Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 27 March 2017 3516180210680001 mahfud L

2 27 March 2017 3516172105770001 suparji L
3 27 March 2017 3516111111840008 didik siswanto L
4 27 March 2017 3516187112670016 satik P
5 27 March 2017 3516101406900001 yusuf kurniawan L
6 27 March 2017 3516186708540001 sucianah p
7 27 March 2017 3516180104970002 bambang april y L
8 27 March 2017 3516182401930001 yoyok budi L
9 27 March 2017 3516184705850001 eni ernawati L
10 27 March 2017 3516182003880002 suwari L
11 27 March 2017 3516184507950003 elvita L
12 27 March 2017 3516185208880001 arbiatun L
13 27 March 2017 3516114909890005 talismayanti p
14 27 March 2017 3516186404790002 yayuk anifah P
15 27 March 2017 3516185610870002 suhariasih p
16 27 March 2017 3516185508770003 kholifah p
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

mojokerto 02 October 1968 gayaman

mojokerto 21 May 1977 selogendono
mojokerto 11 November 1984 kebogerang
mojokerto 31 December 1967 pecuk
mojokerto 14 June 1990 salen
mojokerto 27 August 1954 damarsi
mojokerto 01 April 1997 pasinan
mojokerto 24 January 1993 wonoayu
mojokerto 07 May 1985 gayaman
mojokerto 20 March 1988 ngumpak
mojokerto 06 July 1995 kp.anyar
mojokerto 12 August 1988 gb malang
mojokerto 09 September 1989 tambaksari
mojokerto 24 April 1979 gayaman
mojokerto 16 October 1988 sadar
mojokerto 15 August 1977 gayaman
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah Lainnya Ya
Menikah Lainnya Ya
Menikah Lainnya Ya
Menikah Petani Tidak
Belum Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Belum Lainnya Tidak
Belum Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Ya
Belum Lainnya Ya
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 155 56 90 120 90

Tidak Tidak Tidak 160 60 98 130 90
Tidak Tidak Tidak 160 58 90 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 50 88 110 60
Tidak Tidak Tidak 158 54 89 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 45 89 190 90
Tidak Tidak Tidak 158 50 90 100 60
Tidak Tidak Tidak 158 54 87 100 60
Tidak Tidak Tidak 155 52 89 110 60
Tidak Tidak Tidak 157 50 88 100 70
Tidak Tidak Tidak 156 52 89 110 60
Tidak Tidak Tidak 162 54 89 110 60
Tidak Tidak Tidak 150 55 89 120 80
Tidak Tidak Tidak 149 50 88 110 70
Tidak Tidak Tidak 153 52 89 100 60
Tidak Tidak Tidak 145 45 78 110 70
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-03-27 3516180210680001 mahfud 1968-10-02 gayaman L
2017-03-27 3516172105770001 suparji 1977-05-21 selogendono L
2017-03-27 3516111111840008 didik siswanto 1984-11-11 kebogerang L
2017-03-27 3516187112670016 satik 1967-12-31 pecuk P
2017-03-27 3516101406900001 yusuf kurniawan 1990-06-14 salen L
2017-03-27 3516186708540001 sucianah 1954-08-27 damarsi P
2017-03-27 3516180104970002 bambang april y 1997-04-01 pasinan L
2017-03-27 3516182401930001 yoyok budi 1993-01-24 wonoayu L
2017-03-27 3516184705850001 eni ernawati 1985-05-07 gayaman L
2017-03-27 3516182003880002 suwari 1988-03-20 ngumpak L
2017-03-27 3516184507950003 elvita 1995-07-06 kp.anyar L
2017-03-27 3516185208880001 arbiatun 1988-08-12 gb malang L
2017-03-27 3516114909890005 talismayanti 1989-09-09 tambaksari P
2017-03-27 3516186404790002 yayuk anifah 1979-04-24 gayaman P
2017-03-27 3516185610870002 suhariasih 1988-10-16 sadar P
2017-03-27 3516185508770003 kholifah 1977-08-15 gayaman P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 155 56 90 120 90
2 160 60 98 130 90
2 160 58 90 110 70
2 155 50 88 110 60
2 158 54 89 110 70
2 155 45 89 190 90
2 158 50 90 100 60
2 158 54 87 100 60
2 155 52 89 110 60
2 157 50 88 100 70
2 156 52 89 110 60
2 162 54 89 110 60
2 150 55 89 120 80
2 149 50 88 110 70
2 153 52 89 100 60
2 145 45 78 110 70
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Belum
mojokerto Menikah
mojokerto Belum
mojokerto Belum
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Belum
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
mojokerto Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Petani
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp