ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP PADA PASIEN SECTIO CAESAREA

DI RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
PERIODE TRI WULAN I TAHUN 2014
Tri Puji Hastuti

Abstract
Medical records is a very important document for a health institution. To
find a complete and incomplete medical record document then analyzed
quantitatively and qualitatively. Based on the initial survey researchers conducted
with incomplete observations, filling inpatient medical records of Sectio Caesarea
patients contained about identity, reporting, record keeping and authentication by
medical records personnel, doctors and nurses who are less conscientious and
meticulous in filling medical record documents. While the purpose of the research
was to find a preview of quantitative and qualitative analysis of incomplete rate
filling inpatient document of Sectio Caesarea patient medical record at RS Bhakti
Wira Tamtama Semarang in the first quarterly period at 2014.

The data collected by observation that direct observation of objects under

the research. The population to be sampled randomly using random sampling
system of the DRM in grab samples 99 to 50 Sectio Caesarea inpatients medical
record document that conducted at the filling and processing of data by means of
editing, tabulating, and presenting.

From the research, 50 percent of medical record documents of quantitative

and qualitative incompleteness highest in the quantitative analysis on a review of
identification reached 88%, authentication reached 62%, reporting reached 50%,
record kepping reached 46% and the qualitative analysis complete 100% and the
rate is 88% obstinacy medical record documents.

Based on the results of the research authors provide suggestions should

provide clarification and direction to the assembled officers, doctors and nurses
that the importance of the completeness of the filling medical record documents,
should always remind doctors and nurses to complete paperwork obtaining
medical records, but it should give a confirmation in the form of sanctions if it
does not complete.

Key words : Medical Record Document, Sectio Caesarea, Quantitative

and Qualitative

PENDAHULUAN dalam menyediakan data kesehatan di

Rekam medis adalah dokumen
yang sangat penting bagi suatu
institusi kesehatan. Setiap rumah sakit
harus menyelenggarakan unit kerja
rekam medis yang sangat berperan
rumah sakit. Unit Rekam Medis akan
mempermudah palayanan kepada
pasien karena dapat menyediakan
informasi medis yang lengkap dan
akurat dari hasil pengolahan data dari
seluruh unit yang ada. Pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada
pasien rawat jalan maupun rawat inap
dicatat dalam dokumen rekam medis.
Menurut peraturan mentri
kesehatan No. 749a / Menkes / Per /
XII / 1989 disebutkan bahwa Rekam
Medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang
identitas, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lai kepada
pasien pada saranan pelayanan
kesehatan.(1)
Pencatatan atau recording
merupakan pendokumentasian segala
informasi kedalam berkas pasien itu
sendiri maupun di buku catatan
masing-masing unit rumah sakit.
Rekam medis merupakan infomasi
medis dari seorang pasien yang
bersumber dan dicatatat atau direkam
oleh para tenaga kesehatan di rumah
sakit. Informasi tersebut akan
dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan lainnya
yang diberikan kepada pasien.(2)
Pengisian dokumen rekam medis
di rumah sakit dilakukan oleh dokter,
perawat, dan tenaga rekam medis.
Namun dalam pencatatan dokumen
rekam medis sering ditemukan
ketidaklengkapan dalam pengisian
dokumen rekam medis, sehingga
mengakibatkan informasi menjadi tidak
akurat. Seperti ketidaklengkapan
pengisian dokumen oleh petugas
rekam medis pada identitas pasien dan
pada formulir keluar masuk (RM.01)
diagnosa utama tidak diisi oleh dokter
sehingga petugas kesulitan untuk
mengkode. Mengingat pentingnya
pengisian data berkas rekam medis
rawat inap maka perlu dianalisis dan
diteliti kembali oleh petugas
Assembling. Assembling memiliki
peran penting dalam kelengkapan isi
dokemen rekam medis. Dokumen
rekam medis yang belum lengkap
dicatat pada buku ketidaklengkapan
dan diserahkan kembali pada bangsal
yang bersangkutan. (3)
Analisa kuantitatif bertujuan
untuk mengidentifikasi kekurangan-
kekuranan fisik dalam pengisian
dokumen rekem medis sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
Prosedur ini membuat catatan medis
lebih lengkap untuk dirujuk pada
asuhan yang berkesinambungan,
untuk melindungi kepentingan hukum
pasien, dokter,dan rumah sakit, dan
untuk memenuhi persyaratan, lisensi,
akreditasi, dan sertifikasi.(4)
Analisa kualitatif bertujuan
mengidentifikasi dokumentasi yang
tidak konsisten atau tidak akurat
.Menganalis mengenai proses penyakit
untuk mereview dokumentasi catatan
medis. (4)
Unit rekam medis di Rumah Sakit
Bhakti Wira Tamtama terdiri dari
bagian luar dan bagian dalam. Bagian
luar Rekam Medis meliputi TPPRJ,
URJ, TPPRI, URI, UGD, IPP,
sedangkan bagian dalam Rekam
Medis meliputi Assembling, Analisng
Reporting, Koding Indeksing, dan
Filling.
Berdasarkan laporan 10 besar
kasus penyakit dengan tindakan di
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama
Semarang diketahui bahwa kasus
penyakit Sectio Cesar dengan tindakan
menjadi salah satu penyakit dengan
tindakan terbesar di rumah sakit. Dari
hasil surve awal bulan Maret peneliti
mengambil sampel 10 berkas dokumen
rawat inap,terdapat 60% dokumen
yang datanya tidak terisi dengan
lengkap dan 40% lengkap.
Ketidaklengkapan isi dokumen rekam
medis pada lembar masuk &keluar
(RM.01) diagnosa tidak terisi sehingga
petugas sulit untuk mengkode. Pada
Resume identitas sering kali ditemukan
masih kosong dan tidak terisi dengan
lengkap. Terdapat tulisan yang tidak
jelas,tidak terbaca dan ditemukan
tanda tangan tanpa nama terang.
Pentingnya kelengkapan data rekam
medis sebagai pertanggungjawaban
pelayanan apabila terjadi gugatan atau
pelaporan kasus malpraktek. Guna
meningkatnya mutu pelayanan agar
berkesinambungan, oleh sebab itu
diperlukan analisa kuantitafif dan
kualitatif untuk menciptakan informasi
yang berkesinambungan.
TUJUAN PENELITIAN
Mengetahui bagaiman gambaran
analisa kuantitatif dan kualitatif tingkat
ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis rawat inap pada pasien
sectio caesarea di Rumah Sakit Bhakti
Wira Tamtama periode triwulan ke I
tahun 2014 ?
Tujuan Khusus
a. Mengetahui ketidaklengkapan
review identifikasi data dokumen
rekam medis rawat inap pada
pasien sectio caesarea di Rumah
Sakit Bhakti Wira Tamtama periode
triwulan ke I tahun 2014.
b. Mengetahui ketidaklengkapan
review autentifikasi data dokumen
rekam medis rawat inap pada
pasien sectio caesarea di Rumah
Sakit Bhakti Wira Tamtama periode
triwulan ke I tahun 2014.
c. Mengetahui ketidaklengkapan
review pencatatan data dokumen
rekam medis rawat inap pada
pasien sectio caesarea di Rumah
Sakit Bhakti Wira Tamtama periode
triwulan ke I tahun 2014.
d. Mengetahui ketidaklengkapan
review pelaporan data dokumen
rekam medis rawat inap pada
pasien sectio caesarea di Rumah
Sakit Bhakti Wira Tamtama periode
triwulan ke I tahun 2014.
e. Mengetahui tingkat kelengkapan
dan kekonsistensian diagnosa data
dokumen rekam medis rawat inap
pada pasien sectio caesarea di
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama
periode triwulan ke I tahun 2014.
f. Mengetahui kekonsistensian
pencatatan data dokumen rekam
medis rawat inap pada pasien sectio
caesarea di Rumah Sakit Bhakti
Wira Tamtama periode triwulan ke I
tahun 2014.
g. Mengetahui pencatatan yang
dilakukan saat perawatan dan
pengobatan data dokumen rekam
medis rawat inap pada pasien sectio
caesarea di Rumah Sakit Bhakti
Wira Tamtama periode triwulan ke I
tahun 2014.
h. Mengetahui adanya informed
consent pada data dokumen rekam
medis rawat inap pada pasien sectio
caesarea di Rumah Sakit Bhakti
Wira Tamtama periode triwulan ke I
tahun 2014.
i. Mengetahui cara atau praktek pengumpulan data sekaligus pada
pencatatan data dokumen rekam periode tertentu .(10)
medis rawat inap pada pasien sectio
caesarea di Rumah Sakit Bhakti
Wira Tamtama periode triwulan ke I POPULASI DAN SAMPEL
tahun 2014.
Dalam penelitian ini populasinya
j. Mengetahui hal-hal yang berpotensi adalah semua DRM pasien rawat inap
menyebabkan tuntutan ganti rugi kasus sectio caesarea pada triwulan ke
data dokumen rekam medis rawat 1 ( Januari - Maret) tahun 2014 di RS
inap pada pasien sectio caesarea di Bhakti Wira Tamtama dan sampelnya
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama diambil menggunakan metode sistem
periode triwulan ke I tahun 2014. random sampling dengan jumlah
populasi 99 DRM pasien Sectio
k. Menghitung tingkat kebandelan Caesar. Penentuan jumlah sampel
dokumen rekam medis rawat inap menggunakan rumus sebagai berikut :
pada pasien sectio caesarea di N
Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama n=
1 N (d ) 2
periode triwulan ke I tahun 2014.
Keterangan :
n: besarnya sampel.
METODOLOGI PENELITIAN N: besarnya populasi.
d: tingkat penyimpanan
Jenis penelitian adalah terhadap populasi, derajat
deskriptif. Proses pengambilan data ketetapan yang diinginkan (0,1
melalui bservasi yaitu peneliti atau 10%).
mengamati secara langsung dengan
metode pendekatan secara cross
99
sectional. n=
1 99(0,1) 2
JENIS PENELITIAN = 50 dokumen

Jenis penelitian adalah deskriptif, Sehingga banyaknya sampel

yaitu penelitian yang dilakukan dengan DRM rawat inap kasus sectio caesarea
tujuan utama untuk membuat periode triwulan ke I tahun 2014 di RS
gambaran atau deskripsi tentang suatu Bhakti Wira Tamtama yang digunakan
keadaan. Sedangkan pengambilan adalah 50 DRM rawat inap pasien
data secara observasi, yaitu suatu Sectio Caesarea.
prosedur berencana, antara lain
meliputi, melihat, mencatat dan taraf ANALISA DATA
aktivitas tertentu yang ada
Data dalam penelitian ini
hubungannya dengan masalah yang
dianalisis secara deskriptif untuk
diteliti dengan menggunakan metode
menggambarkan dan dianalisa secara
pendekatan secara cross sectional
apa adanya. Selanjutnya berdasarkan
yaitu penelitian dengan cara
pendekatan observasi atau
hasil pengamatan tersebut dapat pada formulir rekam medis
ditarik kesimpulan. tersebut. Item nama dan no.RM
minimal harus diisi pada tiap
PEMBAHASAN formulir rekam medis hal ini
dimaksudkan agar tidak terjadi
1. Analisa Kuantitatif kesalahan dalam pemberian
pelayanan dan kesinambungan
a. Review identifikasi. dalam merakit DRM. Pengisian
Analisis kuantitatif jenis kelamin untuk mengetahui
dimulai dengan memeriksa setiap pasien tersebut berjenis kelamin
lembar rekam medis menurut laki atau perempuan utuk
Huffman E.K jika formulir rekam mengetahui bangsal yang
medis yang tidak terdapat identitas diberikan, alamat untuk
pasien maka harus di review untuk mengetahui identitas dimana
menentukan milik siapa formulir pasien tinggal apabila masih
tersebut. Apabila tidak, dapat diperlukan keterangan dari pihak
menyebabkan kepemilikan formulir rumah sakit. Dengan pengisian
RM akan sulit diketahui dan semua item pada bagian
kemungkinan salah diagnosa identifikasi akan lebih mudah untuk
maupun pemberian obat sehingga menentukan berkas milik pasien
harus direview untuk memastikan apabila ada yang formulir yang
apakah milik pasien yang belum dirakit akan mempermudah
dokumen rekam medisnya sedang dalam kelengkapan data pasien,
dianalisis dan identifikasinya hal terebut penting untuk
dicatat. kesinambungan informasi pasien
Dari hasil pengamatan serta kepemilikan isi dokumen
menunjukan untuk review rekam medis.(4)
identifikasi dari 50 berkas yang
diteliti pada masing-masing b. Review autentifikasi.
formulir berkas rekam medis rawat Dari hasil pengamatan
inap pasien sectio caesarea menunjukan untuk review
periode triwulan ke I tahun 2014 di autentifikasi dari 50 berkas yang
RS Bhakti Wira Tamtama, review diteliti pada masing-masing
identifikasi yang diamati terdapat formulir rekam medis rawat inap
data yang masih belum lengkap pasien sectio caesarea pada
yaitu bagian nama, umur, no.RM triwulan I tahun 2014 terdapat 19
dan jenis kelamin, bangsal dan (38%) lengkap dan 31 (62%) tidak
kelas, cara pasien keluar, dan lengkap. Ketidaklengkapan
keadaan pasien keluar. Hasil terdapat pada item nama terang
penelitian yang dilakukan di dokter maupun perawat yang
peroleh 6 DRM (22%) lengkap dan melakukan tindakan dan
44 DRM (88%) belum lengkap. Hal pemeriksaan. Dari hasil
ini disebabkan oleh petugas hanya wawancara dengan petugas rekam
mengisi beberapa item yang ada medis mengatakan bahwa hal ini
 disebabkan karena kesibukan
dokter saat memberikan
pelayanan kesehatan maupun
perawat yang tidak mengetahui arti
penting dari kelengkapan isi
dokumen rekam medis. Apabila
dalam review autentikasi hanya
menulis nama atau tanda tangan
dokter saja, hal ini mencakup
aspek legalitas yang kurang kuat
untuk legalisasi bahan bukti dalam
bukti pertanggung jawaban bila
sewaktu-waktu digunakan sebagai
bahan perkara hukum apabila
rumah sakit mendapat tuntutan
dari pihak pasien.
Berdasarkan teori apabila
hanya tanda tangan dokter saja
yang diisi dan tidak tercantum
nama dokter yang merawat maka
sulit untuk mengetahui siapa
dokter yang bertanggung jawab,
karena nama dan tanda tangan
dokter menunjukan aspek legalitas
yakni sebagai bukti pertanggung
jawaban bila sewaktu-waktu
digunakan sebagai bahan bukti
perkara hukum.(7)
c. Review pelaporan.
Dari hasil pengamatan
menunjukan untuk review
pelaporan dari 50 berkas yang
diteliti pada masing-masing
formulir berkas rekam medis rawat
inap pasien sectio caesar triwulan I
tahun 2011 ketidaklengkapan
pelaporan yang paling banyak 26
DRM (52%) lengkap dan 24 DRM
(48%) tidak lengkap.
Ketidaklengkapan pada item
diagnosa utama ,kode icd, laporan
operasi, riwayat penyakit. Pada
formulir RM 1 diagnosa banyak
yang tidak di isi dan RM 20 pada
pegisian jam dan tanggal masih
banyak yang kosong. Penulisan
tanggal dan jam penting untuk
menentukan waktu pelayanan
yang diberikan oleh perawat atau
dokter sebagai kesinambungan
informasi medis. Pada RM 1
diagnosa utama seringkali tidak di
isi, dalam lembar masuk dan
keluar wajib di isi karena termasuk
lembar dokumen rekam medis
yang diabadikan.
Berdasarkan teori
kelengkapan pengisian pada item
pelaporan mempunyai arti penting
karena dapat dijadikan informasi
tentang perjalan penyakit pasien
dirumah sakit yang meliputi riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik,
observasi klinis dan kesimpulan
pada akhir perawatan serta
keterangan diagnosa akhir.(4)
d. Review pencatatan.
Dari hasil
pengamatan menunjukan untuk
review pencatatan yang baik dari
50 berkas yang diteliti pada
masing-masing formulir rekam
medis pada triwulan I tahun 2014
diperoleh sebanyak 27 DRM (54%)
baik dan 23 DRM (46%) tidak baik.
Angka ketidaklengkapan tertinggi
pada RS Bhakti Wira Tamtama
terdapat pada tulisan yang tidak
terbaca dalam hal tulisan dokter
dan perawat yang tidak jelas atau
tidak terbaca, pembetulan pada
coretan tulisan yang tidak dibubuhi
tanda tangan.
Ketidaklengkapan
dalam penulisan mempunyai nilai
dokumentasi karena isinya harus
 di dokumentasikan dan digunakan pencatatan. Pencatatan harus
sebagai bukti pertanggung mencerminkan penulisan yang
jawaban petugas medis yang dapat dipahami dan dimengerti.
melakukan perawatan ataupun Hasil dari pencatatan akan
tindakan kepada pasien. menunjukan informasi yang
berkesinambungan sehingga tidak
2. Analisa Kualitatif Dokumen terjadi kesalahan dalam membaca
Rekam Medis Sehingga isi dari pencatatan perlu
ditulis dengan baik tanpa ada
a. Review kekonsistensian diagnosa singkatan yang tidak boleh dan
Dari hasil pengamatan penulisan catatan yang tidak
pada review kekonsistensian sesuai tempatnya. .(4)
diagnosa sudah terisi dengan
lengkap 100% karena data yang c. Review saat perawatan dan
disi sudah sesuai dengan prosedur pengobatan
pengisian diagnosa utama,kode Menjelaskan keadaan
ICD dan tindakan operasiyang pasien selama dirawat dan
sama dari awal sampai akhir menyimpan seluruh hasil
pengobatan dan telah memenuhi pemeriksaan, mencatat tindakan
syarat. yang telah dilakukan kepada
Kekonsistensian diagnosa pasien. Sebagai alasan yang
akan memeriksa tentang merupakan petunjuk dari setiap
kekonsistenisan diagnosa keputusan baik untuk melakukan
diantaranya: laporan operasi dan suatu tindakan
indikasi dilakukanya tindakan Hasil pengamatandari 50
operasi kesesuaian dari perjalan dokumen 100% sudah terisi pada
penyakit sampai dengan tindakan formulir 15 catatan perawatan dan
perawatan dan pengobatan yang pengobatan yang diberikan
diberikan.. Hal ini saat penting kepada pasien sudah ada
dalam menunjukan kekonistensian sehingga dapat diketahu apa saja
dalam penentuan diagnosa akhir. perawatan yang dilakukan dan
pengobatan apa saja yang
b. Review kualitatif pencatatan diberikan. .(4)
Dari hasil
pengamatan 50 DRM sudah di isi d. Review adanya informed consent
dengan sesuai tidak terdapat yg seharusnya ada
istilah atau singkatan dan Surat pernyataan dari
penulisan sudah sesuai dengan pasien sebagai bukti persetujuan
penyakit, perintah dokter dan pasien terhadap tindakan yang
pengobatan di isi lengkap 100% dilakukan atas penjelasan yang
dan konsisten. telah diberikan oleh dokter.(5)
Kualitatif pencatatan Dari hasil Penelitian 50
merupakan pengisian isi rekam dokumen semua isi daro informed
medis yang sesuai dengan standar consent sudah lengkap mencapai
 100%,di dalam isi informed kuantitatif dan kualitatif dari 50
consent sudah menjelaskan berkas yang diteliti 44 DRM (88%)
penyakit pasien, tindakan yang yang belum lengkap sehingga
harus dilakukan dan alternatif ditemukan DMR (deliquent medical
tindakan lainya, resiko apabila record) sebanyak 88 % .
terjadi penolakan tindakan operasi. Prosedur analisa
Terdapat tanda tangan dan nama menunjukan tingkat
dokter yang memberikan kebandelannya kelengkapan
penjelasan dan pasien yang pengisian pada berkas rekam
memberikan persetujuan serta medis rawat inap triwulan I tahun
terdapat saksi-saki yang ada, 2014. Hal ini disebabkan karena
sebagai persetujuan dan bukti petugas belum memahami arti
hukum yang kuat.(4) pentingnya kelengkapan berkas
rekam medis dan kurang
e. Review hal-hal yang berpotensi pengetahuan tentang kelangkapan
menyebabkan tuntutan ganti rugi pengisian berkas rekam medis dan
Rekam medis harus cata pengisiannya berdasarkan
mempunyai semua catatan analisa kuantitatif.
mengenai kejadian yang dapat Kelengkapan data rekam
menyebabkan atau berpotensi medis digunakan sebagai alat
tuntutan kepada institusi bukti hukum. Berdasarkan pasal
pelayanan kesehatan atau 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
pemberi pelayanan sendiri, baik menegaskan bahwa dokter dan
oleh pasien maupun oleh pihak dokter gigi wajib membuat rekam
ketiga . medis dalam menjalankan praktik
Dari hasil penelitian 50 kedokteran setelah memberikan
DRM tidak ada yang berpotensi pelayanan segera melengkapi
adanya laporan perjalanan rekam medis. Hal tersebut telah
penyakit, perintah dokter dan jelas bahwa tidak ada alasan
pengobatan yang diberikan, ada dokter maupun unit pencatat data
laporan operasi /tindakan yang yang lain untuk tidak melengkapi
dilakukan sesuai dengan prosedur DRM karena ketidaklengkapan
dan sesuai dari awal sampai akhir, merupakan pencerminan mutu
adanya informed concent , apabila pelayanan rumah sakit. (3)
terjadi tuntuntan ganti rugi semua
data DRM isinya sudah SIMPULAN
menguatkan dalam pembuktian
hukum. a. Review Identifikasi

3. DMR (Deliquent Medical Record) Dari 50 dokumen rekam medis

Hasil akhir dari analisis pasien sectio caesarea yang diteliti
kuantitatif rawat inap pasien sectio angka ketidaklengkapan pengisian
caesar pada triwulan I tahun 2014 dokumen rekam medis paling tinggi
berdasarkan hasil analisa pada RM 95 yaitu mencapai (88%),
 khususnya dalam hal pengisian
no.RM, umur dan alamat. Review
identifikasi paling lengkap pada RM
2, RM 5, RM 10, RM 20, RM 21, RM
22, RM 23 dimana identitas terisi
dengan lengkap 100%.
b. Review Pelaporan
Dari 50 dokumen rekam medis
pasien sectio caesarea yang diteliti
angka ketidaklengkapan pengisian
dokumen rekam medis paling tinggi
pada RM 1 yaitu mencapai 50%,
khususnya dalam hal pengisian
tanggal, jam, diagnosa utama,
tindakan operasi. Review pelaporan
paling lengkap pada RM 5, RM 11,
RM 21, RM 22, RM 23 dan RM 100
dimana pelaporan terisi dengan
lengkap 100%
c. Review Autentifikasi
Dari 50 dokumen rekam medis
pasien sectio caesarea yang diteliti
angka ketidaklengkapan pengisian
dokumen rekam medis paling tinggi
pada RM 98 yaitu mencapai 62%,
khususnya dalam hal pengisian
nama dokter dan nama perawat.
Review autentifikasi paling lengkap
pada RM RM 10, RM 20, RM 21,
RM 22, RM 23, RM 29, RM 95 dan
RM 100 dimana review autentifikasi
terisi dengan lengkap 100%.
d. Review Pencatatan
Dari 50 dokumen rekam medis
pasien sectio caesarea yang diteliti
angka ketidaklengkapan pengisian
dokumen rekam medis pada RM 15
yaitu mencapai 46%, khususnya
dalam hal pencatatan yang kurang
baik pada penulisan perjalanan
penyakit oleh dokter, dan asuhan
keperawatan oleh perawat sehingga
tulisan kurang rapi dan tidak dapat
dibaca. Review pencatatan yang
baik pada RM 2, RM 5, RM 20, RM
21, RM 22, RM 23 dimana
pencatatan terisi dengan baik 100%.
e. Review kekonsistensian diagnosa
Dari hasil pengamatan pada review
kekonsistensian diagnosa sudah
terisi dengan lengkap 100% karena
data yang disi sudah sesuai dengan
prosedur pengisian diagnosa
utama,kode ICD dan tindakan
operasi yang sama dari awal
sampai akhir pengobatan dan telah
memenuhi syarat.
f. Review kualitatif pencatatan
Dari hasil pengamatan 50 DRM
sudah di isi dengan sesuai tidak
terdapat istilah atau singkatan dan
penulisan sudah sesuai dengan
penyakit, perintah dokter dan
pengobatan di isi sudah lengkap
100% dan konsisten.
g. Review pencatatan hal-hal yang
dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
Hasil pengamatandari 50 dokumen
100% sudah terisi pada formulir 15
catatan perawatan dan pengobatan
yang diberikan kepada pasien
sudah ada sehingga dapat diketahu
apa saja perawatan yang dilakukan
dan pengobatan apa saja yang
diberikan.
h. Review adanya informed consent yg
seharusnya ada
Dari hasil Penelitian 50 dokumen
semua isi daro informed consent
 sudah lengkap mencapai 100%,di Untuk meningkatkan tingkat
dalam isi informed consent sudah kelengkapan pada pengisian dokumen
menjelaskan penyakit pasien, rekam medis ada beberapa saran yang
tindakan yang harus dilakukan dan dapat diterapkan guna meningkatkan
alternatif tindakan lainya, resiko mutu pelayanan rekam medis
apabila terjadi penolakan tindakan khususnya pada kelengkapan isi
operasi.terdapat tanda tangan dan dokumen rekam medis pada analisa
nama dokter yang memberikan kuantitatif dan kualitatif adalah sebagai
penjelasan dan pasien yang berikut :
memberikan persetujuan serta
terdapat saksi-saki yang ada, 1. Bagi Rumah Sakit :
sebagai persetujuan dan bukti a. Sebaiknya memberikan
hukum yang kuat.. penjelasan dan pengarahan
kepada petugas rekam
i. Review hal-hal yg berpotensi
medis,dokter, perawat, maupun
menyebabkan tuntutan ganti rugi
tenaga medis mengenai
Dari hasil penelitian 50 DRM tidak pentingnya terhadap
ada yang berpotensi adanya kelengkapan dokumen rekam
laporan perjalanan penyakit, medis baik dalam pengisian
perintah dokter dan pengobatan identifikasi, pelaporan,
yang diberikan, ada laporan operasi pencatatan, dan autentifikasi.
/tindakan yang dilakukan sesuai b. Sebaikannya di setiap bagian
dengan prosedur dan sesuai dari diberikan protap cara pengisian
awal sampai akhir, adanya informed dokumen rekam medis rawat
concent , apabila terjadi tuntuntan inap pentingnya kelengkapan isi
ganti rugi semua data DRM isinya DRM supaya bisa lebih
sudah menguatkan dalam mengigatkan dan kedisiplinan
pembuktian hukum. untuk mengisi kelengkapan
DRM.
j. Tingkat Kebandelan Dokumen
c. Memberikan sanksi atau teguran
Rekam Medis (DMR) Rawat Inap
kepada petugas yang lupa atau
Pasien Sectio Caesar
kurang teliti dalam pengisian
Setelah analisa kuantitatif dan kelengkapan DRM.
kaulitatif 50 dokumen rekam medis
rawat inap pasien sectio caesarea 2. Bagi Unit Rekam Medis:
pada tri wulan I tahun 2014 yang a. Sebaikannya di setiap bagian
diteliti terdapat 44 DRM yang tidak diberikan protap cara pengisian
lengkap (88%) dan hanya 6 DRM dokumen rekam medis rawat
(22%) yang lengkap. Sehingga inap pentingnya kelengkapan isi
dihasilkan tingkat kebandelannya DRM supaya bisa lebih
adalah 88%. mengigatkan dan kedisiplinan
untuk mengisi kelengkapan
DRM.
SARAN
 b. Petugas rekam medis agar Notoadmodjo, Soekidjo. Metodologi
mengingatkan dokter maupun Penelitian Kesehatan. Ranieka
perawat untuk melengkapi isi Cipta. Jakarta, 2002
dokumen rekam medis yang
seharusnya diisi dan dilengkapi. Komprehensif-
nursing.blogspot.cpm/2013/05/as
uhan-keperawatan-pada-pasien-
post.html
DAFTAR PUSTAKA
Prosedur Tetap RS Bhakti Wira
Tim Redaksi Nuansa Aulia. Himpunan Tamtama.2010
Peraturan Perundang Undangan
Departemen Kesehatan Republik
Tentang Kesehatan. Bandung,
Indonesia. Direktorat Jendral
2009.
Pelayanan Medis. Petunjuk
Departemen kesehatan RI. Direktorat Tehnik Penyelenggara Rekam
Jenderal Pelayanan Medik. Medis/Medical Record Rumah
Pedoman Pengelolaan Rekam Sakit. Jakarta, 1993
Medis Rumah Sakit di Indonesia.
Winkajo, sastro hanifa. Ilmu kebidanan
Revisi I. 1997. Jakarta.
YBP. SP, Jakarta, 2007
Huffman, Edna K. Health Information
Margareta, liese. Karakteristik
Management. Physicians Record
persalinan dengan tindakan
Company Burwyn, Illinois, 1999.
Sectio Caesaria. Fakultas
Shofari, Bambang. dr. MMR. Quality Kedokteran Universitas Sriwijaya
Assurance Medical Record. Jawa Palembang, 2008
Tengah. Semarang, 2006.
Widjaja, Lily . Analisa.Kualitatif. 2012
Bambang Shofari. PSRM II. Rekam
Medis di Pelayanan Kesehatan.
2008
Murti, Bhisma. Desain dan Ukuran
Sampel Untuk Penelitian
Kuantitatif dan Kualitatif di
Bidang Kesehatan. Gadjah Mada
Universitas.Yogyakarta, 2006
Munawwirotun. Autentifikasi Rekam
Medis. 2012
Shofari, Bambang. dr. MMR. Modul
Dasar Dasar Rekam Medis di
Pelayanan Kesehatan.DIII RMIK,
Univ. Dian Nuswantoro.
Semarang.2008 (Tidak
Dipublikasikan).