Muka surat: 1 daripada 5

LAMPIRAN 'B'
SULIT
Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

TANDAKAN i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama : MOHD NAZRUL NIZAM BIN TOKIJAN
ii) No. Kad : 840104015859
Pengenalan
iii) Jawatan / Gred : Guru Akademik, Pegawai Perkhidmatan Pendidikan,
Gred DG41/42/DG44/DG48/DG52/DG54 (KUP)
Jawatan Hakiki, Gred DG41/42 / DG41
iv) Alamat Tempat : SMK TUNKU MAHMOOD ISKANDAR - JEA0012,
Bertugas SEKOLAH MENENGAH BIASA, PEJABAT PENDIDIKAN
DAERAH BATU PAHAT, PEJABAT TIMBALAN
PENGARAH PENDIDIKAN JOHOR, JABATAN
PENDIDIKAN JOHOR, PEJABAT KETUA PENGARAH
PELAJARAN MALAYSIA, KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA, WISMA PELAJARAN, SUSUR 7, JALAN
TUN ABDUL RAZAK,80604 ,Johor Bahru,Johor

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Suami / Isteri
Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan / Alamat Majikan (Jika
Berkaitan)
1 NORSULIZA BINTI SULEIMAN 851005016286 SMK PERMATA JAYA

ii) Anak / Tanggungan

Nama Umur No. Kad Pengenalan (Jika

Berkaitan)
1 AULIA NUR ZAHRA BINTI 4 121017010768
MOHD NAZRUL NIZAM

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 13/09/2016
 Muka surat: 2 daripada 5

SULIT
3. Pendapatan Bulanan
Pegawai Suami / Isteri
i) Gaji : RM 3,654.56 RM 3,654.56
ii) Jumlah Semua Imbuhan : RM 850.00 RM 850.00
Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah / Kedai : RM 0.00 RM 0.00
iv) Dividen (Nyatakan) : RM 0.00 RM 0.00

iv) Lain - lain (Nyatakan) :

0.00 0.00

JUMLAH : RM 4,504.56 RM 4,504.56

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami / Isteri

Jumlah Jumlah Bayaran Jumlah Pinjaman / Jumlah Bayaran
Pinjaman / Bulanan (RM) Tanggungan (RM) Bulanan (RM)
Tanggungan
(RM)

i) Pinjaman : 315,199.00 1,509.91 0.00 0.00

Perumahan

ii) Pinjaman Kenderaan : 0.00 0.00 54,864.00 508.00

iii) Cukai Pendapatan : 0.00 0.00 0.00 0.00

iv) Pinjaman Koperasi / : 54,000.00 540.00 20,000.00 290.00

Pinjaman Peribadi

v) Lain - lain : 0.00 0.00 0.00 0.00

(Nyatakan)

Jumlah : 369,199.00 2,049.91 74,864.00 798.00

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 13/09/2016
 Muka surat: 3 daripada 5

SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta dan Alamat Harta / Tarikh Bilangan / Nilai Cara dan Dari Siapa 3XQFDSXQFD Keterang Untuk
Hubungan Dengan No. Pendaftaran / Pemilikan Ekar / Kaki Perolehan Harta Diperolehi NHZDQJDQEDJL an Lain Kegunaan
Pegawai (sendiri, suami No. Sijil Dan Harta Persegi / Unit Harta (RM) (Dipusakai, Dibeli, PHPLOLNLKDUWD'DQ Jika Ada Rasmi
atau isteri, anak dan Sebagainya (Kalau rumah, Dihadiahkan Dan -XPODKQ\D
sebagainya ) nyatakan sebagainya) D-LNDSLQMDPDQ
keluasan Q\DWDNDQ
tapak rumah L-XPODKSLQMDPDQ
itu) LL,QVWLWXVLED\DUDQ
EDOLN
LLL7HPSRK
ED\DUDQEDOLN
LY$QVXUDQ
EXODQDQ
Y7DULNKDQVXUDQ
SHUWDPD
E+DVLO
3HOXSXVDQ+DUWD
1\DWDNDQ
L-HQLV+DUWD
$ODPDW1R
'DIWDU
LL+DUJD-XDODQ
LLL7DULNK/XSXW
Rumah MOHD SENDIRI No 16 10/03/201 34x74 (2516 315,199.00 Lain-Lain - 3XQFD
Kediaman - NAZRUL A,Kampung Parit 5 Kps) SXQFD
Rumah NIZAM BIN Baru,Parit Raja NHZDQJDQ
Persendirian TOKIJAN - EDJL
PHPLOLNL
KDUWD'DQ
-XPODKQ\
D
D-LND
SLQMDPDQ
L
-XPODK
SLQMDPDQ



LL
,QVWLWXVL
ED\DUDQ
EDOLN
/HPEDJD
3HPELD\D
DQ
3HUXPDK
DQ6HNWRU
$ZDP
LLL
7HPSRK
ED\DUDQ
EDOLN


LY
$QVXUDQ
EXODQDQ
5P

Y7DULNK
DQVXUDQ
SHUWDPD


Tanah - MOHD SENDIRI Parit Baru,Mukim 25/03/201 1653 Meter 100,000.00 Dipusakai - Pemberia
Tanah NAZRUL Sri Gading 3 Persegi n kasih
Persendirian NIZAM BIN sayang
TOKIJAN - bapa
kepada
anak

[ Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen -
dokumen berkaitan sebagai bukti ]

.............................................. ..............................................
( Tandatangan Pegawai ) ( Tandatangan Ketua Jabatan )

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 13/09/2016
 Muka surat: 4 daripada 5

SULIT

6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat
yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana - mana peraturan.

Tarikh : 17/04/2016

(Tandatangan Pegawai)

Nama : MOHD NAZRUL NIZAM BIN

TOKIJAN
Jawatan : Guru Akademik, Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG41/42/DG44/DG48/DG52/DG
54 (KUP) Jawatan Hakiki, Gred
DG41/42

7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan
Ketua Jabatan.

Tarikh : 19/05/2016
(Tandatangan Urus Setia)

Nama : ZAINUN BINTI SHATO

Jawatan : Guru Penolong Kanan, Sekolah

Menengah Gred B, Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG48/DG52/DG54 (KUP)
Jawatan Hakiki, Gred DG48

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan
- Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh : 19/05/2016

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : MOHAMAD BAHRI BIN

IBRAHIM
Jawatan : Pengetua, Sekolah Menengah
Gred B, Pegawai Perkhidmatan
Pendidikan, Gred DG52/DG54
(KUP) Jawatan Hakiki, Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan, Gred
DG52

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 13/09/2016
 Muka surat: 5 daripada 5

NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana - mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan
satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada ketua jabatan tempat
pegawai ditukarkan.

"Borang ini dikeluarkan secara elektronik dan tiada tandatangan diperlukan."

SULIT
Sumber: Pangkalan Data HRMIS Tarikh Penjanaan: 13/09/2016