5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser

Akut artrit, differentialdiagnoser

Frfattare: Med dr Gran Lindahl, Reumatologkliniken Danderyd
Granskare: Professor Urban Lindgren, Ortopedi
Uppdaterad: 2017-02-07
Specialitet: Reumatologi

HUVUDSAKLIGEN MONOARTRITER

1. Septisk artrit

Klinik

Oftast monoartrit. Ej ndvndigtvis "septiskt" allmntillstnd. De flesta patienter r febrila, men i

vrigt relativt opverkade. Feber i lgre grad hos immunsupprimerade.

Ledstatus behver ej vara dramatiskt, srskilt inte vid immunosuppressiv behandling eller
glukokortikoidterapi. Smrtan r dock oftast svr och svrighet att rra leden freligger.

Drabbar ytterst sllan i vrigt frisk individ. vervg diagnosen i fljande fall:

Etyliker
Intravensa missbrukare eller d intravensa ingngar etablerats inom sjukvrden
Malignitet
Lngvarig diabetes mellitus med komplikationer
Njursvikt, dialys
Allmninfektion
Tuberkulos
Cytostatikaterapi
Lngvarig glukokortikoidterapi
Grava leddestruktioner p g a kronisk artrit eller artros
Ledimplantat
Nyligen genomgngen ledinjektion
Behandling med biologiska lkemedel ssom TNF alfa-blockerande lkemedel (Remicade,
Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia), B-cellshmmare (Mabthera), Orencia eller RoActemra.

Diagnostik

Vid direkt penetrerande skador franleder anamnes och status misstanke, exempelvis vid djurbett. Tnk
p taggar vid trdgrdsarbete.

Hematogent spridd infektion r vanligast. Leta infektionsfoci i anamnes och status. OBS! Tandstatus.

Vid misstanke om septisk artrit skall leden punkteras oavsett tid p dygnet:

1. Odla ledvtska.

2. Fr frsk till snabbare diagnostik kan direktfrgning fr bakterier begras.

3. Syn-LPK vanligen (50-)70-200 x 109/l, > 70 % polynuklera celler (OBS verlappning mot
kristallartriter och ilskna reaktiva artriter). Syn-LPK < 50 x 109/l utesluter inte septisk artrit,
men gr diagnosen mindre sannolik.

4. Syn-Laktat > 11 mmol/l kan tala fr septisk artrit, < 7 mmol/l talar emot. Analysen kan ge
vgledning, men fr inte erstta odling och Syn-LPK.
Bde laktatanalysen och glukoskvot r oskra analyser p g a falskt positiva fynd vid den viktiga
differentialdiagnosen RA-skov.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 1/8
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser
Syn-glukos < 80 % av B-glukos kan tala fr septisk artrit, men lgt Syn-glukos kan ocks ses
vid aseptisk artrit, t ex RA.

5. Odla frn alla tnkbara foci, inklusive blod.

6. Tag B-LPK, B-celler samt CRP och SR som utgngsvrden.

7. Akut rntgen av leden som utgngsbild.

Visa versikt "Septisk artrit"

2. Gikt

Klinik

Oftast urakut monoartrit drabbande personer ver 50 rs lder. Vanligast i stortns grundled, drefter i
fallande frekvens subtalarled, fotled, kn, armbge, handled.

Kronisk gikt (ca 10 % av giktfallen) r ofta polyartikulr och utvecklas frst efter flera r med
recidiverande akut gikt.

Riskfaktorer

Metabola syndromet
Hyperlipidemi
Diuretikaterapi
Alkohol i alla former, ven episodiskt i mttliga mngder strax fre attackdebut
Psoriasis
Stor kroppsmassa
Ciklosporinterapi
Lgdos ASA

Diagnostik

Fynd av tofi p fingrar, tr, nsvingar eller ron tyder p gikt, men ses i frre n 10 % av fallen.

Polarisationsmikroskopi av ledvtska med pvisande av uratkristaller. Om provet frvaras och

transporteras i kylskpstemperatur kan analysen utfras flera dygn efter provtagningstillfllet.

Syn-LPK kan vara hgt, > 50 x 109/l, och verlappa vrden som ses vid septisk artrit och
pyrofosfatartrit.

Vid hg uratkoncentration ser ledvtskan ut som gultonad filmjlk.

Bestmning av P-urat r av mindre vrde, d ca 40 % av patienterna med akut gikt har P-urat
inom referensintervallet upp till 480 mol/L fr mn. S-urat < 360 mol/L talar dock mycket
starkt emot gikt.

Observera att artrit vid hyperurikemi inte r synonymt med gikt.

Hyperurikemi med allmn led- och muskelvrk r inte gikt.

Visa behandlingsversikt - Gikt

3. Pyrofosfatartrit

Klinik

Oftast akut monoartrit drabbande personer ver 65 rs lder. Vanligast i kn, drefter i fallande
frekvens fotled, handled, armbge och axel.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 2/8
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser

Riskfaktorer

Ospecifik pfrestning ssom:

Nyligen genomgngen generell infektion

Nyligen genomgngen operation
Artros
Kondrokalcinos

Diagnostik

1. Polarisationsmikroskopi av ledvtska med pvisande av kalciumpyrofosfatkristaller. Det rder

oenighet om hur ledvtskan skall samlas. Enligt vissa kllor lser EDTA upp
pyrofosfatkristallerna, enligt andra kan provet tas i EDTA-rr. Med hnsyn till oskerheten r
det skrast att anvnda heparinrr.
Om provet frvaras och transporteras i kylskpstemperatur kan analysen utfras flera dygn efter
provtagningstillfllet.

2. Syn-LPK kan vara hgt och verlappa vrden som ses vid septisk artrit och gikt.

3. Vid hg kristallkoncentration ser ledvtskan ut som filmjlk.

4. Inga blodanalyser r av vrde fr diagnostiserande av pyrofosfatartrit.

4. Traumiterativ artrit

Ledutbredning

Monoartrit efter upprepad ovan rrelse i leden.

Diagnostik

Anamnes

5. Posttraumatisk artrit

Klinik

Monoartrit 12-24 h efter direkt trauma mot leden. Hemartros ger vrk, svullnad och vrmekning inom
15 min (- 2 h) efter direkt trauma mot leden.

Diagnostik

Anamnes. Vid tveksamhet om hemartros punkteras leden aseptiskt. vervg fraktur som engagerar
ledytan och uteslut detta med rntgenunderskning.

HUVUDSAKLIGEN OLIGOARTRITER (2-4 LEDER)

1. Reaktiv artrit

Klinik

Asymmetrisk oligoartrit i stora och mellanstora leder, srskilt i nedre extremiteterna.

Drabbar oftast yngre.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 3/8
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser
Debut 1-5 veckor efter bakteriell LI, enterit eller urogenital infektion.

Infektionen r ibland asymtomatisk, srskilt vid Yersinia-enterit.

Symtomdebuten r subakut, symtommaximum inom 2 veckor, stabila symtom i 2-4 veckor,

utlkning efter 2-6 mnader.

Fler n hlften av patienterna har kvarstende lindriga symtom mer n ett r efter debuten, 10-
20 % fr kronisk artrit.

Symtom

Ofta frekommer:

Entesopatibesvr
Sakroiliacavrk

Ibland frekommer:

Korvt (daktylit)
Konjunktivit
Uretrit/prostatit

Sllan frekommer:

Balanitis circinata
Keratodermi i fotsulorna
Erythema nodosum (Yersinia)

Orsaker

Yersinia (vanligast i Sverige)

Salmonella
Shigella
Campylobacter
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Clostridium difficile
Beta-hemolyserande streptokocker grupp A
Giardia lamblia
Enstaka fall av UVI med E. coli

Diagnostik

1. Anamnes (utlandsvistelse, infektionsanamnes, sexualanamnes).

De bakteriella infektionerna kan ha frlpt subkliniskt (25 % av postenteriska och 40 % av
postveneriska fall).

2. Ledutbredning

3. Associerade symtom frn frmst hud och slemhinnor r, liksom sjukdomsfrloppet, ofta
karakteristiskt:

lg ryggvrk
korvt, korvfinger (daktylit)
balanit
keratodermia blenorrhagica p fotsulorna
exantem i munhlan.

4. Specifika kemiska laboratorieanalyser saknas.

5. Resultat av serologisk utredning pverkar ej handlggningen.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 4/8
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser
Se ven versikt: Campylobacter, Shigella, Yersinia

2. Akut sarkoidos

Klinik

Bilaterala fotledsartriter med ptaglig periartikulr svullnad.

Subakut insjuknande hos yngre individ med mttlig feber, ibland ocks rethosta eller
retrosternalt obehag.

Erytema nodosum kan frekomma.

Benignt frlopp med ledsymtom vergende inom 3-4 mnader.

Sllsynt (< 10 %) med vergng i kronisk sarkoidos

Diagnostik

1. Anamnes och status

2. Lungrntgen, pvisande av bilaterala hiluslymfom (BHL). Kan upptrda veckor efter

artritdebuten.

3. Analys av S-Ca och S-ACE har inget vrde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit

3. Artrit/artralgi vid viros

Klinik

Migrerande asymmetrisk oligo/polyartikulr artrit 1-4 veckor efter virosdebut.

Oftast artralgier, vanligen i frening med myalgier, ibland artriter.

Debuterar med ospecifika virossymtom.

Symtomdurationen r vanligen 1-4 veckor. I vissa fall dock mnader (Rubella) eller lngre
(parvovirus B19).

Orsaker

Influensa
Rubella (ven vaccination)
Parotit
Hepatit B och C
Adenovirus
EB-virus (mononukleos)
Herpes varicellae/zoster
Enteroviroser (ECHO, Coxsackie)
Humant parvovirus B19 (parvovirus B19, erythema infectiosum)
Sindbis-virus ("Ockelbosjukan")
HIV

Diagnostik

1. Anamnes och status

2. Serologi tas ej i akut skede. Kan begras p enstaka frgestllningar (Hepatit C, parvovirus
B19, HIV), vid lngdraget frlopp eller under pgende epidemi.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 5/8
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser

vrigt

Hepatit C

Differentialdiagnostiskt viktigt vid misstnkt debut av reumatoid artrit r hepatit C. Hepatit C frlper i
4-8% av fallen subkliniskt och debuterar istllet
successivt som en reumafaktor-positiv, polyartikulr, icke-erosiv polyartrit. I de flesta fall frekommer
olika autoantikroppar, vanligen i lga titrar.

Parvovirus B19

Parvovirus B19 r ett vanligt frkylningsvirus med 6-18 dagars inkubationstid.

Debut av exantem (erythema infectiosum, femte sjukan) samt polyartralgi/polyartrit i

samband med IgM-antikroppssvaret.

Hga IgM-titrar kvarstr 2-3 mnader, IgG-titrar kvarstr livslngt.

60 % av infekterade vuxna fr ledsymtom, karakteristiskt i form av akut debuterande

polyartralgi/polyartrit i metakarpofalangeal- och proximala interfalangealleder i hnderna.
Handleder, fotleder, tr, knn och armbgar kan drabbas.

8 % av infekterade barn utvecklar en asymmetrisk oligoartikulr artrit med knleder som

vanligaste lokalisation.

Ledsymtomen kan ha en duration p mer n 2 mnader i upp till 20 % av fallen.

Kliniken kan vara identisk med debut av reumatoid artrit, de flesta saknar dock reumatoid
faktor. Parvovirus B19 ger heller inga leddestruktioner och lker ut spontant efter ngra
mnader upp till ett r.

Enstaka patienter utvecklar en sjukdomsbild som r frvillande lik SLE med feber, artrit,
fjrilsexantem, myalgier, cytopeni, hemolys, autoantikroppar och lga komplementniver.

4. Borrelia-artrit

Klinik

Intermittenta, veckolnga attacker av monoartrit eller asymmetrisk oligoartrit.

Medelstora och stora leder, srskilt knn, drabbas vanligen.

Ptaglig sjukdomsknsla, trtthet, ibland ltt feber.

Artritdebut frn ngra veckor upp till tv r efter fstingbett, ofta med erythema migrans (EM)
tidigare i frloppet, ej alltid observerat av patienten.

I drygt 50 % av fallen med obehandlad EM utvecklas artrit.

Artritskoven kan recidivera under 1-2 r och blir kroniska i ca 10 % av fallen.

Diagnostik

1. Klinik och fstingexposition:

Observerat fstingbett, EM eller neuroborreliosis < 2 r fre artritdebut eller samtidig

frekomst av ACA (acrodermatitis chronica atrophicans)

Mono/oligoartrit

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 6/8
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser
Andra orsaker till artrit exkluderade

2. Serologisk analys:

Frhjda niver av IgG-antikroppar mot Borrelia burgdorfii sensu latu

Frekomst av IgM-antikroppar och stigande titrar av IgM- och/eller IgG-antikroppar

talar fr aktuell sjukdom och ses tidigt i frloppet vid artrit.

I det sena, recidiverande stadiet av borrelia-artrit ses i regel endast isolerad kraftig IgG-
stegring.

I endemiska omrden kan upp till 25 % av befolkningen ha mttligt stegrade IgG-

antikroppar utan tecken p aktuell infektion.

Efter antibiotikaterapi sjunker IgM och IgG lngsamt inom ngra mnader, men kan
kvarst frhjda mer n ett r, srskilt IgG.

Falskt positiva IgM-titrar kan ses vid infektion av EB-virus, CMV, seropositiv (RF+)
reumatoid artrit och vid andra sjukdomar med autoantikroppar. Falskt positiv IgG-
stegring kan ses vid syfilis.

Diagnosen fr inte stllas enbart p svrtolkad serologi, utan skall baseras p en

sammanvgning med kliniska fynd.

Se ven versikt: Borrelia

Ls mer om Borrelia hos EU: http://meduni09.edis.at/eucalb/cms_15/index.php

5. Gonokocksepsis

Klinik

Lggradig mono/oligoartrit, ofta med tenovaginiter.

Subfebrilitet, frossa, sjukdomsknsla hos ung, sexuellt aktiv individ.

Sllan urogenitala symtom.

Omma enstaka eller glest spridda makulae eller papler, ibland hemorrhagiska, kan tala fr
gonokock-bakteriemi.

Diagnostik

1. Uretrautstryk (mn)
2. Cervixutstryk (kvinnor)
3. Odling frn farynx, blod (positiv i ca 40 %) och rektum
4. Alltid steril ledvtska

HUVUDSAKLIGEN POLYARTRITER (> 4 LEDER)

1. Exacerbation av en sedan tidigare knd kronisk artrit, ssom reumatoid artrit, psoriasisartrit
m fl.

Klinik

Beror p grundsjukdomen. Varierande frlopp. vervg septisk artrit vid monoartrit hos patient med
destruerande kronisk ledsjukdom under behandling med immunhmmande farmaka.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 7/8
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser
2. Debut av kronisk artrit, t ex reumatoid artrit, psoriasisartropati, SLE m m
Ledutbredning:

Beror p grundsjukdomen. Se srskild versikt om reumatoid artrit.

Se ven versikt: Reumatoid artrit

3. Artrit/artralgi vid viros

Se samma rubrik under avsnittet "Huvudsakligen Oligoartriter" ovan.

ICD-10

13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindvven M00

Infektisa ledsjukdomar M00
Varig artrit M00
Direktinfektioner av led vid infektionssjukdomar och parasitsjukdomar som klassificeras annorstdes
M01
Gikt, ospecificerad M10.9
Andra specificerade kristallartropatier M11.8
Traumatisk artropati M12.5
Reaktiv artrit, ospecificerad M02.9
Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstdes M14.8
D868 Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstdes

Artrit vid borreliainfektion M01.2

A692 Artrit vid borreliainfektion

Artrit vid borreliainfektion M01.2

A692 Artrit vid borreliainfektion

Rubellaartrit M01.4
Artrit vid andra virussjukdomar som klassificeras annorstdes M01.5

Sjukskrivning

Lnkar till frskringsmedicinskt beslutsstd frn Socialstyrelsen:

M02 Reaktiva artriter

M10 Gikt

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=349 8/8