SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AIR NEGARA (NATIONAL WATER SERVICES COMMISSION) Aras Bawah & Aras Satu Prima Avenue, Blok 3510 surasanjaya perildnanse Ae Megare J2/an TeKrnokrat 6, Telefon (603) 8317 9333/4/5 63000 Cyberjaya Faks (603) 8317 9336/9 Selangor Darul Ehsan, Malaysia Laman Web ; www.span.gov.my Ruj, Kami : SPANJKSP/PT/800-4(6)(SE)-600 Tarikh : 9 Mac 2017 eto 2.0 MAR 2017 CONTROL MELALUI POS BERDAFTAR TEL NO: 066625719 FAX NO: 066625719 TENAGA NASIONAL BERHAD Ketua (Pengurusan Projek) Unit Perkhidmatan Harta Jabatan Perkhidmatan Korporat Bahagian Perkhidmatan & Hal Ehwal Korporat No.129, Jalan Bangsar 59200 KUALA LUMPUR (u.p: En Ahmad Rosli Abd Manaf) Tuan, PERMOHONAN PENDAFTARAN LESEN KEMUDAHAN DAN PERKHIDMATAN (PEMBETUNGAN) PERSENDIRIAN - Bahagian Pembahagian TNB, KM 3, Jalan Pantai, 71009 Port Dickson Dengan hormatnya saya merujuk kepada permohonan Tuan berhubung perkara di atas 2. Berdasarkan Senarai Semak Permohonan Notis Pendaftaran Lesen Kelas dan makiumat tambahan yang diperlukan oleh pihak SPAN, pihak kami mendapati maklumat yang dikemukakan adalah tidak lengkap (sila rujuk Senarai_Semak Permohonan_Noti Pendaftaran Lesen Kelas yang dilampirkan), 3. Sehubungan itu, dukacita dimaklumkan bahawa pihak kami tidak dapat memproses permohonan tersebut dan bersama-sama ini dikembalikan dokumen yang telah dikemukakan oleh pihak Tuan semasa permohonan. Dokumen_tersebut_hendaklah dikemukakan semula bersama dengan dokumen tambahan seperti dinyatakan di dalam senarai semak dalam tempoh 30 hari dari tarikh surat ini berserta borang SPAN 4 dan r Borang SPAN 2 yang lengkap bagi membolehkan permohonan Tuan / Puan \s dipertimbangkan untuk kelulusan. vy 4. Adalah diingatkan bahawa peruntukan di bawah kehendak bagi lesen kelas ole u Seksyen 20 (1) adalah dibaca seperti berikut: . ye"Tertakluk kepada Seksyen 22, tiada seorang pun boleh - a) memiliki suatu sistem bekalan air persendirian atau sistem pembetungan persendirian atau mana-mana bahagian sistem itu; atau b) —_ mengusahakan, menyediakan atau mengadakan apa-apa perkhidmatan bekalan air atau perkhidmatan pembetungan atau sebahagian daripada perkhidmatan itu dengan cara mengendalikan suatu sistem bekalan air persendirian atau sistem pembetungan persendirian,melainkan jika dia memegang suatu lesen kelas di bawah Akta ini." 5, Kegagalan mematuhi Seksyen 20(1) seperti yang dinyatakan di perenggan 4 di atas, adalah tertakluk di bawah Seksyen 20(4) yang dibaca seperti berikut: "Seseorang yang melanggar subseksyen (1) melakukan suatu Kesalahan dan boleh, apabila disabitkan, didenda tidak melebihi dua ratus ribu ringgit atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi dua tahun atau kedua-duanya.” 6. Sekiranya pihak Tuan/Puan mempunyai sebarang pertanyaan, sila hubungi talian 03 - 8317 9333 Sambungan: 204/392/395/396. Sekian, terima kasih. Surat ini telah dijana oleh sistem komputer. Tiada seberang tandatangan dipertukan,NAMA SYARIKAT : TENAGA NASIONAL BERHAD - Bahagian Pembahagian TNB, KM 3, Jalan Pantai, 71009 Port Dickson, Negeri Sembilan JENIS LESEN ; LESEN KEMUDAHAN DAN PERKHIDMATAN (PEMBETUNGAN) PERMOHONAN : BARU SENARAI SEMAK PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS No | SENARAI DOKUMEN Ulasan Status 1 | Borang SPAN 1 - Butiran Permohonan (1 salinan) Tidak x dixemukakan Borang SPAN 2 -Laporan kualitiair/efluen (1 salinan) Tidak x dikemukakan 2 | Borang D - Notis pendaftaran lesen kelas (lengkap Tidak lengkap x ditandatangani pengurus kanan serta cop rasmi - (2 salinan) > [Dokumen pengeraianpemohon laut keparuan | Tiek x mengikut kategori pemohon) dikemukakan a) Syarikat - Borang 9 perakuan perbadanan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) dan Borang 13, SSM (jika ada pertukaran) b) Milk Tunggal/ Perkongsian - Borang D pendaftaran perniagaan SSM ©) Individu - kad pengenalan atau passport 4d) _Lain-lain (sila nyatakan jenis organisasi) - mengikut dokumen pendaftaran yang relevan 4 | Surat lantikan atau salinan perjanjian lantikan kontraktor | Kontrak dengan x untuk mengendalikan sistem persendirian (terpakai Wanijan sekiranya pemohon tidak mengendalikan sistem sendiri) | Enterprise telah | tamat tempoh { 5 | Dokumen pemilikan untuk permohonan lesen Geran Tanah ok kemudahan (Geran tanah/cukal tanah atau dokumen | atas nama TNB rekod ketuanpunyaan)6{i)_| Sistem Pembetungan Persendirian - Surat Pengesahan Tidak x Siap Kerja yang dikeluarkan oleh JPP/Agensi Perakuan | dikemukakan jaitu Indah Water Konsortium Sdn Bhd (IWK) 6(i) | Perakuan Siap dan Pematuhan (CCC) Sijl Layak Tidak x Menduduki (CF)/ Surat Pengesahan Siap Kerja(COC) | dikemukakan yang dikeluarkan JPP 7 | Sekiranya tidak dapat mengemukakan dokumen seperti Tidak x no 6() & (i), sila kemukakan Akuan berkanun bahawa | _dikemukakan sistem telah mematuhi spesifikasi dan kehendak di bawah Akta dan perundangan subsidiari sepertimana format di dalam Borang SPAN 3 @ | Salinan sijil memasuki Kursus Ruang Terkurung (KRT) | Tidak berkenaan oK yang masin sah dan diktiraf oleh NIOSH atau MWA Laporan kualit efluen mematuhi undang-undang alam Tidak x sekitar (Tidak terpakai bagi sistem pembetungan dikemnukakan persendirian yang baru siap dibina berdasarkan kelulusan Perancangan, Reka Bentuk dan Pembinaan (Planning Design Construction - PDC 8) yang dikeluarkan oleh Agensi Perakuan SPAN ) Nota Sila rujuk panduan senarai dokumen mengikut jenis lesen sepertimana dinyatakan di dalam item IV di dalam PANDUAN MENGISI BORANG SPAN 1 BAGI PERMOHONAN Dokumen yang tidak lengkap / untuk perhatian ditandakan "x" SPAN berhak meminta dokumen sokongan tambahan lain yang tidak tersenarai diatas bagi mempertimbangkan permohonan pendaftaran PENDAFTARANLOJI KUMBAHAN / SISTEM PEMBENTUNGAN PERSENDIRIAN MILIK TENAGA NASIONAL BERHAD INama Pojabat / Stesen: ISembitan [Sahagian Pembahagian, Tenaga Nasional Berhad, KM 3, Jalan Pantai, 71009, Port Dickson, Negeri KEPERLUAN SPAN" BUTIRAN SISTEM PEMBENTUNGAN ~Jenis Loji Kumbahan / Sistem Pembentungan (Wodel) IAEKLEEN MODEL MHP 250 EF(2) ~Kapasiti Lo (PE) [276PE ~ Alamat Lokasi Loji Kumbahan 7 Sistem Pembentungan |Bahagian Pembahagian, Tenaga Nasional IBerhad, KM 3, Jalan Pantai, 71009, Port Dickson, Negeri Sembilan = Pengendali/ Operator Loji Kumbahan )Pengurus Kawasan (Port Dickson) ~ Penyelenggaraan Berlesen Loj Fiada- ~Pelan Kelulusan JPP 7 Agensi Perakuan (Jika fiada, \gunakan surat Perakuan Bertulis seperti dilampirkan) Hiada maklumat- ~ Pegawai/ Penyelia Tenaga Nasional Berhad untuk {sihubungi [Abdul Rahman b. Mohamad Yusof (019- \e222716) = No. Rujakan Fail NB Hiada makiumat- = No. Rujukan Fail JPP WK \Miada makiumat- Nota: «LAMIEIRAN 2 Paricara Bisteipel Jenis Loft * Wekanikal / Tang Saplk Komunal Tangkt imhot 7 Lagun Pengudaraan / Kolam Oksidasi Lain-lain, nystcken) He fkes acter” Mb azo OO) Kuanti Loft Tahun Diluluskan/Beroperasi 4 | Alamat Lokast Loji Siolg Aart 8 : Mager) Sean ken 2 3.__ | Kapasiti Loji PE) Kelulusan Loff ema & ‘Standard AIB Nama kakilangan teknikat | Abda Rahman b. Makewoa Yuroy” 7, | dalaman syarikat yang fi. Cong ¢ aa2H%(C) mengendalikan loji fii, Nama Kontraktor 8. Penyenggara yang dilantik Gika ada) * Poiong yang tidak berkenaan. (8) Pematuhan terhadap Standard Jabatan Alam Sekitar: ( Tandakan: | Patuh x: Tidak Patuh) No. Parameter Kepuiusan pematuhan 7, | BOD 2. [coo Z 3.__| Pepejel Terampai Z 4. | MinyalcDan Gris Z 5.__| Nitrogen Ammonia (Badan Air Yang Terkepung) 6.__ | Nitrogen Ammonia (Sungai) 7. _| Nitroge Nitrat (Badan Air Yang Terkepung) : 8. | Fosforus (Badan Air Yang Terkepung) SayalKami dengan ini mengakul den mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberixan oleh sayalkami in adalah benar, tepat dan lengkep (Perakuan oleh pengarah atau pengurusan karan pemohon) Nama Jawatan Cop Syarikat Tarishnow. ~ N6025060 2. ota GOVERNMENT OF THE STATE OF NEGRI SEMBILAN , CERTIFICATH OF; TITLE. -. (Betednto Ftt—Seton 6 ofthe Land Cote, Cap. 188) wo L087 . . 74208 Ravistor of exrtitesioa of tt XK Presentation Wo.7: 2 OPE. of cer iiioaiee oie volume X/? folio 27 - Annual rent $ t : > 7" _thehh Wohamed, dein teh be ~ a 20 proprio snot tha conditions and great expen or imped int ~orenet 7S RO, * gud'to evob restrictions ia incre expromed chervin ead ahown by memork! hereon, and lo auch segiseved interests a ato shown by womaocial horoon and to the payment of the anneal rant of doles: ove rand Cents p0l.* . of lh pac ff It No. 1087 jnthe min fs he inthe ict of Port Don (Coe) covlaiing by weronent 08 2.037, = more o ese which sid jee of tind with the diners batts and owns thewot i dtinett on rune awry plan No, 12084 Aion ooo io Okiot Surveyor tor Ue State of Neg Sembian boeing ame — = of tho nud originally alienated under tewiat Srand (767 wo Atel Chalmsre Heart MISS het He Heels my ae ad afi a Aenerpatnd — saan Regu Ve £ 2p. ce tote sng hand aed a Alb’. FeenPead9 Foams - minahatd he mehr ain ths ren S05 3 nsionend evar las Bidar el cane 8324.0 vy LxxXV ner ee elyCONTRACT NO. TNB (B) 67/2012P (ERMS 550018640) TENAGA NASIONAL cerHan PERKHIDMATAN SENGGARAAN SISTEM RAWATAN KUMBAHAN (IWK) PEJABAT PENGURUS CAWANGAN (PORT DICKSON), BAHAGIAN PEMBAHAGIAN, TNB NAME OF CONTRACTOR WANIJAN ENTERPRISE (MA 0076387-W) NO. 299, JALAN IDAMAN 10 BANDAR SRI SENDAYAN 71900 SEREMBAN NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUSTENAGA NASIONAL BERHAD CONTRACT TNB (8) 67/2012P (ERMS 550018640) THIS AGREEMENT is made 07 this... G8Y Of sn .» the year 201 (Two Thousand And ) BETWEEN TENAGA NASIONAL BERHAD, 129, Jalan Bangsar, 59200 Kuala Lumpur, Malaysia (hereinafter called “TNB’) of the one part and WANWAN ENTERPRISE (MA 0076387-W) No. 299, Jalan Idaman 10, Bandar Sti Sendayan, 71900 Seremban, Negeri Sembilan Darul Khusus (hereinafter called "WANNAN ENTERPRISE ) of the other part. 2 WHEREAS TNB Is desirous of having the work of “PERKHIDNATAN SENGGARAAN SISTEM RAWATAN KUMBAHAN (IWK) PEJABAT PENGURUS CAWANGAN (PORT DICKSON), — BAHAGIAN PEMBAHAGIAN, TNB” and WANIJAN ENTERPRISE agrees to undertake this work (hereinafter called "Services'). NOW IT IS HEREBY AGREED AS FOLLOWS :- (a) TNB shall pay to WANWAN ENTERPRISE a Fee of RMA1,400.00 (Ringgit Malaysia Forty One Thousand Four Hundred Only) based on our Letter of Acceptance dated 08" February 2012. (b) WANWAN ENTERPRISE shail supply all the labour, tools and other nevessary equipment for the proper execution of the Serviess. (c) WANNAN ENTERPRISE shall be required to work out his own schedule for the implementation of the Services.wy (m) ‘CONTRACT ‘TNB (B) 67/2012P (ERMS 550018620) WANWAN ENTERPRISE will be solely liable for, and shall indemnify TNB in respect of any liability, loss, claim or proceedings whatsoever arising in any statute including the Workmen's Compensation Act 1952 and any statutory modifications thereof or at common law in respect of any personal inlury or death arising out in the cause of the execution or caused by the executors of these Services. This Agreement shall come into force for a period of one (1) year from the date of commencement of the said service, Should there be necessity to terminate this Agreement before expiry date, one (1) month notice shall be given by either party. WANIJAN ENTERPRISE may, If he wishes, serve two (2) clear months written notice to TNB before the expiry date of the contract of his intentions to continue the Services under the contract giving the necessary details for consideration and approval by TNB . However TNB has the right to either continue with this contract or otherwise, WANNAN ENTERPAISE is an independent Contractor at the fees and upon the terms and conditions if this Contract. WANIJAN ENTERPRISE isnot an agent, partner, employee or legal representative of TNB . The parties hereby expressly declare and confirm that there fs no intention whatsoever on thelr part to create a partnership or agency or joint venture between them under the provisions of this Agreement. Accordingly, neither party shall be liable to any third party for any act, wrong doing, breach or omission of the other party therein.CONTRACT TNB (B) 67/2012” (ERMS 580018640) WANIJAN ENTERPRISE will not: () bind or commit TNB or hold itself out, or permit any personto hold it out, as being authorised to bind TNB in any way or do any act which might reasonably create the impression that it is so authorised; or (i) do business in TNB’s name or commit TNB contractually to any third party. 3. The documents listed below shall form part of this contract :- ’) Surat Penerimaan dated 08" February 2012 ; i) WANIJAN ENTERPRISE's offer letter dated 06" September 2011 ; iil) the Tender and the conditions set out therein ; and iv) TNB's Procurement Code of Conduct. For purpose of interpretation the priority of document shall be as listed above. 4, The validity, construction, operation and effect of this contract shall be determined and governed by laws of Malaysia and parties submit to the exclusive jurisdiction of Malaysian Courts. 5, _ The proper stamp duty if any, in this contract will be borne by TNB - [ THE REST OF THIS PAGE INTENTIONALLY LEFT BLANK ]CONTRACT TNB (B) 67/2012P (RMS 551018640) IN WITNESS WHEREOF, the duly authorised representatives of TNB and WANWJAN ENTERPRISE have hereunto set their hands on the day and year first above written. x XY Signed for and on behalf of ) ! i ‘Tenaga Nasional Berhad ) dr. Syed ‘Abu Hanifah bin Syed Alvi) Senior General Manager (Materials Management Department) Distribution Division Tenaga Nasional Berhad Witnessed by: Cte (Norhanif Binti Abdul Rahman) Manager (Contract) Tender Management & Contract Unit Materials Management Department Distribution Division Tenaga Nasional Berhad Signed by the Said Contractor WANIJAN ENTERPRISE (MA 0076387-W) ) No. 299, Jalan Idaman 10 D veseeerees Bandar Sri Sendayan ) factor } ) 71900 Seremban Names : Meee ante Negeri Sembilan Darul Khusus vic CHO EBB... Designation : FEAGURU=:. Company Chop : In the presence of : WANWJAN ENTERPRISE Wittess cape pagey pe rar at Hii WA BYE ABU BAKER, to 58d bang 10 dan, HHD0 Senn (Names & Signature) or, Address; He.299. Feynman 16. We OR RI SEAIOAY PARI, 1 PAUCD, SHON. HS. Occupation: .... ADRUM. 488100 Fax: 06-702208)TENAGA @ NASIONAL seenao Fu, Kami : Kontrak TNB (8) 67/2012P (ERMS 550018640) AL Februari 2013 WANIJAN ENTERPRISE (MA 0076387-W) No. 299, Jalan Idaman 10 Bandar Sri Sendayan 71900 Seremban Negeri Sembilan Darul Khusus Tuan, KONTRAK TNB (B) 67/2012P (ERMS 550018640) PENYAMBUNGAN KONTRAK PERKHIDMATAN NO. 1 PERKHIDMATAN SENGGARAAN SISTEM RAWATAN KUMBAHAN (IWK) PEJABAT PENGURUS CAWANGAN (PORT DICKSON), BAHAGIAN PEMBAHAGIAN, TNE. _ Pekara tersebut di atas adalah dirujuk, 2. Bersama-sama ini, dimajukan salinan pendua Penyambungan Kontrak Perkhidmatan No. 1 bagi kontrak tersebut di atas yang telah disempurnakan untuk makluman dan simpanan tuen, 3. Sila pastikan pihak tuan mencatat nombor kontrak dan No. ERMS dalam segala urusan surat-menyurat tuan dengan Tenaga Nasional Bethad. Sekian, terima kasih, “PENGGERAK KEMAJUAN NEGARA” Leela a/p ba Exsekutif (Pengurusan Kontrak) Unit Tender, Kontrak & Penyumberluaran Jabatan Pengurusan borane Bahagian Pembahagian, TNB sh Pengurus Besar Negeri (Negeri Sembilan) Bahagian Pembahagian, TNB Pensaclbivan sk Pengurus Cawangan (Port Dickson) male 4 failhan. Bahagian Pembahagian, TNB* r sk — Pengurus Besar (Kewangan) (a3 Bahagian Perihahagian, TNB = Bersama ini dimajukan salinan dokumen Penyambungan Kontrak Perkhidmatan No. 1 yang tersebut di atas untuk makluman pihak tuan/puan, Bahaglan Pembahagian Tenaga Nasional Berhad. sma TB, 1 Jalan Tint, 46200 Petaling Jaya Selangor. P| 03-79679000 Feks 0%-78600341/0351 WebsyanyencommyTRUE Copy RENEWAL OF CONTRACT FOR CONTRACT NO. TNB (B) 67/2012P (ERMS 550018640) TENAGA NASIONAL BERHAD TAB : TENAGA NASIONAL BERHAD 22 FEB 200 CONTRACTOR : WANWAN ENTERPRISE (MA 0076387-W) No. 299, Jalan Idaman 10 Bandar Sri Sendayan 71900 Seremban Negeri Sembilan Darul Khusus SUBJECT PERKHIDMATAN SENGGARAAN SISTEM RAWATAN KUMBAHAN (IWK) PEJABAT PENGURUS CAWANGAN (PORT DICKSON), BAHAGIAN PEMBAHAGIAN, TNB The Parties hereby agree to renew the abovernentioned Contract in accordance with the terms and conditions of Contract No. TNB (B) 67/2012P and as detailed below :- No. Description a “T Value (RM) | (| Original Contract Price 41,400.00 (i) | Renewal Of Contract No. 4 The renewal of Contract No. TNB (B) 67/2012P 41,400.00 (550018640) shall commence from 01% January 2013 and shall remain in full force and effect until 31% December 2013, unless earlier terminated in accordance with the Contract. The contract price for the renewal of contract shall be RM41,400.00 (Ringgit Malaysia Forty One Thousand | Four Hundred Only). | | (ii) | Revised Contract Price 82,800.00 | [Original Contract Price () + Renewal Ot Contract (i) The details of which are shown above constitutes a contract price of RM41,400.00 for the Renewal Of Contract thus revising the Contract Price to RMB2,800.00 (Ringgit Malaysia Eighty Two Thousand Eight Hundred Only). The Contractor shall ensure that the insurance submitted for this Contract remains valid and enforceable throughout the extended contract period in accordance with the Contract.CONTRACT NO. TNB (8) 67/2012P (650018640) This Renewal Of Contract No. 1 shall be read together and construed in conjunction with Contract No. TNB (B) 67/2012P so as to give this Renewal Of Contract No. 1, its full effect and meaning. Contract No. TNB (B) 67/2012P shall remain in full force and effect and shall be ‘oonstrued and enforceable as if the terms and conditions of this Renewal Of Contract No. 4 were inserted by way of supplementation, addition or substitution as the case may be. This Renewal Of Contract shall be governed in accordance with the laws of Malaysia. [THE REMAINDER OF THIS PAGE IS INTENTIONALLY LEFT BLANK]CONTRACT NO. TNB (B) 67/2012P (550018640) Signed for and on behalf of Tenaga Nasional Berhad: Inthe presence of: (NORHANIM BINT! ABDUL RAHMAN) MANAGER (CONTRACT MANAGEMENT) TENDER, CONTRACT & OUTSOURCING UNIT MATERIAL MANAGEMENT DEPARTMENT DISTRIBUTION DIVISION TENAGA NASIONAL BERHAD (200676-W)4 Vr GA ZN NWASIONAL scras Rujukan kami: TNB/PKIJPH 11/17 Tarikh : Up Mac 2010 Ketua Pegawai Eksekutif ‘Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara ‘Aras Bawah & Aras Satu Prima Avenue, Blok 3510 Jalan Teknorat 6 DENGAN TANGAN 63000 Cyberjaya Selangor Tuan, PERAKUAN BERTULIS MENGENAI SISTEM PEMBETUNGAN PERSENDIRIAN YANG DIMILIKI DAN DIKENDALIKAN OLEH TENAGA NASIONAL BERHAD Sukacitanya, perkara di atas adalah dirujuk. 2. Untuk makluman tuan, phak kami tidak mempunyai apa-apa rekod pelan kelulusan bagi sistem pembetungan persendirian yang dimilki dan dikendalikan kami daripada Jabatan Perkhidmatan Pembetungan (JPP)/Pihak Berkuasa Tempatan/Agensi Perakuan. 3. Walau bagalmanapun, di sepanjang pengetahuan kami, sistem pembetungan persendirian yang dimilki dan dikendalikan oleh kami telah mematuhi spesifikasi dan kehendak di bawah Akta / perundangan subsidiarinya dan JPP / Pihtak Berkuasa Tempatan / Agensi Perakuan. Sekian, terima kasih dan salam hormat. “60 TAHUN PENGGERAK KEMAJUAN NEGARA” Yang Benar, TENAGA NASIONAL BERHAD Pengurus Besar Jabatan Perkhidmatan Harta Bahagian Perkhidmatan Korporat ‘Tenaga Nasional Berhad ution dlampiken, tb Pejabat, No. 129,Jalan Bangsar Pet Surt 11603 50732 Kuala Lumpur e.03-2298 $566,03-2267 5566. Faxc05-2282 6754 Web-wrwwinb.com.mySenarai Sistem Pembentungan Persendirian Mili Tenaga Nasional Berhad Mengikut Lokasi Yang Tidak Mempunyai / Dijumpai Pelan Kelulusan JPP / Agensi Berkaitan Kuala Lumpur /Putrajaya/ Labuan Bil Alamat Lokast Bahagian T_ | Penguras Besar (Kuala Lumpur), Tenaga Nasional Pembahagian Berhad, Wisma TNB JIn Kepong, Peti Surat 11050, 50990, Kuala Lumpur Selangor / Cyberjaya 2. | Bangunan MPE, Jalan 514/223, 46100, Petaling Penghantaran Jaya, Selangor L 3. | Stesen Janalelaik Jambatan Connaught, Bahagian Bahagian Penjanaan Penjanaan TNB, Beg Berkunci 2013, 41990, Klang, Selangor 4. |Pengurus Kawasan TNB , Lot 4, Jalan Bunga Pembahagian Pekan, Banting, Selangor 5. | Wisma TNBm Jalan Timur, 46200, Petaling Jaya, Pemibahagian Selangor 6. | Stor dan Yard, Lot 2, Jalan Gangsa, 42700, Pembahagian Banting, Selangor. (Septic Tank) 7. | Tenaga Nasional Berhad, JIn Kem, Beg Berkunci Pembahagian No 220, 42009, Pelabuhan Klang, Selangor ( Septic Tank) 8. | Tenaga Nasional, Jin Mera, Peti Surat 2010, Pembahagian 41990, Klang, Selangor.( Septic Tank) Pahang 9. | Bangunan Pejabat TNB Temerioh, No 40, Jalan Pembahagian Tengku Ismail, 28000, Temerloh, Pahang 10. |Bangunan Stor TNB Semambu, Kuantan, Pahang Pembahagian 11, | Bangunan Pejabat TNB Kuala Lipis, Jalan Kuala Pembabagian Lipis / Benta, 27200, Kuala Lipis, Pahang 12. | Bangunan Pejabat TNB Terantut, Jalen Dulang, Pembahagian Bandar Baru Jerantut, Pahang. 13, | Bangunan Pejabat Pengurus Cawangan Jengka, Pemibahagian ‘TNBD, Jalan Besar, Bandar Tun Razek, Jengka, 26400, Jengka, Pahang 14, | Pejabat TNBD Raub, Jalan Perkeliling, Peti Surat Pembahagian 25, 27600, Raub, Pahang 15. | Kuarters TNB Tanah Rata, Cameron Highland, Pembahagian Pahang ( Septic Tank) 16, | Pengurus Kawasan Bentung, Jalan Seri Jaafar, Pemibahagian 28709, Bentong, Pahang. ( Septic Tank) * | RECEIVED 05 AR 200 an & ta‘Terengganu Bil ‘Alamat Lokasi Bahapian 17, | Peramahan Kakitangan TNB, 23100, Paka, Penjanaan Terengganu. 78, | Perumahan TNB, Gong Germia, Jalan Panji Alam, Pembahagian 21100, Kuala Terengganu 19, | Perumahan TNB, Jalan Butut, 21700, Kuala Penjanaan Berang, Hulu Terengganu, Terengganu. - 20, | Stesen Janaelektrik Sultan Mahmud Kenyir, Penjanaan Bahagian Penjanaan, Tenaga Nasional Berhad, | 21700, Kuala Berang, Terengganu ( Septic Tank) 21. | Tenaga Nasional Berhad, Jalan Sultan Sulaiman, Pembahagian 24000, Kemaman, Terengganu ( Septic Tank’) Kelantan 22, | Bangunan Pengurus Cawangan, Tenaga Nasional Pembahagian Berhad, Lot PT 147, Jalan Kampung Telok, 16300 Bachok, Kelantan, 23, | Wisma TNB Negeri Kelantan, Jalan Tok Hakim, Pembahagian 15000, Kota Bharu 24, | Jabatan Pembaikan dan Sengaraan (REMACO), Penjanaan Bahagian Penjanaen, Jalen Hospital Lati, Pasit Mas, Kelantan. 25, | Pejabat Pengurus Kawasan, Tenaga Nasional ‘Pemmbahagian Bethad, Lot 531, Jalan Pesir Mas, 17500, Tanah Merah, Kelantan 26. | Kuarters Tenage Nasional Berhad, 18300, Gua Pembahagian Musang, Kelantan 27, | Pengurus Cawangan Kecil, Tenaga Nasional Pembahagian Berhad, Lot 998, Bandar Baru, 18300 Gua Musang, Kelantan 28, | Perumahan Kakitangan Kem Pergau, Bahagian Penjanaan Penjanaan, Tenaga Nasional Berhad, Jeli, Kelantan, 29, | Kuartezs TNB, Jalan Pasir Mas, 17500, Tanah Pembabagian Merah, Kelantan ( Septic Tank) Perak 30, | Wisma TNB, Jalan Lahad, 30200, Ipoh, Perak. Pembahagian 31, | Wisma TNB, Jalan Istana Larut, 34000, Taiping, Pembahagian Peralkc 32, | Bangunan TNB, Lot 6121, Jalan Tapah, 35500, Pembahagian Bidor, Perak 33, | Pejabat Penguras Cawangan, Lot 7364, Jalan Pembahagien Taiping, 34300, Bagan Serai, Perak 34, | Pejabat Pengurus Kawasan, Lot 5135, Jalan Sultan Pembahagian Iskandar Shah, 33000 Kuala Kangsar, Perak 35, | Pengurus Cawangan (Tanjung Rambutan), Jalan ‘Pembahagian Besar, Ulu Kinta, 31250, Tanjung Rambutan, Pera | -“3'") ae RECEIVED 5 MAR 208Perak Ba ‘Alamat Lokasi Bahagian 36, | Pengurus Besar, Stesen Janaclektrik Sultan Azian* Penjanaan Shah, Bahagien Penjanaan, Jalan Semarak Api, ‘Teluk Rubiah, 32040, Seri Manjung, Perak 37. | Tenaga Nasional Bezhad, Jalan Changkat Jong, Pembahagian 36009, Teluk Intan, Perak Pulau Pinang 38. | Kawasan Perumahan Tenaga Nasional Berhad, Penjanaan Scberang Prai, Pulau Pinang : 39. | Stor Perai, Tenaga Nasional Berhad, No 3031, Pembahagian Jalan Tenaga, Seberang Jaya, 13700, Perai, P. Pinang 40. | Stor Tenaga Nasional Berhad, 14300, Nibong Pembahagian Tebal, Pulau Pinang, (Septic Tank). F Kedah 41. [Stor Tenaga Nasional Berhad, Batu 13, Jalan Pembahagian Changlum, 06000, Jitra, Kedah 42, | Pejabat Pengurus Cawangan Tenaga Nasional Pemibahagian Berhad, Batu 13, Jalan Changlum, 06000, Jitra Kedah 43. |Pengurus Kawasan TNB, Jalan Pondok Labu, Pembabagian 09000, Kulim Kedah 44. | Ruarters Tenaga Nasional Berhad, 05990, Alor Pembahagian Setar, Kedah Perlis 45, | Pengurus Besar Negeri, Wisma TNB Bulatan Jub Pembahagian Emas, 01000, Kanger, Perlis : 46, |Ruarters TNB Utan Aji Perlis Pembahagian ‘Negeri Sembilan 47, | Pengurus Besar Stesen Janakuasa Tuanku Jaafar, Penjanaan Bahagian Penjanaan, Peti Surat 26, 71007, Port Dickson, N. Sembilan 48. | Kondominium Peranginan TNB, Port Diokson, N. Jabatan Senggaraan, Sembilan Kondominum Peranginan. TNB, PD.Jalan Bakau Chondong, 83000, Batu Pahat, Tohor.( Septic Tank) Bil Alamat Lokasi Bahagian Melaka "| 49. | Bahagian Pembahagian, TNB, J7923, Jalan Bunga Pembahagian ‘Tanjung, Taman Maju, 77000, Jasin, Melaka : 50. | Stor Tenaga Nasional Berhad, Kelemak, 78000, Pembahagian Alor Gajah, Melaka. (Septic Tank) SI. | Tenaga Nasional Berhad, Jalan Besar, 78300, Pembahagian Masjid Tanah, Melaka, (Septic Tank) 52, | Tenaga Nasional Berhad, Jalan Jasin, 77300, Pembahagian Merlimau, Melaka, (Septic Tank) Johor 93, | Stesen Janaelekaik Sultan Iskandar, Bahagian Penjanaan Penjanaan TNB, 81709, Pasir Gudang, Johor 34, | Pojabat Pengurus Cawangan, Bahagian Pembahagian Pembabagian, Tenaga Nasional Berhad, Jalan |__| Parit Masjid, $2000, Pontian, Johor 35. a MoarsToror Pembahagian 56. | Pejabat Pengurus Cawangan, Babagian Pembahagian Pembahagian, Jalan Lombong, Kota Tinggi, Johor 57. | Wisma TNB Jalan Yahya Awal, 80100, Johor Pembahagian Baru 58. | Perumahan Kakitangan, Lot PTD 76005, Kempas, Pembahagian Johor Bharu, Johor 59. | Pengurus Kawasan Tenaga Nasional Berhad, Lot Pembahagian 6610, Batu 18% , Jalan Senai /Kulai, 81000, . Kulai Jaya, Johor 60. | Tenaga Nasional Berhad, Jalan Hassan, 85000, Pembahagian Segamat, Johor. ( Septic Tank) 61. | Tenaga Nasional Berhad, Jalan Payamas, 749020, Pembahagian ‘Tangkak, Johor.( Septic Tank) 62. | Tenaga Nasional Bethad, Jalan Menglibol, ‘Pembahagian 860096, KIuang, Johor.( Septic Tank), 63. | Bahagian Pembahagian, Tenaga Nasional Berhad, ‘Pembahagian ag Ue adBorang SPAN/LK SPAN JADUAL KELIMA (subperaturan 23(1)/subreguiatin 23(1)) BORANG D/FORM D- AKTA INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR 2006 WATER SERVICES INDUSTRY ACT 2006 PERATURAN-PERATURAN INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR (PELESENAN) 2007 WATER SERVICES INDUSTRY (LICENSING) REGULATIONS 2007 NOTIS PENDAFTARAN BAGI LESEN KELAS REGISTRATION NOTICE FOR CLASS LICENCE ASAL ORIGINAL No. Siri: Serial No. 1. Lesen Kelas No. Class Licence No. (a) lesen kernudahan facilities licence (i) sistem bekalan air persendirian Private water supply system (ii) sistem pembetungan persendirian private sewerage system 2(b) lesen perkhidmatan service licence ()_pengagihan air dan rawatan air water distribution and water treatment (i) perkhidmatan pembetungan sewerage services Tanda {/) jika terpakal Tick (/) where applicable 2. (a) Nama Pemohon : ‘Name of applicant (b) Status di sisi undang-undang: Legal status of applicant: [11 Syarikat Company (J Individa Individual [| Badan Berkanun Statutory Bodies Sila nyatakan dan sediakan maklumat dalam lampiren. * Please specify and provide particulars in the appendix. (© Alamat Address No. Telefon: Telephone No. ‘No. Faks: Fax No, Alamat E-mel: E-mail address: BPrihalan terperinci kemudahan/perkhidmatan yang hendak dimiliki/disediakan atau dikendalikan oleh pemohon dan lokasi kemudahan itu Detailed description of the facilties/services to be owned/provided or operated by the ‘pplicant and location of the facilites. Lokasi kemudahan/perkhidmatan yang hendak dimiliki/disediakan atau dikendalikan oleh pemohon. Location of the facilties/services to be owned/provided or operated by the applicant. Bukti bahawa: Evidence that: {2) kemudahan yang hendak dikendalikan mematuhi spesifikasi-spesifikasi dan kehendak- kehendak yang dinyatakan di bawah Akta atau perundangan subsidiarl Akta atau yang diluluskan oleh Suruhanjaya; the facilities to be operated complies with the specifications and requirements stipulated in the Act or its subsidiary legislation or is approved by the Commission; {b) pemohon memiliki kelayakan yang perlu seperti yang ditentukan oleh Suruhanjaya tuntuk mengendalikan kemudahan atau untuk menyediakan perkhidmatan; dan the applicant possesses the necessary qualification as specified by the Commission to operate the facilities or to provide the services; and {) Pemohon telah mendapat atau memohon bagi kelulusan yang diperlukan daripada Kerajaan Negeri untuk mengambil air dari alur air, the applicant has obtained or applied for the requisite approvals fram the State Government to abstract water from the watercourse, ‘adalah perlu di lampirkan. is to be appended. 46. Saya/Kami, . pemohon, mengaku dan mengesahkan mengikut Akta Akuan Berkanun 1960 bahawa semua maklumat yang diberikan dalam permohonan ini dan dalam lampiran yang dikepilkan adalah benar dan tepat, We... tremens vesoumcneth applicant, declare and confirm in accordance with the Statutory Declarations Act 1960 that all the ‘information given inthis application in the attached appendixes are true and accurate. Tarikkh: Date: Ditandatangani oleh... Signed by esse) ‘Untuk dan bagi pihak. For and on behalf of Diendors dengan meterai oleh: Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara Catatan: Sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi untuk menyediakan maklumat-maklumat, sila kepilkan lampiran, Sebarang lampiran perlu diparap , oleh penandatangan permohonan ini. Note: Uf the space provided is insufficient to provide the particular, please attach appendixes. Any appends should be initialed by the signatory to this application. 15LAMPIRAN B Penyemakan Borang Notis Pendoftaran Lesen Kelas Akta Industri Perkhidmatan Air 2006 Peraturan-Peraturan Industri Perkhidmatan Air (Pelesenan) 2007 Nama Pemohon/ Syarikat: Tandakan (x) bagi perkara yang telah lengkap : Cover Letter dengan menggunakan kepala surat syarikat |_| (company Letterhead) bersama Borang SPAN/LK bagi setiap pemmohonan Salinan notis pendattaran asal (bagi permohonan pembaharvan} Cek / Bank Drat / Wang Pos / Kiiman Wang RMS00.00 (bagi setiap lokas! pendattaran) tas arahan bayaran kepada Survhanjaya Perkhidmatan Air Negara. (Contoh : RMS0O x 5 lokasi = RM2500.00) Pendaftaran Syarikat Sila sertakan perkara berikut Memorandum & Articles of Association (M&A) Borang 9/13 Borang 24 Borang 49 Borang A - Pendaftaran Perniagaan Akta Pendattaran Perniagaan 1956 (Pindaan 1978) Borang 8 - Pendaftaran Perubahan-Perubahan dalam Periagaan 1956 (lika ada) Borang D - Perakuan Pendattaran (terkini) 16 Goris Panduan Permohonan Lesen KelasButir-Butir Orang Yang mengendalikan sistem (Sila sertakan salinan sill kelayakan) Senarai pekerja teknikol yang bertanggungjawab untuk menyenggara dan Mengendalikan sistem bekalan air persendirian atau sistem pembetungan Persenditian serta pengalaman kerja berserta salinan sjl kelayakan. Bagi sistem Pembetungan, pekeria teknikal perly mem Sill Memasuki Ruang Terhad {KRT) yang sah dan diktirat oleh NIOSH dan MWA Nama syarkxat atau koniroktor yang berdattar dengan SPAN yang dliantik untuk mengendali atau menyenggora sitem bekalan oir atau sistem pembetungan ersendirion. Sila sertakan saiinan perfanjian dn profil syarikat yang tersebut Butir-butir Sistem Bekalan Air / Pembetungan Persendirian yang dikendalikan Salinan surat kelulusan pelan perancangan dan eka bentuk / salinan pelan kKelulusan reka bentuk, salinan surat syor perakuan menduduki atau perakuan siap / salinan siii layak menduduki (CF) dori Pinak Berkuasa Air Negeri / Agensi Perakuan / Pihak Berkyasa Tempatan (bagi sistem bekalan air) Salinan surat kelulusan pelan perancangan dan rekabentuk / salinan pelan kelulusan rekabentuk, salinan surat syor perakuan menduduki atau perakuan siap dan pematuhan (CCC) / solinan sill layak menduduki (CF) dari Jabatan Perkhidmatan Pembetungan / Agensi Perakuan / Pinok Berkuasa Tempatan (oagi sistem pembetungan) Surat kelulusan/permohonan dari/kepada Kerajaan Negeri untuk mengambil sumber air mentah dar alur air (untuk sistem bekalan air sahoja) Perakuan bertuls bohawa sistem bekalan air persendirian atau sistem Pembetungan persenditian telah mematuhl spesifkasi dan kehendak oi bawah Akla (sekiranya fiada pelan kelulusan dori Pthak Berkuasa Air Negeri / Jabatan Perkhidmatan Pembetungon / Agens Perakuan / Pinak Berkuasa Tempatan) serta selamat digunakan’ Laporan Pematuhan Kualiti Laporon yjjan kuaiiti air terbary yang dikelvarkan Kementerian Kesihatan Malaysia / Jabatan Kimia / Makmal Dickreditasi oleh Jabatan Standard Maloysia serta Mematuhi standard Kuali Air Minum Kebangsaan (bagi sistem bekalan air) Laporon ujian analisis kualiti efluen ferbaru yang dikelvarkan Jabatan kimia / Makmal Diakreditasi oleh Jabatan Standard Malaysia seria mematuhi standard Pelepasan yang ditetapkan oleh Jabatan Alam Sekitar [JAS] (bagi sistem Pembetungan} v7 Goris Panduan Permohonan Lesen KelasLAMPIRAN C (Jadual Kedua) SUSUNAN C FILESEN KELAS JENIS-JENIS Fl FI (RM) Fi pendaftaran 500 Nota : Fi pendaftaran perlu dibayar berdasarkan lokasi sistem yang hendak didaftarkan. Permohonan untuk salinan notis pendaftaran lesen kelas yang 50 diakui sah Permohonan untuk salinan lesen kelas yang diperakui benar 50 Fi bagi penukaran maklumat dalam pendaftaran lesen kelas 50 Fi untuk membuat salinan, atau mengambil petikan dari, daftar 50 18 Garis Panduan Permohonan Lesen Kelas