni cap
altre procs que el neguitegi, com ara febre.
En condicions ideals per fer la prova sn necessri-
es dues persones convenientment entrenades: una
mant latenci de linfant i avalua les respostes,
mentre que laltra emet els sons.
En la prctica, aquesta prova s dexecuci simple i
rpida.La preparaci necessria per instruir-se en la
seva execuci s tamb senzilla i calen poques ho-
res de formaci. Ara b, s molt aconsellable que
les persones que hagin daplicar la prova siguin
sempre les mateixes a fi que shi puguin arribar a
familiaritzar i conixer b les reaccions de linfant
al so i aix aconseguir que les valoracions siguin
tan objectives i uniformes com sigui possible. Sha
comprovat que aquest s un punt important per-
qu la fiabilitat de la prova augmenti.
Els avantatges que han fet escollir aquest tipus de
prova sn:
Una campaneta (amb so pels volts dels 2.000
Hz de freqncia).
Un mocador de paper.
La nostra prpia veu.
Una joguina per captar i mantenir latenci
de linfant (senzilla, manejable i adequada a
ledat).
Realitzaci de la prova
Linfant ha de romandre assegut a la falda de la
mare, sense que recolzi lesquena.
Un dels examinadors (la persona amb ms ex-
perincia) es colloca assegut davant de linfant,
de manera que els seus ulls estiguin al mateix
nivell que els de linfant. Intenta que les seves
mirades es trobin i, un cop aix sha aconse-
guit, mant latenci de la mirada del pacient
ensenyant-li una joguina.
Laltre examinador es colloca darrere linfant,
de manera que no el pugui veure, li posa la jo-
guina musical a uns 20 cm de lorella dreta i fa
que soni.
Linfant reacciona amb un reflex dinvestigaci
i orientaci cap a la font sonora, tot fent un
moviment lateral del cap, cap a la dreta.

La formaci necessria per aprendre a realit-

zar-la s senzilla.
Necessita material molt simple.
Est estandarditzada.
Requereix poc temps per a lexploraci.
No necessita un emplaament especial.
Es fa quan linfant t pocs mesos dedat, i en
un moment important del seu desenvolupa-
ment per comenar a treballar possibles defi-
cincies auditives.

El material necessari per realitzar aquesta prova s

el segent:
Una joguina musical (ha demetre sons a una
intensitat de 35 dB, disposar dun espectre
Figura 1: Realitzaci de la prova de reacci al so. A) Emissi del so.
ampli de freqncies i ha de ser manejable B) Reacci de linfant: reflex dinvestigaci cap a la font sonora
i petita).

97
 Lexaminador del davant torna a captar laten-
ci de la mirada de linfant, i laltre examinador
torna a fer sonar la joguina, ara al costat es-
querre. Linfant ha de reaccionar amb una altre
moviment de cap, cap a lesquerra.
Aquestes mateixes operacions es repeteixen
amb:
un mocador de paper (es comena arru-
gant-lo una mica, produint un soroll molt
fluix, per passar a fer-ne un de ms fort),
la nostra veu xiuxiuejada,
una campaneta, i
la nostra veu articulada (diem el nom de
linfant diverses vegades).
Cal deixar un temps despera prudencial entre
lemissi dun so i la del segent.
s important mantenir lordre dexecuci dels
diferents sons tal com sha proposat.
La intensitat dels sons emesos no ha dexcedir
els 35 dB (equival al so que fa una fulla en cau-
re a terra o a la veu xiuxiuejada a cau dorella).
Es considera que linfant passa la prova si t una
reacci clara a tres o ms dels cinc diferents sons
emesos. Shan de considerar les dues orelles per
separat (s a dir, es podria donar el cas que linfant
passs la prova en una orella i no en laltra).
En una sospita dhipoacsia (reacci a menys de
tres sons a cada orella) realitzarem:
a) otoscpia: encara que no sempre s de fcil in-
terpretaci, orienta i ajuda a descartar altres pro-
cessos.
b) timpanometria (si est disponible): en general,
s una tcnica que fa lespecialista, ats que molts
pediatres no disposen de laparell necessari per
dur-la a terme. Mesura la mobilitat i la impedncia
de la membrana timpnica. s el mtode ms sen-
sible per diferenciar lotitis serosa daltres proces-
sos que poden causar hipoacsies.
Respecte de la impedanciometria, cal tenir en
compte que no hi ha una correlaci perfecta en-
tre laspecte del timpanograma i la importncia de
la sordesa que shi pot associar: una corba plana
pot correspondre a una baixada del llindar auditiu
dentre 0 i 40 dB.
Si es confirma la presncia duna otitis serosa es
procedir al seu tractament i seguiment.
Criteris de derivaci (infants de 7 mesos)
Si linfant no passa la prova dEwing (reacci
clara a tres o ms sons a cada orella, en dues
exploracions fetes amb tres o quatre setma-
nes dinterval).
98
Cribratge auditiu per a
infants de 18 mesos
Anamnesi per a infants de 18 mesos
Linfant respon a qestions senzilles efectua-
des sense gesticulacions i adequades a cada
edat? (dnam una nina, agafa la culle-
ra, on s la mama?)
Linfant respon al timbre de la porta i al te-
lfon?
Linfant contesta quan sel crida des duna al-
tra habitaci?
Linfant emet sons articulats i meldics? Ha
comenat a parlar?
Linfant pateix refredats freqents o otitis?
T algun dubte sobre laudici del seu fill?
En una sospita dhipoacsia (tres o ms respos-
tes sospitoses), es practica una otoscpia i una
timpanometria (si est disponible) per descartar
lexistncia duna otitis serosa. En cas dexistir una
otitis serosa es faran el tractament i seguiments
adients.
Criteris de derivaci
Diverses respostes sospitoses dhipoacsia
(tres o ms, depenent del grau de sospita que
impliquin), un cop descartada lexistncia
dotitis serosa.
Casos amb otitis serosa mantinguda durant
ms de tres mesos i que ocasioni simptoma-
tologia (retard en ladquisici del llenguatge
o hipoacsia).
Cribratge auditiu per a
infants de 2 anys
Anamnesi en linfant de 2 anys
Linfant respon normalment a qestions sen-
zilles sense mirar els llavis ni observar gestos
(ordres com apaga el llum, dnam el cot-
xe, digues adu i preguntes com quants
anys tens?).
Linfant respon al timbre de la porta i al te-
lfon?
Linfant contesta quan sel crida des duna al-
tra habitaci?
Linfant ha comenat a parlar? Diu paraules
senzilles i habituals? Construeix frases de
dues paraules?
 s un infant molt introvertit, distret o agressiu?
Linfant pateix refredats freqents o otitis?
T qualsevol dubte sobre laudici del seu
fill?
En una sospita dhipoacsia (tres o ms respostes
sospitoses) i sempre que hi hagi un retard en lad-
quisici del llenguatge, valorat amb la prova de
desenvolupament psicomotor, sha de practicar
una otoscpia i una timpanometria (si est dispo-
nible) per descartar lexistncia duna otitis serosa.
En cas dexistir una otitis serosa es faran el tracta-
ment i seguiment adequats.
Criteris de derivaci
Diverses respostes sospitoses dhipoacsia
(tres o ms, depenent del grau de sospita que
impliquin), un cop descartada lexistncia
dotitis serosa.
Casos amb otitis serosa mantinguda durant
ms de tres mesos i que ocasioni simptoma-
tologia (retard en ladquisici del llenguatge
o hipoacsia).
Cribratge auditiu per a
infants de 3-4 anys
Anamnesi en linfant de 3 a 4 anys
Linfant t un llenguatge adequat a la seva
edat?
Linfant crida excessivament quan parla?
Quan li parlem, contesta repetidament amb
un qu?
Linfant apuja sistemticament el volum de la
televisi?
s un infant amb un comportament molt in-
trovertit, distret o agressiu?
Linfant t problemes daprenentatge a les-
cola, dintegraci o de relaci? Quins?
Linfant pateix refredats freqents o otitis?
T qualsevol dubte sobre laudici del seu fill?
En una sospita dhipoacsia (tres o ms respos-
tes sospitoses) i sempre que hi hagi un retard en
ladquisici del llenguatge, valorat amb la prova
de desenvolupament psicomotor, o b problemes
daprenentatge escolar, es practicar una otosc-
pia. Si aquesta s sospitosa dotitis serosa es faran
el tractament i el seguiment adequats.
Criteris de derivaci
-- Diverses respostes sospitoses dhipoacsia (tres
o ms, depenent del grau de sospita que im-
pliquin), un cop descartada lexistncia dotitis
serosa.
-- Casos amb otitis serosa mantinguda durant
ms de tres mesos i que ocasioni simptoma-
tologia (retard en ladquisici del llenguatge,
hipoacsia, trastorns del comportament o en
laprenentatge escolar).
Cribratge auditiu als 6 anys
Mateixa anamnesi i derivaci que als 3-4 anys.
99
 Annex I
Anomalies craniofacials
Anomalies de lorella
Antia i micrtia
Lantia (absncia de pavell auricular) i la micr-
tia (pavell auricular de dimensions inferiors a les
normals) es diagnostiquen de visu amb facilitat i
requereixen la realitzaci dun estudi audiolgic
per descartar anomalies associades doda mitjana
o interna, tan aviat com sigui possible.
Implantaci baixa del pavell auricular
La implantaci normal del pavell s en una lnia
horitzontal que va de la vora superior de lhlix a
langle extern de lull. Si el pavell auricular est
implantat per sota daquesta lnia parlarem dim-
plantaci baixa, que pot anar acompanyada de sor-
desa de transmissi o daltres anomalies generals.
Apndix preauricular
Consisteix en la implantaci, per davant del pave-
ll auricular, de mamellons revestits de pell i adhe-
rits a la regi. Al seu interior poden haver-hi restes
cartilaginoses.Pot haver-hi hipoacsia associada.
Estenosi del conducte auditiu extern
s la disminuci del calibre normal del conducte.
Cal que, en un centre especialitzat, es descarti la
hipoacsia associada a aquesta anomalia.
Pavellons en anteversi
s una malformaci que consisteix en labsncia
dels plecs caracterstics que mantenen erecte el
pavell auricular a nivell de lantehlix. En general,
aquest s un problema purament esttic i no va
associat a dficits auditius.
Es detecta per simple inspecci i la correcci qui-
rrgica esttica es fa depenent del desenvolupa-
ment del pavell, cap als 6 anys dedat.
100
Anomalies del nas
Atrsia de coanes (ssia o membranosa)
Tant latrsia de coanes ssia (absncia de lorifici
ossi que comunica el nas amb lorofaringe), com
latrsia de coanes membranosa (presncia de tei-
xit membrans dins lorifici, provocant-ne lobs-
trucci), si sn bilaterals, constitueixen una urgn-
cia en el nad que obliga a la respiraci assistida i
a la implantaci de tubs en U.
Si latrsia s unilateral pot passar desapercebuda i
per detectar-la de manera preco cal explorar acu-
radament el nad, mitjanant el sondatge damb-
dues fosses nasals; una aturada al pas de la sonda
ens orientar cap al diagnstic. Mitjanant la col
locaci dun mirall (mirall de Glatzell) davant del
nas, amb la boca tancada, sobservar labsncia
unilateral dal.
Aquesta malformaci no sassocia directament a
una sndrome dhipoacsia, per sempre sha de
tenir en compte que qualsevol malformaci es pot
associar a una altra malformaci.
Desviaci septal
s lalineaci anmala de la paret nasal i pot pro-
vocar obstrucci o disminuci del flux aeri nasal.
Lexploraci es far mitjanant rinoscpia anterior i
lobservaci amb el mirall de Glatzell.
Aquesta malformaci ja es pot diagnosticar en
lexploraci del nad i cal corregir-la tan preco-
ment com ms gran sigui la repercussi clnica; si
aquesta no s important, sha desperar a realitzar
la septoplstia a partir dels 14-15 anys dedat.
Anomalies dels llavis
Llavi lepor
s labsncia de continutat del llavi superior. La in-
cidncia, segons lOMS, s de 5,6 per cada 10.000
nascuts vius. La correcci quirrgica ha de ser molt
preco, cap als 6 mesos. El diagnstic es fa en la
primera exploraci del nad i, per tant, no hauria
darribar al pediatra datenci primria.
Si es presenta com a nica anomalia, no va acom-
panyat de sordesa, per s freqent la seva associ-
aci amb fissura palatina submucosa.
Anomalies de lorofaringe
vula bfida
Consisteix en una bifurcaci de lvula, la qual pot
arribar a tenir laspecte duna doble vula. Sob-
serva fcilment per inspecci de lorofaringe. Sha
de mirar que no estigui associada amb fissura pa-
latina (veure fissura palatina submucosa).
Fissura palatina
s la disjunci dels ossos palatins en la seva lnia
mitjana. El diagnstic es fa de visu en la primera
exploraci del nad i, per tant, no hauria darribar
al pediatra datenci primria.
La correcci quirrgica ha de ser molt preco, en
una unitat que comprengui cirurgia plstica i, a
ms, logopeda o psicleg, otorinolaringleg i or-
todontista.
Fissura palatina submucosa
Consisteix en una fusi palatina ssia deficient,
entapissada per mucosa. Lanomalia ssia queda
amagada a la inspecci ocular, per la qual cosa pot
passar desapercebuda. Sha de fer diagnstic per
transilluminaci de lorofaringe o per palpaci de
la mucosa palatina, ja en el nad.
Annex II
Frmacs susceptibles de causar hipoacsia
Aminoglicsids
Gentamicina
Estreptomicina
Hidrostreptomicina
Kanamicina
Vancomicina
Neomicina
Altres
Dirtics
cid etacrnic
Furosemida
Deriveu sempre que hi hagi fissura i tamb en cas
de veu nasalitzada i regurgitaci nasal.
Fre lingual curt
s una disminuci de la longitud del lligament mu-
cs de la cara inferior de la llengua que impedeix
una mobilitat lingual correcta. Sexplora examinant
la mobilitat de la llengua (impossibilitat de treure la
llengua per fora dels llavis).
s una anomalia que sha de derivar a lespecialista
perqu valori la possibilitat de secci del fre, ja en
el moment del naixement, per tal de realitzar el
tractament (abans dels 6 mesos de vida) i evitar
aix possibles repercussions en la parla i dalimen-
taci (succi).
Anomalies diverses davant
les quals sha de descartar
la presncia de sordesa
Presncia dun floc blanc de cabells a la regi
frontal (sndrome de Waardenburg).
Alteracions del color de liris (sndrome de
Waardenburg).
Esclertica blava (osteognesi imperfecta).
Taques de color de caf amb llet (neurofibro-
matosi).
Altres
(Consultar en la web: www.hearinglossweb.com)
Antineoplstics
Cisplat
Mostasses nitrogenades
Bleomicina
Altres
Salicilats (a dosis altes)
Quinina i derivats
101
 Annex III
Infeccions postnatals susceptibles de causar hipoacsia

Meningitis bacteriana Parotiditis (la hipoacsia acostuma a ser uni-

lateral)
Encefalitis Xarampi

Annex IV
Lotoscpia en pediatria

Lotoscpia t per objecte descartar alteracions del

conducte auditiu extern o de la membrana del tim-
p que puguin afectar laudici.

A lhora dutilitzar lotoscopi sha descollir, per a

cada cas, lespculum ms gran que encaixi con-
venientment al meat del conducte auditiu extern
per sense provocar molsties.

La posici de linfant per a lotoscpia depn de

la seva edat, de com coopera, dels mitjans dispo-
nibles i de les nostres preferncies. s molt impor-
tant que linfant sestigui ben quiet; daltra ma-
nera se li poden causar lesions fcilment i no ser
possible fer-li una bona inspecci. Quan linfant no
collabora prou i s necessari immobilitzar-lo, els
procediments segents poden resultar tils:

Se situa linfant assegut a la falda de ladult,

amb les cames entre les de ladult, de manera
que aquest les encreui per sobre de les del nen/
a. Els braos de linfant shan de posar encreuats
sobre el seu abdomen i ladult els ha de subjec-
tar amb una m pels canells, impedint aix que
apugi lespatlla del costat de lorella que sha
dexaminar. Amb laltra m, ladult immobilitza
el cap del pacient pel front, contra el seu trax Figura 2
(figura 2).

102
 Els nadons es poden immobilitzar collocant-los
en decbit lateral amb les cames arronsades,
a la falda de ladult. Amb una m se li agafa
el cap, i amb laltra, lespatlla i la resta del cos
(figura 3).
Una altra possibilitat s estirar linfant en una
llitera, en decbit pron i els braos estesos cap
amunt al costat del cap. Una persona li agafa
les cames pels malucs i una altra immobilitza
alhora braos i cap (figura 4).

Figura 4

Si fos necessari es pot utilitzar el conegut sistema

dembolicar linfant amb una talla (figura 5).

Figura 5

La tcnica de lotoscpia varia segons ledat de lin-

fant. En un lactant es fa una tracci del lbul cap
a baix i endarrere. En un infant ms gran sestira
la part superior del pavell cap a dalt i endarrere.
La tracci del pavell t com a finalitat la rectifica-
ci de la curvatura fisiolgica que hi ha a la uni
del conducte ossi i el cartilagins, que varia segons
Figura 3
ledat. La tracci sha defectuar de manera suau,

103
per contnua, al mateix temps que es colloca les- Clssicament, sefectua una divisi imaginria de
pculum a linterior del conducte auditiu extern. la membrana timpnica en cinc rees. Una corres-
pon a la part flccida o porci apical o membra-
Sha de tenir cura de mantenir la ma que agafa
na de Shrapnell, i les altres quatre als quadrants
lotoscopi recolzada fermament contra el cap o la
de la part tensa: posterosuperior, posteroinferior,
galta de linfant, tal com sindica en el dibuix (fi-
anterosuperior i anteroinferior. Aquesta divisi s
gura 6). Aix, si el pacient fa qualsevol moviment
til a lhora de descriure lesions, com per exemple
sobtat brusc, lotoscopi es mour juntament amb
perforacions.
el seu cap en comptes de causar-li alguna lesi.
Per a la identificaci de la membrana timpnica
s bo de seguir la direcci de la paret inferior del
conducte, ja que en aquest indret sol sser ben
visible la diferncia entre el conducte i el timp.
Se segueix visualment tot el permetre timpnic o
anell fibrs i es passa a examinar el timp prpia-
ment dit, on shan didentificar els seus carcters
especfics normals, que sn:
el mnec del martell, visible pel seu relleu a la
zona mitjana de la membrana, seguint la direcci
de dalt a baix i de davant a darrere (en un esque-
ma, aquesta direcci ens permet diferenciar una
orella esquerra duna dreta); i
lapfisi curta del martell, que s una prominn-
cia de la part superior del mnec del martell.

En aquesta zona acaben els replecs o lligaments

tmpano-malleolars anterior i posterior, que sn
la continuaci de lanell fibrs. Aix queden deli-
mitades les dues regions timpniques, la part ten-
sa per sota els replecs i la part flccida per sobre
daquests; a lextrem inferior del mnec del martell,
o melic del timp, saprecia el vrtex dun reflex de
la llum projectada per lotoscopi, denominat trian-
gle llumins. En condicions normals es dirigeix cap
endavant i a baix.
La inspecci timpnica inclou, tamb, la valoraci
de la seva posici, color, grau de transparncia i in-
tegritat. La posici normal s aquella en qu lap-
fisi curta del martell s visible per no prominent i
el mnec del martell t la posici descrita (de dalt
a baix i de davant a darrere). El seu color habitual
Figura 6: Tcnica de lotoscpia
s el gris clar o rosat i s translcid, per descassa
transparncia.

104
Otoscpia a lotitis serosa
La imatge timpnica que dna lotitis serosa no s
nica, sin que depn principalment del tipus de
contingut que hi ha en lorella mitjana i del temps
devoluci del procs. Daqu la dificultat dinter-
pretaci que algunes vegades pot ocasionar.
Les imatges otoscpiques indicadores dotitis sero-
sa ms caracterstiques i freqents sn:
Canvi de coloraci de la membrana timpni-
ca, que passa a una tonalitat beix o groga,
depenent del tipus de contingut que hi ha a
la caixa. s molt caracterstica la imatge dun
timp desllustrat i gruixut.
Una de les troballes ms freqents s la re-
tracci del timp, que es posa de manifest
per una major inclinaci del mnec del mar-
tell (donant una aparena descurament
daquest), la prominncia de lapfisi externa
Figura 7: Imatges timpniques duna otitis serosa: A. Retracci de la membrana timpnica; B. Bombolles i nivells quan coexisteix aire i transsudat
del martell i la deformaci o manca del trian-
gle llumins.
Quan la caixa no est completament ocupada
per lquid sers, shi poden formar bombolles
daire o nivells de lquids que s possible ob-
servar si el timp mant la seva transparn-
cia (aquesta imatge s ms freqent en nens
grans). En cas de dubte es pot comprovar que
les bombolles i nivells de lquids varien de po-
sici en fer moure el cap al pacient.
Si a causa duna evoluci perllongada de
lotitis serosa les lesions de la mucosa arriben
a produir granulomes colesternics, el contin-
gut del lquid es fa hemosidertic, es torna
dun color fosc i dna a la membrana timp-
nica una coloraci blavosa (aquesta s una de
les causes de lanomenat timp blau).
Quan el contingut persisteix molt de temps o
recidiva moltes vegades, el timp pot apari-
xer minso, atrfic i retret, sobretot a la part
posterior.
105
 Annex V
Mtodes objectius de cribratge auditiu neonatal:
otoemissions acstiques i potencials evocats auditius de
tronc cerebral
Otoemissions acstiques (OEA)
Sn sons descassa intensitat generats per lactivi-
tat fisiolgica de les cllules ciliades externes de la
cclea, els quals es poden registrar en el conducte
auditiu extern.
Es generen espontniament o com a resposta a un
estmul sonor. Les otoemissions espontnies no es-
tan presents en tots els individus amb audici nor-
mal. En canvi, les provocades es detecten en quasi
la totalitat dels nens amb audici normal.
A la clnica, els estmuls utilitzats per provocar
les otoemissions acstiques sn de dos tipus:
estmuls transitoris i estmuls continus amb dos
tons (els anomenats productes de distorsi). Les
otoemissions utilitzades majorment en el cribratge
auditiu sn les evocades per un estmul transitori.
Sutilitza un soroll de banda ampla, curt i intens
(clic), duns 80 dB de pressi acstica (sound
pressure level, SPL) i repetit cada 20 ms.
El soroll arriba a lorella del nen/a mitjanant un
petit adaptador que es colloca a la part externa
del conducte auditiu extern, ajustat al dimetre del
conducte. Els clics provoquen lexcitaci duna
zona amplia de la cclea, amb la contracci de les
cllules ciliades externes. Aquestes, desprs dun
petit temps de latncia (5-15 ms), donen lloc a un
so, el qual, per via retrgrada, torna al conduc-
te auditiu extern. Aqu s captat per un petit mi-
crfon situat en el mateix adaptador, passa a un
ordinador (aparell petit i porttil) que processa el
senyal i, grcies a un programa estadstic, mostra
el resultat de la prova (passa o no passa).
Aix doncs, les otoemissions acstiques no mesu-
ren llindars auditius, sin que confirmen o neguen
la presncia dun mecanisme necessari per tenir
una audici dins la normalitat. Les otoemissions
acstiques sn inexistents en cas de prdues audi-
tives superiors a 25-35 dB.
106
Avantatges:
Objectiva.
No invasiva.
Sensible.
De realitzaci rpida (2-3 minuts per ore-
lla), sempre que el nen/a estigui quiet o
adormit.
Limitacions:
Noms explora la integritat de les cl
lules ciliades externes. No detecta les
sordeses dorigen retrococlear (neuropa-
tia auditiva).
Fiable a partir del segon o tercer dia de
vida (en les primeres 24-48 hores, els fal-
sos positius sn mes freqents a causa
de lexistncia de lquid amnitic o vernix
caseosa en el conducte auditiu extern del
nen/a).
Afectaci per patologia de lorella mitja-
na (si el nen/a t otitis no senregistren
otoemissions).
Afectaci per soroll ambient (s aconse-
llable realitzar-les en un lloc silencis).
Afectaci pel moviment i el plor.
Potencials evocats auditius
del tronc cerebral (PEATC)
Sn el registre de les variacions de potencial que
generen diferents parts de la via auditiva (de la c-
clea fins al tronc cerebral) en resposta a estmuls
sonors (clics).
Els clics semeten a una intensitat determinada,
mitjanant uns auriculars.
Sanalitzen els 10 ms que segueixen lestmul. La
resposta es capta mitjanant elctrodes de superf-
cie adherits a la pell (generalment es colloquen al
front, lespatlla i la part posterior del coll). Laparell
amplifica el potencial enregistrat i nobt la mitja-
na. La resposta normal consisteix en una corba de
cinc-set ones. Lona V s la primera que apareix i la
intensitat mnima en qu es detecta aquesta ona
determina el llindar auditiu.
Des de fa uns pocs anys es disposa daparells au-
tomtics que analitzen les dades i determinen si el
pacient passa o no passa la prova. Aquests
aparells sn idonis per al cribratge neonatal ja que,
a ms de ser petits i porttils, no requereixen per-
sonal especialitzat amb experincia en la interpre-
taci dels registres.
Els aparells automtics realitzen lexploraci a una
intensitat de 35-40 dB. Lexistncia de resposta a
aquesta intensitat es relaciona amb una audici
dins de la normalitat.
Durant la realitzaci de la prova el nen/a ha destar
tranquil o adormit, ja que els moviments del nen/a
provoquen estmuls que produeixen interferncies
en el senyal captat.
Avantatges:
Objectiva.
No invasiva.
Sensible.
Estudia la cclea i la via auditiva preence-
flica, per la qual cosa detecta les hipoa-
csies neurosensorials, tant coclears com
retrococlears (neuropatia auditiva).
Es pot realitzar a les poques hores del
naixement (els potencials evocats estan
presents a partir de les 25 setmanes de
gestaci).
Temps de realitzaci curt (8-15 minuts en
total), per ms llarg que el de les otoe-
missions acstiques.
Limitacions:
Informa sobre les freqncies agudes (2-4
kHz), per no sobre les freqncies greus.
Interferncia per la maduraci neurol-
gica (possibles falsos positius en grans
prematurs).
Afectaci per patologia de lorella mitja-
na (otitis), per menys que en el cas de
les otoemissions acstiques.
Afectaci pels moviments i el plor.
Afectaci pel soroll ambient (menys que
en el cas de les otoemissions acstiques).
Classificaci de la hipoacsia segons
la intensitat i les repercussions
- Lleugera (21-40 dB de prdua)
Noms apareixen problemes daudici per a la
veu baixa i en ambient sorolls. El desenvolupa-
ment del llenguatge s normal.
- Moderada (41-70 dB de prdua)
Dificultats per comprendre la paraula en ambi-
ents sorollosos, a distancia i en veu baixa. Saju-
da amb la lectura labial. En alguns casos hi ha
un cert retard en ladquisici del llenguatge i
problemes en la producci dalguns sons; falta
datenci, dificultats en els aprenentatges esco-
lars.
- Severa (71-90 dB de prdua)
Noms sent la veu molt forta. Necessita la uti-
litzaci daudifons i tractament logopdic per
desenvolupar el llenguatge oral.
- Profunda (>90 dB de prdua)
La comprensi s dolenta fins i tot amb la utilit-
zaci daudifons. La comprensi verbal depn
de la lectura labial. Est indicada la collocaci
dimplants coclears.
+ Veu xiuxiuejada: correspon a 30-35 dB
+ Conversa tranquilla: correspon a 45-60 dB
+ Veu forta: correspon a 60-75 dB
La prova bsica per valorar la funci auditiva s
laudiometria tonal, la qual estudia el nivell mnim
daudici duna persona mitjanant lemissi de
tons purs, freqncies (mesurades en Hz) i inten-
sitats (mesurades en dB), captats per loda huma-
na. Ara b, per calcular el grau de prdua auditiva
duna orella noms tenim en compte el llindar audi-
tiu de les freqncies de la parla: 500 Hz (freqn-
cia greu o baixa), 1.000 i 2.000 Hz (freqncies
mitjanes) i 4.000 Hz (freqncia aguda o alta). Es
calcula la mitjana aritmtica dels valors obtinguts a
les quatre freqncies, segons els criteris del BIAP
(Bureau Internacional dAudiophonologie) i de la
HAIC (Hearing Aid Industry Conference).
107
 Bibliografia
Almenar Latorre A, Tapia Toca MC, Fernndez P-
rez C, Mora Serrano M. Protocolo combinado de
cribado auditivo neonatal. An Esp Pediatr 2002;
57 (1): 55-9.
American Academy of Pediatrics. Hearing asses-
sment in infants and children: Recommendations
beyond neonatal screening. Pediatrics 2003; 111
(2): 436-40.
American Academy of Pediatrics. Task force on
newborn and infant hearing. Newborn and infant
hearing loss: Detection and intervention. Pediatrics
1999; 103 (2): 527-30.
Bess FH, Paradise JL. Universal screening for infant
hearing impairment: Not simple, not risk-free, not
necessarily beneficial, and not presently justified.
Pediatrics 1994; 93: 330-34.
Bluestone CD, Stool SE. Pediatric otolaryngology.
3a ed. WB. Filadlfia: Saunders Company, 1996
[edici espanyola].
Comisin para la Deteccin de la Hipoacusia In-
fantil (CODEPEH). Propuesta para la deteccin e
intervencin precoz de la hipoacusia infantil. An
Esp Pediatr 1999; 51 (4): 336-44.
Controlled trial of universal neonatal screening for
early identification of permanent chilhood hearing
impairment. Wessex Universal Neonatal Hearing
Screening Trial Group. Lancet 1998; 352: 1957-64.
Deteccin precoz de la hipoacusia infantil en re-
cin nacidos de alto riesgo. Estudio Multicntrico.
Monogrfico. Grupo Multicntrico de Deteccin na].
Precoz de la Hipoacusia Infantil. An Esp Pediatr
1994; 40 (59).
Doyle KJ, Burggraaff B, Fujikawa S, Kim J. New-
born hearing screening by otoacustic emissions
and automated auditory brainstem response. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 41 (2): 111-9.
Early identification of hearing impairment in in-
fants and young children. NIH Consensus State-
ment 1993 rev. 1997; 11 (1).
Efectividad del screening auditivo neonatal univer-
sal frente al screening auditivo neonatal de alto
riesgo. Informe tcnico de la Agencia de Evalua-
cin de Tecnologas Sanitarias de Galicia (AVALIA-
T). Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000.
108
Fortnum H, Summerfield Q, Marshall D, Davis A,
Bamford J. Prevalence of permanent childhood
hearing impairment in the United Kingdom and
implications for universal neonatal hearing scree-
ning: Questionary based ascertainment study. BMJ
2001; 323: 536-40.
Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekam RCM. Syndro-
mes of the head and neck. 4a ed. Nova York: Ox-
ford University Press, 2001.
Grupo multicntrico de deteccin precoz de la hi-
poacusia infantil. An Esp Pediatr 1994; 40 (supl.
59). [Monografia].
Irisarri MN, Martnez V, Aleman S, Moreno S, Vali-
ente A, Alonso AM, Guembe A, Sola MD, Ramos,
MA. Epidemiologa de la hipoacusia neurosensori-
al en la Comunidad Foral de Navarra. Bol Epidemi-
olgico Navarra 1998.
Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 po-
sition statement: Principles and guidelines for early
hearing detection and intervention programs. Pe-
diatrics 2000; 106: 798-817.
Kemp DT, Ryan S, Bray P. A guide to the effective
use of otoacoustic emissions. Ear hearing 1990;
11: 93-105.
Kemper AR, Downs SM. A cost-effectiveness analy-
sis of newborn hearing screening strategies. Arch
Pediatr Adolesc Med 2000, 154: 484-8.
Lafon JC. Los nios con deficiencias auditivas.
Barcelona: Toray-Masson, 1987. [Versi castella-
Libro blanco sobre hipoacusia. Deteccin precoz
de la hipoacusia en recin nacidos. Madrid: Minis-
terio de Sanidad y Consumo; 2003.
Luterman D. El nio sordo: Cmo orientar a sus
padres. Mxic: La Prensa Mdica Mexicana, 1985.
Mlaga J et al. Seguimiento y rehabilitacin del
nio hipoacsico de 0 a 2 aos. An Esp Pediatr
1997; 1 [nm. esp.]: 99-100.
Manrique M et al. Tratamiento de la sordera en el
nio menor de dos aos. An Esp Pediatr 1997; 1
[nm. esp.]: 95-8.
Marco J, Pitarch MI, Morant A. Diagnstico precoz
de la hipoacusia en la infancia. Acta Otorrinolarin-
golgica Esp 1996; 47 (3): 255-7.
Mehl AL, Thomson V. Newborn hearing screening:
The great omission. Pediatrics 1998; 101 (1): E4.
Moller H, Tos M. Point and period prevalence of
otitis media with effusion evaluated by daily tym-
panometry. J Laryngol Otol 1990; 104: 937-41.
Mora M, Almenar A. Deteccin e intervencin pre-
coz de la hipoacusia en la infancia es el momento
del cambio? An Esp 1999; 51 (4): 329-33.
Morant A et al. Retraso en el diagnstico de hipo-
acusia en nios. Justificacin para instaurar mode-
los de cribaje. An Esp Pediatr 1999, 51: 49-52.
Morera C, Mora M, Manrique M, Domnech E,
Visquet F. Anlisis de la encuesta sobre la detec-
cin precoz de la hipoacusia en Espaa. An Esp
Pediatr 1998; 48: 233-7.
Morgon A, Aimard P, Daudet N. Educacin precoz
del nio sordo. 2a ed. Barcelona: Masson, 1991.
[Versi castellana].
Navarro B. et al. Estudio prospectivo con potencia-
les evocados auditivos de tronco cerebral en nios
de riesgo. An Esp Pediatr 1999; 50 (4): 357-60.
Northern JL, Hayes DH. Universal screening for in-
fant hearing impairment: Necessary, beneficial and
justifiable. Audiol Today 1994; 6: 10-13.
Paradise JL. Cribado universal de la audicin en los
recin nacidos: Debemos considerar antes lo que
hacemos? Pediatrics 1999; 47 (3): 27-29.
Perell J, Tortosa F. Sordomudez. Barcelona: Edito-
rial Cientfico Mdica, 1968.
Prier O. Lenfant audition dficiente: Aspects
mdicaux, ducatifs, sociologiques. Acta Oto-Rhi-
no Laryngologica Belgica 1987; 41 (2): 125-420.
Ployet MJ, Robier A, Lemaire MC, Piau MC, Beutte
P. Limites de potentiels voqus auditifs du tronc
crbral dans le diagnostic des surdits de lenfant.
Ann Oto-Laryng 1986; 103: 9-12.
Portmann M, Portmann C. Despistaje del nio mal
oyente. A: Audiometra clnica. 3a ed. Barcelona:
Toray-Masson, 1979 [Versi castellana].
Potenciales evocados auditivos [Ponncia oficial].
XXV Reunin Anual de la Sociedad Espaola de
Otorrinolaringologa y Patologa Cervicofacial. A:
Acta Otorrinolaringolgica Espaola; 1983 nov;
Madrid: Editorial Garsi, 1983: 24 (nm. extraord.).
Rach GH, Zielhuis GA, Van den Broek P. The influ-
ence of chronic persistent otitis media with effusi-
on on language development of 2 to 4 years olds.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1988; 15: 253-61.
Riu R, Flottes L, Bouche J, Le Den R. La physiologie de
la trompe dEustache, Pars: Librairie Arnette, 1966.
Rondal JA. El desarrollo del lenguaje. Barcelona: Edi-
torial Mdica y Tcnica, 1982 [Versi castellana].
Sainz M. Diagnstico precoz de la hipoacusia en el
nio menor de 2 aos. An Esp Pediatr 1997; nm.
esp. 1: 91-4.
Snchez C. Prevencin secundaria de la hipoacusia
infantil: Screening auditivo neonatal. An Esp Pedi-
atr 1997; 9:88-90.
Sebastin G. Audiologa infantil. Audiologa prc-
tica. 4a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Pana-
mericana, 1987.
Sequ Canet JM, Mir Plana B, Paredes Cencillo C,
Marco Algarra J, Lopez Gmez L. Brines Solanes J.
Otoemisiones acsticas provocadas y potenciales
auditivos tronculares en neonatos con riesgo de
sordera. An Esp Pediatr 1993; 51: 80-6.
Stewart JM. Conducta mdica adecuada en el nio
con deficiencia auditiva. Northern JL. Trastornos de
la audicin. Barcelona: Salvat Editores, 1979 [Ver-
si castellana].
Trinidad G, Pando J, Vega A, Serrano M, Trinidad G,
Blasco A. Deteccin precoz de hipoacusia en recin
nacidos mediante otoemisions acsticas evocadas
transitorias. An Esp de Pediatr 1999; 50: 166-71.
Trinidad G, Barrantes G, Pino V, Serrano MA. Scre-
ening auditivo universal en el Hospital Infantil de
Badajoz. A: Ponencia Oficial de la Sociedad Extre-
mea de Otorrinolaringologa. Junta de Extrema-
dura (eds.) Deteccin precoz de sorderas. Montijo
(Badajoz), 1999; 181-279.
109
110
Atenci a linfant immigrat

111
112
 Introducci
Lorientaci a latenci als infants immigrants ha
de ser la mateixa que la del conjunt de la pobla-
ci peditrica infantil. Tanmateix, shan datendre
unes peculiaritats vinculades a la procedncia geo-
grfica, a les caracterstiques racials i a la cultura, ja
que poden determinar factors de risc per diferents
malalties o carncies, o una necessitat dadaptaci
individual dels diferents missatges dinformaci o
educaci sanitria.
Noms els factors de risc que presenti un nen o
nena justifiquen les intervencions preventives indi-
viduals que es facin al marge daquest protocol.
Poblacions objecte
Nens procedents de pasos de renda baixa
(PRB) i que no vnen de zones daquests pa-
sos amb caracterstiques similars als pasos de
renda alta.
Fills dimmigrants de PRB (nascuts al nostre
pas o a fora).
Infants que viatgin a un PRB.
Infants que tornen de passar estades al PRB
dels pares.
Procediments que cal seguir
Immigrats de PRB que arriben per primera vega-
da al nostre pas
Segons la legislaci vigent, tot infant que acudeix
a un centre datenci primria t dret a ser visitat.
Visita dacollida
Amb una organitzaci prvia de lequip datenci
primria les tasques de la visita dacollida poden
ser compartides pels diferents membres de lequip:
el pediatre o pediatra pot atendre la demanda m-
dica i valorar els factors de risc, linfermer o in-
fermera pot realitzar un qestionari bsic i inter-
rogar sobre les vacunes i els aspectes socials, els
administratius explicar el funcionament del centre
datenci primria (CAP) i com han daconseguir la
targeta sanitria, el treballador o treballadora so-
cial solucionar els problemes que puguin sorgir en
la tramitaci de la documentaci i preocupar-se de
lescolaritzaci dels menors, etc.
s de gran utilitat que dins del CAP es disposi de
mediadors interculturals i/o traductors de les co-
munitats dimmigrats.
Anamnesi
A ms de les dades habituals s important fer
constar:
El pas dorigen (especificant zona rural o ur-
bana i condicions higienicosanitries generals
del lloc on vivia)
La data en qu va abandonar el pas dorigen,
les escales i estades que hagi pogut fer en el
viatge fins a arribar aqu
La religi
La consanguinitat en la famlia
Els antecedents del control de lembars (ti-
pus i control del part)
El tipus de lactncia i durada
Cal preguntar sempre si tenen un carnet de
salut del Ministeri de Salut del seu pas. Re-
visi del calendari vacunal del nen o nena,
comprovant especficament la vacuna antitu-
berculosa (BCG) (per cicatriu en el deltoides,
avantbra, natges, esquena, etc.), antihepa-
titis B (no s excloent per realitzar serologia
dhepatitis), i si es va administrar triple vrica
o noms vacuna antixarampionosa.
Antecedents de transfusions.
Signes i/o smptomes de possibles malalties
importades.
Hbits alimentaris.
Exploraci fsica completa
Shan de seguir les pautes del protocol dactivitats
preventives i de promoci de la salut a ledat pe-
ditrica.
Sn de rellevncia especial:
El desenvolupament pondoestatural: el
ms important s el seguiment evolutiu que
no una mesura allada.
Permetre cranial. La microceflia, que no
es consideri racial, obliga a lestudi de ttols
danticossos per a rubola, toxoplasmosi,
sfilis i citomegalovirus. Davant la presncia
de macroceflia i retard psicomotor sha de
113
 descartar la toxoplasmosi i sobretot lhipoti-
rodisme.
Lexploraci abdominal. Per detectar visce-
romeglies.
Lexploraci dels genitals externs. Espe-
cialment per detectar malformacions no di-
agnosticades prviament i possible mutilaci
genital femenina en pacients que procedei-
xen dels pasos on es practica.
Lexploraci de la pell i les mucoses. Shan
de buscar signes de malalties carencials, i
dinfeccions: escabiosi, pediculosi, tinees, i
daltres rares en el nostre medi com ara larva
migrant visceral, leishmaniosi cutnia, lepra.
El desenvolupament psicomotor i cogni-
tiu. s bastant habitual que els nens adoptats
que han estat en orfenats tinguin un desen-
volupament psicomotor que correspondria a
edats inferiors. Aquest retard pot ser reversi-
ble totalment o en part amb lafecte i lesti-
mulaci adequada.
Palpaci del coll per detectar goll, ja que en-
tre els PRB hi han moltes zones endmiques
de dficit de iode i no se sol fer profilaxi.
La revisi de laudici, de la visi i de la salut
bucodental.
Exmens complementaris
Anlisi de sang
Hemograma i estudi de ferro per detectar
anmies i ferropnies.
Calci, fsfor i fosfatases alcalines, per detec-
tar raquitisme en infants procedents de pa-
sos rabs, lEuropa de lEst i adoptats. A ms,
demanarem vitamina D i la parathormona
(PTH), en infants amb sospita clnica de ra-
quitisme.
Determinaci de fenilalaninmia i tirotropina
(TSH), en menors de 24 mesos, per realitzar
el cribratge de fenilcetonria i hipotirodisme
congnit. Cribratge de fibrosi qustica en me-
nors de 40 dies.
Electroforesi dhemoglobines pel cribratge de
drepanocitosi. Sha de fer en tots els menors
de 5 anys de raa o amb gran component
gentic daquesta raa: negres de qualsevol
origen, indopaquistanesos, nens originaris de
la pennsula arbiga i del Magrib sud.
* En elaboraci.
114
Cribratge de les malalties infeccioses:
Serologia de lhepatitis B: noms demanar el
Hbs Ag.
Serologia de lhepatitis C: noms en nens de
risc. En el cas de nen adoptat, shauria de fer
independentment del risc.
Serologia hepatitis A: determinaci de serolo-
gia prvia a la vacunaci a partir dels 5 anys.
Parsits en femtes mitjanant tcniques amb
concentraci.
Detecci dhematria mitjanant tira reactiva
en pacients provinents de zones endmiques
desquistosomiasi. Si hi ha hematria cal fer
un sediment i detecci de parsits en orina.
La recollida de la mostra, tant per a la detec-
ci dhematria com per a parasitologia, sha
de fer desprs de cinc minuts dexercici in-
tens per augmentar la sensibilitat de la prova.
s important avisar el laboratori de la nostra
sospita i que lorina sigui processada tan aviat
com sigui possible.
Gota grossa o extensi de sang perifrica,
per detecci de plasmodiums en les perso-
nes provinents de pasos dalta endmia (fer
gota grossa en tot procs febril durant els tres
mesos segents a la sortida del PRB), i en les
persones que tenen febre i vnen duna zona
endmica.
Serologia Chagas. Si procedeixen drees en-
dmiques (Amrica Central i sobretot Am-
rica del Sud) i els infants o les seves mares
han viscut en rees rurals i/o en cases de tova
i noies adolescents procedents drees end-
miques. Sha acordat incloure el cribratge de
la infecci per Chagas en dones embarassa-
des llatinoamericanes dins el protocol de
cribratge de la malaltia de Chagas en dones
embarassades* i aquesta actuaci permetr
la detecci de nounats afectats per la infecci
degut a la transmissi vertical. De cara a la in-
tervenci en ledat peditrica es recomana re-
alitzar el diagnstic de la infecci en els altres
fills de la dona que visquin aqu, mitjanant
les proves serolgiques adients.
Serologia de lues i serologia del VIH. En cas
de pacients procedents de lfrica subsahari-
ana, nens adoptats, adolescents sexualment
actius i sempre que se sospiti risc ms gran
daquestes malalties.
Coprocultiu. Noms saconsella en cas de di-
arrea.
Prova de la tuberculina (PT).
Prcticament tots els PRB presenten taxes altes
dinfecci tuberculosa. T una gran importncia
individual per sobretot comunitria.
La poblaci immigrada que actualment arriba a
Catalunya presenta una taxa molt alta de vacuna-
ci amb BCG i molts procedeixen de pasos tro-
picals i subtropicals on s freqent la infecci per
micobacteris ambientals no tuberculosos (MNT).
Aquestes circumstncies produeixen reaccions en-
creuades en la PT que dificulten molt la seva cor-
recta interpretaci.
Cal tenir en compte que la vacunaci no impedeix
la infecci tuberculosa.
Interpretaci de la prova tuberculina (PT) en
nens vacunats de BCG
Cal fer la lectura de la PT tenint en compte la situa-
ci epidemiolgica i de risc demmalaltir de lindivi-
du, aix com els antecedents de vacunaci de BCG.
Sha de mesurar el dimetre de la induraci (no de
leritema) en sentit perpendicular a leix del bra
i fent constar sempre els millmetres (no noms
negatiu o positiu):
De 5 a 9 mm es considera que indica infec-
ci si hi ha antecedents de contacte amb un
malalt bacilfer, si el nen/a presenta clnica o
radiografia suggestiva, si el nen/a est immu-
nodeprimit i si s convertor.
Pautes de tractament de la infecci recent
Frmac Dosi Durada
10 mg/kg/dia
(mx. 450 mg/dia)
Rifampicina + isoniacida 3 mesos
5 mg/kg/dia
(mx. 300 mg/dia)
Rifampicina 10 mg/kg/dia 4 mesos
Isoniacida 5 mg/kg/dia 9 mesos
Hi ha pautes intermitents, com ara administrar do-
sis mes altes per noms dos o tres cops per set-
mana que tamb sn eficaces, per tan sols shan
dutilitzar en rgims totalment supervisats pel pe-
diatre o pediatra.
El nen/a amb TITL sha de visitar cada mes per con-
trolar la possible iatrognia i estimular el compli-
A partir de 10 mm es considera que indica
infecci en tots els casos, tant vacunats com
no vacunats contra el BCG.
Sempre cal considerar que indica infecci si hi
ha vesiculaci i/o necrosi, o s igual o superior
a 14 mm.
Si la PT s igual o ms de 5 mm sha de fer
sempre radiografia de trax.
Si la primera PT s negativa i sen fa una altra,
shaur de considerar lefecte empenta.
Si la prova de la tuberculina dna resultat po-
sitiu, primer cal descartar la malaltia tubercu-
losa (TBC) activa.
Un cop descartada, es pot concloure una infecci
de TBC latent (ITL); sha dindicar el tractament
pertinent i cal fer lestudi de contactes (cal tenir
en compte els contactes en el pas dorigen). En
cas de PT positiva amb clnica, exploraci fsica o
radiologia sospitosa de TBC, es recomana derivar
el pacient a un centre especialitzat.
Tractament de la infecci
tuberculosa latent (TITL)
En els nens immigrats en qu hi hagi indicis que
han estat infectats per un malalt dun pas de ren-
da baixa, abans dindicar una pauta de TITL sha de
tenir en compte el patr de resistncia existent en
el pas dorigen o el que presenti el cas ndex. Les
pautes recomanades, en ordre decreixent segons
leficincia, sn les segents:
Observacions
Tenyeixen les secrecions corporals (espatllen
les lents de contacte). Redueixen leficcia
dels anticonceptius hormonals
Les mateixes observacions que lanterior. til
si hi ha resistncia a la isoniacida.
No sha dutilitzar si en el pas dorigen la
resistncia a aquest frmac s alta
ment del tractament, i cal informar sobre els signes
i smptomes de les reaccions adverses. s conveni-
ent fer un control de la funci heptica quan sad-
ministri isoniacida i s imprescindible fer-lo quan
sadministri isoniacida i rifampicina; inicialment i
una altra al cap de 3-6 setmanes de tractament. Si
lanaltica surt normal i no apareix simptomatolo-
gia ja no cal repetir-la.
115
Vacunes
Revisi del certificat de vacunacions del pas
dorigen. Si el pacient no en t cal fer una
anamnesi acurada. Per, sempre davant el
dubte raonable, sactuar com si no estigus
vacunat.
s com en molts PRB ladministraci de la
vacuna antixarampi abans dels 12 mesos,
en aquest cas sha de repetir, amb la triple
vrica, les dues dosis del nostre calendari. Cal
procedir de la mateixa manera amb els nens
noms vacunats de xarampi ja que les dues
dosis sn tamb recomanables per a leradi-
caci de la rosa i les galteres.
Cal continuar o iniciar les vacunacions sis-
temtiques que, per a les diferents edats,
consten en el Manual de vacunacions del
Departament de Salut de la Generalitat de
Catalunya.
Cal vacunar dhepatitis A tots els nens immi-
grats amb serologia negativa i fills dimmi-
grats de ms de 12 mesos, ja que tots sn
candidats a ser viatgers al seu pas dorigen o
al del seus pares.
Excepte en el cas que lanaltica de cribratge
hagi donat serologia positiva per hepatitis B,
cal vacunar dhepatitis B tots el nens immi-
grats, independentment de la seva edat, ja
que en lambient familiar poden tenir un risc
ms gran dinfectar-se pel virus que la nostra
poblaci autctona.
Salut mental: el dol migratori
El procs de dol migratori depn de les caracters-
tiques de la persona que emigra i del context en
qu es mou. En ladolescncia, la situaci es com-
plica per la superposici de problemes propis amb
els inherents a la immigraci; el desig de pertnyer
al grup diguals s molt fort. En general, quan no
sels integra solen tenir dificultats i si sn acceptats
tamb, ja que aquesta acceptaci de vegades els
representa un conflicte amb la lleialtat cap als seus
costums i la seva famlia dorigen.
Hem destar alerta i sospitar de qualsevol trastorn
emocional que pugui derivar en depressi, proble-
mes dautoestima, didentitat, etc. susceptibles de
seguiment per lequip de paidopsiquiatria.
Fills dimmigrants (nascuts aqu i a fora)
Sha de fer un esfor per explicar als pares immi-
grants la necessitat de les visites preventives i dis-
posar dun sistema de recaptaci en cas que no
assisteixen a les visites programades (serveis soci-
als, les escoles i la xarxa de mediadors i traductors
i intrprets)
116
Prevenci de les malalties carencials
Ferropnia
La ferropnia la trobem freqentment en fills dim-
migrats integrats a les nostres comarques. Els fac-
tors de risc per presentar-la sn els segents:
Elevada freqncia dalletament matern ex-
clusiu perllongat (> 6 mesos)
Escs acompliment de la introducci de s-
lids, rics en ferro, en el lactant i escassa inges-
ta en nens ms grans que a vegades fan una
alimentaci predominantment lactofarincia.
Utilitzaci de llet de vaca sencera abans de
lany.
Per evitar aquesta patologia s imprescindible
leducaci alimentria i en hbits, amb una acti-
tud de respecte cap als hbits o costums de laltra
cultura.
Les indicacions de profilaxi de ferropnia en el
nen/a de famlia immigrada sn les mateixes que
en la poblaci infantil autctona general.
La profilaxi sha dadministrar a partir dels 6 me-
sos dedat (2 mesos en cas de prematurs) i fins a
aconseguir una alimentaci amb aportaci sufici-
ent de ferro. La dosi profilctica de ferro ha de ser
de 12mg /kg/dia.
El cribratge de la ferropnia sha de fer en els casos
en qu no shan seguit les mesures profilctiques i
existeixen els factors de risc. El cribratge de la fer-
ropnia sha de realitzar a partir dels 8-12 mesos
dedat i sha de procurar distanciar-lo un mnim de
15 dies desprs del darrer quadre infeccis. Sha
de sollicitar hemograma, ferritina, sidermia i sa-
turaci de transferrina.
Raquitisme
El raquitisme carencial s una malaltia reemergent,
que sobserva de forma clnica o subclnica especi-
alment en els grups de risc segents:
Nens de pell negra, immigrats o nascuts en la
nostra latitud, que aparentment poden estar
ben nodrits, entre els 3 mesos i 5 anys, i, ma-
lauradament amb certa freqncia, malgrat
haver establert prviament una aportaci
profilctica de 400 UI de colecalciferol diaris.
Nens que reben poca insolaci: per la reclu-
si en linterior dels domicilis de gestants,
lactants i moltes adolescents, i per la indu-
mentria de les embarassades i adolescents
(moltes van molt tapades).
Alimentaci deficient en vitamina D (lactant
alimentat al pit de mare deficitria, o amb
 alletament matern exclusiu no suplementat
ms enll dels 6 mesos).
Alimentaci deficient en calci i/o rica en que-
lants del calci: oxalats (te, bledes, espinacs,
esprrecs, cacau), fitats (sgol, cereals inte-
grals, granes, lleguminoses) o fosfats, nens
amb dietes vegetarianes, lactants alletats
amb llet dametlles, etc.
Factors gentics que es relacionin amb el me-
tabolisme de la vitamina D o amb polimorfis-
mes del seu receptor.
Abans de laparici dels canvis radiolgics que de-
fineixen la malaltia, es poden detectar alteracions
biolgiques que defineixen el concepte de raquitis-
me subclnic: augment de les fosfatases alcalines,
hipocalcmia, augment de la paratohormona, dis-
minuci del nivells de 25HO colecalciferol en sang,
tots amb una sensibilitat individual baixa per tils
en conjunt.
Cal fer prevenci.
Prevenci farmacolgica en lactants amb factors
de risc:
Colecalciferol (vitamina D3) oral 400-1000 UI
(segons el grau dexposici solar) cada dia al
domicili. Cal tenir molt en compte el perill de
sobrepassar les dosis prescrites o labandona-
ment del tractament.
O b colecalciferol 100.000 UI per via oral en
una nica dosi, cada 3 mesos a la consulta
fins als 18-24 mesos. Tamb es poden donar
dosis ms petites per equivalents cada 2
mesos.
Educaci sanitria: vigilar que no preparin els
biberons hiperconcentrats i que les farinetes
no siguin excessivament riques en fsfor (ex:
maizena, algunes farines africanes), recoma-
nar sortir a passejar, recomanar a les mares
embarassades i lactants que exposin la pell a
la llum solar.
Prevenci del raquitisme en infants:
Durant tota la infncia, i com a tots els nens,
cal recomanar una aportaci alimentria sufi-
cient de calci (evitant la ingesta concomitant
daliments que impedeixin significativament
la seva absorci) i exposici al sol suficient.
Prevenci del raquitisme en adolescents:
Si hi ha manca dinsolaci, principalment a
lhivern, cal donar un suplement diari de vi-
tamina D calculant unes necessitats de 400 a
1000 UI al dia o dues dosis de 100.000 UI (se-
parades amb un interval de 2 mesos), a linici
de lhivern.
Estimular el consum de lctics o recomanar
suplement de calci, calculant unes necessitats
de 1300 mg/dia fins els 18 anys.
Recomanar disminuir ingestes de quelants
(ex. te) quan es considerin excessives.
Recomanar augmentar lexposici solar.
Sha de fer el cribratge:
Si no shan realitzat les mesures profilctiques
o no estem segurs que shagin fet prou b en
els nens amb factor de risc.
En els casos amb clnica o casos puntuals amb
molt de risc de clnica silent.
En els altres casos el Protocol recomanaria aug-
mentar lexpertesa en el diagnstic del raquitisme
clnic i realitzar una profilaxi correcta en tots els
individus de risc.
Cal recordar que la presncia dun nivell normal
de vitamina D en sang no sempre descarta el ra-
quitisme.
Cribratge de la drepanocitosi
El cribratge de la drepanocitosi sha de fer als nens
dels grups racials de pell negra que presenten una
prevalena ms gran de la malaltia: descendents
de negres africans, dafrocaribenys, indopaquista-
nesos i provinents del sud del Magrib.
En els nens que neixen a Catalunya, el cribratge
shauria de realitzar en el centre maternal amb una
mostra de sang de cord. Si no sha fet aix, sha
de fer en els primers mesos de vida. Tamb sha
de fer en nens de menys de 5 anys de grups de
risc no estudiats anteriorment (nouvinguts, canvis
de domicili), amb smptomes o sense, i en nens
de ms de 5 anys, sobretot si sn de grup de risc,
amb smptomes sospitosos (crisis dinfart, infecci-
ons, anmia hemoltica, accident vascular cerebral,
lceres crniques, o coma).
El cribratge sha de fer mitjanant una electroforesi
dhemoglobines en medi cid i alcal.
En interpretar els resultats del cribratge, sha de
tenir en compte que en cas de lexistncia duna
hemoglobinopatia S, pot sortir lHbA2 falsament
elevada (xifres exageradament elevades).
Si el resultat del cribratge surt positiu:
- Pot ser que el pacient sigui noms portador he-
terozigot (Hb As, HbAc). Llavors noms pot tenir
crisis en situacions dhipxia (p. ex.: pneumonitis),
per s molt important el consell gentic.
117
- Pot estar malalt, i en aquest cas sha de deri-
var a un centre especialitzat, per des de laten-
ci primria sha de fer profilaxi secundria amb
les mesures educatives i de prevenci necessria
(penicillina V, vacunes especials, etc.). Tamb sha
dindicar lestudi familiar.
Cal anotar sempre el resultat del cribratge en un
lloc ben visible al carnet de salut.
Vacunacions
Els fills dimmigrants han de seguir el calendari va-
cunal de la resta dels nens de Catalunya. Sacon-
sella la vacunaci de lhepatitis A a partir dels 12
mesos de vida ja que amb freqncia els nens rea-
litzen viatges al pas dorigen dels pares.
Si linfant no ha estat vacunat dhepatitis B no sha
desperar als 11-12 anys, ja que la poblaci immi-
grada pot conviure amb persones de la seva matei-
xa tnia amb ndex de portadors desconegut i, de
vegades, superior a la poblaci autctona.
Prova de tuberculina
Els fills dimmigrants es consideren de risc per la
infecci tuberculosa ja que poden conviure en un
ambient amb un ndex ms gran dinfecci que la
poblaci autctona i pel viatge als pasos dorigen
dels pares. Per tot aix, es recomana fer la PT a tots
els fills dimmigrants tuberculino negatius, cada 1-
2 anys. En casos de fills dimmigrants que noms
tenen contacte prcticament amb els seus pares i
germans, el risc disminueix al cap de cinc anys de
la migraci, a partir dels quals, es podria seguir la
pauta recomanada per a la poblaci general.
Educaci sanitria
Hbits alimentaris
Aquests hbits sn tils per prevenir ferropnia,
dficit de iode, hipocalcmia, raquitisme, cries
o obesitat.
La millor forma de conixer el tipus de dieta que
segueix cada nen/a s realitzar una enquesta ali-
mentria de 24 hores amb la finalitat de recollir la
informaci ms exacta possible sobre els costums
culinaris, i els aliments que ingereix linfant durant
un dia normal (dieta tipus). Cal incloure altres h-
bits que poden estar relacionats: exposici al sol,
seguiment del ramad etc. per tal de poder fer una
avaluaci acurada de laportaci nutricional. En el
118
cas dels lactants, cal preguntar pel tipus de lactn-
cia, freqncia de les preses, etc.
El consell alimentari als infants immigrats sha de
basar en el coneixement de la dieta que practica la
seva famlia. En general, shan de seguir les matei-
xes recomanacions que es donen a les consultes de
pediatria dins de les visites preventives del protocol
als nens i famlies autctons. Shan de respectar els
costums alimentaris sempre que no siguin perju-
dicials per al desenvolupament correcte del nen o
nena, adaptar-se a cada cas en concret, rectificant
noms, si es dna el cas, lhbit no recomanable
per aconseguir una dieta correcta amb els mnims
canvis necessaris. En donar un consell saludable
sha de tenir en compte que a les mares immigra-
des potser no els resultin familiars molts dels pro-
ductes dels nostres mercats.
Ens podem trobar amb moltes varietats dalimen-
taci i dietes per aconsellem sobretot tenir en
compte els problemes que ms freqentment hau-
rem dabordar:
Cal fer atenci amb les mares que segueixen
dietes excloents: semivegetarianes, ovolacto-
vegetarianes, lactovegetarianes, vegetarianes
absolutes (vegetalista a Pakistan, ndia) i ma-
crobitiques. Aix pot comportar que la llet
daquestes mares sigui deficitria en alguns
nutrients.
En el cas que segueixin lactncia artificial, s
molt important donar els consells adients, si
s possible per escrit i tradut a lidioma de la
mare.
Sha dinformar sobre els inconvenients
dallargar la lactncia quasi exclusiva fins als
18 mesos o ms com s costum en algunes
cultures.
Cal que no es doni al nen/a llet de vaca sense
adaptar abans de lany dedat, ja que aix po-
dria condicionar una anmia ferropnica.
s molt important que proporcionem a les
mares dels nens de 6 a 12 mesos la traducci
de normes generals per escrit o pictogrames
referents a la cronologia dintroducci dels
aliments i mtodes dingesta.
En els nens immigrats de ms de dos anys,
sha dexplicar la pirmide de lalimentaci
equilibrada grficament.
La prevalena de dficit de iode en aquesta
poblaci pot ser ms elevada. Sha de reco-
manar la utilitzaci de sal iodada i el consum
de peix, aix com el consum moderat de naps,
cols i patates dolces.
Lobesitat s ms prevalent entre els fills dim-
migrants nascuts aqu que en el conjunt de
la poblaci autctona i que entre els infants
immigrants. Laccs a menjars hipercalrics,
 labandonament dels factors positius de la
dieta del pas dorigen dels pares, lestrs fa-
miliar, i la falta deducaci sanitria dels pro-
genitors ho poden condicionar.
Sha trobat una freqncia ms gran de ra-
quitisme i anmia ferropnica entre els infants
fills dimmigrats que en la poblaci autcto-
na, per la qual cosa sha daconsellar:
Que per millorar labsorci del ferro de la
dieta prenguin aliments rics en ferro (ce-
reals enriquits, carn magra, aus, cereals,
llegums i vegetals de fulles verdes).
Que un percentatge del ferro de la dieta
procedeixi de la carn i el peix ja que el
ferro dels aliments dorigen vegetal sab-
sorbeix pitjor que el procedent de les
carns i vsceres.
Limitar els aliments rics en oxalats (ble-
des, espinacs, esprrecs, cacau, te) i fi-
tats (farines integrals i els seus derivats,
lleguminoses, llavors) juntament amb els
aliments que aporten el calci, ja que in-
terfereixen en labsorci.
Seguretat i prevenci de lesions
Sn molt importants les visites domiciliries, per
conixer les condicions de lhabitatge habitual del
nen/a. Hem de considerar:
El concepte daccident com quelcom evitable
encara no existeix en algunes cultures.
Molts dels immigrants viuen en pisos amb
condicions, referents a la seguretat, molt de-
ficitries.
Sovint viuen moltes persones en un mateix
pis i s fcil que ning vigili directament els
nens.
En alguns grups de poblaci hi ha el costum
de fer-se el te en un fogonet petit a terra en
lloc de fer-lo a la cuina, amb el risc que aix
comporta.
Pel que fa a la seguretat viria, la circulaci
de vehicles s molt diferent que la del pas de
qu provenen els seus pares, i la prematuri-
tat en anar sols pel carrer amb altres germans
augmenta el risc dun accident. (Veure segu-
retat i prevenci de lesions en el captol El
consell de salut).
Profilaxi de la mutilaci
genital femenina (MGF)
Shan de seguir les pautes que recomana el Proto-
col dactuacions per prevenir la mutilaci genital
femenina elaborat per la Comissi Interdisciplin-
ria dExperts integrada pels departaments de Sa-
lut, Interior, Relacions Institucionals i Participaci,
Justcia, Acci Social i Ciutadania, Educaci i de la
Presidncia, per mitj de lInstitut Catal de les Do-
nes i la Secretaria per a la Immigraci, i editat pel
Departament de la Presidncia. (http://www.gen-
cat.net/benestar/immigracio/guia_ab/index.html).
Sn factors de risc per a la mutilaci genital feme-
nina:
Pertnyer a una tnia que la practiqui (els
pasos a on es practica habitualment la MGF
sn els segents: el Senegal, Gmbia, Guinea
Bissau, la Repblica de Guinea, Sierra Leone,
Libria, Costa dIvori, Ghana, Burkina Faso,
Togo, Benn, Nigria, Mali, Mauritnia, Nger,
el Txad, Camerun, la Repblica Centreafrica-
na, Egipte, el Sudan, Etipia, Kenya, Tanznia,
Somlia, Eritrea, Djibouti, Iemen i Oman).
Pertnyer a una famlia a on la mare i/o les
germanes grans lhagin patida.
I ms si se suma pertnyer a un grup familiar
que t molt present el mite del retorn i el vi-
atge al pas dorigen dels pares.
Sn signes de sospita dhaver patit una MGF:
Canvis de carcter, tristesa, manca dinters.
Caminar amb les cames juntes o molt separa-
des, actitud a lhora dasseures, no voler fer
exercici fsic.
Pallidesa cutnia i smptomes danmia sub-
aguda.
Recomanacions generals
Sha de descartar o diagnosticar la mutilaci ge-
nital de la nena realitzant una exploraci genital
acurada en la visita peditrica.
Si ha estat mutilada:
Si la MGF ha estat realitzada i hi ha ha-
gut intervenci prvia, sha de fer una
denncia i un informe de lesions al jutjat
corresponent.
119
 Avaluar el grau dafectaci en lmbit f-
sic, psicolgic i sexual.
Oferir tractament i suport personalitzat.
Treballar en xarxa amb daltres professi-
onals, i donar informaci i educaci sa-
nitria amb la participaci dassociacions
i membres de la comunitat prpia que
treballen per a la prevenci de les MGF
(vegeu la llista al Protocol dactuacions
per prevenir la mutilaci genital femeni-
na, de la Secretaria per a la Immigraci).
Si t germanes ms petites, cal explorar-
les i si no han estat mutilades, cal posar-
ho en coneixement dels serveis socials i
de lEAIA (equip datenci a la infncia i
ladolescncia) per fer prevenci activa.
Si no ha estat mutilada:
Fer la detecci del nivell de risc a partir
de lentrevista clnica amb la nena i la
seva famlia, considerant i avaluant entre
daltres els costums del grup al qual per-
tanyen en el pas dorigen, la pressi del
context cultural, les actituds i les inten-
cions a curt i a llarg termini de la famlia
immediata i extensa.
Donar informaci i educaci sanitria a
la nena i a la seva famlia en relaci amb
les MGF a Catalunya, amb la participaci
dassociacions i membres de la comuni-
tat prpia que treballen per a la preven-
ci de les MGF.
Davant la proximitat de vacances al pas dori-
gen, situaci que pot ser considerada de risc, cal,
a ms:
Visitar la nena a la consulta de pediatria
abans que marxi per poder garantir la in-
tegritat genital i pactar la seva preserva-
ci al retorn.
Demanar el comproms per escrit del pare
conforme no es mutilar la nena.
Concertar i acordar una propera visita
desprs del viatge programada amb dia i
hora a la consulta de pediatria per explo-
rar la nena a la tornada.
Donar a conixer als professionals i a les
famlies (a tot el nucli familiar, tant a lho-
me com a la dona) les conseqncies fsi-
ques, psicolgiques i legals que aquesta
prctica t al nostre pas.
Coordinar i treballar en xarxa amb dal-
tres professionals dels serveis socials, de
lmbit escolar i dels equips datenci a
120
la infncia i tamb amb les associacions
del territori que treballen en la prevenci
de MGF, per aconseguir la visita abans
del viatge, optimitzar els esforos en les
intervencions i facilitar la superaci de les
reticncies de la famlia.
Si la famlia es mostra obertament a favor
de la MGF o b verbalitzen que la faran al
pas dorigen, el personal sanitari sha de
posar en contacte amb els serveis socials
i amb lEAIA per tal que hi intervinguin i,
si cal, ho comuniquin a la Fiscalia.
Salut mental
Sha destar alerta a laparici de trastorns de lm-
bit de la salut mental i buscar ajuda, si cal, dels
serveis de salut mental infantojuvenil.
En la prevenci dels maltractaments infantils en els
collectius dimmigrants, sha dactuar igual que
amb els infants autctons, i denunciar qualsevol
sospita de maltractament fsic i/o psquic segons
les pautes habituals (vegeu el Protocol dactuaci
clinicoassistencial de maltractaments aguts a la
infncia a: http://www.gencat.net/salut/depsan/
units/sanitat/html/ca/infantil/index.html)
Estar alerta de lexistncia de violncia de gnere
en lmbit familiar dels infants ja que, si nhi ha,
repercutir en la seva salut mental.
Dins de les prctiques tradicionals que poden afec-
tar la salut de les nenes i els nens, el matrimoni
preco i forat s un fet que cal tenir en compte.
Cal preguntar en totes les visites sobre lescolarit-
zaci del nen o nena. s cabdal fer entendre als
pares la importncia de fer-ho a partir dels 3 anys.
Atenci al nen que viatja a PRB
Hem dinterrogar sobre les caracterstiques del lloc
on viatja, els recursos sanitaris existents, el temps
destada i considerar les malalties endmiques de
la zona.
Les mesures preventives que cal prendre:
Vacunacions
Cal que ens assegurem que el pacient
estigui correctament vacunat segons el
nostre calendari.
En el cas dels lactants entre 6 mesos i 1
any sha de posar una dosi de vacuna tri-
ple vrica malgrat que aquesta shaur de
 repetir als 12-15 mesos. Cal procurar que
els ms grans de 13 mesos portin dues
dosis de vacuna triple vrica (temps mnim
dun mes entre la primera i la segona).
Si un infant va a viure ms de sis mesos a
un pas on la vacuna BCG s sistemtica,
est indicada ladministraci daquesta
vacuna (prvia prova tuberculina PT).
Ens hem dassegurar que el nen/a estigui
vacunat de lhepatitis B, i tamb de lhe-
patitis A si s ms gran de 12 mesos.
Cal vacunar de la febre tifoide els ms
grans de 6 anys amb la vacuna oral. En el
cas dels que tenen menys de 6 anys, lad-
ministraci de la vacuna parenteral sha
davaluar individualment segons el risc.
En cas de llargues estades si es pot avan-
ar alguna vacuna sistemtica per ledat
del nen/a sha de fer amb la finalitat que
linfant romangui ben vacunat el mxim
de temps possible.
Si sn necessries ms vacunes (vegeu taula 1),
sha de derivar el pacient al centre de referncia
datenci al viatger.

Taula 1
Pasos subdesenvo-
VACUNA lupats on pot estar
indicada
V. sistemtiques
Tots
Catalunya
Hepatitis A Tots
BCG Tots
Febre tifoide oral Tots
Febre tifoide parenteral Tots
Per a viatges a alguns
Febre groga pasos i/o zones endmi-
ques
Meningitis meningocc- Pasos endmics: cintur
cica tetravalent subsahari dfrica
Rssia Oriental, nord-
Encefalitis japonesa est ndia, Xina i Sud-est
asitic. Corea
Sud-est asitic, ndia,
Rbia
frica, Amrica Llatina
CONSIDERACIONS
Avanar totes les que es puguin.
Considerar fer servir pautes accelerades
A partir dels 12 mesos.
Si lestada s superior a 6 mesos.
En ms grans de 6 anys. No cal si el viatge es fa a
zones en bones condicions higiniques.
Valorar ladministraci noms en cas de risc alt.
A partir dels 9 mesos dedat.
Considerar a partir dels 4-6 mesos noms en cas
dalt risc.
Molt important en peregrinatge a la Meca (vacuna
qudruple)
Ms grans de 12 mesos. Noms en cas de brots
epidmics o si sha de quedar molt de temps en
zones endmiques. Dna 0,5% de reaccions al
lrgiques o retardades greus.
Considerar individualment segons el risc.

(*) Cal considerar sempre les contraindicacions generals i especfiques de les vacunes.
(**) Adreces dInternet tils per actualitzar les recomanacions i saber les zones epidmiques o endmiques: www.cdc.gov/travel/

121
Profilaxis de la malria
En cas que un infant viatgi a un pas endmic de
paludisme, es recomana consultar a un centre
datenci al viatger perqu aconselli sobre el fr-
mac que cal utilitzar. La quimioprofilaxi sha dinici-
ar un temps abans del viatge i mantenir un temps
desprs del retorn (en general una setmana abans
i quatre desprs). Lequip peditric ho ha davisar
i fer-sen crrec. Hem de recordar que sn de risc
especial les embarassades, els lactants i els nens
petits.
Cal indicar les normes per a la profilaxi de les pica-
des de mosquits.
En cas de viatges de llarga durada, cal seguir les
recomanacions de profilaxi els tres primers mesos
destada, desprs cal demanar consell als metges/
esses del lloc de residncia.
Educaci sanitria
Shan de facilitar uns consells de salut (millor en
lidioma dels pares) per a la profilaxi de les malalties
infeccioses (de transmissi fecal-oral, per la ingesta
de llet o altres aliments contaminats, per mitj de
contacte amb animals i pel contacte amb la terra
amb els peus nus i pel bany en rius i llacs), de les
cremades solars i les picades de mosquits. Cal inci-
dir en la profilaxi contra les picades de mosquit, in-
dispensable per prevenir les infeccions transmeses
per aquests vectors (malria, dengue, etc.):
Cal aplicar repellent dinsectes (dietiltonami-
da o dimetilftalat) a la pell exposada (sobretot
al mat en cas de prevenir dengue i a la tar-
da quan es fa fosc per al paludisme, que s
quan ms piquen els mosquits). Cal repetir les
aplicacions cada 3-4 hores tenint en compte
ledat de linfant (especialment en climes ca-
lorosos i humits).
Shan dinstallar mosquiteres (augmenta la
protecci si simpregnen amb permetrina o
deltametrin), mesures perqu no entrin els
122
mosquits a les cases (tancar portes i finestres)
i/o installar una xarxa sobre el llit amb les vo-
res agafades sota el matals.
Cal utilitzar aerosols contra mosquits o insecti-
cides que continguin piretroides, o cremar rot-
llos de piretroide a les habitacions als vespres.
Sha dutilitzar roba de colors neutres i que
tapin gran part de la pell.
Sha de recordar que portin una farmaciola
bsica i el seu carnet de salut, en qu constin
les vacunes administrades i, en idioma an-
gls, les malalties, si les pateix, que puguin
tenir una repercussi sanitria important (p.
ex.: allrgies, celiaquia, diabetis...)
Tornada duna estada a un PRB
Sha de fer una visita peditrica desprs de
la tornada en la qual cal preguntar els es-
deveniments sanitaris durant lestada en el
PRB i si linfant ha estat en contacte amb
una font possible dinfecci (p. ex.: avi
amb tos crnica, aiges no clorades, etc.).
Cal fer una revisi fsica completa.
Shan de demanar parsits en femtes. Si
no hi ha clnica, hem desperar tres set-
manes des de la tornada per augmentar
la sensibilitat de la determinaci.
Si tornen duna zona endmica desquis-
tosomiasi, i shan banyat en rius o llacs,
cal considerar fer el cribratge desquisto-
somiasi.
Cal considerar fer un PT als 2-3 mesos
de la tornada. Abans si hi hagus clnica
sospitosa.
En cas que es torni duna zona endmica
de malria, cal recordar que laparici de
febre ha de fer pensar en la malria fins
que no es demostri el contrari i que s
necessria la visita mdica immediata ja
que els smptomes a linici no sn espec-
fics: quadre gripal, diarrea
 Bibliografia
American Academy of Pediatrics. Comittee on
Community Health Services. Health care for chil-
dren of immigrant families. Pediatrics 1997 jul.;
100 (1):153-6.
Bonet Alcaina M, Lpez Segura N, Besora Anglerill
R, Herrero Prez, S, Esteban Torne E, Seidel Padilla
V. Raquitismo carencial en inmigrantes asiticos.
An Esp Pediatr 2002; 57 (3): 264-7.
Cabot A. Problemes de salut en fills dimmigrants
africans. Poblaci negra dorigen centre-afric.
Pediatr Catalana 1996; 56: 6-10.
Clemen TL, Henderson SL, Adams JS, Holick MF.
Increased skin pigmentation reduces the capacity
of skin to synthesise vitamin D3. Lancet 1982 gen.;
1: 74-6.
Comit Asesor de Vacunas (AEP), ed. Manual de
vacunas en pediatra. Madrid: Grafilia SL, 2001.
Daaboul J, Sanderson S, Kristensen K, Kitson H.
Vitamin D deficiency in pregnant and breast-
feeding women and their infants. J Perinatol 1997;
17 (1): 10-4.
De Aranzabal Agudo, M. Inmigracin: Indicadores
de nutricin y crecimiento. An Pediatr 2003; 58(3):
236-40.
Garca Prez J. Morbilidad del nio inmigrante. An
Esp Pediatr 2001; 54: 148-9.
Kramer M, Kakuma R. The optimal duration of ex-
clusive breastfeeding: a systematic review. WHO:
Ginebra, 2002.
Lawson M, Thomas M. Vitamin D concentrations
in Asian children aged 2 years living in England:
Population survey. BMJ 1999; 318: 28.
Lpez Vlez R, Huerga H. Inmigracin y salud:
Aproximacin desde atencin primaria. Madrid:
PBM, 2002.
Miguel Gil B, Prez Romero N, Masvidal Aliberch
RM, Frutos Gallego, ed; Raurich Bottifler F, Costa.
Valoracin del estado vacunal de la poblacin pe-
ditrica inmigrante a su llegada a una rea bsica
de salud de Barcelona y a los 12 meses. Enferm
Clin 2006; 16 (6): 314-20.
Montoya P, Torrija E, Torres A. Valoracin de la ali-
mentacin y la antropometra de la poblacin in-
migrante infantil y su comparacin con poblacin
infantil espaola. Peditrika 2003; 23 (1): 6-15.
Montoya Sez PP, Torres Cantero AM, Torija Isasa
ME. La alimentacin de los inmigrantes marroques
de la Comunidad de Madrid: Factores que influyen
en la seleccin de alimentos. Aten Primaria 2001;
27 (4): 264-70.
Morales C, Perkal G. Deteccin, prevencin y trata-
miento del raquitismo carencial en una poblacin de
riesgo. Pediatr Catalana 2005; 65 (4): 182-7, 26.
Olivn Gonzalvo G. Adopcin en la Federacin
Rusa y Europa del Este: Problemas de salud y reco-
mendaciones mdicas. Rev Pediatr Aten Primaria,
2006; 8 (30): 265-81.
Olivn Gonzalvo G. Estado de salud de nios adop-
tados en China. Rev Pediatr Aten Primaria, 2006;
8: 605-13.
Pal BR, Shaw NJ. Rickets resurgence in the United
Kingdom: Improving antenatal management in
Asians (letter). J Pediatr 2001; 139 (2): 337-8.
Paredes Gallardo V, Paredes Cencillo C, Mir Plana
B. Prevalencia de la caries dental en el nio inmi-
grante: Estudio comparativo con el nio autcto-
no. An Pediatr (Barc) 2006 oct; 65 (4): 337-41.
Real Rodrguez B, Cortes Rico O, Montn lvarez
JL. Patologa del nio inmigrante latinoamericano.
(www.aepap.org/inmigrante/latinoam-madrid.
htm.).
Schulpen TW. Migration and child health: The
Dutch experience. Eur J Pediatr 1996; 155: 351-6.
Schulpen TW J, van Seventer AH J, Rmke H C, Van
Loon AM. Immunisation status of children adopted
from China. Lancet, 2001; 358, 9299:2131-2132.
Vall Combelles O, Graca Prez J, Puig C, Garcia O.
La inmigracin y su repercusin sanitaria. Aspectos
culturales y nuevas patologas emergentes. Pediatr
integral 2001; 6 (1): 42-50.
Walker PF, Jaranson J. Refugee and immigrant health
care. Med Clin North Am 1999; 83: 1103-20.
Yeste D, Carrascosa A. Raquitismo carencial en
la infancia: Anlisis de 62 casos. Med Clin (Barc)
2003; 121: 23-7.
Yeste D, Albisu MA, Carrascosa A. Metabolismo
fosfoclcico (III). Vitamina D. A: Argente J, Car-
rascosa A, Gracia R, Rodrguez F, eds. Tratado de
endocrinologa de la infancia y la adolescencia. 2a
ed. Barcelona: Doyma, 2000: 1155-81.
123
Anmies
Cabot A, Casado M, Barberan J, et al. Screening
neonatal de drepanocitosis en el Consorci Sanitari
de Matar. Justificacin primeros resultados. An
Esp Pediatr 1998; 49:157-60.
Calvo EB, Galindo AC, Aspres NB. Estado del hierro
en lactantes alimentados exclusivamente con leche
materna. Pediatrics (ed Esp) 1992; 34: 132-5.
Cao A, Rosatelli MC, Galanello R. Prevencin y
control de las hemoglobinopatas. Anales Nestl
1998; 56: 80-9.
Committee on Genetics. AAP. Supervisin de la
salud para nios con drepanocitosis y sus familias.
Pediatrics (ed. esp) 1996; 42: 207-13.
Ducrocq R, Benkerrou M, Brahimi L, et al. Dpis-
tage nonatal cibl de la drpanocytose: Bilan de
cinq annes dexprience dans le nord-francilien.
Arch Pdiatr 2001; 8: 474-80.
Gergen PJ, Macri CJ, Murrillo S. The need for sickle
cell screening among pediatric latino immigrants.
Arch Pediatr Adolesc Med 2002 jul.; 156 (7): 729.
Gomez-Chiari M, Tusell Puigbert J, Ortega Aram-
buru J. Drepanocitosis: Experiencia de un centro.
An Pediatr 2003; 58 (2): 95-9.
Olivares JL. Anemia nutricional en la infancia. A: Bu-
eno M, Sarra A, Prez-Gonzlez JM. Nutricin en
pediatra. 2a ed. Madrid: Ed. Ergon, 2003: 323-31.
Oski FA. Iron deficiency in childhood. N Engl J Med
1993; 329: 190-3.
Snchez-Ruiz FJ, Soriano FJ, Bras J, et al. Preven-
cin y deteccin de la ferropenia. Pediatr Aten Pri-
maria 2004; 6 (23): 463-7.
Stolzfus RJ, Dreyfuss ML. Guides for the use of iron
supplements to prevent and treat iron deficiency
anemia. INACG/WHO/UNICEF. Ed. ILSI Press, 1998.
University of Rochester Medical Center. Fullets
informatius sobre diverses hemoglobinopaties.
http://www.urmc.rochester.edu/genetics
Infeccions
American Academy of Pediatrics. Red Book 2003
(ed esp). Barcelona: Medical Trends SL, 2003.
Altet Gmez MN, Alcaide Megas J. La tuberculosis
en nios inmigrantes: Dificultades y recomendaci-
ones. An Pediatr (Barc) 2005; 62 (supl.1): 1-5, 32.
Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en Espaa. Med
Clin (Barc) 2006; 127 (3): 113-7.
Castela F, Legros F, Lagardere B. Imported malaria
in children in France. Arch Pediatr 2003 set. ; 10
(9): 758-65.
124
Giacchino R, Zancan L, Vajro P, et al. Hepatitis B
virus infection in native versus immigrant or adop-
ted children in Italy following the compulsory vac-
cination. Infection 2001; 29 (4):188-91.
Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad
Espaola de Infectologa Peditrica. Interpreta-
cin de la prueba de tuberculina. An Pediatr (Barc)
2006; 64 (1): 59-65.
Hostetter MK. Infectious diseases in internationally
adopted children: Findings in children from China,
Russia, and Eastern Europe. A: Advances in pedia-
tric infectious diseases. [S.l.]: Ed. Mosby 1999; 14:
147-61.
Huerga H, Lopez-Velez R. Infectious diseases in sub-
Saharan African immigrant children in Madrid, Spa-
in. Pediatr Infect Dis J 2002 set.; 21 (9): 830-4.
Jans, JM. Nuevos retos en salud e inmigracin, a
propsito de la enfermedad de Chagas. Enf Emerg
2005, 8 (supl.1): 25-6.
Juncosa T, Fumad V, Martn J, Palacn E. Virus de
la hepatitis B en nios adoptados o inmigrantes en
Catalua. Med Cln (Barc) 2005; 124 (5): 196.
Lpez Velez R. Enfermedades infecciosas tropicales
en el nio inmigrante. Rev Esp Pediatr 1998; 54
(2): 149-61.
Malaria risk in travelers. Emerg Infect Dis. 2005
Mar;11(3):436-41.
Masvidal Aliberch RM, Miguel Gil B, Vall Mayans
M, et al. Tuberculosis en zona de gran incidencia y
con elevado porcentaje de inmigrantes. An Pediatr
(Barc) 2004; 60: 22-7.
Morales Martnez R, Trevio Maruri B, Cabezos
Otn J. Eosinofilia en inmigrantes. Form Med
Contin Aten Prim 2004; 11 (4): 198-202.
Olivn-Gonzalvo G. Prevalencia de infeccin tuber-
culosa latente, hepatitis B, hepatitis C, infeccin
por el VIH y sfilis en una poblacin de nios inmi-
grantes en riesgo social. Enferm Infecc Microbiol
Clin 2004; 22 (4): 250.
Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targe-
ted tuberculin skin testing and treatment of latent
tuberculosis infection in children and adolescents.
Pediatrics 2004; 114: 1175-1201.
Roca C, Balanz X, Fernndez Roura JLL, Sauca G ,
Savall R, Gascn, J, Corachn M. Enfermedades im-
portadas en inmigrantes africanos: Estudio de 1321
pacientes. Med Clin (Barc) 2002; 119 (16): 619-9.
Vicas AE, Albrecht H, Lennox JL, del Rio C. Impor-
ted malaria at an inner-city hospital in the United
States. Am J Med Sci 2005 gen.; 329 (1): 6-12.
WHO Expert Committee. Control of Chagas disea-
se. Tech Rep Ser 905. Ginebra: WHO, 2002.
World Health Organization. Global tuberculosis
control. Ginebra: WHO Report 2002. WHO/CDS/
TB/2002.295.
Immigraci
Protocol dactuacions per prevenir la mutilaci ge-
nital femenina.
(www.gencat.net/benestar/immigraci/guia_ab/
index.html)
Adreces dInternet tils:
www.who.int/ith. Web de lOMS que cont infor-
maci interessantssima sobre consells al viatger,
mapa de zones endmiques de malalties, etc.
www.who.int/vaccines/globalsumary. Cont el ca-
lendari vacunal oficial i les cobertures de vacunaci
dels diferents pasos.
www.gencat.cat/salut. (Professionals> Salut i immi-
graci> Materials de suport> Protocols i guies):
Protocol dactuacions per prevenir la mutilaci
genital femenina
Mutilaci genital femenina: prevenci i atenci
(guia per a professionals)
www.aeped.es. Web de la Societat Espanyola de
Pediatria que cont molts consells de salut traduts
a ms de deu idiomes.
www.aepap.org. Web de lAsociaci Espanyola de
Pediatria dAtenci Primria que cont informaci
sobre la matria a la secci dimmigraci.
125
126
Salut mental infantojuvenil

127
128
 Introducci
En labordatge de la salut mental, lequip de pedia-
tria senfronta bsicament a tres situacions:
En primer lloc, cal saber si es troben davant dun
fet banal i passatger (s a dir, davant duna desvia-
ci dins la normalitat) o b si sn davant dun sig-
ne o smptoma preco dun trastorn psicopatol-
gic que, si no s detectat adequadament i a temps,
pot evolucionar cap a una patologia greu.
En segon lloc (quan el trastorn no s greu, per
existeix, o b abans que evolucioni cap a una psi-
copatologia greu), cal proposar modificacions am-
bientals, familiars, relacionals, etc. que ajudin a
reconduir i normalitzar la situaci.
En tercer lloc, decidir en quin moment i en qui-
nes circumstncies es fa necessria la derivaci del
nen/a al Centre de Salut Mental Infantil i Juvenil
(CSMIJ) de referncia.
La resposta a aquestes qestions i la contribuci a
una collaboraci millor entre lequip de pedia-
tria i lequip de salut mental requereix la utilitza-
ci de protocols bsics enfocats a latenci de les
alteracions psicolgiques del nen/a en la consulta
peditrica.
Per aix es pretn que, en la mesura que sigui pos-
sible, els equips de pediatria siguin capaos de de-
tectar, com ms precoment millor, els smptomes
de les estructures psicopatolgiques ms greus du-
rant la infncia, tals com:
Trastorns generalitzats del desenvolupament1
Retard mental
Trastorns afectius (depressi o mania)2
A ms, sintenta que, daquesta manera, detectant
aquests factors de risc i senyals dalarma preco-
ment, sigui ms fcil reconixer i intervenir de forma
immediata en levoluci de quadres clnics com:
Trastorns greus de lalimentaci
Tics crnics
Trastorns del comportament
Trastorns consegents a maltractaments fsics
i/o sexuals
1 Autisme, trastorns desintegratius infantils, trastorns de Rett, trastorns dAsperger: sn trastorns psicopatolgics que poden aparixer des
del primer any de vida i que es presenten amb retrament, recerca de la immutabilitat de lentorn, estereotpies, absncia de llenguatge
o trastorns especfics del llenguatge, disharmonia del desenvolupament cognitiu i dificultats greus de comunicaci. Aquest nens poden
presentar retard mental i produir-se autolesions.
2 La depressi s un trastorn de lhumor caracteritzat per tristesa i incapacitat per experimentar plaer. La mania sol manifestar-se per eufria,
excitaci i hiperactivitat motora i verbal. La tristesa i leufria poden associar-se o ser substitudes per irritabilitat/agressivitat. Tots dos
trastorns solen incloure alteracions del son i la gana
Trastorns de la vinculaci en la infncia
Trastorns per ansietat
Els objectius que, principalment, es pretenen asso-
lir sn afavorir latenci a linfant des dun model
biopsicosocial aplicable a latenci primria pedi-
trica, proposar criteris de detecci de la psicopato-
logia ms prevalent en latenci primria de salut,
adoptar criteris per a la interconsulta i/o la deriva-
ci correcta dels casos que ho requereixin i oferir
als equips de pediatria eines per comprendre millor
els aspectes psicolgics del procs de maduraci
de linfant i, per tant, diferenciar millor el concepte
de normalitat.
Criteris de detecci o cribratge
Es proposen criteris per a la detecci de factors de
risc psicopatolgic i detecci de senyals dalarma
segons les etapes evolutives segents:
Nad, lactant i etapa preescolar
Edat escolar
Pubertat i adolescncia
Criteris de derivaci
Es recomana seguir els criteris de derivaci quan es
detecten factors de risc o senyals dalarma com a
resultat de laplicaci daquest protocol en la con-
sulta de pediatria datenci primria.
Per tal doferir a lequip de pediatria una eina til
per a la detecci preco i la prevenci de possibles
psicopatologies, atesa la caracterstica marcada-
ment biopsicosocial daquesta rea del coneixement
sha optat per proporcionar no tan sols proves espe-
cfiques de cribratge, sin dajudar a sistematitzar
les observacions habituals de lequip de pediatria
amb la finalitat darribar a determinar factors de risc
o uns senyals dalarma que ens orientin cap a una
possible patologia o risc de patir-la.
En la implantaci del cribratge que proposem po-
den intervenir percepcions subjectives de lobser-
129
vador, per lexperincia acumulada en lobserva-
ci detinguda daquests aspectes conductuals far
augmentar la capacitat de discernir entre la pos-
sible patologia i la normalitat, i per tant millorar
lefectivitat del cribratge realitzat a les consultes
peditriques.
Criteris de detecci : factors
de risc i senyals dalarma
Factors de risc generals
( que cal tenir en compte a totes les edats)
Sanomena factor de risc tota caracterstica del
nen/a i de ladolescent, o qualsevol circumstncia
del seu entorn, que comporti una possibilitat sig-
nificativament ms gran de desenvolupar trastorns
psicopatolgics que la que sobserva en la pobla-
ci general.
Es proposa la sistematitzaci dels factors de risc
psicopatolgic, per tal que siguin reconeguts mit-
janat lavaluaci de la salut mental del nen/a i de
ladolescent en la consulta peditrica. Si b els tres
primers grups apareixeran en els primers moments
de la vida, el professional pot assabentar-se dells
o de la seva importncia en qualsevol altra edat. A
ms, els grups 4 a 7 de factors de risc poden apa-
rixer en qualsevol edat.
La detecci dels factors de risc i els senyals dalar-
ma que apareixen a continuaci implica la posada
en marxa dinterconsultes i/o derivacions als espe-
cialistes en salut mental segons el protocol ( veure
taula 11)

Taula 1
Grups de factors de risc
(per a qualsevol edat)
Circumstncies de la concepci i de lembars
Circumstncies perinatals
Caracterstiques temperamentals
Malalties crniques
Canvis ambientals o fets concrets de risc
Caracterstiques dels pares
Estatus economicosocial molt desfavorable

Taula 2 Factors de risc

(per a qualsevol edat)
Grup de factors = Factor de risc
de risc
Circumstncies Mare adolescent (risc per a la mare i per al fill)
de la concepci i Fill no acceptat al final de lembars
de lembars Fill adoptat
Embars de risc: Malalties de la mare i el fetus. Conductes i situacions de risc: alcohol, drogues, labo-
rals, ambientals, concepci desprs duna violaci. Conseqncies de mesures diagnstiques i teraputi-
ques
Circumstncies Prematuritat
perinatals Patiment fetal
Nad amb defectes o malformacions
Separaci prolongada mare-fill en aquest perode
Hospitalitzaci prolongada

130
 Caracterstiques Temperament difcil, irritable, hiperestsic (ja observable en nadons).
temperamentals Nens complicats/problemtics en les primeres setmanes. s un factor de risc mo-
(quan es presenten derat, inespecfic, per a diferents trastorns. El risc augmenta quan el nen/a dif-
fora de ledat cil viu en un ambient familiar patolgic, conflictiu o incoherent des del punt de
evolutiva normal i vista educatiu
persisteixen en el Humor negatiu (colric, trist, etc.)
temps)
Artmic (en la regulaci dels ritmes de viglia/son, alimentaci, eliminaci, etc.)
Reaccions intenses, desmesurades, freqents
Adaptaci molt lenta a situacions noves (persones, objectes, aliments, etc.)
Retrament o allunyament social
Inhibici conductual 3 (tenir en compte sobretot desprs del primer any dedat):
Inhibici conductual en situacions noves, especialment davant de persones que
no li resultin familiars (davant del metge/essa, etc.).
Triga exageradament a respondre
Sallunya dels desconeguts
Atura el joc i les vocalitzacions
Saferra i sarrapa, continuadament i excessivament, a la mare o a la figura subs-
tituta
Tot aix sacompanya dactivaci vegetativa
Malalties Asma, obesitat, convulsions, diabetis, dficits sensorials, neoplsies, sida, etc.
crniques Seqeles de malalties agudes de lSNC
Malalties metabliques que originen dficits en els nens que les pateixen o b que
generen angoixa en els pares
Malalties que provoquen trastorns cognitius
Canvis Mort del pare, de la mare o dun germ
ambientals o Separaci dels pares
fets concrets de Llarga hospitalitzaci personal o de familiars directes
risc Llarga temporada dabsncia del pare o la mare
Naixement de germans en famlies vulnerables
Canvis escolars o ambientals
Maltractaments fsics i/o sexuals
Altres circumstncies que produeixen estrs
Caracterstiques Antecedents de trastorns psicopatolgics en els pares
dels pares trastorns delirants
esquizofrnia
trastorns depressius majors
episodis de mania
intent de sucidi
alteracions greus de la personalitat
alcoholisme i abs de drogues
Malaltia crnica. Pares amb dficits sensorials greus
Desestructuraci familiar. Conflictes greus i crnics de parella
Desvinculaci i/o desconeixement del paper de pares
Abandonament, negligncia, maltractament
Pares molt joves o molt grans
Pares amb institucionalitzaci prolongada durant la infantesa
Famlies monoparentals amb poc suport psicosocial
Estatus Situaci econmica molt desfavorable (manca dhabitatge, atur sense subsidi, pobre-
economicosocial sa extrema, etc.)
molt Famlies allades socialment
desfavorable Migracions desprotegides o amb risc de marginaci
Manca descolaritzaci dun any de durada o ms

3 La inhibici s un factor de risc rellevant especfic de diferents trastorns dansietat posteriors. El risc augmenta significativament quan els
pares tenen antecedents de trastorns dansietat i/o depressi.

131
Senyals dalarma de psicopatologia
(per edats)
Entenem per senyal dalarma aquell signe, smp-
toma o conjunt de manifestacions que, si apareixen
a determinada edat, han de fer pensar immediata-
ment en la possible existncia dun trastorn psi-
copatolgic. Per matisar la importncia daquests
senyals dalarma, cal tenir en compte si comporten
o no un canvi notable en el tarann habitual del
nen/a, la intensitat i durada del smptoma i la in-
fluncia desadaptadora ms gran o ms petita dels
trastorns en els diferents entorns (famlia, escola,
esplai, etc.).
En la sistemtica daplicaci daquest protocol
shan de tenir en compte les diferents etapes evo-
lutives del nen/a que sexplora:
Nadons i lactants (fins als 2 anys): taules 3 i 4
Etapa preescolar (fins als 6 anys): taules 5 i 6
Edat escolar (6-11 anys): taules 7 i 8
Pubertat i adolescncia (12-18 anys): taules 9 i 10
Fonts dinformaci importants per a la detec-
ci de senyals dalarma:
La informaci referent als senyals dalarma que es
pretn detectar en edats diferents, s convenient que
es reculli a travs de diverses fonts dinformaci:
Observaci directa en el despatx de lac-
titud, relaci i estat dnim del nen o nena o
de ladolescent i dels seus pares. Observaci
del comportament i dels sentiments que ens
desperta all que observem.
Descripci que fan els pares de la conduc-
ta i dels estats emocionals del nen o nena o
Taula 3
Agrupaci dels senyals dalarma en el nad i lactant
Signes, smptomes, comunicacions o conductes del nen/a de menys de 2 anys que fan pensar en:
Trastorns de lalimentaci i/o degluci
Trastorns del son
Trastorns de la regulaci
Trastorns de la relaci i la comunicaci
Anomalies en el joc
Retard del desenvolupament cognitiu i/o psicomotor
132
ladolescent en la relaci amb ells i amb altres
persones significatives. Cal tenir en compte
laspecte comportamental i anecdtic que
ens descriuen i el sentiment amb qu est
descrit (desesperaci, preocupaci, rbia, in-
diferncia, tranquillitat, etc.).
Descripci que fa el nen, la nena o lado-
lescent del seu comportament, del pensa-
ment i de les emocions; dels trastorns o de
la vivncia de trastorn individual; de la relaci
amb els pares i amb altres persones signifi-
catives. Cal tenir en compte laspecte com-
portamental i anecdtic de la descripci i del
sentiment amb qu s descrita i utilitzar per
comprendre aix tant el comportament del
nen o nena com els seus jocs, dibuixos, fan-
tasies...
Informaci procedent dinterconsultes:
metge/essa de famlia, escola, salut mental,
serveis socials, altres professionals que esti-
guin en contacte amb la famlia, etc.
En la majoria de trastorns psicopatolgics esta-
blerts sol trobar-se una concordana entre dife-
rents fonts dinformaci.
En el cas de trastorns no tan clarament establerts,
trobarem la informaci en una de les fonts tan
sols. En aquest cas, es recomana que lequip de
pediatria aprofundeixi lexploraci.
Senyals dalarma en el
nad i el lactant
Les situacions segents poden representar lexis-
tncia de trastorns psicopatolgics. s per aix que
hem de considerar-les senyals dalarma en el nad
o el lactant.

Senyals dalarma de
possibles...
Trastorns de
lalimentaci i/o
degluci
(sexclouen els trastorns
de la conducta alimentria
provocats per hbits
inadequats de la famlia)
Trastorns del son
Trastorns de la
regulaci
4
Aquests smptomes poden ser prodrmics de trastorns psicopatolgics greus (trastorns generalitzats del desenvolupament, autisme i
psicosis infantils).
5
Aquest smptoma dautoregulaci extrema del nen/a pot ser indici de negligncia i maltractament greu. En tot cas s indicador de patiment
del beb o el lactant.
Taula 4. Senyals dalarma en el nad i lactant
(de menys de 2 anys)
= Senyal dalarma
Inapetncia (ingereix molt poca quantitat daliment)
Trastorns digestius dorigen funcional: restrenyiment o diarrees freqents o
continuades
Rebuig daliments slids (desprs dels 6-8 mesos)
Vmits dorigen funcional: Quan sacompanyen dun patr alterat de la rela-
ci cuidador-beb durant lalimentaci (conducta intrusiva, atmosfera emo-
cional negativa elevada, angoixa del dos participants, facilitacions del vmit
per part del nen/a, etc.)
Problemes importants al voltant del menjar: Patrons de la relaci entre nen/a
i cuidador durant lalimentaci alterats (atmosfera emocional negativa, an-
goixa dels dos participants, alimentar el nen/a adormit, conducta desajustada
del cuidador tals com intrusi o passivitat, etc.)
Mericisme i pica
Mericisme: Regurgitaci dels aliments des de lestmac a la boca, a on sn
mastegats continuadament. Acostuma a aparixer en el segon semestre de
vida.
Pica: ingesti de substncies no alimentries (per exemple, terra, papers,
guix, etc.).
Nen/a que habitualment s forat a alimentar-se
Por de dormir o malsons durant quatre setmanes, gaireb totes les nits.
Insomni:
Expressat en forma de plors i protestes (durant quatre setmanes gaireb
totes les nits).
Acompanyat dactivitats motores elaborades4 (balanceig, cops de cap)
Gran insomni4 (acompanyat de rebuig sistemtic del contacte, desvinculaci,
apatia i falta de relacions socials)
Insomni silencis4 (nadons que passen hores de nit o de dia desperts sense
manifestar res amb els ulls oberts)
Hipersmnia (somnolncia prolongada amb poca reactivitat i indiferncia).
Caiguda brusca en estat de son durant la relaci amb el cuidador principal que
interromp la relaci.5 Ladormiment del nen/a inquieta lobservador i latmosfera
relacional nen-cuidador s dangoixa i malestar.
Dificultats especfiques per regular els processos conductuals, fisiolgics, sensorials,
de latenci o motors (fins o gruixuts), relacionals o afectius. Dificultats clares perqu
el nen/a o el beb pugui organitzar-se en estats de tranquillitat i calma desprs dels
canvis, problemes i alteracions.
El resultat, segons la classificaci de la psicopatologia de la primera infncia (0-3
anys), pot ser un beb o un nen/a:
I. Hipersensible (excessivament poruc o, per contra, negativista i desafiant)
II. Hiporeactiu (amb dificultats per a la relaci, retret o badoc)
III. Desorganizat motricament i impulsiu
133
Trastorns de Retrament en la relaci, segons lobservaci o escales ad hoc, com per exem-
la relaci i la ple, lARBB (alarma sobre el retrament del beb, dA. Guedeny).
comunicaci Absncia de contacte visual:
No mira, evita sistemticament la mirada de persones, noms mira objectes,
no fa seguiment visual, t la mirada perduda...
Absncia de somriure o somriure infreqent passats els 3-6 mesos
Falta de resposta a les estimulacions relacionals procedents de familiars i per-
sones properes
Altres trastorns de la relaci i la comunicaci en bebs i lactants: Consulteu lan-
nexI nivells de desenvolupament relacional i representacional
Anomalies en el joc No hi ha manera darrencar-li un somriure, una expressi de plaer...
Inhibici: nen/a que no juga, ni participa en el cu-cut, tras-tras...
Retard del Retards i anomalies de lorganitzaci tonicopostural:
desenvolupament
cognitiu i/o Anomalies de lajustament postural del beb en braos del cuidador princi-
psicomotor pal: el nen/a es mostra hipertnic o hipotnic en excs
Anomalia/pobresa de les actituds anticipatries perqu el portin en braos
(estirar els braos perqu lagafin):
Inhibici del gest, retrament, braos en obertura total...
Evitaci per doblegament esquena-ventre (6 mesos)
Evitaci per tendncia a lescalada (9 mesos)

Retard de la marxa sense dificultats motores especfiques

Estereotpies posturals com balancejos
Trastorns de la prensi: per exemple, evitaci de la prensi (8 mesos)
Aproximaci dubitativa: avana i retira la m (signe del cub que crema)
Toca i tira els objectes rpidament, sense exploraci
Pina atpica
No participaci al joc de llenar i recollir
Retards i anomalies de la motricitat:
Pobresa de moviments
Retenci en els moviments, que inicia per no acaba (signe de dificultats en
la relaci interactiva dialogant i recproca)

134
Senyals dalarma en letapa preescolar

Taula 5
Agrupaci dels senyals dalarma en letapa preescolar (per a nens i nenes fins als 6 anys dedat)
Signes, smptomes, comunicacions o conductes que fan pensar en:
Trastorns de lalimentaci i/o degluci
Trastorns del son
Trastorns del comportament
Pors i trastorns de la relaci
Trastorns greus de la relaci i la comunicaci
Anomalies en el joc
Retard del desenvolupament cognitiu i/o psicomotor, de la parla i del llenguatge

Taula 6. Senyals dalarma en letapa preescolar

Senyals dalarma de
possibles...
Trastorns de
lalimentaci i/o
degluci
(Sexclouen els trastorns
de la conducta alimentria
provocats per hbits
inadequats de la famlia)
Trastorns del son
(nens i nenes fins als 6 anys dedat)
= Senyal dalarma
Inapetncia
Rebuig daliments slids
Vmits dorigen funcional:
Quan sacompanyen de reaccions emocionals intenses (per exemple dan-
goixa) o de comportaments doposici, que el nen/a practica per vomitar
(per exemple introduir-se el dit o algun altre objecte a la boca).
Desprs de menjar, en nens inapetents que es deixen alimentar passiva-
ment: vmits caracteritzats per la sortida lenta del que han ingerit.
Mericisme i pica
Trastorns digestius dorigen funcional:
Restrenyiment habitual
Diarrees habituals
Nen/a que habitualment s forat a alimentar-se
Insomni:
Expressat en forma de plors i protestes (almenys durant quatre setmanes
i gaireb totes les nits)
Acompanyat dactivitats motores elaborades (balanceig, cops de cap...)
Gran insomni (acompanyat de rebuig sistemtic del contacte, desvincula-
ci, apatia i falta de relacions socials)
Insomni silencis (nens que passen hores de nit o de dia desperts, amb els
ulls oberts, sense manifestar res)
Hipersmnia (somnolncia prolongada amb poca reactivitat i indiferncia)
Por de dormir, a partir dels 30 mesos, o malsons durant 4 setmanes, gaireb
totes les nits

135
Trastorns del (Quan es presentin regularment, siguin dintensitat forta o mitjana i desbordin les capacitats de
comportament tolerncia i contenci del pares o dels educadors)

Pors i trastorns de la (Quan es presentin regularment i amb intensitat mitjana o forta a partir dels 2-3 anys dedat.)
relaci
Trastorns greus de la
relaci i la comunicaci
Anomalies en el joc
Retard del
desenvolupament
cognitiu i/o psicomotor,
de la parla i del
llenguatge
Crisis de clera
Oposicionisme-negativisme
Conductes agressives
Tolerncia baixa a la frustraci (nen/a difcil de calmar)
Pors amb evitaci sistemtica de situacions: nit, foscor, alguns animals, perso-
nes desconegudes, situacions noves...
Timidesa intensa amb rebuig del contacte
Problemes importants en la relaci amb els iguals (agressivitat excessiva i/o
allament)
Absncia de contacte visual: el nen/a no mira, evita sistemticament la mi-
rada de persones, noms mira objectes, no fa seguiment visual, t la mirada
perduda...
Absncia de somriure o somriure infreqent: nen/a absort en si mateix, amb
un estat dnim que es caracteritza per irritabilitat i depressi, ms que per
retrament
Conductes agressives atpiques: automutilaci, cops al cap, agressions perillo-
ses a si mateix o als altres
Parla seguint un patr peculiar: ecollia, inversi de pronoms, hiperinterroga-
ci, verborrea...
Falta de resposta a estmuls socials: afectes inapropiats al context de les situa-
cions, inclinaci exagerada a les persones o, a la inversa, absncia de contac-
tes interpersonals i insociabilitat.
Altres trastorns de la relaci i la comunicaci: vegeu lannex I
Inhibici: nen/a que no juga
No inicia el joc simblic (a partir dels 3 anys)
No utilitza les joguines per representar escenes; sacontenta amb ordenar-
les i manipular-les sense establir relaci amb el seu significat, una histria
o unes regles per el joc
Segons la taula Llevant

136

Nivells de desenvolupament relacional i representacional
Quan el beb o el nen/a presenta signes de trastorn en la relaci i la comunicaci dels assenyalats
anteriorment, s necessari contextualitzar aquests signes amb un cert recordatori de les capacitats
del beb per a la relaci i la comunicaci.
4 mesos
(estadi 1: focalitza
latenci)
6 mesos
(estadi 2: sinvolucra en la
relaci)
10-12 mesos
(estadi 3: interaccions amb
objectiu)
Dels 15 als 18 mesos
(estadi 4: organitza llaos
dinteracci. Soluci de
problemes)
Dels 24 als 30 mesos
(estadi 5: utilitza idees,
paraules o smbols per
indicar intencions o
sentiments)
24-30 mesos:
30 mesos:
Annex I
Mostra inters pels objectes, les persones i els sorolls (el nen/a acostuma a mostrar
inters per les coses del seu voltant mirant els llocs i girant-se al voltant dels sorolls)
El nen/a sembla content o feli de veure persones familiars o favorites: mirant i somri-
ent, fent sorolls o altres gestos, com moure els braos indicant plaer o satisfacci
El beb s capa densenyar qu vol, agafant o senyalant alguna cosa, aixecant els
braos perqu lagafin, o fent sorolls a propsit.
El beb respon la gent comunicant-se o jugant amb ella, per exemple, fent sorolls,
cares, o iniciant gestos com el dagafar o agafar-se.
El nen/a (a partir de 14 mesos) s capa dassenyalar el que vol o necessita, utilit-
zant per aix accions, com dur-te la m a obrir la porta o assenyalar per trobar una
joguina.
El nen/a (a partir dels 18 mesos) s capa denllaar interaccions ms complexes
com demanar ajut per resoldre problemes i ensenyar el que vol, incloent coses com
obtenir menjar. Per exemple, tagafa de la m, et porta a la nevera, estirant-te de la
m, i tassenyala un aliment o una ampolla de suc o de llet en particular.
El nen/a s capa dimitar, copiant sorolls, paraules o gestos motors, com un joc,
durant la interacci.
s capa dimitar, copiant sorolls, paraules o gestos motors, com part dun joc o duna
interacci continuada.
s capa de respondre a la gent parlant o jugant, utilitzant paraules o seqncies de
sons que sn clarament un intent de transmetre una paraula.
s capa dimitar jugant (fent veure) accions familiars, com alimentar o abraar una
nina.
s capa dexpressar algunes necessitats bsiques amb una o algunes paraules, com
ara suc, obrir o pet.
s capa de seguir passos senzills i curts dun cuidador per omplir alguna necessitat
bsica, per exemple, la joguina s aqu o vine a fer un pet a la mama.
s capa de comenar un joc amb un adult o un altre nen/a (alimentar nines, jugar
a menjar...)
s capa dusar idees-paraules o smbols per compartir el seu plaer o inters (mira
cami)
s capa dusar smbols-paraules, dibuixos, jocs organitzats, mentre juga i interacci-
ona amb un o ms iguals.
137
36 a 48 mesos
(estadi 6: crea vincles lgics
entre idees)
36-48 mesos: s capa dusar paraules o smbols (per exemple, dibuixos) per transmetre el que li
agrada o desagrada, com vull aix o no vull aix.
s capa de comenar un joc representat amb una altra persona en el qual la histria
t sentit (per exemple, a la histria els personatges fan coses, representen coses,
transmeten desitjos...).
s capa de comenar a explicar desitjos o necessitats. Per exemple una conversa
pot contenir un intercanvi com mama, sortim; Qu hi vas a fer, a fora?, Ju-
gar. Per aix, el nen/a pot necessitar ajuda dels pares, com pot ser Qu fars,
jugar o dormir?.
48 mesos: s capa dexplicar raons per voler alguna cosa o voler fer alguna cosa (exemple:
Per qu vols suc?, Perqu tinc set)
s capa dusar ocasionalment els sentiments com una ra per a un desig o un com-
portament (exemple: No vull aix perqu em posa trist.).
s capa de comenar jocs representatius que dramatitzen situacions tant amb
iguals com adults, jocs en els quals hi ha un nombre delements que lgicament van
junts (per exemple, els nens van a lescola, fan feina, mengen, i coneixen un gos en
el cam de casa).
s capa de comenar una conversa lgica amb quatre o ms persones (donar i re-
bre), seqncies sobre una varietat de temes, des de negociar menjars i hores danar
a dormir fins a parlar sobre els amics de lescola.

Senyals dalarma en ledat escolar

Taula 7
Agrupaci dels senyals dalarma en ledat escolar (per a nens i nenes de 6 anys a 12 anys dedat)
Signes, smptomes, comunicacions o conductes que fan pensar en:
Dificultats en lmbit escolar
Trastorns en la comunicaci i en la relaci
Certes manifestacions somtiques
Trastorns de la conducta
Trastorns per ansietat
Trastorns de lestat dnim

138
 Taula 8. Senyals dalarma en ledat escolar
(per a nens i nenes de 6 anys a 12 anys dedat)
Senyals dalarma = Senyal dalarma
de possibles...
Dificultats en (Per valorar aquest punt s important tenir en compte la histria escolar, els canvis
lmbit escolar freqents descola, les absncies o prdues descolaritat importants, les possibles dis-
funcions de la instituci escolar...) (Vegeu lannex II.)
Descens significatiu del rendiment
Dificultats en laprenentatge no resolubles dins de lmbit i els recursos educatius
Manca datenci i/o manca de concentraci, bloqueig
El nen/a oblida excessivament el que ha aprs
Possible retard intellectual
Trastorns en la Allament o inhibici social important:
comunicaci i en Alteraci de la relaci amb els iguals, companys i amics
la relaci Sobredependncia de ladult
No sap jugar en grup
Reaccions emocionals excessives en perdre
Dificultats per fer amics/igues i per conservar-los
Desconnexi en els contextos quotidians:
Contesta fora de lloc
No sassabenta del que passa al seu voltant
Verborrea
Parla incoherent
Mutisme total o selectiu
Quequeig:
Quan comporta dificultats de relaci i/o aprenentatges
Certes manifesta- Conductuals
cions somtiques
Alteracions alimentries
Alteracions en el ritme del son
Alteracions en el control desfnters
Tics motors i fnics
Queixes i manifestacions somtiques
Dolors recurrents (mal de cap, abdominlgies, lgies migratries...)
Plaques de pelada
Vmits i nusees
Estats atpics

139
Trastorns de con- Impulsivitat, oposicionisme (actiu o passiu), enrabiades i rebellia excessives
ducta Mentides reiterades
Dificultats per incorporar i assumir normatives escolars i familiars
Robatoris i comportaments destructius
Agressions a persones (autoagressions i heteroagressions) i a animals
Excs de moviment, sense finalitat (hiperactivitat), en ms dun ambient (llar i esco-
la, llar i parc, etc.)
Trastorns per an- Accions repetides i sense sentit de les quals no pot prescindir (rituals compulsius)
sietat excessiva Ansietat excessiva en allunyar-se dels pares o en preveure-ho
Pors desproporcionades i persistents que limiten la vida quotidiana (fbies)
Trastorns de les- Tristesa o irritabilitat mantingudes
tat dnim Sentiment de culpabilitat excessiu i/o repetitiu
Manca dillusi, desmotivaci
Pensament alentit
Astnia
Agitaci o lentitud psicomotora
Idees de sucidi o pensaments persistents sobre la mort
Eufria i excitaci excessiva (mania)

140
 Annex II

Cinc preguntes sobre lescolaritat:
Com s el rendiment escolar del vostre fill/a? s
adequat o est per sota de lesperat?
El seu professor ha detectat algun problema
daprenentatge?
T problemes per completar les seves tasques
escolars o deures? Els fa sol o heu dinsistir per-
qu els completi i estar al seu costat?
El vostre fill o filla s feli a la escola? Li agrada
anar a lescola?
T coneixement que el nen o nena t dalgun
problema de conducta a lescola, a casa o amb
els amics?
(Si per al professional persisteixen dubtes importants quant
a lobjectivitat de las comunicacions dels pares o acompa-
nyants, un recurs possible s demanar els ltims informes
escolars.)

Senyals dalarma en la pubertat i ladolescncia

Taula 9
Senyals dalarma en la pubertat i ladolescncia (per a nois i noies de 12/14 anys dedat)
Signes, smptomes, comunicacions o conductes que fan pensar en:

Abs de substncies txiques

Trastorns de la conducta alimentria
Trastorns afectius
Trastorns dansietat
Trastorns de la conducta
Trastorns psictics

Taula 10. Senyals dalarma en la pubertat i ladolescncia

(per a nois i noies de 12/14 anys dedat)
Senyals dalarma = Senyal dalarma
de possibles
Abusos de subs- Signes somtics
tncies txiques Prdua de pes important
Fatiga crnica
Tos crnica, congesti respiratria i ulls vermells
Deteriorament de la higiene personal
Constipaci
Apatia i malestar generals persistents acompanyats daltres dels signes anteriors
Deteriorament de la memria, latenci i la concentraci
Canvis molt freqents dhumor (eufria-tristesa)
Autoestima baixa, autoculpabilitzaci excessiva, automenyspreu

141
Trastorns del Molsties gstriques i constipaci persistents acompanyats daltres dels signes
comportament segents:
alimentari Irritabilitat, tristesa, susceptibilitat persistents acompanyats daltres dels signes
segents:
Prdua de pes i restricci alimentria greu
Vmits postprandials reiterats
Retrament social progressiu
Amenorrea
Alteracions electroltiques (sodi, potassi, clor, etc.)
Increment compulsiu de lactivitat fsica
Trastorns afectius Mal humor, irritabilitat, agressivitat, tristesa, pessimisme, apatia, avorriment
Reducci dactivitat dinteressos
Descens del rendiment acadmic
Menyspreu personal, culpabilitzaci
Idees de mort i/o sucidi
Trastorns afectius Queixes somtiques (annex III)
Insomni o somnolncia
Prdua de la gana i aprimament acompanyats dun altre dels signes daquest grup
Eufria, loquacitat i descontrol general excessius
Trastorns per an- Pors excessives, irracionals, no justificades
sietat excessiva Rebuig a situacions no familiars i vinculaci familiar excessiva
Resistncia a les relacions socials
Queixes somtiques
Perfeccionisme, preocupaci excessiva per rendiments, avaluacions, resultats, etc.
Preocupaci excessiva per la neteja, lordre, la simetria, les malalties, les infeccions, etc.
Comprovacions innecessries i rituals absurds
Trastorns conversius:
Smptomes que suggereixen o imiten una malaltia mdica; no sn intencionals, per estan
associats a factors psicolgics com ara ansietat o conflictes. Malgrat no tenir un fonament
biomdic, provoquen malestar interpersonal, social, laboral, etc.
Trastorns de la Rebellia i /o desobedincia sistemtica
conducta Absentisme escolar freqent (fer campana)
Agressions fsiques freqents
Robatoris
Mentides freqents
Conductes sexuals inadequades
Crueltat amb els animals
Consum de txics
Trastorns Retrament, passivitat i introversi excessives
psictics Falta damics ntims, evitaci dactivitats de grup o dequip, queixes somtiques
repetides i/o estranyes
Deteriorament notable del funcionament acadmic, social, familiar i personal
Inters absorbent per qestions abstractes, filosfiques, poltiques, religioses, etc.
Comportaments extravagants
Manifestacions afectives anormals
Discurs verbal estrany, inusual; idees estranyes
Deliris i allucinacions

142
 Annex III

Queixes somtiques ms freqents en els trastorns emocionals i afectius en adolescents

Debilitat, mal de cap, mareig............................................................................................................ 20%
Molsties gstriques.......................................................................................................................... 20%
Mal desquena.................................................................................................................................. 20%
Mal destmac.................................................................................................................................. 18%
Vmits freqents.............................................................................................................................. 18%
Dolor torcic..................................................................................................................................... 16%
Palpitacions....................................................................................................................................... 16%
Visi borrosa..................................................................................................................................... 14%
Caminar insegur............................................................................................................................... 14%
Dificultat per respirar........................................................................................................................ 12%
Prdua de la veu............................................................................................................................... 12%
Dolors articulars................................................................................................................................ 12%
Dificultats en la degluci..................................................................................................................... 9%
Gas a lestmac.................................................................................................................................. 9%
Smptomes menstruals:
-cicles irregulars................................................................................................................................ 22%
-dolors de gran intensitat.................................................................................................................. 22%
-metrorrgia excessiva......................................................................................................................... 7%
Shan de descartar sempre, prviament, les causes orgniques.
Lgicament, lacumulaci de smptomes en un mateix subjecte incrementa proporcionalment el risc de trastorn emocional.

Criteris de derivaci Si es detecta un factor de risc:

Cal tenir cura del seguiment del nen/a i de la

Com a criteris de derivaci, es recomanen els que famlia.
segueixen a continuaci: si shan detectat factors Sha de considerar la possibilitat de presentar
de risc i/o els senyals dalarma, primer cal contex- el cas a la interconsulta amb lespecialista.
tualitzar-los almenys en la histria del nen/a, en la
histria de la relaci assistencial, tenint en compte
Si sacumulen diversos factors de risc (ms
ledat i les capacitats del nen/a, les capacitats i la
de tres):
situaci psicosocial dels pares, etc.
Cal tenir cura molt especial del seguiment del
Una vegada fet aix, segons el judici clnic i els co-
nen/a i de la famlia.
neixements del professional, val la pena assenyalar
Shan de duplicar, com a mnim, les cites ha-
en la histria clnica els factors de risc i els senyals
bituals del protocol dactivitats preventives i
dalarma i el seu nombre total.
de promoci de la salut a ledat peditrica.
Aquest protocol aconsella les accions que sexpres- Cal presentar el cas a la interconsulta amb
sen a continuaci: lespecialista.

143
Si es detecta un senyal dalarma:
Segons la gravetat
Cal tenir cura molt especial del seguiment del
nen/a i de la famlia
Sha de presentar el cas a la interconsulta
amb lespecialista
Si sacumulen diversos senyals dalarma:
Cal presentar el cas a la interconsulta
i/o fer la derivaci a lespecialista.
Si es troben simultniament factors de risc i
senyals dalarma:
Taula 12
Circumstncies que cal valorar abans de la
derivaci del nen o nena
Edat i capacitats corresponents a aquesta
edat
Quadre clnic inicial (vegeu la taula 13)
Complexitat o gravetat de la situaci bio-
psicosocial
Caracterstiques especials i/o complexes de
la famlia o lambient de linfant
Gravetat o acumulaci de factors de risc i/o
senyals dalarma
Context social (immigraci, classe social,
cultura, estil de vida, etc.)

Cal presentar el cas a la interconsulta

i/o fer la derivaci a lespecialista
Taula 13

Taula 11 Mereixen interconsulta, i potser derivaci,

els nens que presenten elements suficients
Alteraci Procediment a seguir dels quadres clnics segents
detectada
Un factor Trastorns generalitzats del desenvolupa-
Seguiment
de risc ment psquic (retard mental, trastorns ge-
Interconsulta segons la gravetat
neralitzats del desenvolupament, dishar-
del factor de risc
monies evolutives greus...)
Ms de tres Seguiment molt acurat +
Trastorns greus del comportament: conduc-
factors interconsulta
tes asocials, negativisme desafiant greu
de risc
Trastorns greus dalimentaci (anorxia i/o
Un senyal Interconsulta segons la gravetat bulmia greus i crniques, pica, etc.)
dalarma
Tics motors i fnics persistents
Diversos Interconsulta i/o derivaci
Encopresi persistent
senyals
dalarma Depressi i trastorns afectius en la infncia
Factors Interconsulta i/o derivaci Trastorn obsessivocompulsiu
de risc + Maltractament fsic i/o sexual, i/o alteraci-
senyals ons greus de la vinculaci en la infncia
dalarma
Intercosulta i/o derivaci: Al centre de desenvolupament
i atenci preco (CDIAP) o, si el nen/a t ms de 4 anys, al
centre de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ). Per als ca-
sos de trastorns del desenvolupament en general, vegeu
els criteris de derivaci de lapartat de desenvolupament
psicomotor del protocol dactivitats preventives i de pro-
moci de la salut a ledat peditrica.

144
Esquema dels elements de desenvolupament i educaci sanitria
els elements de desenvolupament.
els elements deducaci sanitria
EDAT DESENVOLUPAMENT
0-30 dies Factors de risc de qualsevol edat segons el pro-
tocol
Amb atenci especial a les caracterstiques de
lembars i el part
Revisi de les caracterstiques dels pares que
poden representar un factor de risc
Explorar depressi postpart
2 mesos Dificultats importants en lalimentaci, el son, el
plor, la tristesa o retrament del beb
4 mesos Pot focalitzar latenci?
Revisi dels senyals dalarma per a aquesta edat
6 mesos Sinvolucra afectivament en alguna relaci, amb
plaer?
Revisi dels senyals dalarma per a aquesta edat
7-9 mesos
12-15 mesos Assenyala amb el dit?
Revisi dels senyals dalarma per a aquesta edat
18 mesos Expressa amb gestos les seves necessitats?
Utilitza paraules soltes?
Revisi dels senyals dalarma per a aquesta edat
24 mesos Expressa almenys amb gestos les seves necessi-
tats?
Imita accions de la vida quotidiana?
Utilitza dues paraules o ms en frases petites?
Revisi dels senyals dalarma per a aquesta edat
3-4 anys Hi ha joc simblic?
Revisi dels senyals dalarma per a aquesta edat
6 anys Revisi dels senyals dalarma per a ledat escolar
Exploraci de les cinc preguntes sobre escolaritat
8 anys Revisi dels senyals dalarma per a ledat escolar
Exploraci de les 5 preguntes sobre escolaritat
12-14 anys Revisi dels senyals dalarma en la pubertat i
adolescncia
En cas de senyals dalarma o factors de risc
acumulats, exploraci del consum i labs de
drogues i txics
Exploraci dels signes prodrmics dels trastorns
psictics
EDUCACI SANITRIA
Educaci sanitria (anticipatria) sobre la
depressi postpart
Ajudes especfiques als pares adolescents
Organitzaci de la cura del nen o nena
Educaci sanitria anticipatria sobre el clic
del primer trimestre
Com cal tenir cura dels trastorns del son?
La lactncia i lalimentaci han de ser plaents
Separaci fsica progressiva de la mare: men-
jars, la nit, lhabitaci, etc.
Com i on dorm el nen o nena?
Importncia del joc i la relaci
Preparar per a les reaccions amb lestrany
Educaci sanitria anticipatria per a la cura
del nen o nena que comena a gatejar i/o
caminar
El nen/a sen va amb qualsevol persona?
s necessari dir no
Hi ha frustracions que sn necessries i fins i
tot indispensables
Cal prevenir sobre els excessos en leducaci
sobre control desfnters
Educaci sanitria sobre control desfnters
Com sha de tenir cura de ladaptaci escolar?
Cal tenir cura de la relaci famlia-escola
Qu cal fer amb els terrors nocturns?
Cal tenir cura de la relaci famlia-escola
Sha de donar suport a la relaci diferenciada
amb el pare i amb la mare
Com valorar ladquisici dels coneixements i
cultura?
Cal preparar per a la sexualitat, la menarquia,
la pubertat
Sha de recomanar als pares participar en
aquesta formaci
Educaci sanitria sobre drogues
Educaci sanitria sobre retraments i rareses
145
 Bibliografia
Amig E, Angulo F, Artemn A et al. Programa de
seguiment del nen sa: Protocol de salut mental in-
fantil i juvenil. Barcelona: Direcci General de Salut
Pblica. Departament de Sanitat i Seguretat Social
de la Generalitat de Catalunya, 1999.
Bird HR. Epidemiology of childhood disorders in a
cross-cultural context. J Child Psychol Psychiatry
1996; 37: 35-49.
Brotons C, Ciurana R, Iglesias M, editors. Manual
de prevencin en atencin primaria. Programa de
actividades preventivas y de promocin de la salud
(PAPPS). Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina
de Familia y Comunitaria, 2003. Tamb a: Aten Pri-
maria 2005; 36 (supl. 2): 85-96 i a www.papps.org.
Council of Europe. European Social Charter. Es-
trasburg: Council of Europe, 1996. (http://conven-
tions.coe.int/treaty/en/treaties/html/163.htm).
Cruz-Hernndez M. Tratado de pediatra. 9a ed.
Madrid: Ergon, 2006.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Proto-
col de seguiment de lembars a Catalunya. 2 ed.
rev. Barcelona: Generalitat de Catalunya, 2005.
Durlak JA (1998). Common risk and protective fac-
tors in successful prevention programs. Am J Or-
thopsychiatry, 68 (4): 512-20.
Eisenberg L. Getting down to cases making men-
tal health interventions effective. Bull WHO 2000;
78: 511-2.
Ezpeleta L. Factores de riesgo en psicopatologa
del desarrollo. Barcelona: Masson, 2005.
Fernndez-Alonso MC, coord. A: Herrero S, Buitrago
F, Ciurana R et al. Prevencin de los malos tratos en
la infancia. Aten Primaria 2005; 36 (supl 2): 85-93.
Fombonne E. Increased rates of psychosocial di-
sorders in youth. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
1998; 248: 14-21.
Geller B et al. Bipolar disorder at prospective follow-
up of adults who had pre-pubertal major depressi-
ve disorder. Amer J Psychiatry 2001; 158: 125-7.
Ghodse H. Dramatic increase in methylphenidate
consumption. Current Op Psychiat 1999; 12: 265-8.
146
Gomez-Beneyto M et al. Prevalence of mental di-
sorders among children in Valencia, Spain. Acta
Psychiatr Scand 1994; 89:352-7.
Gould MS, Kramer RA. Youth suicide prevention. Sui-
cide and life-threatening behaviour 2001, 31: 6-31.
Greenwood PW et al. Responding to juvenile crime:
Lessons learned. Future of Children 1996; 6: 75-85.
Heatherton TF et al. A 10-year longitudinal study
of body weight, dieting, and eating disorder symp-
toms. J Abnorm Psychol 1997; 158: 125-7.
Institute of Medicine. Risk and protective factors
for the onset of mental disorders. Washington
DC: Academy Press 1994, 2000.
Jan-Llopis E, Anderson P. European action plan
on mental health promotion and mental disorder
prevention. Nijmegen: IMHPA, 2005 (http://www.
imhpa.net/actionplan).
Keating D, Hertzman C, editors. Developmental
Health and the Wealth of Nations: Social, Biolo-
gical and Educational Dynamics. Nova York: The
Guilford Press, 1999.
Keshavan MS et al. Research and treatment stra-
tegies in first-episode psychoses. Br J Psychiatry
1998; 172 (supl 33): 60-5.
Knapp M et al. The Maudsley long-term follow-up
of child and adolescent depression: 3. Impact of
comorbid conduct disorder on service use and costs
in adulthood. Br J Psychiatry 2002; 180: 19-23.
Knapp MRJ, Scott S, Davies J. The cost of antisocial
behaviour in younger children. Clin Child Psychol
Psychiatry 1999; 4: 457-73.
Leibson CL et al. Use and costs of medical care
for children and adolescents with and without at-
tention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2001;
285(1): 60-6.
Levav I et al. Psychiatric services and training for
children and adolescents in Europe: Results of a
country survey. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;
13: 395-401.
Martnez C, Jan M, Prats R. Guia per a embarassades.
Barcelona: Direcci general de Salut Pblica, 2008.
Meltzer H et al. The mental health of children and
adolescents in Britain. Londres: Office for National
Statistics, 1999.
Meissels SJ, Shonkoff JP. Handbook of early child-
hood intervention. Cambridge: Press Syndic Univ.
of Cambridge; 1990.
Mental Health Europe. European Commission.
Mental health promotion for children up to 6 ye-
ars: Directory of Projects in the European Union.
Brusselles: European Commission, 2000.
Mircea T. Strategies for responding to the needs
of adolescents in Romania. A: Young JG, Ferrari P,
editors. Designing mental health services for chil-
dren and adolescents: a shrewd investment. Fila-
delfia, Brunner/Mazel, 1998: 385-93.
Nock MK et al. From science to practice: The fle-
xible use of evidence-based treatments in clinical
settings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;
43: 777-80.
Offord DR. Lowering the burden of suffering from
child psychiatric disorder: Trade-offs among cli-
nical, targeted and universal interventions. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 686-94.
Petters RV, McMahon RJ, editors. Preventing child-
hood disorders, substance abuse and delinquency.
Londres: SAGE, 1996.
Patterson GR, DeBaryshe BD, Ramsey E. A deve-
lopmental perspective on antisocial behaviour. Am
Psychol 1989; 44 (2): 329-35.
Remschmidt H, Schmidt MH, Walter R. Survey of
the utilization of psychiatric services for children
and adolescents in Germany. A: Young JG, Ferra-
ri P, editors. Designing mental health services for
children and adolescents: a shrewd investment.
Filadelfia: Brunner/Mazel, 1998: 83-94.
Robins LN. A 70 year history of conduct disorder:
Variations in definition, prevalence, and correlates.
A: Cohen P, editor. Historical and geographical in-
fluences on psychopathology. Mahwah, Nova Jer-
sey: Lawrence Erlbaum Associates, 1999: 3758.
Scott S et al. Financial cost of social exclusion: Fo-
llow-up study of antisocial children into adultho-
od. Br Med J 2001; 323:191-195.
Sourander A et al. Have there been changes in
childrens psychiatric symptoms and mental health
service use? A 10-year comparison from Fin-
land. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;
43(9):1134-67.
Steinhausen HC et al. Prevalence of child and ado-
lescent disorders: The Zurich Epidemiological Stu-
dy. Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 262-71.
Thornicroft G, Tansella M. The Mental Health Ma-
trix. A Manual to Improve Services. Cambridge:
Cambridge University Press, 1999.
Tienari P, Wynne LC, Moring J. The Finnish adopti-
ve family study of schozophrenia. Implications for
family research. Br J Psychiatry 1994; 164: 20-6.
Tizn JL, Buitrago F, Ciurana R (coord.) et al. Pre-
vencin de los trastornos de la salud mental des-
de la atencin primaria de salud. El Programa del
PAPPS y la SEMFyC, versin 2003. En www.papps.
org/recomendaciones/2003/saludmental.pdf
(pgina del Programa de actividades preventivas y
de promocin de la salud y de la Sociedad Espao-
la de Medicina de Familia y Comunitaria). [Resum
a: Aten Primaria 2003; 32 (supl. 2): 77-101, i a:
Aten Primaria 2005; 36 (supl. 2): 85-96.]
Tizn JL, et al. Informe final (4 vol.) del Grup de treball
sobre suport a latenci primria de salut. Barcelona:
Consell assessor en assistncia psiquitrica i salut
mental de Catalunya. Servei Catal de la Salut, Ge-
neralitat de Catalunya, 1995 (polic., 4 vol.).
Tizn JL, Fuster P. Un papel para el padre. Psicopa-
tologa y salud mental del nio y del adolescente
2005; 6: 27-40.
Tizn JL, Parra B, Artigue J et al. Hijos de pacientes
con psicosis en el Proyecto SASPE: Investigar para
cuidar un futuro comprometido. Arch Psiquiatra
2006; 69(1): 47-68.
Tizn JL, San-Jos J, Nadal D. Protocolos y progra-
mas elementales para la atencin primaria a la sa-
lud mental. (2 tomos: I. Protocolos para adultos. II.
Atencin a la infancia. Tcnicas grupales. Protoco-
los preventivos). Barcelona: Herder, 1997, 2000.
Tizn JL. Prevencin de los trastornos de salud
mental. A: PAPPS, SEMFyC: Curso a distancia de
prevencin en atencin primaria. Mdulos 5, 6 y
7. Barcelona: SEMFyC, 1997, 1999, 2003, 2005.
(Tambin a www.papps.org)
Tizn JL. Repercusiones sobre el nio de los tras-
tornos mentales de sus progenitores y cuidadores.
Formacin Mdica Continuada (Barcelona) 2005;
12 (4): 70-85.
Torregrosa MJ, De Muga E, Tizn JL. Tcnicas de
intervencin en situaciones de riesgo de patologa
mental en la primera infancia. A: Callabed J, direc-
147
tor. El primer ao de vida del nio. Barcelona: Club
de Pediatra Social, 2001: 67-69.
Tsuang MT et al, editor. Textbook of Psychiatric
Epidemiology. Nova York: John Wiley and Sons,
Inc, 1995.
United States Department of Health and Human
Services. Mental Health: A Report of the Surgeon
General. Rockville, MD, United States Department
of Health and Human Services, Substance Abuse
and Mental Health Services Administration, Center
for Mental Health Services, National Institutes of
Health, National Institute of Mental Health, 1999.
Weissman MM et al. Depressed adolescents grown
up. JAMA 1999, 281(18): 1707-13.
Weyerer S et al. Prevalence and treatment of psyc-
hiatric disorders in 3- to 14-year-old children: Re-
sults of a representative field study in the small ru-
ral town region of Traunstein, Upper Bavaria. Acta
Psychiatr Scand, 1998; 77: 290-6.
WHO-OMS. Classification of Mental and Behaviou-
ral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic
Guidelines (ICD-10). Geneva, WHO; 1992. [Versi
castellana: WHO-OMS. CIE 10: Trastornos mentales
y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992].
WHO-OMS. Caring for children and adolescents
with mental disorders. Setting WHO directions. Gi-
nebra: WHO-OMS, 2003.
WHO-OMS. Child and Adolescent Mental Health
Policies and Plans. Ginebra: WHO-OMS, 2005.
(http://www.who.int/mental_health/policy/en/
Child%20%20Ado%20Mental%20Health.pdf).
148
WHO-OMS. Conclusions from Pre-conference The
Mental Health of Children and Adolescents, orga-
nitzat per la Comissi Europea, la Regi Europea
de lOMS i el Ministeri de Salut de Luxemburg el
20 i 21 de setembre de 2004 a Luxemburg. Gine-
bra: WHO-OMS; 2005.
WHO-OMS. Mental Health Policy and Service Gui-
dance Package: Organization of Services for Mental
Health. WHO, Department of Mental Health and
Substance Dependence. Ginebra: WHO-OMS, 2003.
WHO-OMS. Prevention of mental disorders: effecti-
ve interventions and policy options: a summary
report. Ginebra: World Health Organization-
OMS, 2004. (http://www.who.int/mental_health/
evidence/en/prevention_of_mental_disorders_
sr.pdf).
WHO-OMS. Project Atlas: Database. Geneva,
World Health Organization. Department of Men-
tal Health and Substance Dependence; 2004
(http://204.187.39.30/Scripts/mhatlas.dll?name=
MHATLAS&cmd=start&geolevel=World)
WHO-OMS. The world health report 2001. Mental
health: new understanding, new hope. Ginebra:
World Health Organization-OMS, 2001 (http://
www.who.int/whr/2001/en/).
WHO-OMS. WHOs Global School Health Initiative.
Ginebra: WHO-OMS; 1998. (WHO/HPR/HEP/98.4).
WHO-OMS. WHO European Ministerial Confe-
rence on Mental Health (12-15 de gener de 2005):
Facing the Challenges, Building solutions. WHO-
OMS: Ginebra, 2005.
Salut bucodental

149
150
 Introducci
Els resultats de la darrera enquesta epidemiolgica
de cries en escolars (2006) mostren que la cries
s encara un problema de salut de marcada preva-
lena en els escolars catalans. Aix doncs, la cries
afecta la dentici dun 26,4% dels escolars de pri-
mer deducaci primria (6-7 anys), un 33,7% dels
de tercer (8-9 anys), un 45,8% dels de sis (11-12
anys) i un 44,7% dels alumnes de segon (13-14
anys) deducaci secundria obligatria (ESO).
Els autors de lenquesta arriben a la conclusi que
aquests resultats trenquen la clara tendncia a dis-
minuir la prevalena de cries de forma continu-
ada assolida entre els anys 1983 i 1997. Tamb
tenen en compte el factor immigraci i el nivell
socioeconmic: lestat de salut oral dels escolars
estrangers i dels escolars fills de pares amb nivells
socioeconmics baixos s marcadament pitjor en
totes les variables de salut oral estudiades.
Malgrat que sobt un ndex CAOD (dents definiti-
ves cariades, absents per cries, obturades per c-
ries) als 12 anys igual a 0,73, i assoleix amb escreix
lobjectiu de salut bucodental de lOrganitzaci
Mundial de la Salut (OMS) per a lany 2010 (CAOD
ms petit d1), no passa el mateix amb els objec-
tius dun 80% descolars lliures de cries als 6 anys
(63,3% el 2006) i dun 60% als 12 anys (54,2%),
fet que fa necessari tornar a potenciar les activitats
de promoci i prevenci des de latenci primria, de pediatria ha dincloure consells higenicodiet-
ja que la implantaci de les activitats restauradores
no facilitar de cap manera la millora daquestes
xifres i lassoliment de les fites proposades noms
ser possible tornant a fer mfasi en la promoci
de la salut oral.
Latenci primria de salut, des del seu vessant
preventiu, ha dactuar sobre les causes de la malal-
tia amb els mitjans que li sn propis: duna banda,
la promoci de la salut amb actuacions deducaci
sanitria i activitats preventives individuals que mi-
llorin els hbits higinics i diettics dels grups dalt
risc i, daltra banda, la potenciaci de mesures de
salut pblica eficaces, com ara la fluoraci de les
aiges de consum i els programes de raspallat de
dents i glopeig amb fluor a les escoles.
Les tendncies actuals de la malaltia ens diuen
que sha dincidir amb mesures especials sobre els
grups dalt risc que acumulen un percentatge molt
ms elevat de cries dental que la resta de la po-
blaci; a tall dexemple, en la poblaci preescolar
espanyola de 3 i 4 anys dedat, entre un 5 i un
11% dels nens acumula entre el 50 i 60% del total
de cries del grup.
A Catalunya hi ha un programa de salut bucoden-
tal adscrit a la Direcci General de Salut Pblica
del Departament de Salut adreat als odontlegs
datenci primria, lobjectiu principal del qual s
la prevenci de les malalties bucodentals en els
infants dalt risc. Tanmateix, en el camp escolar
funciona des de lany 1982 el programa de glo-
peigs quinzenals amb soluci fluorada. Des de
lany 2006 es reorienta el programa per promo-
cionar la raspallada dental, dispensant-se el fluor
en monodosi i lliurant un raspall de dents i un tub
de pasta dentifrcia fluorada a tots els participants
(Programa Dents Fortes i Sanes). En lmbit de la
salut oral, s molt important el paper dels equips
de pediatria datenci primria com a porta den-
trada al sistema sanitari i com a professionals de
referncia durant letapa de la infantesa. Lequip
tics com a valor afegit a la tasca de detecci, de
forma tan preco com sigui possible, dels grups de
risc de patir cries i altres patologies bucals per tal
dintervenir en el moment ms adient, i evitar-ne
aix levoluci.
s per aix que el cribatge de salut bucodental
que es proposa en aquest protocol es justifica per
la importncia que en salut pblica tenen entitats
nosolgiques com:
La cries dental
Les malalties gingivals
Les maloclusions
151
 Edats daplicaci del cribatge

EDATS 0/30d 2m 4m 6m 7/9 m 12/15 m 18 m 2a 3/4 a 6a 8a 12/14 a

Inspecci del nom-
x x x x
bre de dents
Inspecci de cries x x x x x
Inspecci de
x x
maloclusions

Instrumental necessari

Depressors linguals Gasa estril per assecar el camp

Mirall dexploraci odontolgica Guants dexploraci
Sonda dexploraci odontolgica Mascaretes
Llum adequada (llum de peu porttil)

Metodologia

Nombre de dents Criteri de derivaci

A la inspecci simple de la boca sha de constatar
la presncia del nombre de dents que correspon a
cada edat (taula 1 i figura 1), i cal tenir en compte
que les quatre primeres molars que surten als 6
anys dedat ja sn definitives.
Si no ha comenat lerupci de les dents temporals
als 12-14 mesos dedat, sha de derivar a lespecia-
lista. Si als 3 anys dedat linfant no t la dentici
temporal completa (20 peces), shauria de derivar.

Taula 1
Calendari de dentici
Dentici Edat Erupci dentria Total dents
6 mesos -1 any 8 incisives 8
1 any -18 mesos 4 primeres molars 12
Primera (de llet)
18 mesos -2 anys 4 canines 16
2 anys - 2, 5 anys 4 segones molars 20
6 anys 4 primeres molars 24
8 noves incisives
6-8 anys
4 noves premolars
8-9 anys 24
Segona (definitiva) 4 noves canines
9-12 anys
4 noves premolars
12 anys 4 segones molars 28
16-25 anys 4 terceres molars 32
En aquesta taula es pot observar ledat en qu solen sortir les dents, tant les temporals o de llet com les definitives o permanents.

152
 Figura 1 A) Cronologia de lerupci de les peces dentals temporals expressada en mesos i B) cronologia de lerupci de les peces dentals permanents
expressades en anys.
Cries
Seguint els criteris de lOMS, es considera que hi
ha una lesi de cries quan es visualitza una cavi-
tat. No hem de sondar zones potencialment remi-
neralitzables per tal devitar lesions iatrogniques.
Figura 2 Evoluci de la cries
Mtode dexploraci
Segons el criteri de lOMS el diagnstic sha de fer,
preferentment, de manera visual, amb el suport de
la sonda noms en casos de dubte. La sonda suti-
litza per netejar el fons duna fissura, un solc o una
superfcie quan sigui necessari, i per detectar si el
153
fons de la lesi presenta estovament i invasi de la
dentina, sempre que el diagnstic visual no sigui
clar i evitant destruir les zones desmalt potencial-
ment recuperables.
Sha dexplorar la boca amb bona illuminaci. s gingivals. El control de la mobilitat es pot fer amb
convenient que linfant shagi raspallat les dents
prviament per tal devitar la presncia de restes
daliments que dificultin la visi de les superfcies
dentals i que les superfcies estiguin seques.
No shan de diagnosticar com a cries les lesions
segents:
Lesions de taca blanca o marr, generalment
en superfcies llises (colls o interproximals),
que no presentin cavitaci. Aquestes lesi-
ons sn potencialment remineralitzables i no
shan de sondar.
Solcs i fissures tenyides, fosques, que no pre-
sentin estovament del fons o les parets.
Criteris de derivaci
La lesi de cries en dents temporals idealment
shan de derivar sempre, per les derivarem de
forma urgent si trobem:
Infecci o flegm
Dolor
Prdua de dimensi anteroposterior de la
dent
Cries en una dent temporal si falta ms dun
any per a lexfoliaci
Sempre que trobem ms de 2 dents tempo-
rals amb cries
La cries a les dents permanents sha de derivar
sempre.
Malaltia gingival
Durant la infantesa, les malalties gingivals severes
sn poc freqents; en canvi, aquesta etapa de la
vida s molt important per fer la detecci preco,
ats que la gingivitis, en part produda per lerup-
ci de les peces permanents i lexfoliaci de les
dents temporals, s molt corrent.
Tamb cal destacar que hi ha patologia sistmica
prpia de la infantesa (malalties exantemtiques,
gingivoestomatitis herptica primria, etc.) que pot
cursar amb manifestacions orals, en ocasions molt
severes i invalidants (ulceracions, sagnat gingival
espontani, necrosi de les papilles interdentals, do-
lor intens, dificultat per ingerir aliments), i que no
shan de confondre amb una gingivitis, ja que en-
cara que la seva expressi clnica pugui conduir a la
confusi, la seva etiologia i el seu abordatge mdic
difereixen substancialment.
Cal recordar que el sagnat de les genives en raspa-
llar les dents no s mai normal, i s signe dafec-
taci gingival.
154
Mtode dexploraci
Cal comprovar per inspecci amb una bona il
luminaci si hi ha genives inflamades i/o mobilitat
anormal en les peces permanents, i/o retraccions
el mirall dental o el depressor.
Criteri de derivaci
Shan de derivar a lodontleg els infants amb ge-
nives inflamades, que sagnin fcilment, o aquells
en qu hi hagi alguna mobilitat anormal o algunes
retraccions gingivals.
Maloclusions
Abans de parlar de les maloclusions, cal recordar
que les condicions duna oclusi normal sn, en
resum, les segents (figura 3):
En sentit anteroposterior (figura 3A): les dents
maxillars clouen amb lhomnima inferior i la
segent. Per exemple, lullal superior fa oclu-
si entre lullal inferior i la primera premolar
inferior. La relaci de les incisives, en sentit
anteroposterior, s el que sanomena ressalt
o encavalcament.
En sentit vertical (figura 3B): les incisives maxil
lars cobreixen d1/3 a 1/2 la corona de les in-
cisives mandibulars. s la sobremossegada.
En sentit transversal (figura 3C): les dents
maxillars sobrepassen per fora les mandibu-
lars en una cspide. La lnia mitja entre les
incisives centrals superiors i les inferiors s
recta, vertical.
Les dents estan ben alineades i no en manca
cap.
No hi ha manca despai per a les dents (api-
nyament) ni tampoc es troben espais entre les
dents (diastemes).
Per diagnosticar les maloclusions utilitzem els crite-
ris de lOrganitzaci Mundial de la Salut establerts
en els informes de salut oral.
Anomalies lleugeres
Les que alteren lalineament regular de les dents
com lexistncia duna o ms dents girades, incli-
nades; lexistncia dapinyament lleuger o diaste-
mes lleugers.
Anomalies ms greus
Les que produeixen una aparena facial inaccep-
table o una reducci significativa en la funci
masticatria, o que impedeixen parlar. Aquestes
anomalies sidentifiquen especficament per la pre- mandibulars estan avanades respecte de les
sncia duna o ms de les segents condicions en incisives maxillars (figura 5).
les quatre incisives: Mossegada oberta. Les incisives maxillars no
cobreixen les incisives mandibulars (figura 6).
Ressalt o encavalcament maxillar de 9 mil Desviaci de la lnia mitja superior a 4 mil
lmetres o ms. Les incisives maxillars estan lmetres. Hi ha una discrepncia entre les lni-
molt ms avanades que les mandibulars (fi- es mitja superior i inferior (figura 7).
gura 4). Apinyament de ms de 4 millmetres. Manca
Ressalt o encavalcament mandibular, mos- despai per a les dents (figura 8).
segada encreuada anterior igual o ms gran Diastema de ms de 4 millmetres. Hi ha es-
que el gruix complet duna dent. Les incisives pais buits entre les dents (figura 9).

Figura 3 Condicions de loclusi: a) Sentit anteroposterior; b) sentit vertical; c) sentit transversal.

Figura 4 Ressalt o encavalcament maxillar de 9 millmetres o ms. Les incisives maxillars estan molt ms avanades que les mandibulars.

155
 Figura 5 Ressalt o encavalcament mandibular, mossegada encreuada anterior igual o ms gran que el gruix complet duna dent. Les incisives mandibulars
estan avanades respecte de les incisives maxillars

Figura 6. Mossegada oberta.Les incisives maxillars no cobreixen les Figura 7. Desviaci de la lnia mitja superior a 4 millmetres.
incisives mandibulars Hi ha una discrepncia entre les lnies mitja superior i inferior
.

Figura 8. Apinyament de ms de 4 millmetres. Manca despai per a les dents

156
 Figura 9. Diastema de ms de 4 millmetres. Hi ha espais buits entre les dents

Criteri de derivaci mossegada oberta anterior, condicions totes

ja manifestades a loclusi anterior.
Valorar la dentici En sentir transversal, la desviaci de la lnia
mitja, indicaci possible dun problema trans-
Shan de comptar les dents, avaluar-ne la forma, la
versal (dents maxillars que fan loclusi per
mida i el lloc derupci. Cal derivar si es troben:
dins de les mandibulars).
Dents absents En sentit vertical, les mossegades obertes,
Dents supernumerries que ja es veuen a loclusi anterior; cal, per,
Dents malformades no oblidar de mirar les mossegades obertes
Erupci ectpica de dents als sectors laterals.

Condicions despai de les arcades

Cal derivar si hi ha:
Diastema > 4 mm
Apinyament > 4 mm
Oclusi anterior
Shan de mirar les dents en oclusi separant els
llavis. Shan de derivar les entitats segents:
Ressalt o encavalcament maxillar de ms de
9 mm
Ressalt o encavalcament mandibular
Mossegada encreuada anterior (hi ha tres o
menys incisives en oclusi encreuada)
Sobremossegada (les incisives maxillars co-
breixen, verticalment, ms d1/3 o la 1/2 de la
corona de les incisives mandibulars)
Mossegada oberta anterior
Desviaci de la lnia mitja superior a 4 mm
Oclusi lateral
Shan de mirar les dents en oclusi separant els
llavis. Shan de derivar els casos que presentin:
En sentit anteroposterior: encavalcament
maxillar, encavalcament mandibular, mosse-
gada encreuada anterior, sobremossegada,
Pautes per edats per a la
millora de la salut dental
A ms de la detecci preco de la patologia buco-
dental a travs del cribatge indicat, sexposen tot
seguit les recomanacions que cal tenir en compte
a cada una de les edats de control, per tal que,
mitjanant la tasca preventiva que du a terme el
personal sanitari de pediatria, es pugui lluitar con-
tra els factors de risc de la patologia bucodental
duna forma efica.
Fluor sistmic
Actualment els suplements sistmics fluorats (com-
primits, pastilles, gotes) no estan indicats, excepte
en els nens que presentin una molt elevada predis-
posici a la cries dental i que, a ms, resideixin en
una zona sense aiges fluorades i que no tinguin
contacte amb cap mena de font de fluor ja sigui t-
pica (pasta de dents, collutoris) com sistmica (sal
fluorada, llet fluorada). La seva prescripci ha de ser
realitzada per un odontleg/loga desprs duna
valoraci dels riscos i avantatges de la mesura.

157
Criteri de derivaci
Hem de derivar a lodontleg/loga:
Els pacients amb alt risc de cries, en absncia
de qualsevol font fluorada sistmica o tpica.
Lodontleg/loga ha destablir la idonetat o dueix una baixada del pH de la saliva que provo-
no de ladministraci de suplements sistmics
fluorats i nha de marcar la pauta.
Fluor tpic
A travs de la higiene oral
s molt important raspallar les dents desprs de
cada pat a partir dels 2 anys dedat i sempre utilit-
zant dentifrici fluorat. En nens de menys de 6 anys,
el ms adient s que els pares raspallin les dents
de linfant, almenys un cop al dia. En els infants
ms grans cal insistir que com a mnim un dels ras-
pallats es faci de forma metdica i perllongada,
raspallant totes i cadascuna de les dents per totes
les cares.
Glopeigs de fluor
Si a lescola no es segueix el Programa dents fortes
i sanes del Departament de Salut de la Generali-
tat de Catalunya es pot recomanar la utilitzaci a
casa, a partir dels 6 anys i com a mnim fins als 14
(millor si es continua com a norma higinica habi-
tual, ats que el fluor s actiu en la prevenci de la
cries a qualsevol edat).
Per a la utilitzaci domstica del fluor el ms re-
comanable s la soluci de fluorur sdic (NaF) al
0,05% ds diari (preferiblement abans danar a
dormir).
El nen/a ha de fer el glopeig cada dia durant un
minut. A continuaci ha descopir el lquid i no ha
de glopejar, menjar o beure durant una hora. Per
tant, es recomana dur-ho a terme abans danar a
dormir.
Si el nen/a segueix el programa de glopeig a les-
cola, sha de recomanar la pauta anterior durant el
perode de vacances escolars.
Contingut en fluor de les aiges (veure www.
aguainfant.com/AGUAS-ESP/ABCDARIO/vista_ra-
pida.htm)
158
Consells diettics de salut dental
Freqncia dingesta de dolos
Una vegada que singereix un aliment dol es pro-
ca una desmineralitzaci de la dent. Els mecanis-
mes de compensaci de la saliva remineralitzaran
aquesta lesi inicial de lesmalt. Per, si el nombre
datacs cids s molt gran, els mecanismes com-
pensatoris sn insuficients i es produeix la cries.
Per tant, sha devitar la ingesta daliments dolos
entre pats. Sha de limitar-ne el consum als pats,
fins a un mxim de 3-4 ingestes de dolos per dia.
Consistncia dels aliments
Lacci carigena dun aliment dol s ms gran
com ms enganxs sigui.
Sucres amagats
Shan de tenir en compte que no noms sn cari-
gens els aliments evidentment dolos (caramels
i llaminadures en general, sucre, brioixeria indus-
trial, etc.), sin tamb altres productes ensucrats
(sucs i refrescs, potets de fruita, mel, iogurts de
fruites, cereals comercials de lesmorzar, galetes,
flams, etc.) i especialment aquells que aparent-
ment no tenen gens de sucre (pa de motlle, salses
i condiments alimentaris com el ketchup, patates
fregides i altres snacks de bossa...). Aquests ali-
ments shaurien de consumir en els pats princi-
pals i amb moderaci.
Hbits cariognics
No sha de sucar el xumet amb mel, llet con-
densada, sucs, sucre o qualsevol altre subs-
tncia dola.
Ls de biber contenint sucs de fruita, re-
frescs, farinetes dolces, llet amb galetes o si-
milars, pot conduir a un tipus de cries molt
extensa i agressiva en el nen/a coneguda com
cries del biber.
 Taula 2
Resum de les pautes a tenir en compte per a la millora de la salut dental
Edat Recomanaci a fer

0-30 dies Advertncia de no afegir sucre als biberons ni al xumet

4 mesos Advertncia de no posar el nen/a a dormir amb el biber.

Consells diettics.

7-9 mesos Si han aparegut les dents, recomaneu que es netegin amb una gasa i aigua desprs dels pats.
Cal comenar amb el fluor sistmic en comprimits (segons el contingut de Iaigua de beguda o
altres).

12-15 mesos Si no han comenat a aparixer les dents temporals, cal derivar.

2 anys Cal introduir la utilitzaci del raspall amb quantitats mnimes de dentifrici fluorat.
Limiteu o eviteu la utilitzaci de biber i xumet.
Control de cries en dents temporals.
Canvi de dosi de fluor sistmic (segons el contingut de Iaigua de beguda o altres).

3-4 anys Control de la dentici temporal completa. Sin, cal derivar.

Control de cries en dents temporals.
Canvi de dosi de fluor sistmic (segons el contingut de Iaigua de beguda o altres).
s molt important eliminar el xumet i Ihbit de succi del polze.

6 anys Control hbits orals (xumet, succi de dits, respiraci oral i daltres).
Control de Ierupci de la dentici definitiva.
Consells diettics.
Introducci de fluor mitjanant glopeigs.
Control de cries en dents temporals i permanents.
Control de les maloclusions.

8 anys Control dels hbits orals.

Control de Iestat derupci definitiva.
Control de les maloclusions.
Control de cries en dents temporals i permanents.
Control de Iestat de les genives.
Higiene oral. Raspallat desprs de cada pat amb pasta fluorada.

12-14 anys Control dhbits orals.

Control de Iestat derupci en dentici definitiva.
Control de les maloclusions.
Control de cries en dentici temporal i permanent.
Control de Iestat de les genives.
Higiene oral. Raspallat desprs de cada pat amb pasta fluorada.

159
 Bibliografia

Boj JR, Catal M, Garca-Ballesta C, Mendoza A. Casals E, Cuenca E, Prats R, Salleras L. Salud bu-
Odontopediatra. Barcelona: Masson, 2004. codental. Evaluacin de los objetivos del Plan de
salud de Catalua para el ao 2000. Med Clin
Bravo M, Llodra JC, Corts FJ, Casals E. Encues-
2003; 121(supl 1): 64-8.
ta nacional espaola de salud oral en preescolares
2007. RCOE 2007; 12 (3): 143-168. Cuenca E, Baca P. Odontologa preventiva y co-
munitaria: principios, mtodos y aplicaciones.
Bravo-Prez M, Casals-Peidr E, Corts-Martinicore-
Barcelona: Masson, 2005.
na FJ, Llodra-Calvo JC. Encuesta de salud oral en
Espaa 2005. RCOE 2006; 11 (4): 409-456. Jordana P, Rius J, Muiz-Roca C, Lpez F, Brun B,
Moreno N. Impacto de un programa de mejora
Casals-Peidr E, Cuenca Sala E, Prats Coll R, Plasn-
continua de la calidad en las revisiones escolares
cia Taradach A. Encuesta epidemiolgica de salud
odontolgicas de un CAP semiurbano. Odontol
oral de Catalua (2006). Gac Sanit [continuacin
Pediatr 2007; 15 (3): 94-7.
de Gac Sanit (Barc)]: comunicacin XII. Congreso
SESPAS 2007; juny 20-22; Barcelona. Protocols de medicina preventiva a ledat peditri-
ca: Programa de seguiment del nen sa. Barcelona:
Casals Peidr E, Romero Cabestany N. Dents fortes
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat
i sanes. Glopeig + fluor. Barcelona: Direcci Gene-
i Seguretat Social, 1995.
ral de Salut Pblica, 2006.

160
Vacunacions sistemtiques

161
162
 Introducci
A Catalunya hi ha el calendari de vacunacions sis-
temtiques des de lany 1980. Daleshores en,
aquest calendari sha anat modificant, per tal
dadaptar-lo a les necessitats de la poblaci a me-
sura que van apareixent noves vacunes.
Les cobertures vacunals en el nostre medi sn molt
Taula 1
Variaci de la incidncia de malalties vacunables a Catalunya (1984-2004)
Malaltia
Diftria
Tos ferina
Xarampi
Ttanus
Poliomielitis
Rubola congnita
Parotiditis
Rubola
Ttanus neonatal
Font: Subdirecci general de vigilncia i resposta a emergncies de salut pblica. Departament de Salut.
A ms daquesta important reducci i eliminaci
de malalties evitables, les vacunes aporten altres
beneficis: redueixen la crrega assistencial,
presenten una relaci cost-benefici favorable i la
durada del seu efecte protector s, en la majoria,
molt perllongada, i en daltres fins i tot per a tota
la vida.
Paradoxalment, a conseqncia de lxit dels pro-
grames de vacunaci, la percepci de la importn-
cia i la gravetat daquestes malalties disminueix,
mentre que pot augmentar la percepci de gra-
elevades, ja que s una mesura preventiva acceptada
i ben valorada per la poblaci. Grcies a aix, sha
aconseguit una davallada molt important de la inci-
dncia dalgunes malalties evitables mitjanant vacu-
naci i sha aconseguit eliminar la diftria, la poliomi-
elitis, el xarampi i la rubola a Catalunya (taula 1).
Casos (1984) Casos (2004)
0 0
5.745 206
2.229 12
22 6
0 0
0 1
20.576 104
8.168 11
0 0
vetat de les reaccions associades a la vacunaci
(RAV), ja que el nombre daquestes reaccions pot
ser superior al de casos de moltes daquestes ma-
lalties. En aquestes circumstncies, es pot produir
una manca de confiana en les vacunes, que pot
influir negativament en lefectivitat dels programes
i que cal evitar.
En aquest captol es pretn informar sobre els
aspectes ms importants de les vacunes i la
vacunaci per tal que el/la professional disposi
duna eina til en la prctica diria.
163
 Aspectes generals
Les vacunes sn productes biolgics formats per
antgens i altres components que sutilitzen per
aconseguir una immunitzaci activa artificial en els
individus.
La finalitat de la vacunaci s conferir immunitat
eliminant la susceptibilitat vers la malaltia i tallant-
ne la transmissi, daquesta manera podem obte-
nir dos tipus dimmunitat: individual i/o de grup.
Per poder administrar-les a la poblaci, les vacunes
han de complir els requisits segents:
Eficcia: capacitat que t la vacuna de protegir.
Eficincia: capacitat dabaratir els costos en el
sistema sanitari en disminuir la incidncia de la
malaltia.
Seguretat: capacitat de no produir respostes no
desitjades.
Classificaci de les vacunes
Les vacunes es poden classificar de diverses formes
segons diversos criteris.
Classificaci segons el tipus dantigen
Vacunes de microorganismes vius
Aquestes vacunes, tamb anomenades atenua-
des, estan formades per mutants avirulents del
microorganisme causant de la malaltia.
La vacuna intenta reproduir la infecci duna ma-
nera controlada i obtenir una immunitat semblant
a la produda per la malaltia o la infecci natural.
Vacunes de microorganismes morts
Tamb sanomenen vacunes inactivades i poden ser:
--Vacunes de microorganismes totals: sadmi-
nistra un preparat que cont el germen mort,
per sencer. Sutilitza quan no es coneix amb
exactitud quin s lantigen que dna la respos-
ta protectora o quan la seva purificaci no s
ladequada.
--Vacunes dantigen purificat: solament sutilit-
zen els antgens que intervenen en la resposta
immunitria.
--Vacunes danatoxines: alguns bacteris produ-
eixen substncies txiques de tipus proteic.
Aquestes protenes, tractades adequadament,
perden el poder txic per continuen tenint
capacitat de produir una resposta immune. Les
protenes modificades sanomenen anatoxines
o toxoides i sutilitzen per produir vacunes de
gran eficcia.
164
Classificaci segons la composici
Vacunes monovalents
Sn les que contenen solament un antigen.
Vacunes polivalents
Quan un microorganisme pot presentar diferents
tipus antignics i els anticossos produts contra
un tipus antignic no sn actius enfront dels al-
tres, s necessari que la vacuna tingui en la seva
composici tots aquests diferents antgens per-
qu indueixi una resposta protectora adequada.
Un exemple daquest tipus de vacuna s la de
la poliomielitis trivalent, que produeix immunitat
davant dels tres virus de la poliomielitis (I, II i III).
Vacunes combinades
En aquest cas la vacuna cont tamb ms dun
antigen; per els antgens pertanyen a diferents
microorganismes. Daquesta manera, en un sol
acte vacunal (una sola punxada) es pot vacu-
nar lindividu contra diferents malalties. Com a
exemple daquestes vacunes tenim la DTP, que
indueix immunitat davant la diftria, el ttanus
i la tos ferina.
Classificaci sanitria de les vacunes
Des del punt de vista sanitari, les vacunacions
solen classificar-se en dos grans grups: sistem-
tiques i no sistemtiques, segons els objectius
epidemiolgics i sanitaris que es pretenen acon-
seguir mitjanant laplicaci a la poblaci.
Vacunacions sistemtiques
Presenten inters individual i comunitari i per aix
estan indicades per a tota la poblaci, a excepci
dels casos de contraindicaci individual. En ge-
neral, sapliquen en el marc dels serveis daten-
ci primria, com en programes de salut pblica,
i seguint un calendari vacunal. Hi ha programes
concrets a les escoles a lhora de fer algunes de
les vacunacions (vacuna contra el ttanus, vacu-
na polivalent (hepatitis A i B) (prova pilot), vacuna
contra la varicella (prova pilot). Vegeu el captol
dAccions de salut comunitria en els infants en
edat escolar.
La vacunaci sistemtica es recomana a tots els in-
fants a partir dels dos mesos de vida. Encara que
la majoria de les vacunes sadministren abans dar-
ribar a ladolescncia, la vacunaci sistemtica no
finalitza amb la infncia, ja que desprs daquesta
etapa es recomana la revacunaci amb la vacuna
Td cada 10 anys.
El calendari de vacunacions vigent a Catalunya es
va publicar al mar del 2007, quan es va recoma-
nar un canvi en la pauta de la vacuna antimenin-
gocccica C conjugada (MCC), que va passar dels
2, 4 i 6 mesos als 2, 6 i 15 mesos. El calendari de
vacunacions recomanades de manera sistemtica
actualment a Catalunya es mostra en la figura 1.

Figura 1.
Calendari de vacunacions sistemtiques de Catalunya
EDATS VACUNES
2 mesos DTPa VPI HB Hib MCC
4 mesos DTPa VPI HB Hib
6 mesos DTPa VPI HB Hib MCC
12 mesosx TV
15 mesos MCC
18 mesos DTPa VPI Hib
4 anys TV
4-6 anys DTPa
11-12 anys 3 HAB* Varicella** VPH
14-16 anys Td
A partir 60 anys: vacuna antigripal (G) i antipneumocccica 23-valent (Pn23)

* La vacunaci contra lhepatitis A no est prevista dins el calen-
dari oficial de vacunacions de Catalunya. Sadministra una vacuna
combinada antihepatitis A i B als escolars de sis de primria, en el
context dun programa pilot vigent fins al curs escolar 2013-2014.
** Sadministra la vacuna als escolars de sis de primria suscep-
tibles.
X La vacuna triple vrica es recomana, mitjanant instrucci, als 12
mesos.
DTPa: diftria, ttanus, tos ferina acel-lular.
VPI: antipoliomieltica inactivada.
HAB: hepatitis A+B.
Hib: Haemophilus influenza tipus b.
MCC: meningocccica C conjugada.
TV: xarampi, rubola, parotiditis.
Td: toxoide tetnic i toxoide diftric tipus adult.
VPH: contra el virus del papilloma hum
El calendari de vacunacions es modifica regularment per tal dade-
quar-lo a les necessitats poblacionals, i es poden trobar aquestes
modificacions actualitzades al web del Departament de Salut
(www.gencat.cat/salut).

Segons el nou decret pel qual sestableix el calen-
dari de vacunacions sistemtiques (DOGC 5257,del
13/11/2008, Decret 219/2008 d11 de novembre)
(www.gencat.net/salut) les vacunes a qu fan refe-
rncia larticle 7.2 daquest nou Decret sadminis-
traran durant el curs acadmic de sis deducaci
primria i la vacuna toxoide tetnic i toxoide dift-
ric tipus adult (Td) sadministrar en el curs acad-
mic de segon deducaci secundria obligatria

Vacunaci no sistemtica Pautes accelerades per actualitzar

Es basa en la valoraci individual de les circumstn-
cies personals i ambientals del pacient i en indica-
cions en determinats grups de poblaci, com s el
cas de les recomanacions de vacunacions a partir
de determinada edat, com lantigripal i lantipneu-
mocccica a les persones a partir dels 60 anys.
les vacunacions a les persones
incorrectament vacunades
El calendari de vacunacions regula les vacunes que
shan dadministrar, estableix intervals que garan-
teixen resposta immunitria ptima, i orienta els

165
professionals que administren les vacunes per as-
solir els objectius sanitaris.
Tanmateix, s freqent que aquests professionals
es trobin, en la prctica diria, amb lincompliment
de les pautes o els intervals establerts al calendari.
Tradicionalment, les pautes de vacunaci accelera-
des parteixen de la base que les persones objecte
de vacunaci no han rebut mai cap dosi de vacu-
na. Aquesta situaci, molt freqent anys enrere, no
ho s ara, i els casos dincompliment del calendari
de vacunacions sn causats majoritriament per
interrupcions o abandonament de la vacunaci i
no per la manca total dadministraci de vacunes.
La gran variabilitat de situacions dincompliment
que es presenten comporta moltes vegades dubtes
sobre la pauta correcta que cal seguir o els inter-
166
vals entre dosis que cal establir en cada cas. En les
taules segents es donen els criteris (edat mnima
en rebre la vacuna i intervals entre dosis) per con-
siderar vlides o no les dosis administrades prvia-
ment i, a partir daquestes dades, poder completar
la vacunaci.
En determinades condicions pot estar recomanada
ladministraci duna vacuna abans de ledat m-
nima o de dosis separades amb intervals inferiors,
com s el cas del xarampi abans dels 12 mesos
o de la vacunaci contra lhepatitis B amb pauta
accelerada; per en aquests casos no es comptabi-
litzaran les dosis com a vlides o caldr administrar
dosis addicionals, a lefecte de complir un calenda-
ri interromput que es reinicia.
 Taula 2.
Calendari accelerat, edat dinici i intervals mnims entre dosis per a nens menors
de 7 anys

Primera dosi Entre primera i Entre segona i Entre tercera i Entre quarta i
(edat mnima) segona tercera quarta cinquena
DTPa1 (6 setmanes) 4 setmanes 4 setmanes 6 mesos 6 mesos2
Hib1,3 (6 setmanes) 4 setmanes 4 setmanes 8 setmanes
si la primera si ledat s < 12 (darrera dosi)
sadministra abans mesos. noms per als nens
dels 12 mesos. 8 setmanes entre 12 mesos
8 setmanes (darrera dosi) i 5 anys que han
(darrera dosi) si ledat s 12 rebut les 3 primeres
si la primera mesos i si la segona dosis abans dels 12
sadministra entre sadministra a una mesos.
els 12 i 14 mesos. edat inferior als 15
No cal cap ms mesos.
dosi No cal cap ms
si ledat s 15 dosi
mesos en rebre la si en rebre la dosi
primera dosi. anterior ledat s
15 mesos.
MCC4 8 setmanes Desprs del
(8 setmanes) No cal cap ms primer any de
dosi vida
si ledat s 12 No cal cap ms
mesos en rebre la dosi
primera dosi. si ledat s >12
mesos en rebre
qualsevol dosi
anterior.
HB5 (naixement) 4 setmanes 8 setmanes (i 16
setmanes des de
la primera) ledat
ha de ser de 6
mesos.
VPI1,6 (6 setmanes) 4 setmanes 4 setmanes 4 setmanes 4 setmanes
No cal cap ms (desprs dels 4
dosi anys dedat) no
si ledat s 4 anys cal cap ms dosi
en rebre la tercera si ledat s 4 anys
dosi. en rebre la dosi
anterior.
XRP (12 mesos) 4 setmanes7

1.
Si shan dadministrar les vacunes DTPa, VPI i Hib sha de fer amb la
vacuna combinada DTPa-Hib-VPI o la DTPa-Hib-VPI-HB.
2.
DTPa: la cinquena dosi no s necessria si la quarta ha estat adminis-
trada desprs de complir 4 anys.
3.
Hib: no es recomana sistemticament als nens ms grans de 5 anys.
4.
MCC: les recomanacions actuals de totes les vacunes MCC consistei-
xen a administrar dues dosis el primer any de vida (a partir dels dos me-
sos i separades almenys per dos mesos) i una dosi a partir del primer any
(independentment de les dosis rebudes durant el primer any de vida).
5.
HB: a Catalunya es vacuna sistemticament des de lany 2002.
6.
Els nens que han rebut totes les vacunes del mateix tipus (VPO o VPI)
no necessiten ms dosis si la tercera ha estat administrada desprs dels 4
anys dedat. La quarta dosi es recomana als 18 mesos, per es comptabi-
litza si sha posat abans. En els nens en qu sha iniciat la vacunaci amb
VPO i es continua amb VPI, qualsevol pauta amb un total de quatre dosis
es considera correcta independentment de ledat del nen/a.
7.
XPR: la segona dosi es recomana als 4 anys, per no cal posar-ne una
tercera si la segona sha administrat abans daquesta edat.
8.
HB: la vacunaci sistemtica es realitza amb vacuna HAB als dotze anys
a les escoles.

167
 Taula 3.
Calendari accelerat i intervals mnims entre dosis per a nens i joves de 7 a
18 anys, ambds inclosos (per als ms grans de 18 anys, si hi ha indicaci de
vacunaci, els intervals sn els mateixos)
Entre primera i segona dosi
Td 4 setmanes
VPI 4 setmanes
HB 8
4 setmanes
XPR 4 setmanes
MCC (cal administrar una dosi
desprs del primer any de vida)
Seguretat de les vacunes
Les vacunes que sutilitzen actualment tenen un
nivell de seguretat molt elevat, tot i aix, a lhora
dadministrar una vacuna cal tenir en compte certs
aspectes per tal devitar complicacions o reaccions
indesitjables.
Abans dadministrar una vacuna cal determinar si
el nen/a que ha de ser vacunat est en condicions
de rebre-la. No s necessria una exploraci clnica
completa, amb lobservaci de lestat general del
nen/a i preguntes senzilles com les que apareixen a
continuaci, es poden evitar la major part de con-
traindicacions:
Us trobeu b?
Heu tingut problemes o molsties amb algu-
na vacuna anterior?
Teniu algun problema immunitari?
Alg a casa t problemes immunitaris?
Teniu allrgia a algun medicament o aliment?
Heu rebut darrerament algun producte deri-
vat de la sang?
s important per tal didentificar les vacunes
responsables de lacte vacunal, registrar les
dades de les vacunes administrades (lot, tipus
de vacuna, laboratori...).
168
Entre segona i tercera dosi
6 mesos
4 setmanes
8 setmanes (i 16 setmanes des de
la primera)
Evitar les falses contraindicacions
Hi ha ocasions en qu es perden oportunitats de
vacunar en considerar com a contraindicacions
condicions o circumstncies que no ho sn. Sn
contraindicacions falses o invlides que no han
dimpedir la vacunaci:
Patir una malaltia lleu.
Rebre antibitics comuns (a excepci de va-
cunes bacterianes atenuades dadministraci
oral; per exemple, lantitifus oral).
Exposici a una malaltia infecciosa o conva-
lescncia.
Presncia duna embarassada a casa.
Alletament matern.
Prematuritat en nixer.
Allrgies a productes no presents a les va-
cunes.
Antecedents familiars de reaccions adverses a
vacunes (excepte en cas dimmunosupressi).
Observaci desprs de la vacunaci
s convenient mantenir la persona vacunada en
observaci durant un mnim de 15 minuts, en un
lloc adequat, abans que abandoni el centre de va-
cunaci.
Interaccions i intervals entre els
productes immunitzants
Interaccions entre vacunes i anticossos
En general, la resposta a les vacunes inactivades
no est afectada per la presncia danticossos cir-
culants.
Les vacunes atenuades poden ser afectades per
anticossos contra lantigen. Desprs de ladminis-
traci duna vacuna viva (per exemple, Triple vrica
(TV) o varicella) han de passar com a mnim dues
setmanes abans dadministrar immunoglobulines
o hemoderivats que continguin anticossos.
Desprs de ladministraci dimmunoglobulines tam-
b sha desperar un temps abans de vacunar amb
vacunes vives. El temps s variable depenent del tipus
dhemoderivat, per com a mnim ha de ser de tres
mesos.
Administraci simultnia i no simultnia de
vacunes
Com a norma general, no hi ha contraindicaci per
administrar simultniament qualsevol vacuna.
Intervals entre vacunes diferents
Entre vacunes inactivades no s necessari respectar
cap interval. Tampoc no cal respectar cap interval en-
tre una vacuna inactivada i una vacuna atenuada.
s necessari un interval mnim de quatre setmanes en-
tre ladministraci de dues vacunes atenuades paren-
terals si no sn administrades simultniament.
Intervals entre dosis de la mateixa vacuna
Ladministraci de dosis duna vacuna amb intervals
inferiors als recomanats o a una edat per sota de la re-
comanada pot interferir en la resposta i la protecci.
En canvi, ladministraci de dosis amb intervals supe-
riors als recomanats no afecta la resposta ni disminu-
eix lefectivitat de la vacuna.
Vies i llocs dadministraci de les vacunes
A lhora dadministrar les vacunes, a ms de seguir
les pautes i dosis recomanades, cal fer-ho mitjanant
la via i els llocs anatmics adequats. Si no es com-
pleixen aquestes recomanacions es pot comprometre
lefectivitat de les vacunes i incrementar les reaccions
adverses.
La majoria de les vacunes que es fan servir habitual-
ment han de ser administrades per via intramuscular
o per via subcutnia.
Hi ha vacunes dadministraci per via oral, per exem-
ple contra el rotavirus, la febre tifoide o el clera. Per
via intradrmica, sadministra la vacuna antitubercu-
losa (BCG) i es fa tamb la prova de la tuberculina.
Tamb hi ha vacunes ds intranasal, com lantigripal
atenuada, per no est disponible a Catalunya.
En la taula segent es resumeix la informaci relacio-
nada amb les vies i els llocs dadministraci.
169
 Taula 4.
Vies dadministraci, caracterstiques associades i material necessari
1

Via intramuscular2 Via subcutnia Via intradrmica

Lloc dinoculaci Massa muscular Teixit conjuntiu Dermis
Zona daplicaci 3
Deltoide Zona deltoide Ter superior del bra
Cara anterolateral de la Cara anterolateral Avantbra
cuixa (vast extern)
de la cuixa
Tcnica dadministraci Injecci amb un angle Injecci amb un angle Inserci de lagulla amb
de 60 a 90 i aspiraci duns 45 i aspiraci un angle de 15 amb el
suau per comprovar que suau (alguns experts no bisell cap amunt
no sha arribat a un vas laconsellen)
Vacunes ds ms DTPa,4 Td, VHB,4 VHA, TV, varicella, IPV, Pn23, BCG
freqent Hib, IPV combinada, grip5
MCC, grip, Pnc7, Pn23,5
TV5
Agulles:6 25 G x 5/8 - 16 mm 25 G x 5/8 - 16 mm 26 G x 3/8 - 10 mm
calibre x longitud Taronja Taronja Marr
(galgues x polzades - mm) 23 G x 1 - 25 mm 27 G x 3/4 - 18 mm
Color Blau Gris
21 G x 1,5 38 mm 23 G x 1 - 25 mm
Verd 7
Blau
Pn23: vacuna antipneumocccica 23-valent
IPV: vacuna antipoliomieltica injectable
Pnc7: vacuna antipneumocccica conjugada 7-valent
BCG: vacuna BCG ( vacuna antituberculosa )

1 La via dadministraci duna vacuna influeix,
entre altres coses, en la immunogenicitat i la
reactogenicitat. En general, es podria afirmar
que la via intradrmica s ms immunognica,
seguida per la subcutnia i la intramuscular.
Aquesta ltima, en canvi, t lavantatge que s
menys reactgena.
Les vacunes adjuvades, com les absorbides amb
compostos dalumini, tendeixen a ser ms re-
actgenes, per la qual cosa s aconsellable ad-
ministrar-les per via intramuscular. Les vacunes
virals vives i les de polisacrids no conjugats se
solen administrar per via subcutnia. No obs-
tant aix, en determinats casos, com en els pa-
cients amb tractament anticoagulant, sha de
valorar la via dadministraci, per exemple la
via subcutnia per a la vacuna antigripal.
2 Per a ladministraci de vacunes per via intra-
muscular, saconsella injectar en el vast extern
del qudriceps als lactants i als nens petits que
no tenen massa muscular suficient en el deltoi-
de. A partir dels 1218 mesos dedat i en els
adults, el deltoide s un punt delecci, encara
que tamb es pot utilitzar el vast extern, es-
pecialment quan shagi dadministrar un gran
nombre de vacunes simultniament.
Es desaconsella utilitzar el gluti per a ladmi-
nistraci de vacunes perqu s una zona rica
en greix i la resposta immune pot ser menor. A
ms, es corre el risc de danyar el nervi citic. La
longitud de lagulla ha de ser suficient per ar-
ribar al mscul, ls duna agulla massa petita
per al pacient pot incrementar-ne la reactoge-
nicitat.

170
3 Quan shagin dadministrar diverses vacunes
en una mateixa sessi shan dutilitzar totes les
zones possibles. s convenient tenir protocol
litzat lordre de les vacunes i lextremitat corres-
ponent per poder, daquesta manera, conixer
la causa de la reactogenicitat, si es produeix. Si
cal administrar ms duna vacuna en la mateixa
zona, pot fer-se deixant una distncia mnima
de dos centmetres i mig entre les punxades.
4 Sinclouen totes les vacunes combinades amb
alguna de les assenyalades.
5 Sassenyalen en cursiva les vacunes que poden
administrar-se per la via indicada, encara que
no se sol utilitzar.
6 El color del con indica el calibre de lagulla.
Encara que la longitud pot variar, en la taula
susen les longituds que sassocien normal-
ment amb cada calibre. Per a la via intramus-
cular se sol usar lagulla blava de 25 mm i per
a la via subcutnia la taronja de 16 mm.
7 En nens obesos.
Bibliografia
Centers for Disease Control and Prevention. Ge-
neral Recommendations on Immunization:recom-
mendations of the Advisory Committe on Immu-
nization Practices and the American Academy of
Family Physicians.MMWR. 2002; 51 (N RR-2).
Altres consideracions tcniques que shan de te-
nir en compte en relaci amb ladministraci de
vacunes:
Cal comprovar la caducitat, la conserva-
ci correcta i laspecte de la vacuna.
No shan de barrejar vacunes diferents
en una mateixa xeringa si no formen
part duna presentaci especialment dis-
senyada per combinar-les daquesta ma-
nera.
No cal usar guants habitualment (noms
quan la situaci ho requereixi).
Cal disposar del material i els coneixe-
ments necessaris en cas de reacci ana-
filctica.
Shan deliminar els residus sanitaris ge-
nerats de manera correcta.
Shan de formalitzar les tasques admi-
nistratives (registres) relacionades amb la
vacunaci.
Salleras Ll, Taberner JL, Batalla J, Urbitzondo Ll.
Enfermedades prevenibles mediante vacunacio-
nes sistemticas. Evaluacin de los objetivos del
Plan de Salud de Catalua para el ao 2000.Med
Clin.2003;121( Supl 1): 74-8.
171
172
Accions de salut comunitria en els
infants en edat escolar

173
174
El Programa dactivitats preventives i de promo-
ci de la salut a ledat peditrica com a programa
poblacional t lobjectiu darribar al conjunt de la
poblaci infantil de 0 a 14 anys.
El 1980 es va crear el Programa de salut escolar
amb lobjectiu de promoure i de protegir la salut
infantil a Catalunya tenint en compte la idonetat
del marc escolar per crear actituds i hbits propis
dun comportament saludable i realitzar accions de
medicina preventiva que encara no es considera-
ven en latenci primria de salut. Posteriorment,
amb levidncia de noves necessitats de salut i amb
el nou model dordenaci sanitria a Catalunya, es
van potenciar la integraci de latenci sanitria
amb la prevenci i la promoci de la salut.
Cada cop ms latenci primria de salut ha anat
adquirint un paper de gran rellevncia en la sa-
lut del ciutad i de la comunitat, i s el marc de
referncia en moltes actuacions de prevenci de
la malaltia i de promoci dhbits i estils de vida
saludables.
En aquesta nova revisi del Protocol dactivitats
preventives i de promoci de la salut a ledat pedi-
trica sintegra la funci de salut comunitria que
realitzava el Programa de salut escolar en les acci-
ons de lequip datenci primria. Aix significa, a
ms de fer el seguiment esglaonat dels infants a la
visita concertada a latenci primria, fer accions
que englobin el conjunt de la poblaci assignada,
cosa que fa necessari establir sistemes de repesca
activa dels nens i nenes que no estan controlats a
travs de latenci primria de salut.
Amb lobjectiu de mantenir altes les cobertures del
seguiment a ledat infantil, es proposa un cop a
lany controlar el cens dinfants assignats al centre
datenci primria i tots els escolaritzats en el terri-
tori de lrea bsica de salut. Caldr localitzar i fer
el seguiment dels infants que no estan controlats
adequadament i derivar-los als centres datenci
primria corresponents quan es tracta dalumnes
que estan escolaritzats al territori de lrea bsica
de salut (ABS) per que viuen en un altra zona ge-
ogrfica. Per realitzar aquesta tasca caldr treballar
conjuntament en xarxa multidisciplinria amb el
Departament dEducaci, lajuntament, els serveis
socials, les associacions dimmigrants i tots els ser-
veis que puguin collaborar en la recerca dels nens
de ms risc social o sanitari.
Daltra banda, cada centre datenci primria ha
de vetllar per la vigilncia i el control del compli-
ment del calendari de vacunacions sistemtiques
a ledat infantil. Tenint com a marc de referncia
lescola, cal que els professionals de lequip daten-
ci primria es desplacin a la mateixa escola a ad-
ministrar als alumnes de 12 anys les vacunes con-
tra lhepatitis A i lhepatitis B i la varicella als que
no hagin patit aquestes malalties, i als alumnes de
14 anys les vacunes contra el ttanus i la diftria,
amb lobjectiu principal de mantenir i augmentar
les cobertures vacunals. De la mateixa manera que
amb el seguiment esglaonat a ledat infantil, es
proposa un cop lany controlar el cens dinfants
assignats al centre datenci primria i tots els es-
colaritzats en el territori de lABS. Caldr localitzar
i fer el seguiment dels infants que no estan vacu-
nats adequadament o tenen vacunes incompletes
i derivar-los als centres datenci primria corres-
ponents quan sn alumnes que estan escolaritzats
al territori duna ABS per que viuen en un altre
zona geogrfica. Per aquestes tasques, cal treba-
llar conjuntament en xarxa multidisciplinria amb
el Departament dEducaci, lajuntament, els ser-
veis socials, les associacions dimmigrants i tots els
serveis que hi puguin estar implicats.
Respecte a leducaci sanitria a lescola, el Proto-
col dactivitats preventives i de promoci de la salut
a ledat peditrica realitza accions deducaci per a
la salut individuals. Totes les accions deducaci per
a la salut en lentorn comunitari, tenint com a marc
de referncia lescola, tenen un paper rellevant i per
aix, cal vetllar per mantenir, millorar i centralitzar
totes les actuacions deducaci per a la salut enca-
minades a adoptar estils de vida i hbits de salut
positius i saludables. En aquest context, el Depar-
tament dEducaci, els agents de salut del territori
i els ajuntaments, especialment els que per la seva
magnitud tenen equip de salut comunitria, han de
tenir un paper de gran rellevncia i participar activa-
ment en la posada en marxa de programes de salut,
per tal de potenciar hbits i estils de vida saluda-
bles i modificar comportaments, per tal deliminar
factors de risc de malalties crniques, tal com sha
posat de manifest en estudis epidemiolgics.
175
176
El consell de salut

177
178
 Introducci
A partir de la segona meitat del segle passat, sha
produt una notable millora de la salut de la pobla-
ci als pasos desenvolupats. Per daltra banda,
sha produt un augment de les malalties anome-
nades crniques, estretament lligat amb els hbits
i els estils de vida, els quals sadquireixen durant la
infantesa i la joventut.
La prevenci ha danar primordialment orientada a
ladquisici daquests hbits i estils de vida saluda-
bles que evitin situacions de risc durant la infncia i
la joventut, i seviti, aix, laparici de certes patologi-
es a ledat adulta. Els adults ms propers dels infants
configuren els seus futurs estils de vida, i s per aix
que sels ha de donar suport i informaci objectiva
al voltant dels temes relacionats amb la salut.
El consell de salut que es transmet des de lequip de
pediatria en latenci primria ha evolucionat des
del clssic consell teraputic referent a la cura del
problema pel qual el metge/essa s consultat, cap a
un conjunt de consells sistematitzats per edats que
shaurien de donar anticipadament als pares per
orientar-los davant futures conductes que linfant
pot presentar fins a la segent visita de seguiment
establerta en el Protocol dactivitats preventives i
de promoci de la salut a ledat peditrica.
La finalitat daquest captol dins el Protocol dacti-
vitats preventives i de promoci de la salut a ledat
peditrica s adaptar els continguts del consell als
Metodologia
Es presenten uns consells per a cada edat, distri-
buts en alimentaci, cura i higiene, prevenci de
riscos, seguretat i prevenci de lesions i evoluci
madurativa. Amb la finalitat que a lequip pedi-
tric, li serveixi de guia per a dur a terme leducaci
sanitria per edats en la seva consulta.
El control de ladolescncia es fa (12/14 anys), per
es recomana que com ms aviat es faci millor (12a).
En linici de lalimentaci complementria no
existeixen normes rgides, s un tema controvertit
(Cruz, M).
nous reptes de salut i aconseguir una mnima in-
formaci comuna que tots els professionals puguin
transmetre a la famlia.
De fet, latenci primria peditrica ajuda els nens/
es i les seves famlies a desenvolupar hbits favora-
bles a la salut, els facilita laprenentatge en lauto-
cura en situacions de malaltia i en la gesti de les
situacions de risc. Reduint aix el nombre de visites
de consulta per problemes de salut i millorant-ne
la qualitat de vida.
Tots sabem que, a ms a ms del qu els fills apre-
nen dels pares i els avis, tamb els pares, avis, etc.
aprenen molt de la vida quan tenen fills, nts, etc.
I aix conv no oblidar-ho, sin promoure-ho, per-
qu s la famlia en conjunt la que madura entre
harmonies i tensions.
Aix que saprn quan arriba un fill/a ajuda a mi-
llorar la sensibilitat i la satisfacci personal, i s un
element bsic de cohesi i de complicitat del teixit
social. Aquest aprenentatge vital dels pares i avis
no consta en cap manual devidncies peditri-
ques, per en resulten bvies la realitat i la trans-
cendncia personal, social i fins i tot sanitria.
Es presenten una srie de consells sistematitzats
per edats per tal de treballar aquesta rea, i per
tant, esperem contribuir a millorar la salut en
aquest mbit de leducaci sanitria.
Recordar que qualsevol dubte que pugui sorgir,
fins a la propera visita, els pares poden consultar a
lequip de pediatria.
Primera revisi peditrica (O/30d)
Alimentaci
Promoure la llet materna, informant dels
avantatges de la mateixa. Explicar la tcnica
179
 de la lactncia materna. En cas de no ser pos-
sible, explicar la forma correcta dadministrar
lactncia artificial.
El ritme i la durada de lalimentaci els de-
terminar linfant: en termes generals quan
demani se li ofereix, i mentre descansi sel
deixar descansar. Inicialment prendra entre
6-8 tomes diries amb un descans de 6 hores
a la nit. Si el nen/a tarda ms de 4-5 hores
sense demandar se li pot oferir el pit a veure
si mama. Tamb es tindr en compte el pes
del nad.
La famlia ajudar a la mare alliberant-la dal-
tres tasques quotidianes.
La mare que alleta ha de beure ms, menjar
de tot i equilibradament, i ha de poder des-
cansar.
Sortir a passejar cada dia.
En cas de lactncia mixta, sha doferir primer
el pit, i desprs el biber.
Si sutilitza xumet no posar sucre.
Cura i higiene
Es recomana que el nad dormi panxa enlai-
re, en un bressol adequat.
Cura e higiene del cord umbilical netejant-lo
amb alcohol de 70. (2-3 cops al dia).
Ritme deposicional, s molt variable, alguns
nadons no fan deposicions cada dia i altres
les fan molt sovint com si fos diarrea.
Bany diari desprs de la caiguda del melic, re-
comanacions sobre la banyera i temperatures
de laigua que no ha de superar els 37,5C.
Canvis freqents de bolquers.
Netejar els genitals i els plecs cutanis de forma
adequada, assecar b la zona i aplicar crema
hidratant. Cal evitar les plvores de talc.
Hidratar la pell del cos una o dues vegades
al dia.
Les ungles shan de tallar o llimar, per sense
tallar-les pels costats.
Recomanaci de protecci solar.
Prevenci de riscos
La mare, mentre alleti, ha devitar lalcohol i
el tabac, ja que passa a travs de la llet. En
aquest sentit tant la gestaci com el postpart
s un bon moment per abandonar el tabac.
180
Evitar el tabaquisme en la llar (aquesta infor-
maci es pot transmetre als pares i cuidadors
que aix podran evitar que pateixi problemes
de salut com malalties respiratries, lasma).
(Veure la Taula 1).
Si la mare ha deixat de fumar durant lem-
bars cal recordar-li que es mantingui sense
fumar en el postpart i oferir-li ajut si en ne-
cessita.
Caldria aclarir en la mesura del possible con-
ceptes erronis al voltant dels efectes benefi-
ciosos del consum dalcohol (per ex. que el
consum de cervesa els ajuda a produir ms
llet)
Evitar el consum de drogues. El consum de
drogues mentre es t cura dels fills consti-
tueix una situaci que pot desencadenar di-
ferents problemtiques que posen en risc al
nad (desatenci, caigudes, maltractaments,
etc...)
Cal evitar ls dambientadors (i productes de
neteja irritants) .
Seguretat i prevenci de lesions
Es recomana no tenir caminador (carrutxa),
seria bo demanar a la famlia que no nhi
comprin, ja que pot resultar perills.
Cal evitar penjolls, anells, braalets, picarols...
Hem de tenir cura de no deixar-lo tot sol, ja
que sovint demana la nostra presncia. Quan
no hi hagi un adult subjectant el nad, lin-
fant ha destar en un lloc segur com el bres-
sol, per prevenir les caigudes.
Donar recomanacions per lelecci/ utilitzaci
del bressol i altres elements com el cotxet i la
banyera.
Les caigudes i les collisions de vehicles a mo-
tor sn els principals riscos que afecten als
infants de menys de 3 mesos.
Sempre que linfant viatgi en autombil cal
utilitzar un dispositiu de retenci apropiat a
ledat i el pes de linfant i les caracterstiques
del vehicle. Els infants aniran asseguts en sen-
tit contrari a la marxa del vehicle (mirant en-
rera) fins que no tinguin 12 mesos i un pes
superior a 10 Kg i en els seients posteriors (ja
que el risc de collisi s menor). Mai en el se-
ient de davant si no sha desactivat el airbag.
(Veure Annex 1).
Prevenci de la sndrome de la mort sobtada
del nad. No se lha de posar mai al bressol de
bocaterrossa ni se lha de deixar damunt duna
 superfcie tan tova que pogus arribar a obs-
truir el seu nas i la seva boca. Sha de procurar
que el nad dormi sempre panxa enlaire.
Evoluci madurativa
Des dara fins al quart mes de vida, pot pre-
sentar clics: mals de panxa, sense vmits,
per que el fan plorar, sobretot al vespre, i
que sembla que res els calma. La millor pre-
venci s acaronar-los, agafar-los, amanya-
gar-los i abraar-los...
En el moment del clic noms es pot contenir
(duraci com a mxim 1er trimestre)
Dormen quasi tot el dia.
En sentir la veu de la mare, pare, es calmen i
els miren.
De moment no li caldr cap altra joguina, ja
que encara no es fixa en les coses: la joguina
principal ara ser la relaci psicoafectiva amb
la famlia.
Revisi dels 2 mesos
Alimentaci
Potenciar que el lactant continui amb llet ma-
terna (a demanda), o en els casos en qu no
sigui aix, seguir prenent llet dinici.
El ritme i la durada ser ms regular i espaiada.
Crear un ambient segur i relaxat a lhora de
mamar.
Cura i higiene
Es reforaran les recomanacions sobre higie-
ne, son, bany, cura dungles, hidrataci de la
pell, que es van fer en la primera visita.
Sha de triar roba flexible i adaptada a la seva
talla.
Cal rentar la roba amb sab suau, esbandir-la
b, i no afegir-hi suavitzant.
El bany ser un moment relaxant i duni amb
els qui el cuiden.
Es recomana sortir a passejar diriament lin-
fant una estona.
Si necessita antitrmics (paracetamol): con-
sultar el pediatre/a.
Prevenci de riscos
Continuaran les mateixes recomanacions so-
bre evitar el fum del tabac, i el consum dalco-
hol, drogues (cannabis, estimulants, opicis,
etc), productes irritants , penjolls i colgants.
Cal recordar als pares que les tres mesures de
prevenci de mort sobtada de linfant (el nen/
a pot morir de sobte sense cap causa explica-
ble durant el primer any de vida) sn: lactn-
cia materna, dormir en decbit sup i evitar
lexposici al fum del tabac. (Veure Taula 1).
Seguretat i prevenci de lesions
Informar sobre el bressol, la banyera, el cot-
xet, i els dispositius de retenci infantil (vegeu
la informaci inclosa en la primera visita del
nad).
Shaur de recordar la necessitat que linfant
viatgi sempre subjecte amb dispositius de re-
tenci infantils homologats en els desplaa-
ments en autombil, encara que es tracti de
trajectes curts.
Per prevenir caigudes, no sha de deixar mai
el nad sense vigilncia al damunt de canvia-
dors, llits, sofs o cadires. Quan no hi hagi un
adult subjectant el nad, linfant ha destar
en un lloc segur com el bressol.
Nhi ha prou amb 5 cm daigua perqu un
infant pugui ofegar-se. Per prevenir lofega-
ment, no ha de deixar-se mai linfant sol din-
tre o a prop duna banyera, una piscina o un
altre recipient amb aigua. Cal que un adult
es mantingui a una distncia inferior a la llar-
gada dun bra mentre linfant s a laigua.
Si la vivenda t una piscina particular, caldr
disposar duna tanca protectora al seu voltant
per evitar laccs de linfant.
Evoluci madurativa
El nen/a ja somriu, comena a interactuar
aix amb els adults. Mentre estigui despert,
si est bocaterrosa aprendr a recolzar-se en
els avantbraos i a mantenir-se amb el cap
aixecat una estona. Li agrada escoltar-se i es-
coltar-nos.
Li poden comenar a interessar els sonalls i els
mbils grans, amb colors i/o melodies.
De dia, cada cop est despert ms temps.
181
Revisi dels 4 mesos
Alimentaci
s important establir un ritme dalimentaci:
afavorir que el nen o nena mengi de dia i
dormi de nit, sempre que no es desperti amb
molta gana.
Als 5-6 mesos, es pot introduir sucs de fruita
natural amb cullereta, i a poc a poc fer pur
de fruites o preparar llet de la mare o llet
dinici amb cereals sense gluten.
Cura i higiene
El nen/a ha de dormir panxa enlaire. Es plan-
tejar que dormi a la seva habitaci.
Est en la fase oral: gaudeix molt de tocar-
se la boca, es posar els dits i les mans a la
boca, i tot el que tingui al seu abast. A causa
daquesta estimulaci bucal, babejar molt, i
sovint es pensa que s per les dents.
El bany s un moment relaxant i duni amb
els cuidadors, a ms de netejar-lo. Les ungles
shan de mantenir sempre ben arran dels dits,
perqu no es pugui fer mal, i amb la vora rec-
ta per evitar ungleres.
Cal ajudar-lo a detectar el descans nocturn i
les activitats diries (ritme nocturn/dirn).
Prevenci de riscos
Continuaran les mateixes recomanacions so-
bre evitar el fum del tabac, i el consum dalco-
hol, drogues (cannabis, estimulants, opicis,
etc). Productes irritants, penjolls i colgants.
Seguretat i prevenci de lesions
Es recomana no tenir caminador (carrutxa),
seria bo demanar a la famlia que no nhi
compri ja que pot resultar perills.
Sha de recordar la necessitat que linfant
viatgi sempre subjecte amb dispositius de
retenci infantils homologats en els despla-
aments en autombil, i la necessitat de no
deixar-lo mai sense subjectar en llocs des don
podria caure.
Abans que linfant comenci a anar de quatre
grapes, cal prevenir caigudes per escales i fi-
nestres, installant tanques apropiades. Tam-
182
b han de protegir-se els endolls, i evitar que
hi hagi penjant estovalles o cordes que pugin
fer caure objectes al damunt de linfant en
cas que les estiri.
Els infants de 3 a 5 mesos, allarguen les mans
per agafar tota mena dobjectes. Per pre-
venir les cremades, no shan de transportar
aliments o begudes calentes al mateix temps
que se sost linfant als braos. Seria conveni-
ent regular la temperatura de laigua calenta
domstica perqu no supers el 50 C, regu-
lant calderes i escalfadors i/o installant aixe-
tes amb regulaci de la temperatura.
Per evitar que linfant sennuegui i pugui ar-
ribar a asfixiar-se, no shan de deixar mai al
seu abast objectes petits ni se li han de donar
trossos petits i durs daliments com pastana-
gues i pomes crues, ram o crispetes. Tampoc
sha de deixar a labast de linfant bosses o
embolcalls de plstic, globus, o altres objec-
tes que podrien asfixiar-lo.
Alguns productes que es troben habitual-
ment a la llar poden provocar intoxicacions.
Cal mantenir els productes de neteja i els
medicaments lluny de labast dels infants. s
convenient assegurar calaixos i portes dar-
maris amb dispositius apropiats per evitar que
linfant pugui accedir als objectes emmagat-
zemats al seu interior.
Evoluci madurativa
El nen/a aviat es donar mitja volta. Comen-
ar a aguantar-se assegut, primer bastant
ajupit, desprs ja ms dret. Comena a mo-
dular la veu.
A estones pot estar recolzat en una gandula.
Les joguines ms adients sn mbils, tires de
boles de colors, zing-zang i jocs que pengen
del bressol.
Revisi de 6 mesos
Alimentaci
Es continuar introduint nous aliments (pur
de verdures i carn). Lalimentaci continua
sent una proposta o oferta daliments, en qu
si el nen/a encara no vol all que li oferim
no el forarem pas, i li oferirem llet com a
complement. El dia segent li tornem a oferir
aquell pat, que provar quan vulgui.
 El gluten sintroduir als 7/9 mesos.
El moment de menjar ha de ser un moment
destar en famlia, un moment privilegiat
per a la socialitzaci, sense permetre interfe-
rncies externes com la televisi, els ordina-
dors, els diaris, les trucades...
En aquesta edat podem deixar que el nen o
nena experimenti lautonomia de lalimenta-
ci amb una cullereta.
Cura i higiene
En plena fase dinters oral comenar lerup-
ci dental, que sol iniciar-se amb els dos inci-
sius inferiors.
Si encara no dorm sol, seria bo danar-sho
plantejant.
Paracetamol si cal s en dosi de 15 mg/kg
cada 4 hores (mxim 5 preses/dia).
Recomanaci de protecci solar.
Prevenci de riscos
En aquesta etapa poden comenar els refre-
dats de repetici.
Cal recordar als pares que respectar la salut
del seu fill/a pot ser linici de labandonament
del tabaquisme i que poden aprofitar per
plantejar-sho seriament.
Seguretat i prevenci de lesions
Cal recordar les mesures de prevenci per a
les caigudes, cremades, ennuegaments, into-
xicacions i ofegaments.
Quan el pes de linfant superi els 9 kg, pot
ser necessari canviar el dispositiu de retenci
infantil utilitzat en els desplaaments en au-
tombil. (Veure Annex I).
Per prevenir les cremades, no shan de trans-
portar lquids o aliments calents mentre se
sost linfant, ni shan de deixar tasses, plats
o pots calents prop del marge de la taula o
daltres mobles. Evitar que vagi de quatre
grapes al voltant de fonts de calor, com ara
cuines, forns, estufes o calefactors.
Mentre els adults estan cuinant, menjant, o
realitzant una altra activitat que no permeti
la vigilncia de linfant, s recomanable que
sels deixi en un lloc segur com el parc infan-
til, la trona o el bressol.
No utilitzar el caminador.
Evoluci madurativa
Sanir manifestant el vincle matern: el nen o
nena sembla que no pot viure sense la mare.
Comencen a jugar a fer tat (busquen una
cara quan samaga), cosa que indica linici de
la imatge mental i la imaginaci. El mn sen-
grandeix ms enll del que ara mateix veiem:
el podem recordar i imaginar.
El nen o nena comena a passar-se les coses
duna m a laltra, dun costat a laltre. Ja per-
cep el mn com un tot, no com dues meitats,
una a cada costat.
Sinforma que als 7/9 mesos sinicia el despla-
ament autnom, ja sigui gatejant, reptant,
etc., amb la qual cosa el seu radi dacci aug-
menta i els perills associats tamb.
Les joguines ms adients per a aquesta edat
sn els jocs de dentici, els jocs danelles,
claus, triangles o discos de goma de molts
colors, caixes de msica, grans i farcides. Els
comenarem a familiaritzar amb els llibres de
prelectura (imatges) i els jocs de falda.
Revisi de 7/9 mesos
Alimentaci
Lalimentaci continua sent una proposta o
oferta daliments: els pares i tutors decidei-
xen els aliments que cal oferir-li, i linfant els
anir acceptat al seu ritme. Mai no hem de
forar el nen o nena a menjar, i podem oferir-
li llet com a complement. Per el dia segent
o quan toqui li hem de tornar a oferir aquell
pat, i quan vulgui el provar i lanir accep-
tant.
Comencem a oferir-li preferiblement noms
aigua en el seu got de plstic.
El moment de menjar ha de ser un moment
destar en famlia.
Cal seguir amb la llet materna o la llet de con-
tinuaci 2, a ms de fruita, cereals, verdura i
carn.
Als 9-10 mesos sintrodueix el peix blanc.
Sha de deixar que toqui els menjars trosse-
jats amb els dits.
Cal incentivar canvis de consistncia, presen-
taci i formes culinries variades (xafat, tros-
sejat, bullit, a la planxa, al forn, etc.).
Als 9-10 mesos sintrodueix el rovell dou cuit.
183
 Als 10 o 11 mesos, sintrodueix una mica de
llegum en el pur de verdura.
Als 10 o 12 mesos, sintrodueix el pernil cuit
(cuixa o espatlla).
Cal tenir en compte els mens del menjar es-
colar, perqu el nen o nena porti una dieta
equilibrada.
Cura i higiene
Continua lerupci dental.
Si encara no dorm sol, seria bo danar-sho
plantejant.
Ungles ben tallades i de forma recta.
Tenint en compte la gran quantitat dacci-
dents que es produeixen, seria recomanable
tenir a casa una bossa per aplicar gel (bossa
de psols congelats) que se li pot posar en cas
de traumatisme. Tamb aniria b tenir iode i
algunes gasses per fer alguna petita cura en
cas de petites ferides.
Prevenci de riscos
Recordem que cal mantenir el fum de tabac
lluny del nen/a. En aquest sentit s millor no
fumar.
El consum de begudes alcohliques s un
comportament arrelat en la nostra cultura i
sassocia a lalimentaci, les situacions festi-
ves i a la prevenci i tractament de malalties.
s per aix, que seria aconsellable aclarir en
la mesura del possible conceptes errnis al
voltant dels efectes beneficiosos del consum
dalcohol en relaci a la salut dels infants.
El consum de drogues mentre es t cura dels
fills constitueix una situaci que pot desenca-
denar diferents problemtiques que posen en
risc al nad ( desatenci, caigudes, maltracta-
ments, etc).
Tamb cal evitar ls dambientadors. Revisi dels 12-15 mesos
Conv tenir cura del temps que passi davant
la televisi, per exemple mirant dibuixos.
Seguretat i prevenci de lesions
Cal recordar les mesures de prevenci per a
les caigudes, cremades, ennuegaments, into-
xicacions i ofegaments, aix com la necessitat
dutilitzar sempre dispositius de retenci apro-
piats en els desplaaments en autombil.
184
Els infants daquesta edat exploren el seu mn
i continuen introduint objectes a la boca, en-
cara que el seu sabor no sigui bo. Poden obrir
cada cop amb ms facilitat armaris, calaixos,
ampolles i altres recipients. Per prevenir into-
xicacions, cal mantenir els medicaments, els
productes de neteja i altres productes txics
lluny del seu abast.
Evoluci madurativa
Es va establint el vincle matern: el nen o nena
sembla estar enamorat de la mare i no sap
viure sense ella.
Comenar a familiaritzar el nen o nena
amb els llibres de prelectura (imatges) i els
jocs de falda (Programa nascuts per llegir).
(www.nascutsperllegir.org).
Les joguines adients per a aquesta edat no ha
de poder-se-les empassar: pensem en les que
estan fetes de consistncies i colors diversos,
que es poden agafar i estrnyer, i que poden
fer sons a voluntat.
Aviat inicia el desplaament autnom, ja sigui
reptant o gatejant: el seu radi dacci aug-
menta i els perills associats tamb.
Ara que saguanta assegut, el proper esde-
veniment s la marxa. Comena amb algun
tipus de suport, i ms endavant se nallibera.
La manipulaci cada vegada s ms fina, aga-
fa ara coses amb dos dits.
Jugar a jocs de falda, cantar canons, contes;
per aix, es poden fer servir els llibres de pre-
lectura.
Ara que es mou, ser el moment de comen-
ar a imposar alguns lmits per fer ms fcil la
convivncia.
Com a joguines els interessen les pilotes, els
sonalls i els ninots farcits.
Alimentaci
El nen/a ja pot menjar quasi de tot. Fins ara
loferta era ms flexible. A partir dara el
menjar s nic, i si no el vol no hi ha cap altra
possibilitat.
Hi ha un alentiment del creixement i una dis-
minuci de la gana, que s irregular i intermi-
tent. No sha de forar-lo a menjar ms.
 A ms dampliar loferta tamb sha dampli-
ar la forma culinria (estofat, rostit).
Comena a menjar alguns aliments a trossets.
Es recomana laigua com a beguda
El moment de menjar hauria de ser un moment
de famlia, sense interferncies externes com
poden ser la televisi, ordinadors, diaris...
Cal seguir amb la llet materna, si la mare ho
vol.
Als 12-15/18 mesos sintrodueix la llet sence-
ra de vaca.
Als 12 mesos sintrodueix el iogurt i el for-
matge fresc.
Als 12 mesos sintrodueix lou sencer (mxim
2 a la setmana).
Inicia les amanides.
Tenir en compte els mens del menjar escolar.
Cura i higiene
Aquest s el millor moment per establir nor-
mes i rituals.
Rentar-li les mans abans dels pats.
Ajudar-lo a conciliar el son mitjanant rutines
(amb msica o amb determinades joguines
de tacte suau).
s important no abusar dels sucs envasats.
En aquesta etapa hi ha una gran incidncia de
refredats amb tos. Aquesta tos noms lhem
de medicar en el cas que impedeixi el descans
del nen o nena.
Higiene dadherncies balanoprepucials.
Prevenci de riscos
Cal continuar recordant el fet devitar el fum
del tabac a la llar, doncs existeix evidncia ci-
entfica que lexposici dels infants incremen-
ta el risc dinfeccions respiratries, asma e in-
cls la freqncia dingressos hospitalaris.
Tamb cal continuar recordant que el consum
de begudes alcohliques no s aconsellable
en edats infantils per les seves repercussions
en procesos maduratius neurolgics.
s important emfasitzar que el consum de
drogues mentre es t cura dels fills constitueix
una situaci que pot desencadenar diferents
problemtiques que posen en risc al nad.
Seguretat i prevenci de lesions
s convenient recordar a les famlies les me-
sures generals de prevenci de caigudes, cre-
mades, ennuegaments, intoxicacions i ofe-
gaments. Si linfant efectua desplaaments
en autombil de forma regular o ocasional-
ment- cal verificar que la famlia disposa dun
dispositiu de retenci apropiat pel seu pes i la
seva alada.
Donada la gran mobilitat del nen o nena i la ne-
cessitat que t dexplorar el que desconeix, els
perills creixen espectacularment. Hem de tenir
molta cura amb tot el que hi ha al seu abast.
Evoluci madurativa
El nen/a es converteix en explorador, desco-
breix el mn en qu viu i fixa els lmits que no-
saltres li posem. s molt important ser capa
de limitar al nen/a en aquesta etapa, ja que
si no li posem cap lmit anir convertint-se en
un tir.
El nen/a ja camina i pot crrer de puntetes.
Juga amb passejadors, pilotes, nines, anima-
lets... per les joguines ms importants sn
els pares.
Revisi dels 18 mesos
Alimentaci
La dieta ha de ser variada i equilibrada, igual
que la de la resta de la famlia. El men lela-
bora una persona adulta, i el nen/a t la
possibilitat de menjar-lo o no. No se li han
doferir variacions en el men que toca, i si
decideix no menjar, sense fer cap guerra, se
li ha de retirar el plat i no se li ha de donar
res fins a lpat segent, en qu repetirem el
ritual. No sha de tenir por de les negatives a
menjar per part de linfant, ja que no duren
ms de 1-2 dies.
No premiar ni castigar el nen o nena perqu
mengi molt o poc.
Cal introduir fruites vermelles, peix blau, frui-
ta seca (triturada).
185
Cura i higiene
El bany ha de continuar sent diari, i sha din-
tentar mantenir la seva pell sempre seca,
canviar-li els bolquers cada vegada que sigui
necessari. A lhora de netejar-lo hem de fer
servir, sempre que sigui possible, aigua i sab
sense cap altre tipus de cosmtics. Hem de
mantenir el ritual de netejar les mans abans
danar a dinar i desprs.
Prevenci de riscos
Mantenir el fum de tabac lluny del nen/a i evi-
tar cremades amb cigarretes, encenedors, etc.
Seguretat i prevenci de lesions
s convenient recordar a les famlies les me-
sures generals de prevenci de caigudes, cre-
mades, ennuegaments, intoxicacions i ofe-
gaments. Si linfant efectua desplaaments
en autombil de forma regular o ocasional-
ment- cal verificar que la famlia disposa dun
dispositiu de retenci apropiat pel seu pes i la
seva alada.
Els productes de neteja han destar fora del
seu abast, aix com les begudes alcohliques.
Evoluci madurativa
Ara ja camina perfectament, s capa de cr-
rer sense ensopegar i pujar escales sense cap
problema. Mica en mica va confiant ms en
les seves possibilitats i salta i baixa escales.
A partir dara i fins als 2 anys ms o menys,
ve una edat de continua confrontaci amb els
pares. El nen o nena explora el mn en qu
viu i es troba que, a vegades, li posen lmits.
s important fixar ara els lmits encara que
sembli que ens hi estem barallant tot el dia. El
nen o nena necessita un referent que lorienti
i li posi aquests lmits, i els pares han de tenir
aquest paper. A poc a poc anir entenent qui-
nes coses es poden fer i quines no.
Com es troba amb uns pares que ara no li ri-
uen tot el que fa i, a vegades, li diuen no, el
nen o nena aprn a dir que no, i tpicament ho
fa amb el menjar, lhora danar a dormir i ves-
tir-se/desvestir-se. s important no entrar en
el joc de baralles i enfrontaments per tal que
abandoni aquests comportaments. Com ms
cas se li fa, ms temps repetir la conducta.
186
Revisi dels 2 anys
Alimentaci
Ja pot menjar de tot, i a trossets, de mica en
mica va fent servir ell mateix els estris neces-
saris. Sha dhabituar a rentar-se les mans, a
posar-se el pitet, i sense televisi ni vdeos a
menjar assegut, amb els coberts i, en acabat,
a raspallar-se la boca i a rentar-se les mans.
El nen o nena no hauria de picar entre pats.
En cada pat els aliments i el temps a taula el
decideixen exclusivament els pares, i el nen
o nena triar lliurement el que menja, sen-
se premis ni cstigs, mentre tingui davant el
plat. Ni lhem dobligar a menjar ni hem de
canviar-li el men.
Es recomana que aprengui a beure aigua
quan tingui set (els sucs i les llaminadures
fora dpats afavoreixen laparici de cries).
Li agrada anar a comprar menjar i veure com
es prepara i es cuina.
Tenir en compte els mens del menjar esco-
lar.
Cura i higiene
A poc a poc es retirar ls del xumet, sense
traumes.
Anem celebrant que de dia ja va sense bol-
quer, i cada eliminaci a lorinal ser un xit.
Malgrat els errors, no cal ni enfadar-se ni po-
sar-li ms el bolquer de dia (s millor comen-
ar a fer aix en temporada clida i si va a
lescola bressol coordinar-shi).
Quan aconsegueixi controlar-se a la nit, es
treur el bolquer a la nit, no abans.
Per banyar-lo, els sabons i xamps dependran
del tipus de pell del nen o nena.
Shauria danar a dormir ell sol. El nen o nena
dormint sol a la seva habitaci aprn a estar
sol sense por, a ser autnom, a individualit-
zar-se.
De mica en mica se li ensenyar a mocar-se
b, s a dir, tapant-se una nariu.
Mai se li ha de preguntar per smptomes o
dolors abans que els manifesti: els nens o
nenes mai saguanten per discreci. Sn ms
aviat intolerants davant un malestar.
Aconsellar protecci solar.
Prevenci de riscos
Ledat s molt segura (la mortalitat s mnima),
per carregada dinfeccions, benignes i molt
freqents. Els refredats, els vmits i les diar-
rees sovint cursen amb febre, i mentre no es
compliquin (amb mal dorella, ofec, mal estat
general, etc.) shan de cuidar a casa netejant
el nas amb srum fisiolgic o aigua marina,
antitrmics dosificats segons el pes o amb una
dieta breu. s aix com es forma la immunitat.
Sha de posar molta cautela en protegir-lo de
tot el que lenvolta, perqu prova de fer coses
que encara no sap fer, passant sovint per situ-
acions de risc: s la seva forma dentrenar-se i
anar adquirint habilitats i expertesa.
Treure del seu abast les begudes alcohliques.
Recordar als pares que lexposici passiva al
fum de tabac incrementa la incidncia din-
feccions respiratries altes i baixes i les se-
ves complicacions. Shaur de donar suport
a aquells pares que vulguin deixar de fumar.
(Veure consells Taula 2).
Seguretat i prevenci de lesions
Recordar a les famlies les mesures generals
de prevenci de caigudes, cremades, ennu-
egaments, intoxicacions i ofegaments. Si
linfant efectua desplaaments en autombil
de forma regular o ocasionalment- cal veri-
ficar que la famlia disposa dun dispositiu de
retenci apropiat pel seu pes i la seva alada.
s aconsellable que els infants utilitzin la seva
bicicleta o tricicle en parcs o rees de joc in-
fantils tancades i separades de la via pblica.
Si s possible, seria preferible que la famlia
ans a rees de joc infantil amb superfcies
toves, que puguin absorbir limpacte en cas
de caiguda des del gronxador o altres ele-
ments de joc.
Aconsellar a les famlies que mantinguin tan-
cada qualsevol rea perillosa. En cas que lha-
bitatge familiar disposi descales, cal installar-
hi tanques apropiades. Tamb s convenient
protegir les finestres amb dispositius de se-
guretat.
La cuina pot ser un lloc perills per als infants,
especialment quan hi ha alg cuinant. s con-
venient aconsellar a les famlies que mantin-
guin els infants en un lloc segur quan sest
cuinant. Les paelles, olles i pots, aix com la
superfcie calenta dels fogons, la planxa, el
forn, o els radiadors poden provocar crema-
des als infants.
Evoluci madurativa
Ja s capa de pujar i baixar les escales. Li
agrada anar amb tricicle.
Si va a piscina, a ms de gaudir-ne, sentrena-
r a moures i respirar estant a laigua.
Comena a fer frases, imita tot el que sent als
adults: el seu vocabulari samplia rpidament
si parlem amb ell (linteressen tota mena de
llenguatges: canons, contes, rodolins... plens
de gestos, entonacions, melodies). Tamb
imiten els smptomes dels familiars. Amb els
seus estris i joguines simulen o simbolitzen
tot el que veuen al seu entorn, fan menjar els
seus ninots... amb la imaginaci van creant el
seu mn.
Descobreix moviment: li encanta tot all que
es mou: animals, trens, vaixells, vehicles...
Sinteressa molt pels llibres dimatges i pel
lcules danimals o de natura, a partir dels
quals es poden inventar fcilment contes o
histries.
Conv limitar el temps de ls passiu de pan-
talles.
Ara es torna molt tossut, i intenta ultrapas-
sar els lmits que no t clars. Malgrat que la
repressi/limitaci s necessria, lestmul i
lanimaci han de predominar sempre. Mai
sels ha dinsultar, culpabilitzar o menysprear.
Revisi dels 3/4 anys
Alimentaci
Respecte a lalimentaci adulta, conv esmor-
zar ms i a taula; berenar, i no menjar ni pren-
dre llaminadures entre pats, ni sucs de fruita
per beure.
Collaborar en alguna altra tasca domstica
de la qual sha de responsabilitzar.
Com que ja ha aprs a menjar sense televisi,
cal seguir respectant lhora en qu la famlia
es reuneix i parla tranquillament dels interes-
sos i els problemes quotidians.
A aquesta edat pot rebutjar la verdura i el
peix. No per aix sels ha de treure de la dieta;
ja shi anir acostumant.
Conv limitar les llaminadures a una nica in-
gesta setmanal.
187
Cura i higiene
s normal que algunes nits pugui tenir pors i
malsons. De vegades, no ho recordar.
Abans de dormir sha dacostumar a deposar,
si no ho ha fet durant el dia, i a raspallar-se
les dents ja amb pasta dental.
Com que desprs de les deposicions es neteja
ell sol, conv supervisar-ne la higiene. En es-
pecial, les nenes han de netejar-se en direcci
de la vulva cap a lanus, ja que al revs podria
infectar-se lorina.
Si encara duu xumet, conv que el vagi aban-
donant.
Per a la dutxa, els sabons i els xamps shan
demprar segons el seu tipus de pell.
Descobreix els seus genitals i els dels altres:
la manipulaci genital i els jocs sexuals estan
exempts de lerotisme adult. Pot comenar el
desig docultaci. Si es prohibeix amb aversi
se li pot generar ms curiositat i desig docul-
taci.
Ja sap mocar-se b, s a dir, tapant-se una na-
riu. Pot aprendre a rentar-se ell o ella mateix
el nas amb aigua marina o srum fisiolgic.
Conv mantenir sempre lhbit de la higiene
diria (dutxa, raspallat de dents, evacuaci).
Cal que es raspalli les dents amb pasta dental
infantil (amb una concentraci aproximada
de 500 ppm de fluor) just desprs de cada
pat, sobretot desprs del sopar.
Hem de mantenir-li les ungles arran de dit,
per mai les hi tallarem de la vora (fareu una
unglera).
Protecci solar.
Prevenci de riscos
Encara t sovint infeccions benignes. Recor-
dem que els refredats i infeccions de panxa
acostumen a cursar amb febre, i que men-
tre no es compliquin (amb mal dorella, ofec,
mal estat general, etc.) shan de cuidar a casa
netejant el nas amb srum fisiolgic o aigua
marina, amb antitrmics dosificats segons el
pes, o fent una breu dieta si cal.
Els hbits dels adults propers en relaci als
consums de tabac, alcohol i altres drogues
ensenyen als infants all que es considera ac-
188
ceptable i all que no shi considera. s per
aix, que seria interessant donar informaci
al voltant del que es considera un consum de
risc dalcohol: aproximadament 27 Unitats
de Begudes Estndard/ setmana en homes
i 17 UBE/ setmana en dones; episodis din-
gesta intensius, quan es pren medicaci que
ho desaconselli; abans dhaver de fer tasques
que impliquin atenci psicomotriu ( conduir,
maneig de la maquinria, etc).
Cal mantenir les begudes alcohliques fora
del seu abast, i aconsellar alternatives al con-
sum de begudes alcohliques en el cas de
festivitats i celebracions infantils.
Una vegada ms s important emfasitzar que
el consum de drogues mentre es t cura dels
fills constitueix una situaci que pot desenca-
denar diferents problemtiques que posen en
risc al nad ( desatenci, caigudes, maltracta-
ments, etc...):
Sha de vetllar per la seguretat de les jogui-
nes i els llocs on juga. bviament ha danar
agafat de la m a les zones de passeig amb
circulaci rodada.
Cal continuar evitant el fum de tabac a casa i,
per suposat, en cas de fumar evitar cremades
amb cigarretes.
Seguretat i prevenci de lesions
s aconsellable continuar recordant a les fa-
mlies les mesures generals de prevenci de
caigudes, cremades, ennuegaments, intoxica-
cions i ofegaments. Fins que no tinguin una
alada suficient (almenys 135 cm), els infants
han de continuar utilitzant dispositius de re-
tenci apropiats en tots els desplaaments en
autombil.
Evoluci madurativa
No paren i continuen gaudint com en una
aventura, s habitual que vagin plens de peti-
tes nafres, sobretot a les cames.
La mgia de la descoberta del mn segueix,
i progressen tant en el vocabulari, com amb
lestructuraci gramatical i la manipulaci
fina (els encanta fer sorra fina, jugar amb ai-
gua, plastilines, sorra). Coneixen el nom dels
colors, el cos, els arbres i els animals, els ali-
ments, els familiars.
 Si b cada vegada s ms autnom en mou-
res, necessita molt lacompanyament familiar.
Per educar un nen o una nena cal una gran
quantitat denergia.
s ledat dels infinits perqus, en qu la nos-
tra resposta s un estmul per fer noves pas-
ses en les seves indagacions. La imaginaci s
desbordant, per contacten amb el mn real,
i aix els fa gaudir de les representacions:
titelles, disfresses, cants danimaci, films de
jocs animats.
Conv que expliqui el que veu a la televisi
(aix aprendr a traduir el llenguatge dimat-
ges al de paraules, i la televisi no li dificulta-
r la lectura de llibres).
Gaudeixen molt de la ingravidesa del seu cos
en una piscina, aprenen rpidament a mou-
res i a respirar a laigua.
Necessita fer coses amb el seu cos i amb ob-
jectes tangibles. Per exemple, fer treballs ma-
nuals senzills, encaixos/puzzles-legos, comp-
tar amb els dits, ordenar i fer sries, o anar
als parcs de jocs (happy parks). Encara no sap
abstraures. s ledat del com es fa aix?
Nedant o jugant a pilota gaudeix molt, i
naprn rpidament. Tamb fa joc imitatiu i
simblic amb nines.
Pot anar amb bicicleta, de rodetes o sense,
per sempre amb casc protector.
El vocabulari s ja molt extens i la construcci
gramatical es fa gaireb adulta.
Comena a comprendre els dobles sentits, el
sentit de lhumor i els acudits.
Inicia linters per identificar signes, logotips,
imatges, la lectura de lletres.
Comena a conixer el seu territori (lloc, per-
tinences, joguines) i el podem ajudar a fer-se
una mica responsable del manteniment (ven-
tilaci, ordre, neteja).
s hora de celebrar quan sesfora en alguna
tasca, i de corregir-lo quan fa alguna cosa mal
feta. (Sempre sha de donar ms importncia
a lesfor que als resultats).
Si la televisi li pren molt de temps, cal esta-
blir-hi lmits , sobretot els caps de setmana.
Sestableix la identitat sexual en dos bndols,
nens i nenes, no oposats ni separats, per s
ben diferenciats.
Revisi dels 6 anys
Alimentaci
Pertnyer a la famlia suposa ajudar parant la
taula i collaborar en altres tasques domsti-
ques de les quals sha de responsabilitzar, aix
com respectar lhora en qu la famlia seu a
taula per menjar tot parlant del que li agradi,
sense televisi.
Conv esmorzar ms i a taula; berenar, i no
prendre llaminadures entre pats, ni sucs de
fruita per beure.
Procurar una alimentaci saludable: fer 5
pats al dia (esmorzar a casa i un altre a les-
cola, dinar, berenar i sopar).
Cal insistir a prendre llet i productes lctics.
Sha de fomentar laigua com a beguda habi-
tual i potenciar menjar verdures i fruites.
Cal tenir en compte els mens del menjar es-
colar perqu el nen o nena porti una dieta
equilibrada.
Protecci solar.
Cura i higiene
Va a dormir a lhora que els pares decideixen.
Pel que fa a la dutxa, els sabons i els xamps
shan descollir segons el tipus de pell.
Aprendr la tcnica correcta de raspallat de
dents, i a lescola probablement els fan fluo-
raci quinzenalment.
Higiene dungles.
Protecci solar.
Prevenci de riscos
El tabaquisme dels pares incrementa el risc
daquests infants de ser futurs fumadors. Cal,
doncs, motivar la cessaci tabquica del pares.
Com ms aviat sinicia el consum de begudes
alcohliques, ms probable s que una per-
sona desenvolupi algun trastorn relacionat
amb lingesta dalcohol. s per aix, que s
important evitar que els infants consumeixin
begudes amb alcohol.
189
 s important ressaltar la importncia dels
adults propers en la prevenci dels futurs
problemes relacionats amb el consum dalco-
hol i fer-los arribar el missatge que els poden
evitar:
Proporcionant un model apropiat de
comportament ( no abusar de lalcohol,
no conduir vehicles desprs dhaver be-
gut...)
Transmetent de forma clara als fills qu
s el que els educadors esperen dells en
relaci al consum dalcohol i altres dro-
gues.
Seguretat i prevenci de lesions
Recordar mesures generals sobre prevenci
de caigudes, cremades, ennuegaments, into-
xicacions i ofegaments.
Seguir utilitzant dispositius de retenci ade-
quats.
Si linfant monta en bicicleta utilitzar casc
adequat i que no circuli per la via pblica.
Per evitar risc datropellament, s convenient
jugar en parcs infantils o altres llocs separats
del trnsit de vehicles. Ensenyar a passejar per
la vorera, aturar-se en els passos de vianants i
Revisi dels 8 anys
travessar-los acompanyats dun ms gran.
Saconsella que els infants aprenguin a nedar,
Alimentaci
per sempre amb la vigilncia dun adult. Mai
si hi ha mala mar o en llocs amb corrents r-
pids.
La prctica dalguns esports (patinatge, esqu
o esports daventura) fa necessria la utilitza-
ci dels equips de protecci necessaris (casc,
guants, protectors per als genolls o altres
parts vulnerables...)
Evoluci madurativa
Cap als 7 anys pot iniciar-se un petit augment
del pl del pubis.
Lanomenada fase de les operacions con-
cretes suposa la capacitat de clcul mental:
aprn les quatre regles de clcul (suma, resta,
multiplicaci i divisi) i els jocs de sobretaula.
Aprn a concentrar-se en el que li agrada.
Sembla ms realista, per no perd la imagi-
naci: linteressen molt els procediments, els
aprenentatges escolars, el llenguatge madur
fins a lestructuraci adulta.
190
Les habilitats corporals, junt amb el seguiment
dunes normes de joc social, es fan paleses
en la iniciaci esportiva. Practica diversos es-
ports, cosa que s millor que decantar-se per
un de sol.
Continua passejant amb la bicicleta (amb casc
de seguretat, bviament).
Continua gaudint com en una aventura, i te-
nint en compte la gran mobilitat, s habitual
que llueixi petites nafres, sobretot a les ca-
mes.
Estableix una relaci estreta amb els seus
amics i companys de fatigues.
Pot gaudir tamb de socialitzar-se en esplais
o caus escoltes.
Hem de celebrar ms la dedicaci i lesfor
que els resultats obtinguts.
Li agrada jugar amb les consoles de joc i lor-
dinador, per aix no ha denvair mai lhora
de menjar.
Malgrat lautonomia i la seguretat aparents
en ell mateix, requereix igualment moixaines i
la confirmaci del nostre afecte.
Lesmorzar ha de continuar sent abunds i a
taula; Evitar les llaminadures entre pats i els
sucs de fruita per beure. Quan tingui set, ha
de beure aigua.
Ja collabora a parar i desparar la taula, i una
mica a rentar plats, ordenar la cuina, comprar
alguns aliments, etc.
Coneix els quatre grups daliments (vegetals,
cereals i fcules, animals i lactis) i les propie-
tats nutritives dels ms usats.
Va aprenent les propietats nutricionals dels
aliments principals: sap la funci de la fibra,
entn qu significa lenergia o les calories, la
regulaci dels seus excessos i dficits (auto-
control del menjar), la funci de les protenes
en el creixement i la reparaci del cos, lequi-
libri de vitamines i minerals en una alimenta-
ci variada, el calci dels ossos i les dents que
prov dels lactis i de prendre el sol.
Cal tenir en compte els mens del menjar es-
colar
Cura i higiene
En la dutxa diria, cal utilitzar el sab i el xam-
p adequats al seu tipus de pell.
Cal que utilitzi la tcnica correcta de raspa-
llat de dents, i a lescola probablement els fan
fluoraci quinzenalment.
Aprn a raspallar-se, a ms de les dents, les
genives just en acabar cada pat.
Potser encara faci fluoraci a lescola: si no
s aix consulteu a lequip peditric la conve-
nincia de fer glopeigs setmanals a casa amb
preparats de fluor al 0,2%.
Evoluci madurativa
Hem de mantenir les ungles arran de dit,
per mai les hem de retallar de la vora (es
faria unglera).
La higiene, a ms de la neteja, s el control
dels excessos, evitant sobrecrregues i procu-
rant lalternana amb el reps: per exemple,
la cura de la visi (procurar una comoditat
visual i descansos peridics quan es llegeix
o estudia molt), la cura de laudici (evitar
sobrecrrega de msiques o sorolls molt in-
tensos fent descansos peridics en silenci),
la cura del cansament fsic o mental (reposar
quan es cansi massa i evitar esgotaments), la
cura trmica (evitar sobrecrrega dabric i de
calefacci-refrigeraci per no patir fred-ca-
lor), alternar lestana en espai tancat amb
lestana a laire lliure.
A poc a poc comena la pubertat, i sorgeixen
les vergonyes, el desig de no mostrar el seu
cos a ning.
Protecci solar.
Prevenci de riscos
s important continuar donant missatges en
relaci a la importncia del adults propers en
la prevenci de futurs problemes relacionats
amb el consum dalcohol i fer-los arribar el
missatge que els poden evitar:
-- Proporcionant un model apropiat de compor-
tament (no abusar de lalcohol, no conduir
vehicles desprs dhaver begut...)
-- Transmetent de forma clara als fills qu s el
que els educadors esperen dells en relaci al
consum dalcohol i altres drogues.
En el cas del tabac s important el rol del mo-
del que desenvolupen els pares.
Seguretat i prevenci de lesions
s aconsellable continuar recordant a les famli-
es les mesures generals de prevenci de caigu-
des, cremades, ennuegaments, intoxicacions
i ofegaments. Fins que no tinguin una alada
suficient (almenys 135 cm), els infants han
de continuar utilitzant dispositius de retenci
apropiats en tots els desplaaments en auto-
mbil, que han de ser apropiats al seu pes.
Si fan esport cal que prenguin les mesures de
seguretat pertinents (casc...)
Sembla autnom com un adult o adulta: imita
els seus models de referncia (pares i mares,
mestres i monitors). De nosaltres adquireixen
els costums, les festes, la manera dexpressar-
se. s ledat diniciaci en valors (ciutadans,
religiosos, esttics): accepten dentrada els
que nosaltres els estem transmetent.
A ms de fer un esport, s important acos-
tumar-se a anar als llocs caminant o b amb
bicicleta (sempre amb el casc protector) i a
casa baixar per les escales.
Requereix el nostre suport pel que fa a conei-
xements; cal que lajudem a fer els deures,
cosa que no vol dir fer-li els deures: es tracta
de guiar-lo cap a les solucions o orientar les-
tudi, no suplantar-lo ni solucionar-li nosaltres
els seus problemes.
Tamb necessita el nostre suport afectiu (sen-
tir-se estimat i saber que ens agrada).
Si presenta indicis de pubertat conv consul-
tar a lequip peditric.
Hem de celebrar ms la dedicaci i lesfor
que els resultats obtinguts, sense amagar
tampoc els possibles problemes en el rendi-
ment escolar.
Li agrada jugar amb consoles de joc i ordina-
dor, per les pantalles i la missatgeria electr-
nica no han dimpedir que jugui a altres jocs
o que estigui amb els amics. Conv evitar els
jocs informtics de contingut execrable.
Lespecialitzaci a la prctica dun nic esport
s molt desitjada. Conv una revisi medico-
esportiva adient.
La pubertat (pls abundants al pubis, engran-
diment dels testicles o del pit) pot iniciar-se
191
 des dara fins als 12 anys (habitualment, les
nenes cap als 10-12 anys i els nens cap als
12-14). Aix pot generar problemes dencaix
damics i amigues. s linici de la sexualitzaci
del cos i li costa entendre que el seu cos va
deixant de ser el dun nen o nena i comena
a crixer (home/dona).
Comena a interessar-se en activitats de lleure
en grup damics; pot tenir una actitud bastant
gregria. Neda en fantasies i s emotivament
inestable. Aix pot dificultar-li latenci esco-
lar, per conv que no baixi el nivell destudi.
Malgrat que pugui semblar el contrari, reque-
reix ms que mai el nostre suport afectiu i el
nostre control dels deures escolars.
Pot agradar-li llegir llibres daventures, baixar-
se msica dinternet i la missatgeria electr-
nica.
A ms de la famlia podr passar-sho tam-
b b, si vol, a esplais, caus escoltes, entitats
esportives o artstiques. s bo per a la seva
cultura beure de diverses fonts, aprendre i
conviure en mbits diferents.
Comena la decantaci per amistats del mateix
sexe, junt amb la identificaci de gnere (imat-
ge i vestit, interessos, gustos, actitud social).
Cal tenir en compte els mens del menjar es-
colar perqu el nen o nena porti una dieta
equilibrada.
Revisi dels 12/14 anys
Alimentaci
Lesmorzar ha de continuar abunds i a taula;
no ha de menjar llaminadures entre pats, ni
sucs de fruita per beure. Quan tingui set ha
de beure aigua.
El menjar rpid segueix associat a un menjar
festiu i en grup damics. Per lalimentaci
quotidiana segueix sent la casolana, de la
cuina a la taula.
Comena a conixer b quins sn els princi-
pals problemes associats amb una mala ali-
mentaci (obesitat, cries, anmia, descalcifi-
caci, restrenyiment, anorxia...) i deventuals
empatxos, infeccions o allrgies. Ha dinten-
tar prevenir-los o resoldrels.
Si amaga vmits, el menjar, o es veu anma-
lament gras, consulteu-ho a lequip de pedi-
atria.
192
Cura i higiene
El nen/a ha de conixer el risc dinfecci de
prcings i tatuatges.
En la mesura que tingui acne, ha daprendre
lautocura consultant amb lequip peditric.
El nen/a aprendr que quan es dorm menys
de 7 hores o ms de 10 la manca datenci i
la somnolncia dificulten els aprenentatges i
la vida social.
En dutxar-se cada dia utilitzar el sab/xamp
adequat al seu tipus de pell.
Aprendr a raspallar-se a ms de les dents, les
genives just en acabar cada pat.
Protecci solar.
Prevenci de riscos
La sensibilitat sexual s el preludi de lactivitat
sexual. s tant important conixer les diverses
formes dactivitat sexual com saber les con-
seqncies possibles de qualsevol penetraci
vaginal (especialment lembars i les infecci-
ons de transmissi sexual- SIDA-) i conixer
les mesures de prevenci adients. Aix com
fer educaci afectivosexual.
Donar a conixer els recursos en la xarxa (Sa-
lut i Escola, web salut jove), Actuacions pre-
ventives a ladolescncia. Guia per a latenci
primria de salut (www.gencat.cat/salut/dep-
salut/html/ca/dir2060/doc8832.html)
Durant aquesta etapa s molt important conti-
nuar donant missatges en relaci al paper dels
adults propers en la prevenci dels futurs pro-
blemes relacionats amb el consum dalcohol i
altres drogues (cannabis, estimulants, etc) i fer-
los arribar el missatge que els poden evitar:
- Proporcionant un model apropiat de compor-
tament (no abusar de lalcohol, no conduir
vehicles desprs dhaver begut...)
- Transmetent de forma clara als fills qu s el
que els educadors esperen dells en relaci al
consum dalcohol i altres drogues
- Disposant dinformaci adequada sobre les
caracterstiques (origen, efectes, riscos princi-
pals, etc.) de les substncies ms consumides
pels joves (www.gencat.net/salut/ciutadans/
alcohol i drogues)
Sha dinformar sobre els problemes de salut
associats al consum de tabac, alcohol i altres
drogues.
 Es tracta duna edat on la iniciaci al taba-
quisme s molt freqent. Cal fer intervenci-
ons que reforcin les habilitats per fer front a
les pressions. Lescola s un bon mbit per de-
senvolupar aquests programes (classe sense
fum, Salut i Escola, etc.).
Sobretot sha deducar el nen/a en assertivi-
tat. Cal que spiguen ser individus autnoms
enmig duna societat de masses (autoafirma-
ci personal dins del grup).
Seguretat i prevenci de lesions
Les cremades produdes pel foc o lelectricitat
poden suposar un risc per als preadolescents,
a qui cal supervisar quan manipulin elements
que podrien causar una lesi. A les revetlles,
i en altres ocasions similars, cal aconsellar a
les famlies que adquireixin noms articles pi-
rotcnics homologats i apropiats per a ledat
dels infants que els hauran dutilitzar, i que
supervisin sempre el seu s.
s convenient que els infants spiguen com
obtenir ajuda en cas demergncia, especial-
ment si no compten amb lajuda duna per-
sona adulta. Sels ha dajudar a memoritzar
els nmeros de telfon que podrien utilitzar,
com el 061 i el 112.
Quan circulen pel carrer com a vianants, han
dutilitzar sempre la vorera (si nhi ha), res-
pectar els passos de vianants i semfors, i se-
guir altres normes de seguretat viria. Quan
viatgen en motocicleta o autombil, han
dutilitzar el casc i els dispositius de retenci
apropiats (cintur de seguretat i, si la seva al-
ada encara ho fa necessari, elevadors homo-
logats).
Evoluci madurativa
Conv dir a la noia que pot anotar-se a lagen-
da els dies dinici duna nova menstruaci.
La preadolescncia o primera adolescncia s
aquesta fase dautoconfiguraci personal en
qu necessita apartar-se dels models famili-
ars (incls enfrontar-shi) perqu aflori la seva
originalitat. bviament, imita alguns refe-
rents, per no sn els familiars, sin del grup
damics. Sen diu ledat de la mort del pare
perqu lluita contra lautoritat dels pares, i els
pares pateixen, ja que sembla que els vulguin
estripar lautoritat.
Es tracta dun renaixement com el que tots
hem fet en aquesta edat. Aix conv que no
ho oblidem per poder gaudir daquest mo-
ment difcil del fill o filla, ple dinseguretats
i perplexitats, per amb la necessitat dauto-
afirmaci, inicialment simple i rotunda, que
pot semblar-nos radical.
Malgrat que ens pugui costar, segueix reque-
rint el nostre suport afectiu i el nostre control
dels deures escolars. Potser hem daprendre
noves formes dacostar-nos-hi.
Tan important com la capacitat de tolerncia
s la necessitat de contenci en certs mo-
ments. Hem destipular lmits realistes, adap-
tats a la nova situaci, pactats, per lmits.
No shan dinvertir els papers de pares i fills,
per s cert que la infncia sha acabat, i
que ara requereixen un tracte i un estatus
diferent: autonomia progressiva, per encara
sense autodeterminaci.
s una edat dalta sensualitat i sensibilitat
personals, focalitzades en alguns dels seus
interessos.
Els pot agradar la lectura de llibres, laudici
de la seva msica preferida i el contacte elec-
trnic constant amb els seus amics.
Hem de seguir premiant ms lesfor que els
resultats.
A ms de practicar algun esport, s recoma-
nable, sempre que es pugui, desplaar-se ca-
minant o amb bici.
Cal tenir en compte que es poden presentar
les pollucions nocturnes i que no han de te-
nir regularitat.
Ladolescncia est a la fase ms crua. La llui-
ta contra lautoritat dels pares, junt amb les
contradiccions i la necessitat dautoafirmaci
rotunda (amb aparena didealisme radical)
porten a enfrontaments a vegades durs.
Vol ser tractat com responsable, per no ac-
cepta cap responsabilitat. Sembla que passi
dels pares, i els pares pateixen perqu perden
lautoritat.
Els pares han daprendre tant com els fills a
travessar aquesta nova situaci, sent conse-
qents, pactant lmits o condicions de convi-
vncia realistes, viables.
El nivell de sensibilitat personal i de potncia
intellectual s alt: a ms de discutir molt, sa-
ben discutir b, sovint argumenten millor que
els adults.
193
 Annex I

Sempre shaur descollir un dispositiu de retenci homologat i apropiat per al pes i la talla de linfant, dacord
amb la classificaci segent:

Grup 0 Grup 0+ Grup I Grup II Grup III

0 a 10 kg 0 a 13 kg 9 a 18 kg 15 a 25 kg 22 a 36 kg
Pes

0-9 mesos 0-18 mesos 9 mesos a 4 3 a 6 anys 6 a 12 anys

anys
Edat
aproximada

Cabs installat Portabeb Cadireta instal Cadira elevador Cadira o coix

al seient poste- installat pre- lada preferent- amb respatller elevador instal
rior en posici ferentment en ment als seients installada pre- lats preferent-
transversal. sentit contrari posteriors. Lin- ferentment als ment als seients
a la marxa i als fant va subjecte seients posteri- posteriors en
Portabeb
seients posteri- amb un arns ors en el sentit el sentit de la
installat en
ors. Linfant va que porta la de la marxa. marxa. Linfant
sentit contrari
Dispositiu subjecte amb cadireta. Linfant es cor- es corda a la
a la marxa i pre-
un arns que da a la cadira cadira amb
ferentment als
porta la cadi- amb el cintur el cintur de
seients posteri-
reta. de seguretat del seguretat del
ors. Linfant va
vehicle. vehicle.
subjecte amb
un arns que
porta el porta-
beb.
Els infants ms petits no han de viatjar MAI en els seients del davant en cadiretes installades en sentit
contrari a la marxa si funciona lairbag.
Lelecci del sistema de retenci homologat ha de fer-se dacord amb el pes i lalada de linfant, i no de
la seva edat.

Annex II

Altres informacions dinters:

Informaci sobre el diagnstic preco de la malaltia celaca. (www.msc.es).
Web sobre alcohol i drogues: www.gencat.cat/salut/professionals alcohol i drogues

194
Annex III

195
Taula 1. Patologia infantil confirmada causada per lexposici dels infants al fum
del tabac segons els principals informes publicats per organismes internacionals*

-- Baix pes en nixer

-- Prematuritat
-- Efectes respiratoris in utero
-- Augment de les malalties respiratries
-- Disminuci de la funci pulmonar
-- Augment de la freqncia de bronquitis i neumonia
-- Augment de la tos i lexpectoraci
-- Augment de lotitis mitja supurada
-- Augment de la gravetat dels episodis dasma i dels seus smptomes
-- Factor de risc per asma
-- Crisis de sibilncies recurrents precoces
-- Factor de risc per al SMSL (sndrome de la mort sobtada del lactant)

*EPA: Environmental Protection Agency (1992); SGR: Informes del Surgeon General dels Estats Units (1984,
1986, 2004, 2005); UK: Informe del Scientific Commitee on Tobacco and Health (2004).

Font: adaptada de Manual de Tabaquismo. SEMFYC. Grupo de trabajo de abordaje al tabaquismo de la SEMFYC. 1 ed. Barcelona:
SEMFYC ediciones; 2008. p.259-274.

196
 Taula 2. Consells per prevenir el tabaquisme passiu i linici del consum del tabac
en el seu fill/a.

-- No fumar a casa, ni permetre que altres ho facin

-- Si fumen, que intentin deixar-ho o que no fumin en presncia o a prop dels nens
-- Si no fumen per conviuen amb persones fumadores, aquestes cal que ho deixin de fer o, en el seu
defecte, fumar fora de casa
-- No permetre que mainaderes ni altres persones que treballin a casa fumin dins de casa o a prop dels
nens
-- No permetre fumar al cotxe
-- Assegurar-se que no es fumi a lescola o a la llar dinfants
-- Esbrinar ls del tabac per part dels amics (12-13 anys)
-- No permetre que els nens juguin amb els materials de fumar
-- Destacar davant dels nens les imatges falses i enganyoses que sutilitzen en els anuncis i pelcules en
qu presenten lacte de fumar com glamurs, saludable, sensual i madur. Evitar regalar-lis cigarretes
de xocolata
-- Destacar els efectes negatius a curt termini, com la pudor de la boca, els dits grocs, la respiraci curta
i la disminuci del rendiment en els esports
-- Assegurar-se que no es fumi en els centres de salut i llocs datenci als infants

Diferents riscs que vost pot evitar en el seu fill/a si respecta les normes anteriors:

-- Disminuir les inflamacions i infeccions respiratries: bronquitis, neumnies, otitis (molt freqent),
sinusitis i vegetacions
-- Evitar que el seu fill/a prengui gran quantitat de medicaments i que estigui sempre en el pediatre/a.
Reduir la freqncia als serveis durgncies peditriques hospitalries
-- Li estalviar exploracions i anlisis, per la repetici dels seus problemes de salut
-- Suprimir el principal factor de risc en la mort sobtada del lactant
-- Pensi que el tabac augmenta el metabolisme i disminueix la gana, factor pel qual, si t en considera-
ci aquestes normes, millorar la nutrici del seu fill/a

Respectar la salut del seu fill/a pot ser linici de labandonament del tabac, aprofiti per a plantejar-
se aquesta qesti seriosament.

Font: adaptada de Manual de Tabaquismo. SEMFYC. Grupo de trabajo de abordaje al tabaquismo de la SEMFYC. 1 ed. Barcelona:
SEMFYC ediciones; 2008. p.259-274.

197
 Bibliografia
Activitats preventives a ladolescncia: guia per a
latenci primria de salut. Barcelona: Generalitat
de Catalunya. Departament de Salut, 2004.
Bras J, de la Flor J, Torregrosa MJ, Van Esso D.
Pediatra en atencin primaria. 2a ed. Barcelona:
Masson, 2005.
Crdoba R, Garca N, Surez RG, Galvn C. Expo-
sicin al humo ambiental de tabaco en la infancia.
An Pediatr (Barc) 2007; 67: 101-3.
Crixer amb tu. Els infants de 0 a 36 mesos: una
petita guia per a pares i mares. 1a ed. Barcelona:
Generalitat de Catalunya. Departament de Benes-
tar i Famlia, 2005.
Del Pozo-Machuca J.Alimentacin complementa-
ria del lactante. A: Cruz, M. Tratado de Pediatra.
9 edicin.Madrid:Ergn; 2006. p.669-674.
Espinazo O, Snchez E. Manual de enfermera pe-
ditrica para atencin primaria. 1a ed. Madrid: Pu-
blicacin de Libros Mdicos; Publimed, 2006.
Familia y salud, informacin para padres e hijos.
(www.aepap.org)
Gassier J. Manual del desarrollo psicomotor del
nio. Barcelona: Masson.
Guia per a la prevenci i el control del tabaquisme
des de lmbit peditric. Barcelona: Generalitat de
Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat So-
cial, 2003.
Guia de prctica clnica dinfermeria: cures siste-
mtiques del nen de 0 a 6 anys. 1a ed. Fundaci
Jordi Gol i Gorina, 2003.
Grupo Previnfad. Manual de actividades preventi-
vas en la infancia y adolescencia. Madrid: Ex Libris,
2004.
Jan M, Martnez C, Vela E. Protocol del progra-
ma embars sense fum. Barcelona: Generalitat de
Catalunya. Departament de Salut, 2006.
Jan M, Martnez C. Guia clnica per promoure
labandonament del tabaquisme durant lembars.
Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament
de Salut, 2006.
Manual de Tabaquismo. SEMFYC. Grupo de traba-
jo de abordaje al tabaquismo de la SEMFYC. 1 ed.
Barcelona: SEMFYC ediciones; 2008. p.259-274.
198
Pla de salut de Catalunya 2002-2005. Barcelona:
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut,
2005.
Prats B, Bello S, Prats R, Plasncia A. Consells de
puericultura: els primers mesos de vida. Barcelona:
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut,
2007.
Programa de atencin al nio. An Pediatr Contin
2004; 2(2): 81-9.
Programa nascuts per llegir. (www.nascutsperlle-
gir.org)
Salut i escola (http://www.gencat.net/salut/dep-
san/units/sanitat/pdf/psie2006.pdf)
Smoking and reproductive life. The impact of smo-
king on sexual, reproductive and child health. Lon-
dres: British Medical Association, Board of Science
and Education & Tobacco Control Resource Cen-
tre, 2004.
Soriano FJ, Bras J, Delgado JJ, Galbe J, Pericas J,
Merino M, Snchez-Ruiz FJ, Palls CR, Colomer J,
Grupo de Trabajo Previnfad de la Asociacin Es-
paola de Pediatra de Atencin Primaria. Reco-
mendaciones PAPPS. Actividades preventivas en la
infancia y la adolescencia. Barcelona: PAPPS-SEM-
FYC, 2004.
Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC
vol. monogr. nm. 83. Li: IARC, 2002.
Seguretat i prevenci de lesions
Agran PF, Winn D, Anderson C et. Al. Rates of pe-
diatric and adolescent injuries by year of age. Pedi-
atrics 2001; 108 (3): 45.
Agran PF, Anderson C, Winn D et al. Rates of pedi-
atric injuries by 3-month intervals for children 0 to
3 years of age. Pediatrics 2003; 111 (6): 683-92.
Braun PA, Beaty BL, DiGuiseppi C, Steiner JF. Recur-
rent early childhood injuries among disadvantaged
children in primary care settings. Injury Prevention.
2005; 11: 251-255.
Committee on Injury and Poison Prevention. Offi-
ce-Based Counseling for Injury Prevention. Pedia-
trics. 1994; 94 (4): 655-567.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Acci-
dents Intantils a Catalunya. Estudi Pilot de la Mor-
biditat Hospitalria. Barcelona: Generalitat de Ca-
talunya. 1989.
DiGuiseppi C, Roberts IG. Individual level injury
prevention strategies in the clinical setting. The fu-
ture of children. 2000; 1 (1): 53-82.
European Child Safety Alliance. Priorities for Child
Safety. Agenda for Action. Amsterdam: European
Consumer Safety Association. 2004.
Health evidence network. How can injuries in chil-
dren and older people be prevented? WHO. Co-
penhagen, 2004.
Kendrick D, Mulvaney C, Burton P et al. Relati-
onships between child, family and neighborhood
characteristics and childhood injury: A cohort stu-
dy. Social Science and Medicine. 2005; 61: 1905-
1915.
Spinks A, Turner C, McClure R, Nixon J. Commu-
nity based prevention programs targeting all inju-
ries for children. Injury Prevention. 2004; 10: 180-
185.
US Preventive Task Force. Guide to Clinical Preven-
tive Services, 2nd edition; disponible a http://www.
ahrq.gov/clinic/cpsix.htm
Towner E, Dowswell T, Jarvis S. Updating the evi-
dence: a systematic review of what works in pre-
venting childhood unintentional injuries: part 1.
Injury Prevention. 2001; 7: 161-164.
Towner E, Dowswell T, Jarvis S. Updating the evi-
dence: a systematic review of what works in pre-
venting childhood unintentional injuries: part 2.
Injury Prevention. 2001; 7: 249-253.
Unicef. A league table of child deaths by injury in
rich nations. Innocenti Report Card, n 2. February
2001. Unicef Innocenti Research Centre, Florence.
199
 Grup de risc
de famlies distciques

201
202
 Introducci
Els canvis que sestan produint en les societats
avanades fan aparixer situacions que poden
afectar directament el desenvolupament correcte
de la infncia, i crear desadaptaci social.
Els collectius susceptibles de ser definits com a
collectius de risc social sn els que poden estar
ms afectats pels fenmens estructurals, socioeco-
nmics, culturals i de canvi social.
Hi ha fora consens a considerar que el risc social
ve determinat per indicadors situats en la famlia,
el subjecte i lentorn.
Els indicadors sn signes que descriuen una deter-
minada realitat social i ens ajuden com a instru-
ment per a lacci social.
Si volem que els infants creixin i es desenvolupin
amb les seves necessitats bsiques cobertes, s im-
prescindible detectar quins sn els problemes que
poden posar en risc el seu futur. Normalment, no
s un sol factor, sin un conjunt, i s important
consensuar quins sn aquests factors per determi-
nar latenci a la infncia.
Les famlies de risc sn les que reuneixen condici-
ons que impedeixen el desenvolupament correcte
dels seus infants, per tant, que no poden satisfer
les seves necessitats.
(Vegeu el quadre Taxonimia de les necessitats bsi-
ques, adjunt com a annex).
Segons lObservatori de la Infncia* podem classi-
ficar els indicadors de risc en relaci amb famlies i
infants, de la manera segent:
Indicadors de risc del context familiar. Proble-
mes familiars (qestions relacionades amb la
situaci econmica laboral, etc.)
Indicadors de risc del menor (aspectes rela-
cionats amb lescolaritzaci, caracterstiques
personals, etc.)
Indicadors de risc del context social (com per
exemple les dificultats que genera la immi-
graci, etc.)
* Observatori de la Infncia i la Famlia. La infncia i les famlies als inicis del s. XXI. Informe 2002 (vol. 5). Institut dInfncia i Mn urb.
Els centres datenci primria de salut sn un bon
escenari per a la detecci i el tractament de les
situacions de risc des dun enfocament multidisci-
plinari. Labordatge individual i familiar ha de per-
metre:
Diagnstic psicosocial, integrat en el diagns-
tic global
Intervenci-assistncia directa a persones que
presenten determinada problemtica amb
lobjectiu dajudar a capacitar-les perqu elles
mateixes resolguin les seves dificultats.
Promoci i intervenci en programes indivi-
duals, grupals i collectius.
Detecci i intervenci abans de la manifesta-
ci de problemes incidint en les causes que
els generen. Fem referncia a la prevenci. En
aquests moments es fa necessari pensar en
la intervenci de les problemtiques creixents
segents:
Toxicomanies, drogues de disseny
Patologies ciberntiques
Addiccions socials (mbils, videojocs, In-
ternet, etc.)
Embarassos dadolescents
Desigualtats socials (minusvlids, immi-
grants, etc.)
La intervenci social en les famlies de risc, des
duna perspectiva biopsicosocial, hauria dincloure
la globalitat dels aspectes segents:
1. Aspectes relacionats amb la salut: necessitat das-
sistncia sanitria, dificultats en processos diag-
nstics o de tractament, impacte dun diagns-
tic, necessitat dhospitalitzaci, de medicaments
o prtesis, necessitat de tractaments rehabilita-
dors (atenci preco, fisioterpia...), necessitat
de suport domiciliari, embarassos, etc.
2. Aspectes relacionats amb la infncia i lado-
lescncia: necessitat descola bressol, activitats
de lleure o vacances, dificultats en els vincles
familiars, situacions de risc i maltractaments.
203
3. Aspectes relacionats amb leducaci i lense-
nyament: absentisme, dificultats en laprenen-
tatge, necessitats educatives alternatives a les-
cola ordinria.
4. Aspectes relacionats amb la famlia: disfuncions
sociofamiliars, manca de vincles familiars, ges-
tants o parteres en risc (adolescents, sobrepro-
tecci, sense suport familiar, amb problemes
mentals o amb la justcia...), maltractaments,
situacions de crisi, dificultats dintegraci per
raons tniques, culturals o idiomtiques...
5. Aspectes relacionats amb el treball
6. Aspectes relacionats amb la situaci econmi-
ca (precarietat, despeses extraordinries...)
204
7. Aspectes relacionats amb lhabitatge o resi-
dncia
8. Aspectes relacionats amb les prestacions i la
documentaci
Davant daquestes situacions comentades anteri-
orment, cal coordinar-se amb lassistent social.
Ens coordinarem amb lassistent social del centre
datenci primria quan detectem problemtiques
relacionades amb el primer punt, amb lassistent
social de lmbit escolar quan detectem situacions
referenciades en els punts 2 i 3, i amb lassistent
social datenci primria (barri o ajuntament) quan
detectem situacions relacionades amb els punts
del 4 al 8.
 Annex
Taxonomia de les necessitats bsiques
Classificaci dels indicadors de risc
(Institut dinfncia i mn urb)
Context familiar. Problemes familiars.
Destaquem:
Dificultats derivades de la tipologia del treball
dalgun dels progenitors
Atur prolongat o reiterat en algun dels pro-
genitors
Dificultats econmiques, precarietat o pobresa
Nivell baix destudis i coneixements
Maternitat i/o paternitat preco o tardana
Embars no desitjat
Discapacitat en algun dels progenitors (fsica,
psquica o sensorial)
Problemes greus en algun dels progenitors
(salut, amb la justcia, de conducta, etc.)
Relacions conflictives entre els progenitors.
Separacions conflictives. Constituci/separa-
ci daltres parelles
Caracterstiques de lhabitatge
Negligncia, abandonament o maltracta-
ments en algun dels progenitors
Abs sexual, corrupci o prostituci dalgun
dels progenitors
Mort dalgun dels progenitors
Famlia multiproblemtica i depenent dels
serveis socials (o altres)
Problemes daddicci en el nucli familiar
Context personal (del menor).
Destaquem:
Caracterstiques del nen/a que generen estrs
(nen/a poc menjador, poc dormidor, molt plo-
raner, malalts amb deficincia, etc.)
Nen/a amb conductes reactives o dissocials
Nen/a amb problemtica emocional (autoes-
tima baixa, hiperactivitat, etc.)
Dificultats relacionades amb models relacio-
nals (haver estat rebutjat per algun dels pro-
genitors, figures adultes diverses i discontnu-
es, excessius canvis familiars)
Manca dhbits personals i socials
Dificultats relacionades amb lescolaritzaci (fra-
cs, absentisme, poc inters, expulsions, etc.)
Identificaci amb models delinqencials
Haver patit soledat o algun tipus de maltrac-
taments
Joves sense sostre o estrangers sense acom-
panyament
Context social.
Destaquem:
Nivell escs de conscincia de les necessitats i
problemtiques de la infncia
Tolerncia alta davant la delinqncia i dro-
goaddicci infantil
Tolerncia alta a certes prctiques de criana
derivades daspectes histrics i culturals (cs-
tigs, etc.)
Cultures minoritries no integrades
Entorn amb carncies (barris marginals,
amuntegament, etc.) i espais de risc
Entorn amb poca participaci ciutadana, i per
tant, amb poca voluntat o implicaci pel can-
vi i millora
Entorn amb una xarxa de sosteniment social
deficitria
Necessitats de carcter fsic-biolgic
Alimentaci
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Alimentaci adequada de la mare gestant
Alimentaci adequada del nen/a
Alimentaci suficient i variada
Hbits dalimentaci adequats
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Ingesta de substncies que danyen el fetus
Desnutrici
205
 Alimentaci no variada
Excessos: obesitat
Hbits dalimentaci no establerts o no ade-
quats
Temperatura
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Condicions de temperatures adequades
Vestimenta adequada a les condicions clim-
tiques
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Excs de fred o calor a lhabitatge
Vestimenta inadequada per a lpoca de lany
Higiene
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Hbits dhigiene adequats
Higiene corporal
Higiene de vestit
Higiene en lalimentaci
Higiene a lhabitatge
Higiene en lentorn
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Manca dhbits dhigiene
Brutcia corporal i en la vestimenta
Contaminaci i brutcia de lentorn
Presncia de malalties freqents
Parsits i rosegadors en lentorn
Malalties de la pell
Son
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Ambient protegit, tranquil i silencis
Hbits de son adequats
Son suficient segons ledat
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Ambient insegur
Contaminaci acstica
206
Manca dhbits adequats: ficar-se al llit tard,
interrupcions freqents del ritme del son
Temps de descans insuficient
Manca de lloc de descans adequat
Activitat fsica: exercici i joc
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Ambient estimulant: amb objectes, joguines
i altres nens
Contacte amb elements naturals: aigua, ter-
ra, plantes, animals, etc.
Passejos, marxes, excursions, etc.
Activitat fsica
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Immobilitat corporal i inactivitat
Absncia despai per al joc
Absncia de joguines i estmuls
No surt de casa
Protecci de riscos reals: integritat fsica
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Supervisi i cures adaptades a ledat
Organitzaci de lhabitatge adequat a la se-
guretat:
Localitzaci dendolls, detergents, electrodo-
mstics, escales, finestres i mobles
Organitzaci de lescola adequada a la segu-
retat: classes, patis i activitats
Organitzaci de la ciutat per protegir la infn-
cia: carrers i jardins, circulaci
Protecci del menor davant els possibles atacs
duns altres
Circulaci prudent: nens a la part del darrere
i amb cintur
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Negligncia i indiferncia
Lorganitzaci de la casa no compleix els re-
quisits mnims de seguretat: probabilitat alta
daccidents
Possibilitat dingesti de substncies txiques,
caigudes o altre tipus daccidents
Organitzaci de la ciutat insegura per al nen/a
perill daccidents o de ser assaltat
 Organitzaci insegura de lescola: probabili-
tat alta daccidents
Agressions per part daltres
Conducci temerria
Falta dadopci de mesures de seguretat en
el vehicle
Salut
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Vigilncia de lestat de salut
Controls peridics adequats a ledat i lestat
de salut
Control de vacunacions
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Falta de control i supervisi
No se li presten les cures i atencions adequades
Preocupaci excessiva per la salut
Necessitats cognitives
Estimulaci sensorial
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Estimular els sentits
Entorn amb estmuls visuals, tctils, auditius,
olfactius, etc.
Quantitat, varietat i contingncia destmuls
Interacci ldica en la famlia, estimulaci
planificada a lescola
Estimulaci lingstica en la famlia i a lescola
Crear experincies daprenentatge
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Pobresa sensorial de lambient
No-adaptaci dels continguts al nivell de
comprensi del nen/a
Falta destimulaci lingstica
Excs destimulaci, que desborda la capaci-
tat dassimilaci del nen/a
Exploraci fsica i social
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Contacte amb lentorn fsic i social ric en ob-
jectes, joguines, elements naturals i persones
Exploraci dambients fsics i socials
Oferir seguretat en lexploraci de joguines,
contextos i relacions noves
Fomentar la confiana i les conductes aut-
nomes
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Entorn pobre i poc estimulant, poc adaptat a
les necessitats del nen/a
Crear desconfiana en el nen/a de manera
que no pugui explorar
Restringir o inhibir excessivament la conducta
exploradora del nen/a
Comprensi de la realitat fsica i social
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Escoltar i respondre a les preguntes
Dir la veritat: ser sincer
Fer-los participar en el coneixement de la vida,
el sofriment el plaer i la mort
Transmetre actituds, valors i normes adequades
Tolerncia amb les discrepncies i les difern-
cies: tnia, sexe, classe social, minusvalideses,
nacionalitat, etc.
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
No escoltar, ni respondre
Mentir, enganyar
Transmetre una visi pessimista de la vida o
evitar certs temes
Anmia o transmissi de valors antisocials
Dogmatisme i rigidesa en lexposici didees
i valors
Transmissi didees racistes i poc respectuo-
ses amb la diversitat social
207
Necessitats emocionals i socials
Seguretat emocional
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Figura dinclinaci incondicional, accessible i
disponible, fsica i psicolgicament
Capacitat per protegir de perills
Interessar-se i estar atent als senyals del nen/a
i a les seves necessitats
Acceptaci de les iniciatives i ritme dinterac-
ci del nen/a
Respostes contingents i immediates
Transmissi dafecte i comprensi de les de-
mandes dafecte
Ajuda a comprendre i acceptar els diferents
sentiments
Acceptar el contacte ntim: tctil, visual, lin-
gstic, etc.
Establir regularitats, ritmes i rutines durant el
dia per donar a lentorn un carcter predictible
Afavorir lacceptaci positiva del cos propi
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Absncia constant del cuidador. No hi ha dis-
ponibilitat fsica o psquica
Falta de capacitat per protegir de perills
Desinters i falta datenci a les demandes
del nen/a i a les seves necessitats
Interpretar les demandes del nen/a des de les
necessitats i els interessos propis
Rebuig de les iniciatives del nen/a
Ritme dinteracci, joc, etc. no adequats a les
capacitats o als interessos del nen/a
No se li respon contingentment, ni de forma
coherent
Incapacitat per mostrar i transmetre afecte.
Poca capacitat per comprendre les demandes
dafecte i atenci del nen/a
Tendncia a ridiculitzar i castigar les expressi-
ons emocionals del nen/a
No acceptar el contacte ntim: tctil, visual,
lingstic, etc.
Impredictibilitat i irregularitat en les tasques
quotidianes
Exigir per sobre de les capacitats
208
Expressi emocional
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Capacitat per entendre, verbalitzar i reflectir
els sentiments i emocions del nen/a
Capacitat per posar-se en el seu lloc
Inters per les emocions, interessos i opinions
del nen/a
Existncia dunes normes i lmits clars, justos
i comprensibles
Refor de les conductes i expressions adequa-
des
Fomentar la tolerncia a la frustraci
Resoldre els conflictes amb moral inductiva:
explicacions, coherncia en exigncies, possi-
bilitat de revisi
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Incapacitat per escoltar i entendre els senti-
ments i emocions del nen/a
Falta dinters per les emocions, interessos i
opinions del nen/a
Dificultat per establir lmits i normes clares,
com tolerar absolutament totes les conduc-
tes
Ser molt estricte amb les normes i delimitar
excessivament la conducta del nen/a
Cstigs freqents i desproporcionats
Violncia intrafamiliar
Amenaa dabandonament i de retirada
damor
To vital trist i aptic
Xarxa de relacions socials
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Relacions damistat i companyonia amb
iguals: fomentar contacte i interacci en len-
torn familiar, a lescola, festes infantils, pats,
estades a casa damics, etc.
Supervisi de les relacions socials del fill/a
Incorporaci a grups o associacions infantils
Donar suport i oferir alternatives per solucio-
nar conflictes
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
 Allament social. No se li permet el contacte
amb altres nens o adults
Intromissi excessiva en les relacions del fill/a
No supervisar el nen/a en les seves relacions
No donar suport en situacions de conflictes
amb companys o amb altres
Participaci i autonomia progressiva
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Participaci en decisions que preocupen el
nen/a
Donar suport i seguretat
Confiar en les capacitats del nen/a
Animar i motivar a ladopci de conductes
autnomes i independents
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Coartar i limitar les conductes autnomes
Impedir la participaci en les decisions
Autoritarisme
No tenir en compte el nen/a
Fomentar la dependncia emocional
Suscitar temors i desconfiana
Curiositat sexual, imitaci i contacte
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Dotar de respostes adaptades a ledat i curio-
sitat
Procurar models adequats de comportament
sexual
Permetre jocs i actes destimulaci sexual
Protegir dabusos
Educar en la igualtat i el respecte
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
No escoltar ni respondre a les preguntes
Enganyar i aprofitar-se de la condici de po-
der davant del menor
Castigar manifestacions infantils en la sexualitat
Abs sexual
Actituds sexistes i poc respectuoses
Relaci amb lentorn fsic i social: protecci de
riscos imaginaris
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Escoltar, comprendre i respondre els seus te-
mors: por de labandonament, rivalitat frater-
na, por de la malaltia, por de la mort, etc.
Oferir conductes i pensaments alternatius per
superar les pors
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
Provocar pors en el menor: amenaa dabando-
nament, discussions inadequades, etc.
Provocar inseguretat a travs de crtiques i de-
valuacions contnues, violncia verbal i fsica
Interacci ldica
Prevenci: condicions que potencien un desenvo-
lupament adequat de les necessitats infantils
Jocs i interaccions que sadeqin al nivell de
comprensi del nen/a
Promoure jocs en la famlia i amb els amics
Risc: condicions que impedeixen el desenvolupa-
ment adequat de les necessitats infantils
No-disponibilitat de temps
Joguines inadequades: blliques, sexistes,
perilloses, etc.
209
 Necessitat Risc Prevenci
(Vegeu el captol corresponent.)
Alimentaci Desnutrici, dficit, no apropiada a ledat Consell de salut
Temperatura Fred a lhabitatge, humitat, falta de vestit Consell de salut (cura i higiene)
i calat
Higiene Brutcia, parsits Consell de salut (cura i higiene)
Son Insuficient, lloc inadequat, soroll ambiental Consell de salut (cura i higiene)
Activitat fsica: Immobilitat corporal, absncia de jocs i Consell de salut
exercici i joc despai, inactivitat
Protecci de riscos Accidents domstics, cstigs fsics, Seguretat i prevenci de lesions
reals agressions, accidents de circulaci
Salut Falta de control, provocaci de smptomes, Vacunes, salut mental
no vacunaci
Estimulaci Falta destimulaci lingstica, privaci Salut mental/desenvolupament
sensorial o pobresa sensorial, retard en el psicomotor/otorinolaringologia
desenvolupament no orgnic
Exploraci fsica i Falta de suport en lexploraci, entorn Salut mental/exploraci fsica
social pobre, etc.
Comprensi de la No escoltar, no respondre, mentir, visi Salut mental
realitat fsica i social pessimista, anomia o valors antisocials
Seguretat emocional Rebuig, absncia, no-accessibilitat, no Salut mental
respondre, no percebre, etc.
Xarxa de relacions Allament social, impossibilitat de contactar Salut mental/entorn
socials amb amics, companys de risc.
Participaci No ser escoltat, independncia, etc. Consell de salut/salut mental
i autonomia
progressiva
Curiositat, imitaci i No escoltar, no respondre, enganyar, Consell de salut/ maltractaments
contacte sexual castigar manifestacions infantils, abs
sexual
Protecci de riscos No escoltar, no respondre, no Consell de salut/salut mental
imaginaris tranquillitzar, violncia verbal, amenaces,
prdua de control, etc.
Interacci ldica No disponibilitat de temps, Salut mental
noaccessibilitat, absncia diguals, etc.
Expressi emocional No interaccionar, absncia diguals Salut mental

Prevenci

Controlar aquests nens i observar quan cal derivar Vegeu els captols del consell de salut (higiene del
a lassistent social, lhospital o el Centre de Salut son, activitat fsica...) i captols corresponents a
Mental Infantil i Juvenil (CSMIJ). lalimentaci, desenvolupament fsic i psicomotor,
otorinolaringologia, oftalmologia, etc.).

210
 Bibliografia

Balsells, MA. La infncia en risc social des de
la societat del Benestar. Lleida: Universitat de
Lleida,1997.
Lpez, F. et al. Taxonomia de les necessitats bsi-
ques.Ministerio de Asuntos sociales, Madrid 1995.
Observatori de la Infncia i la Famlia. La infncia i
les famlies als inicis del s. XXI. Informe 2002 (vol 5).
Institut dInfncia i Mn Urb.
Protocol dactuaci clinicoassistencial de maltracta-
ments aguts a la infncia. (www.gencat.net/salut/
depsan/units/sanitat/pdf/prot2006infancia.pdf).
Protocol sobre el nen maltractat (1994), revisi
aprovada 2000. Comit dtica assistencial. Hospi-
tal Sant Joan de Du.
Sim S, Martnez MJ, Mas E. El papel del mbito
sanitario en la deteccin y abordaje de situaciones
de desproteccin o maltrato infantil. Espaa: Ge-
neralitat Valenciana; 2002.

211
212
 Grup de risc
de la prematuritat i baix pes

213
214
 Introducci
Segons dades actuals, a Catalunya la incidncia
de la prematuritat s del 7% al 8% dels nadons
vius. Aix vol dir que neixen entre 5.500 i 6.500
prematurs per any (registre de naixements del
Programa de Salut Maternoinfantil de la Direcci
General de Salut Pblica). Ledat gestacional de la
majoria daquests prematurs oscilla entre les 32
i les 37 setmanes. Aquests nens necessitaran un
seguiment ms acurat que el nad a terme, per la
majoria desprs del perode neonatal presentaran
pocs problemes. Els prematurs ms immadurs tin-
dran un risc molt ms elevat de seqeles.
A la taula 1 shi poden veure algunes precisions
terminolgiques pel que fa als prematurs, i a la
taula 2 es citen les patologies que aquests nens
presenten amb ms freqncia en el perode neo-
natal.
Els documents escrits en qu es basar lesquema
general del seguiment daquests nens sn els se-
gents:
Linforme dalta, en qu han de constar els
antecedents familiars rellevants, levoluci de
la gestaci i el part, lexploraci en nixer in-
cloent-hi la somatometria, levoluci i la pato-
logia neonatal, les exploracions practicades i
tractaments. Es pot utilitzar com a base de la
seva histria clnica.
El calendari de seguiment elaborat per la
unitat neonatal, que serveix com a agenda de
visites i com a recollida de la informaci ms
rellevant del seguiment. Ha dacompanyar el
carnet de salut daquests nens, i podr variar
segons la patologia de cada nad. Cada espe-
cialista ha dindicar en el carnet la freqncia
de visites i les proves que cal fer.
Criteris per incloure linfant en els grups de
seguiment:
Sn els que sindiquen a la taula 3.
Patologies ms freqents dels
prematurs durant el seguiment
Sempre lligat a la patologia del perode neonatal,
els nens prematurs i sobretot els ms immadurs
tindran risc de:
-- Desnutrici i hipocreixement. Osteopnia i raqui-
tisme
-- Anmia
-- Seqeles de lenterocolitis necrotitzant
-- Patologia respiratria aguda i crnica
-- Patologia neurosensorial i de la conducta
Discapacitats motores
Discapacitats neurosensorials sobretot altera-
cions visuals i hipoacsia
Alteracions conductuals
Trastorns de laprenentatge
-- Modelatge corporal: deformitats craniofacials,
malposicions i maloclusions dentals i extremitats
inferiors en abducci
-- Mort sobtada
-- Alteracions familiars. Risc de maltractament
Cal tenir cura especial del calendari de vacunes.
Qu podem fer per millorar aquestes perspectives?
Abordatge collectiu. Inicialment sha de fer
a la unitat neonatal on han estat ingressats, i
shan de tractar amb els pares diferents temes
com ara el rgim de vida, lalimentaci, la higie-
ne, les vacunes, la prevenci de la mort sobtada
i de les infeccions de les vies respiratries, entre
daltres.
Abordatge individual (previ a lalta)
Consells especfics sobre lalimentaci i els su-
plements
Calendari de seguiment
Contacte amb lequip peditric datenci pri-
mria (coordinaci amb lhospital de refern-
cia, per telfon o si s possible per mitj del
correu electrnic)
Contacte amb el treballador o treballadora
social, si cal
215
Controls especfics derivats del
risc neonatal del prematur:
Prevenci de la desnutrici i lhipocreixement.
Lavaluaci del seguiment antropomtric, aix com
del desenvolupament psicomotor, sha de fer sem-
pre en els exprematurs, dacord amb ledat corre-
gida, almenys durant els primers 2 anys.
Cal recordar que:
Edat cronolgica s ledat comptada des
del naixement, sigui quina sigui ledat de
gestaci.
Edat postconcepcional: sn les setmanes
de vida sumades a les setmanes de gestaci
en nixer.
Edat corregida s la comptada a partir del
terme teric de la gestaci, que sn 40
setmanes.
Per exemple: un nad nascut a les 28 setmanes
de gestaci, als 98 dies de vida tindr una edat
cronolgica de 3 mesos i 2 setmanes, una edat
postconcepcional de 42 setmanes (28 + 14
setmanes) i una edat corregida de 2 setmanes.
No hi ha corbes especfiques de seguiment dex-
prematurs; per tant farem servir les taules dels nens
sans. Per a una valoraci somatomtrica correcta
cal tenir en compte el pes del naixement, el pes
actual, la patologia passada, la seva gravetat i les
possibles seqeles, a ms de la crrega gentica.
Encara que aquests nadons neixin amb pes ade-
quat, molt sovint a lalta el pes s inferior al que
els correspondria per a la seva edat corregida. Un
augment de pes adequat s el que volti els 20-25
g/dia durant els primers 3 mesos; els 12-15 g/dia
dels 3 als 6 mesos i entre 10 i 14 g/dia fins comple-
tar lany dedat.
Els nens amb baix pes constitucional, els retards
greus de creixement intrauter, els grans prematurs
o els bessons amb discordances de pes importants
(superiors al 20%) tenen risc ms gran de presen-
tar corbes de creixement ms lentes, amb patrons
de recuperaci ms tardans o asimtrics.
Un ter dels nens que neixen amb menys de 1.500
g no arribaran al percentil 3 fins als 3 mesos dedat
corregida, el 25% fins als 2 anys i el 20% fins als
4; i si ens fixem en el grup de petits constitucio-
nals aquestes proporcions sn molt ms elevades.
Daltra banda, un augment de pes massa rpid en
un prematur pot comportar una clara predisposi-
ci a la sndrome metablica uns anys ms tard.
216
En condicions normals, el primer parmetre en
recuperar-se s el permetre cranial (PC). La man-
ca de recuperaci pot indicar un risc ms gran de
seqeles neurolgiques. En canvi, la recuperaci
massa rpida obliga a descartar una hidrocef-
lia incipient.
El pes s la mesura que es recupera a continuaci,
seguit habitualment de la talla en poques setma-
nes. Un retard en la recuperaci pondoestatural
en un prematur ha de fer sospitar problemes de
nutrici per les diferents patologies prvies. Si no
tenim una causa que ho justifiqui actuarem com
en qualsevol altre nen/a descartant les malalties
pertinents.
Pel que fa a la longitud (nen/a estirat) o talla (nen/a
dret) sha de tenir sempre en compte la crrega
gentica. El creixement de recuperaci (catch up)
es produeix generalment en els primers 2 anys de
vida, per pot continuar fins als 4 anys, i es descriu
un segon perode de recuperaci a ladolescncia.
Si als 4 anys la talla daquests nens no ha entrat en
les corbes normals, els enviarem a lendocrinleg
per a lestudi.
Quan inicien lescola, la majoria dexprematurs de
molt baix pes sense seqeles ja solen tenir el PC a
la mitjana, i el pes i talla encara inferiors al percen-
til 50, si b ja en rang normal.
Alimentaci dels exprematurs
La llet materna s el millor aliment per les seves
propietats antiinfeccioses, antiinflamatries i de
maduraci dels diferents rgans a ms de tenir una
biodisponibilitat nica dels seus nutrients i efectes
psicolgics positius tant per a la mare com per al
nad. Cal estimular lalimentaci directament al
pit, per si el nen/a no pren suficient quantitat cal
complementar-li amb biber de llet de la mare. Si
la corba de pes malgrat tot s deficient tenim dues
opcions:
afegir fortificants de la llet materna a dues o
tres preses (de moment ds hospitalari ex-
clusiu).
donar-li llet especial per a prematurs substitu-
int algunes de les preses de llet materna.
A mesura que el nen/a tingui la suficient madure-
sa (al voltant del terme dedat postconcepcional),
ser capa de xumar directament del pit. Cal ser
pacient amb la lactncia materna i no perdre tot
lesfor que ha fet la mare, per mantenir-la durant
lhospitalitzaci del petit. Si s possible es reco-
mana mantenir la llet materna exclusiva fins als 6
mesos de vida, i continuar-hi mentre sintrodueix
lalimentaci complementria.
La llet artificial: quan no s possible la lactncia
materna.
Frmules per a prematurs: noms les necessitaran
els nens que tenen una corba de creixement do-
lenta malgrat la ingesta duna quantitat correcta
de llet dinici o de llet materna fortificada i els que
per la seva patologia de base (displsia pulmonar
greu, cardiopatia amb risc dinsuficincia cardaca,
etc.) tenen limitada la quantitat de lquid a ingerir
(130-150 ml/kg/dia). Tenen linconvenient que sn
ms cares i poden representar una crrega per a
la famlia.
Frmules dinici. Adequades per als nens de ms
de 34 setmanes de gestaci sense altres factors de
risc de malnutrici.
Nombre de menjades. Pot ser variable. Hi ha nens
que reclamen cada 2 hores i daltres als quals cal
despertar perqu no reclamen mai. No conv so-
brepassar les 3 hores entre una menjada i laltra.
Si som davant dun trastorn de la conducta ali-
mentria pot ser convenient la valoraci a lhospi-
tal i al CDIAP (centre de desenvolupament infantil
datenci preco).
Alimentaci complementria. Si el nen/a va b ens
plantejarem lalimentaci complementria a partir
dels 6 mesos de vida. Aleshores introduirem els ali-
ments amb la seqncia i ritme que es fa en els
nadons a terme.
Prevenci de losteopnia i el raquitisme.
En els prematurs ms petits, per tal de preservar
el creixement drgans importants com el cervell
es produeix una prdua relativa de la massa ssia
que persisteix durant el primer any. Saconsella, en
tots el prematurs fins a lany, la profilaxi amb 200
UI/dia de vitamina D mentre predomini la ingesta
de llet materna, American Accademy of Pediatrics
(AAP 2003). Es considera que els nens amb
frmula artificial reben una quantitat de vitamina
D suficient.
Altres suplements vitamnics
No hi ha evidncia que siguin imprescindibles. Els
suplements vitamnics poden ser administrats des
de les primeres setmanes de vida juntament amb
lalimentaci enteral i es poden mantenir fins als
sis mesos de vida o fins que sintrodueix lalimen-
taci complementria.
Prevenci de lanmia de la prematuritat
En general la concentraci mnima dhemoglobina
es troba cap als dos mesos, en aquest moment es
considera admissible una hemoglobina de 7 g/dl,
sempre que el nen/a no necessiti oxigenoterpia i
el creixement sigui acceptable.
Es recomana ls de suplements de ferro (sulfat
ferrs a 2 mg/kg/dia) independentment del tipus
de lactncia fins als 6 mesos. Desprs duna trans-
fusi, aquest suplement, shauria dinterrompre
entre 2 i 4 setmanes.
Seguiment del nad prematur amb antece-
dent denterocolitis necrotizant
Les complicacions posteriors ms importants que
cal tenir en compte sn:
Quadres suboclusius-oclusius a causa
destenosis intestinals intraluminals o a
brides.
Sndrome del budell curt, que dna lloc
a malabsorci, diarrea crnica, retard del
creixement i dficits de nutrients. En el
maneig i el control hi ha de participar
sempre el gastroenterleg.
Prevenci i maneig de la patologia respirat-
ria aguda i crnica
Entre el 10% i el 15% dels prematurs reingressen
per infeccions respiratries agudes durant el pri-
mer any, i aquest tant per cent creix fins al 40% en
el grup de menys de 1.500 g.
Sn molt importants els consells per a la prevenci
de les infeccions respiratries en aquests nens:
Evitar lexposici al fum del tabac.
Evitar el contacte amb adults o nens amb
smptomes dinfecci respiratria.
Evitar les aglomeracions durant els mesos
depidmia (visites al domicili, transports p-
blics, grans magatzems, etc.).
No portar el nen/a a la guarderia durant el
primer any. Els nens amb displsia broncopul-
monar (DBP) saconsella no portar-los fins als
2 anys.
Rentar-se les mans abans de tocar el nen/a.
Es recomana vacunaci antigripal a les perso-
nes que conviuen amb lexprematur afecte de
displsia broncopulmonar i del nen/a a partir
dels 6 mesos dedat cronolgica.
217
 Profilaxi amb anticossos monoclonals pel virus
respiratori sincicial (VRS) en els nens de menys
de 32 setmanes i en els de 32 a 35 setmanes
si tenen ms dun factor de risc (germans en
edat escolar, antecedents de sibilncies en fa-
miliars de primer grau, fumadors en el domi-
cili). Disminueix el risc dinfecci pel VRS en
el 78% en nens sense DBP, i fins al 39% en
nens amb DBP. (vegeu www.sen.es).
Els nens amb displsia broncopulmonar (DBP)
o malaltia pulmonar crnica del prematur
(MPCP): es recomana el seguiment conjunt amb
lhospital de referncia i/o el pneumleg infantil.
En el moment de lalta poden estar:
Estables i asimptomtics sense tractament es-
pecfic, per pot ser que es beneficin duna
restricci hdrica relativa.
Amb tractament inhalat, amb dirtics o sen-
se, per sense oxigenoterpia. En general, es
beneficien de la restricci hdrica i lalimenta-
ci hipercalrica.
Nens que a ms del tractament inhalat i di-
rtic, necessiten oxigenoterpia. Necessiten
restricci hdrica i alimentaci hipercalrica.
Sn els ms lbils i els que tenen ms possibi-
litat dempitjorar i reingressar. Sha de contro-
lar que no facin hipertensi pulmonar.
Patologia neurosensorial i de la conducta
Seguiment neurolgic. El risc de seqeles neu-
rosensorials guarda relaci amb la gravetat de la
patologia neurolgica diagnosticada en el perode
neonatal. La majoria de seqeles greus es troben
en nadons afectes dhemorrgia intraventricular
amb dany parenquimats i de leucomalcia peri-
ventricular. Per la normalitat ecogrfica en per-
ode neonatal no descarta la possibilitat daparici
de seqeles ms lleus, com ara problemes dapre-
nentatge, de llenguatge i de comportament, que
sn les que ms es beneficiaran duna detecci i
atenci preco. Aix implica la necessitat del neu-
rleg i el psicleg o el psicopedagog de fer el se-
guiment de tots els nadons molt petits o amb al-
guna alteraci de la imatge.
La classificaci de les seqeles neurolgiques se-
gons la gravetat sexpressa a la taula 4.
La majoria de les seqeles greus es diagnostiquen
durant el primer any. Durant el segon any es po-
den diagnosticar retards, ms lleus, del desenvolu-
pament psicomotor.
218
Lequip peditric pot ajudar el neurleg en la de-
tecci preco de trastorns del desenvolupament,
per cal que tingui en compte lexistncia de tro-
balles que solen ser transitries en aquest grup de
pacients com:
La hipertonia transitria, que es veu fins en
el 20% dels exprematurs nascuts amb pes
inferior a 1500 g entre els 3 i 9 mesos. A di-
ferncia dels nadons amb parlisi cerebral, no
solen presentar lesions en lecografia cerebral
ni endarrerir-se significativament en les ad-
quisicions motores, progressa en sentit cefa-
locaudal, no produeix retraccions ni asimetri-
es i desapareix sense deixar cap repercussi.
La realitzaci dexercicis senzills de fisioter-
pia sol ser suficient.
El retard motor simple no acompanyat dal-
tres anomalies neurolgiques, ms habitual
en prematurs sotmesos a ingressos repetits
i/o llargs, i que guarda relaci amb la patolo-
gia i la derivaci destmuls. Sol normalitzar-se
amb estimulaci adequada.
Retinopatia dels prematurs (ROP)
Si es diagnostica qualsevol grau de ROP, loftalm-
leg ha de fer-ne el seguiment fins a la resoluci del
procs o la maduraci final de la retina (cap a les
40 setmanes) i ha de valorar les necessitats tera-
putiques. Als 12 mesos i entre els 4 i 5 anys shan
de fer nous controls per descartar errors de refrac-
ci, estrabisme o disminuci de lagudesa visual.
Cribatge i seguiment auditiu
La incidncia de sordesa neurosensorial en expre-
maturs oscilla entre 0,7% i 3%, i si es conside-
ren les hipoacsies ms lleus i les unilaterals, la
freqncia s francament elevada. Saconsella el
cribratge inicial amb potencials evocats auditius de
tronc cerebral (PEATC) i, si el resultat s normal, cal
fer el seguiment segons el calendari del protocol
dactivitats preventives i de promoci de la salut a
ledat peditrica.
Prevenci del modelatge corporal: deformi-
tats craniofacials. Malposicions i maloclusions
dentals i extremitats inferiors en abducci
Els prematurs tenen el crani i la cara allargats i es-
trets a causa de la gravetat i pel fet dhaver es-
tat recolzats en superfcies ms o menys dures. Es
recomanen sobretot en els primers mesos, quan
encara no es mouen b sols, els canvis posturals
(dormir en sup i jugar en pron).
Tamb poden presentar les extremitats inferiors
en abducci (marxa de Charlot). El massatge suau
durant els canvis de bolquer i el bany pot millorar
aquesta malposici.
Sn freqents les alteraci de la dentici, paladar
ogival i maloclusi dentria, per aix es recomana
la visita a lortodontista entre els 4 i 6 anys.
Prevenci de la mort sobtada
El risc de mort sobtada en aquest grup s 3-4 cops
ms alt que en la resta de la poblaci. Ledat de
ms vulnerabilitat s cap a les 10-12 setmanes
dedat corregida (abans que en el nad a terme).
Les mesures preventives sn les mateixes que per
a la resta de nadons: evitar el decbit pron durant
el son fins als 6 mesos, evitar matalassos tous o de
llana, evitar coixins i penjolls al coll, desaconsellar
el tabaquisme als pares, evitar embolicar massa el
nen/a, mantenir una temperatura a la habitaci
del nen/a entre 20 i 22 C.
El monitor domiciliari no sha demostrat efica per
prevenir-la i no es recomana rutinriament, per s
en els nens amb tractament amb cafena.
Alteracions familiars. Risc de maltractament
En aquesta poblaci la sobreprotecci s molt fre-
qent sobretot durant els dos primers anys. Hi pot ha-
ver ms risc de maltractaments i ms estrs familiar.
En aquests nens caldr tenir especial cura
amb el calendari vacunal
Les vacunacions shan dadministrar segons ledat
cronolgica, seguint el calendari habitual, i a les
mateixes dosis que els nadons a terme. En nadons
molt prematurs que compleixen els 2 mesos dedat
cronolgica encara ingressats, la pauta sinicia a la
unitat neonatal.
Les vacunes o circumstncies relacionades que po-
den variar en els nens de risc sn les segents:
La vacunaci davant de lhepatitis B, en fills
de mare no portadora de menys de 2.000 g
de pes en nixer, sha dadministrar la prime-
ra dosi desprs dels dos mesos, quan superin
aquest pes (sempre depenent de la situaci
clnica i de la patologia).
La vacuna de la grip sha dadministrar en els
prematurs molt immadurs o amb DBP, si te-
nen ms de 6 mesos entre octubre i desembre
i shan de revacunar cada any mentre duri la
seva patologia pulmonar. Si el nen/a t menys
de 6 mesos, shan de vacunar els contactes
domiciliaris (pares, germans, avis, cuidadors,
etc.) i els cuidadors de guarderia. Tamb hau-
ria de vacunar-se tot el personal hospitalari
responsable de la seva atenci.
Les recomanacions actuals de la Sociedad Es-
paola de Neonatologa (SEN) pel que fa a
ladministraci danticossos monoclonals da-
vant el VRS sn molt concretes (vegeu www.
sen.es).
La vacunaci antipneumocccica ha destar
inclosa en el calendari dels nadons amb DBP.

Taula 1 Algunes precisions terminolgiques

Prematur: nad nascut abans de la setmana 37 de la gestaci (259 dies).
Prematur extrem: nad de 31 o menys setmanes de gestaci.
Prematur immadur: nad de menys de 28 setmanes de gestaci.
Nad de baix pes: nad que pesa menys de 2500 g en nixer.
Nad de molt baix pes: nad que pesa menys de 1500 g en nixer.
Nad de baix pes extrem: nad que pesa menys de 1000 g en nixer.
Lmit de la viabilitat: varia amb levoluci de les tcniques. En el nostre medi actualment es con-
sideren no viables els nadons de menys de 23 setmanes i menys de 400 g
(SEN 2004)

219
 Taula 2 Patologia ms freqent dels prematurs en el perode neonatal

Prdua de benestar fetal

Policitmia i hiperviscositat
Infecci maternofetal
Insuficincia respiratria aguda
Sndrome de dificultat respiratria idioptica o malaltia de les membranes hialines: immaduresa pul-
monar per dficit de surfactant.
Hipertensi pulmonar persistent: Manteniment desprs del naixement duna resistncia pulmonar
aixecada produint-se un curtcircuit dreta-esquerra a travs del ductus i/o foramen oval que dna lloc
a una hipoxmia greu.
Inestabilitat hemodinmica i/o shock
Insuficincia renal aguda
Hemorrgia de la matriu germinal/intraventricular:
Grau 1: es localitza nicament a la matriu germinal subependimtica.
Grau 2: sang intraventricular que ocupa menys del 50% de lrea ventricular en una projecci
sagital.
Grau 3:
-- A. La sang ocupa > 50% i dilata el ventricle.
-- B. Hemorrgia massiva que dilata els ventricles laterals i en general tot el sistema ventricular
est ocupat: tercer i quart ventricles i espai subaracnodal de fosa posterior (cisterna magna).
Aquesta forma s la que t ms risc de desenvolupar una hidroceflia posthemorrgica.
Lesi de la substncia blanca:
Infart hemorrgic periventricular: necrosi hemorrgica de la substncia blanca periventricular
Leucomalcia periventricular: necrosi de la substncia blanca periventricular
Ductus permeable
Apnees
Intolerncies alimentaci
Enterocolitis necrotitzant: aparici drees de necrosi isqumica tant al budell prim com el gros que
condueixen a la gangrena i perforaci.
Ictercia de la prematuritat
Anmia de la prematuritat
Infeccions nosocomials
Displsia broncopulmonar (segons Jobe i Bancalari):
Nadons de < 32 setmanes dedat gestacional: si a les 36 setmanes dedat postmenstrual o a lalta
hospitalria han rebut oxigenoterpia suplementria > 21% durant 28 dies.
Nadons de 32 setmanes dedat gestacional: si als 29-55 dies dedat postnatal o a lalta hospita-
lria han rebut oxigenoterpia suplementria > 21% durant 28 dies.
Retinopatia dels prematurs

220
 Taula 3 Nadons candidats a seguiment

Pes en nixer < 1500 g, pel risc ms gran que presenten de patir:
-- Lesi intracranial susceptible de seqeles
-- Malaltia pulmonar crnica de la prematuritat
-- Retinopatia dels prematurs
-- Enterocolitis necrotitzant
-- Problemes daudici
-- Trastorns de la succi, degluci
-- Trastorns de lalimentaci
-- Reflux gastroesofgic
Pes en nixer > 1.500 g amb qualsevol de les patologies anteriors.
Pes en nixer < 2 desviacions estndard (DE) per ledat gestacional.
Permetre ceflic en nixer > o < a 2 DE.
Ms de set dies amb exploraci neurolgica anormal en perode neonatal
Convulsions.
Encefalopatia hipoxicoisqumica de qualsevol grau
Antecedent dinfecci del sistema nervis central
Imatge cerebral patolgica: malformacions, infarts, isqumia, hemorrgies, etc.
Hiperbilirubinmia amb necessitat dexsanguinotransfusi.
Ventilaci mecnica per destret respiratori.*
Infeccions congnites neonatals amb possibilitat de seqeles: toxoplasmosi, VIH, etc.
Fills de mare alcohlica o drogoaddicta.
Germans dun nen/a afecte de patologia neurolgica no aclarida o amb risc de recurrncia, o amb
antecedents familiars de malalties neurolgiques hereditries.
Germ bess dun altre amb criteris dinclusi.
Metabolopaties susceptibles docasionar dficit neurolgic.

* Durant ms de 7 dies segons alguns autors.

221
 Taula 4

Classificaci de les seqeles neurolgiques

Alteracions
Alteracions Alteracions
Afectaci Clnica CD1 comporta-
visuals auditives
ment
No discapacitant
Lleu Deambulaci i Lleus Lleus 71-84 Lleus
manipulaci normal
Marxa ajudada o
inestable
Moderada Moderada Moderada 60-70 Greus
Diplegies espstiques
o hemiplegies
No deambulaci
Greu Quadriplegies Ceguesa Hipoacsia <60 Greus
espstiques
1.
Test de Brunet-Lzine

Valoraci pronstica - Por excessiva de la fragilitat de linfant

neurocomportamental
relacional del prematur
Farem referncia especfica al prematur sa que no
ha sofert complicacions neonatals. Cal tenir pre-
sent que entre el 38% i el 60% presentaran pro-
blemes daprenentatge a lescola.
Observaci de la conducta
dels pares com a promotors
del desenvolupament
Cal observar lestat anmic de la mare (o cuidador
principal), ja que la prematuritat del fill/a afegeix un
plus dinseguretat fora significatiu. Es pot detectar:
- Preocupaci excessiva pel pes
Valorar si hi ha una preocupaci excessiva perqu
el nen/a augmenti el pes de forma continuada i
progressiva, ja que pot arribar a convertir-se en
una conducta obsessiva (lansietat i lobsessi de la
mare per lalimentaci pot ser tant o ms patge-
na que els dficits nutritius. Poden desencadenar-
se importants trastorns alimentaris i relacionals).
Cal tenir cura que es mantingui una bona relaci
entre la mare i el beb durant lalimentaci.
Observar si hi ha una por excessiva de la fragilitat
de linfant, mantenint-lo massa protegit, que pot
arribar a bloquejar la relaci de la mare amb el seu
nad, o del nad amb lentorn, i poden aparixer
retards del desenvolupament per hipoestimulaci.
- Hiperestimulaci
Detectar si es mant la falsa creena que un pre-
matur ha de ser hiperestimulat.
- Suport familiar i social
Interessar-se pel suport que la mare pugui tenir de
lentorn familiar i social, i observar la presncia ac-
tiva del pare o altres familiars.
- Factors de risc psicosocials
Tenir present els factors de risc psicosocials (vegeu
captol grup de risc famlies distciques)
- Seguiment ms freqent
Cal tenir present que la mare dun nen/a nascut
prematur pot necessitar un seguiment peditric
ms freqent per part de lequip peditric per tal
de donar-li seguretat, ajudar-la a valorar adequa-
dament les variacions de pes, evitar la por de la
desnutrici, fer-li valorar la importncia del contac-
te corporal afectiu amb el seu fill/a, i perqu li doni
lestimulaci adequada (i evitar la hipoestimulaci
o la hiperestimulaci).

222
Lobservaci de la
conducta de linfant
- Recomanacions
A lexploraci cal tenir present que el prema-
tur sestressa fcilment, cal tenir en compte
que en el prematur lestrs dura ms temps.
- Observaci continuada al llarg del seguiment
peditric
s molt important repetir lobservaci de la con-
ducta de linfant en diferents situacions i al llarg
de diverses visites, i observar els signes dalarma
segents:
Pobresa de la conducta motriu
Asimetries en la motricitat
Laugment de la resistncia muscular al movi-
ment passiu
Anomalies en la regulaci de la motricitat bu-
cofacial (hipotonia dels llavis, de la llengua,
obertura exagerada de la boca)
Lapatia excessiva
Labsncia del plor
La irritabilitat excessiva
El nen/a excessivament mogut
Els trastorns de lalimentaci
Els trastorns del son
Si fa un seguiment visual dun sol costat
Nistagmes
Fotofbia
Estrabisme
Moviments anmals dels ulls
Manca de resposta als estmuls auditius
- Elements per a la prevenci
Si la famlia comunica la seva preocupaci per la
repetici i la combinaci dels signes o smptomes
citats a continuaci, cal que es dirigeixin a centres
de desenvolupament infantil o atenci preco es-
pecialitzats (CDIAP).
- Signes i smptomes dalerta que cal tenir
presents durant el primer any de vida de
linfant
Dificultat en fixar la mirada
Mirar damagat (evitar el contacte de la
mirada)
Fer veure que dorm
Absncia del somriure
Rigidesa mmica
Estereotpies de sons i moviments, com per
exemple actituds repetitives amb les mans,
etc.
Inters excessiu o estrany pels moviments de
la llengua
Tremolor, present principalment durant els
dos primers mesos
Singlot, present sobretot durant els dos pri-
mers mesos
Inquietud motora
Anomalies en les postures
Manifestacions psicosomtiques accentuades
principalment a lmbit cutani o respiratori
Fbia de ser tocat als peus i a les mans
Fbia del capell o por de ser acaronat al cap
Por que el despullin
Altres pors en general
Trastorns de la conducta alimentria
Alteracions importants dels ritmes biolgics,
que sexpressen de manera ms freqent
amb trastorns del son i irritabilitat.
Sn smptomes significatius en els tres primers tri-
mestres de vida si linfant prematur els presenta de
forma repetitiva.
A lany hi ha una aparent normalitzaci dels na-
dons que han manifestat aquests smptomes; per
cal tenir present que, els que els han sofert, poste-
riorment poden manifestar trastorns de tipus psi-
ctic, psicosomtic, de comportament, o dapre-
nentatge.
En el nad normal tamb es presenten algunes
daquestes conductes, per s de forma allada
(ara una, ara laltra), i mai no concorren els ele-
ments conjuntament.
223
- Elements per a lexploraci del beb pre-
matur: signes dalerta en la seqncia del
desenvolupament que justificar ser enviat
a un servei especialitzat (correspon a ledat
corregida)
Els tems segents no tenen un valor exploratori de
normalitat, sin que signifiquen el dintell lmit en
qu sha dhaver assolit la competncia que ses-
pecifica (correspon a ledat corregida)
Als 4 mesos
No aixeca el cap en pron
No fixa la mirada
No segueix amb els ulls els objectes en mo-
viment
No atn a la veu humana
No manifesta una preferncia visual per les
cares
No t un somriure relacional
No controla el cap si se li mant el tronc en
posici vertical
Als 6 mesos
No flexiona mai el cap quan est en decbit
sup
No es volteja cap els dos cantons
En pron, no es recolza sobre els avantbraos i
aixeca el tronc i el cap
No ret els objectes que se li posen a la m
No li interessen els objectes que fan soroll
No sinteressa per les persones
No comunica quan t gana o est tip
No gira el cap al so
No t interessos, noms dorm i menja
Als 9 mesos
No saguanta assegut sense recolzament
No sarrossega
No es passa objectes duna m a laltra
No t una gran riquesa de sons
No t una preferncia per la mare
Es mant en estat dalerta moltes nits
No dorm a les nits
Mostra rebuig a ser consolat
Als 12 mesos
No sasseu sol sense ajuda
No gateja
No es posa dret agafat a un moble
No fa una prensi directa a lobjecte
No fa la pina polze-ndex
No busca lobjecte que se li tapa amb un drap
No respon al seu nom
224
No t una intenci comunicativa
No diu pap/mam
No fixa la mirada a un objecte lluny (3 metres)
Va amb tothom sense diferenciar els propis
dels estranys
Als 18 mesos
No es posa dret sense ajut
No camina sol
No fa una prensi ben coordinada, ni agafa
objectes petits
No assenyala amb lndex els objectes que
vol
No obeeix ordres simples
No diu 6 (o ms) paraules
No imita
Va molt a la seva
No fixa la mirada en objectes a 6 metres de
distncia
Si ha de mirar una imatge o algun detall,
sapropa molt
Als 24 mesos
No utilitza no
s excessivament mogut
s excessivament passiu
Manca de fludesa motriu
No t un vocabulari variat
No identifica persones o objectes familiars
quan sanomenen
Lobservaci daquests signes dalarma s motiu
per derivar al nen/a i la mare a un servei especialit-
zat. Per cal tenir present que el paper de lequip
peditric continua sent transcendental. Cal donar
suport a les mares, fer un seguiment de si lassis-
tncia s regular al centre especialitzat i tenir un
contacte permanent amb els professionals.
Qu pot fer lequip peditric?
Abordatge individual de linfant i la seva
famlia
En pediatria datenci primria, se li ofereix lopor-
tunitat dintervenir com a promotor de la salut
mental en el desenvolupament de linfant i la seva
famlia, i establir un pont entre el nad i els pares.
Tenir present els pares al llarg de tot el procs assis-
tencial significa atendre les seves preocupacions i
ansietats, i adaptar les intervencions a lobjectiu de
preservar, prevenir o millorar el futur desenvolupa-
ment de linfant.
Cada nen/a s nic en la seva manera de respon-
dre i adaptar-se a lentorn. La manera de ser de
cada infant influir tamb en els qui en tenen cura
i pren relleu especial en la relaci que mantindr
amb la seva mare i/o pare o cuidador principal.
s bsic tenir en compte els aspectes relacionals i
dinteracci amb linfant, a ms dels aspectes evo-
lutius del desenvolupament psicomotor i cognitiu.
Aix fa necessaris dos punts fonamentals:
- Observar els aspectes relacionals i vinculars
mare-fill
La identificaci, en la mare, dalgunes pro-
blemtiques relacionals amb el nad. Cal po-
der-les comentar i han de ser escoltades pel
pediatre/a; aix s una ajuda clarificadora per
a la mare i/o el cuidador principal en aquests
primers mesos.
Quan es detecta el risc, cal fer visites succes-
sives a ms de les pautades dins del Protocol
dactivitats preventives i de promoci de la
salut a ledat peditrica.
- El rol de suport a la famlia
Donar suport als pares en aquesta primera etapa de
vida, en un moment crtic, com pot ser la paternitat
recent i la prematuritat, que desvetlla angoixes per
la vulnerabilitat emocional daquest moment i la in-
certesa en el desenvolupament de linfant.
La contenci i lorientaci a la famlia, durant tot
el procs de desenvolupament de linfant, nascut
prematur, per lequip peditric datenci primria,
hauria dincloure:
-- Aspectes prnceps de la tasca assistencial
Donar suport als pares en els aspectes afec-
tius i emocionals relatius al procs adaptatiu a
la prematuritat i a la condici de pares.
Orientar en els temes i aspectes que preocupen
els pares en el desenvolupament del seu fill/a.
Comprendre i orientar els pares en les dificul-
tats de criana.
Promoure la salut relacional psicoafectiva fa-
miliar.
Cal incorporar activitats de prevenci de la
prematuritat des de lembars.
Abordatge collectiu
Aquest abordatge pot ser oport en els casos en
qu els pares requereixin una contenci i orienta-
ci ms continuada.
Cal derivar als programes de suport o centres es-
pecialitzats (CDIAP).
225
 Bibliografia
Amiel-Tison C, Stewart A. The newborn infant.
One brain for life. Pars: Editions Inserm, 1994.
Amiel-Tison C. Neurologie prinatale. Pars: Ed.
Masson, 1999.
Amiel-Tison C. Linfirmit motrice dorigine cr-
brale. Pars: Ed. Masson, 1997.
Bernbaum JC. Medical care after discharge. A:
Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, editors.
Neonatology. Phatophysiology and management
of the newborn, 5a ed. Filadelfia: Lippincott Willi-
ams and Wilkins, 1999: 1463-78.
Carbonell X, Quero J. Comit de Estndares de la
SEN. Recomendaciones para la prevencin de la
infeccin por VRS en neonatos de riesgo. www.
se-neonatal.es
Comit de estndares de la SEN. Seguimiento del
desarrollo psicomotor del recin nacido de alto ri-
esgo. www.se-neonatal.es
De Alba C, Palls CR, Orbea C. Seguimiento del
recin nacido de muy bajo peso al nacer. A: Raspall
F, Demestre X, editors. Tpicos en neonatologa II.
Barcelona: EASO, 2000: 357-369.
Demarini S. Calcium and phosphorus nutrition in pre-
term infants. Acta Paediatr Suppl 2005; 94 (449): 87-92.
Foote KD, Marriott LD. Weaning of infants. Arch
Dis Child 2003; 88(6): 488-92.
Friel JK, Aziz K, Andrews WL, Harding SV, Cou-
rage ML, Adams RJ. A double-masked, randomi-
zed control trial of iron supplementation in early
infancy in healthy term breast-fed infants. J Pediatr
2003; 143 (5): 582-6.
Gartner LM, Greer FR. Section on Breastfeeding
and Committee on Nutrition. American Academy
of Pediatrics. Prevention of rickets and vitamin D
deficiency: new guidelines for vitamine D intake.
Pediatr 2003; 111 (4 part 1): 908-10.
Gosselin J, Amiel-Tison Cl. valuation neurologi-
que de la naissance 6 ans. 2 ed. Mont-ral: Ed.
CHU Sainte-Justine/Ed Elsevier Masson, 2007.
Greer FR. Post-discharge nutrition: what does the evi-
dence support? Semin Perinatol 2007; 31 (2): 89-95.
Greer FR, Krebs NF. Optimizing bone health and
calcium intakes of infants. American Academy of
226
Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatr 2006;
117 (2): 578-85.
Johnson A, editor. Long term follow-up of neona-
tes. Seminars in Neonatology. Vol 5. Londres: WB
Saunders, 2000: 87-178.
Lozzof B. Do breast-fed babies benefit from iron
before 6 months? J Pediatr 2003; 143 (5): 554-6.
Lozoff B, De Andraca I, Castillo M, Smith JB, Wal-
ter T, Pino P. Behavioral and developmental effects
of preventing iron-deficiency anemia in healthy
full-term infants. Pediatr 2003; 112 (4): 846-54.
Morales Y, Schanler RJ. Human milk and clinical outco-
mes in VLBW infants: how compelling is the evidence
of benefit? Semin Perinatol 2007; 31 (2): 89-95.
Marriot LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Mor-
gan JB. Weaning preterm infants: a randomised
controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2003; 88 (4): F302-7.
Morgan JB, Lucas A, Fewtrell MS. Does weaning
influence growth and health up to 18 months?
Arch Dis Child 2004; 89 (8): 728-33.
Perapoch J, Palls CR, Linde MA, Moral MT, Beni-
to F, Lpez M, Casero S, de la Cruz J. Cuidados
centrados en el desarrollo. Situacin en las unida-
des de neonatologa de Espaa. An Pediatr (Barc)
2006; 64:132-9.
Pawley N, Bishop N. Prenatal and infant predictors
of bone health: the influence of vitamin D. J Am J
Clin Nutr 2004; 80 (6 supl): 1748S-51S.
Phelps DL. Using new information in retinopathy
of prematurity. A: Hansen TN, McIntosh MC, edi-
tors. Current topics in neonatology. Vol III. Londres:
Saunders, 1999; 174-99.
Porta R, Cspedes MaC, Baraibar R, Molina V. Se-
guiment de lexprematur i nad de risc. Pediatria
Catalana 2001; 61: 145-54.
Puntis JW. Nutritional support in the premature
newborn. Postgrad Med J 2006; 82 (965): 192-8.
Schanler RJ. Human milk supplementation for preterm
infants. Acta Paediatr Suppl 2005; 94 (449): 64-7.
Schanler RJ. Post-discharge nutrition for the pre-
term infant. Acta Paediatr Suppl 2005; 94 (449):
68-73.
Singhal AT, Lucas A. Early origins of cardiovascular
disease. Lancet 2004; 363: 1642-45.
Sherry B, Mei Z, Grummer-Strawn L, Dietz WH.
Evaluation of and recommendations for growth
references for very low birth weight (< or = 1500
grams) infants in the United States. Pediatr 2003;
111 (4 PT1): 750-8.
Bibliografia valoraci pronstica i neurocom-
portamental relacional en el prematur.
Brazelton TB, Nugent JK. Escala para la evaluacin
del comportamiento neonatal. Ediciones Paids
Ibrica; 1997.
Brazelton. Cuestionario escala madre-beb, 1997.
Cantavella Cerd F. Desenvolupament i salut men-
tal. El valor de latenci en la primera infncia.
Barcelona: Publicacions i Edicions de la Universitat
de Barcelona; 2006.
Negri R. Il neonato in terapia intensiva. Un modelo
neuropsicoanalitico de prevenzione. Raffaelo Cor-
tina Editore; 1994.
Oiberman, A. Perfil de observacin del vnculo ma-
dre-beb (0-6 M). Lugar Editorial, 2001.
Oiberman A. Observando los bebs. Estudio de
una tcnica de observacin de la relacin madre-
hijo. Lugar Editorial; 2001.
Prats B, Bello S, Prats R, Plasncia A. Consells de
puericultura: els primers mesos de vida. Barcelona:
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut,
2007 (www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/
pdf/conpueri2006.pdf )
Formaci per a pares i mares (espais familiars, gui-
es de recursos, tallers del tipus Ja tenim un fill o
Crixer amb tu (0-36 mesos)) oferts per la majo-
ria dajuntaments:
www.gencat.net/benestar/secretariafamilia/crei-
xer_pdf
www.gencat.net/benestar/secretariafamilia/crei-
xer18-36.pdf
227
228
Grup de risc
dobesitat

229
230
 Introducci
Lobesitat s un excs de greix en la composici
corporal. Lobesitat no inclou lexcs de pes ab-
solut respecte a la talla per augment de la massa
muscular, ssia o per edemes.
La gran majoria de nens/es i adolescents obesos ho
sn per una ingesta energtica excessiva i/o una
despesa energtica disminuda.
Lindicador que millor defineix lobesitat en nens/es
i adolescents s lndex de massa corporal de Que-
telet (IMC) i s el resultat de pes/talla al quadrat.
A la consulta datenci primria es pot calcular de
forma automtica (ordinador) lIMC, sempre tenint
cura dels aparells emprats per mesurar (bscula i
tallador) i de la precisi de la tcnica. LIMC no sha
dutilitzar com un valor absolut sin que sha de
relacionar amb els valors de referncia de les grfi-
ques antropomtriques dacord amb la seva edat,
gnere i alada.
Aquest ndex t limitacions en menors de 2 anys,
en alguns grups tnics, atletes i per la influncia de
lestadi del desenvolupament puberal.
Actualment, hi ha el consens nacional de definir
per estudis epidemiolgics i de cribratge clnic :
sobreps en ms grans de 2 anys (nenes): IMC
igual o superior al percentil 85
sobreps en ms grans de 2 anys (nens): IMC
igual o superior al percentil 80
obesitat en ms grans de 2 anys (nenes i nens):
IMC igual o superior al percentil 97
LIMC t una sensibilitat alta i una especificitat mo-
derada. Sha calculat que lIMC augmenta de for-
ma fisiolgica en 0,5 punts per any des dels 8 anys
a ladolescncia. Un increment anual digual o ms
de 2 unitats dIMC indica un increment rpid en el
greix corporal de nens/es i adolescents.
Els perodes crtics dacumulaci de greix corporal
sn durant letapa prenatal, el primer any de vida,
durant la preadolescncia i ladolescncia.
Lobjectiu de fer el cribratge de lobesitat amb
lIMC seria la identificaci i el seguiment dels pa-
cients en risc (obesitat en els pares, sobreps en el
naixement, comportament sedentari i dieta inade-
quada) i la identificaci del canvi de percentil de
lIMC (rebot adips abans dels 5 anys, increment
de lIMC >2 unitats/any...)
Per aix s important fer una anamnesi acurada
amb avaluaci dantecedents familiars i personals,
de lestil dalimentaci, de lactivitat fsica i dels co-
neixements i actituds sobre alimentaci i lestil de
vida saludables.
La probabilitat de ser un adult obs s ms gran si
hi ha obesitat abans i desprs de la pubertat, i ms
encara si hi ha lantecedent de pares obesos. Tam-
b pot haver-hi una relaci de lobesitat durant la
infncia amb patologies de ledat adulta, com ara
malalties cardiovasculars, calcificacions coronries,
hipertensi arterial, anomalies lipdiques o glicmi-
ques i amb el cncer.
Pel tractament de lobesitat cal una estreta col
laboraci amb la famlia i el nen/a, a ms dun en-
focament multidisciplinari: professionals sanitaris,
dietista-nutricionista, psicleg, augment de lacti-
vitat fsica i fer les modificacions adients per un
estil de vida saludable.
231
 Criteris per formar part daquest grup de risc
Tenen risc dobesitat les nenes i els nens que
tenen un IMC entre els percentils 80 i 97.
Cal tenir en compte principalment:
Influncia de lembars
Pes baix en nixer
Mares fumadores en lembars
Estaci de lany del naixement (a lhivern)
Alimentaci i velocitat de creixement
Fomentar lalimentaci humana versus
llet de frmula
Vigileu linici preco de lalimentaci
complementria
Creixement recuperador postnatal o un
creixement accelerat greixs durant el
primer any de vida
Rebotada adiposa preco (5-6 anys)
Adolescncia
Maduraci sexual massa aviat en nenes
Talla elevada com a factor de risc dobe-
sitat
Obesitat familiar
Dislipmies familiars
Conductes de risc dins la famlia
Famlia de nivell socioeconmic baix
Paper de lequip de pediatria
i daltres professionals en el
consell sobre alimentaci en
els grups de risc dobesitat
Veure captol el Consell de salut (Alimentaci)
Tot seguit definim les pautes de seguiment i acti-
vitats per fer duna manera progressiva i constant
en el grup de risc, per a cada etapa, amb lobjectiu
daconseguir canvis duradors en el temps amb vis-
ta a la prevenci de lobesitat i tots els trastorns i
patologies que sen deriven.
Prenatal (recomanat)
Reviseu lalimentaci de lembarassada
Fomenteu lalletament matern
Orienteu sobre lalimentaci de la mare que
alletar
Informeu sobre lalimentaci artificial
Oferiu assessorament antitabac
232
Preadopci (recomanat)
Valoreu lestat nutricional i els costums ali-
mentaris per tal daconseguir integrar-los al
mxim en els hbits alimentaris dels catalans
(vegeu captol Atenci a linfant immigrat)
De 0 a 1 mes
Feu un control especial de levoluci ponderal
dels nens que han presentat pes baix en ni-
xer i fills de mares fumadores.
Reviseu lalimentaci de la mare que alleta,
especialment a lhivern (tendncia dalimen-
taci hipercalrica).
Fomenteu lactivitat fsica diria en la mare que
alleta (caminar, pujar escales, nedar, etc.).
Observeu el possible creixement recuperador
postnatal (catch-up) per controlar-lo mitjan-
ant lIMC.
Als nens macrosomes, si fan alletament ma-
tern no els cal cap recomanaci especial, per
si la fan artificial cal que no depassin les me-
sures recomanades per lequip de pediatria.
De 2 a 6 mesos
Fomenteu que lalletament (matern, mixt o
artificial) sigui exclusiu fins als 6 mesos.
En cas necessari, inicieu lalimentaci comple-
mentria entre 4-5 mesos amb pur de fruita
(menys calric que els cereals).
Controleu si sha produt levoluci del catch-
up greixs.
De 7 a 9 mesos
Seguiu el calendari de lalimentaci comple-
mentria recomanat (vegeu captol consells
de salut), prioritzant la variaci davant de les
quantitats grans dalguns grups daliments
(millor poc i de tot).
Fomenteu lactivitat fsica (gatejar, jugar, ca-
minar, crrer, pujar escales, etc.)
Elimineu lpat nocturn.
Durant el primer any de vida, la llet materna
o de frmula, s un aliment bsic.
Si cal donar alguna beguda, oferiu sempre
aigua.
12, 15 i 18 mesos
Recomaneu prendre llet sencera o equivalents
lctics, sense biber.
Inicieu les amanides com a guarnici (enciam
juliana, pastanaga ratllada, tomquet sense
pell ni llavors, etc.).
Eviteu els grans volums dels pats (de tot, po-
quet i variat).
Reduir, sense eliminar la ingesta de sal en els
pats familiars.
Afegiu formes culinries noves (estofat, ofe-
gat, rostit i espordicament algun fregit).
Fomenteu lestabliment dhoraris per als pats
(esmorzar (en un o dos cops), dinar, berenar
i sopar).
Si cal donar alguna beguda, prioritzeu sem-
pre laigua davant daltres begudes.
Doneu un marge prudencial de temps per als
pats (ni curt ni llarg).
No utilitzeu els aliments per calmar el nen/a.
Insistiu en lactivitat fsica: caminar, pujar i bai-
xar escales, crrer, saltar, ballar, jugar a pilota...
2, 3 i 4 anys
Participeu en el menjar familiar (feu-los pas-
sar una estona agradable, no els forceu a
menjar).
8 anys / 12 - 14 anys
No els deixeu picar entre hores.
No utilitzeu lalimentaci com a premi o cstig.
Cal haver aconseguit introduir lhbit desmorzar.
Mengeu de tot i, sobretot, molt variat, i aug-
Procureu que tinguin una alimentaci saludable:
menteu progressivament la mida de la raci a
5 pats al dia (un esmorzar a casa i un altre a les-
mesura que el nen/a creix i respecteu sempre
cola), dinar, berenar, sopar.
la quantitat segons la seva gana.
Teniu en compte els pats fets al menjador
escolar per planificar a la llar els pats com-
plementaris.
Estimuleu la participaci del nen/a en els pats
familiars de diari i festius (feu-los passar una
estona agradable, no els forceu a menjar), no
utilitzeu lalimentaci com a premi o cstig.
Introduu a diari algun tipus dactivitat (cami-
nar, jugar, nataci, etc.).
De 6 a 8 anys
Fomenteu lhbit desmorzar molt variat a
casa i complementeu-lo amb un segon es-
morzar a mig mat.
Feu-los menjar de tot i variat, incloent amb
moderaci greix i de preferncia olis, espe-
cialment oli doliva.
Eviteu la plenitud postprandial, modereu les
quantitats de les racions de tots els grups
daliments.
En cas dobesitat familiar, controleu la mida
de les racions alimentries de tota la famlia.
Si mengen a lescola, estudieu loferta de
men per complementar-la amb lesmorzar i
el sopar a casa.
Prioritzeu com a beguda laigua, i eviteu els
sucs i les begudes ensucrades.
Els dolos, els aliments grassos i els snacks
han de ser de consum ocasional. Prioritzeu la
cuina casolana.
Recomaneu que els pats dels cap de setma-
na segueixin les pautes recomanades.
Fomenteu els sopars en famlia, amb temps
suficient.
Distribuu el menjar en 4-5 pats al dia.
Augmenteu lactivitat fsica per prevenir el re-
bot adips (freqent entre els 5 i 6 anys).
Instaureu programes dactivitat fsica i/o es-
ports.
Observeu canvis de conducta indicadors de
trastorns de la conducta alimentria (TCA).
Disminuu les hores de televisi, ordenador,
jocs de la xarxa, etc. (Lluiteu contra el seden-
tarisme.)
Continueu amb lhbit de prendre llet i deri-
vats, si cal parcialment descremats.
Poseu atenci als signes puberals indicats
duna maduraci sexual preco en nenes.
Estigueu atents als canvis de conducta indica-
dors de TCA.
Orienteu sobre lelecci a fer en el menjar rpid
o menjars preparats (pizzes, frankfurts, etc.).
Alerteu del perill en aquestes edats diniciar
un consum elevat de begudes alcohliques.
Prioritzeu laigua com a beguda, i eviteu el
consum de sucs en general i sobretot enva-
sats i, tamb, les begudes ensucrades.
Fomenteu lactivitat fsica (ballar, fer excur-
sions, pujar i baixar escales, baixar del trans-
port pblic una parada abans, caminar, etc.),
i si s possible practiqueu algun esport dos
cops a la setmana.
233
Es recomana que al comenar un estudi dun fermer o infermera, dietista-nutricionista, psicleg
nen/a amb obesitat es solliciti la segent analtica: o psicloga, i si sestima convenient cal incloure
tamb professionals de lactivitat fsica, per poder
Hemograma complert fer les modificacions adients per a un estil de vida
Colesterol total saludable que pugui persistir en el temps.
LDL
HDL
Triglicrids Recomanacions (per al grup de risc)
TSH
T4 lliure Detecteu en la consulta del seguiment a la infn-
AST cia, els candidats a ser considerats grup de risc
ALT Proposeu un registre diettic duna setmana i
en el seu defecte recordatoris de 24 hores (dos
Glucosa
dies feiners i un de festiu).
Insulina basal
Proposeu un registre de lactivitat fsica i/o es-
Per al tractament de lobesitat, cal una collaboraci port duna setmana.
estreta amb la famlia i el nen/a, a ms dun enfo- Una possibilitat s la creaci dun grup daten-
cament multidisciplinari: pediatre o pediatra, in- ci per aquests infants de risc.

234
 Objectius de prevenci de lobesitat en nens/es i adolescents

Incrementar consum fruita, Beure aigua s el ms

Disminuir consum begudes
verdures, hortalisses i altres saludable. Altres begudes
toves
aliments amb fibra noms de tant en tant.

Canviar a productes lactis Disminuir ingesta energia Disminuir exposici a

baixos en greix o sense greix publicitat daliments

Disminuir consum aliments Disminuir mida de les racions

rics en greix

Repartir al llarg Fomentar variaci

del dia els diversos Prevenir augment excessiu de pes i equilibri en
pats lalimentaci

Disminuir activitat sedentria Incrementar despesa energtica

Activitats familiars Pujar escales

Augmentar activitat fsica

Caminar o anar en bicicleta en

Estil de vida actiu lloc dagafar el cotxe o el bus

Educaci fsica i esport a Activitats extraescolars i Noves rees de vianants i

Activitats estructurades
lescola de cap de setmana de joc

Adaptat de Nutricin, actividad fsica y prevencin de la obesidad. Estrategia NAOS (2006)

El PAAS (Pla integral per a la promoci de la salut mitjanant lactivitat fsica i lalimentaci saludable) de la Generalitat de Catalunya
preveu moltes daquestes accions. (www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/paas.pdf)

235
Deu grans idees perqu creixis
de manera saludable
Menjar i beure formen part de lalegria de viure:
intenta menjar diferents aliments cada dia per
tal de gaudir duna alimentaci variada i menjar
a taula amb la famlia i els amics.
Lesmorzar s un pat molt important: desprs
de dormir, lorganisme necessita energia per
comenar el dia. Escull aliments com el pa o els
cereals per a lesmorzar, la fruita i els lctics (si
s el cas semidesnatats).
Menjar molts aliments variats: consumir ali-
ments molt diferents tots els dies s la millor
recepta per gaudir duna bona salut.
Basar lalimentaci en els aliments que conte-
nen hidrats de carboni: alguns daquests sn la
pasta, el pa, els cereals, els llegums i larrs. Ens
aporten energia, vitamines, minerals i fibra.
Menjar fruites, verdures i hortalisses a cada
pat: pots menjar les fruites i verdures en els
pats o prendre-les a mig mat, al berenar, etc.
Sha dintentar consumir cinc racions al dia en-
tre fruites i verdures.
236
Els greixos sn necessaris per al nostre cos, per
consumir-ne massa quantitat, sobretot si sn
aliments rics en greixos saturats, pot ser dolent
per a la salut. Els greixos saturats es troben als
pastissos, la brioixeria, la carn, els embotits, els
productes lctics sencers i sobretot en els enri-
quits, etc.
Els refrigeris: a mig mat o a lhora de berenar
cal escollir aliments variats, com ara fruites,
fruita seca, lactis, entrepans variats, etc. (amb
hortalisses, carns, peix, etc.).
La beguda: la millor beguda s laigua; s reco-
manable prendre entre 6 i 8 gots daigua cada
dia, o fins i tot ms si es fa exercici o fa molta
calor.
Tenir cura de les dents: rentar-se les dents des-
prs de cada pat. Sobretot si menges aliments
i begudes rics en sucres, que afavoreixen lapa-
rici de cries.
Moures: estar en forma s important per tenir
un cor sa i uns ossos forts, aix que cal fer exer-
cici cada dia. A ms, si menges massa i no fas
prou activitat fsica, mica en mica pots guanyar
massa quilos, i afavorir el sobreps i lobesitat.
 Bibliografia
American Academy of Pediatrics, Committee on
Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5a ed.
American Academy of Pediatrics, 2003.
Ballabriga A. Carrascosa. Nutricin en la infancia y
adolescencia. 2a ed.Madrid. Ergon, 2001.
CESNID-Centre dEnsenyament Superior de Nutri-
ci i Diettica. Lalimentaci de la mare i dels nens
petits. Barcelona: Ed. Prtic, 2001.
Carrascosa A, Fernndez Garca J.M, Fernndez
Ramos C. et al. Estudio transversal espaol de cre-
cimiento 2008. Parte II: valores de talla, peso e n-
dice de masa corporal desde el nacimiento a la talla
adulta. An Pediatr (Barc). 2008; 68 (6): 552-69
Comissi Europea, Karolinska Institutet, Institut
de Salut Infantil IRCCS Burlo Garofolo, Unitat de
recerca per a Serveis Sanitaris i Salut Internacio-
nal (Centre collaborador de lOMS per a la Salut
Materna i Infantil). Lalimentaci de nadons i nens
petits: recomanacions estndard per a la Uni Eu-
ropea. EUNUTNET, Comissi Europea, 2006.
Comit de lactancia maternal de la Asociacin Es-
paola de Pediatra. Lactancia materna: Gua para
profesionales. Madrid: AEP/Ed. Ergon, 2004.
Dieticians of Canada. The role of the registered
dietician in primary health care. A national perspective
(http://www.dietitians.ca/news/downloads/
role of RD in PHC. 2001. [PDF])
Recomanacions per a lalimentaci de 0 a 3 anys
en la primera infncia. Document en premsa.
Serra-Majem L, et al. Food patterns of Spanish
schoolchildren and adolescents: The enKid Study.
Public Health Nutr 2001 des; 4 (6A): 1433-8.
237
238
Activitats a realitzar per
lequip peditric

239
240
 Activitats a realitzar pel pediatre/a i linfermer/a
Al pla estratgic dordenaci de latenci de pe-
diatria a latenci primria es va acordar la carte-
ra de serveis de latenci peditrica a Catalunya,
que inclou la promoci i educaci de la salut . En
concret en el programa dactivitats preventives i de
promoci de la salut a la infncia es va acordar el
segent:
Els dos professionals de lequip tenen una activitat
prpia i rellevant en les visites a ledat peditrica,
tot i que linfermer/a t una major pes especfic pel
que fa a activitats i temps dedicat.
No es tracta dactuar en compartiments estancs ni
que les activitats noms pugui fer-les el professi-
onal que les t descrites en el seu apartat, es vol
donar un ordre de preferncia pel que fa a la rea-
litzaci de lactivitat.
Pediatre/a
Exploraci fsica: es tracta de laplicaci de
totes les exploracions per aparells que de-
termina el programa dactivitats preventives
i de promoci de la salut a la infncia, que
segurament requereixen la valoraci i el com-
plement dels cribratges fets per la infermera,
que no vol dir repetir-les.
Valoraci integral del nen/a i de la famlia: si-
tuaci psicosocial, controls de malalties, se-
guiment per especialistes i tractaments.
Diagnstic i seguiment dalteracions detectades.
Infermer/a
Valoraci integral del nen/a i de la seva fa-
mlia segons el model de cures infermeres.
En aquesta valoraci tamb hi estan incloses
les segents activitats de cribratge: somato-
metria, test de desenvolupament psicomotor,
alimentaci, tensi arterial (TA), visual (agu-
desa i visi cromtica), auditiu, cribratge me-
tablic, valoraci psicosocial.
Gesti del programa dactivitats preventives
i de promoci de la salut a la infncia i del
programa de vacunes.
Consells de salut
Elaboraci del pla teraputic per al segui-
ment de les alteracions detectades.
Educaci i promoci de la autocura. Cal po-
tenciar leducaci grupal en els aspectes que
generen ms freqentaci (p. ex., educaci
grupal a les mares durant el primer any de
vida del fill/a o leducaci grupal en grups de
risc, potenciant, si cal la intersectorialitat).
241
242
Quadre de visites del protocol
dactivitats preventives i
de promoci de la salut
a ledat peditrica

243
244
 CRIBRATGES 0/30 DIES 2 MESOS 4 MESOS 6 MESOS 7/9 MESOS 12/15 MESOS 18 MESOS 2 ANYS 3/4 ANYS 6 ANYS 8 ANYS 12/14 ANYS

CRIBRATGE Fenilcetonria
PRECO NEO- Hipotiroidisme
NATAL congnit
Fibrosis qustica
DESENVOLUPA- Pes Pes Pes Pes Pes Pes Pes Pes Pes Pes Pes Pes
MENT FSIC Talla Talla Talla Talla Talla Talla Talla Talla Talla
P.Cranial P.Cranial P.Cranial P.Cranial IMC IMC IMC IMC
Desenvolupa- Desenvolupa-
ment puberal ment puberal

DESENVOLUPA- To i ROTS Sociabilitat Sociabilitat Sociabilitat

MENT Seguiment Visual Llenguatge Llenguatge Llenguatge
PSICOMOTOR Valoraci sensorial Manipulaci Manipulaci Manipulaci
Postural Postural Postural
APARELL Palpar ECM (torticolis Abd. Escoliosis idio- Genoll var Escoliosis Escoliosis Escoliosis
LOCOMOTOR congnita ) maluc. ptica infantil juvenil adolescent
Descartar peu equino- Escoliosis Dismetries EEII Genoll var Cifosis Cifosis estruc-
varus congnit congnita Peu pla valg Genoll valg tural
Exp. General idioptica Genoll valg
Reflex Moro
Man. Ortolani
APARELL GENI- Palp. Abdomen Palp.Abdomen Palp.Abdomen Inspecci i Anamnesi HTA Varicocele
TOURINARI Palp. R.Inguinal Palp. R.Inguinal Palp. R.Inguinal palpaci de Incontinn- HTA
Z. INGUINAL, Palp.Testicles Palp.Testicles Palp.Testicles testicles cia i
CAV. Insp.genitals i zona Insp.genitals i Insp.genitals i Fimosi Enuresi
ABDOMINAL I perineal, anal i lum- zona perineal, zona perineal,
T. ARTERIAL bosacra anal i lumbo- anal i lumbo-
sacra sacra
OFTALMOLO- Exp.Gral Reflex Motilitat ocular Leucocria Tapar/destapar Tapar/ Ag. Visual Ag. Visual Ag. Visual
GIA Crnies fotomo- Fixaci i segui- Reflex de fons Leucocria i destapar Visi
Pupilles tor ment dull reflex de fons Ag. Visual cromtica
Leucocria Test Hirschberg Tapar/destapar d ull
Reflex de fons ull Epfora Test Hirshberg

OTORINOLA- Comprovar Anamnesi Anamnesi Anamnesi Anamnesi Anamnesi

RINGOLOGIA screening Test Ewing G.Risc G.Risc G.Risc
Anamnesi G. Risc
Inspecci

ATENCI A
LINFANT Segons el protocol depenent de ledat de la primera visita a lequip peditric.
promoci de la salut a ledat peditrica

IMMIGRAT
SALUT MENTAL Revisar els factors de risc segons el protocol de salut mental.
SALUT BUCO- Nombre de Nombre de dents Nombre de Nombre de Cries Cries
DENTAL dents Cries dents dents Maloclusions Maloclusions
Cries Cries
VACUNACIONS Segons el calendari vacunal vigent
Quadre de visites del protocol dactivitats preventives i de

Negre: pediatre/a

245
Blau: infermer/a
246
Taula consells de salut

247
248
 12/15
0/30 DIES 2 MESOS 4 MESOS 6 MESOS 7/9 MESOS 18 MESOS 2 ANYS 3/4 ANYS 6 ANYS 8 ANYS 12/14 ANYS
MESOS

Alimentaci Alletament matern Llets seguiment Introducci Alimentaci No forar Menjar en famlia Alimentaci Alimentaci equilibrada
(lactncia artificial si no es pot) Sucs de fruita nous aliments equilibrada No picar entre pats equilibrada 5 pats/ dia
Xumet sense sucre Pur de verdures No forar completa No forar 5 pats/dia Control greixos
Carn Pur verdures Diferents No llaminadures Control Propietats aliments
Cereals sense gluten Carn formes greixos
Gluten culinries
Ou (rovell) Llet de vaca
i peix Ou sencer
(9 mesos)

Cura i Cura melic No excs dabric i roba flexible Hbits Plantejar-se Normes/ Bany diari Retirar xumet Raspall dents Acne
Taula Consells de salut

Higiene Dormir panxa Passeig diari estables dormir sol rituals Neteja mans i bolquers Higiene diria Anticon-
enlaire Dormir panxa enlaire Protecci Protecci Protecci solar cepci
Bany diari Ungles solar solar Assertivitat
Neteja genitals Bany Protecci
(assecar+ hidratar) solar
Ungles
Protecci solar

Prevenci Evitar consum de tabac i alcohol Exposici Evitar consum de tabac i Exposici passiva Informaci drogues Informaci
de riscos: en familiars/ llars passiva alcohol en familiars/ llars al fum Motivar cessaci tabquica
drogues, Evitar consum de drogues al fum Evitar consum de drogues
tabac, i Rol pares
alcohol

Prevenci Cotxe Cotxe/cotxet/ Cremades Perill gateig Intoxicacions Bicicleta/tricicle/cotxe Seguretat i Seguretat i Seguretat i
de riscos: Cotxet i banyera banyera Intoxicacions Canvi dispositiu retenci infantil i ennuega- Escales/seguretat esport esport esport
seguretat i Sndrome de la Caigudes Ennuegaments Piscines ments Finestres/balcons
prevenci de mort sobtada Ofegaments Cremades Cuina
lesions Sndrome Intoxicacions Piscina
de la mort Ennuegaments
sobtada

Evoluci Somriu Ritme dirn/ Cullereta Llibres Posar lmits Lmits Control televisi Autoestima Prepubertat Menarquia
madurativa Interactua nocturn (autonomia prelectura No confronta- Joc social (vergonya) Sexualitat/
(Cada cop Joguines nen/a) (Nascuts cions Noves afectivitat
est ms (mbils, tires Joguines per llegir) tecnologies
despert) de colors, zing- Llibres Desplaament Esplais/jocs en
Jocs zang) prelectura autnom grup
Inici imatge Joguines Valors
mental/
imaginaci

Maneig de la Clics Refredats Refredats No demanar Pors/ malsons

malaltia de repetici amb tos al nen/a pels Vocabulari
smptomes o Identitat sexual
dolors No demanar pels smptomes
Refredats/
vmits/
diarrees

249
250
Instrumental mnim per a laplicaci
del protocol dactivitats preventives
i de promoci de la salut a ledat
peditrica

251
252
Instrumental mnim per a laplicaci del protocol dactivitats
preventives i de promoci de la salut a ledat peditrica

Tallmetre horitzontal (en cm) Oftalmoscopi

Bscula de lactants (sensibilitat 10 g)
Tallmetre vertical (en cm)
Bscula romana (sensibilitat 100 g)
Cinta mtrica inextensible (no metllica)
Elements per a laplicaci de la prova de de-
senvolupament psicomotor:
Una campaneta metllica
Un sonall petit
Un drap tipus mocador
Una ampolla petita daigua mineral de
plstic
Dos pompons vermells
Boletes de colors
Una pilota de colors vius (mida mitjana)
Un llibre de contes amb imatges senzilles
Una cartolina amb 8 figures
Esfigmomanmetre
Braals de 4, 6, 95 i 12 cm
Llanterna
Optotips (Allen, Pigassou o E. de Snellen)
Ulleres de plstic amb correcci +2 diptries
a cada ull
Prova dIshihara
Depressor lingual
Otoscopi
Taules de tensi arterial adequades
Orquidmetre de Prader
Escolimetre
Martell de reflexos
Elements necessaris per a laplicaci de la
prova de reacci al so en nens de 7/9 mesos:
Joguina sonora (35 dB)
Joguina senzilla adient per a les diferents
edats
Mocador de paper
Campaneta (aprox. 2.000 Hz)
Miralls dexploraci odontolgica
Sondes dexploraci odontolgica

253
254
 Avaluaci de les activitats
preventives en ledat peditrica

255
256
Avaluaci de les activitats preventives
en la infncia i ladolescncia.
A Catalunya tenim una poblaci de 1.165.038* din-
fants entre 0-14 anys dedat, que sn atesos pels
equips datenci primria dels diferents provedors
de serveis sanitaris.
Una avaluaci de les intervencions preventives s es-
sencial, ja que comportar molts beneficis quant a la
informaci que obtindrem amb vista al seguiment de
les actuacions i lestat de salut de la poblaci peditri-
ca. Tot i aix, hem de considerar tamb les limitacions
que comporta implementar-les: biaixos a causa de
lincompliment, el grau diferent de motivaci entre
els individus i les organitzacions que participen en ac-
cions preventives, canvis temporals en els resultats; i
a ms, una avaluaci rigorosa suposar un cost.
Pel que fa a la metodologia de lavaluaci, es proposa
dur a terme una enquesta telefnica o qestionari i/o
auditories anualment a partir duna mostra represen-
tativa de la poblaci atesa per obtenir la informaci
del director de lequip, el/la pediatre i el/la inferme-
ra. Les dades estudiades es podran obtenir a partir
A. Indicadors globals
dels registres informtics de cada un dels provedors
datenci primria perqu siguin dades homognies
i representatives.
El Departament de Salut impulsar que es produeixi
ladequaci dels sistemes informtics per a la recolli-
da de la informaci referent al protocol mitjanant
les eines disponibles. La informaci per avaluar part
dels objectius relacionats amb el protocol, es recolli-
r a travs dels registres dinformaci vinculats a les
histries clniques de cadascun dels provedors. Tam-
b hi ha la possibilitat dobtenir dades daltres fonts
dinformaci.
Per dur a terme les comparacions peridiques al llarg
del temps, partirem de lavaluaci anterior Avalua-
ci del Programa de seguiment del nen sa, duta a
terme pel Departament de Salut mitjanant auditori-
es realitzades en els centres de salut de les diferents
regions. En aquesta avaluaci, es van revisar les hist-
ries clniques dels nens estimats com a representatius
de cadascun dels centres de salut.
Per a lavaluaci estudiarem les dades que siguin ne-
cessries a fi dobtenir una avaluaci correcta, per a la
qual es proposen els indicadors globals i especfics.

Objectiu Indicador Construcci Font Periodicitat Observacions

Indicadors
Cobertura del Percentatge dinfants Nombre total Entitat Anual
Programa atesos als quals sels dinfants als quals provedora
ha aplicat el Protocol sha aplicat el
dactivitats preventives i Protocol / Nombre Unitat
de promoci de la salut a total dinfants atesos responsable:
ledat peditrica respecte regi sanitria
a la poblaci atesa
Cobertura del Percentatge dinfants Nombre total Entitat Anual
Programa assignats als quals sels dinfants als quals provedora
ha aplicat el Protocol sha aplicat el
dactivitats preventives i Protocol / Nombre Unitat
de promoci de la salut a total dinfants responsable:
ledat peditrica respecte assignats regi sanitria
a la poblaci assignada
Adequar el nombre Percentatge de visites Nombre de visites Auditoria Anual Estndard:
de visites al als 2, 6 i 14 anys del realitzades als 2, 6 o registres al cap de 2 anys
Protocol dactivitats Protocol dactivitats i 14 anys / Nombre disponibles shan dhaver fet 8
preventives i de preventives i de de nens als quals Unitat visites, als de 6 anys
promoci de la salut promoci de la salut a saplica el Programa responsable: 10 visites i als 14
a ledat peditrica ledat peditrica (lany en curs) regi sanitria/ anys 12 visites.
Dep. Salut
Realitzaci de Percentatge de visites Nombre de visites Entitat Anual Estndard:
totes les visites completes del Protocol completes / Nombre provedora que compleixin els
indicades segons el dactivitats preventives i total de visites quatre tems:
Protocol dactivitats de promoci de la salut a Unitat somatometria,
preventives i de ledat peditrica responsable: desenvolupament
promoci de la salut regi sanitria psicomotor,
a ledat peditrica exploraci fsica i
consells de salut

* Font: Registre central de persones assegurades (RCA), 31 de desembre 2007.

257
Per tal de conixer limpacte del Protocol, si cal es faran auditories per detectar la repercussi en la detecci de les
malalties que es cregui convenient.

B. Indicadors especfics

Objectiu Indicador Construcci Font Periodicitat Observacions

dindicadors
Cobertura Percentatge dinfants Nombre total Entitat Anual Vacunats
vacunal de 0-14 anys vacunats dinfants de 0-14 provedora correctament vol dir
sistemtica correctament anys assignats vacunats amb les
infantil i vacunats Unitat vacunes sistemtiques
(0-14 anys) correctament / responsable: del calendari vacunal.
Nombre total regi sanitria
dinfants de 0-14
anys assignats
Cribratge i Percentatge dinfants de Nombre total Entitat Anual
consell sobre 0-3 anys a qui sofereix dinfants de provedora
tabaquisme consell familiar sobre 0-3 anys atesos
passiu a tabaquisme passiu a qui sofereix Unitat
famlies consell familiar de responsable:
de nens de tabaquisme passiu/ regi sanitria
menys de 3 Nombre total
anys dinfants 0-3 anys
atesos
Manteniment Percentatge dinfants Nombre total Entitat Anual
de la de 0-6 mesos atesos dinfants 0-6 mesos provedora
lactncia alimentats amb atesos alimentats
materna alletament matern amb alletament Unitat
al cap de 6 matern / Nombre responsable:
mesos en el total dinfants de regi sanitria
darrer any 0-6 mesos atesos
Cribratge de Percentatge dinfants de Nombre total Entitat Anual Segons els criteris
sobreps i 6-14 anys atesos a qui dinfants de 6-14 provedora definits en el Protocol
obesitat sefectua avaluaci de anys atesos a qui es dactivitats preventives
sobreps i obesitat fa una avaluaci de Unitat i de promoci de
sobreps i obesitat responsable: la salut a ledat
/ Nombre total regi sanitria peditrica
dinfants de 6-14
anys atesos.

Poblaci atesa: nombre de persones que han tingut un o ms contactes amb lequip datenci primria en el
termini de temps definit (un any).
Poblaci assignada: nombre de persones que tenen assignat metge/essa de famlia o pediatre/a en lequip
datenci primria, dacord amb els criteris dassignaci vigents (assignaci territorial o lliure elecci de metge).
Desagregaci de les dades: per obtenir el clcul dels indicadors caldria desagregar les dades per rees bsiques
de salut (ABS).

258
Evidncia cientfica de les
activitats preventives i de
promoci de la salut

259
260
 Introducci

Evidncia cientfica
En tots els cribratges i proves recomanades en el
Protocol sha utilitzat els criteris de cerca de levi-
dncia. Les premisses han estat incloure tots els
cribratges necessaris perqu cap patologia quedi
sense detectar-se i exclouren els cribratges o pro-
ves que es repeteixin o que no aportin detectar res
de nou pel fet de repetir-los.
Tots els especialistes consultats, aix com els pedia-
tres i infermeres dels grups de revisi, han aportat
tamb la seva experincia clnica i datenci prim-
ria, per alhora ens hem basat en guies de prctica
clnica i evidncia cientfica dels organismes nacio-
nals i internacionals.
Els especialistes han fet tot un treball posterior de
recerca i consulta amb els pediatres i infermeres,
per tal que el Protocol sadeqi a les necessitats re-
als de les visites preventives de l atenci primria.
En el quadre de visites tamb hem utilitzat els criteris
anteriors per tal de fer ms efectiva i eficient aques-
ta tasca dins de latenci primria, i amb el consens
dels professionals i la base de les guies cientfiques i
de prctica clnica. (Vegeu la bibliografia).

Canadian Task Force SEMFyC/ Previ INFAD

Cribratge preco neonatal II-2, A S
Fibrosi qustica del pncrees II-2, B
Desenvolupament fsic
Fins a 2 anys III, B S
Resta dedats III, C S
Desenvolupament psicomotor
Fins a 2 anys III, C S
Aparell locomotor
Exploraci dels malucs fins a lany III, C/B S
Exploraci per la imatge. RX > 3-4 mesos II-3, B S
Ecografia II-1, D S
Salut bucodental
Fins a 6 anys ( suplements de fluor, raspallat de dents, II-2,C S
educaci sanitria)
6-14 anys ( raspallat de dents, fluoraci) II-2, A S
6-14 anys (segellat de fissures amb alt risc de cries) I, A S
Aparell genitourinari
Criptorqudia (palpaci dels genitals externs en nixer, 6 III, B S
mesos i 12 mesos)
Alimentaci
Lactncia materna exclusiva fins als 6 mesos de vida A S
A partir dels 6 mesos lalimentaci complementria no B
ha de superar el 50%
No sha dintroduir gluten fins als 6-7 mesos B
Aliments allrgens fins als 9-10 m B
Mantenir la frmula adaptada de llet fins a lany i A
introduir la de vaca

261
 Oftalmologia
Desprs de 4 mesos comprovar lexistncia destrabisme
i/o defectes oculars
Valoraci de lagudesa visual amb optotips ( 3-4 anys)
Inspecci ocular/ cover-uncover
Cribratge de lagudesa visual universal
Ambliopia i estrabisme a preescolar
Agudesa visual fins a ladolescncia
Otorinolaringologia
Cribratge de la hipoacsia neonatal universal amb
otoemissions acstiques (OEA) i potencials evocats
auditius (PEATC).
Control peridic a lactants/ preescolars amb risc
Vacunes
Nivells devidncia
En les taules 1 i 2 es mostra la classificaci de la
Canadian Task Force 2003, utilitzada, sempre que
ha estat possible, ats que indica la qualitat de
levidncia disponible i la fora de la recomanaci
Taula 1
Tipus devidncia
I Evidncia obtinguda dalmenys un assaig
clnic aleatoritzat controlat o dun estudi
de metaanlisi
II-I Evidncia obtinguda dassaigs clnics amb
grup control sense distribuci aleatria
II-2 Evidncia obtinguda destudis analtics de
cohorts o de casos i controls, preferent-
ment fets en ms dun centre o equip din-
vestigaci
II-3 Evidncia obtinguda per mltiples sries
temporals amb intervenci o sense. Els
resultats sorprenents en experincies no
controlades tamb poden ser inclosos en
aquest grup devidncia.
III Opinions dexperts reconeguts, basades
en lexperincia clnica, estudis descriptius
o informes de comits dexperts.
262
B
B
B
B
A
B/C
II-I, B S
III,B
II-I, A S
per a cada activitat estudiada. Per exemple: ( II, B)
correspon a la qualitat de levidncia II i a la fora
de la recomanaci B. Si noms mostrem un dels
valors, ser la fora de recomanaci existent per a
aquella activitat preventiva.
Taula 2
Tipus devidncia
A Hi ha bona evidncia que sost que lacti-
vitat preventiva sigui especficament inclo-
sa en un examen peridic de salut.
B Hi ha suficient evidncia que sost que
lactivitat preventiva sigui expecficament
inclosa en un examen peridic de salut.
C Existeix una evidncia conflictiva per a la
inclusi o lexclusi de lactivitat preventiva
en un examen peridic de salut, per es
pot recomanar en situacions especials.
D Existeix moderada evidncia que sost que
lactivitat preventiva sigui exclosa dun
examen peridic de salut.
E Existeix bona evidncia que sost que lac-
tivitat preventiva sigui exclosa dun exa-
men peridic de salut.
F Existeix insuficient evidncia (en qualitat
o quantitat) per fer una recomenaci de
lactivitat preventiva en un examen peri-
dic de salut, per es pot recomanar en
situacions especials.
 Nous elements del Programa
Augmentar els continguts deducaci sanit-
ria ( consells de salut estructurats per edats,
en funci de les noves visites)
Atenci als nens de risc (creaci de nous
grups de risc )
Adequar el Protocol a les noves evidncies
cientfiques per millorar la detecci de pos-
sibles malalties del nen/a, el ms precoment
possible.
Ajustar el cribratge al grup dedat
Racionalitzar les visites ( en nombre i els cri-
bratges en cada una ) i el paper dels profes-
sionals per evitar duplicitats.
Sistematitzar lavaluaci
Sistemtica de la realitzaci del
Protocol. Fases de treball.
Treball de camp:
Anlisi dels resultats obtinguts en lestudi de lAva-
luaci del Programa de Seguiment del Nen Sa.
Estudi realitzat en un total de quaranta centres
datenci primria de tot Catalunya per analitzar
lestructura, el procs i els resultats del Programa.
Grup de consens:
Reuni dels professionals sanitaris en el Departa-
ment de Salut (professionals de pediatria i din-
fermeria) i els representants de les societats cien-
tfiques principals (Societat Catalana de Pediatria:
secci datenci primria), Associacions dInfer-
meria (Associaci Catalana dInfermeria (ACI), As-
sociaci Catalana dInfermeria Peditrica (ACIP),
Associaci dInfermeria Familiar i Comunitria de
Catalunya (AIFICC)) per tal daconseguir els objec-
tius segents:
Grans lnies i propostes dactualitzaci del
Programa.
Presentaci dels resultats obtinguts en lava-
luaci i les propostes per modificar el Progra-
ma.
Nova situaci arran de la reforma de latenci
primria (nombre de visites/ tasques dels pro-
fessionals) i anlisi de les noves necessitats.
Redacci del nou document de consens: grup de
treball per edats
Participaci de tres grups de treball de professio-
nals de pediatria i dinfermeria i personal tcnic
de salut pblica
Grup 1 ( de 0 a 4 anys)
Grup 2 ( de 4 a 11 anys)
Grup 3 ( d 11 a 14 anys)
Tasques realitzades:
Primera reforma del quadre de visites per
edats
Ampliaci de la matria deducaci sanitria
Incorporaci de nous grups de risc ( grup de
risc de famlies distciques, grup de risc de
prematuritat i baix pes, grup de risc dobe-
sitat).
Discussi de les grans lnies del nou Protocol
Reunions individualitzades amb els grups despeci-
alistes per a les matries especfiques (cribratges,
desenvolupament fsic, desenvolupament psico-
motor, aparell locomotor, aparell genitourinari, of-
talmologia, otorinolaringologia, salut bucodental,
vacunacions sistemtiques, consells de salut, grup
davaluaci...). Reestructuraci dels captols en
funci de levidncia i les novetats cientfiques.
Deu reunions dels grups de consens per a la revi-
si definitiva de cada captol (grup de professionals
de pediatria i dinfermeria, especialistes consultats
i coordinador de salut pblica) .
Reuni del grup de consens sobre el marc profes-
sional (grup de la Societat Catalana de Pediatria,
tres associacions dinfermeria, Direcci General de
Planificaci i Avaluaci, Direcci General de Salut
Pblica) per al consens del nombre de visites i les
tasques dels professionals.
Revisi final del Protocol per part de la Direcci Ge-
neral de Planificaci i Avaluaci, Societat Catala-
na de Pediatria, les tres associacions dinfermeria:
(ACI, ACIP i AIFICC ) i incorporaci de les aporta-
cions finals.
Tancament del document
263
 Conclusions

En aquest document shan sistematitzat les inter- Sha recollit tota lexperincia acumulada dels pro-
vencions preventives basant-se en levidncia cien- fessionals i levidncia de les guies clniques i cien-
tfica i en les recomanacions de les societats cient- tfiques per tal de fer intervencions duna manera
fiques i els experts sempre que ha estat possible. ms estructurada.

Bibliografia

Blank D. Well- child care today: an evidence-based Soriano Faura FJ, Delgado Domnguez J.J, Galbe
view. Jornal de Pediatria. 2003. Snchez-Ventura J, Pericas Bosch J et al. Manual
de actividades preventivas en la infancia y adoles-
Buuel lvarez JC, Gonzalez de Dios J, Gonzalez P.
cencia. PreVInfad/ PAPPS. Grupo de trabajo de pre-
Evidencias en Pediatria: nueva publicacin secun-
vencin en la Infancia y Adolescencia de la AEPaP.
daria en busca de una prctica clnica en Pediatria.
1 ed. Nov.2004.
Rev Pediatr Aten Primaria.2007; Supl I: S11-14.
U.S. Preventive Services Task Force. Agency for
Buuel lvarez JC. Medicina basada en la eviden-
Healthcare Research and Quality. Classificaci dels
cia: una nueva manera de ejercer la pediatra. An
nivells devidncia, Canad 2003.
Esp Pediatr.2001; 55: 440-52.
Gaps in the Evidence for Well-Child Care: A
challenge to our profession. Pediatrics 2004;
114;1511-1521. (www.pediatrics.org/cgi/content/
full/114/6/1511.
Pericas Bosch J y Grupo PrevInfad. Qu activida-
Webs dinformaci:
des preventivas estn avaladas por pruebas cien-
tficas y en qu grado? En: AEPap ed. Curso de
www.aepap.org/previnfad
Actualizacin Pediatra 2004. Madrid: Exlibris Edi-
ciones, 2004: P.43-55. www.cochrane.org
Rose G. Individuos enfermos y poblaciones en- www.inata.org
fermas. En: El Desafo de la Epidemiologa. Was- www.tripdatabase.com
hington: Organizacin Panamericana de la Salud,
1988: 900-909. www.aappolicy.aappublications.org

264
265
266