Definition RETAINED

PLACENTAE

Failure of placental delivery within 30

minutes after delivery of the fetus.
 Retained placenta or fragments
Partial separation caused by :
pulling on the cord
uterine massage prior to separation
placenta accreta

Treatment :
massage
manual removal
oxytoxics
D&E
 Causes
Morbid Adherence of the placenta
- placenta accreta (into the decidua)
- placenta increta (into the myometrium)
- placenta percreta (through the
myometrium to the peritoneal)
Uterine Abnormality
Constriction Ring - reforming cervix
Full bladder

4
 When the antepartum diagnosis of placenta
accreta is made, it is usually based on
ultrasound findings in the second or
third trimester.
Sonographic findings that may be suggestive of placenta accreta include :

Loss of normal hypoechoic retroplacental zone

Multiple vascular lacunae (irregular vascular spaces) within placenta,
giving "Swiss cheese" appearance
Blood vessels or placental tissue bridging uterine-placental margin,
myometrial-bladder interface, or crossing uterine serosa
Retroplacental myometrial thickness of <1 mm
Numerous coherent vessels visualized with 3-dimensional power
Doppler in basal view
 Placenta Accreta
Placenta accreta is a potentially life-threatening obstetric
condition that requires a multidisciplinary approach to
management.
The incidence of placenta accreta has increased and seems
to parallel the increasing cesarean delivery rate.
Women at greatest risk of placenta accreta are those who
have myometrial damage caused by a previous cesarean
delivery with either an anterior or posterior placenta previa
overlying the uterine scar.
 Diagnosis of placenta accreta before delivery allows
multidisciplinary planning in an attempt to minimize
potential maternal or neonatal morbidity and mortality.
Grayscale ultrasonography is sensitive enough and specific
enough for the diagnosis of placenta accreta; magnetic
resonance imaging may be helpful in ambiguous cases.
 DIAGNOSIS
Although recognized obstetric risk factors allow the
identification of most cases during the antepartum period,
the diagnosis is occasionally discovered at the time of
delivery
Anterior accreta can be visualized more easily, they are still a
major threat to mothers. "Anterior accreta are worse
disease. They are deeper. And more extensive
Sumber : Rac. Placenta Accreta Index. Am J Obstet Gynecol 2014.
Sumber : Rac. Placenta Accreta Index. Am J Obstet Gynecol, 2014.
 MANAGEMENT
In general, the recommended management of suspected
placenta accreta is planned preterm cesarean hysterectomy
with the placenta left in situ because attempts at removal of
the placenta are associated with significant hemorrhagic
morbidity.
However, surgical management of placenta accreta may be
individualized. Although a planned delivery is the goal, a
contingency plan for an emergency delivery should be
developed for each patient, which may include following an
institutional protocol for maternal hemorrhage
management.
 Treatment
The safest and most common treatment is a planned caesarean
section and abdominal hysterectomy if placenta accreta is diagnosed
before birth.

When there is partially separated placenta with focal accreta, best option is removal
of placenta and oversewing the uterine defect.
If it is important to save the woman's uterus (for future pregnancies) then resection
around the placenta may be successful.
Conservative treatment can also be uterus sparing but may not be as successful and
has a higher risk of complications.

Techniques include :
Leaving the placenta in the uterus and curettage of uterus.
Methotrexate has been used in this case.
Intrauterine balloon catheterisation to compress blood vessels
Embolisation of pelvic vessels
Internal iliac artery ligation
Bilateral uterine artery ligation

In cases where there is invasion of bladder, it is treated in similar manner to abdominal

pregnancy and manual placental removal is avoided.
However, this may eventually need hysterectomy and/or partial cystectomy.
If the patient decides to proceed with a vaginal delivery, blood products for transfusion
and an anesthesiologist are kept ready at delivery.
Cite this article as: Rac MWF, Dashe JS, Wells CE, et al. Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta
Accreta Index. Am J Obstet Gynecol 2015;212:343.e1-7.

OBSTETRICS
Ultrasound predictors of placental invasion:
the Placenta Accreta Index
Martha W. F. Rac, MD; Jodi S. Dashe, MD; C. Edward Wells, MD; Elysia Moschos, MD;
Donald D. McIntire, PhD; Diane M. Twickler, MD

OBJECTIVE : We sought to apply a standardized evaluation of ultrasound parameters for

the prediction of placental invasion in a high-risk population.

CONCLUSION : Assignment of the Placenta Accreta Index may be helpful in predicting

individual patient risk for morbidly adherent placenta.
 Prevention and treatment
The placenta should be examined to see that it is complete
or not
part of placenta is missing, removed digitally
not separated, manual removal of placenta is done
hysterectomy is required for placenta increta (percreta,
accreta)
uterine contraction drugs
LAPORAN KASUS 1
 Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 32 tahun
Alamat : Bandung
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Rekam Medis : 156xxxx
Masuk RSHS : 13 September 2016
 Anamnesis
Dikirim oleh : RSUD Ujung Berung, Bandung
Keterangan : G3P2A0 gravida 35-36 minggu; plasenta
akreta; bekas seksio sesarea
Keluhan utama : Datang untuk dilakukan operasi
G3P2A0 merasa hamil 8,5 bulan datang untuk dilakukan operasi.
Keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat belum
dirasakan oleh ibu. Gerak anak masih dirasakan oleh ibu.
Keluhan perdarahan dari jalan lahir disangkal.
Riwayat operasi seksio sesarea diakui ibu pada tahun 2011.
Ibu mengatakan sebelum hamil sering merokok kira-kira 5 batang sehari.
Sebelumnya, Ibu mengatakan telah berobat di SpOG, dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi, dan dikatakan ari-ari menutupi jalan lahir,
serta dicurigai menembus dinding rahim. Karena keluhannya ibu dirujuk
ke RSHS.
 Riwayat Obstetri
1 Bidan Aterm, Spontan H, 11 thn
3000 gr
2 RS Aterm, SC a.i Plasenta previa IUFD, Thn 2011
3700gr
3 Hamil
ini
Keterangan Tambahan
Menikah : , 25 tahun, SD, IRT
, 28 tahun, SD, Pedagang
Haid terakhir : 8 Januari 2016
(siklus 28 hari, lamanya haid 4-5 hari)
Taksiran persalinan : 13 Oktober 2016
Prenatal care : Bidan 7x, SpOG 3x
 Status Praesens
Keadaan umum : Compos mentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Jantung : BJ I = II murni, regular
Paru : sonor, VBS kanan=kiri, rh -/-, wh -/-
Refleks : fisiologis (+/+)
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan :155 cm
Edema : -/-
Hati dan Limpa : sulit dinilai
 Pemeriksaan Luar
Fundus uteri : 30 cm
Lingkaran perut : 104 cm
Letak anak : Kepala, 5/5 punggung kiri
Bunyi jantung : 144 148 x/menit
anak
His : (-)
Taksiran berat : 2400 gr
anak
 Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 9,4 gr/dL Lekosit : 14.700 /mm3

Ht : 29% Trombosit : 292.000/mm3
SGOT : 11 mg/dL SGPT : 16 mg/dl
Ur : 40 mg/dL Kreatinin : 0,9 mg/dl
Natrium : 138 mEq/L Kalsium : 4,52 mg/dl
Kalium : 5,2 mEq/L Magnesium : 2,13 mg/dl
 Pemeriksaan Ultrasonografi
Emergensi
Hasil :
Hamil tunggal hidup letak kepala, kehamilan
35-36 minggu, plasenta di korpus anterior
meluas menutupi OUI
TBBA 2420 gram
 Diagnosis
G3P2A0 gravida 35-36 minggu; suspek plasenta
previa totalis; suspek plasenta akreta; bekas seksio
sesaria; anemia

Rencana Pengelolaan :
Rencana seksio sesarea elektif
Rencana USG di Div. Fetomaternal
Rencana dibicarakan di Konferensi Fetomaternal
 KONFERENSI FETOMATERNAL

Hasil Konferensi tanggal14 September 2016

memutuskan :
1. USG di Div. Fetomaternal
2. Pemeriksaan MRI setelah ada hasil USG
 Hasil pemeriksaan USG Fetomaternal

Tanggal 14 September 2016 :

Hasil :
Hamil, tunggal, hidup, letak kepala, sesuai dengan usia
kehamilan 34-35 minggu
Air ketuban cukup, plasenta menutupi OUI, lakuna grade II
Tebal miometrium 0.39 cm, bridging vessel (-), clear zone (-).
TBBA 2625 gram
LAPORAN KASUS 2
 Identitas Pasien
Nama : Ny. RD
Usia : 35 tahun
Alamat : Depok
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Dokter
Medikal Record : 145xxxx
Masuk RSHS : Pkl. 10.00 WIB.,
3 November 2016
 Anamnesis
Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir

G3P1A1 merasa hamil 9 bulan mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak
30 menit SMRS.
Perdarahan bergumpal membasahi 1 pembalut tanpa rasa nyeri. Ini
merupakan perdarahan yang kedua kali.
Ibu direncanakan operasi sesar pada tanggal 4 November 2016 karena
dikatakan plasenta akreta saat USG di dokter SpOG.
Riwayat trauma selama kehamilan disangkal.
Keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat disangkal.
Keluar cairan banyak dari jalan lahir disangkal.
Gerak anak masih dirasakan ibu, karena keluhannya ibu berobat ke RSHS.
 Riwayat Obstetri
1. Rumah Sakit : Preterm IUFD, embriotomi tahun 2010
2. Rumah Sakit : Aterm 3700 gram, seksio sesaria,
laki-laki, 5 tahun hidup
3. Hamil ini

Keterangan Tambahan :
Menikah : , 27 tahun, S2, Dokter
, 33 tahun, S1, swasta
Kontrasepsi : -
Haid terakhir : 15-02-2016
Taksiran persalinan : 22-10-2016
Prenatal care : SpOG, 10 x
 Status Praesens
Keadaan Umum : Composmentis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,3oC
Jantung/Paru : BJ I = II murni, reguler,
Sonor, vesikuler kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/-
Refleks : Fisiologis (+/+)
Berat badan : 72 kg
Tinggi badan : 163 cm
BMI : 27,16
Edema : -/-
Varices : -/-
Hati dan Limpa : sulit dinilai
 Pemeriksaan Luar

Fundus uteri : 33 cm
Lingkaran perut : 105 cm
Letak anak : Kepala , U , 5/5, Punggung kiri
Bunyi jantung anak : 140-144 x/menit
His : (-)
Taksiran berat anak : 3300 gram
Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 11,3 gr/dL Lekosit : 10.300

/mm3
Ht : 37 % Trombosit : 205.000/
mm3
PT : 9,3 APTT : 27,8
INR : 0,87
 Pemeriksaan USG di Ruang
Emergensi RSHS

Hamil tunggal hidup intra uterin sesuai

kehamilan 38-39 minggu, plasenta di
anterior, ketuban cukup, TBBA 3300
gram
 Kardiotokografi
Admission Test :
Baseline 140-150 x/menit
Variabilitas > 5x/menit
Akselerasi (+)
Deselerasi (-)
Kesan : kategori I
 DIAGNOSIS
Diagnosis Pra bedah: G3P1A1 gravida aterm;
bekas seksio sesaria; suspek plasenta akreta

Diagnosis Pasca bedah: P2A1 partus maturus

dengan seksio sesaria atas indikasi bekas
seksio sesaria.
LAPORAN KASUS 3
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Usia : 42 tahun
Alamat : Kab. Bandung Barat
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Medrec : 1574XXX
Dikirim oleh : Datang sendiri
Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir
 Anamnesa Khusus:
G4P3A0 merasa hamil 8 bulan datang dengan
keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 8 jam SMRS.
Perdarahan membasahi 1 pampers, tidak disertai nyeri
perut. Ini merupakan perdarahan yang pertama kali.
Ibu mengetahui kondisi kehamilannya dengan ari-ari
berada di bawah saat usia kehamilan 7 bulan, saat kontrol
di SpOG dan dilakukan pemeriksaan USG.
Keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah
kuat disangkal, keluhan keluar cairan banyak dari jalan lahir
disangkal, gerak anak masih dirasakan oleh ibu.
Karena keluhannya ibu berobat ke RSHS.
 Riwayat Obstetri

1. RS Al Islam, aterm 3300 gram, spontan, , 13 tahun,

hidup
2. RS Kawaluyaan, aterm 3600 gram, seksio sesarea atas
indikasi gagal drip oksitosin, , 7 tahun, hidup
3. RS Kawaluyaan, aterm 3400 gram, seksio sesarea atas
indikasi bekas seksio sesarea, , 20 bulan, hidup
4. Hamil ini
Keterangan Tambahan

Menikah : , 28 tahun, D3, IRT

, 28 tahun, S1, swasta
HPHT : 10 April 2016
TP : 17 Januari 2017
Siklus : 28 hari, 4-5 hari, teratur
PNC : SpOG 7x
Penyakit / pengobatan : tidak ada
 Status Praesens
Keadaan Umum : Jantung : S1-S2 reguler,
Compos mentis murmur (-)
Tensi : Paru : VBS ki=ka, Rh -/-,
120/80 mmHg Wh -/-
Nadi : 84 x/menit Refleks : fisiologis +/+
Pernafasan : 20 x/menit Berat badan : 94 kg
Suhu : 36,5 oC Tinggi badan : 167 cm
Edema : -/-
Hati dan Limpa : sulit
dinilai
 Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar :

Fundus uteri : 26 cm

Lingkaran : 110 cm
perut
Inspekulo :
Letak anak : Lintang fluksus (+) dari OUE, fuor (-)

BJA : 144-148 x/menit

His : (-)
TBBA : 2000 gram
 Pemeriksaan Penunjang

NST : USG EMG:

baseline 140-150 Janin tunggal hidup letak lintang.
bpm Sesuai usia kehamilan 32-33
Variabilitas >5 minggu, TBBA 2050 g, ketuban
bpm cukup, plasenta di fundus
Akselerasi (+) meluas menutupi OUI; lacuna >
Deselerasi (-) 12, clear zone (-)
FM > 5x/20 menit
Kesan : kategori I
Pemeriksaan laboratorium

Hb : 8,5 gr/dL Lekosit : 10.500/mm3

Ht : 26 % Trombosit : 201.500/mm3
PT : 9,8 detik Ureum : 17mg/dL
APTT : 25,9 detik Kreatinin : 0,55 gr/dL
INR : 0,87 GDS : 84 mg/dL
SGOT : 15 U/L SGPT : 13 U/L
 Diagnosis
G4P3A0 gravida 32-33 minggu;
perdarahan antepartum yang mungkin
disebabkan plasenta previa;
suspek plasenta akreta;
bekas seksio sesarea 2x; letak lintang; anemia
 Rencana tindakan
Rawat ekspektatif
Brain protector :
MgSO4 20% dalam RL 100 cc habis dalam 10
menit dilanjutkan
MgSO4 20 % dalam RL 500 cc 20 tetes/menit
selama 4 jam
Dexamethasone inj 2 x 6 mg I.M. (selama 2 hari)
 HASIL USG Fetomaternal
21-11-2016

Janin tunggal hidup intrauterin; sesuai usia kehamilan 32 minggu;

Plasenta di Anterior, Single Deepest Pocket (SDP) 5; Placenta Accreta Index : 8,5
 DIAGNOSIS
D/ Pra bedah :
G4P3A0 gravida 32-33 minggu; perdarahan antepartum yang
disebabkan plasenta previa totalis; suspek plasenta akreta;
bekas seksio sesarea 2x; letak lintang; anemia

D/ Diagnosa Pasca-bedah :
P4A0 partus prematurus dengan sesarean histerektomi atas
indikasi plasenta perkreta; plasenta previa totalis; letak lintang;
bekas seksio sesarea 2x; post repair buli atas indikasi trauma buli
iatrogenik; post sistoskopi; post biopsi mukosa buli; anemia

Jenis operasi :
Sesarean histerektomi; repair buli; sistoskopi; biopsi mukosa buli
SPESIMEN
SPESIMEN
HASIL USG PLACENTA ACCRETA