PH LC 3.

1
MU VN BN NGH KIM TRA, XC NHN
HON THNH CNG TRNH BO V MI TRNG
PHC V GIAI ON VN HNH D N
(Ban hnh km theo Thng t s 27/2015/TT-BTNMT ngy 29 thng 5 nm 2015
ca B trng B Ti nguyn v Mi trng v nh gi mi trng chin lc,
nh gi tc ng mi trng v k hoch bo v mi trng)

(1) CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

------- c lp - T do - Hnh phc
---------------
S: (a danh), ngy ... thng ... nm ...
V/v ngh kim tra, xc
nhn hon thnh cng trnh
bo v mi trng phc v
giai on vn hnh ca d n
(hoc ca hng mc/phn k
u t ca d n)

Knh gi: (2)

Chng ti l: (1), ch d n ca d n (3) (sau y gi tt l d n), c
(4) ph duyt bo co nh gi tc ng mi trng ti Quyt nh s... ngy...
thng... nm...
- a im thc hin d n: ...
- a ch lin h: ...
- in thoi: ...; Fax: ...; E-mail: ...
thc hin cc cng trnh bo v mi trng phc v giai on vn hnh
ca d n (hoc ca hng mc/phn k u t ca d n) gm c:
1...
2...

(Lu : ghi r cc hng mc/phn k ca d n ang ngh xc nhn hon
thnh cng trnh x l mi trng)
Gi n qu (2) h s gm:
 - Mt (01) bn sao quyt nh ph duyt km theo bn sao bo co nh gi
tc ng mi trng c (4) ph duyt;
- By (07) bn bo co kt qu thc hin cc cng trnh bo v mi trng
phc v giai on vn hnh ca d n (trng hp d n nm trn din tch t
ca t 02 tnh, thnh ph trc thuc Trung ng tr ln, phi gi thm s lng
bo co bng s lng cc tnh tng thm, hoc s lng tng thm theo yu cu
ca (2) phc v cng tc kim tra);
Chng ti bo m v trung thc ca cc thng tin, s liu c a ra
trong cc ti liu nu trn. Nu c g sai tri, chng ti hon ton chu trch nhim
trc php lut ca Vit Nam.
ngh qu (2) kim tra, xc nhn vic (1) hon thnh cng trnh, bo v
mi trng phc v giai on vn hnh ca d n (hoc ca hng mc/phn k
u t ca d n)./.

Ni nhn: (5)
- Nh trn; (K, ghi h tn, chc danh, ng du)
- ;
- Lu:
Ghi ch:
(1) Ch d n;
(2) Tn c quan c trch nhim kim tra, xc nhn;
(3) Tn y ca d n;
(4) C quan ph duyt bo co nh gi tc ng mi trng ca d n;
(5) i din c thm quyn ca ch d n.