PT.

AIG Insurance Indonesia

Indonesia Stock Exchange Building Tower 2, Floor 3 & 3A
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia
62 21 5291 4888 Telephone 62 21 5291 4889 Facsimile

Questionnaire and Proposal for Contractors' All Risks Insurance No :

Kuesioner dan Proposal untuk Asuransi Contractors' All Risks No :

Title of the Project

1
Nama Proyek

Contract Value
2
Nilai Kontrak

Site Address
Alamat Lokasi Proyek
Country / Province
3
Negara / Provinsi
City / Town / Village
Kota / Desa

Name and Address of Principal

4
Nama dan Alamat Pemilik Proyek

Name and Address of Contractor

5
Nama dan Alamat Kontraktor

Description of Contract Work

6
Penjelasan tentang Kontrak Pekerjaan

Dimension (length, height, depth, spans, number of floor)

Luas Area (panjang, tinggi, pilar, jumlah lantai)

Construction Method
Metode konstruksi

Construction Material
Bahan konstruksi

NO YES
Is the contractor experienced in this type of work or Construction method? (please disclose the similar type of project)
7
Apakah kontraktor berpengalaman dengan pekerjaan atau metoda konstruksi ini? (mohon beritahu pekerjaan sejenis yang pernah ditangani)

Commencement of Work :
Tanggal dimulainya Pekerjaan
Duration of Construction months
Lamanya Konstruksi _________ bulan
Period of Insurance
8
Periode Asuransi
Date of Completion :
Tanggal Serah Terima
Maintenance Period months
Periode Perawatan _________ bulan
Name
Nearest River, Lake, Sea, etc Nama
9
Sungai, Danau atau Laut terdekat, dll Distance
Jarak

Are extra charges for overtime, nightwork, work on public holidays to be included?
NO YES
10 Apakah biaya-biaya tambahan termasuk untuk pekerjaan lembur, kerja malam hari dan kerja di hari libur
nasional?

NO YES
Is third party liability to be included?
11 (please advise the limit required)
Apakah termasuk tanggung gugat pihak ketiga ?
(mohon tulis batas yang dibutuhkan)

FRONT / DEPAN :
Distance from site / jarak dari lokasi proyek
BACK / BELAKANG :
Details of existing buildings or surrounding property possibly affected by the contract
Distance from site / jarak dari lokasi proyek
12 work (exavating, under pinning, pilling, vibration, ground water lowering, etc)
Detail dari bangunan di proyek atau sekitar proyek yang dapat terkena imbas dari pekerjaan yang LEFT / KIRI :
dilakukan (exavating, piling, getaran, penurunan muka air tanah, dll)
Distance from site / jarak dari lokasi proyek
BACK / BELAKANG :
Distance from site / jarak dari lokasi proyek

NO YES
Are existing building and/or structures on or adjacent to the site, owned by or held in
(please advise the limit required)
care, custody or control ot the contractor(s) or principal to be Insured against loss or
(mohon tulis limit yang dibutuhkan)
damage arising as a direst or indirect consequence of the contract work?
13 Apakah ada bangunan dan/atau struktur yang ada pada atau yang berdekatan dengan lokasi proyek,
dimiliki oleh atau dibawah perawatan, kustodian atau pengendalian (para) kontraktor atau pemilik yang Exact description (type or form) of these buildings or structures
diasuransikan terhadap kerugian atau kehilangan yang timbul secara langsung maupun tidak dapat terkena Deskripsikan tipe atau bentuk dari bangunan atau struktur tersebut
imbas dari pekerjaan?

Copy contract Time schedule

Please submit other supporting documents as follows Salinan kontrak kerja Jadwal
14
Mohon dapat dilampirkan dokumen pendukung lainnya sebagai berikut
Breakdown contract value Soil test report
Rincian nilai kontrak Hasil test tanah

We hereby declare that the statements made by Us in this Questionnaire and Proposal are, to the best of our knowledge and belief, complete and true, and we hereby agree that this Questionnaire
and Proposal form the basis and is part of any policy issued in connection with the above risk. It is agreed that the Insurers are liable in accordance with the terms of the policy only and that the
Insured will not lodge any other claims of whatever nature. The Insurers undertake to deal with this information in strictly confidential.

Kami dengan ini menyatakan bahwa pernyataan-pernyataan yang telah dibuat dalam Kuesioner dan Proposal ini adalah yang terbaik dari pengetahuan serta keyakinan Kami, secara lengkap dan benar, dan
Kami dengan ini setuju bahwa Kuesioner dan Proposal ini merupakan bentuk dasar dari setiap kebijakan yang dikeluarkan sehubungan dengan risiko di atas. Telah disetujui bahwa Para Penanggung akan
bertanggung jawab sesuai dengan syarat-syarat dalam kebijakan yang ada di dalam Polis dan Tertanggung tidak akan mengajukan klaim lainnya dalam bentuk apapun. Para Penanggung berjanji untuk menjaga
informasi ini dengan rahasia.

Executed at : Date : Signature :

Dilaksanakan di Tanggal Tanda Tangan