Zywienie Niemowlat WWW

ywienie
niemowlt
i maych
dzieci
Zasady postpowania
w ywieniu zbiorowym
WARSZAWA grudzie 2014
Pod redakcj
Haliny Weker i Marty Baraskiej
Publikacja ywienie niemowlt i maych dzieci pod redak-
cj Haliny Weker i Marty Baraskiej stanowi kontynuacj
wczeniejszych opracowa* dotyczcych postpowania y-
wieniowego u maych dzieci przebywajcych w placwkach
ochrony zdrowia lub opiekuczo-wychowawczych.
Aktualne opracowanie przeznaczone dla lekarzy, pielgnia-

rek, dietetykw i ywieniowcw uwzgldnia wszystkie obo-
wizujce standardy medyczne w zakresie bezpiecznego
ywienia noworodkw, niemowlt i maych dzieci, normy,
dyrektywy Unii Europejskiej i wytyczne odnoszce si do
ywnoci i ywienia, w tym procesw produkcyjnych potraw
i posikw dla dzieci.
*Organizacja pracy ihigiena wkuchni mlecznej Instytut Matki iDziecka 1976

ywienie niemowlt wplacwkach suby zdrowia Instytut Matki iDziecka 1997/1998,
ywienie niemowlt wplacwkach suby zdrowia Instytut Matki iDziecka 2005,
wydanie zaktualizowane
ywienie
niemowlt
i maych
dzieci
Opracowanie pod redakcj
Haliny Weker iMarty Baraskiej

Instytut Matki iDziecka wWarszawie
Zesp autorw:
Instytut Matki iDziecka wWarszawie

Halina Weker, Marta Baraska, Grayna Rowicka, Hanna Dylg, Magorzata Struciska,
Magorzata Wich, Agnieszka Riahi, Patrycja Graf
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Pastwowy Zakad Higieny wWarszawie

Elbieta Makiw, Halina cieyska, Boena Windyga
Gwny Inspektorat Sanitarny wWarszawie

Urszula Pelzner
Wojewdzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna wOpolu

Maria Jeznach
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Halina Weker, Aleksandra Wesoowska, Hanna Wilska
Centrum Medyczne Ksztacenia Podyplomowego wWarszawie

Maria Wiliska
Bank Mleka Kobiecego, Wojewdzki Szpital Zespolony im. Ludwika Rydygiera wToruniu
Urszula Bernatowicz-ojko
Recenzja naukowa
dr hab. Jadwiga Hamuka, prof. SGGW
Katedra ywienia Czowieka Szkoy Gwnej Gospodarstwa Wiejskiego wWarszawie
Publikacja powstaa wramach projektu Organizacja ifunkcjonowanie ywienia

zbiorowego niemowlt imaych dzieci przebywajcych wplacwkach ochrony zdrowia
oraz opiekuczo-wychowawczych wPolsce, zrealizowanego wlatach 20102014
wsplnie zGwnym Inspektoratem Sanitarnym.
Instytut Matki iDziecka, Warszawa, grudzie 2014
Projekt graficzny, skad i druk:

Redakcja i korekta: Marcin Grabski [mesem.pl]
ISBN 978-83-88767-71-5
ywienie
niemowlt
i maych
dzieci
Zasady postpowania
w ywieniu zbiorowym
Pod redakcj
Haliny Weker i Marty Baraskiej
WARSZAWA
grudzie 2014
Spis treci
Rekomendacje 6
Wprowadzenie 8
I Zalecany sposb ywienia dzieci wprzedziale wiekowym

od 0 do 3 lat wytyczne 10
1. ywienie noworodkw 11
2. Schemat ywienia dzieci wpierwszym roku ycia 17
3. Specyfika ywienia dzieci wwieku poniemowlcym 29
4. ywno dla niemowlt imaych dzieci 36
4.1. Kierunek zmian prawa ywnociowego dotyczcego gotowej
ywnoci przeznaczonej dla niemowlt imaych dzieci 36
4.2. Preparaty do pocztkowego idalszego ywienia niemowlt 38
4.3. ywno uzupeniajca 45
4.4. ywno specjalnego medycznego przeznaczenia
preparaty mlekozastpcze 48
4.5. Kryteria doboru wody 55
5. Zasady suplementacji 59
II Organizacja ywienia niemowlt imaych dzieci

wplacwkach ochrony zdrowia iplacwkach
opiekuczo-wychowawczych 63
1. Procedury dotyczce ywienia noworodkw naoddziaach szpitalnych 66

1.1. Karmienie naturalne 66
1.2. Karmienie pokarmem naturalnym zlaktarium lub banku mleka 72
1.3. ywienie sztuczne noworodkw 74
2. Zasady postpowania zpokarmem kobiecym 77
2.1. Zasady postpowania zmlekiem matki dla jej biologicznego
dziecka przebywajcego wszpitalu ireguy postpowania
ze sprztem laktacyjnym 77
2.2. Zasady postpowania zpokarmem dawczy 89
3. Postpowanie ywieniowe na oddziaach niemowlcych
ipediatrycznych 94
4. Wytyczne dotyczce ywienia dzieci wwieku od 13 do 36 miesicy
wplacwkach opiekuczo-wychowawczych 96
III Schematy organizacyjne dotyczce funkcjonowania

ywienia wplacwkach ochrony zdrowia 109
1. Zasady funkcjonowania kuchni niemowlcej (kuchenek, boksw) 110

1.1. Technologia przygotowywania potraw 114
1.2. Systemy zapewniajce bezpieczestwo produktu 119
2. Catering rozwizanie alternatywne 127
3. Zagroenia mikrobiologiczne zwizane zywnoci 135
4. Podstawowe zasady higieny wywieniu zbiorowym 145
IV Aneks 150
1. Przykadowe instrukcje 151

2. Podstawowe receptury 163
3. Wykaz podstawowych aktw prawnych dotyczcych
ywnoci iywienia obowizujcych wPolsce w2014 roku 167
4. Spis tabel irycin 171
Rekomendacje
Marek Posobkiewicz,
p.o. Gwnego Inspektora Sanitarnego
W raz znarastajc epidemi otyoci udzieci idorosych

rodowiska naukowe coraz wiksz uwag koncentruj
na zasadach zdrowego stylu ycia, szczeglnie racjonal-
nego odywiania. Wskazywana jest zaleno midzy prawidowym
odywianiem we wczesnej fazie rozwoju dziecka askonnoci do oty-
oci iinnych chorb cywilizacyjnych wdorosym yciu. Poradnictwo
dotyczce zdrowego odywiania jest istotnym elementem wzapo-
bieganiu nadwadze iotyoci oraz przewlekym chorobom niezaka-
nym (midzy innymi nadcinieniu ttniczemu, alergiom, chorobie nie-
dokrwiennej serca).
Monografia ywienie niemowlt imaych dzieci. Zasady postpowania

wywieniu zbiorowym pod redakcj Haliny Weker iMarty Baraskiej na-
wizuje do znakomitych polskich tradycji wtym zakresie, przedstawiajc
aktualn wiedz medyczn na temat wpywu sposobu odywiania na funk-
cjonowanie organizmu dziecka, zuwzgldnieniem zagroe wynikajcych
znieprawidowego ywienia. Zostaa ona opracowana wwyniku realizacji
projektu badawczego Organizacja ifunkcjonowanie ywienia zbiorowego
niemowlt imaych dzieci przebywajcych wplacwkach ochrony zdro-
wia oraz opiekuczo-wychowawczych wPolsce iwsppracy Instytutu
Matki iDziecka zorganami Pastwowej Inspekcji Sanitarnej.
Niniejsza publikacja stanowi znakomite narzdzie, atwe do wykorzystania

wcodziennej pracy lekarzy, dietetykw ipersonelu pracujcego wszpi-
talach, obkach iplacwkach opiekuczo-wychowawczych. Wksice
szczegowo przedstawiono zagadnienia zwizane zorganizacj ywie-
nia niemowlt imaych dzieci wplacwkach ywienia zbiorowego typu
zamknitego, zaprezentowano rwnie gotowe schematy organizacyjne
oraz przykadowe instrukcje ireceptury.
6 Rekomendacje
Podrcznik jest dedykowany personelowi zakadw ywienia zbiorowego
typu zamknitego. Sdz jednak, e jego przystpna forma czyni go przy-
datnym rwnie dla opiekunw dziecka wwarunkach domowych.
Wzaleceniach dotyczcych ywienia niemowlt, dzieci imodziey zwraca

si szczegln uwag na waciwy dobr ywnoci, ktry ma wpyw na
odpowiedni warto energetyczn iodywcz diety oraz jej jako zdro-
wotn. wiatowa Organizacja Zdrowia podkrela
znaczenie ywnoci naturalnej, wieej, mao publikacja stanowi
przetworzonej wywieniu najmodszych dzieci.
znakomite narzdzie, atwe
Zwraca take uwag na konieczno wykorzy-
stywania ywnoci wysokiej jakoci, co oznacza do wykorzystania wcodziennej
wpraktyce, e naley mie odpowiedni wiedz pracy lekarzy, dietetykw
iumiejtnoci do przeprowadzenia takiej oceny ipersonelu pracujcego
ywnoci. wszpitalach, obkach
iplacwkach opiekuczo-
Zuznaniem zatem odnotowuj duy nacisk, jaki
autorki monografii pooyy na kwesti bezpie- -wychowawczych
czestwa ywienia, dobrych praktyk produkcyj-
nych isystemw kontroli wewntrznej. Jest to element, ktry wcodzien-
nej pracy jest niezwykle istotny, aktry cigle jeszcze zmusza pastwowe
organy kontroli ywnoci do podejmowania interwencji wtrosce ozdro-
wie dzieci.
7
Wprowadzenie
N a podstawie wielu bada naukowych prowadzonych wrnych

orodkach na wiecie zarwno wkrtkofalowych, jak idu-
gofalowych obserwacjach oceniajcych wpyw sposobu ywie-
nia na stan odywienia niemowlt imaych dzieci oraz skutki zdrowotne
stwierdzono, e waciwe ywienie ma ogromny wpyw na funkcjono-
wanie organizmu dziecka, jego odporno, wzrost izdolnoci poznaw-
cze. Wbadaniach tych wykazano przewag karmienia piersi nad ywie-
niem sztucznym iudowodniono, e umiejtne rozszerzanie diety dziecka
wpierwszym roku ycia jest wane zpowodw nie tylko ywieniowych,
ale take rozwojowych. Stwierdzono ponadto, e niewaciwe ywienie
dziecka, wtym nieodpowiedni dobr produktw, oraz niedobr wanych
skadnikw odywczych wdiecie takich jak biako, DHA, witamina D, jod,
elazo moe niekorzystnie wpywa na programowanie metaboliczne
iywieniowe, wkonsekwencji za prowadzi do zaburze wodywianiu
iczy si ze zwikszonym ryzykiem wystpienia chorb dietozalenych
wdorosoci.
Wkadej sytuacji, zwaszcza jednak wtedy, kiedy niemowl lub mae dziec-
ko przebywa wszpitalu, domu maego dziecka czy obku, osoby odpowie-
dzialne za jego ywienie rodzice ipersonel medyczny lub opiekunowie
musz by wiadomi zalenoci midzy sposobem ywienia astanem
odywienia izdrowiem dziecka.
Wniniejszej publikacji omwiono obowizujce zalecenia dotyczce y-

wienia dzieci wokresie wczesnego dziecistwa1 wokresie niemowl-
cym iponiemowlcym, zwrcono uwag na znaczenie karmienia piersi
ju od pierwszych dni ycia, atake na zasady rozszerzania diety, dobr
1
Wksice zastosowano nastpujce pojcia: noworodek dziecko od urodzenia do ukoczenia
28.dnia ycia, niemowl dziecko od urodzenia do ukoczenia 1. roku ycia, mae dziecko dziecko wwieku
poniemowlcym (1336 miesicy ycia).
8 Wprowadzenie
produktw, ich warto odywcz ijako zdrowotn, reguy postpo-
wania naoddziaach neonatologicznych, niemowlcych ipediatrycznych
oraz wplacwkach opiekuczo-wychowawczych. Przedstawiono ponadto
wytyczne dotyczce systemu zapewniania bezpieczestwa zdrowotnego
ywnoci iywienia, a take wykaz podstawowych aktw prawnych wza-
kresie ywienia zbiorowego typu zamknitego oraz produkcji iobrotu
ywnoci.
Autorki wyraaj nadziej, e zagadnienia przedstawione wniniejszej pu-

blikacji poszerz wiedz czytelnikw zzakresu waciwego ywienia dzieci
ibd pomocne wcodziennej pracy.
9
I
Zalecany sposb ywienia
dzieci w przedziale
wiekowym od 0 do 3 lat
wytyczne
ywienie noworodkw
Maria Wiliska
1
K armienie piersi jest optymalnym sposobem ywienia nowo-

rodkw urodzonych zarwno przedwczenie, jak iwterminie
porodu. Midzynarodowe organizacje zajmujce si zdrowiem
ludzi oraz naukowe towarzystwa ywieniowe imedyczne na wiecie okre-
liy nadrzdno pokarmu matki wstosunku do mieszanek sztucznych
opartych opartych gwnie na mleku krowim.
Znaczenie karmienia piersi
Obserwacje epidemiologiczne ibadania kliniczne dowodz, e udzieci kar-

mionych piersi wystpuje istotnie mniejsze ryzyko chorb infekcyjnych,
szczeglnie zakae ukadu pokarmowego ioddechowego. Coraz wicej
wiadomo oroli pokarmu kobiecego nie tylko wbiernej obronie przeciw-
infekcyjnej, ale take waktywnej stymulacji dojrzewania ukadu immu-
nologicznego dziecka. Udzieci karmionych naturalnie rzadziej wystpuj
choroby alergiczne czy schorzenia autoimmunologiczne. Potwierdzono
rwnie korzystny wpyw takiego karmienia na zdolnoci poznawcze oraz
stan ukadu krenia iprzewodu pokarmowego wwieku dorosym. Dzieci
dugo karmione piersi wdalszym okresie rozwojowym rzadziej choruj
11
na chorob Crohna, wrzodziejce zapalenie jelita grubego, cukrzyc insu-
linozalen ibiaaczki.
Wiele bada wskazuje popraw przeywalnoci, zmniejszenie ryzyka wy-

stpowania martwiczego zapalenia jelit, retinopatii wczeniaczej izaka-
e, zmniejszenie czstoci hospitalizacji wpierwszym roku ycia ipo-
praw parametrw neurorozwojowych uprzedwczenie urodzonych
noworodkw karmionych piersi.
Karmienie naturalne wywiera take korzystny wpyw na stan zdrowia ko-

biety. Wokresie nastpujcym bezporednio po porodzie przystawianie
do piersi przyspiesza inwolucj macicy izmniejsza krwawienie zdrg rod-
nych, co obnia ryzyko wystpienia niedokrwistoci. Dugotrwaa lakta-
cja wpywa korzystnie na odzyskiwanie masy ciaa kobiety zokresu przed
ci, oddziauje na podno wokresie wycznego karmienia piersi,
awczasie odlegym redukuje ryzyko zaburze mineralizacji koci iza-
padalno na niektre choroby nowotworowe. Przystawianie dziecka do
piersi tu po urodzeniu wywiera korzystny wpyw na wi emocjonaln
midzy matk adzieckiem.
Skad iwaciwoci mleka kobiecego
Karmienie piersi jest uznanym na wiecie zotym standardem wywie-

niu niemowlt. Mleko kobiece wykazuje waciwoci odywcze, immunolo-
giczne itroficzne, std jego ogromne znaczenie dla wzrastajcego idojrze-
wajcego organizmu. Pokarm kobiecy zawiera wsteniu iproporcjach
optymalnych dla dziecka swoiste gatunkowo biaka, tuszcze, wglo-
wodany, mikro- imakroelementy oraz substancje biologicznie czynne.
Unikaln cech mleka kobiecego jest dynamika jego skadu chemicznego
iwaciwoci bioaktywnych wtrakcie kadego aktu karmienia oraz zrni-
cowanie jego skadu podczas doby iwkolejnych miesicach laktacji. Siara2
gsta ta wydzielina gruczow mlecznych matki ipierwszy pokarm
dziecka zawiera wiksze stenia biaka iwydzielniczej immunoglobuliny
A(sIgA) ni mleko dojrzae3. Warto lecznicza siary powinna by przed-
stawiona rodzicom przez lekarza neonatologa wtrakcie rozmowy jeszcze
przed urodzeniem dziecka. Siar naley pozyskiwa jak najwczeniej po
porodzie, jeli pozwala na to stan zdrowia matki. Stenie biaek, mikro-
2
Siara (modziwo, ac. colostrum) mleko produkowane przez gruczoy piersiowe kobiety od ostatnich tygodni
ciy do 4.5. doby po porodzie. Przejcie od siary do mleka dojrzaego odbywa si przez zmniejszenie w nim
iloci biaka i elementw komrkowych, zwikszenie za innych elementw odywczych tuszczu i laktozy.
3
Mleko dojrzae mleko produkowane przez gruczoy piersiowe kobiety od okoo 14. doby po porodzie.
12 Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

imakroelementw wdojrzaym mleku kobiecym jest wzgldnie niskie, sta-
nowic oniskim adunku osmolarnym itym samym dostosowaniu skadu
mleka do stopnia wydolnoci narzdw modego organizmu. Jednoczenie
dziki wysokiej bioprzyswajalnoci tych skadnikw skad mleka kobie-
cego jest optymalny dla procesw wzrastania idojrzewania dziecka. Mniej
powszechna jest wiedza na temat waciwoci
pozaodywczych mleka kobiecego zwizanych Karmienie piersi
zpotencjaem antyoksydacyjnym pokarmu iobec- jest uznanym na wiecie
noci skadnikw biologicznie czynnych, ktre zotym standardem
stanowi nieswoist iswoist obron przed czyn-
wywieniu niemowlt.
nikami infekcyjnymi iantygenami rodowiskowy-
mi. Aktywno prebiotyczna pokarmu kobiecego Mleko kobiece wykazuje
jest uwarunkowana midzy innymi obecnoci waciwoci odywcze,
licznych oligosacharydw. Mleko ludzkie zawie- immunologiczne itroficzne,
ra wiele aktywnych biologicznie cytokin, chemo- stdjego ogromne
kin iczynnikw wzrostowych, ktre wpywaj
znaczenie dlawzrastajcego
na wzrost, proliferacj idojrzewanie komrek
biorcych udzia wodpowiedzi odpornociowej idojrzewajcego
humoralnej ikomrkowej oraz wrozwoju wielu organizmu
linii hemopoetycznych. Poznawane jest ich dzia-
anie antyautoimmunologiczne iantyalergiczne. Cytokiny odgrywaj istot-
n rol wdojrzewaniu struktury ifunkcji jelita cienkiego unoworodkw
oraz wmodulowaniu reakcji zapalnej wokresie zarwno noworodkowym,
jak ipniejszym. Cytokiny oaktywnoci chemotaktycznej dziaaj przez
aktywacj rnych komrek ukadu biaokrwinkowego, wtym limfocyty
B, makrofagi, monocyty, mastocyty ieozynofile oraz niedojrzae komr-
ki dendrytyczne. Chemokiny wyznaczaj gradient chemotaktyczny, ktry
umoliwia podanie wymienionych komrek do miejsca zapalenia. Czyn-
niki stymulujce wzrost kolonii komrkowych to wysoko wyspecjalizowa-
ne biaka regulujce proliferacj irnicowanie linii komrkowych szere-
gu czerwonokrwinkowego, granulocytarnego, limfocytw imakrofagw.
Czynnik wzrostu fibroblastw wpywa na wzrost, struktur ifunkcj jelita,
pobudzajc dojrzewanie bariery nabonkowej. Czynnik wzrostu oyska
oddziauje na waciwe unaczynienie ciany jelita dziecka. Transformujcy
czynnik wzrostu reguluje proces produkcji mleka umatki, zkolei udziec-
ka reguluje zjawiska tolerancji pokarmowej izwiksza populacj komrek
produkujcych przeciwciaa IgA, tym samym przyczynia si do dojrzewania
tkanki limfatycznej systemu GALT (gut-associated lymphoid tissue). Mleko
kobiece aktywnie stymuluje powstawanie, dojrzewanie irozwj komrek
nerwowych orodkowego ukadu nerwowego oraz neuronw obwodo-
wych. Ponadto wmleku matki znajduj si ywe komrki oaktywnoci
przeciwzapalnej, atake komrki macierzyste, wykorzystywane wmedy-
cynie transplantacyjnej, estetycznej iregeneracyjnej.
13
Warunki sprzyjajce karmieniu piersi
Umatek noworodkw urodzonych oczasie4 istotne dla wczesnej sty-

mulacji laktacji jest przebywanie zdzieckiem przez cay czas po jego uro-
dzeniu, waciwe przystawianie do piersi iedukacja wzakresie poprawnej
oceny efektywnoci iskutecznoci ssania. Nie naley przy tym ogranicza
ani czstoci przystawiania do piersi, ani czasu trwania karmienia, po-
zwalajc dziecku na ustalenie tej czynnoci wregularnym rytmie po kilku
pierwszych dobach.
Wpierwszych dniach po urodzeniu nastpuje fizjologiczny ubytek masy

ciaa dziecka, ktry nie powinien przekracza 1015% masy urodzeniowej.
Dobowe przyrosty masy ciaa przy waciwym karmieniu piersi wpierw-
szym miesicu ycia dziecka wynosz 1525 g/dob, przynoszc wrezulta-
cie od 600 do 800 g miesicznego przyrostu masy ciaa. Personel medyczny
ma za zadanie przekaza wiedz ipraktyczne umiejtnoci ornych tech-
nikach przystawiania do piersi, potencjalnych problemach isposobach ra-
dzenia sobie znimi. Kobietom ztrudnociami wkarmieniu po urodzeniu
dziecka naley zapewni konsultacj specjalisty wzakresie laktacji lub
wskaza odpowiedni poradni, wktrej moe uzyska fachow pomoc.
Karmienie piersi noworodkw przedwczenie urodzonych5 jest

jeszcze wikszym wyzwaniem zarwno dla rodzicw, jak idla personelu
medycznego. Oddzielenie dziecka od matki zpowodu niedojrzaoci no-
worodka czy jego choroby bywa dla niej traum, zkolei stres dotyczcy
zdrowia iycia dziecka moe hamowa laktacj. Dlatego wane jest jak
najwczeniejsze wczenie matki iojca wproces opieki nad dzieckiem,
wtym regularne jego karmienie, atake zadbanie, aby personel irodzice
przestrzegali procedur waciwej stymulacji laktacji, pobierania iprzecho-
wywania pokarmu oraz postpowania ze sprztem laktacyjnym.
Podstaw ywienia pacjentw na oddziale intensywnej terapii jest pozaje-

litowa poda mieszaniny ywieniowej. Wdroenie karmienia naturalnego
obejmuje wpierwszym etapie tak zwane ywienie troficzne, czyli wczes-
n poda pokarmu stosowan podczas ywienia pozajelitowego, ktrej
zadaniem jest pobudzanie funkcji motorycznej iwydzielniczej przewodu
pokarmowego dziecka oraz stymulacja procesw obrony irozwoju jego
bony luzowej. Pokarm kobiecy wywieniu troficznym jest lepiej tolero-
wany ni mieszanka sztuczna, co umoliwia wczeniejsze wczenie do-
odkowej poday pokarmu iskrcenie czasu ywienia pozajelitowego,
4
Noworodki urodzone oczasie noworodki donoszone, urodzone midzy 37. a42. tygodniem ciy.
5
Noworodki urodzone przedwczenie noworodki urodzone midzy 22. a37. tygodniem ciy.

poprawia rwnie wyniki kliniczne leczenia noworodkw przedwczenie
urodzonych. Wczesna poda siary majca dla wczeniakw znaczenie
terapeutyczne wwikszoci wypadkw jest moliwa ju wpierwszych
szeciu godzinach ycia nawet unajbardziej niedojrzaych noworodkw
(na wielu oddziaach zaraz po urodzeniu si dziecka jest praktykowana
wformie poday pierwszych kropli siary na luzwki jamy ustnej nowo-
rodka). Siara matki wczeniaka zawiera wicej skadnikw biologicznie
czynnych ni pokarm matki noworodka urodzonego oczasie. Zawarto
cytokin, chemokin iczynnikw troficznych jest tym wysza, im wczeniej
nastpi pord. Szczeglna rola siary jest zwizana zwysokim steniem
sIgA ilaktoferyny, ich ochronnym dziaaniem lokalnym wobrbie jelit,
atake wchanianiem si do krenia idziaaniem oglnoustrojowym.
Jeli pokarm matki dziecka jest niedostpny, wiatowa Organizacja Zdro-

wia rekomenduje stosowanie do ywienia noworodkw iniemowlt mleka
zbanku mleka kobiecego. Mleko ludzkie pasteryzowane zachowuje wiele
cennych waciwoci pokarmu naturalnego, wanych szczeglnie dla
skrajnie niedojrzaych wczeniakw wpierwszych tygodniach ich ycia.
ywienie enteralne noworodkw na oddziaach intensywnej opieki neona-
tologicznej oparte wycznie na mleku ludzkim poprawia wyniki leczenia
pacjentw wporwnaniu zywieniem sztucznym lub mieszanym. Na od-
dziaach intensywnej terapii noworodka karmienie naturalne jest moli-
we przy zaoeniu, e zesp medyczny sprawujcy opiek nad dzieckiem,
matk irodzin bdzie odpowiednio wyszkolony wzakresie nie tylko roz-
wizywania problemw laktacyjnych, ale take caociowego wspierania
rodzicw wich sytuacji kryzysowej, jak jest przedwczesne urodzenie
dziecka. Obecnie (stycze 2015 roku) w Polsce funkcjonuj cztery banki
mleka kobiecego iwkadym znich jest moliwe uzyskanie mleka dla pa-
cjentw oddziaw intensywnej terapii noworodka.
Wwypadku braku pokarmu matki imleka zbanku mleka kobiecego wy-

wieniu enteralnym stosuje si mieszanki sztuczne oparte na mleku kro-
wim. Wikszo firm produkuje standardowe mieszanki dla wczeniakw
imieszanki pocztkowe do ywienia niemowlt wpierwszym proczu
ycia. Dostpne s take specjalne mieszanki post discharge przeznaczo-
ne dla noworodkw urodzonych przedwczenie, dugo hospitalizowanych,
na okres przejciowy po wypisaniu do domu ido czasu osignicia przez
dziecko stabilizacji stanu zdrowia.
15
Bibliografia
American Academy of Pediatrics (2012), Breastfeeding and the Use of Human
Milk, Pediatrics, nr 3, s. 827841.
Bernatowicz-ojko U., Wesoowska A., Wiliska M. (2012), Udzia pokarmu
kobiecego wywieniu dzieci do 2. r.. wPolsce na przykadzie wojewdztwa
kujawsko-pomorskiego, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 9, nr 2, s. 281288.
Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.L. (2013), Randomized Trial of Exclusive
Human Milk versus Preterm Formula Diets in Extremely Premature Infants,
Journal of Pediatrics, t. 163, nr 6, s. 15921595.
ESPGHAN Committee on Nutrition (2009), Breastfeeding, Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, t. 49, nr 1, s. 112125.
Fallon E.M., Nehra D., Potemkin A.K. (2012), A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:
Nutrition Support of Neonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis,
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, t. 36, s. 506523.
Hay W.W. Jr. (2008), Strategies for Feeding the Preterm Infant, Neonatology,
t.94, nr 4, s. 245254.
Klingenberg K., Embleton N.D., Jacobs S.E. (2012), Enteral feeding practices
in very preterm infants: an international survey, Archives of Disease in Childhood
Fetal and Neonatal Edition, t. 97, s. F56F61.
Kramer M.S., Kakuma R. (2007), The optimal duration of exclusive breastfeeding:
asystematic review (WHO/NHD/01.08), Department of Nutrition for Health and
Development and Department of Child and Adolescent Health and Development,
World Health Organization, Geneva.
Meier P.P., Patel A.L., Bigger H.R. et al. (2013), Supporting Breastfeeding in
the Neonatal Intensive Care Unit Rush Mothers Milk Club as aCase Study of
Evidence-Based Care, Pediatric Clinics of North America, t. 60, s. 209226.
Wiliska M., Borszewska-Kornacka M.K., Niemiec T., Jakiel G. (2014), Oxidative
stress and total antioxidant status in term newborns and their mothers, Annals of
Agricultural and Environmental Medicine [wdruku].
Wiliska M., Wesoowska A., Bernatowicz-ojko U. (2012), Cytokiny wpokarmie
ludzkim, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 9, nr 2, s. 257264.

Schemat ywienia 2
dzieci wpierwszym roku ycia
Halina Weker, Hanna Dylg, Marta Baraska
W iele bada prowadzonych wrnych orodkach wiato-

wych jednoznacznie wskazuje korzyci karmienia pier-
si dla zdrowia irozwoju dzieci. Dlatego naley zaleca
matkom pene6 lub wyczne7 karmienie piersi dziecka przez okoo sze
pierwszych miesicy jego ycia, nastpnie kontynuowanie karmienia natu-
ralnego tak dugo, jak sobie tego ycz matka idziecko, pniej za wpro-
wadzanie ywienia uzupeniajcego.
Zapotrzebowanie na skadniki odywcze wpierwszych szeciu miesicach

ycia dziecka jest odnoszone do objtoci iskadu pokarmu kobiecego.
Pokarm kobiecy wytworzony wwystarczajcych ilociach przez waci-
wie odywion matk pokrywa zapotrzebowanie na skadniki odywcze
wpierwszym proczu (zwyjtkiem witamin D iK). Obowizujce normy
dotyczce zapotrzebowania na energi iskadniki pokarmowe uniemow-
lt (EFSA 2013; 2014), opracowane przez Europejski Urzd do spraw Bez-
pieczestwa ywnoci (European Food Safety Authority), posuyy jako
podstawa przygotowania nowego standardu medycznego wzakresie y-
wienia dzieci wpierwszym roku ycia (tabela 1).
6
Karmienie pene dopuszcza podawanie wody iinnych pynw na bazie wody.
7
Karmienie wyczne bez podawania innych pynw, takich jak woda, soki czy mieszanki mleczne.
17
18
Tabela 1. Zapotrzebowanie na skadniki pokarmowe wpierwszym roku ycia dziecka
1. < 6. miesica ycia 6. < 12. miesica ycia
Skadnik masa ciaa masa ciaa masa ciaa masa ciaa
miesic (kg)* chopcy (kg)* dziewczynki miesic (kg)* chopcy (kg)* dziewczynki
0 < 1. 3,3/4,5 359 (1,5) 3,2/4,2 329 (1,4) 6. < 7. 8,3 599 (2,5) 7,6 546 (2,3)
1. < 2. 5,6 505 (2,1) 5,1 449 (1,9) 7. < 8. 8,6 634 (2,7) 7,9 572 (2,4)
2. < 3. 6,4 531 (2,2) 5,8 472 (2,0) 8. < 9. 8,9 661 (2,8) 8,2 597 (2,5)
Energia (kcal (MJ)/dob)
3. < 4. 7,0 499 (2,1) 6,4 459 (1,9) 9. < 10. 9,2 698 (2,9) 8,5 628 (2,6)
4. < 5. 7,5 546 (2,3) 6,9 503 (2,1) 10. < 11. 9,4 724 (3,0) 8,7 655 (2,7)
5. < 6. 7,9 583 (2,4) 7,3 538 (2,3) 11. < 12. 9,6 742 (3,1) 8,9 674 (2,8)
0 < 1. 6. < 7. 9 8
1. < 2. 8 7 7. < 8. 11 10
2. < 3. 8 8 8. < 9. 11 10
Biako (g/dob)
3. < 4. 9 8 9. < 10. 11 10
4. < 5. 9 8 10. < 11. 11 10
5. < 6. 9 8 11. < 12. 11 10
Tuszcze (% energii) 5055 40
LA (% energii) 4 4
ALA (% energii) 0,5 0,5
Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

DHA (mg/dob) 100 100
DHA + EPA (mg/dob)
ARA (mg/dob) 140
Wglowodany (% energii) 4045 4555
Bonnik pokarmowy (g/dob)
Woda (ml/dob) 7001000 8001000
Wap (mg/dob) 200 400
Fosfor (mg/dob) 100 300
Magnez (mg/dob) 25 80
Sd (mg/dob) 120 170370
Chlor (mg/dob) 300 270570
Potas (mg/dob) 400 800
elazo (mg/dob) 0,3 (karmione piersi) 8
Cynk (mg/dob) 2 (karmione piersi) 4
Mied (mg/dob) 0,3 0,3
Selen (g/dob) 12,5 15
Jod (g/dob) 90 90
Molibden (g/dob) 2 10
Mangan (mg/dob) 0,003 0,020,5
Fluor (mg/dob) 0,08 0,4
Witamina A(g RE/dob) 350 350
Witamina D (g/dob) 10 10
Witamina E (g TE/dob) 3 5
Witamina K (g/dob) 5 8,5
Tiamina (mg/dob) 0,2 0,3
Ryboflawina (mg/dob) 0,3 0,4
Niacyna (mg NE/dob) 2 5
Kwas pantotenowy (mg/dob) 2 3
Pirydoksyna (mg/dob) 0,1 0,4
Biotyna (g/dob) 4 6
Kwas foliowy (g DFE/dob) 65 80
Kobalamina (g/dob) 0,4 0,5
Witamina C (mg/dob) 20 20
Cholina (mg/dob) 130 150
* Masa ciaa w kilogramach - 50 centyl wedug wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO 2006).
Wyjanienie skrtw: LA (linoleic acid) kwas linolowy (18:2, n-6), ALA (alpha-linolenic acid) kwas alfa-linolenowy (18:3, n-3), ARA (arachidonic acid) kwas arachidonowy (20:4, n-6),
DHA (docosahexaenoic acid) kwas dokozaheksaenowy (22:6, n-3), EPA (eicosapentaenoic acid) kwas eikozapentaenowy (20:5, n-3), LCPUFA (long-chain polyunsaturated fatty acids)
dugoacuchowe wielonienasycone kwasy tuszczowe.
rdo: Opracowanie wasne na podstawie: EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. Scientific opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young
children in the European Union, EFSA Journal 2013, t. 11, s. 3408 http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/3408.pdf; EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies.
Scientific Opinion on the essential composition of infant and follow on formulae, EFSA Journal 2014, t. 12, nr 7, s. 3760 http://www.efsa.europa.eu/fr/efsajournal/doc/3760.pdf.
19
Wstandardzie Europejskiego Urzdu do spraw Bezpieczestwa ywnoci
ustalono, e:

rednie zapotrzebowanie energetyczne wprzeliczeniu na kilogram masy
ciaa dla chopcw wynosi 109 kcal (0,45 MJ) wpierwszym miesicu y-
cia iobnia si do wartoci 79 kcal (0,33 MJ) w11.12. miesicu ycia, dla
dziewczynek odpowiednio od 103 kcal (0,43 MJ) do 77 kcal (0,32 MJ),
r eferencyjne spoycie biaka ( population reference intakes, PRI) po-

winno wynosi od 1,77 g/kg masy ciaa/dob w1.2. miesicu ycia
do 1,14g/kg masy ciaa/dob w11.12. miesicu ycia,
udzia energii w caodziennej puli energetycznej pochodzcej ztusz-

czu wpierwszym proczu pierwszego roku ycia dziecka powinien
wynosi 5055%, wdrugim proczu do40%. Wchodzce wskad
tuszczw niezbdne nienasycone kwasy tuszczowe (kwas linolowy
n-6, kwas alfa-linolenowy n-3) s prekursorami dugoacuchowych
wielonienasyconych kwasw tuszczowych (LCPUFA) dokozaheksa-
enowego (DHA) iarachidonowego (ARA), penicych wan funkcj
wrozwoju ukadu nerwowego, mzgu iwzroku niemowlcia. Wyst-
puj one naturalnie wmleku matki. Spord grupy kwasw n-3 na
szczegln uwag zasuguje kwas dokozaheksaenowy, ktrego spoy-
cie minimum 100 mg dziennie wspomaga prawidowy rozwj mzgu
iwzroku dziecka. Uwaa si take, e naturalna synteza tego skad-
nika zjego prekursorw (midzy innymi kwasu alfa-linolenowego)
jest niewystarczajca do pokrycia potrzeb rozwijajcego si dziecka.
Wdiecie niemowlt rdem kwasu dokozaheksaenowego mog by:
mleko matki, ktra suplementuje ten skadnik, mleko modyfikowane,
oile zawiera rekomendowane dawki tego skadnika, wysokiej jakoci
preparaty przeznaczone dla niemowlt imaych dzieci (dietetyczne
rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia medycznego). Wdiecie
starszych niemowlt jednym ze rde kwasu dokozaheksaenowego
mog by tuste ryby morskie. Wokresie od 1. do 12. miesica ycia
100 mg kwasu dokozaheksaenowego na dob pokrywa zapotrzebowa-
nie dziecka na ten skadnik pokarmowy,
u
dzia energii pochodzcej zwglowodanw powinien stanowi 40
45% wpierwszym i4555% wdrugim proczu ycia dziecka. Naley
ogranicza poda cukrw prostych, szczeglnie dwucukru sacharozy.
Wraz zrosnc poda produktw uzupeniajcych s wprowadzane
do diety niemowlcia kolejne wglowodany: fruktoza (owoce, warzy-
wa), skrobia imaltodekstryny (kasza, warzywa, ry).
Schemat postpowania ywieniowego udzieci wpierwszym roku ycia

przedstawiono wtabeli 2.

Tabela 2. Schemat ywienia dzieci wpierwszym roku ycia
Liczba Rodzaj
Wielko Podstawa
Wiek (m..) posikw na Umiejtnoci ikonsystencja Przykady pokarmw1
porcji (ml) ywienia
dob* pokarmw
1. 7 110 m
leko matki lub mleko
ssanie, poykanie pyny
2.4. 6 120140 modyfikowane
g otowane miksowane warzywa

(na przykad marchew) lub
owoce (na przykad jabko,
banan), miso, jajo lub pure
ziemniaczane
pocztkowe rozdrabnianie
kaszki ikleiki bezglutenowe
pokarmw jzykiem
produkty zboowe wmaych
silny odruch ssania
gadkie pure ilociach nie wczeniej ni
wypychanie jedzenia zust
cztery posiki w5. miesicu ycia inie pniej
za pomoc jzyka (reakcja
mleczne ni w6. miesicu ycia (na
przejciowa)
przykad kasza zboowa lub
otwieranie ust przy zblianiu
glutenowa)
yeczki
woda bez ogranicze
karmienie piersi sok 100%, przecierowy, bez
lub mlekiem dodatku cukru do 150 ml na
modyfikowanym2 dob (porcja cznie zliczb
5.6. 5 150160 spoytych owocw)
z miksowane lub drobno
posiekane miso iryby
zwikszona rozgniecione gotowane warzywa
rnorodno iowoce
rozdrobnionych posiekane surowe warzywa
p obieranie wargami pokarmu lub posiekanych iowoce (na przykad jabko,
zyeczki pokarmw gruszka, pomidor)
rozwj umiejtnoci produkty podawane mikkie kawaki lub czstki
7.8. 5 170180 ikoordynacji umoliwiajcych do rki warzyw, owocw, misa
samodzielne jedzenie trzy posiki podawane do rki
mleczne od kasze, pieczywo
7.8. miesica jogurt naturalny, sery, kefir
ycia pene mleko krowie po
12. miesicu ycia3
9.12. 45 190220 woda isoki jak wczeniej
* Orientacyjna liczba posikw iwielko porcji.

1
Mleko jest podawane zpiersi, butelki ze smoczkiem lub otwartego kubka, pozostae pokarmy yeczk.
2
Celem, do ktrego naley dy, jest wyczne karmienie piersi przez pierwszych sze miesicy ycia dziecka.
3
Mae iloci mleka krowiego mona zastosowa do przygotowania pokarmw uzupeniajcych, ale nie powinno by ono stosowane jako gwny produkt mleczny przed 12. miesicem
ycia dziecka.
Rodzic lub opiekun decyduje, CO dziecko zje oraz KIEDY iJAK jedzenie bdzie podane, dziecko decyduje, CZY zje posiek iILE zje.
21
rdo: H. Szajewska, P. Socha, A. Horvath iinni, Zasady ywienia zdrowych niemowlt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii iywienia Dzieci, Standardy
Medyczne. Pediatria 2014, t. 11, s. 321338.
Od okoo szstego miesica ycia wyczne karmienie naturalne lub mlekiem
pocztkowym przestaje zapewnia waciw poda energii, biaka, elaza,
cynku iniektrych witamin, dlatego konieczne jest wprowadzanie produk-
tw uzupeniajcych. ywno uzupeniajca to wszystkie pokarmy stae lub
pynne inne ni pokarm naturalny czy produkty zastpujce pokarm matki.
Rozszerzanie diety niemowlcia naley rozpocz po ukoczeniu przez nie
17. tygodnia ycia, ale nie pniej ni w26. tygodniu ycia. Wtym wanie
czasie uwikszoci dzieci rozwija si umiejtno spoywania pokarmw
staych. Wcigu pierwszego roku ycia niemowl uczy si gryzienia iucia
poywienia, przy czym najwiksze moliwoci uczenia si tych umiejtno-
ci obserwuje si midzy 6.10. miesicem ycia. Wwieku szeciu miesicy
dziecko siedzi podtrzymywane, potrafi rwnie ustami zgarnia pokarm
zyeczki. Wkolejnych miesicach rozwj ruchomoci jzyka umoliwia u-
cie ipoykanie gstszych pokarmw. Pokarmy trudniejsze do ucia ipogry-
zienia mog by przez dziecko odrzucane, dlatego wskazane jest stopniowe
wprowadzanie staych pokarmw od 6.7. miesica ycia.
Posiki bezmleczne powinny stopniowo zastpowa mleko, tak aby pod koniec
pierwszego roku ycia dziecko otrzymywao od dwch do trzech posikw
zudziaem mleka lub produktw mlecznych. Nowe pokarmy naley wprowa-
dza kolejno iosobno, rozpoczynajc od niewielkich iloci (dwie, trzy yeczki)
iobserwujc reakcj dziecka. Rodzaj wprowadzanych produktw (na przykad
jabko, marchew, dynia, ziemniak) ma mniejsze znaczenie. WPolsce rozsze-
rzanie diety niemowlcia najczciej rozpoczyna si od kaszek (ryowych lub
zboowych), warzyw (marchwi) iowocw (jabek, gruszek, bananw).
Wokresie rozszerzania diety, od 5.6. miesica ycia dziecka 90% zapo-

trzebowania na elazo powinno by pokryte przy udziale pokarmw uzu-
peniajcych (miso chude, wysokiej jakoci produkty zboowe wzbogaca-
ne welazo, ciemnozielone warzywa, tko jaj).
rdem skadnikw pokarmowych wywieniu niemowlt s ponisze

grupy produktw.
Produkty zboowe, wtym zawierajce gluten, nie powinny by

wprowadzane do diety niemowlcia zbyt wczenie poniej czwar-
tego miesica ycia, jak izbyt pno od sidmego miesica ycia
(stanowisko Europejskiego Towarzystwa ds Gastroenterologii, Hepa-
tologii i ywienia Dzieci ESPGHAN European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition z 2007 roku). Niektre
dane literaturowe sugeruj, e wcelu ograniczenia ryzyka rozwoju
celiakii, cukrzycy typu 1 oraz alergii na pszenic najkorzystniej jest
wprowadza te produkty wczasie karmienia piersi.

W
arzywa iowoce wiee idojrzae, najlepiej zupraw ekologicznych
lub bio mona wykorzystywa do przygotowywania zup, przecierw
ijarzynek. Pierwsze warzywa naley wprowadza przetarte.
M
iso jest rdem elaza ipenowartociowego biaka, atake cyn-
ku, kwasu arachidonowego, witaminy B12 i karnityny. Czsto pierwsze
jest wprowadzane miso drobiowe (zkurczaka, indyka, gsi, kaczki),
pniej woowe, jagnice izkrlika. Pocztkowa porcja okoo 10 g
gotowanego misa, podawana zazwyczaj zprzecierem jarzynowym,
jest stopniowo zwikszana do 20 g pod koniec pierwszego roku ycia
dziecka. Naley zwraca uwag na pochodzenie misa ijego jako.
Podroby nie s zalecane wdiecie niemowlt idzieci do trzeciego roku
ycia wcznie.
R
yby spoywanie tustych ryb morskich (oso, szprot, led) przy-
najmniej raz lub dwa razy wtygodniu zapewnia waciwe pokrycie
zapotrzebowania na kwas dokozaheksaenowy ustarszych niemowlt.
Najnowsze wyniki bada wykazay, e podawanie ryb wokresie nie-
mowlcym sprzyja rozwojowi tolerancji immunologicznej izmniejsza
ryzyko wystpienia alergii. Ze wzgldu na moliwo zanieczyszcze-
nia substancjami szkodliwymi, rtci czy dioksynami, nie jest zalecane
podawanie niemowltom ryb drapienych (rekin, miecznik, makrela
krlewska czy patecznik). Wwypadku niedostatecznego spoycia ryb,
niepokrywajcego zapotrzebowania na kwas dokozaheksaenowy, nale-
y rozway suplementacj farmakologiczn.
J aja cae jajo moe by wprowadzane wtym samym czasie co inne

pokarmy uzupeniajce. Ze wzgldu na moliwo zakaenia salmo-
nell, nie naley podawa jaj surowych.
T
uszcze spoywcze, na przykad maso czy oleje rolinne, powinno
si stosowa jako dodatek do posikw uzupeniajcych uniemowlt
idzieci do lat trzech.
M
leko krowie zawiera niewielkie iloci elaza ijako gwny napj
nie powinno by stosowane przed ukoczeniem przez dzieci dwuna-
stego miesica ycia (stanowisko ESPGHAN z2013 roku). Podawanie
niemowltom niemodyfikowanego mleka wwikszych ilociach moe
prowadzi do nadmiernego obcienia organizmu biakiem, produk-
tami jego przemiany isolami mineralnymi (przecienie osmotyczne
nerek). Mae iloci mleka krowiego mog by jednak dodawane do
produktw uzupeniajcych.
23
W
oda iinne napoje zapotrzebowanie na wod uniemowlt wy-
nosi okoo 700 ml/dob wpierwszym iokoo 800 ml/dob wdrugim
proczu ycia dziecka. Do szstego miesica ycia pokarm matki za-
pewnia zdrowemu dziecku dostateczn poda pynw. Dla niemowlt
imaych dzieci (stanowisko Polskiej Grupy Ekspertw z2010roku)
najlepsza jest woda rdlana lub naturalna woda mineralna niskoz-
mineralizowana, niskosodowa, niskosiarczanowa. Orodzaju wody
informuje etykieta na opakowaniu. Naturalne wody mineralne su
do picia na surowo inie powinny by wykorzystywane do gotowania.
Soki wycznie 100%, przecierowe, bez dodatku cukru, pasteryzo-
wane mog by wprowadzane do diety niemowlt karmionych pier-
si od sidmego miesica ycia (uniemowlt karmionych sztucznie
po ukoczeniu czwartego miesica). Wdiecie niemowlt soki nie
su zaspokajaniu pragnienia, nie powinny wic zastpowa wody.
Soki naley podawa yeczk, atake unika ich podawania midzy
posikami oraz wnocy iprzed snem. Ilo sokw wypijana wcigu
dnia nie powinna przekracza 150 ml.
Eliminowanie lub opnione wprowadzanie potencjalnie alergizujcych

pokarmw, na przykad jaj czy ryb, nie wpywa na zmniejszenie czstoci
wystpowania alergii zarwno udzieci zdrowych, jak iudzieci zrodzin
obcionych ryzykiem choroby alergicznej.
Wywieniu niemowlt nie s zalecane:
m leko modyfikowane typu Junior, ktre jest przeznaczone do ywie-

nia dzieci powyej pierwszego roku ycia,
m leko kozie lub owcze, ktre wykazuje wysok zawarto soli mi-
neralnych oraz nisk zawarto kwasu foliowego iwitamin (zwasz-
czaB12). Spoywanie takiego mleka zwiksza ryzyko wystpienia nie-
dokrwistoci zniedoboru witaminy B12 i(lub) kwasu foliowego,
sl kuchenna icukier ze wzgldu na ksztatowanie si niewaci-

wych preferencji ywieniowych iwkonsekwencji zwikszone ryzy-
ko wystpowania chorb dietozalenych wpniejszych latach ycia.
Zjadospisu dziecka naley wyeliminowa bardzo sone pokarmy, jak
solone miso, kostki rosoowe, zupy wproszku. Cukier nie powinien
by take dodawany do posikw uzupeniajcych inapojw, wtym
wody czy herbaty,

m id, poniewa moe zawiera przetrwalniki Clostridium botulinum
(botulizm dziecicy), chyba e zostay one inaktywowane za pomoc
metod przemysowych,
d ieta wegaska niemowlta imae dzieci nie powinny by ywione

wedug zasad diety wegaskiej, zkolei niemowlta imodsze dzieci
pozostajce na diecie wegetariaskiej powinny otrzymywa 500ml
mleka (pokarm naturalny lub mleko modyfikowane iprodukty
mleczne).
Dzieci karmione czciowo piersi, w6.8. miesicu ycia powinny otrzy-

mywa dwa, trzy posiki uzupeniajce, adzieci od 9. do 24. miesica ycia
trzy, cztery posiki uzupeniajce ijedn przeksk lub dwie przekski
(czstki warzyw czy owocw, ktrych ilo zaley od gstoci energetycz-
nej). Niemowlta ywione sztucznie powinny otrzymywa od czterech do
piciu posikw ijedn zdrow przeksk lub dwie zdrowe przekski (na
przykad czstki jabka czy banana). Przez pierwszych sze miesicy nie-
mowl jest karmione piersi lub zbutelki ze smoczkiem. Pokarmy uzupe-
niajce powinny by wprowadzane do diety yeczk. Jeli niemowl jest
karmione butelk ze smoczkiem, od okoo szstego miesica ycia naley
je uczy picia zotwartego kubka. Po ukoczeniu pierwszego roku ycia
nie powinno si podawa dziecku pokarmw ani pynw przez butelk ze
smoczkiem.
WPolsce obowizuj normy ywieniowe opracowane w2012 roku przez

Instytut ywnoci iywienia (tabela 3). Przy ich tworzeniu wykorzystano
inne definicje zapotrzebowania na skadniki odywcze, dlatego nie mog
one by porwnywane zzaleceniami Europejskiego Urzdu do spraw Bez-
pieczestwa ywnoci (EFSA). Normy zaprezentowane wtabeli 3 mog
by pomocne wplanowaniu iocenie sposobu ywienia dzieci wrnych
placwkach.
25
Tabela 3. Normy dotyczce ywienia niemowlt opracowane przez Instytut ywnoci i ywienia
Energia (MJ/dob) Energia (kcal/dob)
Masa
Wiek
ciaa Aktywno fizyczna Aktywno fizyczna
(lata)
(kg)
maa umiarkowana dua maa umiarkowana dua
00,5 6,5 2,5 600
0,51 9 3,0 700
Biako krajowej racji pokarmowej Biako z mleka kobiecego

Masa
Wiek rednie zapotrzebowanie (EAR) Zalecane spoycie (RDA) Wystarczajce spoycie (AI)
ciaa
(lata)
(kg) g/kg masy g/osob/ g/kg masy g/osob/ g/kg masy g/osob/
ciaa/dob dob ciaa/dob dob ciaa/dob dob
00,5 6,5 1,52 10
0,51 9 1,60 14
Normy dla wglowodanw (g/dob)

Wiek (lata)
Wystarczajce spoycie (AI) Zalecane spoycie (RDA)
00,5 60
0,51 95
Witamina A (g/dob) Witamina D (g/dob) Witamina E (mg/dob) Witamina K (g/dob)

Wiek (lata)
AI AI AI AI
00,5 400 5/10* 4 5
0,51 500 5/10* 5 10
Kwas
Witamina B1 Witamina B2 Witamina PP Cholina
pantotenowy
Wiek (lata) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob)
(mg/dob)
AI AI AI AI AI
00,5 0,2 0,3 2 125 1,7
0,51 0,3 0,4 4 150 1,8
Witamina B6 Biotyna Witamina B12 Witamina C Kwas foliowy

Wiek (lata) (mg/dob) (g/dob) (g/dob) (mg/dob) (g/dob)
AI AI AI AI AI
00,5 0,1 5 0,4 40 65
0,51 0,3 6 0,5 50 80

Wap Fosfor Magnez elazo Cynk Mied
Wiek (lata) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob)
AI AI AI EAR RDA AI EAR RDA AI AI
00,5 200 150 30 0,3 2 0,2
0,51 260 300 70 7 11 2,5 3 0,3
Jod Selen Fluor Sd Potas Chlor

Wiek (lata) (g/dob) (g/dob) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob) (mg/dob)
AI AI AI AI AI AI
00,5 110 15 0,01 120 400 190
0,51 130 20 0,5 370 700 570
* Normy na witamin D wedug amerykaskiego Institute of Medicine.

Wyjanienie skrtw: EAR (estimated average requirement) rednie zapotrzebowanie grupy, RDA (recommended dietary
allowances) zalecane spoycie, AI (adequate intake) poziom wystarczajcego spoycia.
rdo: Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja, red. M. Jarosz, Instytut ywnoci iywienia, Warszawa 2012.
Bibliografia
Bednarek W., Karowicz-Biliska A., Kotarski J. iinni (2010), Rekomendacje
Zespou Ekspertw Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wzakresie stosowania
kwasw omega-3 wpoonictwie, Ginekologia Polska, t. 81, s. 467469.
Braegger C., Campoy C., Colomb V. et al. (2013), ESPGHAN Committee on
Nutrition. Vitamin D in the healthy European paediatric population, Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition, t. 56, s. 692701.
Czajkowski K., Czerwionka-Szaflarska M., Charzewska J. iinni (2010), Stanowisko
Grupy Ekspertw wsprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego iinnych
kwasw tuszczowych omega-3 wpopulacji kobiet ciarnych, karmicych piersi
oraz niemowlt idzieci do lat 3, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 7, s. 729736.
Dobrzaska A., Charzewska J., Weker H. iinni (2012), Normy ywienia
zdrowych dzieci w1.3. roku ycia stanowisko Polskiej Grupy Ekspertw.
Cz IZapotrzebowanie na energi iskadniki odywcze, Standardy Medyczne.
Pediatria, t. 9, s. 100103.
Dobrzaska A., Charzewska J., Weker H. iinni (2012), Normy ywienia zdrowych
dzieci w1.3. roku ycia stanowisko Polskiej Grupy Ekspertw. Cz II
Omwienie poszczeglnych skadnikw odywczych, Standardy Medyczne.
Domellf M., Braegger C., Campoy C. et al. (2014), ESPGHAN Committee
on Nutrition. Iron requirements of infants and toddlers, Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, t. 58, s. 119129.
EFSA Panel on Dietetic Products (2013), Nutrition and Allergies. Scientific
opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children
in the European Union, EFSA Journal, t. 11, s. 3408 http://www.efsa.europa.eu/
en/efsajournal/doc/3408.pdf.
27
EFSA Panel on Dietetic Products (2014), Nutrition and Allergies. Scientific Opinion
on the essential composition of infant and follow on formulae, EFSA Journal, t. 12,
nr 7, s. 3760 http://www.efsa.europa.eu/fr/efsajournal/doc/3760.pdf.
Jarosz M. [red.] (2012), Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja, Instytut
ywnoci iywienia, Warszawa.
Pudowski P., Karczmarewicz E., Chlebna-Sok D. iinni (2013), Witamina D:
Rekomendacje dawkowania wpopulacji osb zdrowych oraz wgrupach ryzyka
deficytw wytyczne dla Europy rodkowej w2013 r., Standardy Medyczne.
Pediatria, t. 10, s. 573578.
Schwartz C., Scholtens P.A., Lalanne A. et al. (2011), Development of healthy
eating habits early in life. Review of recent evidence and selected guidelines,
Appetite, t. 57, s. 796807.
Section on Breastfeeding (2012), Breastfeeding and the use of human milk,
Pediatrics, t. 129, s. 827841.
Socha P. (2013), Suplementacja DHA wkrytycznych okresach ycia jak
wpraktyce realizowa polskie imidzynarodowe zalecenia, Standardy Medyczne.
Pediatria, t. 10, s. 521526.
Szajewska H., Socha P., Horvath A. iinni (2014), Zasady ywienia zdrowych
niemowlt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii
iywienia Dzieci, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 11, s. 321338.
WHO (2006), WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-
-age, weight-for-length, weight-for height and body mass index-for-age: methods
and development http://www.who.int/child-growth/standards/en/index.html.
Wo H., Weker H., Jackowska T. iinni (2010), Stanowisko Grupy Ekspertw
wsprawie zalece dotyczcych spoycia wody iinnych napojw przez niemowlta,
dzieci imodzie, Standardy Medyczne. Interna, t. 1, s. 715.

Specyfika ywienia 3
dzieci wwieku poniemowlcym
Halina Weker, Hanna Dylg, Marta Baraska, Grayna Rowicka
W ywieniu dzieci wwieku poniemowlcym nastpuj istot-

ne zmiany we wzorach ywieniowych, zwizane zprzej-
ciem zdiety typowo mlecznej (pynnej) do ywienia bar-
dziej urozmaiconego (dieta niemowlca dieta przejciowa dieta stou
rodzinnego8). Wokresie tym ksztatuj si take zachowania9 ipreferencje
ywieniowe10.
Pierwsze dwa lata ycia dziecka maj istotne znaczenie dla rozwoju p-
niejszych upodoba pokarmowych. Niektre preferencje (smak sodki
czy sony) iawersje smakowe (smak gorzki) s wrodzone. Wczesne do-
wiadczenia dziecka zarwno pozytywne, jak inegatywne dotyczce
8
Definicje: dieta przejciowa odpowiedni do fazy rozwojowej dziecka dobr produktw lub potraw
bezpiecznych pod wzgldem wartoci odywczej ijakoci zdrowotnej, okonsystencji pstaej istaej, dieta
stou rodzinnego dieta oparta na potrawach (posikach) przygotowywanych dla caej rodziny, odpowiednio
zmodyfikowanych na potrzeby dziecka pod wzgldem konsystencji, cech organoleptycznych isposobu
przygotowania, wzory ywienia zesp wielu charakterystycznych, wsplnie wystpujcych cech opisujcych
odywianie si ludzi (cechy te mog okrela rodzaj iliczb skadnikw pokarmowych, ywnoci lub grup
ywnoci, atake czsto spoywania posikw, preferowanie lub unikanie okrelonej ywnoci).
9
Zachowania ywieniowe dziaania isposoby postpowania, ktre wi si bezporednio zzaspokajaniem
potrzeb ywieniowych.
Preferencje ywieniowe upodobania do danej potrawy (danego produktu) ksztatowane przez rodowisko
10
kulturowe, rodzin czy wzorce zdziecistwa.
29
spoywanych pokarmw mog mie wpyw na jego pniejsze zacho-
wania ywieniowe. Akceptacja smaku warzyw jest trudniejsza dla mae-
go dziecka ni akceptacja smaku owocw, dlatego warzywa powinny by
pierwsze wprowadzane do diety. Ponadto naley pamita, e wielokrotne
podawanie nowych produktw wpywa na tolerancj ich smaku.
Zapotrzebowanie na energi iwikszo skadnikw odywczych udzieci

wokresie poniemowlcym obnia si wprzeliczeniu na 1 kg masy ciaa
wporwnaniu zokresem niemowlcym, przy czym na niektre skadniki
pozostaje ono na wzgldnie staym poziomie. Normy ywieniowe dla tej
grupy wiekowej przedstawiono wtabeli 4.
Tabela 4. Normy dotyczce ywienia dzieci w wieku od roku do trzech lat opracowane przez
Instytut ywnoci i ywienia
Energia (MJ/dob) Energia (kcal/dob)

Masa
Wiek
ciaa Aktywno fizyczna (PAL) Aktywno fizyczna (PAL)
(lata)
(kg)
maa umiarkowana dua maa umiarkowana dua
13 12 4,2 (1,4) 1000 (1,4)
rednie zapotrzebowanie Zalecane spoycie Wystarczajce spoycie

(EAR) (RDA) (AI)
Masa
Wiek Biako krajowej racji Biako krajowej racji Biako
ciaa
(lata) pokarmowej pokarmowej z mleka kobiecego
(kg)
g/kg masy g/kg masy g/kg masy
g/osob/dob g/osob/dob g/osob/dob
ciaa/dob ciaa/dob ciaa/dob
13 12 0,97 12 1,17 14
Udzia energii z tuszczu

DZIECKO OD ROKU do trzech lat 20% 30% 35%
masa ciaa: 12 kg
PAL 1,4 1,4 1,4
g/dob 33 39 44
Normy dla wglowodanw Zalecany poziom

wglowodanw w diecie Bonnik
Wiek (lata)
(% energii) osb powyej g/dob (AI)
Wystarczajce spoycie Zalecane spoycie
pierwszego roku ycia
(AI) (RDA)
5070%
w tym:
13 130 cukrw 1020% 10
cukrw dodanych nie wicej
ni 10%

Witamina A Witamina D Witamina E Witamina K
Wiek (lata) (g) (g) (mg) (g)
EAR RDA EAR RDA AI AI AI
13 280 400 10* 15* 5 6 15
Witamina B1 Witamina B2 Witamina PP Cholina Kwas pantotenowy

Wiek (lata) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
EAR RDA EAR RDA EAR RDA AI AI
13 0,4 0,5 0,4 0,5 5 6 200 2
Witamina B6 Biotyna Witamina B12 Witamina C Kwas foliowy

Wiek (lata) (mg) (g) (g) (mg) (g)
EAR RDA AI EAR RDA EAR RDA EAR RDA
13 0,4 0,5 8 0,7 0,9 30 40 120 150
Wap Fosfor Magnez elazo Cynk Mied

Wiek (lata) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
EAR RDA EAR RDA EAR RDA EAR RDA EAR RDA EAR RDA
13 500 700 380 460 65 80 3 7 2,5 3 0,25 0,3
Jod Selen Fluor Sd Potas Chlor

Wiek (lata) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg)
EAR RDA EAR RDA AI AI AI AI
13 65 90 17 20 0,7 750 2400 1150
* Normy na witamin D wedug amerykaskiego Institute of Medicine.

Wyjanienie skrtw: EAR (estimated average requirement) rednie zapotrzebowanie grupy, RDA (recommended dietary
allowances) zalecane spoycie, AI (adequate intake) poziom wystarczajcego spoycia, PAL (physical activity level) dobowy
redni poziom aktywnoci fizycznej.
rdo: Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja, red. M. Jarosz, Wydawnictwo Instytutu ywnoci iywienia,
Warszawa 2012.
Odpowiednio dobrane produkty z rnych grup zalecane do spoycia

wcigu dnia skomponowane wposiki (potrawy) pozwalaj pokry za-
potrzebowanie na energi iwszystkie skadniki odywcze.
czenie produktw zrnych grup wposiki (potrawy) wilociach zgod-

nych znormami okrelonymi wcaodziennych racjach pokarmowych sta-
nowi podstawow zasad waciwego ywienia dzieci. Wtabeli 5 przed-
stawiono iloci produktw zalecane do spoycia wcigu dnia, czyli tak
zwane caodzienne racje pokarmowe, dostarczajce okrelon ilo energii
iskadnikw pokarmowych dla dzieci wwieku od 13 do 36 miesicy we-
dug rnych standardw. Racje te odbiegaj pod wzgldem ilociowym
wniektrych grupach produktw, wykazane rnice nie zmieniaj jednak
istotnie wartoci odywczej caodziennej racji pokarmowej.
31
Tabela 5. rednie caodzienne racje pokarmowe wyraone wproduktach dla dzieci wwieku
od roku do trzech lat wedug rnych standardw
Iloci produktw wedug rnych zalece
Lp. Grupy produktw Jednostki Instytut Amerykaska Instytut

ywnoci iywienia Akademia Pediatryczna Matki i Dziecka
(2001 rok) (2005 rok) (2013 rok)
Produkty zboowe

(wprzeliczeniu na mk)
1. pieczywo g 70 85 20
mka, makarony 20 25
kasze, ry, patki niadaniowe 20 30
1A. Ziemniaki g 150 80100
Warzywa iowoce 600 500 450
2. warzywa g 350 250 200
owoce 250 250 250
Mleko iprodukty mleczne
500
(wprzeliczeniu na mleko)
mleko imleczne napoje
3. g 600 550
fermentowane
sery twarogowe 40 1015
sery podpuszczkowe 2
Miso, wdliny, ryby
(wprzeliczeniu na miso 56
bez koci)
4. miso, drb g 30
20
wdliny 20
ryby 10
4A. Jaja szt.
Tuszcze 25 16
5. zwierzce: maso imietana g 16 6
rolinne: oleje 9 10
6. Cukier isodycze g 30 20
rdo: Opracowano na podstawie: J. Dzieniszewski, L. Szponar, B. Szczygie, J. Socha, Podstawy naukowe ywienia
wszpitalach, Instytut ywnoci iywienia, Warszawa 2001; H. Weker, M. Struciska, M. Baraska iinni, Modelowa racja
pokarmowa dziecka wwieku poniemowlcym uzasadnienie wdroenia, Standardy Medyczne. Pediatria 2013, t. 10, s. 662675;
Zasady ywienia dzieci imodziey. Aktualne stanowisko American Heart Association poparte przez American Academy of Pediatrics,
Medycyna Praktyczna. Pediatria 2005, t. 6, s. 4148.

Wracjach pokarmowych ujtych wtabeli 5 uwzgldniono podzia yw-
noci na sze podstawowych grup. Podzia taki jest najczciej wykorzy-
stywany do oceny sposobu ywienia dzieci wplacwkach ywienia zbio-
rowego (obki, przedszkola, domy dziecka, szpitale pediatryczne) przez
jednostki kontrolujce (na przykad stacje sanitarno-epidemiologiczne).
Uwaa si, e dziecko powinno spoy od czterech do piciu posikw

wcigu dnia, wtym trzy podstawowe niadanie, obiad ikolacj. Przed
wyjciem do obka (przedszkola) powinno ono zje wdomu pierwsze
niadanie lub inny niewielki posiek. Wobku (przedszkolu) dzieci otrzy-
muj najczciej niadanie, obiad ipodwieczorek. Po powrocie do domu
dziecko powinno zje kolacj. Warto energetyczn poszczeglnych po-
sikw przedstawiono wtabeli 6.
Tabela 6. Rozkad wartoci energetycznej caodziennej racji pokarmowej na posiki

DLA DZIECI W WIEKU OD 13 DO 36 MIESICY
Warto energetyczna Warto energetyczna
Rodzaj posiku Udzia (%) posikw* Udzia (%) posikw*
pi posikw cztery posiki
Pierwsze niadanie 25 250 kcal 25 250 kcal
Drugie niadanie 10 100 kcal 0
Obiad 30 300 kcal 35 350 kcal
Podwieczorek 10 100 kcal 15 150 kcal
Kolacja 25 250 kcal 25 250 kcal
cznie 1000 kcal 1000 kcal
* Bez 15% strat, ktre naley uwzgldni wywieniu zbiorowym (obki, przedszkola).
rdo: Opracowanie wasne na podstawie literatury przedmiotu.
Planowanie spoycia pozwala unikn wielu bdw, na przykad powta-

rzania potraw czy niewaciwego ich zestawienia pod wzgldem wartoci
energetycznej iodywczej oraz organoleptycznej. Wrnych placwkach
(obki, przedszkola, szpitale), planujc spoycie, najczciej opracowuje
si tak zwane jadospisy dekadowe, czyli propozycje jadospisw obejmu-
jce dziesi dni. Wbadaniach oceniajcych sposb ywienia dzieci wwie-
ku poniemowlcym udowodniono, e dzieci uczszczajce do obka cz-
sto maj korzystniej zbilansowan diet ni dzieci pozostajce pod opiek
wycznie w domu.
33
Bibliografia
Benjamin Neelon S.E., Briley M.E. (2011), Position of the American Dietetic
Association: benchmarks for nutrition in child care, Journal of the American
Dietetic Association, t. 111, nr 4, s. 607615.
Benjamin S.E., Rifas-Shiman S.L., Taveras E.M. et al. (2009), Early child care and
adiposity at ages 1 and 3 years, Pediatrics, t. 124, nr 2, s. 555562.
Birch L.L., Fisher J.O. (1995), Appetite and eating behavior in children, Pediatric
Clinics of North America, t. 42, nr 4, s. 931951.
Cz IZapotrzebowanie na energi iskadniki odywcze, Standardy Medyczne.
Dobrzaska A., Czerwionka-Szaflarska M., Kunachowicz H. iinni (2008),
Zalecenia dotyczce ywienia dzieci zdrowych wwieku 13 lata (1336 miesicy),
opracowane przez Zesp Ekspertw powoany przez Konsultanta Krajowego
ds.Pediatrii, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 5, nr 1, s. 1114.
Dzieniszewski J., Szponar L., Szczygie B., Socha J. (2001), Podstawy naukowe
ywienia wszpitalach, Instytut ywnoci iywienia, Warszawa.
EFSA Panel on Dietetic Products (2014), Nutrition and Allergies. Scientific
opinion on the essentials composition of infant and follow-on formulae, EFSA
Journal, t. 12, nr 7, s. 3760.
Erinosho T., Dixon L.B., Young C. et al. (2011), Nutrition practices and childrens
dietary intakes at 40 child-care centers in New York City, Journal of the American
European Network for Public Health Nutrition (2006), Networking, Monitoring,
Intervention and Training (EUNUTNET). Infant and young child feeding: standard
recommendations for European Union. European Commission, Directorate Public
Health and Risk Assessment, Luxemburg.
Fox M.K., Pac S., Devaney B., Jankowski L. (2004), Feeding infants and toddlers
study: what foods are infants and toddlers eating?, Journal of the American Dietetic
Association, t. 104, s. 2230.
Fox M.K., Reidy K., Karwe V., Ziegler P. (2006), Average portions of foods
commonly eaten by infants and toddlers in the United States, Journal of the
American Dietetic Association, t. 106, nr 1 suplement, s. S66S76.
Fox M.K., Reidy K., Novak T., Ziegler P. (2006), Sources of energy and nutrients
in the diets of infants and toddlers, Journal of the American Dietetic Association,
t. 106, nr 1 suplement, s. S28S42.
Jarosz M [red.] (2012), Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja,
Wydawnictwo Instytutu ywnoci iywienia, Warszawa.

Jarosz M. [red.] (2011), Zasady prawidowego ywienia chorych wszpitalach, Instytut
ywnoci iywienia, Warszawa.
Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B. [red.] (2008), Normy ywienia czowieka.
Podstawy prewencji otyoci ichorb niezakanych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa.
Koletzko B., von Kries R., Closa R. et al. (2009), Lower protein in infant formula
is associated with lower weight up to age 2 y: arandomized clinical trial, American
Journal of Clinical Nutrition, t. 89, nr 6, s. 18361845.
Lehtisalo J., Erkkola M., Tapanainen H. et al. (2010), Food consumption and
nutrient intake in day care and at home in 3-year-old Finnish children, Public
Health Nutrition, t. 13, nr 6A, s. 957964.
Manios Y., Grammatikaki E., Androutsos O. et al. (2012), Asystematic approach
for the development of akindergarten-based intervention for the prevention of
obesity in preschool age children: the ToyBox-study, Obesity Reviews, t. 13
suplement, s. 312.
Olstad D.L., McCargar L. (2009), Prevention of overweight and obesity in
children under the age of 6 years, Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism,
t. 34, nr 4, s. 551570.
Position of the American Dietetic Association (2011), Benchmarks for Nutrition
in Child Care, Journal of the American Dietetic Association, t. 111, s. 607615.
Rociszewska-Woniak M. (2012), Standardy jakoci opieki iwspierania rozwoju
dzieci do lat 3, Fundacja Rozwoju Dzieci im. Jana Amosa Komeskiego, Warszawa.
Szajewska H., Rybak A. [red.] (2013), ywienie dzieci wytyczne istanowiska
towarzystw naukowych 20062012, Standardy Medyczne, t. 10 suplement 2,
s. 560.
Weker H., Baraska M. (2011), Models of safe nutrition of children and
adolescents as abasis for prevention of obesity, cz. 1, Medycyna Wieku
Rozwojowego, t. 15, nr 3, s. 288297.
Weker H., Baraska M., Riahi A. iinni (2014), Wzory ywienia niemowlt imaych
dzieci badanie oglnopolskie, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 11, s. 225230.
Weker H., Hamuka J., Wich M., Gowacka K. (2010), Analysis of nutrition of
children in Warsaw day nurseries in view of current recommendations, Journal of
Pre-Clinical and Clinical Research, t. 4, nr 1, s. 063067.
Weker H., Struciska M., Baraska M. iinni (2013), Modelowa racja pokarmowa
dziecka wwieku poniemowlcym uzasadnienie wdroenia, Standardy Medyczne.
Pediatria, t. 10, s. 662675.
-age, weight-for-length, weight-for height and body mass index-for-age: methods and
development http://www.who.int/child-growth/standards/en/index.html.
Zasady ywienia dzieci imodziey. Aktualne stanowisko American Heart
Association poparte przez American Academy of Pediatrics (2005), Medycyna
Praktyczna. Pediatria, t. 6, s. 4148.
35
4 ywno dla niemowlt
imaych dzieci
Halina Weker, Magorzata Wich, Hanna Wilska, Grayna Rowicka
4.1. Kierunek zmian prawa ywnociowego

dotyczcego gotowej ywnoci przeznaczonej
dla niemowlt imaych dzieci
Wpastwach Unii Europejskiej skad iwarto odywcza produktw za-

stpujcych mleko kobiece oraz ywnoci uzupeniajcej dla niemowlt
s regulowane przez dyrektywy Komisji Europejskiej. Biorc pod uwag
najnowszy stan wiedzy imoliwoci technologiczne, atake dotychczas
obowizujce regulacje prawne dotyczce gotowej ywnoci dla niemow-
lt imaych dzieci rozproszone wwielu aktach prawnych opracowano
nowe rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego iRady (UE) nr 609/2013
zdnia 12 czerwca 2013 roku, wktrym zaproponowano nastpujcy po-
dzia produktw dla niemowlt imaych dzieci:
preparaty do pocztkowego ywienia niemowlt ipreparaty do dal-

szego ywienia niemowlt,
produkty zboowe przetworzone dla dzieci: proste produkty zboo-

we, produkty zboowe zdodatkiem skadnikw wysokobiakowych,
makarony, sucharki ibiszkopty,

ywno dla dzieci (zwyczeniem produktw zboowych przetwo-
rzonych oraz napojw na bazie mleka ipodobnych produktw prze-
znaczonych dla maych dzieci),
ywno specjalnego przeznaczenia medycznego.
Do przywoanego rozporzdzenia wci s wydawane dokumenty wyko-

nawcze. Mimo e wiele aktw prawnych ju przygotowano, cz wymaga
szczegowych nie jest jeszcze doprecyzowana inadal znajduje si wopra-
cowaniu (midzy innymi ustalenie wymaga wzakresie skadu, stosowania
pestycydw, etykietowania, prezentacji ireklamy, wprowadzania na rynek,
praktyk promocyjnych ihandlowych, informacji, ktre naley umieci na
opakowaniu). Wkwestiach tych Komisja Europejska jest uprawniona do
przyjmowania aktw delegowanych, czyli aktw prawnych nowej kategorii
utworzonych na mocy traktatu lizboskiego, dziki ktrym jest moliwa
zmiana elementw innych ni istotne zaoenia aktu prawodawczego.
Ze wzgldu na coraz wiksz powszechno gotowej ywnoci przezna-

czonej dla niemowlt imaych dzieci, jaka pojawia si obecnie na rynku,
Komisja Europejska dopucia wykorzystywanie jako bazy preparatw do
pocztkowego idalszego ywienia niemowlt nie tylko mleka krowiego
ibiaka soi, ale take mleka koziego iryu. Naley jednak zauway, e
nowe ustawodawstwo nie obejmuje napojw na bazie mleka ipodobnych
produktw dla maych dzieci, na przykad mleka modyfikowanego typu
Junior dla dzieci powyej roku ycia.
Wrozporzdzeniu Parlamentu Europejskiego iRady nr 609/2013 zapre-

zentowano rwnie wykaz substancji, ktre mog by dodawane do yw-
noci dla niemowlt imaych dzieci, obejmujcy witaminy, skadniki mine-
ralne, aminokwasy inukleotydy, przy czym nie okrelono jeszcze limitw
dla mikro- imakroskadnikw. Ustalenia te zostan przyjte na mocy ak-
tw delegowanych przed 20 lipca 2016 roku.
Reasumujc, omawiane rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego iRady

wprowadza liczne zmiany wregulacji rynku ywnoci dla niemowlt ima-
ych dzieci, wtym:
znosi termin rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywienio-

wego,
wprowadza idefiniuje termin ywno dla dzieci,
proponuje now kategoryzacj produktw objtych rozporzdzeniem,
37
uwzgldnia mleko kozie iry jako baz produkcji preparatw do po-
cztkowego ywienia niemowlt ipreparatw do dalszego ywienia
niemowlt,
zmienia wymagania dotyczce wprowadzania do obrotu ywnoci,
prezentuje wykaz substancji obejmujcy witaminy, skadniki mine-

ralne, aminokwasy inukleotydy ktre mog by dodawane do yw-
noci dla niemowlt imaych dzieci,
nie obejmuje napojw na bazie mleka ipodobnych produktw dla ma-

ych dzieci Komisja Europejska wprzyszoci zdecyduje, czy przed-
miotowe rozporzdzenie ma obj t grup produktw.
Rozporzdzenie bdzie rozszerzane owymagania szczegowe przyjmo-

wane na mocy aktw delegowanych.
4.2. Preparaty do pocztkowego

idalszego ywienia niemowlt
Preparaty do pocztkowego ywienia niemowlt ipreparaty do dalszego
ywienia niemowlt wytwarzane wycznie zbiaka mleka krowiego s
wprowadzane do obrotu pod nazwami, odpowiednio, mleko pocztkowe
imleko nastpne.
Podstaw mleka pocztkowego imleka nastpnego stanowi mleko kro-

wie poddane procesowi modyfikacji, polegajcemu na ilociowo-jakocio-
wej zmianie kadej frakcji mleka wkierunku przyblienia jego skadu do
zotego standardu, jakim jest mleko kobiece. Mleko pocztkowe imleko
nastpne okrela si take terminem mleko modyfikowane.
Mleko pocztkowe, zalecane wywieniu niemowlt od pierwszego

do szstego miesica ycia, moe by rwnie wykorzystywane przez
cay pierwszy rok ycia.

Mleko nastpne zaleca si niemowltom od sidmego miesica ycia.

Mleko dla wczeniakw rni si skadem od mleka pocztkowego
imleka nastpnego przeznaczonych dla niemowlt donoszonych. Sto-
suje si je uwczeniakw ywionych sztucznie, zwykle do osignicia
przez nie masy ciaa okoo 4000 g.

Skad oraz warto energetyczna iodywcza preparatw do pocztkowe-
go idalszego ywienia niemowlt musz zabezpiecza potrzeby ywienio-
we organizmu dziecka. Wzwizku zdanymi naukowymi, dowodzcymi,
e cakowite wydatkowanie energii uniemowlt iilo energii wmleku
kobiecym s nisze ni wczeniej zakadano, wobecnie obowizujcych
wymaganiach obniono wstosunku do wcze-
niejszych przepisw prawnych maksymaln za- Preparaty do pocztkowego
warto energii zarwno dla preparatw do ywienia niemowlt
pocztkowego, jak idla preparatw do dalszego ipreparaty do dalszego
ywienia niemowlt. Nie stwierdzono rwnie
ywienia niemowlt
potrzeby rnicowania minimalnej imaksymal-
nej zawartoci energii midzy preparatami do po- wytwarzane wycznie
cztkowego idalszego ywienia niemowlt. Dla zbiaka mleka krowiego s
biaka zaproponowano zmian przelicznika azo- wprowadzane do obrotu pod
tu na biako dla biaek mleka krowiego przyjto nazwami, odpowiednio,
wspczynnik 6,25, dla izolatw biaka sojowego
mleko pocztkowe imleko
utrzymano wspczynnik 6,25. Frakcja tuszczo-
wa wpreparatach do pocztkowego idalszego nastpne
ywienia niemowlt, wtym wpreparatach mle-
kozastpczych, musi by tak tworzona, aby za-
chowa odpowiednie proporcje midzy kwasami tuszczowymi, wtym
zrodziny n-3 in-6, iodpowiedni poda dugoacuchowych wielonie-
nasyconych kwasw tuszczowych, atake ograniczy do minimum po-
da izomerw trans kwasw tuszczowych, kwasu erukowego oraz kwasu
laurynowego ikwasu mirystynowego. Wpreparatach do pocztkowego
idalszego ywienia niemowlt zostaa dokadnie okrelona grna granica
zawartoci laktozy, sacharozy iglukozy.
Skad iwarto odywcz preparatw do pocztkowego idalszego ywienia

niemowlt, wtym preparatw mlekozastpczych stosowanych zokrelo-
nych wskaza medycznych (szerzej por. podrozdzia 4.4. ywno specjal-
nego medycznego przeznaczenia preparaty mlekozastpcze), ktre podle-
gaj dotychczasowym przepisom prawnym, przedstawiono wtabeli 7.
39
Tabela 7. Skad iwarto odywcza preparatw do pocztkowego idalszego ywienia niemowlt,
wtym preparatw mlekozastpczych stosowanych zokrelonych wskaza medycznych,
podlegajcych dotychczasowym przepisom prawnym
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia

zdnia 16 wrzenia 2010 roku wsprawie rodkw
Skadniki
spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego
(Dz.U. z2010 r., Nr 180, poz. 1214 ze zm.)
PREPARATY DO POCZTKOWEGO YWIENIA NIEMOWLT
Energia
60 kcal/100 ml
Warto energetyczna (minimum)
250 kJ/100 ml
70 kcal/100 ml
Warto energetyczna (maksimum)
295 kJ/100 ml
Biako
Biako mleka krowiego 1,83,0 g/100 kcal
Izolaty biaka soi 2,253,0 g/ 100 kcal
Hydrolizaty biaka 1,83,0 g/100 kcal
Dodatek L-karnityny do izolatw biaka soi ihydrolizatw
biaka 1,2 mg/100 kcal
Dodatek tauryny 12 mg/100 kcal
Cholina 750 mg/100 kcal
Tuszcz
Tuszcz cakowity 4,46,0 g/100 kcal
Fosfolipidy 2 g/l
Inozytol 440 mg/100 kcal
Kwas laurynowy ikwas mirystynowy oddzielnie lub razem 20% cakowitej zawartoci tuszczu
Kwas linolowy 3001200 mg/100 kcal
Kwas alfa-linolenowy 50 mg/100 kcal
Stosunek kwasu linolowego
do kwasu alfa-linolenowego minimalny 5:1, maksymalny 15:1
Mleko pocztkowe zdodatkiem LCPUFA
Kwasy n-6 LCPUFA 2% tuszczu

Kwas arachidonowy 1% tuszczu
1
Stosunek EPA/DHA
DHA nie moe przekracza zawartoci n-6 WKT
Olej znasion baweny lub olej sezamowy zabronione
Sprzony kwas linolowy (CLA) nieokrelony dodatek
Kwasy tuszczowe trans 3% cakowitej iloci tuszczu
Kwas erukowy 1% cakowitej iloci tuszczu
Wglowodany
Wglowodany ogem 914 g/100 kcal
Laktoza
(nie dotyczy preparatw zawierajcych izolaty biaek soi 4,5 g/100 kcal
> 50% biaek ogem)

Laktoza wpreparatach zbiaka soi nieoznaczona
wpreparatach opartych na hydrolizatach biaka
Sacharoza
20% cakowitej zawartoci wglowodanw
Fruktoza niedopuszczona
2 g/100 kcal wpreparatach opartych na hydrolizatach
Glukoza
biaka
Maltoza, maltodekstryny nielimitowane
skrobia preparowana i(lub) skrobia skleikowana
Skrobia
2 g/100 ml i30% cakowitej zawartoci wglowodanw
0,8 g/100 ml mieszaniny 90% oligogalaktozylolaktoza
Frukto-oligosacharydy igalakto-oligosacharydy
10% oligofruktozylosacharoza
Skadniki mineralne
Sd 2060 mg/100 kcal
Potas 60160 mg/100 kcal
Chlorki 50160 mg/100 kcal
Wap 50140 mg/100 kcal
30100 mg/100kcal
wpreparatach
2590 mg/100 kcal wytwarzanych zizolatw
Fosfor
biaek sojowych oddzielnie
lub wmieszaninie
zbiakami mleka krowiego
Magnez 515 mg/100 kcal
0,452 mg/100kcal
wpreparatach
0,31,3 mg/100 kcal wytwarzanych zizolatw
elazo
lub wmieszaninie
Cynk 0,51,5 mg/100 kcal
Mied 35100 g/100 kcal
Jod 1050 g/100 kcal
Selen 19 g/100 kcal
Mangan 1100 g/100 kcal
Fluor 100 g/100 kcal
Witaminy
Witamina A 60180 g RE/100 kcal
Witamina D 12,5 g/100 kcal
0,5 mg d-alfa tokoferolu/g PUFA (wadnym wypadku
Witamina E nie mniej ni 0,5 mg/100 dostpnych kcal)
warto maksymalna 5 mg/100 kcal
Witamina K 425 g/100 kcal
Witamina B1 60300 g/100 kcal
Witamina B3 (niacyna) 3001500 g/100 kcal
Witamina B12 0,10,5 g/100 kcal
41
Kwas pantotenowy 4002000 g/100 kcal
Kwas foliowy 1050 g/100 kcal
Witamina C 1030 mg/100 kcal
Biotyna 1,57,5 g/100 kcal
PREPARATY DO DALSZEGO YWIENIA NIEMOWLT
Energia
60 kcal/100 ml
Warto energetyczna (minimum)
250 kJ/100 ml
70 kcal/100 ml
Warto energetyczna (maksimum)
295 kJ/100 ml
Biako
Biako mleka krowiego 1,83,5 g/100 kcal
Biaka soi 2,253,5 g/100 kcal
Hydrolizaty biaka 2,253,5 g/100 kcal
Dodatek tauryny 12 mg/100 kcal
Tuszcz
Tuszcz cakowity 4,06,0 g/100 kcal
Fosfolipidy 2 g/l
oddzielnie lub razem 20% cakowitej zawartoci
Kwas laurynowy imirystynowy
tuszczu
Kwas linolowy 3001200 mg/100 kcal
Kwas alfa-linolenowy 50 mg/100 kcal
Stosunek kwasu linolowego do kwasu alfa-linolenowego minimalny 5:1, maksymalny 15:1
Preparaty zdodatkiem LCPUFA

Kwas arachidonowy 1% tuszczu
1
Stosunek EPA/DHA
DHA nie moe przekracza zawartoci n-6 WKT
Olej znasion baweny lub olej sezamowy zabronione
Sprzony kwas linolowy (CLA) nieokrelony dodatek
Kwasy tuszczowe trans 3% cakowitej iloci tuszczu
Kwas erukowy 1% cakowitej iloci tuszczu
Wglowodany
Wglowodany ogem 914 g/100 kcal
Laktoza
(nie dotyczy preparatw zawierajcych izolaty biaek soi 4,5 g/100 kcal
> 50% biaek ogem)
Laktoza wpreparatach zbiaka soi nieoznaczona
suma sacharozy, fruktozy imiodu 20% wglowodanw
Sacharoza, fruktoza, mid
cakowitych
Fruktoza dopuszczona

2 g/100 kcal tylko wpreparatach opartych na
Glukoza
hydrolizatach biaka
0,8 g/100 ml mieszaniny 90% oligogalaktozylaktozy
Frukto-oligosacharydy igalakto-oligosacharydy
10% oligofruktozylosacharozy
Skadniki mineralne
Sd 2060 mg/100 kcal
Potas 60160 mg/100 kcal
Chlorki 50160 mg/100 kcal
Wap 50140 mg/100 kcal
30100 mg/100kcal
wpreparatach
2590 mg/100 kcal wytwarzanych zizolatw
Fosfor
lub wmieszaninie
Magnez 515 mg/100 kcal
0,92,5 mg/100kcal
wpreparatach
0,62 mg/100 kcal wytwarzanych zizolatw
elazo
lub wmieszaninie
Cynk 0,51,5 mg/100 kcal
Mied 35100 g/100 kcal
Jod 1050 g/100 kcal
Selen 19 g/100 kcal
Mangan 1100 g/100 kcal
Fluor 100 g/100 kcal
Witaminy
Witamina A 60180 g RE/100 kcal
Witamina D 13 g/100 kcal
0,5 mg/g wielonienasyconych kwasw tuszczowych
wyraonych wformie kwasu linolowego, ale wadnym
Witamina E
wypadku nie mniej ni 0,5 mg/100 kcal
warto maksymalna 5 mg/100 kcal
Witamina K 425 g/100 kcal
Witamina B3 (niacyna) 3001500 g/100 kcal
Witamina B12 0,10,5 g/100 kcal
Kwas pantotenowy 4002000 g/100 kcal
Kwas foliowy 1050 g/100 kcal
Witamina C 1030 mg/100 kcal
Biotyna 1,57,5 g/100 kcal
rdo: Opracowanie wasne na podstawie dostpnych regulacji prawnych.
43
Wzwizku zpropagowaniem karmienia piersi, reklama preparatw do po-
cztkowego ywienia niemowlt moe by stosowana wycznie wpublika-
cjach specjalizujcych si wopiece nad dzieckiem ipublikacjach naukowych.
Wsztucznym ywieniu niemowlt zdrowych zaleca si stosowanie wycznie

mleka pocztkowego imleka nastpnego (mleka modyfikowane). Wprzygo-
towaniu mleka modyfikowanego wane jest cise przestrzeganie wskazwek
producenta. Nie wolno stosowa innych ste ni zalecane wprzepisie. Na-
ley zwraca uwag na jako wody uywanej do rozprowadzania proszku.
Korzystanie zgotowych przetworw sypkich przeznaczonych dla niemow-

lt eliminuje konieczno gotowania, zkolei podawanie bezporednio lub
wcigu godziny czy dwch godzin po przygotowaniu iprzechowywaniu
wwarunkach chodniczych konieczno pasteryzacji.
Kady inny sposb postpowania wymaga opracowania specjalnej procedury.
Wytyczne dotyczce przygotowania mleka modyfikowanego dla niemow-

lt s nastpujce:
naley postpowa zgodnie zinformacj producenta podan na opa-
kowaniu,
wie porcj mleka zproszku naley przygotowa przed kadym
karmieniem,
nie wolno przechowywa gotowego mleka modyfikowanego wter-
mosach lub podgrzewaczach do butelek (alternatyw moe by prze-
chowywanie przegotowanej wody wtermosie),
pozostaoci po karmieniu naley wyla inie wykorzystywa wczasie
kolejnych karmie.
Wwarunkach szpitalnych jest zalecane:

wypracowanie iprzestrzeganie pisemnych zasad przechowywania
iwykorzystywania mleka modyfikowanego,
na oddziaach pooniczych dla zdrowych noworodkw powinno by
stosowane mleko wformie pynnej typu RTF (ready to feed),
m leko modyfikowane (proszek) naley przygotowywa na bieco,
tu przed podaniem dziecku,
wsytuacjach wyjtkowych mleko modyfikowane mona przechowy-
wa nie duej ni przez 30 godzin wtemperaturze nie wyszej ni 4C
(konieczne monitorowanie temperatury), podgrzanie mleka modyfi-
kowanego powinno nastpi bezporednio przed karmieniem dziecka,
czas przetrzymywania mleka modyfikowanego wtemperaturze po-
kojowej nie powinien przekracza czterech godzin (na przykad kar-
mienie przez sond).

ywno uzupeniajca 4.3.
ywno gotowa przeznaczona dla niemowlt
imaych dzieci
Wedug prawa ywnociowego, ywno gotow dla dzieci definiuje si jako

ywno przeznaczon do zaspokojenia szczeglnych potrzeb zdrowych
niemowlt odstawionych od piersi izdrowych maych dzieci, stosowan jako
suplement ich diety lub wcelu ich stopniowego przystosowania do zwykej
diety, zwyczeniem produktw zboowych przetworzonych inapojw na
bazie mleka oraz podobnych produktw przeznaczonych dla maych dzieci.
Wywieniu niemowlt mona stosowa gotowe produkty spoywcze

przeznaczone dla niemowlt imaych dzieci. Podstaw ich produkcji s
surowce pochodzce zupraw izhodowli poddanych szczeglnej kon-
troli. Produkty te charakteryzuj si odpowiedni dla potrzeb rosncego
organizmu wartoci odywcz iwysok jakoci zdrowotn. Warto
odywcza produktw przeznaczonych dla niemowlt imaych dzieci jest
dostosowana do ich potrzeb wiekowych. Owartoci odywczej produk-
tw decyduje skad ilociowy ijakociowy, czyli receptura, ich warto
energetyczna, zawarto biaka, tuszczu iwglowodanw oraz witamin
iskadnikw mineralnych. Wane s take konsystencja, smak izapach
tej ywnoci, ktre musz by akceptowane przez niemowlta. Wpro-
duktach tych ogranicza si dodatek cukru (sacharozy), soli kuchennej
(NaCl) isubstancji dodatkowych. Wyczn metod utrwalania jest odpo-
wiedni proces termiczny.
Produkty spoywcze przeznaczone dla niemowlt imaych dzieci cha-

rakteryzuj si wysokim stopniem bezpieczestwa pod wzgldem jakoci
zdrowotnej, wykazuj bowiem wysok czysto mikrobiologiczn iogra-
niczon do poziomw bezpiecznych zawarto substancji niekorzystnych
dla zdrowia (na przykad pozostaoci pestycydw, metali szkodliwych,
azotanw iazotynw).
Ze wzgldu na skad, produkty te mona podzieli na kilka grup.
Przetwory mleczno-zboowe:
1. Mieszanki mleczne
Stanowi poczenie mleka nastpnego z dodatkiem skadnika skrobiowe-
go, na przykad z kleikiem, gryczano-ryowym lub kukurydzianym, doda-
nym wiloci 23 g/100 ml produktu gotowego do spoycia. Ich warto
odywcza jest zbliona do mleka nastpnego.
45
2. Kleiki, kaszki mleczne bezglutenowe iglutenowe
S produkowane zrnych zb, najczciej zryu, kukurydzy (zboa
bezglutenowe, niezawierajce glutenu biaka, ktre moe alergizowa),
owsa, pszenicy, zdodatkiem mleka wproszku, oleju rolinnego, ewentu-
alnie cukru, soli wapnia ielaza oraz witamin, najczciej B1, B2, PP. S
rdem energii, biaka, tuszczu iwglowodanw oraz wapnia ielaza.
3. Kleiki ikaszki mleczno-owocowe bezglutenowe iglutenowe

S produkowane wedug receptur kleikw ikaszek mlecznych, najczciej
zdodatkiem suszu owocowego lub proszkw owocowych.
Przetwory zboowe bezglutenowe iglutenowe
Przetwory te jedno- lub wielozboowe, zdodatkiem suszonych owocw

lub proszkw owocowych s wzbogacane welazo, wap iwitaminy
zgrupy B (gwnie witamin B1), stanowic rdo wglowodanw, biaka
rolinnego oraz witamin iskadnikw mineralnych.
Przetwory bezmleczne dla niemowlt
1. Przetwory owocowe, warzywne soki, zupy, przeciery

Przetwory te s produkowane ze wieych lub zmroonych owocw czy
warzyw i(lub) ich koncentratw, zdodatkiem cukru lub bez cukru, wfor-
mie przecierw albo sokw inapojw. Mog by jedno- lub wieloskadni-
kowe. S dobrym rdem witamin, zwaszcza witaminy C iskadnikw
mineralnych. Przetwory warzywne mog by niekiedy lepiej akceptowane
ni przetwory owoce.
2. Przetwory warzywno-misne
Produkty te mog zawiera urozmaicony asortyment warzyw inie wi-
cej ni 25% misa (najczciej okoo 10 g/100 g produktu). Ich receptury
s zblione do posikw przygotowywanych wdomu. S rdem energii,
biaka ituszczu.
Produkty spoywcze przeznaczone dla niemowlt imaych dzieci ze wzgl-

du na sposb przygotowania do spoycia mona podzieli na dwie grupy:
1. Produkty gotowe do spoycia po podgrzaniu, wopakowaniach szkla-

nych lub innych jednorazowych, wiloci netto stanowicej porcj na jedno
karmienie:
pynne mleko pocztkowe,
pynne mleko nastpne,

zupy jarzynowe,
zupy jarzynowe zdodatkiem misa i(lub) wywaru,
przetwory warzywno-misne (tak zwane obiadki, ktre mog stano-
wi samodzielny posiek obiadowy),
przetarte warzywa lub przeciery warzywne, ktre mona wykorzy-
stywa jako dodatek do posiku obiadowego,
soki przecierowe, owocowe iowocowo-warzywne,
przeciery owocowe iowocowo-warzywne,
przeciery owocowe zdodatkiem zb, ewentualnie zmlekiem, twa-
rokiem, jogurtem wykorzystywane jako desery lub dania na pod-
wieczorek czy kolacj.
2. Produkty sypkie (wformie proszku lub granulatu) wymagajce regene-

racji poczenia zwod lub mlekiem wodpowiedniej proporcji, wopako-
waniach kartonowych i(lub) folii aluminiowej laminowanej, ewentualnie
wpuszkach metalowych:
mleko pocztkowe,
mleko nastpne,
mieszanki mleczne,
k leiki, kaszki ze zb bezglutenowych (na przykad ryowe, kukury-
dziane, gryczano-ryowe),
k leiki, kaszki ze zb glutenowych (na przykad pszenne, owsiane,
wielozboowe),
kaszki mleczne,
kaszki mleczno-owocowe,
herbatki zioowe i owocowe.
Dopuszczone do obrotu na polskim rynku gotowe przetwory przezna-

czone dla niemowlt idzieci, czyli rodki spoywcze specjalnego przezna-
czenia ywieniowego, musz by odpowiednio oznakowane. Informacja
ywieniowa na opakowaniu tych produktw powinna uwzgldnia nast-
pujce dane:
nazw produktu uzupenion oinformacje dotyczce jego szczegl-
nych cech ywieniowych,
w iek dziecka, od ktrego mona stosowa dany produkt zgodnie ze
schematem ywienia niemowlt,
skad surowcowy jakociowy iilociowy, podany wedug malejcych
iloci skadnikw,
warto odywcz wformie liczbowej w100 g/100 ml produktu lub
wporcji dotyczc podstawowych skadnikw pokarmowych, zgod-
nie zzaleceniami Codex Alimentarius, dyrektywami Unii Europejskiej
iwytycznymi krajowymi,
47
informacj sown i(lub) graficzn dotyczc sposobu waciwego
przygotowywania produktu do spoycia ipodkrelenie wanoci
przestrzegania tej instrukcji,
warunki przechowywania,
termin przydatnoci do spoycia lub dat minimalnej trwaoci,
dodatkowe informacje charakteryzujce produkt (na przykad bez-
glutenowy, bezmleczny, wzbogacony welazo, zdodatkiem wi-
taminy C, zdodatkiem -karotenu, zdodatkiem witamin, zdo-
datkiem elaza),
i nne dane, zgodne zobowizujcymi przepisami dotyczcymi owiad-
cze ywieniowych lub zdrowotnych.
4.4. ywno specjalnego

medycznego przeznaczenia
preparaty mlekozastpcze
Preparaty mlekozastpcze dla niemowlt imaych dzieci zalicza si do

ywnoci specjalnego medycznego przeznaczenia iwykorzystuje wwy-
padku okrelonych wskaza klinicznych.
ywno specjalnego przeznaczenia medycznego stanowi kategori

produktw, ktre zostay odpowiednio przetworzone lub przygotowane is
przeznaczone do dietetycznego odywiania pacjentw pod nadzorem leka-
rza. Dopuszcza si modyfikacj jednego skadnika odywczego lub wikszej
liczby takich skadnikw zawartych wtych rodkach spoywczych, jeli jest
to konieczne ze wzgldu na zamierzone zastosowanie danego rodka spo-
ywczego specjalnie dla niemowlt. Wsytuacji, gdy nie jest to sprzeczne zza-
mierzonym zastosowaniem, rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia
medycznego dla niemowlt speniaj wymagania dla preparatw do poczt-
kowego ywienia niemowlt ipreparatw dla dalszego ywienia niemowlt.
Podstawowe wskazania iprzeciwwskazania do stosowania preparatw

mlekozastpczych wprofilaktyce, diagnostyce ileczeniu alergii na pokarm
zale od ich skadu jakociowo-ilociowego, rodzaju hydrolizowanego
biaka istopnia jego hydrolizy. Niezalenie od rodzaju istopnia hydrolizy
biaka, produkty te musz spenia podstawowe kryteria dotyczce warto-
ci odywczej ijakoci zdrowotnej, uwzgldnione wprzepisach prawnych.
Preparaty mlekozastpcze musz zawiera udokumentowane dane

dotyczce korzyci ibezpieczestwa ich stosowania wywieniu naj-

modszych dzieci, pen ipowtarzaln charakterystyk ich waciwoci
fizykochemicznych, badania ywieniowe oceniajce ich bezpieczestwo,
udokumentowany brak wywoywania niepodanych objaww, gwnie
ze strony ukadu immunologicznego, ipotencjalnych
interakcji, atake wyniki bada dugofalowych, ocenia- Podstawowe wskazania
jcych wpyw ywienia diet eliminacyjn zwykorzysta- iprzeciwwskazania do
niem danego preparatu na wzrost irozwj dziecka. stosowania preparatw
mlekozastpczych
Hydrolizaty biaek, ktre s wykorzystywane wpre-
paratach mlekozastpczych, uzyskuje si zbiaka wprofilaktyce, diagnostyce
poddanego hydrolizie enzymatycznej (na przykad ileczeniu alergii na pokarm
trypsyn) i(lub) termicznej, niekiedy dodatkowo ultra- zale od ich skadu
filtracji. Wwyniku hydrolizy powstaj peptydy oznacz- jakociowo-ilociowego,
nie zmniejszonych waciwociach antygenowych.
rodzaju hydrolizowanego
Stopie fragmentacji biaka jest odwrotnie powizany
zprawdopodobiestwem alergizacji. Im wikszy sto- biaka istopnia jego
pie hydrolizy biaka, tym mniejsze prawdopodobie- hydrolizy
stwo alergizacji dziecka. Hydrolizaty biaek mleka kro-
wiego wzalenoci od rodzaju hydrolizowanego biaka mona podzieli
na hydrolizaty serwatki ihydrolizaty kazeiny, zkolei wzalenoci od stop-
nia hydrolizy biaka na produkty onieznacznym iznacznym stopniu
hydrolizy oraz mieszanki elementarne.
Preparaty onieznacznym stopniu hydrolizy biaka (umiarkowanie zmniej-

szonej alergennoci) stosuje si tylko wprofilaktyce chorb alergicznych
(alergii na biaka mleka krowiego) udzieci zobcieniem rodzinnym cho-
rob atopow.
Preparaty oznacznie zmniejszonej alergennoci (hydrolizaty oznacznym

stopniu hydrolizy biaka) mog by stosowane wprofilaktyce, diagnostyce
ileczeniu alergii na pokarm, przy niedoborach disacharydaz, przewlekej
biegunce, atake wzaburzeniach trawienia iwchaniania zwizanych na
przykad zzespoem krtkiego jelita czy niektrymi przejawami niewy-
dolnoci zewntrzwydzielniczej trzustki. Uniemowlt zenteropati do
czasu powrotu waciwego wchaniania zaleca si preparaty oznacznie
zmniejszonej alergennoci lub mieszanki elementarne, bezlaktozowe, za-
wierajce tuszcze zMCT (glicerydy zkwasami tuszczowymi rednioa-
cuchowymi).
Wedug ekspertw Amerykaskiej Akademii Pediatrycznej (American Aca-

demy of Pediatrics), stosowanie hydrolizatw moe opni zachorowanie
lub zapobiec zachorowaniu na choroby atopowe, zwaszcza atopowe zapa-
lenie skry, cho nie wszystkie hydrolizaty s rwnie skuteczne.
49
Mieszanki elementarne to preparaty, wktrych frakcj biakow stano-
wi wolne aminokwasy. S one zalecane wleczeniu alergii na biaka mleka
krowiego (ABMK) odpornej na inne metody terapii ywieniowej iwdia-
gnostyce alergii na pokarm.
Wtrakcie leczenia dzieci ze stwierdzon alergi na biaka mleka krowiego

zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN iAmerykaskiej Akademii Pedia-
trycznej nie naley stosowa preparatw sojowych wpierwszych szeciu
miesicach ycia dziecka. Ze wzgldu na korzystniejszy smak wporw-
naniu zhydrolizatami biaek mleka krowiego, preparaty sojowe, ktre s
zawsze bezlaktozowe, mona wprowadza do diety dzieci od drugiego
procza ich ycia, ale pod warunkiem dobrej tolerancji soi. Przeciwwska-
zaniem do stosowania preparatw sojowych s objawy enteropatii udziec-
ka. Ograniczeniem wich stosowaniu jest take zagroenie wynikajce
zmoliwoci wystpienia reakcji krzyowej zbiakami mleka krowiego,
obserwowane u1014% dzieci zalergi na te biaka, atake objawy niepo-
dane zwizane z fitoestrogenami zawartymi wnasionach soi.
Udzieci leczonych preparatami mlekozastpczymi niezbdne jest prze-

prowadzanie co sze do dwunastu miesicy weryfikacji wskaza co do
dalszego ich stosowania. Takie postpowanie jest niezbdne, poniewa
ponad 75% dzieci zalergi na biaka mleka krowiego (ABMK) osiga tole-
rancj na biaka mleka krowiego (BMK) do trzeciego roku ycia, aponad
90% do szstego roku ycia.
Reasumujc:
dostpne obecnie na polskim rynku preparaty mlekozastpcze wyka-

zuj rnice wskadzie, dlatego wskazania do ich stosowania powinny
by ustalane przez lekarza indywidualnie dla kadego dziecka,
stosowanie preparatw mlekozastpczych przy braku wskaza lub

zbyt dugie ich podawanie moe prowadzi do zaburze wzrastania
dziecka, ponadto jest zwizane zgorsz jakoci ycia dziecka ijego
rodziny, generuje rwnie dodatkowe koszty.
Podstawowy skad dostpnych wPolsce preparatw mlekozastpczych

przeznaczonych dla niemowlt imaych dzieci, stosowanych zokrelo-
nych wskaza medycznych, przedstawiono wtabeli 8.
Na rycinie 1 zaprezentowano schemat przedstawiajcy podzia iprzezna-

czenie gotowej ywnoci zgrupy rodkw spoywczych specjalnego prze-
znaczenia ywieniowego dla niemowlt imaych dzieci.

mleko
pocztkowe Dzieci zdrowe
Warto i (lub) dzieci z takimi
dodana dolegliwociami
Baza: mleko
LC PUFA, ze strony ukadu
mleko krowie nastpne
probiotyki, pokarmowego,
prebiotyki jak ulewanie, kolka,
mleko zaparcia stolca
AR
Preparaty do
pocztkowgo
idalszego
ywienia
niemowlt
Hydrolizaty Hydrolizaty onieznacznym Dzieci

biaka mleka stopniu hydrolizy, na przykad z grupy ryzyka alergii
ywno HA, ha Digest, ar
krowiego pokarmowej
dla niemowlt
imaych dzieci
(rodki
spoywcze
specjalnego
przeznaczenia
ywieniowego,
wtym Dzieci
Izolaty Hydrolizaty oznacznym
dietetyczne zalergi
biaka stopniu hydrolizy
rodki Izolaty biaka na pokarm,
sojowego
spoywcze sojowego w tym
specjalnego Mieszanki na biaka mleka
przeznaczenia elementarne krowiego
medycznego)
Dzieci
z alergi
na pokarm
> 6. m..
rodki
spoywcze
uzupeniajce:
kaszki/kleiki
zupy,
przeciery
soki, desery
Rycina 1. rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia

ywieniowego dla zdrowych niemowlt imaych dzieci,
wtym dietetyczne rodki spoywcze specjalnego
przeznaczenia medycznego dla niemowlt imaych dzieci
zalergi na pokarm, midzy innymi na biaka mleka
krowiego
rdo: Opracowanie wasne.
51
52
Tabela 8. Zestawienie wartoci energetycznej iodywczej preparatw mlekozastpczych dla niemowlt imaych dzieci, dostpnych
w2014 roku w Polsce dane dla 100 ml preparatu gotowego do spoycia
Preparaty mlekozastpcze
kazeinowe serwatkowe mieszanki elementarne izolaty biaka sojowego
Nutramigen Bebilon
Skadniki
Jednostki
EleCare
Isomil 2
Humana SL
BebilonNeocate
Nutramigen AA*
Bebilon sojowy 2
1
2
pyn
MCT
Pepti
Pepti
1LGG
2LGG
Pepti 1
Pepti 2
Warto energetyczna kJ/kcal 280/68 280/68 285/68 280/68 280/67 280/67 280/66 275/66 286/68 335/80 318/76 285/68 289/69 281/67
Biako 2,4 1,7 2,3 1,7

rwnowanik biaka g 1,6 1,6 1,6 1,89 3,1
hydrolizat serwatki g 1,8
hydrolizat kazeiny g 1,9 1,9 1,7 1,7
Wglowodany ogem g 7,5 7,5 8,6 8,6 7 7,1 8 6,8 7 7,8 10,7 8,1 8,03 7,8

laktoza g < 0,01 2,9 2,9 2,9 < 0,1 6
glukoza g 0,3 0,2
maltoza g 2,7
dekstryny g 4,9
Tuszcze ogem g 3,4 3,4 2,9 2,9 3,5 3,5 3,1 3,5 3,6 4,4 4,8 3,2 3,07 3,3
kwasy tuszczowe: g
nasycone g 1,46 1,46 1,23 0,3 1,5 1,4 2,1 1,2
jednonienasycone g 2,6 1,4 1,2 0,8 1,4
wielonienasycone g 0,6 0,6 0,5 0,6 0,7
kwas linolowy (LA) mg 610 610 470 470 473 456 413 455 580 526 840 485 580
kwas alfa-linolenowy (ALA) mg 54 46 44 41 86 84 76 88 54 52 83 58
Kwasy LCPUFA:
k
was
mg 23 23 6,65 6,6 6,7 23 25
arachidonowy (ARA)
k
was
mg 11,6 11,6 6,76 6,6 6,7 11,5 17
dokozaheksaenowy (DHA)
k
was
mg 1,63 1,7 1,4
eikozapentaenowy (EPA)
triglicerydy
g 1,8
rednioacuchowe (MCT)
Bonnik pokarmowy g 0,6 0,6 0,8 0
Skadniki mineralne
Sd mg 32 32 25 25 20 20 25 18 32 32 45 24 35 27
Potas mg 83 83 83 83 75 75 78 65 74 75 150 71 100 77
Chlorki mg 65 65 54 54 41 41 42 42 58 48 60 48 65 47
Wap mg 64 77 94 93 42 47 62 50 64 100 116 66 95 68
Fosfor mg 53 53 50 49 30 26 36 28 35 50 84,2 37 66 40
Magnez mg 6,8 6,8 6,8 6,8 5,0 5,1 5,4 5,1 7,4 10 8,4 4,8 8,7 6,6
elazo mg 1,22 1,23 1,2 1,2 0,53 0,53 1 0,77 1,22 0,9 1,8 1,1 1,2 0,9
Cynk mg 0,48 0,48 0,75 0,75 0,5 0,5 0,5 0,5 0,68 0,7 1,15 0,52 0,79 0,7
Mied g 51 51 51 51 40 40 40 40 51 80 126 41 66 54
Mangan g 41 41 41 41 8 7,5 7,6 42 41 10 84 30 43 28
Jod g 14,3 14,3 12 12 12 12 12 12 10,1 25 8,9 12 14,5 8,6
Selen g 1,5 1,5 1,9 1,7 1,2 1,2 1,4 1,9 1,9 2,6 1,6 1,4 1,5
Chrom g 1,5 1,5 3 3 2,3 1,8
Molibden g 3,8 3,8 3,7 3,7 2,5 3,0
53
54
Witaminy
Witamina A g ER 61 61 61 61 53 53 58 52 60 56 82 59 78,9 68
Witamina D3 g 1,02 1,0 1,1 1,1 1,3 1,3 1,4 1,3 0,85 5,0 1,5 1,4 1,0 0,9
Witamina E mg -TE 0,91 0,91 0,75 0,74 1,1 1,1 1,1 1 0,91 3,0 2,1 1,2 1,1 0,9
Witamina K g 8,8 8,9 8,8 8,8 4,7 4,7 5 4,7 5,4 6,6 13 5,1 5,5 5,9
Witamina C mg 8,2 14,3 6,8 13,1 8,3 8,3 8,3 9,3 8,1 16 9 8,5 7,7 8,4
Witamina B1 g 54 55 80 75 50 50 50 49 54 140 210 51 97 61
Witamina B2 g 61 61 122 122 100 100 111 99 61 200 105 120 110 102
Niacyna mg NE 0,68 0,68 1,05 1,05 0,43 0,88 0,88 0,94 68 3 1,68 0,81 1,25 0,68
Witamina B6 g 41 41 105 105 40 40 40 40 41 120 84,2 40 140 63
Kwas foliowy g 10,9 10,9 10,9 10,9 9 9 8,4 8,9 10,8 48 29,5 9,3 7,0 8,4
Witamina B12 g 0,2 0,2 0,12 0,12 0,18 0,18 0,18 0,18 0,2 0,2 0,4 0,18 0,14 0,14
Biotyna g 2,0 2,0 1,5 1,5 2,2 2,2 2 1,7 2 3 4,2 1,8 3,0 2,0
Kwas pantotenowy g 340 340 450 450 330 330 332 330 340 1000 421 340 430 439
Inne
Inozytol mg 11,6 11,6 11,6 11,6 3,2 3,2 3,2 3,3 11,5 30 5,1 3,4 6,3
Cholina mg 12,9 16,4 20 20 9,8 9,8 9,9 10 16,2 10 15 10 8,4

Tauryna mg 4,1 4,1 4,1 4,1 5,2 5,2 5,3 5,3 4,1 5,5 5,4 5,0
L-karnityna mg 1,70 1,70 1,5 1,5 1 1 1,2 1,1 1,4 2,0 0,95 1,67 1,3
Nukleotydy mg 3,2 3,2 3,2 3,2
Osmolarno mOsmol/l 260 300 325 300 265 250 260 190 312 260 350 160
* Od 1 marca 2015 roku nazwa preparatu Nutramigen AA zmieni si na Nutramigen PURAMINO, zawarto wprodukcie MCT bdzie wynosi 1,2 g/100 ml, zkolei zawarto DHA
11,5 mg/100 ml.
rdo: Opracowanie wasne na podstawie informacji ywieniowej deklarowanej przez producenta.

Kryteria doboru wody 4.5.
Woda jest podstawowym skadnikiem organizmw ywych, uniwersalnym
rozpuszczalnikiem elektrolitw iproduktw przemiany materii, rodo-
wiskiem przemian biochemicznych zachodzcych worganizmie, atake
naturalnym rodkiem transportu substancji odywczych, witamin ihor-
monw. Dlatego odpowiednie nawodnienie organizmu przez poda py-
nw, wtym wody dobrej jakoci, jest bardzo wanym elementem modelu
bezpiecznego ywienia dzieci.
Woda (tlenek wodoru, oksydan) ma wpyw na homeostaz wodno-elek-

trolitow ikwasowo-zasadow organizmu. Niedobr wody prowadzi do
zaburze mechanizmw homeostazy itermoregulacji. Przewleka agodna
dehydratacja pogarsza funkcjonowanie organizmu. Niedobr wody na po-
ziomie 23% istotnie zmniejsza objto krwi izwiksza jej gsto, zabu-
rza procesy pamici krtkoterminowej, obnia koncentracj, wydua czas
reakcji na bodce, odpowiada za uczucie zmczenia iznuenia, ble gowy,
osabienie apetytu, zaburza procesy warunkujce utrzymanie staej ciepo-
ty ciaa. Odwodnienie zawsze wymaga zwikszenia dobowej poday wody.
Zawarto wody worganizmie noworodka wynosi okoo 78%, uniemow-
lcia wpierwszym proczu 72%, udziecka wdrugim roku ycia red-
nio 65% wody ustrojowej. Dzienne zapotrzebowanie na wod udziecka
szacuje si na poziomie 1015% jego masy ciaa. Wtabeli 9 przedstawiono
zalecane dzienne spoycie wody dla dzieci wedug rnych standardw.
Tabela 9. Zalecane dzienne spoycie wody wedug rnych standardw

Normy Instytutu ywnoci iywienia Normy Europejskiego Urzdu do spraw
Grupa 2012 rok Bezpieczestwa ywnoci 2010 rok
wiek (lata) ml/dob wiek (lata) ml/dob
00,5 (100190/kg masy ciaa)

Niemowlta
0,51 8001000
13 1250 23 1300
Dzieci 46 1600
48 1600
79 1750
1012 2100
913 2100
Chopcy 1315 2350
1618 2500 chopcy powyej 13. roku ycia, mczyni 2500
1012 1900
913 1900
Dziewczta 1315 1950
1618 2000 dziewczynki powyej 13. roku ycia, kobiety 2000
55
Na przeomie2010 i 2011 roku opublikowano standard medyczny dotycz-
cy spoycia wody iinnych napojw przez niemowlta, dzieci imodzie,
przedstawiajc wnim zalecenia wzakresie spoycia (poday) rnych py-
nw, wtym wody, atake skutki zdrowotne ich niewaciwego spoycia
(doboru).
Jako wody jej czysto ma znaczenie wcaym okresie ycia czowie-

ka, na szczegln uwag zasuguje jednak wwypadku najmodszych grup
wiekowych. Do rozprowadzania proszku mlecznego ido pojenia niemow-
lt powinna by stosowana woda owaciwej jakoci zdrowotnej. Waru-
nek ten spenia woda podziemna. Jest ona naturalnie czysta chemicznie
imikrobiologicznie, poniewa jest izolowana pokadami geologicznymi od
zanieczyszcze rodowiska zewntrznego.
Wody podziemne s dostpne na rynku midzy innymi wopakowaniach

jednostkowych (butelkach). Ich skad jest bardzo rny. Dla najmodszych
dzieci odpowiednie s wody rdlane inaturalne wody mineralne nisko-
sodowe (zawierajce poniej 20 mg sodu wdm3 wody) iniskozmineralizo-
wane (zawierajce poniej 500 mg skadnikw mineralnych wdm3 wody).
Dzieciom powyej pierwszego roku ycia mona podawa wody rednio
zmineralizowane, zawierajce poniej 1500 mg skadnikw mineralnych
wdm3 wody.
Naley stosowa opakowania opojemnoci nie wikszej ni 1,5 litra. Za-

pewnia to szybkie zuycie wody izmniejsza ryzyko jej zanieczyszczenia.
Opakowania wiksze ni ptoralitrowe dopuszcza si tylko wplacwkach
zwiksz liczb niemowlt.
Wtabeli 10 przedstawiono skad ilociowo-jakociowy dostpnych na pol-

skim rynku wybranych wd rdlanych inaturalnych wd mineralnych
przeznaczonych dla niemowlt idzieci, zaopiniowanych pozytywnie przez
rne orodki pediatryczne.
Reasumujc:
wywieniu niemowlt idzieci poleca si wod pitn dobrej jakoci,
wody rdlane inaturalne wody mineralne, pozytywnie zaopiniowa-

ne przez jednostki pediatryczne, speniaj powysze kryteria.

Tabela 10. Wybrane wyniki duej analizy fizykochemicznej niektrych wd rdlanych inaturalnych wd mineralnych, wopakowaniach
jednostkowych, zaopiniowanych pozytywnie dla niemowlt imaych dzieci przez jednostki pediatryczne dane zopinii konsultacyjnych,
etykiet produktu i (lub) stron internetowych producenta
Rodzaj skadnika Aquarel (nowa

ywiec Zdrj Baby Zdrj Mama ija Primavera Naczowianka Polaris Plus*
mineralnego nazwa Pure Life)
Suma rozpuszczonych
skadnikw mineralnych 232,00 216,22 269,00 262,69 650,00 679,30 495,76
(mg/l)
Magnez (mg/l) 5,52 4,86 5,05 4,86 23,1 24,30 14,00
Wap (mg/l) 42,62 44,10 43,69 52,10 110,2 132,00 97,19
Sd (mg/l) 9,73 1,25 9,70 2,50 11,0 13,00 7,50
Potas (mg/l) 0,40 1,60 1,00 2,80 4,00 2,12
Wodorowglany (mg/l) 136,24 110,60 165,00 173,00 453,7 482,30 253,80
Siarczany (mg/l) 26,03 13,30 14,00 91,15
Fluorki (mg/l) 0,07 0,16 0,10 0,08 0,30 0,30 0,06
Jodki (mg/l)
Chlorki (mg/l) 9,20 4,66 3,20 9,20 7,09 9,20
wody mineralne dla dzieci powyej 1. roku ycia

Kwalifikacja wody rdlane dla niemowlt
*naturalna woda mineralna dla dzieci powyej 3. roku ycia
rdo: Opracowanie wasne na podstawie informacji ywieniowej deklarowanej przez producenta.
57
Bibliografia
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (2010), Scientific
Opinion on Dietary Reference Values for water, European Food Safety Authority
(EFSA), Parna. Italy, EFSA Journal, t. 8, s. 1459.
Jarosz M. [red.] (2012), Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja,
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 16 wrzenia 2010 roku wsprawie rodkw
spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego (Dz.U. z2010 r., Nr 180,
poz. 1214 ze zm.).
Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego iRady (UE) nr 609/2013 zdnia
12czerwca 2013 roku wsprawie ywnoci przeznaczonej dla niemowlt imaych
dzieci oraz ywnoci specjalnego przeznaczenia medycznego irodkw spoywczych
zastpujcych caodzienn diet, do kontroli masy ciaa oraz uchylajce dyrektyw
Rady 92/52/EWG, dyrektywy Komisji 96/8/WE, 1999/21/WE, 2006/125/WE
i2006/141/WE, dyrektyw Parlamentu Europejskiego iRady 2009/39/WE
oraz rozporzdzenia Komisji (WE) nr 41/2009 i(WE) nr 953/2009 (Dz.U. UE,
L 181/35).
Weker H., Wich M. (2013), Woda wywieniu najmodszych dzieci jej znaczenie
ikryteria wyboru, Problemy Higieny iEpidemiologii, t. 94, nr 4, s. 766768.
Wo. H., Weker H., Jackowska T. iinni (2010), Stanowisko Grupy Ekspertw
wsprawie zalece dotyczcych spoycia wody iinnych napojw przez niemowlta,
dzieci imodzie, Standardy Medyczne. Interna, t. 1, s. 715.

Zasady suplementacji
Halina Weker
5
S uplementacja uniemowlt imaych dzieci powinna by rozwa-

ona wwypadku nastpujcych skadnikw odywczych.
Kwas dokozaheksaenowy (DHA) niemowlta karmione piersi otrzy-

muj dugoacuchowe wielonienasycone kwasy tuszczowe wraz zmle-
kiem matki. Przy waciwym steniu kwasu dokozaheksaenowego wpo-
karmie kobiecym nie ma potrzeby dodatkowej suplementacji dziecka
(wskazana suplementacja karmicej matki). Wdiecie starszego niemow-
lcia gwnym rdem kwasu dokozaheksaenowego staj si pokarmy
uzupeniajce imleko modyfikowane, wktrego skad wchodzi kwas do-
kozaheksaenowy. Wwypadku niewystarczajcej poday (poniej 100mg/
dob) jest zalecana suplementacja tego kwasu.
Aby zapewni waciwe stenie kwasu dokozaheksaenowego wmle-

ku, matka karmica piersi powinna dodatkowo przyjmowa minimum
200 mg tego skadnika dziennie, wwypadku niewielkiego spoycia ryb
400600 mg kwasu dokozaheksaenowego dziennie. Jeli niemowl nie
jest karmione piersi, naley rozway podawanie kwasu dokozaheksaeno-
59
wego bezporednio dziecku zpreparatw przeznaczonych dla niemowlt
imaych dzieci. Obecne na rynku preparaty zastpujce mleko kobiece
zawieraj rne iloci kwasu dokozaheksaenowego, zwykle mniejsze ni
rekomendowane. Wdiecie starszego niemowlcia pojawiaj si pokarmy
uzupeniajce, ktre zawieraj ten skadnik, na przykad tuste ryby mor-
skie. Wpraktyce trudno jest jednoznacznie wskaza, czy niemowl przyj-
muje zpoywieniem wystarczajce iloci kwasu dokozaheksaenowego,
dlatego niemowltom po zakoczeniu karmienia piersi naley podawa
minimum 100 mg tego skadnika dziennie.
Witamina D wytyczne z2013 roku zalecaj suplementacj witaminy D

od pierwszych dni ycia, niezalenie od sposobu karmienia niemowlcia
(naturalnie lub sztucznie), wdawce 400 j.m. (od pierwszego do szste-
go miesica ycia) i400600 j.m. wdrugim proczu, wzalenoci od jej
spoycia zdiet. Udzieci powyej pierwszego roku ycia zalecane dawki
witaminy D wynosz 6001000 j.m. (wzalenoci od masy ciaa) wokresie
od wrzenia do kwietnia lub przez cay rok, jeli wokresie letnim nie jest
zapewniona wystarczajca synteza skrna. Grupy ryzyka niedoboru wita-
miny D to niemowlta karmione piersi nieotrzymujce suplementacji tej
witaminy lub otrzymujce tak suplementacj wdawkach poniej reko-
mendowanych, dzieci ociemnej karnacji skry, dzieci znadwag lub oty-
oci, atake dzieci zniewystarczajc ekspozycj na wiato soneczne
oraz dzieci zchorobami lub przyjmujce leki wpywajce na wchanianie
imetabolizm witaminy D.
Witamina K warunkuje utrzymanie waciwego stenia czynnikw krzep-

nicia. Poda witaminy K dziecku po urodzeniu istotnie zmniejsza ryzyko
zarwno wczesnego, jak ipnego krwawienia zwizanego zniedoborem
tej witaminy. Zgodnie zzaleceniami ekspertw z2007 roku, wszystkie no-
worodki po urodzeniu powinny otrzyma jednorazow dawk witaminy K
(0,5 mg dominiowo lub 2,0 mg doustnie). Zawarto witaminy K wpo-
karmie kobiecym jest niewystarczajca do pokrycia dobowego zapotrze-
bowania wkolejnych tygodniach ycia. Noworodki zdrowe, donoszone,
karmione piersi poza jednorazow poda wymagaj dalszej profilak-
tycznej poday witaminy K od drugiego tygodnia do ukoczenia trzeciego
miesica ycia wdawce 25 g/dob. Preparaty zastpujce mleko kobiece
zabezpieczaj wystarczajc poda tej witaminy bez koniecznoci dodat-
kowej suplementacji.
elazo ze wzgldu na ma czsto wystpowania wpopulacji pol-

skiej niedokrwistoci zniedoboru elaza, profilaktyczne podawanie e-
laza jest uzasadnione wwypadku niemowlt zgrup ryzyka niedoboru,
na przykad zrodzin oniskim statusie socjoekonomicznym lub udzieci

zograniczonym spoyciem pokarmw uzupeniajcych bdcych rdem
dobrze przyswajalnego elaza. Niemowlta karmione sztucznie powinny
otrzymywa preparaty zastpujce pokarm kobiecy wzbogacane welazo
(48mg/l), poczwszy za od szstego miesica ycia take produkty
uzupeniajce zawierajce elazo.
Wtabeli 11 przedstawiono obowizujce standardy medyczne dotyczce

suplementacji uniemowlt imaych dzieci.
Tabela 11. Zasady suplementacji wedug obowizujcych standardw

Grupa wiekowa Zalecany skadnik idawka
Witamina D
15002000 j.m./dob
Kobiety wciy DHA

imatki karmice minimum 200 mg/dob
400600 mg/dob wwypadku niewielkiego spoycia ryb
1000 mg/dob kobiety wciy owysokim ryzyku porodu
przedwczesnego
Witamina D
niezalenie od sposobu karmienia
400 j.m./dob do 6. miesica ycia
400600 j.m./dob od 6. do 12. miesica ycia
Kwas dokozaheksaenowy
wwypadku niemowlt karmionych piersi
kwas dokozaheksaenowy przyjmuje matka
minimum 200 mg/dob (dzieci niekarmione piersi)
Noworodki 400600 mg/dob wwypadku niewielkiego spoycia ryb
iniemowlta
Witamina K
tylko wwypadku niemowlt karmionych piersi
25 g/dob od 8. doby ycia do ukoczenia 3. miesica ycia
elazo
bezwzgldna suplementacja zgodnie zzaleceniami lekarza
uniemowlt urodzonych przedwczenie, zma mas
urodzeniow (20002500 g), zci mnogich oraz dzieci matek
zniedokrwistoci podczas ciy
Witamina D
6001000 j.m./dob zalenie od masy ciaa,
od wrzenia do kwietnia, atake wmiesicach letnich,
jeli nie jest zapewniona synteza skrna
Dzieci powyej
pierwszego roku ycia Kwas dokozaheksaenowy
minimum 100 mg/dob czystego kwasu
dokozaheksaenowego do 2. roku ycia
minimum 250 mg/dob kwasu dokozaheksaenowego ikwasu
eikozapentaenowego powyej 2. roku ycia
Do suplementacji udzieci naley wybiera najwyszej jakoci preparaty, kt-

rych skad jest zgodny zobowizujcymi zaleceniami inormami ywienia.
61
Bibliografia
Czajkowski K., Czerwionka-Szaflarska M., Charzewska J. iinni (2010), Stanowisko
Grupy Ekspertw wsprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego iinnych
kwasw tuszczowych omega-3 wpopulacji kobiet ciarnych, karmicych piersi
oraz niemowlt idzieci do lat 3, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 7, s. 729736.
Dobrzaska A., Helwich E., Lukas W. iinni (2007), Zalecenia Zespou Ekspertw
dotyczce profilaktyki krwawienia zniedoboru witaminy K unoworodkw
iniemowlt, Pediatria Polska, t. 82, nr 4, s. 352353.
Lifschitz C. (2014), DHA, kwas foliowy, witamina D, jod ielazo wprofilaktyce
zdrowotnej, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 11, s. 373383.
Pleskaczyska A., Dobrzaska A. (2011), Profilaktyka niedoboru elaza udzieci
standard postpowania, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 8, s. 100106.
Pudowski P., Karczmarewicz E., Bayer M. iinni (2013), Practical guidelines for
the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe
recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of
vitamin D deficiency, Endokrynologia Polska, t. 64, nr 4, s. 319327.

II
Organizacja ywienia
niemowlt imaych dzieci
wplacwkach ochrony
zdrowia iplacwkach
opiekuczo-wychowawczych
63
R acjonalne idobrze zaplanowane ywienie niemowlt imaych
dzieci powinno odznacza si moliwie najwysz jakoci zdro-
wotn ibezpieczestwem waspekcie zagroe wystpowania
na przykad zatru pokarmowych czy chorb przenoszonych drog po-
karmow.
Worganizacji bloku ywieniowego zajmujcego si przygotowywaniem

posikw dla niemowlt przebywajcych wplacwkach suby zdrowia
naley uwzgldni:
liczb niemowlt przebywajcych wdanej placwce,
moliwoci finansowe danej placwki wzakresie zaopatrzenia wyw-
no,
baz surowcow na przykad produkty gotowe do spoycia i(lub)
ywno do przetworzenia wkuchni niemowlcej.
Wszpitalach iinnych placwkach ochrony zdrowia trzeba zapewni

miejsce do przygotowywania posikw dla niemowlt ywionych zarw-
no naturalnie, jak isztucznie, atake dla niemowlt wymagajcych diet
specjalnych.
64 Organizacja ywienia niemowlt i maych dzieci w placwkach ochrony zdrowia i placwkach opiekuczo-wychowawczych
Posiki dla niemowlt mog by przygotowywane:
na oddziale niemowlcym (pediatrycznym),
wwydzielonym boksie (czci niemowlcej),
woddziaowej kuchence niemowlcej,
wosobnych jednostkach kuchniach niemowlcych (dotyczy wik-
szych placwek).
Boks jest wydzielon czci pomieszczenia na oddziale lub wkuchni

oglnej, suc do przygotowywania posikw dla niemowlt, odpowied-
nio wyposaon wurzdzenia isprzt, ktre pozwalaj zachowa pene
bezpieczestwo przygotowywania posikw.
Oddziaowa kuchenka niemowlca powinna by osobnym pomiesz-

czeniem, pod wzgldem wyposaenia odpowiadajcym wymaganiom sani-
tarno-higienicznym niezbdnym do przygotowywania posikw.
Kuchnia niemowlca stanowi cig pomieszcze, ewentualnie wydzielo-

nych stanowisk wpomieszczeniu, przystosowanych do przygotowywania
posikw dla niemowlt, wyposaonych wurzdzenia isprzt wzaleno-
ci od przyjtej zasady sporzdzania posikw (na przykad wykorzystywa-
nie gotowych produktw, sporzdzanie mleka imieszanek mlecznych lub
niektrych posikw zywnoci najwyszej jakoci zupy jarzynowe, zupy
jarzynowo-misne).
65
1 Procedury dotyczce
ywienia noworodkw
naoddziaach szpitalnych
Maria Wiliska
1.1. Karmienie naturalne

Karmienie naturalne pacjentw oddziau pooniczego inoworodkowego
powinno by wynikiem spjnego systemu opieki nad dzieckiem ijego ro-
dzicami. Aby osign ten cel, konieczne s akceptacja iaktywne wsparcie
kadry zarzdzajcej szpitalem oraz rnych specjalistw na wszystkich
etapach opieki nad dzieckiem ijego rodzicami wtym okresie.
Karmienie naturalne noworodkw wduym stopniu zaley od wdroo-

nego wszpitalach systemu wczesnej stymulacji laktacji, ktry obejmuje
midzy innymi:
informowanie rodzicw okorzyciach pyncych zkarmienia piersi

( ju pacjentki oddziau patologii ciy, uktrych zachodzi wysokie
prawdopodobiestwo porodu przedwczesnego, powinny by poinfor-
mowane okorzyciach karmienia naturalnego, ryzyku niekarmienia
piersi, postpowaniu znoworodkiem po urodzeniu, znaczeniu wczes-
nego pozyskania ipoday siary),
ujednolicenie zasad pracy personelu, przystpnie opisanych iumiesz-

czonych wwidocznym miejscu, dostpnych take dla rodzicw.
Wana jest rwnie znajomo procedur sprzyjajcych laktacji kontakt
skra do skry przez cay czas pierwszego karmienia, system opieki typu
rooming-in11, kangurowanie isposoby ich wdraania przez personel. Ro-
dzicom naley zapewni moliwo nieskrpowanego przebywania zdziec-
kiem przez cay okres hospitalizacji, bez nieuzasadnionych ogranicze.
Oddzia pooniczy powinien by zaopatrzony wfoldery i(lub) plakaty

przedstawiajce graficznie odpowiednie pozycje podczas karmienia pier-
si, sprzyjajce skutecznemu przystawieniu do piersi zarwno dzieci uro-
dzonych oczasie, jak iwczeniakw. Istotny jest take sprzt uatwiajcy
karmienie: fotele, podnki, poduszki do karmienia.
Wokresie hospitalizacji matka powinna uzyska informacje opotencjal-

nych problemach podczas karmienia ipozna sposoby radzenia sobie
znimi. Naley wskaza orodki, wktrych po wypisaniu do domu pa-
cjentka moe uzyska profesjonaln pomoc iwsparcie wwypadku trudno-
ci zkarmieniem piersi.
Zadania personelu medycznego
Do zada personelu medycznego nale: pomoc matce wrozpoczciu

iutrzymaniu karmienia naturalnego oraz pena informacja ozaletach po-
karmu kobiecego, sposobach utrzymania laktacji imetodach karmienia.
Sposb karmienia noworodka zaley od stanu klinicznego dziecka ikon-
dycji psychofizycznej matki docelowo sprowadza si do bezporedniego
przystawienia dziecka do piersi.
Specjalista laktacyjny ocenia sposb przystawienia dziecka do piersi ipo-

prawno ssania, rozpoznaje nieprawidowoci tego procesu, wsppra-
cuje zlekarzem neonatologiem wzakresie rozszerzenia diagnostyki ite-
rapii. Neonatolog ineurologopeda odgrywaj przewodni rol wocenie
zaburze jakoci ssania ibraku gotowoci dziecka do podjcia karmienia
doustnego. Neurologopeda diagnozuje nieprawidowoci mechanizmw
ssania, poykania ioddychania, ustalajc wsplnie zlekarzem neonatolo-
giem, fizjoterapeut, doradc (konsultantem) laktacyjnym, pielgniarkami
ipoonymi potrzeb odpowiedniej stymulacji czy terapii, ewentualnie za-
stosowania zaawansowanych metod diagnostycznych.
System opieki typu rooming-in system opieki pooniczej, wktrym matka wraz znoworodkiem
11
przebywaj stale razem podczas pobytu wszpitalu.
67
Personel oddziau pooniczego inoworodkowego oraz inni specjalici ma-
jcy kontakt zmatk iojcem powinni posiada co najmniej drugi poziom
wiedzy ipraktyk olaktacji12, osignity podczas wystandaryzowanych
isystematycznie prowadzonych szkole. Wwypadku zespou wsppra-
cujcego zrodzicami za istotny naley uzna kontakt zprofesjonalnym
specjalist laktacyjnym (trzeci poziom wiedzy ipraktyki olaktacji) oraz
fizjoterapeut ineurologoped. Praca wymienionych specjalistw powin-
na by skoordynowana zopiek neonatologw nad dzieckiem na oddziale.
Procedura odcigania pokarmu
Jeli dziecko nie jest wstanie waciwie ssa zpiersi bezporednio po

urodzeniu, matka powinna niezwocznie rozpocz odciganie pokarmu.
Wtakiej sytuacji kadej pacjentce, ktra potrzebuje wtym zakresie pomo-
cy, przedstawia si dwie metody odcigania pokarmu rczn izuyciem
laktatora. Ostatecznie osposobie pozyskiwania pokarmu decyduje matka,
opierajc si na swoich preferencjach iplanowanej dugoci karmienia od-
ciganym pokarmem. Personel medyczny ustnie ina pimie udziela in-
strukcji dotyczcych waciwego pozyskiwania mleka, jego przechowywa-
nia ibezpiecznego podawania dziecku. Wwypadku wyboru przez matk
laktatora do pozyskiwania mleka naley poinstruowa j ustnie ina pimie
owaciwym sposobie postpowania ze sprztem laktacyjnym iumoli-
wi realizacj tej procedury wszpitalu (oczym bdzie mowa wkolejnym
rozdziale). Szczegln uwag naley zwrci na pozyskanie siary (modzi-
wa) ze wzgldu na jej wyjtkowy iunikalny skad oraz zwizane ztym
korzyci zdrowotne dla dziecka. Pozyskiwanie mleka naley rozpocz tak
szybko, jak to jest moliwe, najlepiej ju wsali porodowej, nie pniej
jednak ni do szstej godziny po urodzeniu dziecka. Wskazane jest jak
najwczeniejsze pokrycie siar luzwek jamy ustnej wczeniaka wpierw-
szych minutach ycia, nawet przed opuszczeniem sali porodowej.
Procedura pozyskiwania siary
Za procedur pozyskiwania pierwszych porcji siary odpowiada poona

opiekujca si matk po porodzie. Siar naley odciga metod rcz-
n bezporednio do jaowych pojemnikw maej objtoci (na przykad
12
Poziomy wiedzy ipraktyk olaktacji dotycz poradnictwa laktacyjnego iokrelaj wiedz obejmujc
podstawy naukowe, wymiar kliniczny ispoeczny karmienia piersi (poziom I), umiejtnoci praktyczne
umoliwiajce udzielanie rutynowej porady oraz instruktay przed porodem ipo porodzie, pozwalajce
wyzwoli iutrzyma laktacj (poziom II), udzielanie wiadcze zdrowotnych obejmujcych edukacj, badanie,
diagnoz ileczenie wzakresie fizjologii ipatologii laktacji (poziom III).
strzykawek 2 ml, jaowych kieliszkw, specjalnych pojemnikw na siar).
Odciganie rczne siary jest bezpieczne pod wzgldem epidemiologicz-
nym pod warunkiem uprzedniego higienicznego umycia rk irealizacji
ustalonych zasad postpowania ze sprztem laktacyj-
nym. Rodzicw naley poinformowa, e nawet maa Pozyskiwanie mleka
objto siary wywiera korzystny wpyw na rozwj
naley rozpocz tak
dziecka iproces ewentualnego leczenia. Kad porcj
pozyskanej siary naley przechowywa woddzielnych szybko, jak to jest moliwe,
pojemnikach (strzykawki, specjalne pojemniki maej najlepiej ju wsali
objtoci), dokadnie oznaczonych imieniem inazwi- porodowej, nie pniej
skiem matki, a take dodatkowo informacj opci jednak ni do szstej
dziecka, dacie jego urodzenia oraz dacie igodzinie
godziny po urodzeniu
odcignicia mleka. Matka powinna by informowana
oobjtoci mleka, jak otrzymuje dziecko, co pozwala dziecka. Wskazane jest jak
dostosowa porcj pozyskiwanego pokarmu do bie- najwczeniejsze pokrycie
cych potrzeb dziecka. Siara musi by podana dziecku siar luzwek jamy ustnej
bezporednio po jej pozyskaniu. Jeli dziecko nie moe wczeniaka wpierwszych
by wdanej chwili karmione lub istnieje nadmiar sia-
minutach ycia
ry, powinna by ona schodzona do temperatury +4C,
jeli za poda tej porcji nie jest wnajbliszym czasie
planowana, naley j zamrozi. Przechowywane porcje siary, odpowiednio
oznakowane, naley poda jako pierwszy pokarm kiedy tylko bdzie to
moliwe. Poda przechowywanej siary powinna by realizowana wkolej-
noci jej pozyskiwania.
Procedura przechowywania pozyskanego mleka
Pozyskiwanie iprzechowywanie mleka matki na oddziale noworodkowym

powinno przebiega wedug opisanej procedury szpitalnej. Przed odciga-
niem pokarmu matka ma obowizek starannie umy rce wod ze rod-
kiem myjcym iwytrze je do sucha rcznikiem jednorazowym. Nie jest
wskazane odkaanie rk imycie piersi przed kadym odciganiem. Odci-
ganie mleka dla dziecka najkorzystniej jest wykonywa przy jego stanowi-
sku, na przykad na oddziale intensywnej opieki neonatologicznej, co do-
datkowo stymuluje laktacj. Matka powinna otrzyma ustnie ina pimie
szczegow informacj ocelu, metodach ibezpieczestwie pozyskiwania
mleka oraz ojego przechowywaniu. Szczeglnie naley przestrzega czasu
przechowywania odcignitego pokarmu. Nadzr nad opisan procedur
sprawuje pielgniarka. Odcignite mleko kobiece moe by przechowy-
wane zgodnie zwarunkami podanymi wtabeli 12.
69
Mleko przeznaczone do podania dziecku naley dzieli na indywidualne,
jednorazowe porcje. Dla wczeniakw powinno by ono podgrzane do
temperatury 37C, noworodkom mona podawa mleko wtemperaturze
pokojowej. Dzielenie mleka na porcje powinno si odbywa wwarunkach
aseptycznych. Porcje umieszcza si wjaowych probwkach lub butelkach
idokadnie opisuje nazwiskiem dziecka. Mleko przez cewnik doodkowy
podaje si zwykorzystaniem siy grawitacji. Naley ogranicza czas kon-
taktu mleka zdrenami istrzykawkami, poniewa niekorzystnie wpywa to
na zawarto lipidw.
Wzbogacanie mleka kobiecego wzmacniaczem
Wwybranych sytuacjach klinicznych mleko kobiece powinno by wzbo-

gacane wzmacniaczem pokarmu kobiecego. Wskazania do takiej poday
obejmuj noworodki zwewntrz- izewntrzmacicznym zahamowaniem
wzrastania oraz urodzone zekstremalnie ma ibardzo ma mas uro-
dzeniow. Wzmacniacz pokarmu kobiecego wystpuje wPolsce wformie
sproszkowanej dodawany do pokarmu kobiecego wdawce dobowej 3to-
rebki na 1 kg masy ciaa, zwiksza warto energetyczn o24 kcal, ilo
biaka o1,8 g, ilo wglowodanw o4,2 g, ilo wapnia o99 mg iilo
fosforu o57 mg na kady kilogram masy ciaa dziecka. Zwikszenie poda-
y biaka, soli mineralnych iwitamin oraz energii iwartoci energetycznej
wpywa na osiganie przez noworodki wmiar optymalnych parametrw
antropometrycznych. Wzmacniacz dodaje si do pokarmu tu przed jego
podaniem dziecku.
Dokarmianie
Wokresie stabilizacji karmienia piersi naley stosowa takie metody do-

karmiania, ktre nie bd zaburza ani znacznie zmienia wzorca ssania
charakterystycznego dla waciwego ssania zpiersi. Wwypadku noworod-
kw karmionych piersi naley unika stosowania alternatywnej metody
karmienia. Jeli jednak matka po udzieleniu jej penej informacji na temat
karmienia naturalnego wiadomie podejmie decyzj okarmieniu sztucz-
nym dziecka, powinno to by wice dla personelu specjalistycznego.
Wskazaniami do wdroenia alternatywnej dla doustnej metody karmie-

nia mog by problemy natury funkcjonalnej (anatomicznej, oddechowej,
wydolnociowej lub neurologicznej) iniedobr pokarmu wpiersi matki
przed wypisem ze szpitala.
Procedura postpowania ze sprztem laktacyjnym
Postpowanie ze sprztem laktacyjnym take naley uj procedur szpi-

taln, przekazan matce ustnie ina pimie. Oddzia powinien dysponowa
laktatorami klasy szpitalnej. Dopuszcza si uywanie sprztu wasnego
matki, ale pod warunkiem przestrzegania przez ni instrukcji szpitalnej.
Sprzt do pierwszego odcigania pokarmu wszpitalu powinien by steryl-
nie czysty idezynfekowany midzy kolejnymi odciganiami (umycie wod
zdetergentem, nastpnie dezynfekcja wrztkiem lub wkuchence mikrofa-
lowej, osuszenie, umieszczenie whigienicznie czystym pojemniku).
Sytuacje wykluczajce poda pokarmu kobiecego
Przeciwwskazania do poday pokarmu kobiecego s czsto naduywane

na oddziaach pooniczych. Sytuacje takie wystpuj niezwykle rzadko.
Ze strony dziecka obejmuj wrodzon nietolerancj laktozy igalaktoze-
mi, ze strony matki zakaenie HIV, HTLV-1 iHTLV-2, konieczno le-
czenia niektrymi lekami, czynn grulic (przeciwwskazanie czasowe).
Szczegowe informacje zawarto wodrbnych opracowaniach. Wwypad-
ku uzasadnionego czasowego wstrzymania karmienia piersi naley posta-
ra si outrzymanie laktacji umatki do czasu, a karmienie piersi bdzie
moliwe.
Szczeglne sytuacje kliniczne

noworodki urodzone przedwczenie
Noworodki urodzone przedwczenie wykazuj gotowo do rozpoczcia

regularnego odywiania doustnego midzy 32. a35. tygodniem wieku
postkoncepcyjnego. Do tego czasu pokarm jest podawany zazwyczaj przez
cewnik doodkowy. Docelowo naley jednak zmierza do karmienia bez-
porednio zpiersi.
Jeszcze podczas stosowania ywienia pozajelitowego stopniowo wprowa-

dza si ywienie troficzne, nastpnie za systematycznie zwiksza si ob-
jto mleka, obserwujc tolerancj podawanych porcji. Naley zwraca
uwag na stan oglny dziecka, ulewanie, wymioty, przyrost masy ciaa. Nie
ma potrzeby rutynowej kontroli zalega odkowych. Wokresie wstp-
nym podaje si indywidualnie ustalone objtoci pokarmu, zkolei ubar-
dziej dojrzaych wczeniakw inoworodkw donoszonych naley kiero-
wa si potrzeb przyjmowania pokarmu sygnalizowan przez dziecko.
71
Wokresie dojrzewania mechanizmw koordynacji ssania, poykania iod-
dychania dochodzenie do skutecznego iefektywnego ssania bezpored-
nio zpiersi jest moliwe przez przejciowe stosowanie karmienia przez
cewnik doodkowy lub wykorzystanie innych technik
Stan zdrowia dawczyni dodatkowych. Naley uwzgldni indywidualnie dobra-
ny iwaciwie zastosowany smoczek oraz odpowiedni
pokarmu jest starannie
technik istrategi karmienia. Wdoborze metody poda-
badany take pod ktem
y pokarmu matki mona zastosowa pojemnik zmle-
niektrych zakae kiem icewnikiem, przez ktry mleko jest podawane
wirusowych ikiy, ponadto podczas przystawiania do piersi. Wskazaniem do tego
analizuje si jej diet, typu karmienia jest stymulacja laktacji umatki pragncej
karmi dziecko naturalnie. Wniektrych wypadkach jest
przyjmowane przez ni leki
wskazane stosowanie tak zwanych kapturkw na pier,
iprowadzony tryb ycia
co umoliwia nauk ipoprawia technik ssania wniekt-
rych typach budowy gruczou piersiowego matki. Ssa-
nie nieodywcze (przystawienie do oprnionej piersi) wynika zpotrzeb
dziecka imatki, sprzyjajc stymulacji laktacji idojrzewaniu kompetencji
dziecka wzakresie ssania zpiersi. Proces karmienia dziecka nadzoruje
dowiadczony zesp: neonatolog, specjalista laktacyjny, neurologopeda,
fizjoterapeuta, pielgniarka, wsppracujcy na kadym etapie zrodzicami
dziecka.
Wypis noworodka do domu, szczeglnie dziecka przedwczenie urodzo-

nego, zaley od osignicia przez niego umiejtnoci pobierania pokarmu,
kompetencji rodzicw wtym zakresie oraz dostpnoci igotowoci spe-
cjalistw do udzielenia profesjonalnej pomocy wrazie problemw zwiza-
nych zkarmieniem.
Unoworodka, ktry zpowodw zdrowotnych nie jest przystawiany do

piersi, naley obserwowa dojrzewanie umiejtnoci efektywnego ibez-
piecznego doustnego przyjmowania pokarmu, wtym prawidowo me-
chanizmw ssania, poykania ioddychania. Gotowo do podjcia funkcji
jedzenia jest oceniana wedug kryteriw prawidowoci ifunkcjonalnoci
(efektywnoci) jedzenia prezentowanych przez dziecko.
1.2. Karmienie pokarmem naturalnym

zlaktarium lub banku mleka
Pasteryzowane mleko kobiece powinno by pierwszym pokarmem zwy-

boru, jeli mleko wasnej matki nie jest dostpne. Wwielu publikacjach
udokumentowano popraw wynikw leczenia dzieci ywionych pokar-
mem naturalnym, midzy innymi stopnia nasilenia iczstoci wystpowa-
nia martwiczego zapalenia jelit, popraw tolerancji ywienia troficznego,
skrcenie ywienia pozajelitowego, redukcj kolonizacji przewodu pokar-
mowego chorobotwrczymi szczepami bakterii. Dostp do mleka zban-
ku mleka kobiecego umoliwia wyczne karmienie naturalne wszystkich
noworodkw na oddziaach intensywnej terapii, co ma istotny wpyw na
popraw ich przeywalnoci iwynikw leczenia oraz obnienie krtko-
idugoterminowych kosztw systemu opieki nad pacjentami oddziaw
intensywnej terapii noworodka.
Banki mleka kobiecego to profesjonalne instytucje, wktrych proces pa-

steryzacji mleka jest kontrolowany, mleko pozyskiwane od dawczy pod-
lega kontroli czystoci, ajego przechowywanie irozdysponowywanie pa-
cjentom jest regulowane szpitalnymi protokoami postpowania.
Stan zdrowia dawczyni pokarmu jest starannie badany take pod ktem
niektrych zakae wirusowych ikiy, ponadto analizuje si jej diet,
przyjmowane przez ni leki iprowadzony tryb ycia. Odciganie mleka
oraz jego transport iprzechowywanie (do etapu pasteryzacji) przebiegaj
wedug tych samych procedur co odciganie mleka matki dla wasnego
dziecka. Pasteryzacja jest przeprowadzana wprofesjonalnym urzdzeniu,
wktrym mleko ulega podgrzaniu do 62,5C ijest utrzymywane wtej
temperaturze przez 30 minut, anastpnie szybko schadzane do 4C. Dal-
sze etapy zamraania, rozmraania ipoday mleka pacjentom oddziau
przebiegaj wedug standardowych procedur dla mleka kobiecego. Mleko
wbanku mleka jest okresowo kontrolowane mikrobiologicznie zarwno
przed pasteryzacj, jak ipo pasteryzacji. Ponadto wiele bankw mleka kon-
troluje jego skad chemiczny oraz wybirczo uzupenia ewentualne niedo-
bory biaka iwglowodanw.
Mleko wbanku mleka jest na kadym etapie opisane kodem identyfikuj-

cym, dziki czemu jest moliwe przeledzenie drogi od dawczyni do otrzy-
mujcego mleko dziecka, zwpisem kadej poday do jego indywidualnej
karty karmienia.
Naley podkreli, e dostp do mleka pasteryzowanego nie moe zwal-

nia matek ze stara owasn laktacj, apersonelu medycznego znad-
zoru nad tym procesem. Dwuletnie dowiadczenia polskie zmlekiem po-
zyskiwanym zbanku mleka wskazuj, e przy waciwie realizowanych
procedurach wskaniki karmienia naturalnego przy wypisie ze szpitala nie
tylko si nie pogarszaj, ale nawet ulegaj poprawie.
73
1.3. ywienie sztuczne noworodkw
Matkom, ktre nie karmi piersi lub musz dokarmia sztucznie swoje
dziecko, ju na oddziale noworodkowym trzeba zapewni indywidualne
poradnictwo wzakresie przygotowania mleka sztucznego iodpowied-
niej strategii karmienia. Naley omwi znimi rne moliwoci ywie-
nia noworodkw isuy pomoc wpodjciu decyzji dotyczcej wyboru
najbardziej optymalnego sposobu ywienia dla dziecka. Warto przy tym
podkreli wszystkie korzyci iuwarunkowania kliniczne, zdrowotne
irozwojowe karmienia naturalnego. Istotne jest rwnie wsparcie decyzji
rodzicw wstosowaniu wybranej metody karmienia.
Produkty zastpujce mleko kobiece to preparaty do pocztkowego ywienia

niemowlt (infant formula), popularnie zwane mlekiem pocztkowym.
Skad mleka przeznaczonego dla noworodkw urodzonych przedwczenie
jest odmienny, gdy uwzgldnia specyficzne potrzeby ywieniowe wczenia-
kw, gwnie wzakresie iloci biaka. Mieszanki mleczne dla noworodkw
urodzonych przedwczenie iwterminie maj wystandaryzowany stay skad,
ktry zaspokaja ich podstawowe potrzeby ywieniowe. Preparaty te s wy-
twarzane zmleka krowiego poddanego zmianom ilociowym ijakociowym.
Wzorcem do ustalania ich skadu jest mleko kobiece.
Na rynku s obecnie dostpne produkty zastpujce mleko kobiece ozmo-

dyfikowanym skadzie, zwaszcza wzakresie hydrolizy biaek, ipreparaty
oparte na biakach sojowych. Wzbogacanie mieszanek mlecznych wpre-
biotyki iprobiotyki, nukleotydy, cholesterol, -palmitynian, selen czy olej
palmowy nie przynosi jednoznacznych korzyci. Zkolei zmniejszenie st-
enia biaka wmleku pocztkowym zblia parametry wzrastania dzieci
karmionych sztucznie do wzoru dzieci karmionych piersi, zmniejsza ry-
zyko otyoci iprawdopodobnie chroni przed rozwojem zespou metabo-
licznego.
Mleko produkt zastpujcy mleko kobiece naley przygotowywa

zgodnie zzaleceniami producenta. Na oddziale noworodkowym obowi-
zuje pisemna procedura przygotowywania, przechowywania ipoday tych
preparatw.
Dla oddziaw noworodkowych jest rekomendowane stosowanie miesza-

nek typu RTF (ready to feed) wformie pynnej.
Niezalenie od przyjtych irealizowanych sposobw karmienia dziecka na

oddziale noworodkowym, rodzice powinni uzyska wiedz na temat roz-
poznawania objaww godu isytoci udziecka. Odpowiedzialne karmienie
(responsible feeding) polega na waciwym rozpoznawaniu iinterpretowa-
niu zachowa dziecka pod ktem jego potrzeb. Edukacja rodzicw ma na
celu midzy innymi uniknicie jednego zczstszych bdw przy karmie-
niu sztucznym, jakim jest nadmierna poda pokarmu.
Reasumujc:
optymalnym sposobem ywienia niemowlt jest karmienie piersi

na oddziaach pooniczych inoworodkowych naley stworzy ta-
kie warunki matkom iich dzieciom, aby nie wprowadza (nie sugero-
wa) innej moliwoci ywienia,
personel medyczny zatrudniony na oddziaach noworodkowych po-

winien zapozna si zzasadami ujtymi wpublikacji 10 krokw do
udanego karmienia piersi13 (wytyczne dla szpitali przyjaznych dziec-
ku) istara si wprowadzi te zasady wswojej placwce,
wsytuacjach wymagajcych innego postpowania ni wyczne kar-

mienie piersi naley by przygotowanym na korzystanie zgotowych
do spoycia produktw przeznaczonych dla niemowlt od urodzenia
ikorzystanie zproduktw sypkich, do regeneracji, iinnych, na przy-
kad do wzbogacania pokarmu (dla wczeniakw), ktre bd przygo-
towywane iwykorzystywane na bieco.
Bibliografia
Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee (2010), ABM clinical
protocol # 8: Human Milk Storage. Information for Home Use for Full-Term
Infants, Breastfeeding Medicine, t. 5, nr 3, s. 127130.
Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.L. (2013), Randomized Trial of Exclusive
Human Milk versus Preterm Formula Diets in Extremely Premature Infants,
Journal of Pediatrics, t. 163, nr 6, s. 15921595.
Fallon E.M., Nehra D., Potemkin A.K. (2012), A.S.P.E.N. Clinical Guidelines:
Nutrition Support of Neonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis,
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, t. 36, s. 506523.
Hay W.W.N. Jr. (2008), Strategies for Feeding the Preterm Infant, Neonatology,
t. 94, nr 4, s. 245254.
Helwich E., Wiliska M., Borszewska-Kornacka M.K. iinni (2014), Program
wczesnej stymulacji laktacji dla III poziomu referencyjnego Neonatologia
iPoonictwo, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 11, nr 1, s. 957.
13
Szerzej por. http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/dziesieckrokow_depmid_201210231103.pdf.
75
Meier P.P., Patel A.L., Bigger H.R. et al. (2013), Supporting Breastfeeding in
the Neonatal Intensive Care Unit Rush Mothers Milk Club as aCase Study of
Evidence-Based Care, Pediatric Clinics of North America, t. 60, nr 1, s. 209226.
Nyqvist K.H., Hggkvist A.P., Hansen M.N. et al. (2013), Expansion of the
Baby-Friendly Hospital Initiative Ten steps successful breastfeeding into neonatal
Intensive Care Unit. Expert Group Recommendations, Journal of Human Lactation,
t. 29, s. 300309.
Wiliska M., Borszewska-Kornacka M.K., Wesoowska A., Kowal A. (2013),
Bank mleka kobiecego wPolsce pierwsze dowiadczenia, Standardy Medyczne.
Pediatria, t. 10, s. 545554.
Zasady postpowania 2
zpokarmem kobiecym
Aleksandra Wesoowska, Urszula Bernatowicz-ojko
Zasady postpowania 2.1.

zmlekiem matki dla jej biologicznego
dziecka przebywajcego wszpitalu ireguy
postpowania ze sprztem laktacyjnym
Edukacja matek
Wyznaczony personel medyczny szpitala jest zobowizany udzieli kadej
matce ustnej ipisemnej instrukcji dotyczcej obowizujcych wszpitalu
zasad odcigania iprzechowywania mleka kobiecego oraz postpowania
zmlekiem kobiecym (dopuszcza si rwnie form filmu instruktaowego).
Naley uywa jasnych izrozumiaych sformuowa. Wcaym szpitalu po-
winny obowizywa spjne, jednolite zasady postpowania wtym zakresie.
Instrukcja powinna zawiera informacje na temat:
zasad iznaczenia procedur mycia rk,
utrzymywania akcesoriw laktacyjnych wczystoci,
odcigania mleka (czstotliwo, dugo okresu odcigania, metody

odcigania, zasady postpowania ze sprztem laktacyjnym),
77
wymaga, jakie powinien spenia pojemnik na mleko,
oznaczania pojemnika zodcignitym mlekiem,
przechowywania odcignitego mleka ipostpowania zodcigni-

tym mlekiem,
bezpiecznego dostarczania mleka do miejsca pobytu dziecka,
kontaktu (numer telefonu, e-mail) do osoby (instytucji, oddziau szpi-

talnego), uktrej mona uzyska odpowied na pytania dotyczce
laktacji.
Matka powinna potwierdzi na pimie, e otrzymaa tak instrukcj, zo-

staa zni zapoznana, rozumie j izobowizuje si do jej przestrzegania.
Metody odcigania pokarmu
Mleko moe by odcigane rcznie albo laktatorem rcznym lub elek-

trycznym. Odciganie rczne jest najbardziej higienicznym, awic najbez-
pieczniejszym epidemiologicznie sposobem pozyskiwania mleka. Rczna
stymulacja pozwala uzyska waciwe wydzielanie prolaktyny, konieczne
do wytworzenia odpowiedniej iloci mleka. Kada matka powinna by po-
instruowana, wjaki sposb rcznie odciga si pokarm.
Wszpitalu do mechanicznego odcigania pokarmu zpiersi rekomenduje

si uywanie szpitalnych laktatorw elektrycznych14.
Dopuszcza si moliwo korzystania przez matk wszpitalu zlaktato-

ra osobistego15, ale pod warunkiem zastosowania si do obowizujcych
wplacwce zasad postpowania ze sprztem laktacyjnym. Laktatora nie
wolno odstpowa do uytkowania innej osobie.
Nie zaleca si uywania rcznego laktatora zgumow gruszk ze wzgl-

du na brak moliwoci regulacji jego siy odsysania (ryzyko uszkodzenia
14
Szpitalny laktator elektryczny elektryczne urzdzenie do odcigania pokarmu zpiersi, wktrym czci
majce kontakt zodsysanym mlekiem s oddzielone od pozostaych elementw urzdzenia, s wymienne
inadaj si do mycia oraz dezynfekcji (sterylizacji). Przy zachowaniu zalecanych przez producenta zasad
higieny (wtym wymiana kocwek osobistych dla kadego uytkownika) iwaciwej obsugi zlaktatora tego
moe korzysta wicej ni jeden uytkownik.
Laktator osobisty rczne lub elektryczne urzdzenie do odcigania pokarmu zpiersi, ktre ze wzgldu
15
na swoj budow isposb dziaania jest przeznaczone do uytkowania wycznie przez jedn osob.
przewodw mlecznych) itrudnoci we waciwej dezynfekcji (sterylizacji)
tego rodzaju sprztu.
Postpowanie ze sprztem laktacyjnym
Wszpitalu naley zapewni matce waciwe warunki mycia idezynfekcji

sprztu laktacyjnego (wymiennych akcesoriw do odcigania pokarmu)
oraz wrazie potrzeby jego sterylizacji.
Czynnoci zwizane zmyciem idezynfekcj laktatora osobistego matki

i(lub) kocwki osobistej szpitalnego laktatora elektrycznego moe wy-
konywa osobicie matka po uprzednim instruktau.
Czci laktatora, ktre maj wtrakcie odcigania bezporedni kontakt

zmlekiem (kocwka osobista16 lub elementy laktatora osobistego), po
kadym uyciu powinny by zdemontowane iumyte wciepej wodzie zdo-
datkiem agodnego detergentu. Rekomendowane jest stosowanie rodkw
przeznaczonych do mycia akcesoriw do karmienia niemowlt. Dopuszcza
si mycie takiego sprztu wzmywarce wtemperaturze 60C. Po umyciu
laktator naley zdezynfekowa.
Dezynfekcj osobistych akcesoriw laktacyjnych (lejek, dreny, pojemniki)

mona przeprowadzi:
przez ich zanurzenie wwodzie otemperaturze 90100C ipozosta-

wienie wtych warunkach przez 510 minut,
wkuchence mikrofalowej przy uyciu torebki QuickClean, wkt-

rej umieszcza si dezynfekowane akcesoria ipostpuje zgodnie zza-
leceniami producenta (wjednej torebce mona dezynfekowa tylko
sprzt nalecy do jednej matki nie wolno uywa tej samej torebki
do dezynfekcji sprztu laktacyjnego innej matki),
wurzdzeniach elektrycznych przeznaczonych do dezynfekcji akce-

soriw do karmienia, postpujc zgodnie zinstrukcj producenta.
Po umyciu izdezynfekowaniu elementy sprztu laktacyjnego naley osu-

szy, najlepiej przy uyciu jednorazowego czystego rcznika, nastpnie
16
Kocwka osobista indywidualny zestaw akcesoriw (lejek, dren, pojemnik do mleka) do odcigania
pokarmu zpiersi, stanowicy wymienny element szpitalnego laktatora elektrycznego. Kocwka osobista
moe by jednodniowa (wymaga mycia inadaje si do dezynfekcji) lub wielorazowego uytku (nadaje si
rwnie do sterylizacji).
79
umieci whigienicznie czystym pojemniku, osobnym dla kadej matki,
lub na czystej ciereczce (butelki odwrci do gry dnem).
Przed przekazaniem innej matce kocwka osobista wielorazowego uytku

musi by poddana sterylizacji parowej (wtemperaturze 121C przez 15 mi-
nut lub wtemperaturze 134C przez 3 minuty). Wwyjtkowych sytuacjach
zagroenia epidemiologicznego moe rwnie zaistnie konieczno steryli-
zacji akcesoriw laktacyjnych bdcych wasnoci danej matki.
Zasady odcigania mleka przez matk
Rekomenduje si, aby wwarunkach szpitalnych matka odcigaa mleko

przy dziecku lub wmiejscu jego pobytu. Matka moe t czynno wykony-
wa rwnie wsali swojego pobytu, jeli jest hospitalizowana, lub wpokoju
laktacyjnym.
Przed rozpoczciem odcigania pokarmu matka powinna umy rce my-

dem (pynem dezynfekcyjnym), zgodnie zinstrukcj higienicznego mycia
rk obowizujc wszpitalu, lub wwarunkach domowych wod zmy-
dem, myjc obie rce energicznie przez 15 sekund, nastpnie opuka je czy-
st, biec wod iwytrze czystym papierowym rcznikiem jednorazowym.
Naley poinformowa matk, e dugie paznokcie, sztuczne paznokcie ibi-

uteria mog by przyczyn kontaminacji drobnoustrojami. Zaleca si, aby
paznokcie byy krtko obcite, czyste, nielakierowane.
Nie ma potrzeby mycia piersi przed rozpoczciem odcigania mleka, gdy

czste stosowanie rodkw myjcych moe prowadzi do podranienia
iuszkodzenia brodawek. Wystarczajca jest codzienna typowa higiena
osobista uwzgldniajca mycie caego ciaa.
Jeli istnieje konieczno stosowania miejscowych rodkw agodzcych

podranienia na brodawki, naley dobiera preparaty, ktre s bezpieczne
dla dziecka wwypadku ich kontaktu zjego jam ustn lub przewodem
pokarmowym.
Personel medyczny szpitala jest zobowizany towarzyszy matce wpierw-

szych prbach odcigania pokarmu po porodzie. Personel medyczny sali
porodowej (sali poporodowej, oddziau pooniczego, oddziau neona-
tologicznego, oddziau intensywnej opieki neonatologicznej) powinien
umie udzieli matce pomocy przy rcznym lub mechanicznym odciga-
niu pokarmu.
Jeli nie ma moliwoci przystawienia dziecka do piersi bezporednio po
porodzie, odciganie pokarmu naley rozpocz tak szybko, jak to jest
moliwe, najpniej wcigu szeciu godzin od porodu. Wwypadku p-
niejszego pojawienia si przeciwwskaza do przystawia-
nia dziecka do piersi odciganie pokarmu naley rozpo- Naley zobowiza matk,
cz niezwocznie po wystpieniu tych przeciwwskaza. aby wrazie wystpienia
uniej jakichkolwiek
Jeli stan oglny matki nie pozwala jej na samodzielne
odciganie mleka, moe to wykona osoba spokrewniona problemw zdrowotnych
zmatk lub bliska matce (za jej zgod) albo osoba zper- lub koniecznoci zaywania
sonelu medycznego szpitala. Czynno t naley wykony- lekw poinformowaa
wa delikatnie, aby nie wywoa reakcji blowej umatki, otym niezwocznie
zposzanowaniem jej intymnoci.
personel medyczny
Do czasu stabilizacji laktacji kada porcja mleka (siara, opiekujcy si jej dzieckiem
mleko przejciowe) powinna by odcignita do oddziel-
nego pojemnika. Niewielkie iloci siary mog by przechowywane wstrzy-
kawce lub wspecjalnie do tego przeznaczonych maych pojemnikach.
Pojemnik zmlekiem dojrzaym moe by dopeniany wcigu 12 godzin.

Wtym czasie powinien by on przechowywany wtemperaturze 4C. Na
pojemniku naley zaznaczy dat igodziny odcigania (przedzia czasowy).
Matk naley na bieco informowa oaktualnym zapotrzebowaniu jej

dziecka na mleko, aby moga dostosowa do tego odcigan ilo pokarmu.
Kady pojemnik zmlekiem powinien by opisany danymi dziecka (nazwi-

sko ipe lub imi, ewentualnie data urodzenia lub inne dane identyfiku-
jce), dla ktrego jest ono przeznaczone, oraz dat igodzin odcigania.
Naley zobowiza matk, aby wrazie wystpienia uniej jakichkolwiek

problemw zdrowotnych lub koniecznoci zaywania lekw poinformo-
waa otym niezwocznie personel medyczny opiekujcy si jej dzieckiem.
Pojemniki do przechowywania mleka
Mleko moe by odcigane iprzechowywane tylko wpojemnikach szkla-

nych lub ztworzywa sztucznego niezawierajcego bisfenolu A(polipro-
pylen lub polisulfonian), przeznaczonych do przechowywania ywnoci.
Najlepiej, jeli pojemniki te s dopasowane do uywanego laktatora, co
pozwala zminimalizowa konieczno przelewania mleka.
81
cignitego mleka nie naley przechowywa wworeczkach ze wzgl-
du na due ryzyko ich uszkodzenia wtrakcie przechowywania (szczegl-
nie mroenia) itransportu. Mleko powinno si odciga do jaowych lub
higienicznie czystych pojemnikw. Pojemniki zmlekiem trzeba szczelnie
zamyka.
Przechowywanie mleka
Odcignite zpiersi wiee mleko17 powinno by jak najszybciej zuyte lub

schodzone do temperatury 4C. Okres przechowywania wieego mleka
wtemperaturze pokojowej nie powinien by duszy ni cztery godziny.
Przy zachowaniu wyjtkowo rygorystycznych zasad higieny dopuszczalne
jest przechowywanie wieo odcignitego mleka wtemperaturze poko-
jowej do 68 godzin. Mleko wiee podgrzane do temperatury okoo 37C
powinno by jak najszybciej zuyte, maksymalnie wcigu czterech godzin.
Podgrzane iniezuyte wtym okresie mleko nie nadaje si do pniejszego
podania dziecku, nie powinno by wic dalej przechowywane naley je
zutylizowa18.
Mleko wiee moe by przechowywane do 96 godzin wtemperaturze

4C. Jeli nie jest planowane zuycie mleka wieego wcigu 96 godzin, na-
ley je jak najszybciej zamrozi. Mleko zamroone19 najlepiej zuy wci-
gu 36 miesicy. Naley unika zbdnych cykli mroenia irozmraania
mleka. Nie wolno ponownie zamraa mleka, chyba e dana porcja mleka
ulega rozmroeniu wmniej ni poowie objtoci (na przykad wtrakcie
transportu do szpitala). Wwczas naley je traktowa jak nierozmroone
imona je ponownie zamrozi. Mleko rozmroone20 naley przechowywa
wtemperaturze 4C izuy wcigu 24 godzin od cakowitego rozmroe-
nia. Mleko rozmroone podgrzane do temperatury 2537C naley zuy
jak najszybciej, maksymalnie wcigu czterech godzin. Mleko rozmroone
podgrzane do temperatury 2537C niezuyte wcigu czterech godzin
naley zutylizowa. Rekomendowane okresy przechowywania mleka ko-
biecego dla dziecka przebywajcego wszpitalu przedstawiono wtabeli 12.
Mleko wiee mleko kobiece odcignite, przechowywane wtemperaturze pokojowej (do 25C) lub
17
schodzone do temperatury 4C.

Utylizacja mleka zniszczenie jak materia biologiczny.
18
Mleko zamroone mleko kobiece zamroone wtemperaturze 20C.

19
Mleko rozmroone mleko kobiece, ktre byo wczeniej zamroone.

20
Tabela 12. Rekomendowane okresy przechowywania mleka kobiecego dla dziecka
przebywajcego wszpitalu
Status mleka Temperatura (C) Rekomendowany czas przechowywania
od +19 do +25 (temperatura pokojowa) optymalnie do 4 godzin
od +25 do +37 jak najkrcej, maksymalnie do 4 godzin

Mleko wiee
+4 do 96 godzin
od +4 do +15 (transport wchodziarce

jak najkrcej, maksymalnie do 24 godzin
transportowej)
Mleko zamroone 20 optymalnie 36 miesicy
od +25 do +37 jak najkrcej, maksymalnie do 4 godzin

Mleko rozmroone
+4 do 24 godzin (od cakowitego rozmroenia)
Mleko wiee
od +25 do +37 jak najkrcej, zgodnie zzaleceniami producenta
ze wzmacniaczem
Mleko rozmroone
od +25 do +37 jak najkrcej, zgodnie zzaleceniami producenta
ze wzmacniaczem
Mleko kobiece zdodatkiem wzmacniacza pokarmu powinno by zuyte

bezporednio po przygotowaniu, zgodnie zzaleceniami producenta wzmac-
niacza, zwykle nie pniej ni wcigu 24 godzin. Ze wzgldu na aktywne
procesy biochemiczne imikrobiologiczne zachodzce wmleku, bardzo wa-
ne jest utrzymywanie staej temperatury jego przechowywania.
Wwarunkach szpitalnych mleko naley przechowywa wlodwkach (za-

mraarkach) przeznaczonych tylko do tego celu, podczonych do zapaso-
wego rda zasilania na wypadek przerwy wdostawie prdu.
Rekomenduje si, aby lodwka (zamraarka) bya wyposaona wczujnik mo-

nitorujcy temperatur wewntrzn iwsystem alarmowy na wypadek nie-
podanego wzrostu temperatury. Winnym razie naley umieci wewntrz
lodwki (zamraarki) termometr przenony iprzynajmniej dwa razy na dob
monitorowa temperatur. Jeli lodwka (zamraarka) szpitalna jest umiesz-
czona woglnodostpnym pomieszczeniu, powinna by zamykana na klucz.
Na czas mycia lub rozmraania lodwki (zamraarki) mleko naley przenie
do zastpczego urzdzenia. Nie wolno przechowywa mleka na pkach
umieszczonych na drzwiczkach lodwki. Naley unika zbdnego otwierania
lodwki, atake ustali wewntrzoddziaowe (wewntrzszpitalne) zasady
monitorowania temperatury, mycia urzdze chodniczych do przechowywa-
nia mleka ipostpowania zprzeterminowanym mlekiem wraz ze wskaza-
niem personelu odpowiedzialnego za te procedury.
83
Wwarunkach domowych mleko matki moe by przechowywane razem
zinn ywnoci, ale jest wskazane, aby trzyma je na wydzielonej pce
lub wwydzielonym pojemniku. Konieczne jest rwnie monitorowanie
temperatury wewntrznej wlodwce domowej (na przykad przy uyciu
termometru przenonego). Mleko matki przeterminowane lub przecho-
wywane niezgodnie zzaleceniami naley zutylizowa.
Personel szpitala powinien unika sytuacji utylizowania (wylewania) mle-

ka matki wjej obecnoci.
Transport mleka
Mleko matki naley dostarczy do miejsca pobytu dziecka wszczelnie za-

mknitym pojemniku przeznaczonym do przechowywania ywnoci. Po-
jemnik powinien by opisany zgodnie zzaleceniami.
Transport mleka wewntrzszpitalny: odcignite mleko matki, oile matka

nie odciga go przy dziecku lub na oddziale szpitalnym, na ktrym dziecko
przebywa, powinno by jak najszybciej dostarczone do miejsca pobytu jej
dziecka.
Transport mleka do szpitala:
transport trwajcy do kilku godzin moe si odbywa wtermotorbie

(mona uy elowych wkadw chodzcych),
wwypadku duej trwajcego transportu naley uy elektrycznej

chodziarki transportowej i(lub) zastosowa suchy ld.
Nie naley transportowa mleka wtermosie.
Rozmraanie mleka
Rozmraanie mleka powinno trwa moliwie krtko, aby zminimalizo-

wa straty wjego skadzie jakociowym iilociowym. Mleko naley roz-
mraa wurzdzeniu do tego przeznaczonym, wstrumieniu ciepego
powietrza lub wwodzie otemperaturze okoo 37C (pojemnik lub ania
kadorazowo napeniane czyst wod). Naley unika kontaktu wody
zpokrywk pojemnika na mleko (wystarczy zanurzy wwodzie butelk
do trzech czwartych jej wysokoci).
Pojemnik (ania do rozmraania lub podgrzewania mleka) nie moe by
wstawiony do zlewu (umywalki) ze wzgldu na zwikszone ryzyko kon-
taminacji drobnoustrojami. Nie naley rozmraa ani podgrzewa mleka
wkuchence mikrofalowej.
Podawanie mleka
Personel powinien bezwzgldnie przestrzega obowizujcych wszpitalu

zasad higienicznego mycia rk przed przygotowaniem mleka do podania
dziecku iprzed karmieniem dziecka. Mleko naley podawa wkolejnoci od-
cigania: najpierw siar, pniej mleko przejciowe, nastpnie mleko dojrza-
e. Ze wzgldu na szczeglne waciwoci immunostymulujce, siar imleko
przejciowe bezwzgldnie trzeba podawa wkolejnoci odcigania, nawet
jeli wczeniej zostao zamroone. Podajc dziecku mleko dojrzae, naley
wpierwszej kolejnoci uywa mleka wieego przed zamroonym. Zamro-
one mleko powinno si zuywa wkolejnoci zamraania, zaczynajc od
najstarszego. Podawane dziecku mleko moe by wtemperaturze pokojowej
lub podgrzane maksymalnie do 37C. Mleka kobiecego nie naley gotowa.
Jeli mleko do karmienia wymaga ogrzania, naley podgrza tylko tak jego
ilo, jaka jest przewidziana na dane karmienie, niezuyte podgrzane mleko
nie nadaje si bowiem do pniejszego podania dziecku, nie powinno by
wic dalej przechowywane trzeba je zutylizowa. Mleko mona podgrze-
wa wspecjalnym urzdzeniu do tego przeznaczonym, wstrumieniu ciepe-
go powietrza lub wkpieli wodnej, unikajc kontaktu pokrywki pojemnika
zwod (zanurzy do trzech czwartych wysokoci pojemnika). Mleka kobie-
cego nie naley podgrzewa wkuchence mikrofalowej.
Mleko matki przeznaczone dla jej biologicznego dziecka nie wymaga ani ru-
tynowej pasteryzacji (poza wyjtkowymi wskazaniami epidemiologicznymi),
ani rutynowych bada mikrobiologicznych. Przed uyciem mleko wpojem-
niku naley dobrze wymiesza lub wstrzsn, aby podawane porcje byy
jednorodne. Czynno ta pozwoli rwnie zmniejszy straty we frakcji lipi-
dw pokarmu kobiecego, osadzajcej si czsto na ciankach pojemnika. Do
karmienia dziecka rekomenduje si sprzt jednorazowego uytku. Dopusz-
czalne s take akcesoria wielorazowego uytku, nadajce si do sterylizacji
ijaowe przed kadym uyciem. Niewielkie iloci odcignitej siary mona
podawa bezporednio do jamy ustnej dziecka pipet lub strzykawk.
Wszczeglnych sytuacjach klinicznych zaleca si karmienie przez cewnik

doodkowy.
85
Zasady karmienia przez cewnik doodkowy.
Do karmienia naley uywa wycznie krtkich cewnikw istrzyka-

wek jednorazowego uytku.
Rekomenduje si podawanie pokarmu metod grawitacyjn. Wielko

porcji naley dostosowa do moliwoci istanu zdrowia dziecka. Je-
dynie przy trudnociach wtolerancji porcji pokarmu podawanej me-
tod grawitacyjn mona rozway podawanie pokarmu we wlewie
zuyciem pompy infuzyjnej.
Jeeli podawanie pokarmu odbywa si przy uyciu pompy infuzyjnej,

urzdzenie naley umieci tak, aby zakoczony cewnikiem wylot
strzykawki zpokarmem by ustawiony pionowo do gry. Zminima-
lizuje to straty we frakcji lipidw pokarmu kobiecego, osadzajcej si
wtrakcie podawania mleka na ciankach strzykawki.
Jeli karmienie enteralne odbywa si wycznie lub gwnie przez cew-

nik doodkowy, wystarczy, gdy bdzie on wymieniany raz na dob.
Jeeli karmienie lub dokarmianie przez cewnik doodkowy odbywa

si sporadycznie, naley kadorazowo zakada nowy cewnik.
Do kadego karmienia naley uywa nowej strzykawki zpokarmem.
Karmienie doustne
Najbardziej optymalnym inaturalnym sposobem karmienia doustnego jest

ssanie piersi matki. Moliwo pobierania pokarmu wten sposb wymaga
integracji dziaania ukadu pokarmowego, oddechowego inerwowego, nie
zawsze jest wic moliwe do podjcia od pierwszych chwil ycia. Rozpo-
czcie karmienia doustnego zuyciem akcesoriw do karmienia kadora-
zowo wymaga oceny gotowoci do podjcia odpowiedniego do potrzeb
iefektywnego jedzenia doustnego.
Do karmienia doustnego wszpitalu rekomenduje si uywanie akcesoriw

jednorazowego uytku (dotyczy to szczeglnie smoczkw). Jeli nie jest
to moliwe, uywane wszpitalu akcesoria wielorazowego uytku do kar-
mienia doustnego powinny nadawa si do sterylizacji iby jaowe przed
kadym uyciem.
Bezpieczestwo postpowania zmlekiem kobiecym
Wszpitalu za stan techniczny iczysto szpitalnego sprztu laktacyjnego

odpowiada wyznaczony personel medyczny placwki. Do zada personelu
medycznego naley szczeglnie:
udzielenie matce instruktau wzakresie obowizujcych wszpitalu

zasad postpowania zmlekiem kobiecym ize sprztem laktacyjnym
(wtym zasady montau kocwki osobistej do elektrycznego laktato-
ra szpitalnego iobsugi laktatora),
asystowanie i wrazie potrzeby pomoc matce wodciganiu pokar-

mu zpiersi,

nadzr nad stanem czystoci akcesoriw laktacyjnych uywanych
przez matk wszpitalu,
codzienne mycie iregularna dezynfekcja (wedug przyjtej wszpitalu

procedury) szpitalnych laktatorw elektrycznych ikontrola ich czy-
stoci (laktatory zanieczyszczone wewntrznie mlekiem naley wy-
cofa zuycia do czasu ich oczyszczenia izdezynfekowania),
codzienna kontrola stanu technicznego szpitalnych laktatorw elek-

trycznych (sprawno odcigania mleka, kontrola siy ssania zgodnie
zzaleceniami producenta),
przygotowanie iprzekazanie akcesoriw laktacyjnych wielorazowego

uytku do sterylizacji (wedug przyjtej wszpitalu procedury) oraz
wydawanie sterylnych akcesoriw gotowych do uytku potrzebuj-
cym matkom,
nadzr nad okresowym myciem iregularn dezynfekcj szpitalnych

urzdze chodniczych przeznaczonych do przechowywania mleka
kobiecego (wedug przyjtej wszpitalu procedury),
codzienne monitorowanie stanu czystoci itemperatury wszpital-

nych urzdzeniach chodniczych przeznaczonych do przechowywa-
nia mleka kobiecego (wtym usuwanie przeterminowanego mleka),
przyjmowanie mleka matki dostarczonego zdomu isprawdzanie po-

prawnoci opisu pojemnika (pojemnikw) zmlekiem,
87
przed przygotowaniem mleka matki do karmienia dziecka spraw-
dzenie zgodnoci danych opisujcych pojemnik zmlekiem zdanymi
dziecka, dla ktrego jest ono przeznaczone,
za jako ibezpieczestwo mleka matki dostarczonego zdomu dla

dziecka do szpitala (wtym za odciganie, przechowywanie poza szpi-
talem itransport mleka do szpitala) odpowiada matka, ktra powin-
na by uprzednio odpowiednio poinstruowana.
Wrazie omykowego podania dziecku mleka innej matki naley postpo-

wa wedug przygotowanej iprzyjtej wszpitalu procedury dotyczcej
takiej sytuacji.
Bibliografia
Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee (2010), ABM clinical
protocol # 8: Human Milk Storage. Information for Home Use for Full-Term
Infants, Breastfeeding Medicine, t. 5, nr 3, s. 127130.
Arnold L.D.W. (2010), Step 5: establishing and maintaining amilk supply for the
NICU infant, [w:] idem, Human milk in the NICU. Policy Into Practice, Jones and
Bartlett Publishers, Sudbury, s. 123190.
Bertino E., Grinbaldi M., Baro C. et al. (2013), Effect of prolonged refrigeration
on the lipid profile, lipase activity, and oxidative status of human milk, Journal
of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, t. 56, nr 4, s. 390396.
Hamosh M., Ellis L.A., Pollock D.R. (1996), Breastfeeding and the working
mother: effect of time and temperature of short-term storage on proteolysis,
lipolysis, and bacterial growth in milk, Pediatrics, t. 97, nr 4, s. 492498.
Kent J.C., Cregan M.D., Ramsay D.T. et al. (2006), Volume and frequency of
breastfeeding and fat content of breast milk throughout the day, Pediatrics, t. 117,
s. 387395.
Rechtman D.J., Lee M.L., Berg H. (2006), Effect of environmental conditions
on unpasteurized donor human milk, Breastfeeding Medicine, t. 1, nr 1, s. 2426.
Rozporzdzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 321/2011 zdnia 1 kwietnia 2011roku
zmieniajce rozporzdzenie (UE) nr 10/2011 wodniesieniu do ograniczenia
stosowania bisfenolu Awbutelkach ztworzyw sztucznych do karmienia niemowlt
(Dz.U. L 087, 02/04/2011 P. 00010002).
Slutzah M., Codipilly C.N., Potak D. (2010), Refrigerator storage of expressed
human milk in the neonatal intensive care unit, Journal of Pediatrics, t. 156, nr 1,
s. 2628.
Walker M. (2011), Influence of the biospecifity of human milk, [w:] idem,
Breastfeeding management for the clinician. Using the evidence, Jones and Bartlett
Publishers, Sudbury, s. 372.
Yu-Chuan Ch., Chao-Huei Ch., Ming-Chih L. (2012), The macronutrients
in human milk changes after storage in various containers, Pediatrics and
Neonatology, t. 53, nr 3, s. 205209.
Zasady postpowania 2.2.
zpokarmem dawczy
Rekomendacje iprawodawstwo wPolsce
Mleko zbanku mleka jest wedug licznych rekomendacji pierwszym

pokarmem zwyboru, jeli nie jest moliwe ywienie noworodka piersi lub
odcignitym pokarmem matki. Mimo to dostp do mleka zbanku mleka
wPolsce jest nadal ograniczony, cho wpolskim prawie budowlanym wyst-
puje definicja laktarium. Obecnie (stycze 2015 roku) istniej w Polsce czte-
ry placwki (w Toruniu, Rudzie lskiej i dwie w Warszawie), dziaajce na
mocy regulacji wewntrzszpitalnych jedna znich ma status regionalnego
banku mleka (Wojewdzki Szpital Zespolony im. Ludwika Rydygiera wTo-
runiu), dwie funkcjonuj pod patronatem Fundacji Bank Mleka Kobiecego
(www.bankmleka.pl). Na mocy zarzdzenia Gwnego Inspektora Sanitar-
nego zdnia 12 marca 2014 roku zosta powoany zesp do spraw funk-
cjonowania laktariw wpodmiotach wykonujcych dziaalno lecznicz,
ktrego zadaniem jest usankcjonowanie wytycznych zwizanych zprac
bankw mleka zaproponowanych przez Fundacj Bank Mleka Kobiecego
iopracowanie oglnokrajowych regulacji.
Organizacja banku mleka
Bank mleka wymaga odpowiedniego zaplecza laboratoryjnego, dlatego

najodpowiedniejszym miejscem na jego lokalizacj jest placwka lecz-
nictwa zamknitego. Podanie dziecku mleka dawczyni jest poprzedzone
wprowadzeniem dodatkowych procedur (rekrutacja dawczy, badanie
czystoci mikrobiologicznej mleka, pasteryzacja mleka) izwizane zzaan-
gaowaniem personelu odpowiedzialnego za ich realizacj. Pokarm zban-
ku mleka powinien by zlecany przez lekarza, zgod na podanie dziecku
mleka zbanku mleka musz wyrazi rodzice biorcy. Mleko kobiece moe
by przekazane innemu dziecku ni wasne tylko za zgod dawczyni, ktra
pomylnie przesza procedur rekrutacji (wywiad epidemiologiczny, bada-
nia serologiczne, zapoznanie si zinstrukcj postpowania ze sprztem
laktacyjnym izprzechowywaniem pokarmu).
Grupa docelowa
Mleko dawczy jest przeznaczone dla wskiej grupy noworodkw, ktre

maj ograniczony dostp do mleka biologicznej matki. Priorytetem s no-
89
worodki urodzone przedwczenie, ale wuzasadnionych wypadkach mleko
od dawczy mog otrzymywa noworodki donoszone wszczeglnej sytu-
acji klinicznej lub bytowej (dzieci skierowane do adopcji).
Rekrutacja dawczy
Dawczyni mleka kobiecego do banku mleka moe zosta zdrowa kobieta

wokresie laktacji, uktrej produkcja mleka jest wiksza ni biece po-
trzeby ywieniowe biologicznego dziecka.
Wymagania wobec dawczyni zwizane ztrybem ycia, obecnym stanem

zdrowia istatusem serologicznym opisuje Karta Honorowej Dawczyni.
Badania wkierunku wybranych chorb infekcyjnych: kiy, HIV, HBV, HCV,

musz by wykonywane okresowo zuwzgldnieniem okienka serologicz-
nego iokienka diagnostycznego.
Kontrola jakoci mleka zbanku mleka
Mleko przekazane do banku mleka powinno by pobrane zgodnie zzasa-

dami, ktre dotycz higieny postpowania ze sprztem laktacyjnym izak-
cesoriami uywanymi do odcigania mleka dla wasnego dziecka (oczym
bya ju mowa wpoprzednim rozdziale). Do oznaczenia mleka przezna-
czonego do banku stosuje si kody kreskowe usprawniajce ledzenie
obiegu mleka od dawczyni do biorcy. Kod kreskowy identyfikujcy porcje
mleka znajduje si na kadej butelce przekazanej do banku, wdokumenta-
cji potwierdzajcej badanie ipasteryzacj mleka, atake windywidualnej
karcie karmienia maego pacjenta.
Mleko przeznaczone dla innego dziecka ni biologiczne powinno by

zbadane wkierunku obecnoci mikroorganizmw. Wobec braku wiedzy
odopuszczalnej zawartoci drobnoustrojw spoywanej przez noworod-
ka wokrelonej sytuacji klinicznej przyjmuje si, e mleko przeznaczone
do banku nie moe zawiera wicej ni 105 jtk/ml21 oglnej liczby drob-
noustrojw lub 104 jtk/ml Enterobacteriaceae lub Staphylococcus aureus.
Przyjte restrykcje wynikaj zobawy, e mleko owikszym mianie bakterii
bdzie zawierao przetrwalniki lub toksyny, ktre mog by niebezpieczne
dla chorego noworodka.
21
jtk jednostki tworzce koloni
Pasteryzacja
Mleko od dawczy powinno by poddane procesowi pasteryzacji wcelu

zminimalizowania ryzyka zakaenia przez mleko innej kobiety ni biolo-
giczna matka. Najpopularniejszym sposobem utrwalania mleka jest me-
toda termiczna, tak zwana pasteryzacja Holtera, ktra polega na ogrza-
niu mleka do 62,5C iutrzymaniu wtej temperaturze przez 30 minut.
Pasteryzacja powinna by prowadzona wurzdzeniach do tego przezna-
czonych, umoliwiajcych kontrol czasu itemperatury procesu ijego
dokumentacj. Pasteryzacja Holtera inaktywuje HIV, HTLV, CMV iHPV
oraz eliminuje wikszo niepodanych bakterii, jakie mog si znaj-
dowa si wmleku kobiecym zwyjtkiem Streptococcus faecalis (tabe-
la13). Mleko nie jest jednak jaowe, ale pozbawione form wegetatywnych
bakterii, czego dowodzi brak wzrostu mikroorganizmw wpokarmie po
pasteryzacji. Pokarm po pasteryzacji jest take zuboony pod wzgldem
biologicznie aktywnych substancji obecnych wsurowym mleku kadej
matki. Proces utrwalania cakowicie pozbawia go komrek ukadu im-
munologicznego oraz zmniejsza zawarto przeciwcia IgA iczynnikw
przeciwzakanych (laktoferyna, lizozym). Pasteryzowany pokarm od
dawczy nadal jednak stanowi cenne rdo wielu czynnikw oznacze-
niu terapeutycznym, takich jak cytokiny, czynniki wzrostu iprebioty-
ki TGF, EGF, IGF-1, IGF-2, LCPUFA, oligosacharydy (tabela 14). Mle-
ko zbanku mleka wykazuje du zmienno pod wzgldem zawartoci
skadnikw odywczych, ktra wynika nie tylko zsamego procesu paste-
ryzacji, ale take zmanipulacji wstpnych, jak odciganie, zamraanie,
rozmraanie isamo przechowywanie. Zanotowano spadek zawartoci
tuszczw o6,2% ikalorycznoci wgranicach 5% wpasteryzowanym po-
karmie przechowywanym przez 180 dni. Dlatego mleko zbanku mleka
stosowane wywieniu noworodkw VLBW (very low birth weight no-
worodki o bardzo niskiej masie urodzeniowej, poniej 1500 g) powinno
by badane pod wzgldem zawartoci biaek, wglowodanw ilipidw
oraz kalorycznoci wcelu uzupenienia ewentualnych niedoborw.
Tabela 13. Wpyw pasteryzacji na aktywno czynnikw chorobotwrczych
Czynnik chorobotwrczy Wynik pasteryzacji Holtera Literatura przedmiotu
Hamprecht et al. 2004; Tully et al. 2001;

Cytomegalowirus (CMV) inaktywacja
Wight 2001
Human T cell leukemia virus (HTLV) inaktywacja Tully et al. 2001; Wight 2001
HIV inaktywacja Tully et al. 2001; Wight 2001
HPV inaktywacja Donalisio et al. 2014
91
Tabela 14. Wpyw pasteryzacji na bioaktywne skadniki mleka
Spadek aktywno (zawartoci)
Bioaktywny
po pasteryzacji Holtera Literatura przedmiotu
skadnik mleka
(30 minut wtemperaturze 62,5C)
Akinbi et al. 2010; Czank et al. 2009;
6483% (aktywno antybakteryjna)
Laktoferyna Wight et al. 2001; Wills et al. 1982;
4483% (zawarto)
Goldsmith et al. 1983
3376% (aktywno antybakteryjna) Akinbi et al. 2010; Czank et al. 2009;
Lizozym
3361% (zawarto) Viazis et al. 2008
Lipaza lipoproteinowa cakowity brak aktywnoci Henderson et al. 1998
Lipaza lipoproteinowa zalena
cakowity brak aktywnoci Wardell et al. 1984
od soli ci
Amylaza 15% spadku aktywnoci Henderson et al. 1998
88% (aktywno)
Laktoperoksydaza Akinbi et al. 2010
82% (zawarto)
17% -tokoferol
Romeu-Nadal et al. 2008;
Witamina E 13% -tokoferol
Molto-Puigmart et al. 2011
zawarto niezmieniona
Witamina A 34% (zawarto) Ribeiro et al. 2005
Witamina B6 15% (zawarto) Van Zoeren-Grobben et al. 1987
Witamina B2 Israel-Ballard et al. 2008
Van Zoeren-Grobben et al. 1987;
Witamina B9 31% (zawarto)
Donnelly-Vandertloo et al. 1994
Witamina C 26% (zawarto) Romeu-Nadal et al. 2008
2860% (zawarto) Akinbi et al. 2010; Czank et al. 2009;
Immunoglobuliny sIgA
33% (aktywno) Wills et al. 1982
IFN-, TNF-, IL-1, IL-10 1016% (zawarto) Ewaschuk et al. 2011
7098% (zawarto)
TNF-, IL-13, IL-10: TNF-RI Franch et al. 2010
20% (zawarto)
IL-8 zawarto niezmieniona Franch et al. 2010
zawarto niezmieniona, Ewaschuk et al. 2011;
Wolne kwasy tuszczowe
zmiana wproporcji istopniu nasycenia Molto-Puigmart et al. 2011
HGF 65% (zawarto) Ewaschuk et al. 2011
Glutation (GSH) 50% zwarto Silvestre et al. 2008
Peroksydaza glutationu (GPx) 66,7% (zawarto) Silvestre et al. 2008
Cakowita aktywno
58,3% zwartoci kwasu moczowego (mM) Silvestre et al. 2008
antyoksydacyjna (TAC)
Adiponektyna 32% zawarto Ley et al. 2011
Insulina 46,1% (zawarto) Ley et al. 2011
Prolaktyna spadek Willeitner 2008
Oligosacharydy niezmienione Bertino et al. 2008
Bibliografia
Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. (2013), Donor human milk for
preterm infants: current evidence and research directions, Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, t. 57, nr 4, s. 535542.
Eidelman A.I., Schanler R.J. (2012), American Academy of Pediatrics, Section
on Breastfeeding. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk,
Pediatrics, t. 129, nr 3, s. 827841.
Garca-Lara N.R., Vieco D.E., De la Cruz-Brtolo J. et al. (2013), Effect
of Holder pasteurization and frozen storage on macronutrients and energy content
of breast milk, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, t. 57, nr 3,
s. 377382.
WHO/UNICEF (2014), Global strategy for infant and young child feeding
http://whqlibdoc.who.int.
World Health Organization (2008), Sixty-first world health assembly
WHA61.201(4). Agenda item 11.14. Infant and young child nutrition: biennial
progress report.
93
3 Postpowanie ywieniowe
na oddziaach niemowlcych
ipediatrycznych
Halina Weker
N a oddziaach, na ktrych s leczone niemowlta imae dzieci,

naley umoliwia matkom karmienie dzieci piersi tam, gdzie
jest to wskazane ipozwala na to stan dziecka.
Wywieniu sztucznym niemowlt powinny by stosowane obowizujce

zalecenia, dostosowane do indywidualnych potrzeb ywieniowych dziecka
(oczym bya mowa wrozdziale drugim itrzecim wpierwszej czci ni-
niejszej ksiki).
Decyzja oorganizacji miejsca przygotowywania posikw na oddziaach

(wydzielony boks, oddziaowa kuchenka niemowlca, oddzielna kuchnia
niemowlca) zaley od:
liczby leczonych dzieci,
rnorodnoci niezbdnych diet leczniczych,
bazy produktw na przykad korzystanie zgotowych do spoycia
przetworw dla niemowlt i(lub) przetworw wymagajcych odtwo-
rzenia albo przygotowania posikw zsurowcw wymagajcych go-
towania.
ywno, ktr naley wykorzystywa wprzygotowywaniu posikw dla
niemowlt imaych dzieci, powinna by:
naturalna imao przetworzona (produkty spoywcze wysokiej jakoci),
przeznaczona dla niemowlt imaych dzieci przetwory spoywcze
gotowe do spoycia iprzetwory produkowane wformie sypkiej.
Przetwory spoywcze gotowe do spoycia (ready to feed, RTF) to produkty

przeznaczone dla niemowlt imaych dzieci, dostpne wopakowaniach
szklanych jednorazowych, wilociach stanowicych jedn porcj, przygo-
towywane przemysowo, wtym:
pynne mleko pocztkowe inastpne,
pynne preparaty mlekozastpcze,
przetwory warzywne iwarzywno-misne tak zwane obiadki lub
dodatki do misa,
przetwory owocowe, gwnie soki, przeciery owocowe lub zdodat-
kiem zb (bezglutenowych iglutenowych) tak zwane desery, posi-
ki niadaniowe ikolacyjne.
Przetwory te powinny by podawane po uprzednim podgrzaniu do tem-

peratury okoo 37C.
Nastpujce przetwory:
mleko pocztkowe, mleko nastpne, wtym zdodatkiem kleiku (mie-
szanki mleczne),
preparaty mlekozastpcze, wtym preparaty lecznicze, produkowa-
ne wformie sypkiej (proszki, granulaty) do odtworzenia po dodaniu
odpowiedniej iloci wody nie powinny by gotowane, wyjtkowo jest
dopuszczona pasteryzacja wtemperaturze 80C przez 10 minut.
95
4 Wytyczne dotyczce ywienia
dzieci wwieku od 13 do 36 miesicy
wplacwkach opiekuczo-
-wychowawczych
Magorzata Wich, Magorzata Struciska,
Agnieszka Riahi, Patrycja Graf
D o placwek opiekuczo-wychowawczych zajmujcych si ma-

ym dzieckiem zalicza si domy maego dziecka, obki, klubiki
przedszkolne. WPolsce inaczej ni wwikszoci pastw Unii
Europejskiej funkcjonuj jeszcze domy maego dziecka, sprawujce opie-
k nad niemowltami idziemi do trzeciego roku ycia.
Zdostpnych bada wynika, e niemowlta idzieci wychowywane wdo-

mach maego dziecka wporwnaniu zrwienikami wychowywanymi
wrodzinie przejawiaj wicej problemw zdrowotnych irozwojowych.
Wywieniu dzieci wtych placwkach czsto obserwuje si midzy innymi
niewaciwe postpowanie ywieniowe, wtym bdy dietetyczno-pielgna-
cyjne (na przykad stosowanie wywieniu niemowlt mleka pynnego spo-
ywczego, brak wdiecie misa zryb, stosowanie wycznie diety pynnej
ustarszych niemowlt). Std potrzeba zwrcenia szczeglnej uwagi na
czynnik ywieniowy wtych placwkach iszybkiej interwencji wcelu ogra-
niczenia niekorzystnego zjawiska. Monitoring powinien dotyczy tutaj za-
rwno doboru posikw, jak iindywidualnego modelu ywienia dziecka,
wtym wielkoci porcji, liczby posikw, atake sposobu (techniki) kar-
mienia dzieci (butelka ismoczek, kubek iyeczka). Niemowlta powinny
by ywione wedug zasad schematu ywienia dzieci wpierwszym roku
ycia (przedstawionym wpierwszej czci niniejszej ksiki), zuwzgld-
nieniem zalece lekarza prowadzcego sta kontrol stanu odywienia
dziecka pozostajcego pod jego opiek. Udzieci powyej pierwszego roku
ycia naley wprowadzi zasady dotyczce post-
powania ywieniowego udzieci wwieku od 13 do Zdostpnych bada
36 miesicy. Organizacja ywienia dzieci wdomach wynika, e niemowlta
maego dziecka powinna by zgodna zwytycznymi.
idzieci wychowywane
WPolsce funkcjonuje ponad 1,1 tysica publicznych wdomach maego dziecka

obkw. Zopieki wtych placwkach wedug da- wporwnaniu
nych Gwnego Urzdu Statystycznego z2013 roku zrwienikami
korzysta rocznie ponad 51,2 tysica dzieci. Wik- wychowywanymi wrodzinie
szo dzieci spdza wobkach trzy czwarte dnia
ispoywa dwa, trzy posiki, dlatego przestrzeganie
przejawiaj wicej
zalece izasad waciwego ywienia wtych placw- problemw zdrowotnych
kach jest bardzo istotne dla zdrowia irozwoju dzieci. irozwojowych
W2010 roku przeprowadzono na terenie Warszawy badania dotyczce

sposobu ywienia dzieci (N = 1692) wdwudziestu wybranych obkach.
Sposb ywienia podopiecznych wtych placwkach, wtym organizacj
tego procesu, oceniono na podstawie kwestionariusza ankietowego, zkolei
warto odywcz rednich racji pokarmowych obliczono zzapisu dziesi-
ciodniowych raportw magazynowych. Na podstawie bada stwierdzono
bdy wplanowaniu spoycia, niewaciwy dobr produktw wposikach
inieodpowiedni sposb przygotowywania potraw, postulujc konieczno
wdraania wobkach obowizujcych zalece dotyczcych ywienia dzie-
ci wwieku od 13 do 36 miesicy ycia, opracowanych pod ktem profilak-
tyki otyoci izapobiegania niedoborom elaza. Zbadania przeprowadzo-
nego wStanach Zjednoczonych wlatach 20052006 wynika, e prawie
we wszystkich obkach dzieci otrzymyway napoje iprodukty spoywcze
zgodnie zobowizujcymi zaleceniami ywieniowymi (mleko oobnionej
zawartoci tuszczu, 100% soki owocowe, produkty zpenego przemiau
ziarna), zkolei wniektrych obkach wPolsce dzieciom podawano napo-
je sodzone. Wadnym obku dzieci nie otrzymyway napojw gazowa-
nych. Tylko wpoowie badanych placwek dzieci miay moliwo picia
wody wsalach pobytu dziennego. Wbadaniach fiskich oszacowano ipo-
rwnano spoycie produktw ywnociowych iskadnikw odywczych
udzieci wwieku trzech lat przebywajcych wplacwkach opiekuczo-wy-
chowawczych (N = 186) iwdomach rodzinnych (N = 285), wskazujc, e
uwszystkich dzieci spoycie ywnoci byo bardziej urozmaicone wdni
powszednie ni wweekendy.
97
Na podstawie cytowanych bada stwierdzono, e rodzaj opieki sprawo-
wanej nad dziemi modszymi ma wpyw na struktur spoycia ywnoci
iprofil skadnikw odywczych wdietach dzieci.
Przedstawione poniej materiay, obejmujce:
modelow racj pokarmow dla dzieci wwieku od 13 do 36 miesicy

(tabela 15),
jadospisy dla dzieci wwieku od 13 do 36 miesicy,

wskazwki praktyczne dotyczce ywienia dzieci wwieku ponie-
mowlcym,
mog by pomocne wplanowaniu spoycia (wobku 7075% cao-

dziennej racji pokarmowej) iwykorzystane do celw edukacyjnych, na
przykad do przedstawienia rodzicom propozycji posiku dla dziecka po
powrocie do domu.
Warto take zwrci uwag na standardy jakoci opieki iwspierania roz-

woju dzieci do lat trzech, wtym dotyczce rozwijania zdrowych nawykw
ywieniowych.
Tabela 15. Modelowa racja pokarmowa wyraona wproduktach dla dzieci wwieku od 13 do 36 miesicy
Modelowa racja
pokarmowa dla
Grupa produktw Orientacyjna wielko porcji
dzieci wwieku od
13 do 36 miesicy
Jednostka
Produkty zboowe iziemniaki
pieczywo mieszane 20 1 cienka kromka chleba razowego lub chleba graham albo 0,5 buki pszennej
1.
mka, makarony g 25 2 paskie yki mki lub 1 yka makaronu (23 yki po ugotowaniu)
kasze, ry, patki niadaniowe 30 3 paskie yki kaszy gryczanej (kaszy jczmiennej, ryu) i2,5 yki patkw owsianych
1A. Ziemniaki g 80 1 redni
Warzywa iowoce 450
0,5 szklanki woszczyzny imay pomidor, i3 ryczki brokuu, i1,5 yki cukinii,
2. warzywa g 200
i5 szt. fasoli szparagowej
owoce 250 rednie jabko imaa gruszka lub redni banan imaa mandarynka
Mleko iprodukty mleczne
mleko imleczne napoje
450550 2 szklanki mleka krowiego (ozawartoci 23,2% tuszczu) lub modyfikowanego
fermentowane, wtym mleko
3.
mleczne napoje fermentowane g 100 0,5 szklanki kefiru lub malanki albo jogurtu naturalnego
sery twarogowe 10-15 2 yeczki sera biaego ptustego
sery podpuszczkowe 2 1 yeczka startego sera
Miso, wdliny, ryby oraz jaja
miso, drb, wdliny 20 1 may pulpet drobiowy lub yka gulaszu cielcego albo 0,5 cienkiego plastra schabu
4.
g filet zososia lub halibuta albo dorsza przygotowany na parze (wielko 4 x 4 x 1 cm)
ryby 10
raz, dwa razy wtygodniu
4A. Jaja szt. 0,5 0,5 szt.
Tuszcze 16
5. zwierzce: maso imietana 6 maa yeczka masa
g
rolinne: oleje 10 2 yeczki
6. Cukier isodycze 20 2 yeczki miodu lub 2 pene yeczki cukru
rdo: H. Weker, M. Struciska, M. Baraska iinni, Modelowa racja pokarmowa dziecka wwieku poniemowlcym uzasadnienie wdroenia, Standardy Medyczne. Pediatria 2013,
t. 10, s. 662675.
99
Praktyczne zastosowanie zalece dekalog ywienia dzieci wwieku od
roku do trzech lat22:
1.Dziecko powinno codziennie spoywa pieczywo iprzetwory zboo-

we pochodzce zpenego przemiau zb.
2.
Naley codziennie podawa produkty nabiaowe, takie jak mleko
(wtym mleko modyfikowane przeznaczone dla dzieci wwieku ponie-
mowlcym), malank, kefir lub jogurt (dla dzieci powyej 24. miesi-
ca ycia ze zmniejszon zawartoci tuszczu).
3.Dziecko powinno codziennie je warzywa (wtym warzywa strczko-

we) iowoce.
4.Chude miso czerwone, wtym wdliny, powinny by spoywane nie

czciej ni dwa, trzy razy wtygodniu, jaja kurze wdni, kiedy nie
jest spoywane miso.
5.Miso drobiowe powinno by spoywane dwa, trzy razy wtygodniu,

zawsze bez skry.
6.Wskazane jest spoywanie przez dzieci ryb raz, dwa razy wtygodniu.
7.Posiki dla dzieci powinny by przygotowywane zudziaem tuszczw

rolinnych (najlepiej oliwy zoliwek lub oleju rzepakowego), zograni-
czeniem tuszczu zwierzcego.
8.Naley ograniczy dodatek soli do potraw iproduktw spoywczych.
9.Naley ograniczy spoywanie sodkich napojw ipi czyst wod.
10.Dziecko powinno codziennie wiczy fizycznie, bawic si lub grajc

przez kilkadziesit minut, najlepiej na wieym powietrzu.
22
Opracowane na podstawie: A. Dobrzaska, M. Czerwionka-Szaflarska, H. Kunachowicz, J. Ksiyk,
W. Lukas, J. Ryko, J. Socha, A. Stolarczyk, H. Szajewska, K. Wsowska-Krlikowska, H. Weker, Zalecenia
dotyczce ywienia dzieci zdrowych wwieku 13 lata (1336 miesicy), opracowane przez zesp ekspertw
powoany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii, Standardy Medyczne 2008, t. 5, nr 1, s. 1114.
Przykadowe jadospisy dla dzieci wwieku od 13 do 18 miesicy ycia
Dzie pierwszy
Pierwsze niadanie Drugie niadanie Obiad Podwieczorek Kolacja
zupa drugie danie
Kaszka kukurydziana Jogurt naturalny Zupa jarzynowa zkasz Indyk zjarzynk Kisiel przygotowany Patki pszenne na mleku
na mleku zbiszkoptem jaglan 220 ml imakaronem ze wieego musu modyfikowanym zmorel
modyfikowanym penoziarnistym owocowego zwanili
zgruszk Kompot (lekko sodki lub
zniewielkim dodatkiem
cukru)
mleko modyfikowane j ogurt naturalny w oszczyzna m akaron k isiel mleko modyfikowane
(220 ml niepena (120 g mae (50 g 2 yki) (do 3040 g 2 yki (120 ml 0,5 szklanki) (220 ml niepena
szklanka) opakowanie) kasza jaglana po ugotowaniu) mus owocowy ze szklanka)
kaszka kukurydziana biszkopt (20 g 2 yki po mielone miso zudca wieych owocw patki pszenne
bez cukru (10 g 1 biszkopt ugotowaniu) indyka (50 g 2 yki) byskawiczne
(20 g 2 yki) poduny lub 3 mae oliwa zoliwek (35 g 1 dua yka) wanilia do smaku (20 g 2 yki)
gruszka okrge biszkopty) lub olej rzepakowy dynia, pomidor, cebula morela czstki
(65 g 0,5 maej (5g 1 yeczka) (20 g 1 yka) (45 g 1 sztuka)
sztuki) koperek olej rzepakowy
(2 g 0,5 yeczki) (5 g 1 yeczka)
kompot jabkowy
(lekko sodki
lub zniewielkim
dodatkiem cukru)
Do picia: woda dobrej jakoci, na przykad woda rdlana lub naturalna woda mineralna.
101
102
Dzie drugi
zupa drugie danie
Pieczywo orkiszowe Owoc Ros drobiowy zlanymi Ryba na parze Pieczywo pszenno-ytnie Kaszka manna na
zmasem, serem kluskami imarchewk zziemniakami, surwka zmasem itwarokiem ze mleku modyfikowanym
mozzarella ipomidorem gotowan 220 ml zmarchewki ijabka szczypiorkiem zbrzoskwini
Kawa zboowa zmlekiem Kompot (lekko sodki lub
cukru)
k awa zboowa na b
anan w oszczyzna r yba na parze p ieczywo pszenno- mleko modyfikowane
mleku ozawartoci (120 g 1 maa (65 g 23 yki) (35 g 1 yka) -ytnie (20 g 1 kromka) (220 ml niepena
23,2% tuszczu sztuka) lane kluski ziemniaki maso (5 g 1 yeczka) szklanka)
(220 ml niepena (35 g 2 yki) (75 g 1 rednia ser twarogowy ptusty kaszka wielozboowa
szklanka) starta marchewka sztuka) + koperek (20 g 1 yka) (25 g 2 yki)
pieczywo orkiszowe gotowana (0,5 yeczki) jogurt naturalny brzoskwinia czstki
(20 g 1 kromka) (20 g 1 yka) oliwa zoliwek (12 g 1 yka) (50 g 0,5 maej
maso (3 g niepena (5 g 1 yeczka) szczypiorek sztuki)
yeczka) marchew (3 g 0,5 yeczki)
ser mozzarella (15 g) (20 g 1 yka) + jabko
pomidor dojrzay bez (20 g 1 yka) + sok
skrki ze wieej cytryny
(25 g 2 plasterki) (3 g 0,5 yeczki)
oliwa zoliwek
(3 g niepena
yeczka)
kompot zwini (lekko
sodki lub zniewielkim
dodatkiem cukru)
Organizacja ywienia niemowlt i maych dzieci w placwkach ochrony zdrowia i placwkach opiekuczo-wychowawczych
Dzie trzeci
zupa drugie danie
Patki jaglane byskawiczne Sok przecierowy Zupa jarzynowa Klopsiki jajeczne Pieczywo zpast Kluski leniwe
na mleku modyfikowanym marchwiowo-brzoskwiniowy zburakiem 220 ml zbrokuami ikefirem serowo-rybn Mleko modyfikowane
zjabkiem przygotowany ze wieych Kompot (lekko sodki lub
warzyw iowocw zniewielkim dodatkiem
cukru)
mleko modyfikowane s ok marchwiowy w oszczyzna k lopsiki jajeczne p ieczywo k luski leniwe
(220 ml niepena (120 g 0,5 szklanki) (50 g 2 yki) ze szczypiorkiem (20 g 1 kromka) (50 g 23 sztuki)
szklanka) przecier ze wieej burak (50 g 2 yki) (35 g 1 sztuka pasta serowo-rybna maso
patki jaglane brzoskwini ziemniaki wielkoci duego (15 g 1 yeczka) (5 g 1 yeczka)
(20 g 2 yki) (50 g 0,5 maej sztuki) (50 g sztuka) orzecha woskiego) cynamon do smaku
jabko jogurt naturalny maso (5 g yeczka) mleko modyfikowane
(50 g 0,5 maej (12 g 1 yka) brokuy (220 ml niepena
sztuki) natka pietruszki (50 g 23 yki) szklanka)
(3 g 0,5 yeczki) kefir
(120 ml 0,5 szklanki)
103
104
Przykadowe jadospisy dla dzieci wwieku od 19 do 36 miesicy ycia
Dzie pierwszy
zupa drugie danie
Pieczywo ytnie zmasem, wiee owoce zjogurtem Zupa zcukinii 220 ml Cielcina wwarzywach Muffinek zbrokuami Patki orkiszowe na mleku
pieczona szynka domowa naturalnym zkopytkami, surwk modyfikowanym zbananem
zogrkiem kwaszonym ze wieych ogrkw
Kakao na mleku zrzodkiewk iolejem
zpestek winogron
Kompot (lekko sodki lub
cukru)
pieczywo ytnie w inogrona w oszczyzna k opytka (50 g m
uffinek mleko modyfikowane
(20 g 1 kromka) (50 g 10 sztuk) (50 g 2 yki) 56 maych sztuk) (50 g 1 sztuka) (220 ml niepena
maso nektarynka cukinia (50 g 2 yki) cielcina duszona (35 g szklanka)
(3 g niepena (50 g 0,5 sztuki) ziemniaki 1 may plasterek) patki orkiszowe
yeczka) jogurt naturalny (50 g 1 sztuka) woszczyzna (25 g 3 yki)
pieczone miso (20 g pena yka) jogurt naturalny (15 g 1 yka po banan
(10 g 1 cienki (12 g 1 yka) ugotowaniu) (50 g 0,5 sztuki)
plasterek) natka pietruszki ogrek (15 g 1 yka)
ogrek kwaszony (3 g 0,5 yeczki) rzodkiewka
(10 g 23 plasterki) (5 g 1 yeczka)
mleko krowie olej zpestek winogron
ozawartoci tuszczu (5 g)
23,2% tuszczu kompot zjagd (220 ml
(220 ml niepena niepena szklanka)
szklanka)
+ kakao
(5 g 1 yeczka)
+ cukier
(5 g 1 yeczka)
Dzie drugi
zupa drugie danie
Pumpernikiel zmasem, Twaroek zowocami Zupa krem ze wieych Pieroki rybne zsurwk Placuszek zdyni imki Pieczywo razowe zserem
jajecznica zwarzywami pomidorw zkaszk zkapusty kwaszonej ytniej polany jogurtem tym idodatkiem
Kawa zboowa na mleku krakowsk 220 ml imarchewki zdodatkiem naturalnym wieych warzyw
oliwy zoliwek Kakao zmlekiem
Kompot (lekko sodki lub
cukru)
mleko krowie b uka malana (15 g w oszczyzna (50 g p ieroki (80 g p lacek (50 g 1 maa k akao na mleku
ozawartoci 23,2% 1 kromka) 2 yki) 23 sztuki) sztuka) ozawartoci 23,2%
tuszczu (220 ml maso (3 g 1 paska pomidor (50 g 2 yki) kapusta kwaszona jogurt naturalny tuszczu (220 ml
niepena szklanka) yeczka) kaszka krakowska (20 g 2 yeczki) (20 g pena yka) niepena szklanka)
pumpernikiel twaroek (20 g (20 g 2 yki po + marchewka starta buka grahamka
(25 g 0,5 kromki) 1 yka) ugotowaniu) (20 g 2 yeczki) (20 g 1 kromka)
maso (3 g jogurt naturalny jogurt naturalny + olej zpestek winogron maso (3 g niepena
1 yeczka) (12 g 1 yka) (12 g 1 yka) (5 g 1 yeczka) yeczka)
jajecznica (50 g kiwi (20 g 12 yki) koperek (3 g kompot zmalin ser ty (15 g
1 jajko) 0,5 yeczki) 1 cienki plasterek)
maso (3 g 1 paska pomidor, ogrek,
yeczka) rzodkiewka,
warzywa: pomidor, szczypiorek (25 g
szczypiorek, 12 yki)
marchewka (30 g
1 yka)
koperek (3 g
0,5 yeczki)
105
106
Dzie trzeci
zupa drugie danie
Kaszka wielozboowa Koktajl mleczno-owocowy Zupa krem zjarzyn Omlet zwarzywami Biszkopt ztartym jabkiem Chleb pytlowy zpast rybn
na mleku modyfikowanym zdodatkiem soczewicy Malanka lub kefir Kawa zboowa na mleku
zrodzynkami icynamonem
mleko modyfikowane j ogurt naturalny w oszczyzna o mlet zjajka b iszkopt mleko krowie
(220 ml niepena (120 g 0,5 szklanki) (50 g 2 yki) (50 g 1 maa sztuka) (10 g 1 sztuka) ozawartoci 23,2%
szklanka) mango (50 g 2 yki) ziemniaki malanka lub kefir jabko tuszczu (220 ml
kaszka wielozboowa mid (50 g 1 sztuka) (150 ml 1 filianka) (100 g 1 sztuka) niepena szklanka)
(35 g 2 yki) (5 g 0,5 yeczki) soczewica + kawa zboowa
rodzynki namoczone cynamon lub wanilia (10 g 1 yka) (5 g 1 yeczka)
irozdrobnione do smaku oliwa zoliwek + cukier
(10 g 12 yeczki) (5 g 1 yeczka) (5 g 1 yeczka)
cynamon do smaku natka pietruszki pieczywo pytlowe
(3 g 0,5 yeczki) (25 g 1 kromka)
maso
(5 g 1 yeczka)
pasta rybna
(20 g 2 yeczki)
szczypiorek
(3 g 0,5 yeczki)
pomidor
(25 g 12 plasterki)
ogrek kwaszony
(10 g 12 plasterki)
Bibliografia
Benjamin Neelon S.E., Briley M.E. (2011), American Dietetic Association.
Position of the American Dietetic Association: benchmarks for nutrition in child
care, Journal of the American Dietetic Association, t. 111, nr 4, s. 607615.
Benjamin S.E., Rifas-Shiman S.L., Taveras E.M. et al. (2009), Early child care and
adiposity at ages 1 and 3 years, Pediatrics, t. 124, nr 2, s. 555562.
Birch L.L., Fisher J.O. (1995), Appetite and eating behavior in children, Pediatric
Clinics of North America, t. 42, nr 4, s. 931951.
Cz I Zapotrzebowanie na energi iskadniki odywcze, Standardy Medyczne.
Dobrzaska A., Czerwionka-Szaflarska M., Kunachowicz H. iinni (2008),
Zalecenia dotyczce ywienia dzieci zdrowych wwieku 13 lata (1336 miesicy),
opracowane przez zesp ekspertw powoany przez Konsultanta Krajowego
ds. Pediatrii, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 5, nr 1, s. 1114.
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (2014), Scientific
opinion on the Essentials composition of infant and follow-on formulae, EFSA
Journal, t. 12, nr 7, s. 3760.
Erinosho T., Dixon L.B., Young C. et al. (2011), Nutrition practices and childrens
dietary intakes at 40 child-care centers in New York City, Journal of the American
European Network for Public Health Nutrition (2006), Networking, Monitoring,
Intervention and Training (EUNUTNET). Infant and young child feeding: standard
recommendations for European Union, European Commission, Directorate Public
Health and Risk Assessment, Luxemburg.
Fox M.K., Pac S., Devaney B., Jankowski L. (2004), Feeding infants and toddlers
study: what foods are infants and toddlers eating?, Journal of the American Dietetic
Association, t. 104, s. 2230.
Fox M.K., Reidy K., Karwe V., Ziegler P. (2006), Average portions of foods
commonly eaten by infants and toddlers in the United States, Journal of the
American Dietetic Association, t. 106 suplement 1, s. S66S76.
Fox M.K., Reidy K., Novak T., Ziegler P. (2006), Sources of energy and nutrients
in the diets of infants and toddlers, Journal of the American Dietetic Association,
t. 106 suplement 1, s. S28S42.
Jarosz M. [red.] (2012), Normy ywienia dla populacji polskiej nowelizacja,
Jarosz M. [red.] (2011), Zasady prawidowego ywienia chorych wszpitalach,
Instytut ywnoci iywienia, Warszawa.
107
Jarosz M., Buhak-Jachymczyk B. [red.] (2008), Normy ywienia czowieka.
Podstawy prewencji otyoci ichorb niezakanych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa.
Koletzko B., von Kries R., Closa R. et al. (2009), Lower protein in infant formula
is associated with lower weight up to age 2 y: arandomized clinical trial, American
Journal of Clinical Nutrition, t. 89, nr 6, s. 18361845.
Lehtisalo J., Erkkola M., Tapanainen H. et al. (2010), Food consumption and
nutrient intake in day care and at home in 3-year-old Finnish children, Public
Health Nutrition, t. 13, nr 6A, s. 957964.
Manios Y., Grammatikaki E., Androutsos O. et al. (2012), ToyBox-study group:
Asystematic approach for the development of akindergarten-based intervention
for the prevention of obesity in preschool age children: the ToyBox-study, Obesity
Reviews, t. 13 suplement 1, s. 312.
Olstad D.L., McCargar L. (2009), Prevention of overweight and obesity in
children under the age of 6 years, Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism,
t. 34, nr 4, s. 551570.
Position of the American Dietetic Association (2011), Benchmarks for Nutrition
in Child Care, Journal of the American Dietetic Association, t. 111, s. 607615.
Rociszewska-Woniak M. [red.] (2012), Standardy jakoci opieki iwspierania
rozwoju dzieci do lat 3, Fundacja Rozwoju Dzieci im. Jana Amosa Komeskiego,
Warszawa.
Szajewska H., Rybak A. [red.] (2013), ywienie dzieci wytyczne istanowiska
towarzystw naukowych 20062012, Standardy Medyczne, t. 10 suplement 2,
s. 560.
Weker H., Baraska M. (2011), Models of safe nutrition of children and
adolescents as abasis for prevention of obesity, Medycyna Wieku Rozwojowego,
t. 15, nr 3 (cz. 1), s. 288297.
Weker H., Baraska M., Riahi A. iinni (2014), Wzory ywienia niemowlt imaych
dzieci badanie oglnopolskie, Standardy Medyczne. Pediatria, t. 11, s. 225230.
Weker H., Hamuka J., Wich M., Gowacka K. (2010), Analysis of nutrition of
children in Warsaw day nurseries in view of current recommendations, Journal of
Pre-Clinical and Clinical Research, t. 4, nr 1, s. 063067.
Weker H., Struciska M., Baraska M. iinni (2013), Modelowa racja pokarmowa
dziecka wwieku poniemowlcym uzasadnienie wdroenia, Standardy Medyczne.
Pediatria, t. 10, s. 662675.
age, weight-for-length, weight-for height and body mass index-for-age: methods and
development http://www.who.int/child-growth/standards/en/index.html.
Zasady ywienia dzieci imodziey (2005), Aktualne stanowisko American Heart
Association poparte przez American Academy of Pediatrics, Medycyna Praktyczna.
Pediatria, t. 6, nr 42, s. 4148.
III
Schematy organizacyjne
dotyczce funkcjonowania
ywienia w placwkach
ochrony zdrowia
109
1 Zasady funkcjonowania kuchni
niemowlcej (kuchenek, boksw)
Urszula Pelzner, Maria Jeznach
K uchnia niemowlca pod wzgldem zarwno wielkoci ipo-

wierzchni pomieszcze, jak iliczby pracujcego personelu
powinna odpowiada potrzebom danej placwki wzakresie
ywienia niemowlt imaych dzieci. Lokalizacja, pomieszczenia, stanowiska
pracy powinny spenia wymagania zacznika 2 do Rozporzdzenia (WE)
nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego iRady zdnia 29 kwietnia 2004 roku
wsprawie higieny rodkw spoywczych. Kuchnia niemowlca powinna
by wydzielona zbloku kuchni centralnej (oglnej) istanowi odrbn
cao, moe by rwnie wydzielona na oddziaach, na ktrych jest pro-
wadzone ywienie niemowlt imaych dzieci.
Wymagania, jakie powinny spenia pomieszczenia kuchni niemowlcej,

s nastpujce:

f unkcjonalno iodpowiednia do potrzeb powierzchnia robocza
czci produkcyjne pomieszczenia icigi komunikacyjne powin-
ny by tak rozplanowane, aby nie nastpowao krzyowanie si drg
prac oraz czynnoci czystych ibrudnych,
110 Schematy organizacyjne dotyczce funkcjonowania ywienia w placwkach ochrony zdrowia

wyrane wydzielenie dwch czci: czci brudnej ze stanowiskiem
do mycia butelek, iczci czystej ze stanowiskiem do przygotowy-
wania potraw (posikw) oraz ich porcjowania, pasteryzacji iwyda-
wania,
podogi atwo zmywalne, gadkie, nienasikliwe, bez uszkodze,
powierzchnie sufitw gadkie, bez uszkodze, zabezpieczone przed

kondensacj pary,
powierzchnie cian odporne na dziaanie wilgoci, atwo zmywal-

ne do odpowiedniej wysokoci, gadkie, bez uszkodze, utrzymane
wdobrym stanie higienicznym,
krawdzie cian ipodg zaleca si, aby byy zaokrglone, co pozwa-

la na atwiejsze utrzymanie czystoci,
konstrukcja okien tam, gdzie mog by otwierane na zewntrz, po-

winny by zaopatrzone wsiatki przeciw owadom,
powierzchnia drzwi gadka, atwa do utrzymania wczystoci,
punkty owietlenia elektrycznego musz mie skuteczne zabezpie-

czenia przed odpryskami szka wrazie stuczenia arwek lub klosza
oraz konstrukcj umoliwiajc atwe ich czyszczenie,
powierzchnie (wraz zpowierzchniami wyposaenia), szczeglnie po-

zostajce wkontakcie zywnoci, musz by wdobrym stanie, atwe
do czyszczenia, wykonane zgadkich zmywalnych inietoksycznych
materiaw.
Schemat czynnoci technologicznych przy przygotowywaniu posikw

iukad funkcjonalny poszczeglnych stanowisk pracy powinien by jed-
nokierunkowy, zwykluczeniem krzyowania si drg czynnoci czystych
ibrudnych. Naley tak wyodrbni poszczeglne stanowiska pracy, aby
zapewni na wszystkich etapach produkcji, przetwarzania idystrybucji
ochron ywnoci przed zanieczyszczeniem.
Na terenie kuchni niemowlcej musi by dostpna odpowiednia licz-

ba umywalek, waciwie usytuowanych iprzeznaczonych do mycia rk.
Umywalki do mycia rk musz mie ciep izimn biec wod oraz by
111
zaopatrzone wrodki do mycia rk ido higienicznego ich suszenia. Wska-
zane jest wyposaenie wtakie rozwizanie techniczne, ktre umoliwia-
oby unikanie kontaktu rk zarmatur (na przykad fotokomrka). Przy
umywalce powinny si znajdowa pojemnik zjednorazowymi rcznikami
papierowymi ikosz na zuyte rczniki.
Ponadto niezbdne s pomieszczenia socjalne dla personelu kuchni nie-

mowlcej: szatnia zszafkami na odzie osobist irobocz, toaleta zumy-
walk, natrysk.
Wyposaenie
Wszystkie przedmioty, instalacje iurzdzenia pozostajce wkontakcie

zywnoci musz by skutecznie iczsto czyszczone lub myte (wzale-
noci od potrzeb) oraz wmiar potrzeby dezynfekowane. Procesy te
powinny si odbywa zczstotliwoci zapewniajc zapobieganie ryzyku
zanieczyszczenia.
Podstawowe wyposaenie kuchni niemowlcej powinny stanowi:
maszyny iurzdzenia do mycia iwyparzania naczy oraz butelek,
urzdzenia do przechowywania ywnoci, wtym urzdzenia chodni-

cze (szafa chodnicza ztermometrem),
urzdzenia grzewcze (kuchenka elektryczna, ania wodna lub pod-

grzewacz do butelek ztermostatem),
szafki kuchenne stojce iwiszce oraz stoy zblatami ze stali nie-

rdzewnej lub zinnego, atwo zmywalnego itrwaego materiau prze-
znaczonego do kontaktu zywnoci,
urzdzenie do rozdrabniania (mikser, malakser lub homogenizator),
sprzt do mycia butelek szczotki plastikowe, myjki jednorazowe,
sprzt kuchenny garnki, sztuce,
sprzt pomocniczy (waga),
lampa na promienie ultrafioletowe.

Drobny sprzt (na przykad szczotki plastikowe) oraz urzdzenia inaczy-
nia do przygotowywania posikw nie powinny by uywane do innych
celw, ale wykorzystywane wycznie zgodnie zich przeznaczeniem.
Urzdzenia isprzt suce do utrzymania czystoci iporzdku naley

przechowywa woddzielnym, wyznaczonym miejscu. rodki do mycia
ido dezynfekcji nie mog by przechowywane wobszarach, wktrych
pracuje si zywnoci.
Personel
Liczba personelu zatrudnionego wkuchni niemowlcej powinna odpowia-

da potrzebom. Za optymalny naley uzna rozdzia pracownikw wczci
czystej ibrudnej. Personel fachowy zatrudniony wkuchni musi posiada od-
powiednie kwalifikacje zawodowe (specjalista do spraw ywienia, dietetycz-
ka, pielgniarka pediatryczna). Wszystkie osoby zajmujce si ywnoci mu-
sz by przeszkolone wzakresie podstawowych zagadnie higieny. Ponadto
personel pracujcy zywnoci powinien by nadzorowany i(lub) szkolony
wsprawach higieny ywnoci odpowiednio do charakteru swojej pracy.
Dokumentacja
Dokumentacja prowadzona wkuchni niemowlcej powinna by prosta

izrozumiaa zarwno dla osb zajmujcych si nadzorem, jak idla pra-
cownikw kuchni. Przy opracowywaniu dokumentacji uyteczne moe
by korzystanie zporadnikw dobrych praktyk.
Dokumentacja powinna obejmowa instrukcje dobrej praktyki higienicz-

nej (good hygiene practice, GHP), dobrej praktyki produkcyjnej (good ma-
nufacturing practice, GMP) oraz systemu analizy zagroe ikrytycznych
punktw kontroli (hazard analysis and critical control points, HACCP):
procedury iinstrukcje dobrej praktyki produkcyjnej dotyczce wa-

ciwego postpowania personelu zproduktami na poszczeglnych
etapach procesu przygotowywania gotowych posikw,
instrukcje dotyczce postpowania zgotowymi do spoycia produk-

tami wsoiczkach ibutelkach oraz zproduktami sypkimi, zuwzgld-
nieniem sposobu ich przyrzdzania ipodawania wskazanymi przez
producenta (naley zgromadzi dokumentacj zawierajc szczeg-
owe informacje na temat uywanych produktw ywnociowych,
113
cznie zkodami partii iterminami przydatnoci do spoycia jest
to bardzo istotne wzapewnieniu moliwoci ledzenia produktu (tra-
ceability).
zbir aktualnych receptur potraw, zgodnych zzaleceniami ywienia

niemowlt,
zestawy zamawianych diet imiennych dla pacjentw,
procedury iinstrukcje zzakresu systemu HACCP powinny dotyczy

sposobu monitorowania krytycznych punktw kontroli (critical con-
trol points, CCP), przyjtych limitw krytycznych dla monitorowa-
nych parametrw, okrelenia podejmowanych dziaa korygujcych
oraz metody weryfikacji systemu HACCP,

zapisy zprzeprowadzanych kontroli temperatury iczasu podczas
przebiegu procesw obrbki termicznej, schadzania potraw, prze-
chowywania produktw wurzdzeniach chodniczych ipodgrzewa-
nia przed podaniem pacjentowi zapisy powinny by prowadzone
przez odpowiednio przeszkolone wyznaczone osoby.
Dokumentacja moe by prowadzona wwersji papierowej lub elektro-

nicznej. Przestrzeganie instrukcji przez personel idokonywanie zapisw
powinno by systematycznie kontrolowane przez osob nadzorujc.
Wtym celu bardzo uyteczne moe by opracowanie wasnej listy kon-
trolnej (checklist). Wane jest caodobowe imienne zlecenie dotyczce y-
wienia niemowlcia, ktre powinno by zgodne ze wskazaniami lekarza,
zpodaniem rodzaju posikw, ich liczby iwielkoci porcji, ewentualnie
zuwzgldnieniem innych zalece co do diety.
Bardzo wane jest informowanie rodzicw oywieniu ich dzieci zuwzgld-

nieniem zaleconej diety. Jadospis na dany dzie powinien by umiesz-
czony wwidocznym, oglnie dostpnym miejscu. Wskazane jest udziele-
nie informacji rodzicom na temat waciwego ywienia chorego dziecka
ipraktycznych wskazwek dotyczcych sposobu przygotowywania posi-
kw, na przykad wcukrzycy typu 1.
1.1. Technologia przygotowywania potraw
Przygotowywanie posikw (potraw) wkuchniach niemowlcych

powinno by zgodne zzasadami dobrej praktyki produkcyjnej.

Dobra praktyka produkcyjna jest definiowana jako dziaania, ktre musz
by podjte, iwarunki, jakie musz by spenione, aby produkcja ywnoci
odbywaa si wsposb zapewniajcy bezpieczestwo ywnoci zgodnie
zjej przeznaczeniem (Ustawa zdnia 25 sierpnia 2006 roku obezpiecze-
stwie ywnoci iywienia).
Dobra praktyka produkcyjna obejmuje wszystkie etapy od momentu przy-

jcia surowcw iproduktw gotowych do spoycia, ich magazynowania
(przechowywania), procesu obrbki wstpnej, przez procesy technolo-
giczne, porcjowanie idystrybucj posikw na oddziay, a do momentu
karmienia.
Etapy te powinny by realizowane pod cis kontrol, tam za, gdzie jest
to niezbdne ze wzgldu na zapewnienie bezpieczestwa ywnoci mo-
nitorowane.
Postpujc zgodnie zzasadami dobrej praktyki produkcyjnej, wkuchni

niemowlcej naley zapewni:
przyjcie odpowiedniej jakoci surowcw (produktw),
przechowywanie surowcw (produktw) wwarunkach okrelonych

przez producenta (temperatura, wilgotno),
rozdzielenie obszaru obrbki wstpnej iobrbki waciwej wcelu za-

pobiegania zanieczyszczeniom krzyowym,
prowadzenie procesw obrbki termicznej wokrelonej temperatu-

rze przez okrelony czas ograniczenie do minimum czasu schadza-
nia potraw iprzechowywania ich wtemperaturze 4C,
podgrzanie do odpowiedniej temperatury.
Schemat przygotowania posikw mlecznych iinnych przedstawiono na

rycinie 2.
Etap pierwszy obejmuje napenianie wod butelek, ich zamykanie iopisa-

nie. Czynnoci te mog by wykonywane wkuchni niemowlcej, kuchence
lub boksie na oddziale. Do sterylnych butelek naley odmierzy wymagan
ilo przegotowanej wody pitnej, ktra jest czysta chemicznie oraz mikro-
biologiczne inadaje si dla niemowlt. Butelki trzeba nastpnie zamkn
iopisa, podajc imi inazwisko dziecka oraz rodzaj iilo mleka (prepa-
ratu), jak naley doda.
115
Etap drugi przygotowanie posikw mlecznych iinnych wzalenoci
od dostpnych moliwoci irodkw moe przebiega wkuchni niemow-
lcej lub na oddziale (kuchenka oddziaowa albo boks).
Przygotowanie posikw mlecznych iinnych, na przykad preparatw

mlekozastpczych, naley rozpocz od doprowadzenia do odpowiedniej
temperatury wody wbutelce, zgodnie zinstrukcj producenta. Nastpnie
trzeba odmierzy okrelon ilo proszku mlecznego lub innego prepa-
ratu, wsypa do butelki izamkn, po czym potrzsajc butelk do-
prowadzi do cakowitego wymieszania. Przed karmieniem powinno si
sprawdzi, czy posiek nie jest zbyt gorcy.
Jeli posiki mleczne s przygotowywane na oddziale, naley zwrci szcze-

gln uwag na odpowiedni stan sanitarno-higieniczny pomieszcze iczy-
sto naczy, na przykad uywa wyparzonej miarki do nasypywania pre-
paratu. Osoba przygotowujca mieszanki powinna dba ohigien osobist,
zmieni fartuch inie wykonywa wtym czasie adnych innych czynnoci.
Podstawowym zaoeniem jest, aby przygotowywanie posikw mlecznych

nastpowao bezporednio przed karmieniem.
Przygotowywanie potraw zwarzyw iinnych

produktw
Surowiec do przygotowania takich potraw, jak zupki czy papki lub prze-
ciery, powinien by wstpnie opukany ioczyszczony wkuchni oglnej.
Wwypadku braku takiej kuchni wodrbnym pomieszczeniu lub wod-
dzielonej czci brudnej kuchni niemowlcej. Do czystej czci kuchni
niemowlcej moe by dostarczony tylko oczyszczony surowiec: umyte
iobrane warzywa iowoce, umyte jaja, opukane miso.
Etapy przygotowania potraw zwarzyw iinnych produktw przedstawio-

no na rycinie 3.
Wkuchni niemowlcej potrawy powinny by przygotowywane zgodnie

zdobr praktyk higieniczn idobr praktyk produkcyjn, wedug zale-
canych isprawdzonych receptur. Naley przestrzega wymaganej tempe-
ratury iwskazanego czasu obrbki termicznej.
Potrawy bezporednio po ugotowaniu naley jak najszybciej schodzi do

temperatury 4C. Posiki trzeba przygotowywa bezporednio przed wy-
daniem. Na oddziale tu przed karmieniem nastpuje podgrzanie bu-
telek wani wodnej do temperatury okoo 37C.

Obecnie szpitale korzystaj zgotowych produktw, takich jak preparaty
do pocztkowego idalszego ywienia niemowlt, kaszki, kleiki, pierwsze
przeciery, obiadki, musy owocowe, deserki, soczki iherbatki. Przygotowa-
nie ipodawanie gotowych posikw niemowltom idzieciom powinno si
odbywa cile wedug zalece producenta.
Napenianie wod sterylnych Etap pierwszy

butelek
Kuchnia niemowlca
(oddziaowa)
Zamykanie i oznakowanie
butelek
Doprowadzenie do odpowiedniej Etap drugi

temperatury
Oddziaowa kuchenka
niemowlca lub boks
m
leko pocztkowe,
mleko nastpne
Przygotowanie
preparaty lecznicze

posiku
inne produkty

(na przykad kleiki
ikaszki mleczne
lubbezmleczne)
Karmienie
Rycina 2. Schemat przygotowywania posikw

mlecznych iinnych wszpitalach (placwkach ywienia
zbiorowego)
rdo: Opracowanie wasne na podstawie: ywienie

niemowlt wplacwkach suby zdrowia, Instytut Matki
iDziecka, Warszawa 2005.
117
Kuchnia centralna Surowce (na przykad warzywa,
(oglna, gwna) owoce, jaja, miso)
Mycie
Obieranie
Pukanie
Kuchnia niemowlca Rozdrabnianie
Produkty spoywcze
niewymagajce obrbki wstpnej
Gotowanie
Miksowanie
Butelki sterylne
Porcjowanie
Zamykanie i znakowanie
(szczeglnie wane przy dietach
leczniczych)
Chodzenie
Rycina 3. Schemat
przygotowywania potraw zwarzyw Wydawanie
iinnych produktw wkuchni
niemowlcej
rdo: Opracowanie wasne

na podstawie: ywienie niemowlt
wplacwkach suby zdrowia, Instytut
Matki iDziecka, Warszawa 2005.

Systemy zapewniajce 1.2.
bezpieczestwo produktu
Gwna odpowiedzialno za bezpieczestwo ywnoci spoczywa na

przedsibiorstwie sektora spoywczego art. 1 Rozporzdzenia (WE)
nr852/2004 Parlamentu Europejskiego iRady zdnia 29 kwietnia 2004roku
wsprawie higieny rodkw spoywczych.
Aby produkowana ywno iprzygotowywanie posikw byy bezpieczne,

musz by spenione wymagania higieny okrelone wart. 4 izaczniku 2
do przywoanego rozporzdzenia.
Dobra praktyka higieniczna idobra praktyka produkcyjna czy dobra prakty-

ka cateringowa s okrelane programami warunkw wstpnych, ktre obej-
muj oglne wymagania strukturalne ioperacyjne czy higien personelu
(omwione wzaczniku 2 do wspomnianego rozporzdzenia) oraz szcze-
gowe wymagania higieny, na przykad utrzymanie acucha chodniczego.
Zapewnienie odpowiednich warunkw higieniczno-sanitarnych, kontrola

dostawcw, zaopatrzenie wwod, odpowiednie wyposaenie, przestrze-
ganie procedur czyszczenia idezynfekcji, higiena personelu, szkolenia, tra-
ceability23, procedury magazynowania ywnoci zgodnie zzasad FIFO24,
programy kontroli szkodnikw ipostpowanie zodpadami powinny by
systematycznie dokumentowane iregularnie audytowane. Waciwa re-
alizacja zasad dobrej praktyki higienicznej idobrej praktyki produkcyj-
nej wplacwkach, wktrych s ywione niemowlta imae dzieci na
wszystkich etapach przygotowywania posikw ma szczeglne znacze-
nie ze wzgldu na bezpieczestwo grupy pacjentw najwyszego ryzyka.
Wdroenie programw warunkw wstpnych jest niezbdne wcelu sku-
tecznego wprowadzenia systemu analizy zagroe ikrytycznych punktw
kontroli.
Artyku 5 przywoywanego rozporzdzenia nakada na przedsibiorstwa

sektora spoywczego obowizek opracowania, wdroenia iutrzymania
staej procedury opartej na zasadach systemu analizy zagroe ikrytycz-
nych punktw kontroli.
23
Zasada identyfikowalnoci ywnoci (surowce, produkty lub posiki).
24
First in first out zasada, zgodnie zktr naley zuy wpierwszej kolejnoci produkty zakupione
najwczeniej.
119
Uwaa si, e system HACCP jest przydatnym narzdziem, umoliwiaj-
cym przedsibiorstwom kontrolowanie zagroe, ktre mog wystpi
wywnoci. Wspomniane rozporzdzenie pozwala na pewn elastyczno
we wdraaniu procedur opartych na zasadach HACCP, aby zapewni mo-
liwo ich stosowania we wszystkich sytuacjach.
System analizy zagroe ikrytycznych punktw kontroli jest systemowym

postpowaniem majcym na celu zapewnienie bezpieczestwa zdrowot-
nego ywnoci przez identyfikacj zagroe oraz ryzyka wystpienia tych
zagroe podczas przebiegu wszystkich etapw produkcji idystrybucji
ywnoci. Zasady tego systemu, okrelone wdokumencie Codex Alimenta-
rius (CAC/RCP 1-1969, rev. 4-2003), obejmuj:
okrelenie wszystkich zagroe, ktrym naley zapobiec albo ktre

trzeba wyeliminowa lub ograniczy do akceptowalnego poziomu,
okrelenie krytycznych punktw kontroli wdziaaniu (dziaaniach),

wktrym kontrola jest konieczna do zapobieenia lub wyeliminowa-
nia zagroenia albo do ograniczenia go do akceptowalnego poziomu,

ustalenie limitw krytycznych wkrytycznych punktach kontroli,
ktre oddzielaj poziom akceptowalny od nieakceptowanego wcelu
zapobieenia zidentyfikowanym zagroeniom lub ograniczenia ziden-
tyfikowanych zagroe,
ustanowienie iwprowadzenie wycie skutecznych procedur monito-

rowania wkrytycznych punktach kontroli,
ustanowienie dziaa korygujcych, gdy monitoring wykazuje, e kry-

tyczny punkt jest poza kontrol,
ustalenie procedur weryfikacji wcelu potwierdzenia, e system jest

skuteczny izgodny zplanem,
prowadzenie dokumentacji irejestrw odpowiadajcych charaktero-

wi irozmiarowi przedsibiorstwa wcelu udokumentowania skutecz-
nego wdroenia wyszczeglnionych rodkw.
Zasada pierwsza: analiza zagroe
Zesp HACCP musi oceni istotno zagroe iprawdopodobiestwo ich

wystpienia na poszczeglnych etapach procesu, opracowa schemat pro-
cesu, ktry obejmuje etapy od momentu przyjcia surowcw lub produk-

tw gotowych do spoycia, ich magazynowania, produkcji, dystrybucji, do
finalnego przygotowania posiku przeznaczonego dla pacjenta, nastpnie
okreli moliwo wystpienia istotnych zagroe na kadym zetapw
iwskaza rodki kontroli. Wanalizie zagroe istotne jest uwzgldnienie
biologicznych, chemicznych ifizycznych zagroe, ktre mog wystpi na
kadym etapie. Biologiczne zagroenia, wtym bakterie (Salmonellaspp.,
Listeria monocytogenes, Escherichia coli O157:H7, Campylobacter jejuni,
Staphylococcus aureus) iwirusy (WZWA, norowirusy), zazwyczaj s wy-
krywane wzanieczyszczonych skadnikach wwypadku nieodpowiednie-
go schodzenia, niedostatecznej obrbki termicznej, niewaciwej higieny
personelu, nieodpowiednich procesw mycia czy zanieczyszcze krzyo-
wych (cross-contamination).
Zagroenia chemiczne mog wystpi naturalnie wywnoci (na przykad

pestycydy, metale szkodliwe dla zdrowia, mikotoksyny, toksyny bakteryj-
ne, antybiotyki, hormony, alergeny) lub mog pozosta po procesie pro-
dukcji (na przykad pozostaoci rodkw myjcych).
Zesp HACCP musi okreli istotno zagroe iprawdopodobiestwo

ich wystpienia na poszczeglnych etapach procesu oraz rodki kontro-
li, jakie naley zastosowa wcelu eliminacji lub zmniejszenia zagroe
(specyfikacje, wiadectwa jakoci produktw, wyniki bada analitycznych,
kontrola temperatury, czasu, kontrola wizualna).
Zasada druga: ustalenie krytycznych punktw kontroli
Krytyczny punkt kontroli to punkt (czynno lub procedura), wktrym

mona zastosowa rodki kontroli wcelu zapobieenia wystpieniu zagro-
enia, wyeliminowania lub ograniczenia go do akceptowalnego poziomu.
Okrelenie krytycznego punktu kontroli zakada zastosowanie podejcia
logicznego. Moe je uatwi wykorzystanie drzewa decyzyjnego. Kontrola
kadego krytycznego punktu kontroli wymaga systematycznego monito-
rowania. Wwypadku przygotowywania posikw imieszanek wkuchniach
niemowlcych krytycznymi punktami kontroli mog by: etapy zwizane
zobrbk termiczn, przestrzeganie odpowiednich parametrw tempe-
ratury iczasu, etap schadzania posikw lub mieszanek (istotny jest czas
wychadzania do odpowiedniej temperatury), podgrzanie (istotna jest od-
powiednia temperatura posiku), czas od momentu przygotowania posi-
ku do momentu karmienia (czas ten naley minimalizowa).
121
Zasada trzecia: limity krytyczne wkrytycznych punktach kontroli
Dla kadego parametru kontroli naley ustali limity krytyczne, dotyczce

najwyszych dopuszczalnych wartoci wzakresie bezpieczestwa produk-
tu. Rozgraniczaj one poziom akceptowalny od poziomu nieakceptowalne-
go is ustalane dla moliwych do zaobserwowania lub pomiaru parame-
trw, na podstawie ktrych mona wykaza, e krytyczny punkt kontroli
pozostaje pod kontrol. Limity krytyczne musz by oparte na uzasadnio-
nych dowodach, e wybrane wartoci zagwarantuj kontrol procesu. Ta-
kimi parametrami s temperatura, czas, wilgotno, pH, ocena organolep-
tyczna. Wniektrych wypadkach wcelu obnienia ryzyka przekroczenia
limitw krytycznych niezbdne moe si okaza okrelenie poziomw
docelowych, aby zapewni przestrzeganie limitw krytycznych.
Zasada czwarta: procedury monitorowania wkrytycznych

punktach kontroli
Istotn czci kontroli HACCP jest program obserwacji lub pomiarw reali-
zowany wkadym punkcie krytycznym, majcy na celu zapewnienie zgod-
noci zokrelonymi limitami krytycznymi. Obserwacje lub pomiary musz
pozwala na wykrycie utraty kontroli wpunktach krytycznych idostarcza
informacji wczasie umoliwiajcym podjcie dziaa naprawczych.
Program monitorowania powinien zawiera opis metod, czstotliwo

przeprowadzania obserwacji ipomiarw oraz prowadzenia zapisw, atake
okrela osoby odpowiedzialne za monitorowanie ikontrol, terminy moni-
torowania ikontroli, sposb monitorowania iprzeprowadzania kontroli. Re-
jestry dotyczce monitorowania krytycznych punktw kontroli musz by
podpisane przez osoby odpowiedzialne za prowadzenie zapisw.
Monitorowanie polega na sprawdzeniu, czy zastosowano odpowiednie

temperatury wprocesie przygotowania posikw (pomiar temperatury
wody wykorzystywanej do przygotowania mieszanki, pomiar temperatury
iczasu prowadzenia procesw obrbki termicznej, pomiar czasu przetrzy-
mywania posiku lub mieszanki wokrelonej temperaturze). Wprocesie
schadzania istotny jest czas, wjakim nastpuje obnienie temperatury do
okrelonej wartoci.
Zasada pita: dziaania korygujce
Dla kadego punktu krytycznego naley okreli dziaania korygujce, aby

mona je byo zastosowa wsytuacji, gdy monitorowanie wykae odchyle-
nie od limitu krytycznego.

Dziaania korygujce powinny obejmowa:
wskazanie osb odpowiedzialnych za wdroenie dziaa korygujcych,
opis wymaganych rodkw iczynnoci, majcych na celu naprawienie
stwierdzonych odchyle,
d ziaania, jakie naley podj wzakresie produktw, ktre zostay
wytworzone, gdy proces by poza kontrol,
pisemny rejestr podjtych rodkw, zawierajcy wszystkie waciwe
informacje (na przykad dat, godzin, rodzaj dziaania, osob wyko-
nujc dziaanie, pniejsze weryfikacje).
Zasada szsta: procedury weryfikacji
Zesp HACCP powinien okreli metody iprocedury, ktre naley zasto-

sowa, aby stwierdzi, e system ten funkcjonuje waciwie. Walidacja ma
na celu stwierdzenie poprawnoci opracowanego planu HACCP przed jego
wdroeniem, zkolei weryfikacja potwierdzenie, e wdroony system jest
efektywny iskuteczny, zgodny zplanem.
Procedury weryfikacji obejmuj:

audyty systemu HACCP idotyczcych go zapisw,
kontrole operacji,
potwierdzenie, e krytyczne punkty kontroli znajduj si pod kontrol,
zatwierdzenie limitw krytycznych,
przegld odchyle, dziaa korygujcych, dziaa podjtych wzakre-
sie produktu.
Wwypadku wprowadzenia zmian wprocesie lub produkcie niezbdny jest

przegld systemu wcelu potwierdzenia, e jest on nadal skuteczny.
Zasada sidma: dokumentacja iprowadzenie rejestrw
Dokadne prowadzenie rejestrw ma podstawowe znaczenie dla stoso-

wania systemu analizy zagroe ikrytycznych punktw kontroli jego
procedury powinny by udokumentowane, gdy dokumentacja ta jest
podstaw audytu.
Przykady dokumentacji:
analiza zagroe,
okrelenie krytycznych punktw kontroli,
okrelenie limitw krytycznych,
zmiany wsystemie analizy zagroe ikrytycznych punktw kontroli.
123
Przykady rejestrw:
czynnoci zwizane zmonitorowaniem krytycznych punktw kontroli,
odchylenia izwizane znimi dziaania korygujce,
dziaania weryfikacyjne.
Naley podkreli, e wsparcie izaangaowanie kierownictwa szpitala jest

konieczne, aby wdroy system analizy zagroe i krytycznych punktw
kontroli. Wysiki musz by podejmowane przez cay personel, aby sys-
tem zapewniajcy bezpieczestwo ywnoci rzeczywicie funkcjonowa,
nie za wystpowa tylko na papierze. Dlatego naley si upewni, e per-
sonel zna okrelone zagroenia, punkty krytyczne wprocesie produkcji,
przechowywania iprzygotowywania posikw na oddziaach oraz rodki
kontroli, odpowiednie procedury iinstrukcje.
Dane zliteratury przedmiotu wskazuj, e do najczstszych przyczyn za-

tru pokarmowych wszpitalach naley: nieodpowiednie przetrzymywanie
ywnoci (temperatura, czas, zanieczyszczony sprzt), brak zabezpiecze-
nia przed zanieczyszczeniem, niewaciwa higiena personelu, nieodpo-
wiednia obrbka termiczna. Wszystkie te czynniki powinny by monitoro-
wane iskutecznie kontrolowane wcelu eliminacji lub zmniejszenia ryzyka
zagroe do akceptowalnego poziomu wramach opracowanego planu
systemu analizy zagroe ikrytycznych punktw kontroli.
Badania zrealizowane wszpitalach przed wdroeniem systemu analizy za-

groe ikrytycznych punktw kontroli ipo jego wdroeniu wykazay, e
nastpio zmniejszenie zagroe tam, gdzie byy stosowane rodki kon-
troli iby prowadzony monitoring. Szkolenia personelu ipoprawa praktyk
higienicznych, ktre s czci warunkw wstpnych, take miay wpyw
na popraw sytuacji.
Jak wynika zprzeprowadzonych bada, problemy zwizane zwdroeniem

warunkw wstpnych isystemu HACCP wszpitalach wynikaj zbraku
zaangaowania kierownictwa, ograniczonych rodkw finansowych, nie-
odpowiedniego wyposaenia, niewaciwej interpretacji zasad systemu,
nieprzeprowadzania szkole zzakresu higieny ywnoci dla osb nadzo-
rujcych prac blokw ywieniowych. Stwierdzono take niedostateczn
wiedz wrd pielgniarek zzakresu czynnikw etiologicznych wywouj-
cych zatrucia pokarmowe itemperatury, wjakiej naley przetrzymywa
ywno gotow do spoycia wwypadku gorcych izimnych potraw.
Zakaenia izatrucia pokarmowe wszpitalach s moliwe do uniknicia.

Zastosowanie systemu analizy zagroe ikrytycznych punktw kontroli
moe zapobiega wystpowaniu zatru pokarmowych.

System zarzdzania bezpieczestwem ywnoci wszpitalu, opracowany
wedug zasad systemu analizy zagroe ikrytycznych punktw kontro-
li, dostarcza metod realizacji aktywnej kontroli zarzdczej nad wieloma
czynnikami ryzyka, przyczyniajc si do podniesienia wiadomoci pra-
cownikw wzakresie ich udziau wprocesie przygotowania bezpiecznej
ywnoci.
Norma PN-EN ISO 22000:2006 Systemy zarzdzania bezpieczestwem

ywnoci. Wymagania dla kadej organizacji nalecej do acucha yw-
nociowego zapewnia ujednolicenie wymaga wzakresie systemu, umo-
liwiajc producentom ustanawianie, dokumentowanie, wdraanie, utrzy-
mywanie idoskonalenie tego systemu wedug jednoznacznie okrelonych,
znormalizowanych wymaga zapewniajcych skuteczno systemu.
Norma moe by zastosowana zinnymi normami PN-EN ISO 9001:2009

Systemy zarzdzania jakoci. Wymagania. Instytucje korzystajce zsys-
temu zarzdzania jakoci mog zintegrowa zarzdzanie jakoci zza-
pewnieniem bezpieczestwa ywnoci.
Norma PN-EN ISO 22000:2006 zawiera wymagania, ktre maj kluczowe

znaczenie dla zapewnienia bezpieczestwa ywnoci, wtym interaktywn
komunikacj, elementy zarzdzania systemem, programy wstpne, zasa-
dy systemu analizy zagroe ikrytycznych punktw kontroli. Zarzdzanie
systemem oznacza jego nadzorowanie, biec ocen, analizowanie wnios-
kw wynikajcych zprzeprowadzanych ocen ina tej podstawie jego do-
skonalenie, co jest niezbdne we wszystkich systemach zarzdzania.
Bibliografia
Almeida R.C.C., Matos C.O., Almeida P.F. (1999), Implementation of HACCP
system for on-site hospital preparation of infant formula, ELSEVIER, Food
Control, t. 10, s. 181187.
Angelillo I.F., Viggiani N.M., Greco R.M., Rito D. (2001), HACCP in food
hygiene in hospitals: knowledge, attitudes, and practices of food-services staff in
Calabria, Italy. Collaborative Group, Infection Control and Hospital Epidemiology,
t. 22, nr 6, s. 363369.
Buccheri C., Casuccio A., Giamanco S. et al. (2007), Food safety in hospital
knowledge, attitudes and practices of nursing staff of two hospitals in Sicily, Italy,
BMC Health Services Research, t. 3, s. 745.
Ensuring food safety. Writing your own food safety plan the HACCP way. AGuide
for Food Services Operators, BC Centre for Disease Control, 27 maja 2009 roku.
125
Food Hygiene AGuide for businesses, Food Standard Agency, 2013 roku
http://www.food.gov.uk.
Food in hospitals, The Scottish Government, 2008 rok http://www.scotland.gov.uk.
Grintzali G.P., Babatsikou F. (2010), The significance of the application of Hazard
Analysis Critical Control Point System in hospital catering, Health Science Journal,
t. 4, nr 2, s. 8493.
Guidance Note No 11 Assessment of HACCP Compliance (Rev. 2), Food Standard
Agency of Ireland, 2007 rok.
Przewodnik ustanawiania iwdraania systemu zarzdzania bezpieczestwem ywnoci,
(wtym systemu HACCP) oraz jego oceny iutrzymywania dla producentw ywnoci
iich kooperantw wacuchu ywnociowym (wytyczne), Polski Rejestr Statkw,
Gdask 2012.
SC5 Hygiene Inspection Check List FSAI.
Turlejska H. (2001), System HACCP, Biuletyn Kwartalny Polskiego Towarzystwa
Dietetyki, nr 1/2, WarszawaKrakw.
Turlejska H., Pelzner U., Konecka-Matyjek E. (2004), Kuchnia serwuje system
HACCP Poradnik wdraania zasad GHP/GMP isystemu HACCP wzakadach
ywienia zbiorowego ifirmach cateringowych, Prace Instytutu ywnoci iywienia,
t. 103, Warszawa.
Turlejska H., Pelzner U., Konecka-Matyjek E., Winiewska E. (2003), Przewodnik
wdraania zasad GHP iGMP isystemy HACCP wzakadach ywienia zbiorowego,
Wydawnictwo FAPA, Warszawa.
Wytyczne dotyczce wdraania zasad HACCP wniektrych przedsibiorstwach sektora
spoywczego, SANCO/1955/2005 Rev. 3 (PLSPV/2005/1955/1955R3-EN.doc).

Catering 2
rozwizanie alternatywne
Maria Jeznach, Urszula Pelzner
O becnie wiele placwek ochrony zdrowia, wtym szpitale, zleca

firmom cateringowym wiadczenie usug wzakresie dostar-
czania posikw iywnoci.
System ywienia wszpitalu zlecany zewntrznym firmom cateringowym

jest uwaany za jeden znajbardziej skomplikowanych procesw produk-
cyjnych wsektorze ywienia. Obowizek przeprowadzenia przetargu iza-
pewnienie jego konkurencyjnoci, cile okrelone koszty ywienia, stan-
daryzacja imasowa produkcja posikw powinny by prowadzone tak, aby
nie spowodowa negatywnych skutkw zarwno dla bezpieczestwa, jak
idla jakoci ywienia.
Profesjonalny catering naley do najtrudniejszych usug, jakie oferuj fir-

my gastronomiczne. Na dobrze zorganizowany catering ma wpyw wiele
rnych czynnikw. Waciwy dobr produktw ipotraw wzakresie do-
starczanych posikw istosowanych diet naley uwzgldni woglnym
programie bezpieczestwa ywnoci wplacwce ochrony zdrowia.
Wprowadzenie cateringu do procesu przygotowania posikw (mleka

imieszanek czy zup) dla niemowlt imaych dzieci oznacza, e produkcja
127
posikw odbywa si wjednej centralnej kuchni (moe to by rwnie
firma cateringowa), zktrej nastpnie posiki s przewoone do innych
obiektw idopiero tam przekazywane do karmienia dzieci. Catering moe
by realizowany wdwojaki sposb:
wramach tak zwanej linii gorcej,
wramach tak zwanej linii zimnej.
Prowadzenie linii gorcej polega na tym, e podczas caego procesu od

momentu przygotowania posiku do spoycia, przez porcjowanie, trans-
port, anastpnie wydanie do spoycia powinna by zachowana staa
temperatura posiku powyej 65C. Ma to na celu ograniczenie moliwoci
rozwoju drobnoustrojw. Przed karmieniem posiek powinien by scho-
dzony do waciwej temperatury (niewielka ilo potrawy umieszczona na
wewntrznej stronie przegubu rki powinna dawa przyjemne wraenie
ciepa). Wtakiej sytuacji naley zwraca szczegln uwag na zapewnienie
odpowiednio wysokiej temperatury podczas wszystkich wymienionych
operacji iprowadzi stay monitoring wtym zakresie. Naley pamita, e
zbyt dugi czas przetrzymywania posiku wpodwyszonej temperaturze
moe niekorzystnie wpyn na warto odywcz, szczeglnie zawarto
witamin iinnych aktywnych skadnikw odywczych, wanych zywie-
niowego punktu widzenia. Dlatego niezbdne jest monitorowanie iodno-
towywanie czasu przetrzymywania posiku na linii gorcej. Prowadzenie
cateringu wramach linii gorcej powinno by stale monitorowane wza-
kresie zarwno czasu, jak itemperatury.
Prowadzenie cateringu wramach linii zimnej polega na szybkim scho-

dzeniu przygotowanego posiku do temperatury maksymalnie 810C,
nastpnie dalszemu schodzeniu do 4C izachowaniu tej temperatury
podczas transportu idalszych operacji. Przed karmieniem posiek naley
podgrza tak, aby zapewni, e ywno osignie wewntrzn temperatu-
r 75C, po czym schodzi do temperatury karmienia okoo 37C. Rw-
nie iwtym wypadku naley stale lub zdu czstotliwoci monitorowa
parametry czasu itemperatury.
Przy wyborze firmy cateringowej naley wzi pod uwag: jej stan technicz-
no-organizacyjny, wdroone przez ni systemy zapewniajce wysok jako
posikw, wymagania formalnoprawne Pastwowej Inspekcji Sanitarnej.

Wymagania formalnoprawne Pastwowej Inspekcji
Sanitarnej
Podstaw powinno by sprawdzenie, czy firma dostarczajca posiki do-

penia obowizku zatwierdzenia irejestracji przez Pastwow Inspekcj
Sanitarn. Zart. 61 i63 Ustawy zdnia 25 sierpnia 2006 roku obezpiecze-
stwie ywnoci iywienia wynika, e niezalenie od formy sprawowania
opieki nad dziemi, jeli przewiduje si ywienie dzieci, konieczne jest do-
konanie rejestracji iuzyskanie decyzji waciwego pastwowego inspekto-
ra sanitarnego ozatwierdzeniu zakadu. Decyzja ta potwierdza spenienie
wymaga koniecznych do zapewnienia waciwej jakoci zdrowotnej ihi-
gieny przygotowywania posikw stosownie do zakresu podejmowanej
dziaalnoci.
Wwypadku zakadw podlegajcych rejestracji izatwierdzeniu podmiot

dziaajcy na rynku spoywczym jest zobowizany zoy do waciwego
pastwowego inspektora sanitarnego wniosek ozatwierdzenie iowpis
do rejestru zakadw. Na podstawie tego wniosku waciwy organ prze-
prowadza kontrol danego zakadu wcelu sprawdzenia, czy s spenione
wymagania wynikajce midzy innymi zprzepisw prawa ywnociowego.
Po przeprowadzonej kontroli, jeli wynik jest pozytywny, waciwy organ
wydaje decyzj ozatwierdzeniu lub warunkowym zatwierdzeniu. Wydana
decyzja jest podstaw wpisania danego zakadu do rejestru zakadw.
Zakady wpisane do rejestru podlegaj nadzorowi organw Pastwowej

Inspekcji Sanitarnej.
Firma cateringowa ma obowizek wterminie co najmniej czternastu dni

przed dniem rozpoczcia dziaalnoci zoy stosowny wniosek. Wzr
wniosku mona znale wRozporzdzeniu Ministra Zdrowia zdnia
29maja 2007 roku wsprawie wzorw dokumentw dotyczcych reje-
stracji izatwierdzania zakadw produkujcych lub wprowadzajcych do
obrotu ywno podlegajcych urzdowej kontroli Pastwowej Inspekcji
Sanitarnej (Dz.U. z2007 r., Nr 106, poz. 730).
Wymagania higieniczne izdrowotne dotyczce dziaalnoci gastronomicz-

nej (wtym cateringowej) zostay bardzo dokadnie okrelone wUstawie
zdnia 25 sierpnia 2006 roku obezpieczestwie ywnoci iywienia oraz
wRozporzdzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego iRady nr 852/2004
zdnia 29 kwietnia 2004 roku wsprawie higieny rodkw spoywczych.
129
Stan techniczno-sanitarny ihigieniczno-porzdkowy pomieszcze maga-
zynowych, kuchennych isocjalnych oraz programy sprztania, mycia ide-
zynfekcji wymagaj szczegowej oceny przez odbiorc usugi cateringo-
wej. Wane s take przyjte przez zakad rozwizania majce zapobiega
wystpowaniu sytuacji, ktre mog doprowadzi do wtrnego zanieczysz-
czenia ywnoci, co moe nastpi na skutek na przykad krzyowania si
drg zwizanych ze stref czynnoci czystych istref czynnoci brudnych.
Zwarunkw tych wynika moliwo zapewnienia przez catering odpo-
wiedniej liczby waciwie przygotowanych posikw izamawianych diet.
Systemy zapewniania bezpieczestwa produkcji
Wdraanie systemu analizy zagroe ikrytycznych punktw kontroli wfir-

mie cateringowej powinno by poprzedzone realizacj zasad dobrej prak-
tyki higienicznej idobrej praktyki produkcyjnej. Ze wzgldu na szczeglne
wymagania dotyczce bezpieczestwa ywienia niemowlt waciwa prak-
tyczna realizacja tych zasad powinna by traktowana bardzo rygorystycz-
nie. System zarzdzania bezpieczestwem ywnoci zuwzgldnieniem
systemu HACCP obowizujcego wszpitalu przyczynia si do wiadomego
udziau pracownikw firmy cateringowej wdziaaniach zobszaru bezpie-
czestwa ywnoci ido przyjcia odpowiedzialnoci za przygotowywan
ywno dla dzieci, zwaszcza najmodszych.
Wdroony system HACCP, potwierdzony certyfikatem niezalenej jednost-

ki certyfikujcej, stanowi dodatkowy atut firmy cateringowej.
Kada placwka oferujca usugi cateringowe powinna opracowa wasny

program dobrej praktyki cateringowej dotyczcej wszystkich dziaa, ktre
musz by podjte przez zakady ywienia zbiorowego ifirmy cateringowe,
atake warunkw, ktre musz by spenione, aby przygotowanie posikw
odbywao si wsposb zapewniajcy waciw jako zdrowotn potraw.
Potrawa dobrej jakoci oznacza, e spenia ona oczekiwania pacjenta pod
wzgldem waciwoci sensorycznych (smak, zapach, barwa, konsystencja),
wartoci energetycznej iodywczej (zawarto biaka, tuszczu, wglowoda-
nw, witamin iskadnikw mineralnych), atake jest bezpieczna dla zdro-
wia iycia ywionych dzieci. Dobra jako potrawy zaley od jakoci uytych
surowcw, sposobu postpowania wtrakcie ich przechowywania, przetwa-
rzania iprzygotowywania potrawy oraz od warunkw, wjakich gotowa po-
trawa jest przechowywana, transportowana ipodawana pacjentowi.
Kolejn kwesti jest odpowiednie pobranie iprzechowywanie prbek

ywnoci (prbek pokarmowych), co sprowadza si do rozstrzygnicia,

wjaki sposb zostan spenione wymagania prawne wtym zakresie. Obo-
wizujca Ustawa zdnia 25 sierpnia 2006 roku obezpieczestwie ywno-
ci iywienia reguluje wart. 72 to zagadnienie nastpujco:
1.zakad ywienia zbiorowego typu zamknitego moe przechowywa

prbki wszystkich potraw okrtkim okresie przydatnoci do spoy-
cia, wyprodukowanych iprzeznaczonych do ywienia konsumentw
wtym zakadzie,
2.zakad, oktrym mowa wust. 1, wwypadku wprowadzania do obro-

tu gotowych potraw pochodzcych zinnych zakadw przechowuje
prbki poszczeglnych potraw otrzymanych wraz zdostaw partii
kadej potrawy okrtkim okresie przydatnoci do spoycia zzaka-
du, wktrym zostay wyprodukowane,
3.na podstawie pisemnej umowy zakady, oktrych mowa wust. 2,

mog ustali, e obowizek pobierania iprzechowywania prbek po-
traw bdzie dotyczy zakadu, wktrym potrawy te zostay wypro-
dukowane.
Odpowiedzialno wzakresie bezpieczestwa

ywnoci (posikw)
Oglnie obowizuje zasada zapisana wprawie ywnociowym, e yw-

no wprowadzana na rynek powinna by bezpieczna dla zdrowia iycia
czowieka, odpowiedzialno za jej bezpieczestwo ponosi za podmiot
dziaajcy na rynku spoywczym (art. 19 Rozporzdzenia Parlamentu Eu-
ropejskiego iRady nr 178/2002 zdnia 28 stycznia 2002 roku ustanawia-
jcego oglne zasady iwymagania prawa ywnociowego, powoujcego
Europejski Urzd do spraw Bezpieczestwa ywnoci).
Prowadzc dziaalno ywieniow, naley pamita, e to przedsibior-

ca ponosi odpowiedzialno za bezpieczestwo ywnoci. Warto rwnie
podkreli, e dyrektor placwki (na przykad szpitala) jest odpowiedzial-
ny za bezpieczestwo ywienia, wtym za wydawanie posikw dostarcza-
nych przez firm cateringow.
Higiena personelu kuchni jest spraw oczywist. Osoby zatrudnione przy

przyrzdzaniu iporcjowaniu posikw powinny wykaza aktualno ba-
da do celw sanitarno-epidemiologicznych, stosowa waciw odzie
ochronn iprzestrzega zasad higieny osobistej.
131
Dobre przygotowanie iwiadome dziaania personelu posiadajcego nie-
zbdn wiedz iodpowiednie kwalifikacje s bardzo wanym warun-
kiem osignicia podstawowego celu, jakim jest zapewnienie bezpiecze-
stwa iwysokiej jakoci zdrowotnej posikw.
Zasada identyfikacji ywnoci (surowce, produkty,

posiki) na wszystkich etapach produkcji
idystrybucji (traceability)
Pod terminem traceability wzakadach ywienia zbiorowego jest rozu-

miany obowizek ustalenia dostawcy artykuw spoywczych iudoku-
mentowania rda pochodzenia (zasada identyfikowalnoci). Wwypadku
kadego produktu spoywczego powinny by dostpne informacja ojego
pochodzeniu idokument potwierdzajcy ten fakt najczciej faktura.
Oznacza to gromadzenie informacji midzy innymi opochodzeniu pro-

duktw ze sprawdzonego izudokumentowanego rda oraz zatwierdzo-
nych izweryfikowanych dostawcw (art. 18 Rozporzdzenia Parlamentu
Europejskiego iRady nr 178/2002 zdnia 28 stycznia 2002 roku ustanawia-
jcego oglne zasady iwymagania prawa ywnociowego, powoujcego
Europejski Urzd do spraw Bezpieczestwa ywnoci).
Planowanie diet
Ocenie podlega take jako zdrowotna posikw oferowanych przez ca-

tering. Wtym wypadku chodzi osposb prowadzenia dokumentacji y-
wieniowej, informujcej oiloci zuytych surowcw do poszczeglnych
potraw, czstoci podawania posikw, wartoci energetycznej posikw,
doboru produktw spoywczych itechnik kulinarnych, ktre powinny
by dostosowane do wieku ywionych dzieci, atake jadospisw pod
ktem przestrzegania zasad racjonalnego ywienia izamawianych diet.
Kady jadospis powinien by sporzdzony ipodpisany przez osob po-
siadajc odpowiednie kwalifikacje (specjalista do spraw ywienia, diete-
tyk, technolog ywnoci). Wniektrych chorobach waciwe ywienie jest
podstaw leczenia.
Firma cateringowa powinna wykonywa badania czystoci mikrobiologicz-

nej powierzchni, sprztw irk personelu, atake badania mikrobiolo-
giczne produkowanych posikw.

Transport posikw
Transport gotowych posikw do miejsca przeznaczenia powinien odby-

wa si wwarunkach gwarantujcych ich pene bezpieczestwo. Chodzi
tutaj ozabezpieczenie przed zagroeniami zarwno biologicznymi, jak
ifizycznymi czy chemicznymi. Naley zapewni odpowiednie rodki trans-
portu zewntrznego iwewntrznego (pojemniki do przewoenia posi-
kw iwaciwe rodki transportu). Rodzaj uytego sprztu zaley od ro-
dzaju posiku, temperatury serwowanych potraw (ciepe, zimne) iliczby
przewoonych porcji. Utrzymanie naleytej temperatury stanowi gwn
trudno dla bezpiecznego przechowywania itransportu ywnoci, dlate-
go s stosowane rnego rodzaju termosy ibemary. Waciwie dobrane
termosy ipojemniki transportowe pozwalaj atwo przewie potrawy
wbezpiecznych warunkach iodpowiedniej temperaturze, zapewniajc ich
jako zdrowotn.
rodki transportu suce do przewoenia posikw musz by przystoso-

wane do tego celu, mie dokumenty warunkujce dopuszczenie do prze-
wozu ywnoci iwykazywa waciwy stan sanitarno-techniczny do prze-
woenia posikw.
Firma cateringowa, dostarczajc przygotowane posiki na poszczeglne

oddziay szpitalne, na kade danie szpitala powinna udostpni doku-
mentacj potwierdzajc mycie idezynfekcj rodka transportu (samo-
chodu dostawczego, termosw, wzkw bemarowych lub pojemnikw do
przewozu ywnoci).
Wydawanie posikw na oddziay szpitalne
Korzystajcy zcateringu powinni zapewni waciwe warunki przecho-

wywania dostarczonych posikw (na przykad lodwki do przechowywa-
nia jogurtw czy wieych owocw). Naley zadba owaciwy sposb
porcjowania posikw, zzachowaniem ich odpowiedniej temperatury (dla
potraw ciepych idla potraw serwowanych na zimno), oraz warunki higie-
nicznego mycia idezynfekcji uywanych naczy stoowych.
Wszystkie potrawy powinny by serwowane ieksponowane wsposb,

ktry zabezpieczy je przed ewentualnymi zanieczyszczeniami mogcymi
przedosta si zotoczenia. Dlatego wskazane jest umieszczanie potraw
iartykuw ywnociowych (pieczywo, owoce) wrnego rodzaju pojem-
nikach, koszykach, naczyniach.
133
Potrawy serwowane na ciepo musz si znajdowa wpojemnikach, kt-
re bd utrzymyway wymagan temperatur potrawy, jednoczenie za
ochroni je przed zanieczyszczeniami fizycznymi. Funkcj t speniaj naj-
czciej rnego rodzaju bemary ipodgrzewacze.
Ze wzgldu na bezpieczestwo ijako (warto odywcz) potraw cie-

pych, mona je utrzymywa wpodgrzewaczach tylko przez okrelony czas.
Pracownicy wykonujcy proste czynnoci zwizane zwydawaniem dzie-

ciom posikw powinni stosowa dobre praktyki higieniczne. Wane jest,
aby sposb podawania posikw nie powodowa ich zanieczyszczenia.
Zapewnienie waciwej gospodarki odpadami

pokonsumpcyjnymi
Wszystkie potrawy gotowe, ktre nie zostay spoyte przez pacjentw

serwowane zarwno na ciepo, jak ina zimno musz by odpowiednio
zutylizowane.
Odpady pokonsumpcyjne powinny by usuwane na bieco. Nie wolno

dopuszcza do sytuacji gromadzenia brudnych naczy zresztkami jedze-
nia. Odpady ywnociowe musz by zawsze umieszczone wspecjalnie do
tego celu przeznaczonych pojemnikach szczelnych, czystych iodpowied-
nio oznakowanych. Naley jasno okreli odpowiedzialno za bezpieczne
iwaciwe usuwanie resztek niespoytych posikw oraz odbieranie, my-
cie idezynfekowanie pojemnikw na odpady.
Zawierajc umow cateringow, naley pamita, aby systemy zapewnie-

nia bezpieczestwa ywienia wszpitalu imetody organizacji pracy firmy
cateringowej stanowiy spjn cao, zapewniajc waciwe ibezpieczne
ywienie dzieci. Konieczne jest rwnie wskazanie wumowie sposobu
kontroli odpowiedniego dziaania firmy cateringowej wobszarze zapew-
nienia bezpieczestwa ywnoci iywienia dzieci, atake biece monito-
rowanie funkcjonowania tej firmy.

Zagroenia mikrobiologiczne 3
zwizane zywnoci
Boena Windyga, Elbieta Makiw, Halina cieyska
rodowisko bytowania czowieka jest zwizane zrn mikroflo-

r, ktr stanowi drobnoustroje saprofityczne, wzgldnie choro-
botwrcze. Podobnie zrnicowany jest skad mikrobiologiczny
rodkw spoywczych pod wzgldem zarwno jakociowym, jak iilo-
ciowym, co zaley od rodzaju produktu, uytych surowcw, stosowanych
zabiegw termicznych oraz przestrzegania zasad higieny przed procesem
produkcyjnym, podczas tego procesu ipo procesie produkcyjnym.
Drobnoustroje nale do wyjtkowych mikroorganizmw, ktrych funkcje

yciowe mog przebiega wogromnym zakresie temperatur od 18C
do +98C. Przy 18C zdolne do ycia s tylko plenie, za doln granic dla
drody przyjto 12C, dla bakterii 10C. Komrki bakterii zachowuj si
zokrelon prawidowoci iwkorzystnych warunkach ich liczba ronie
wpostpie geometrycznym. Dlatego podstawowym warunkiem waciwe-
go postpowania zywnoci jest uniemoliwienie rozwoju drobnoustro-
jw przede wszystkim przez ich eliminacj, zkolei wwypadku konieczno-
ci przechowywania przez stosowanie odpowiednio niskich temperatur.
135
Wnaszej strefie klimatycznej gwn rol odgrywaj drobnoustroje me-
zofilne (2040C) idrobnoustroje psychrofilne (1020C), wrd ktrych
wystpuj mikroorganizmy powodujce psucie si ywnoci, wzgldnie
wywoujce zachorowania. Znajomo ich metabolizmu iwpywu, jaki wy-
wieraj na produkty spoywcze, pozwala na dobr odpowiednich rodkw
zabezpieczajcych, zarwno przed zachorowaniem, jak iprzed zepsuciem
ywnoci.
Rzadko mamy do czynienia zproduktami spoywczymi, wktrych licz-

ba drobnoustrojw utrzymuje si na staym poziomie, zwykle spotykamy
si bowiem albo zujemnym dynamizmem liczby drobnoustrojw, kie-
dy wczasie przechowywania liczba komrek si zmniejsza, na przykad
wproduktach mroonych czy suszonych, albo zdynamizmem dodatnim,
kiedy wzrasta liczba drobnoustrojw, na przykad wproduktach wieych.
Jednym zcelw bezpiecznego przygotowywania posikw jest taki dobr
sposobu postpowania, aby znie lub zahamowa wzrost iaktywno
drobnoustrojw szkodliwych dla zdrowia. Przygotowanie, anastpnie
utrzymanie odpowiedniej, gwarantowanej jakoci iodpowiedniego bez-
pieczestwa zdrowotnego ywnoci moe stwarza problemy.
Jako produktw spoywczych zaley od wielu czynnikw, gdy warun-

ki pozyskiwania, przetwarzania iprzechowywania cile oddziauj na ich
jako mikrobiologiczn. Przygotowywanie posikw wkuchniach nie-
mowlcych naley do najprostszego rodzaju przetwrstwa, wymagajcego
jednak szczeglnej uwagi isposobu postpowania zgodnie zustalonymi
zasadami.
Wystpowanie mikroflory chorobotwrczej dyskwalifikuje rodki spoyw-

cze ze wzgldu na bezporednie zagroenie zdrowia. Zkolei obecno
nadmiernej liczby drobnoustrojw saprofitycznych moe przyspieszy
zepsucie iwiadczy onieprzestrzeganiu zasad higienicznych wacuchu
ywnociowym.
Wobecnych warunkach pozyskiwania surowcw bardzo wana jest wia-

domo tego, e wszystkie surowce, szczeglnie pochodzenia zwierz-
cego, mog by rdem bakterii chorobotwrczych (tabela 16). Na ich
wystpowanie wproduktach gotowych maj rwnie wpyw popeniane
bdy higieniczne itechnologiczne.

Tabela 16. Zwizki midzy rodzajem ywnoci awystpowaniem drobnoustrojw
chorobotwrczych
Rodzaj ywnoci Mikroflora chorobotwrcza
Miso surowe lub niedogotowane Salmonella, Campylobacter
Ryby surowe lub niedogotowane Vibrio, wirusy, pasoyty

ywno gotowana, wtrnie zanieczyszczona Staphylococcus aureus, rzadziej Salmonella,
wczasie przygotowywania Shigella
ywno gotowana, wtrnie zanieczyszczona
przez kontakt zsurowcami Odzwierzce Salmonella, Campylobacter
ywno gotowana przechowywana bez
chodzenia Clostridium perfringens, Bacillus cereus
ywno gotowana dugo przechowywana
wniskiej temperaturze Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica
ywno gotowana dugo przechowywana
wwarunkach beztlenowych Clostridium botulinum
ywno niedosterylizowana Clostridium botulinum

Produkty fermentowane oniewaciwej, Staphylococcus aureus, moliwo rozwoju
przerwanej fermentacji Clostridium botulinum
Mona uzna, e zatrucia pokarmowe s najczciej spotykanym schorze-

niem odzwierzcym wystpujcym wkrajach przemysowo rozwinitych.
Rezerwuarem irdem zakaenia jest zwierz, ale nonikiem czynnika
chorobotwrczego jest ywno, gwnie pochodzenia zwierzcego: mi-
so, podroby, mleko, jaja, rwnie skaona odchodami woda uyta do spo-
rzdzania potraw, mycia owocw, pukania naczy, podlewania upraw czy
zraszania warzyw. Szczeglnie trudne wleczeniu s zatrucia spowodowa-
ne zdrow ywnoci: kiekami hodowanymi zziaren skaonych odcho-
dami zwierzcymi czy zanieczyszczonymi mikrobiologicznie przyprawami
dodawanymi do gotowych potraw po obrbce termicznej.
Wrd potraw, ktre byy przyczyn zachorowa, dominuje ywno przy-

gotowana przy udziale jaj niepoddanych lub poddanych niewystarczajcej
obrbce termicznej. Znacznie rzadziej przyczyn zachorowa s potrawy
zmisa, drobiu oraz mleka ijego przetworw.
Mimo dominujcej roli wzatruciach pokarmowych odzwierzcych pae-

czek Salmonella, na pewnym poziomie utrzymuj si rwnie zachorowa-
nia spowodowane przez Clostridium botulinum, enterotoksyn gronkow-
cow oraz niezidentyfikowany czynnik mikrobiologiczny.
137
Wostatnich latach szczeglnego znaczenia nabray psychrofilne drobno-
ustroje chorobotwrcze, charakteryzujce si wzrostem irozwojem wni-
skich temperaturach, czyli woptymalnych warunkach przechowywania
ywnoci.
Znajomo nieprawidowoci stwierdzonych wwypadku zachorowa

pokarmowych powinna by dobrze znana osobom odpowiedzialnym za
przygotowywanie posikw, aby wpeni umoliwi dobr odpowiedniego
sposobu postpowania.
Na wystpienie zatrucia pokarmowego najczciej maj wpyw nastpuj-

ce czynniki:
zbyt dugi cykl produkcyjny,
nieodpowiednia temperatura, ze warunki przechowywania,
nieodpowiednie wychodzenie,
wtrne zanieczyszczenie przetwarzanej ywnoci,
zanieczyszczenie konserwowanej ywnoci,
niedogotowanie,
niedostateczne rozmroenie,
zanieczyszczenie wynikajce zkrzyowania drg,
surowa ywno (rdo mikroorganizmw chorobotwrczych),
stosowanie rcznej obrbki,
niedogrzanie po obrbce rcznej,
gromadzenie nadmiernych zapasw.
Ze wzgldu na znaczenie jakoci mikrobiologicznej ywnoci, istotna

jest znajomo sposobw okrelania zagroe ianalizy skutkw okre-
lonego postpowania wcelu zapewnienia bezpieczestwa produktw
gotowych.
Wwarunkach przygotowywania ywnoci bezporedni wpyw na jako

mikrobiologiczn finalnego produktu maj stan sanitarny iczysto urz-
dze. Codzienne mycie, waciwa dezynfekcja, odpowiednie wyposaenie
isprzt, stosowny dobr rodkw myjco-dezynfekcyjnych to niezbdne
czynniki towarzyszce tego rodzaju dziaaniom.
Oodpowiedni jako zdrowotn poywienia powinny dba osoby bezpo-

rednio przygotowujce posiki, poniewa mog one wpywa na zdrowie
konsumenta pacjenta.
Dobra jako mikrobiologiczna ywnoci oznacza niewielki stopie jej

oglnego zanieczyszczenia mikroflor oraz brak drobnoustrojw choro-
botwrczych, toksynotwrczych iich szkodliwych metabolitw.

Drobnoustroje obecne wpotrawach gotowych do spoycia mog by czu-
ym wskanikiem poziomu higieny ich przygotowywania, pozwalaj rw-
nie oceni jako surowcw iskuteczno procesw utrwalajcych.
Bezpieczestwo mikrobiologiczne dotyczce

preparatw dla niemowlt
Wpreparatach dla niemowlt idzieci wystpowanie drobnoustrojw

chorobotwrczych jest czynnikiem dyskwalifikujcym ze wzgldu na
bezporednie zagroenie zdrowia. Obecno wnich nadmiernej liczby
drobnoustrojw saproficznych moe przyspieszy zepsucie iwiadczy
onieprzestrzeganiu zasad higienicznych wacuchu ywnociowym.
Kryteria jakoci dla produktw przeznaczonych dla niemowlt s najbar-

dziej rygorystyczne. WRozporzdzeniu (WE) nr 2073/2005 zdnia 15 li-
stopada 2005 roku wsprawie kryteriw mikrobiologicznych dla ywnoci
zwrcono szczegln uwag na zagroenia mikrobiologiczne dla niemow-
lt wystpujce wpreparatach dla niemowlt. Nie powinny one zawiera
bakterii chorobotwrczych, szczeglnie Cronobacter spp., Bacillus cereus,
Salmonella spp. iListeria monocytogenes. Zgodnie zprzywoanym rozpo-
rzdzeniem, ustalono dla nich nastpujce kryteria mikrobiologiczne:
Cronobacter spp. nieobecne w10 g wpreparatach wproszku na ba-

zie mleka, poniej szstego miesica ycia,
Salmonella spp. nieobecne w25 g wpreparatach wproszku dlanie-

mowlt iywnoci dietetycznej specjalnego przeznaczenia dla nie-
mowlt,
Listeria monocytogenes nieobecne w25 g wywnoci gotowej do

spoycia przeznaczonej dla niemowlt,
Bacillus cereus liczba bakterii nie moe przekroczy 50 jtk/g prepa-

ratu wproszku dla niemowlt iywnoci dietetycznej specjalnego
przeznaczenia dla niemowlt.
Cronobacter spp.
Cronobacter spp. (dawniej Enterobacter sakazakii) s gram-ujemnymi pa-

eczkami, dobrze rozwijajcymi si wtemperaturze 3741C. Bakterie Cro-
nobacter spp. najwiksze niebezpieczestwo stanowi dla noworodkw,
139
szczeglnie dla wczeniakw inoworodkw znisk mas urodzeniow
iobnion odpornoci, atake dla dzieci matek nosicielek wirusa HIV, po-
niewa dzieci te s najczciej karmione sztucznie. Schorzenia wywoane
przez Cronobacter spp. odznaczaj si wysokim wskanikiem miertelno-
ci. Bakterie te mog powodowa zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych
noworodkw imartwicze zapalenie jelit. Infekcje wywoane przez Crono-
bacter spp. mog prowadzi do cikich powika neurologicznych, na
przykad wodogowia iopnienia wrozwoju ukadu nerwowego, azwi-
zana znimi miertelno moe wynosi od 40 do 80%.
Wwielu wypadkach zakae noworodkw bakteri Cronobacter spp.

stwierdzono bezporedni zaleno midzy podawaniem preparatw
dla niemowlt awystpowaniem objaww zapalenia opon mzgowych.
Bakterie te wyizolowano zupynnionej mlecznej odywki dla niemowlt
poddanej procesowi pasteryzacji, ktrego paeczki Cronobacter spp. nie
przeywaj inie powinny by obecne wgotowym produkcie. Obecno
tych bakterii moga jednak by spowodowana wtrnym zanieczyszcze-
niem butelek uywanych do karmienia. Przyjmuje si, e dawka infekcyjna
Cronobacter spp. wynosi okoo 100 komrek.
Bakterie Cronobacter spp. izolowano zrnych rodzajw ywnoci, naj-

czciej zproduktw ywnociowych przeznaczonych dla niemowlt. Po-
tencjalnym rdem zakaenia gotowych substytutw mleka kobiecego
moe by rodowisko produkcyjne, wktrym na poszczeglnych etapach
produkcji (suszenie, dodawanie poszczeglnych skadnikw, napenia-
nie opakowa) powinny by bezwzgldnie przestrzegane naleyte rod-
ki ostronoci eliminujce ryzyko wystpienia bakterii Cronobacter spp.
wgotowym produkcie. Dlatego niezbdne jest upowszechnianie informa-
cji opotencjalnym zagroeniu zdrowia niemowlt zwizanym ztym ga-
tunkiem bakterii.
Szczepy Cronobacter spp. maj zdolno tworzenia biofilmu25, przy czym

silniejsz adhezj wykazuj do krzemu, lateksu ipoliwglanu ni do stali
nierdzewnej. Dlatego butelki iinne naczynia suce do przygotowywania
mieszanki dla niemowlt powinny by dokadnie czyszczone wmoliwie
najkrtszym czasie, aby wyeliminowa lub zminimalizowa ryzyko tworze-
nia si biofilmu, ktry moe by rdem zakaenia bakteriami. Dziki wy-
tworzonej otoczce polisacharydowej paeczki wykazuj atwo przylegania
do innych komrek ipowierzchni (przeycie wstanie wysuszonym) oraz s
Biofilm populacja mikroorganizmw umiejscowionych wmasie zewntrzkomrkowych polimerw,

25
wykazujcych zdolno do adhezji do powierzchni ido siebie nawzajem oraz zwikszon tolerancj na rodki
przeciwdrobnoustrojowe.

bardziej oporne na wysuszenie iszok osmotyczny od pozostaych bakterii
nalecych do Enterobacteriaceae. Ponadto charakteryzuj si zdolnoci do
wytwarzania tego barwnika, co chroni je przed promieniami UV.
Naley podkreli, e nie wolno przetrzymywa przygotowanych odywek

wlodwce wtemperaturze 710C, poniewa sprzyja ona wzrostowi na
przykad Cronobacter spp.
Bacillus cereus
Zgodnie zopini Komisji do spraw Zagroe Biologicznych (BIOHAZ The

Panel on Biological Hazards) Europejskiego Urzdu do spraw Bezpiecze-
stwa ywnoci, niezwykle istotna jest kontrola preparatw wproszku dla
niemowlt wkierunku obecnoci Bacillus cereus poniewa preparaty te
s spoywane przez wraliwych konsumentw. Odwodniona ywno,
wktrej czsto s obecne zarodniki chorobotwrczych Bacillus spp., moe
umoliwi wzrost Bacillus cereus po dodaniu ciepej wody.
Bacillus cereus jest tlenow laseczk ze zdolnoci do tworzenia spor,

atake syntetyzowania toksyn wymiotnej ienterotoksyny biegunko-
wej. Toksyna wymiotna jest wysoce ciepooporna, wytrzymuje bowiem
dziaanie temperatury 120C przez ptorej godziny. Zatrucie t toksyn
charakteryzuje si nudnociami igwatownymi wymiotami, pojawiajcymi
si po upywie 15 godzin od spoycia pokarmu. Zachorowania oprzebie-
gu wymiotnym stanowi okoo 2% wszystkich zachorowa spowodowa-
nych przez Bacillus cereus, achoroba otakim przebiegu trwa zazwyczaj
od trzech do piciu dni. Uosb dorosych choroba przebiega agodniej,
udzieci wwieku od piciu do dziewiciu lat konieczna jest hospitalizacja.
Pierwsze objawy zatrucia enterotoksyn biegunkow wystpuj zazwyczaj
po upywie 816godzin, przebiegaj zobjawami typowymi dla zapalenia
odka ijelita cienkiego silnymi blami brzucha igwatownie przebie-
gajc biegunk, powodujc szybkie odwodnienie duego stopnia. Obie
formy zatru rzadko wystpuj jednoczenie.
Do zatru pokarmowych zudziaem bakterii zrodzaju Bacillus dochodzi,

gdy jest stwierdzana obecno od 103 do 106 komrek Bacillus cereus w1g
wbadanej ywnoci. Najczciej dotyczy to spoycia potraw przygotowa-
nych na bazie ryu, potraw mcznych zawierajcych skrobi (ciasta, budy-
nie, desery), potraw przygotowanych zmisa (miso wciecie, gulasz mi-
sno-warzywny), potraw zryb, suszonych warzyw iowocw, korzennych
przypraw. Przyczyn zatru mog by rwnie mleko wproszku iproduk-
ty wytwarzane ztego mleka.
141
Salmonella spp.
WPolsce bakterie zrodzaju Salmonella stanowi najczstsz przyczyn

wystpowania bakteryjnych zatru izakae pokarmowych. S to ruchli-
we gram-ujemne paeczki, wykazujce wzrost wwarunkach zarwno tle-
nowych, jak iibeztlenowych, charakteryzujce si wraliwoci na wysok
temperatur idu wytrzymaoci na wysuszanie.
Zatrucia pokarmowe najczciej s wywoywane przez dwa typy serolo-

giczne: Salmonella enteritidis iSalmonella typhimurium. Dawka infekcyj-
na dla czowieka to okoo 105 ywych komrek na gram zanieczyszczonej
ywnoci. Dla niemowlt iosb starszych ju 100 komrek bakterii moe
si okaza wystarczajce do wywoania choroby. Wniekorzystnych dla
czowieka warunkach infekcja moe by wywoana przez 520 komrek
Salmonella. Zakaenie paeczkami Salmonella moe wykazywa rne ob-
jawy kliniczne wzalenoci od szczepu bakterii, liczby komrek pobra-
nych wraz zpoywieniem istanu zdrowia czowieka. Uzdrowych ludzi
zakaenie ma dawk bakterii moe przebiega bezobjawowo.
Pierwsze objawy zatrucia pojawiaj si od godziny do 37 dni (najcz-

ciej od jednego dnia do dwch dni) od momentu spoycia pokarmu za-
nieczyszczonego paeczkami bakterii. Po przedostaniu si do przewodu
pokarmowego paeczki Salmonella s zdolne do namnaania si wjelicie
cienkim, kolonizacji ipenetracji wgb ciany jelita. Po uwolnieniu endo-
toksyn zawartych wkomrkach pojawiaj si objawy salmonellozy: ble
brzucha, biegunka, objawy wiadczce ozaburzeniach gospodarki wodno-
-elektrolitowej, gorczka, nudnoci iwymioty. Uniemowlt, maych dzie-
ci iosb zobnion odpornoci moe rozwin si zakaenie ukadowe
oznacznie ciszym przebiegu, wktrym bakterie przedostaj si przez
barier jelitow do krwi i docierajc do narzdw wewntrznych po-
woduj zmiany chorobowe. Okres zaraliwoci odpowiada okresowi wy-
dalania paeczek zkaem. Zakaenie objawowe ibezobjawowe koczy si
nosicielstwem trwajcym od kilku dni do okoo miesica. Umaych dzieci
lub po zakaeniach uoglnionych obserwowano wydalanie paeczek Sal-
monella zkaem nawet przez kilka lat.
Do zakaenia zazwyczaj dochodzi drog pokarmow przez spoycie

pokarmu lub wody zanieczyszczonej tymi bakteriami. Paeczki Salmonel-
laspp. najczciej s izolowane zjaj iproduktw zawierajcych surowe
jaja, atake zmisa (gwnie drobiu), ryb iproduktw zryb, warzywa
iowoce, soki niepasteryzowane, zioa iprzyprawy. rdem zanieczysz-
czenia ywnoci mog by take ludzie chorzy inosiciele tych bakterii.

Ze wzgldu na du oporno na wysuszanie paeczki te mog przeywa
przez dugi czas wkurzu, paszach, suszonej ywnoci.
Listeria monocytogenes
Ze wzgldu na wysok miertelno osb chorych na listerioz iczste

wystpowanie Listeria monocytogenes wywnoci, konieczna jest kontrola
ywnoci, wtym preparatw dla niemowlt, wkierunku wystpowania
tych bakterii.
Listeria monocytogenes to paeczki gram-dodatnie, rosnce zarwno wtle-

nowych, jak iwbeztlenowych warunkach, wszerokim zakresie tempera-
tur od 0 do 45C. Dugo zachowuj ywotno (anawet si namnaaj)
wywnoci przechowywanej wwarunkach chodniczych, potrafi take
przey wtemperaturze 55C przez 60 minut. Toleruj wysokie stenia
soli, nawet do 30% NaCl.
Listeria monocytogenes wywouje chorob zwan listerioz. Dawka in-

fekcyjna dla czowieka wynosi od 102 do 105 ywych komrek, co zaley
od szczepu ijego zjadliwoci, od rodzaju iiloci spoytej ywnoci oraz od
liczby drobnoustrojw wniej zawartych, atake od odpornoci czowieka
na infekcj.
Do zakaenia dochodzi najczciej po spoyciu ywnoci zanieczyszczonej

bakteriami Listeria monocytogenes, gwnie mleka niepasteryzowanego
ijego przetworw, misa ijego przetworw oraz ryb. Due zagroenie sta-
nowi ywno pakowana prniowo iywno oprzeduonej trwaoci.
Listerioza charakteryzuje si dugim czasem wylgania choroby. Objawy

chorobowe mog wystpi od 14. do nawet 40. dnia od czasu spoycia po-
siku. Choroba moe mie przebieg agodny lub ostry. Uwikszoci osb
najczciej rozwija si forma agodna zakaenia, ztypowymi dolegliwo-
ciami ze strony przewodu pokarmowego, takimi jak ble brzucha, nud-
noci, wymioty, atake podwyszona temperatura, dreszcze, ble mini
ioglne osabienie. Cz zatru wywoanych przez Listeria monocytoge-
nes moe przebiega bezobjawowo. Wgrupie podwyszonego ryzyka znaj-
duj si kobiety wciy, noworodki, mae dzieci, osoby oobnionej odpor-
noci iosoby starsze (powyej 65. roku ycia). Wich wypadku listerioza
moe si objawia zapaleniem opon mzgowo-rdzeniowych, wsierdzia,
wzw chonnych, szpiku. Wirulentne szczepy s zdolne namnoy si
worganizmie ipniej wywoa posocznic. Ukobiet wciy moe doj
143
do obumarcia podu, przedwczesnego porodu czy poronienia. Unoworod-
kw zakaonych wyciu podowym rozwija si wczesny zesp objaww
infekcji wformie posocznicy. Wwypadku pnej listeriozy noworodek
rodzi si zdrowy, choroba za ujawnia si zwykle od 8. do 30. dnia po poro-
dzie izazwyczaj jest to zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych.
Bibliografia
European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and
Control (2014), The European Union Summary Report on Trends and Sources of
Zoonoses, Zoonotic Agents and Food borne Outbreaks in 2012, EFSA Journal,
t. 12, nr 2, s. 3547.
Koczyn-Krajewska D. (2007), Higiena produkcji ywnoci, Wydawnictwo Szkoy
Gwnej Gospodarstwa Wiejskiego, Warszawa.
Makiw E. (2011), Zagroenia mikrobiologiczne wprzygotowaniu posikw szpitalnych,
[w:] M. Jarosz (red.), Zasady prawidowego ywienia chorych wszpitalach, Instytut
ywnoci iywienia, Warszawa, s. 264267.
Makiw E., cieyska H., Pawowska K., Mka . (2012), Ocena jakoci
mikrobiologicznej ywnoci wUnii Europejskiej woparciu odoniesienia RASFF,
Bromatologia iChemia Toksykologiczna, t. 45, nr 3, s. 10461049.
cieyska H., Grecka K., Grochowska A. iinni (2010), Ocena naraenia
na Cronobacter sakazakii wpreparatach do pocztkowego ywienia niemowlt
wPolsce, Bromatologia iChemia Toksykologiczna, t. 43, nr 3, s. 266269.
cieyska H., Makiw E., Mka ., Pawowska K. (2012), Nowe zagroenia
mikrobiologiczne wywnoci, Roczniki Pastwowego Zakadu Higieny, t. 63, nr 4,
s. 397402.
Windyga B., cieyska H. (2010), Jako mikrobiologiczna ywnoci wPolsce,
Przemys Spoywczy, t. 64, s. 810.

Podstawowe zasady higieny 4
wywieniu zbiorowym
Elbieta Makiw, Halina cieyska
J

ako rodkw spoywczych zaley od wielu czynnikw. Warunki
pozyskiwania, przetwarzania iprzechowywania cile oddziauj na
ich jako mikrobiologiczn. Przygotowywanie posikw wkuch-
niach niemowlcych naley do najprostszego rodzaju przetwrstwa,
wymagajcego jednak szczeglnej uwagi isposobu postpowania wedug
ustalonych zasad.
Naley podkreli, e podczas przygotowywania posikw bezporedni

wpyw na jako mikrobiologiczn kocowego produktu podawanego nie-
mowltom maj rwnie stan sanitarny iczysto stosowanego sprztu.
Do najwaniejszych czynnikw towarzyszcych temu procesowi zalicza si
dokadne mycie, waciw dezynfekcj, odpowiednie wyposaenie isprzt
oraz adekwatny wybr rodkw myjco-dezynfekcyjnych.
Gorca woda powinna by powszechnie stosowana do mycia sprztu

inaczy. Czynnoci te wykonuje si przez zanurzenie mytych przedmio-
tw wwodzie otemperaturze 85C. Winstrukcjach postpowania naley
uwzgldni rodzaj zalecanego do uycia rodka myjcego, jego rozcie-
czenie, opis sposobu pukania ikontroli pozostaoci stosowanego rodka.
145
Higiena personelu
Osoby uczestniczce wprzygotowaniu ywnoci powinny utrzymywa wy-

soki poziom czystoci osobistej. Wymaga si, aby wszyscy pracownicy nosili
czyste ubrania robocze podczas pracy zywnoci inie poruszali si wnich
poza miejscami przygotowywania ywnoci. Ubrania robocze powinny by
wjasnym kolorze ibez kieszeni zewntrznych. Zabrudzone ubrania ochron-
ne, zwaszcza noszone podczas przetwarzania surowej ywnoci (drobiu,
ryb, jaj, warzyw), naley zmieni przed przystpieniem do dalszej pracy.
Personel powinien nosi odpowiednie nakrycia gowy, na przykad siatk

na wosy (osoby zdugimi wosami powinny dodatkowo wiza je ztyu
gowy). Podczas pracy zywnoci pracownicy nie mog nosi biuterii
izegarkw (zwyjtkiem obrczki). Wtrakcie obrbki ywnoci iprzygo-
towywania posikw pracownikom nie wolno dotyka swojej twarzy iwo-
sw, atake je.
Do kontaktu zywnoci nie powinny by dopuszczone osoby, uktrych

stwierdzono:
infekcj pokarmow, midzy innymi biegunk, wymioty powrt do

pracy jest moliwy dopiero po upywie 48 godzin od ustania wszyst-
kich objaww choroby (biegunka, wymioty),
zainfekowane rany, zakaenia skry, owrzodzenia wszystkie rany

powinny by cakowicie pokryte wodoodpornym opatrunkiem.
Przydatno osb do pracy zywnoci powinna by sprawdzana przez

pracownikw nadzoru.
Wwalce zzatruciami pokarmowymi bardzo wane jest skuteczne mycie

rk, zapobiega ono bowiem rozprzestrzenianiu si bakterii zrk ludzi na
powierzchnie robocze, sprzt iywno. Wszyscy pracownicy, ktrzy pra-
cuj zywnoci, powinni by przeszkoleni wzakresie techniki skuteczne-
go mycia rk. Wskazane s take instrukcje dotyczce waciwego mycia
rk, umieszczane nad umywalk. Personel pracujcy zywnoci powinien
my rce odpowiednio po:

wejciu do kuchni, przed kadorazowym rozpoczciem pracy, na
przykad po kadej przerwie, po skorzystaniu ztoalety,
kontakcie ztakimi produktami, jak surowe miso, ryby, jaja, owoce

iwarzywa,

kontakcie zodpadami spoywczymi lub oprnianiu pojemnika na
mieci,
sprztaniu,
jedzeniu, piciu, paleniu,
dotkniciu telefonu, wcznikw wiata, klamek, pienidzy,
zmianie opatrunku,
kichaniu, kaszlu, przezibieniu.
Personelowi naley zapewni stay dostp do ciepej wody imyda. Po my-

ciu rk pracownicy powinni dokadnie osuszy rce, najlepiej rcznikiem
jednorazowego uytku, poniewa szkodliwe drobnoustroje atwiej si roz-
przestrzeniaj, jeli rce s mokre lub wilgotne. Rczniki wielorazowego
uytku mog stanowi dodatkowe rdo zagroenia mikrobiologicznego.
ele ipyny do dezynfekcji rk mog by stosowane jako dodatkowy ele-
ment higieny, ale nie mog zastpowa mycia rk.
Wpracy wkuchni pomocne mog by take rkawice jednorazowe, ktre

powinny by jednak uyte tylko raz, atake zmieniane midzy czynnocia-
mi, na przykad po dotkniciu surowego misa, ryb, jaj, przed dotkniciem
ywnoci gotowej do spoycia, po oprnieniu pojemnikw na mieci, po
czyszczeniu.
Personel pracujcy przy przygotowaniu posikw musi by odpowiednio

przeszkolony wzakresie higieny ywnoci, atake nadzorowany. Naley
przygotowa procedury zarzdzania bezpieczestwem ywnoci iodpo-
wiednio przeszkoli pracownikw.
Higiena rk
Higiena rk jest wanym elementem walki zzakaeniami zwizanymi

zopiek zdrowotn (healthcare associated infection, HCAI), stanowic
skuteczn metod zapobiegania transmisji patogenw midzy pracowni-
kami ochrony zdrowia, pacjentami aotoczeniem. Zgodnie zzaleceniami
wiatowej Organizacji Zdrowia, personel medyczny jest zobowizany do
zastosowania pynu odkaajcego lub myda wokrelonych sytuacjach.
Wwypadku higieny rk wskazania te obejmuj:
147
u ycie myda wsytuacji widocznego zabrudzenia albo poplamienia
krwi lub innymi pynami ustrojowymi, po skorzystaniu ztoalety
iwwypadku podejrzenia lub potwierdzenia ekspozycji na organizmy
przetrwalnikujce, wtym Clostridium difficile,
odkaanie rk przy uyciu pynw na bazie alkoholu przed kontaktem

zpacjentem ipo kontakcie zpacjentem, przed obsug inwazyjnych
urzdze wopiece nad chorym (bez wzgldu na uycie rkawiczek
ochronnych), po kontakcie zpynami ustrojowymi, wydzielinami,
bonami luzowymi, uszkodzon skr lub opatrunkami, przy przej-
ciu wtrakcie badania zzakaonego obszaru pacjenta do innego ob-
szaru, po kontakcie zotoczeniem pacjenta (pociel, urzdzeniami
medycznymi, kiem), przed zaoeniem ipo zdjciu sterylnych inie-
sterylnych rkawiczek,
niestosowanie cznie myda irodkw odkaajcych na bazie alkoholu.
Mycie isterylizacja butelek
Butelki wszpitalach mog by myte zarwno rcznie, jak iautomatycznie,

zzastosowaniem urzdze myjcych. Urzdzenia te musz by bezpiecz-
ne imonitorowane.
Butelki po karmieniu powinny by opukane na oddziale, anastpnie do-

starczone do oddzielonej czci brudnej kuchni niemowlcej. Wkuchni
niemowlcej naley przeprowadzi proces mycia butelek. Dokadne mycie
butelek, wtym powierzchni plastikowych isilikonowych, jest szczegl-
nie wane ze wzgldu na moliwo tworzenia biofilmw przez niektre
bakterie, na przykad Cronobacter spp. Po starannym umyciu za pomoc
rodka myjcego trzeba dokadnie opuka szko pod biec wod iwyko-
na zabieg wsterylizatorze, zgodnie zinstrukcj producenta. Najbardziej
bezpiecznym rodkiem do mycia butelek dla niemowlt idzieci jest 13%
roztwr sody.
Postpowanie ze smoczkami
Smoczki suce do zaspokajania potrzeby ssania iuspokajania dziecka

musz by tak zaprojektowane, aby mogy by bezpiecznie stosowane
uniemowlt imaych dzieci wcigu caego dnia.
Wszystkie smoczki podawane niemowltom imaym dzieciom, aby zmniej-

szy ryzyko wypadkw, powinny spenia wymagania obowizujcych norm.

Zaleca si, aby przed pierwszym uyciem smoczki wielokrotnego stoso-
wania gotowa wwodzie przez 5 minut, anastpnie wycisn pozosta
wsmoczku wod (czynnoci niezbdne dla zapewnienia higieny). Ponadto
przed kadym uyciem smoczki naley umy pod biec gorc wod.
Nie powinno si stosowa adnych rodkw myjcych. Nie wolno zosta-
wia smoczkw do karmienia wmiejscu nasonecznionym lub gorcym
oraz wrodkach dezynfekujcych na czas duszy od zalecanego, gdy
moe to spowodowa uszkodzenie (odksztacenie) smoczka.
Wyjaawianie smoczkw do butelek mona wykona na przykad za pomo-

c rkaww (woreczki uszyte zprzepuszczalnego materiau) lub mona
zawin je pojedynczo wcelofan, woy do puszki wyoonej bawenia-
nym materiaem isterylizowa wtemperaturze 121C przez 1020 minut
pod cinieniem 1,5 atmosfery. Nastpnie wyjaowione smoczki powinny
by wysuszone wcigu 5 minut. Procesy mycia iwyparzania mog by wy-
konywane zarwno wkuchni niemowlcej, jak iwkuchence oddziaowej
lub boksie.
Mycie sprztu inaczy oraz sztucw
Drobny sprzt, naczynia isztuce powinny by umyte pod biec gorc

wod, anastpnie bardzo dokadnie spukane, wyparzone iosuszone. Nie
wolno dezynfekowa preparatami chemicznymi. Do osuszania nie naley
stosowa cierek wielokrotnego uycia.
Bibliografia
PN-EN 1400-1-3:2004 Artykuy dla dzieci. Smoczki do uspokajania dla
niemowlt imaych dzieci, cz. 1: Oglne wymagania dotyczce bezpieczestwa
oraz informacje owyrobie.
PN-EN 14350-1:2006 Artykuy dla dzieci. Sprzt do picia, cz. 1: Wymagania
oglne imechaniczne oraz badania.
PN-EN 14350-1:2013-08 Artykuy dla dzieci. Smoczki do uspokajania dla
niemowlt imaych dzieci. Wymagania bezpieczestwa imetody bada.
Rozporzdzenie Komisji (WE) nr 2073/2005 zdnia 15 listopada 2005 roku
wsprawie kryteriw mikrobiologicznych dotyczcych rodkw spoywczych.
Rozporzdzenie Komisji (WE) nr 1441/2007 zdnia 5 grudnia 2007 roku
zmieniajce rozporzdzenie (WE) nr 2073/2005 wsprawie kryteriw
mikrobiologicznych dotyczcych rodkw spoywczych.
149
IV
Aneks
150 Aneks
Przykadowe instrukcje
Magorzata Wich, Patrycja Graf
1
instrukcja Postpowania zbutelkami szklanymi

zpodziak miarow
Mycie butelek powinno si odbywa wpomieszczeniu wydzielonym, aby

uniemoliwi stykanie si butelek brudnych zczystymi oraz zprodukcj
posikw izproduktami gotowymi. Pomieszczenie to powinno by wypo-
saone wdwa stoy dla brudnych idla czystych butelek, urzdzenie do
mycia, sterylizator.
Butelki nowe, uywane po raz pierwszy, naley opuka wwodzie, zanu-

rzy w13% roztworze sody oczyszczonej (stenie to zaley od stopnia
twardoci wody), umy szczotk, trzykrotnie opuka pod biec ciep
wod (ostatnie pukanie zaleca si przeprowadzi wtemperaturze 45C
przy pukaniu rcznym lub 75C przy pukaniu mechanicznym) iwyste-
rylizowa.
Instrukcja mycia butelek uywanych:
1.
Butelki dostarczy do mycia po wstpnym wypukaniu resztek pokar-
mu pod biec ciep wod.
151
2.
Umy maszynowo lub rcznie, zanurzajc wczeniej w13% roztwo-
rze sody oczyszczonej (NaHCO3).
3.
K ilkakrotnie opuka pod biec wod lub wpuczce do pukania
butelek, nastpnie wstawi do metalowych koszy dnem do gry.
4.
Kosze zbutelkami wstawi do sterylizatorw iwyjaawia wtempera-
turze 121C przez 30 minut pod cinieniem 11,5 atmosfery.
5.
Jeli jest stosowany system sterylizacji wgorcym powietrzu, butelek
si nie odwraca, aparametry sterylizacji dostosowuje si do zalece
producenta urzdzenia.
6.
Wyjaowione, ochodzone butelki przenie do rozlewni, przykry
gaz steryln inawietla lamp bakteriobjcz przez 15 minut.
Instrukcja dotyczca zasad postpowania przy

przygotowywaniu do bezporedniego spoycia
posikw dla niemowlt idzieci na oddziaach
dziecicych (klinicznych)
1.
Posiki mleczne iinne sporzdzane wkuchni niemowlcej powinny
by podawane dziecku bezporednio po przygotowaniu. Wyjtkowo
mog by przechowywane wchodziarce (lodwce) wtemperaturze
4C nie duej ni 24 godziny.
2.
Posiki mleczne iinne przechowywane po schodzeniu do 12 go-
dzin od chwili ich przygotowania nie wymagaj pasteryzacji.
3.
Posiki sporzdzane wkuchni niemowlcej:
mleko pocztkowe, mleko nastpne,
mieszanki mleczne,
kaszki, kleiki iinne (zupy, posiki warzywno-misne),
wydawane na oddziay wjednorazowych porcjach wbutelkach, mog by

podawane dzieciom tylko po podgrzaniu wani wodnej, ewentualnie
wpodgrzewaczu, do 12 godzin od momentu ich ekspedycji (czas pod-
grzewania: okoo 10 minut, do osignicia wewntrz butelki kontrolnej
temperatury 38C).
4.
Po dwch godzinach przechowywania kada porcja mleka, mieszanki
czy innego posiku wymaga pasteryzacji.
152 Aneks
5.
Mleko imieszanki mleczne oraz inne posiki naley pasteryzowa
przez podgrzewanie butelek wgarnku zwod przez 10 minut, liczc
od momentu uzyskania temperatury 80C wewntrz kontrolnej bu-
telki wypenionej wod.
6.
Wyjtkowo zamiast pasteryzacji dopuszcza si podgrzewanie wku-
chenkach mikrofalowych po opracowaniu procedury okrelajcej
sposb postpowania waciwy dla rodzaju kuchenki znajdujcej si
na oddziale.
7.
Podgrzewanie posikw wkuchenkach mikrofalowych wykonuje tylko
osoba upowaniona, odpowiedzialna iwiadoma ryzyka niewaciwego
postpowania (na przykad podgrzewanie posikw wkuchence mikro-
falowej bez odpowiedniego postpowania czy si zryzykiem obnie-
nia wartoci odywczej posiku lub poparzenia jamy ustnej dziecka).
Instrukcja dotyczca postpowania zproduktami

mlecznymi pynnymi, gotowymi do spoycia (ready to
feed, RTF)
1.
Pobra zmagazynu idostarczy do boksu (oddziaowej kuchenki
niemowlcej, kuchni niemowlcej) produkty bez opakowania zbior-
czego.
2.
Kade opakowanie (kad butelk) produktu naley starannie wytrze
gaz albo jednorazowym rcznikiem.
3.
Dla kadego dziecka przygotowa butelk ismoczek, wstawi do
podgrzewacza.
4.
Po podgrzaniu produkt wymiesza, zdj oryginalne zamknicie, za-
oy smoczek, sprawdzi temperatur, nakarmi dziecko.
Instrukcja przygotowywania wody wbutelkach

przez kuchni niemowlc do rozprowadzania
sypkich produktw wboksie lub oddziaowej
kuchence niemowlcej
1.Butelki przygotowa zgodnie zInstrukcj postpowania zbutelkami

szklanymi zpodziak miarow.
153
2.
Butelki napeni wod zgodnie zzaplanowan wielkoci porcji ilicz-
b posikw dla kadego dziecka.
3.
Zabezpieczy, oznakowa butelki.
4.
Dostarczy zgodnie zzamwieniem do oddziaowej kuchni niemow-
lcej (boksu) wykorzysta zgodnie zprzeznaczeniem do przygoto-
wania mleka iinnych potraw niewymagajcych gotowania.
5.
Po karmieniu resztki poywienia wyla zbutelek, butelki wypuka,
smoczki umy.
Instrukcja przygotowania (regeneracji) mleka

pocztkowego inastpnego oraz innych produktw
sypkich woddziaowej kuchence niemowlcej
(boksie)
1.
Pobra zuwzgldnieniem obecnych potrzeb iniewielkiego zapasu
mleko modyfikowane wproszku lub inny produkt sypki (wkarto-
nach lub puszkach).
2.
Zamwi odpowiedni liczb butelek zprzygotowan jaowo wod do
rozprowadzenia produktu sypkiego.
3.
Podgrza wtermostacie wod dostarczon wbutelkach.
4.
Odmierzy miark waciw ilo proszku, zgodnie zopisem na butel-
ce ize sposobem przygotowania.
5.
Naoy jaowo smoczek do kadej butelki.
6.
Rozmiesza starannie przez wytrzsanie.
7.
Podgrza, sprawdzi temperatur.
8.
Poda dziecku.
154 Aneks
Instrukcja postpowania zgotowymi do spoycia
produktami wsoiczkach (zupy, przeciery warzywne
iwarzywno-misne, soki przecierowe)
1.
Pobra produkty zgodnie zzamwieniem.
2.
Starannie wytrze soiczek gaz lub serwet jednorazow.
3.
Zapozna si ze wskazwkami producenta co do przygotowywania
isposobu uycia, zastosowa si cile do tych informacji.
4.
Karmi dziecko yeczk wczeniej umyt iwyparzon wwyparzaczu.
5.
Po karmieniu dokadnie wymy yeczk.
6.
Resztki pokarmu usun zgodnie zinstrukcj.
Instrukcja wytwarzania serka twarogowego 26
Instrukcja okrela sposb postpowania przy produkcji serka twarogowego

zdodatkami (dodatki zgodnie zdziennym jadospisem) lub bez dodatkw.
Sprzt irodki naczynia zpokrywk (na przykad garnek emaliowany,

wiadro emaliowane), jaowa gaza jednokrotnego uytku, miski inaczynia
ze stali nierdzewnej, mikser, przyrzd do mieszania mleka (na przykad
chochla). Surowce zgodnie zreceptur.
Sposb postpowania:
Wytwarzanie serka twarogowego
Pobra surowce zgodnie zreceptur.
Mleko pasteryzowane przela do czystego, wyparzonego wrztkiem

naczynia. Naczynie przeznaczone do ukwaszenia mleka musi by bez
ubytkw emalii iinnych uszkodze.
Doda zakwas idokadnie wymiesza, na przykad yk wazow.
26
Instrukcja opracowana na potrzeby Urzdu do spraw obkw Miasta Stoecznego Warszawy.
155
Naczynie przykry pokrywk iustawi na oznakowanym stanowisku
wytwarzania serka, wciepym miejscu (wtemperaturze 2530C) na
24 godziny (od maja do wrzenia) lub 48 godzin (od padziernika do
kwietnia).
Po 24 godzinach dokona oceny wzrokowej mleka gdy bdzie widoczne

wydzielanie skrzepu kazeinowego, postawi naczynie na maym ogniu
istopniowo ogrza do wytrcenia sernika (okoo 15minut).
Zawarto naczynia przela na jednorazow gaz jaow izawiesi do

odcieknicia na specjalnym, przeznaczonym wycznie do tego celu
wieszaku.
Odciekanie prowadzi przez okoo 45 godzin.
Twarg wyoy do naczynia (na przykad miski) ischodzi do tem-

peratury 6C wchodni.

Przed wydaniem zkuchni doda przewidziane dodatki smakowe,
zmiksowa lub wymiesza.

Kadorazowo po wytworzeniu partii serka twarogowego pobra
prbk zgodnie zInstrukcj pobierania iprzechowywania prbek yw-
noci (Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 17 kwietnia 2007roku
wsprawie pobierania iprzechowywania prbek ywnoci przez za-
kady ywienia zbiorowego typu zamknitego).
Zasady postpowania higienicznego
Mleko pasteryzowane isurowce do zakwasu do produkcji sera twaro-

gowego powinny by zawsze wiee, zczytelnym terminem przydat-
noci do spoycia od kwalifikowanego dostawcy, ktry wygra prze-
targ na dostaw artykuw mlecznych.
Do ociekania serka stosowa wycznie jednorazow gaz, wyparzon

we wrztku bezporednio przed przelaniem zawartoci naczynia. Po
zuyciu gaz traktowa jako odpad.
Miejsce wytwarzania serka musi by czyste, suche, bez obcych zapa-

chw.
Odciekanie twaroku naley wykonywa wwarunkach chodniczych.
156 Aneks
Personel pracujcy przy wytwarzaniu serka ma obowizek dba oczy-
sto otoczenia, higien osobist ina stanowisku pracy oraz zwraca
szczegln uwag na czysto rk przy wykadaniu serka zgazy.
Czsto przygotowywania serka zgodnie zdekadowym jadospi-

sem, przynajmniej 2448 godzin wczeniej ni zaplanowana data po-
dania serka twarogowego.
Lista kontroli higieny kuchnia niemowlca
Proste kontrole pomieszcze, sprztu, ywnoci ipersonelu powinny by

wykonywane regularnie przez osob sprawujc nadzr.
Zadowalajce Uwagi ipodjte

Pytanie kontrolne dziaania
tak nie
Higiena pomieszcze iwyposaenie
Czy pomieszczenia isprzt s wdobrych warunkach

iodpowiednio utrzymane?
Czy pomieszczenia (wtym obszary trudno dostpne)
s regularnie sprztane przez personel?
Czy sprzt jest atwy do czyszczenia iutrzymania
wczystych warunkach?
Czy powierzchnie do kontaktu zywnoci, na przykad
powierzchnie robocze, termometry, uchwyty, s wdobrym
stanie, czyszczone iregularnie dezynfekowane?
Czy s stosowane odpowiednie rodki czystoci
idezynfekcyjne zgodne znorm PN-EN 14885:2008,
odpowiednio przechowywane iczy stosuje si
odpowiednie metody czyszczenia?
Czy personel nosi czyst odzie wczystych obszarach?
Jeli odzie jest ponownie uywana, czy jest prana
(wgorcej wodzie)?
Magazynowanie ywnoci
Czy dostarczone produkty s natychmiast odpowiednio

przechowywane?
Czy produkty gotowe do spoycia s przechowywane
powyej (oddzielnie) od surowcw wlodwce lub
zamraarce?
Czy ywno przechowywana wlodwce (zamraarce)
jest odpowiednio zabezpieczona (przykryta)?
Czy ywno wysokiego ryzyka jest znakowana
dat przydatnoci, czy jest codziennie sprawdzana
iczy jest odpowiednia rotacja?
157
Czy produkty suche s odpowiednio magazynowane
(na przykad odpowiednie pomieszczenia, wpewnej
odlegoci od podogi, wzamknitych pojemnikach)?
Czy opakowania zewntrzne s usuwane
zproduktw gotowych do spoycia przed umieszczeniem
ich wstrefie czystej?
Czy zamraarki pracuj waciwie?
Czy zamraarki ilodwki s regularnie rozmraane?
Praktyki postpowania zywnoci
Czy produkty gotowe do spoycia (butelki)

s przygotowywane wwydzielonej strefie czystej?
Czy s wydzielone sprzt inaczynia do ywnoci gotowej
do spoycia, chyba e s dezynfekowane wzmywarce.
Czy zmywarka jest regularnie serwisowana iczy dziaa
sprawnie? Czy jest sterylizator?
Czy butelki uywane do ywnoci gotowej do spoycia
s przechowywane wstrefie czystej?
Czy jest wydzielony personel, ktry ma kontakt
zproduktami gotowymi do spoycia? Czy personel
ten jest kontrolowany wzakresie zmiany odziey,
mycia rk przed kontaktem zywnoci?
Czy jest wydzielony zoony, trudny do mycia sprzt
do ywnoci gotowej do spoycia? Czy jest umieszczony
wstrefie czystej?
Czy personel ma ograniczony bezporedni kontakt
zywnoci gotow do spoycia?
Jeli sprzt jest wydzielony kolorem (na przykad deski
do krojenia), to czy jest waciwie uywany?
Czy potrawy wysokiego ryzyka przygotowane wmaych
ilociach s natychmiast po przygotowaniu umieszczane
wlodwce?
Czy ywno jest schadzana tak szybko,
jak to jest moliwe, iprzechowywana zdala od surowcw
iinnych rde zanieczyszcze?
Czy warzywa (owoce, saatki) s obierane
imyte starannie przed uyciem, chyba e s oznakowane
jako gotowe do spoycia?
Czy ywno mroona jest rozmraana bezpiecznie?
Czy s przeprowadzane na miejscu kontrole

wcelu zapobiegania zanieczyszczeniom chemicznym,
ciaami obcymi, materiaami opakowaniowymi,
rodkami czyszczcymi?
Czy personel ma wiedz zzakresu alergii pokarmowych?
Czy kontroluje si personel, na przykad mycie rk

po wykonaniu czynnoci zsurowcami?
Czy jest wydzielony termometr, czujnik do ywnoci
gotowej do spoycia, czy jest odpowiednio czyszczony
idezynfekowany przed uyciem?
158 Aneks
Higiena personelu
Czy pracownicy przystpujcy do pracy maj czyst
iodpowiedni odzie ochronn, czy przestrzegaj zasad
higieny, szczeglnie mycia rk?
Czy umywalki s czyste, czy s dostpne ciepa woda,
mydo iurzdzenia do higienicznego suszenia rk?
Czy umywalki s wykorzystywane wycznie
do mycia rk? Czy regularnie obserwuje si skuteczne
mycie rk przez personel?
Czy personel utrzymuje wczystoci toalety iszatnie?
Kontrola szkodnikw
Czy teren ipomieszczenia s zabezpieczone iwolne

od oznak wystpowania owadw iszkodnikw?
Czy wrazie potrzeby zewntrzne drzwi iokna
s zabezpieczone siatkami?
Czy puapki na owady s odpowiednio utrzymane?
Czy ywno jest odpowiednio zabezpieczona

przed dostpem szkodnikw?
Kontrola odpadw
Czy odpowiednio s przechowywane odpady

wpomieszczeniach ywnociowych?
Czy odpady ywnociowe s odpowiednio przechowywane
na zewntrz, czy pomieszczenie na odpady jest czyste?
Czy ywno nienadajca si do spoycia jest wyranie
oznakowana iprzechowywana oddzielnie od pozostaej
ywnoci?
Kontrole irejestry zapisw
Czy kontrole s odpowiednio przeprowadzane

iewidencjonowane?
Czy zostay podjte dziaania naprawcze,
kiedy byy potrzebne?
Czy rejestr zapisw jest aktualny, sprawdzany
iweryfikowany?
Czy wyposaenie dotyczce pomiaru temperatury
(czasu) jest regularnie sprawdzane?
Przegld (co cztery tygodnie)
Czy zatwierdzona lista dostawcw jest aktualna?

Czy s nowi dostawcy?
Czy jest zaktualizowany jadospis?
Czy s wprowadzone nowe metody

obrbki ywnoci lub nowy sprzt? Czy zapewniaj
bezpieczestwo ywienia?
Nazwisko: Stanowisko:
Podpis: Data:
Czstotliwo kontroli: tygodniowo | co 2 tygodnie | miesicznie
159
Lista kontroli higieny
oddziaowa kuchenka niemowlca
Proste kontrole pomieszcze, sprztu, ywnoci ipersonelu powinny by

wykonywane regularnie przez osob sprawujc nadzr.
Zadowalajce Uwagi ipodjte

Pytanie kontrolne dziaania
tak nie
Higiena pomieszcze iwyposaenie
Czy pomieszczenie isprzt s wdobrych warunkach
iodpowiednio utrzymane?
Czy pomieszczenie (wtym obszary trudno dostpne)
jest sprztane przez personel?
Czy sprzt jest atwy do czyszczenia iutrzymania
wczystych warunkach?
Czy powierzchnie do kontaktu zywnoci,
na przykad powierzchnie robocze, termometry, uchwyty,
s wdobrym stanie, czyszczone iregularnie
dezynfekowane?
Czy s stosowane odpowiednie rodki czystoci
idezynfekcyjne zgodne znorm PN-EN 14885:2008,
odpowiednio przechowywane iczy stosuje si odpowiednie
metody czyszczenia?
Czy personel nosi czyst odzie wczystych obszarach?
Jeli odzie jest ponownie uywana, czy jest prana
(wgorcej wodzie)?
Przechowywanie ywnoci (produktw
gotowych do spoycia)
Czy dostarczone produkty s natychmiast
odpowiednio przechowywane?
Czy ywno przechowywana wlodwce jest
odpowiednio zabezpieczona (przykryta)?
Czy ywno wysokiego ryzyka jest znakowana dat
przydatnoci, czy jest codziennie sprawdzana?
Czy produkty suche s odpowiednio przechowywane
wzamknitych pojemnikach?
Czy opakowania zewntrzne s usuwane
zywnoci gotowej do spoycia przed umieszczeniem
ich wstrefie czystej?
Czy lodwki s regularnie rozmraane?
Praktyki postpowania zywnoci

Czy ywno gotowa do spoycia jest przygotowywana
wwydzielonej strefie czystej?
Czy s wydzielone sprzt inaczynia do ywnoci gotowej
do spoycia? Czy zmywarka jest regularnie serwisowana
iczy dziaa sprawnie?
160 Aneks
Czy czyste butelki lub naczynia uywane
do ywnoci gotowej do spoycia s przechowywane
wstrefie czystej?
Czy personel, ktry ma kontakt zywnoci
gotow do spoycia, jest kontrolowany wzakresie zmiany
odziey imycia rk przed kontaktem zywnoci?
Czy personel ma ograniczony bezporedni kontakt
zywnoci gotow do spoycia?
Jeli sprzt jest wydzielony kolorem, na przykad deski
do krojenia, to czy jest waciwie uywany?
Czy potrawy wysokiego ryzyka przygotowane
wmaych ilociach s natychmiast po przygotowaniu
umieszczane wlodwce?
Czy potrawy s podgrzewane do odpowiedniej
temperatury?
Czy s przeprowadzane na miejscu kontrole
wcelu zapobiegania zanieczyszczeniom chemicznym,
ciaami obcymi, rodkami czystoci?
Czy personel ma wiedz zzakresu alergii pokarmowych?
Czy jest wydzielony termometr, czujnik do ywnoci

gotowej do spoycia, czy jest odpowiednio czyszczony
idezynfekowany przed uyciem?
Higiena personelu
Czy pracownicy przystpujcy do pracy maj czyst

iodpowiedni odzie ochronn, czy przestrzegaj zasad
higieny, szczeglnie mycia rk?
Czy umywalki s czyste, czy s dostpne ciepa woda,
mydo iurzdzenia do higienicznego suszenia rk?
Czy umywalki s wykorzystywane wycznie
do mycia rk? Czy regularnie obserwuje si skuteczne
mycie rk przez personel?
Czy personel utrzymuje wczystoci toalety iszatnie?
Kontrola szkodnikw
Czy pomieszczenia s zabezpieczone iwolne od oznak

wystpowania owadw iszkodnikw?
Czy wrazie potrzeby okna s zabezpieczone siatkami?
Czy ywno jest odpowiednio zabezpieczona

przed dostpem owadw iszkodnikw?
Kontrola odpadw
Czy odpowiednio s przechowywane odpady

wpomieszczeniach ywnociowych?
Czy regularnie s usuwane odpady ywnociowe
zpomieszcze kuchenki oddziaowej iprzechowywane
wwydzielonym miejscu?
Czy ywno nienadajca si do spoycia
jest wyranie oznakowana iprzechowywana oddzielnie
od pozostaej ywnoci?
161
Kontrole irejestry zapisw
Czy kontrole s odpowiednio przeprowadzane

iewidencjonowane?
Czy zostay podjte dziaania naprawcze, kiedy byy
potrzebne?
Czy rejestry zapisw s aktualne, sprawdzane
iweryfikowane?
Czy wyposaenie dotyczce pomiaru temperatury (czasu)
jest regularnie sprawdzane?
Przegld (co cztery tygodnie)
Czy jest zaktualizowany jadospis?
Czy s wprowadzane nowe produkty gotowe

do spoycia (RTF) lub nowy sprzt? Czy zapewniaj
bezpieczestwo ywienia?
Nazwisko: Stanowisko:
Podpis: Data:
Czstotliwo kontroli: tygodniowo | co 2 tygodnie | miesicznie
162 Aneks
Podstawowe receptury
Magorzata Wich, Magorzata Struciska
2
Szczegowe receptury do sporzdzania

100 g zupy jarzynowej
Dla niemowlt modszych*
Zupa jarzynowa 100 g Ilo (g)

warzywa mieszane obrane 50
wtym:
marchew 25
ziemniak 17,5
pietruszka (korze) 7,5
maso, oliwa zoliwek lub olej rzepakowy 3

niskoerukowy
kleik (na przykad ryowy, kukurydziany) 3
woda okoo 60 (uzupenia wtrakcie gotowania)
* Wzalecanej dla dziecka wwieku 56 miesicy porcji zupy (150160 ml) powinno by 10 g ugotowanego
osobno misa. Ze wzgldu na ubytek masy misa po ugotowaniu, przyjto, e 1 paska yeczka misa
gotowanego zmielonego way 5 g, ale jej warto jest obliczana jako 10 g misa surowego.
Sposb przygotowania:
1.
Przygotowa odpowiedni ilo surowcw zgodnie zreceptur.
2.
Wod zagotowa, doda warzywa, ugotowa do mikkoci.
163
3.
Zdj zognia, doda skadnik tuszczowy, kleik, ewentualnie ugoto-
wane osobno miso, zmiksowa.
4.
Zup zagotowa, rozla jaowo do butelek, zabezpieczy, opisa, scho-
dzi, wyda na oddziay.
Dla niemowlt starszych*
Zupa jarzynowa 100 g Ilo (g)

warzywa mieszane obrane 55
wtym:
marchew 15
ziemniak 10
pietruszka (korze) 5
por (zamiennie cebula) 5
seler 5
inne warzywa rne: kapusta woska, kalafior, 15
fasolka szparagowa, brukselka, buraki
maso, oliwa zoliwek, olej rzepakowy
3
niskoerukowy
kleik lub kaszka 3
* Zalecana wielko porcji zupy jarzynowej dla dzieci wdrugim proczu wynosi 170220 ml, rednia ilo
misa gotowanego wporcji zupy powinna wynosi okoo 1520 g (3040 g misa surowego).
1.
Przygotowa surowce zgodnie zreceptur.
2.
Wod zagotowa, doda miso, gotowa okoo 10 minut, nastpnie do-
da warzywa, ugotowa do mikkoci (okoo 1520 minut).
3.
Zdj zognia, doda skadnik tuszczowy, kleik, zmiksowa.
4.
Zup zagotowa, rozla jaowo do butelek, zabezpieczy, opisa, scho-
dzi, wyda na oddziay.
Mleczny kisiel ztkiem
Dla niemowlt
Mleczny kisiel ztkiem 150 g Ilo (g)

mleko nastpne wproszku 22 (5 miarek)
woda 135
mka ziemniaczana 5
tko 10 (0,5 szt.)
1.
Wod butelkowan, najlepiej zatestem, przeznaczon dla niemowlt
imaych dzieci, odmierzy wiloci, jak wrecepturze, ipodzieli na
dwie czci.
164 Aneks
2.
Wjednej czci rozprowadzi mczk ziemniaczan i cigle miesza-
jc zagotowa na maym ogniu.
3.
Jajko starannie umy, sparzy wrztkiem, skorupk rozbi, oddzieli
biako od tka.
4.
tko podzieli na dwie czci.
5.
Doda p tka do kisielu, rozprowadzi, mieszajc, zagotowa jesz-
cze raz.
6.
Wdrugiej czci wody rozprowadzi proszek mleczny.
7.
Mleko ikisiel ztkiem poczy, wymiesza starannie, wyporcjowa.
Kaszka (kleik kukurydziany) na mleku nastpnym
Dla niemowlt
Kaszka (kleik kukurydziany) na mleku Ilo (g)

nastpnym 180 g
mleko nastpne pynne 180

kaszka kukurydziana 9 (23 yeczki)
1.
Przygotowa porcj mleka, jak wrecepturze, zgodnie zprzepisem po-
danym na opakowaniu produktu.
2.
Do mleka doda kaszk (kleik), wymiesza.
Zamiast kleiku (kaszki kukurydzianej) mona wykorzysta kleik ryowy lub

wielozboowy, przeznaczony dla niemowlt imaych dzieci. Kleik (kaszka)
zgrupy ywnoci gotowej przeznaczonej dla maych dzieci nie wymaga go-
towania naley doda go bezporednio do mleka, przygotowanego wcze-
niej zgodnie ze sposobem przyrzdzania, istarannie wymiesza.
Miso zkurczt (indyka) zjabkiem
Dla niemowlt
Miso zkurczt (indyka) zjabkiem 150 g Ilo (g)

rednie obrane jabko 100
kleik ryowy 3 (1 yeczka)
surowe miso zpiersi kurczaka (indyka) 20
maso 5
woda 5070
165
1.
Jabka (dojrzae, zdrowe, wiee) opuka, obra, przekroi na wiart-
ki, usun gniazdo nasienne.
2.
Zagotowa wod, woy jabko irozgotowa.
3.
Przetrze przez sito lub zmiksowa.
4.
Ugotowane miso zpiersi kurczaka (indyka), posiekane wiloci okoo
2 yeczek na porcj, doda do przecieru zjabek, dosypa kleik ryo-
wy, wymiesza, zmiksowa.
5.
Doda maso, zagotowa, wyporcjowa.
Uwaga: Starszym niemowltom zwiksza si ilo gotowanego misa

wpotrawce: w9. miesicu ycia do 15 g, w10.12. miesicu do 20 g.
Przecier warzywno-misny
Dla starszych niemowlt
Przecier warzywno-misny 100 g Ilo (g)

surowe miso (kurczak, indyk, krlik) 20
olej rolinny (oliwa zoliwek, olej rzepakowy 34
nieskoerukowy)
kleik ryowy lub kukurydziany
warzywa (na przykad marchew, pietruszka, 56
ziemniaki lub przecier)
woda 180200
1.
Miso ugotowa osobno idrobno posieka.
2.
Warzywa umy, obra, opuka.
3.
Wod zagotowa, woy warzywa ikrtko gotowa na maym ogniu
do mikkoci.
4.
Ugotowane warzywa zmiksowa, doda rozdrobnione miso, kleik,
olej, wymiesza izagotowa.
5.
Przecier wla do wysterylizowanych butelek, zabezpieczy iopisa.
6.
Wyporcjowany przecier schodzi iwyda zgodnie zprocedur.
166 Aneks
Wykaz podstawowych aktw 3
prawnych dotyczcych ywnoci
iywienia obowizujcych
wPolsce w2014 roku
Hanna Wilska
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 28 kwietnia 2014 roku zmieniaj-

ce rozporzdzenie wsprawie rodkw spoywczych specjalnego przezna-
czenia ywieniowego (Dz.U. z2014 r., poz. 570).
Obwieszczenie Ministra Zdrowia zdnia 6 lutego 2014 roku wsprawie ogo-

szenia jednolitego tekstu rozporzdzenia Ministra Zdrowia wsprawie ska-
du oraz oznakowania suplementw diety (Dz.U. z2014 r., poz. 453 ze zm.).
Obwieszczenie Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia 22 stycznia

2014roku wsprawie ogoszenia jednolitego tekstu rozporzdzenia Mi-
nistra Rolnictwa iRozwoju Wsi wsprawie znakowania rodkw spoyw-
czych (Dz.U. z2014 r., poz. 774).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 15 stycznia 2013 roku wsprawie

wspdziaania midzy organami Pastwowej Inspekcji Sanitarnej, Inspek-
cji Weterynaryjnej oraz Inspekcji Ochrony rodowiska wzakresie zwalcza-
nia zakae ichorb zakanych, ktre mog by przenoszone ze zwierzt
na ludzi lub zludzi na zwierzta (Dz.U. z2013 r., poz. 160).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 19 czerwca 2012 roku wsprawie

wykazu laboratoriw referencyjnych (Dz.U. z2012 r., poz. 728).
167
Obwieszczenie Marszaka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 31 sierp-
nia 2011 roku wsprawie ogoszenia jednolitego tekstu ustawy oPastwo-
wej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z2011 r., Nr 212, poz. 1263).
Ustawa zdnia 4 lutego 2011 roku oopiece nad dziemi wwieku do 3 lat
(Dz.U. z2011 r., Nr 45, poz. 235 ze zm.).
Rozporzdzenie Ministra Pracy iPolityki Spoecznej zdnia 25 marca

2011roku wsprawie wymaga lokalowych isanitarnych dotyczcych
obkw iklubw dziecicych (Dz.U. z2011 r., Nr 69, poz. 367).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 8 grudnia 2011 roku wsprawie

wykazu towarw, ktre podlegaj granicznej kontroli sanitarnej (Dz.U.
z2011 r., Nr 272, poz. 1612).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 31 marca 2011 roku wsprawie

naturalnych wd mineralnych, naturalnych wd rdlanych iwd stoo-
wych (Dz.U. z2011 r., Nr 85, poz. 466).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia, Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi

oraz Ministra Obrony Narodowej zdnia 15 kwietnia 2011 roku wsprawie
szczegowych warunkw isposobu wspdziaania organw Pastwo-
wej Inspekcji Sanitarnej zorganami Inspekcji Weterynaryjnej, Wojskowej
Inspekcji Sanitarnej oraz Wojskowej Inspekcji Weterynaryjnej wzakresie
sprawowania nadzoru nad przestrzeganiem bezpieczestwa ywnoci
iywienia (Dz.U. z2011 r., Nr 88, poz. 504).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 23 grudnia 2010 roku wsprawie

specyfikacji ikryteriw czystoci substancji dodatkowych (Dz.U. z2011 r.,
Nr 2, poz. 3 ze zm.).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 22 listopada 2010 roku wsprawie

dozwolonych substancji dodatkowych (Dz.U. z2010 r., Nr 232, poz.1525
ze zm.).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 16 wrzenia 2010 roku wsprawie

rodkw spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego (Dz.U.
z2010 r., Nr 180, poz. 1214).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 16 wrzenia 2010 roku wspra-

wie substancji wzbogacajcych dodawanych do ywnoci (Dz.U. z2010 r.,
Nr174, poz. 1184).
168 Aneks
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 9 sierpnia 2010 roku zmieniajce
rozporzdzenie wsprawie wprowadzenia do obrotu istosowania wyw-
noci na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej okrelonych substancji do-
datkowych (Dz.U. z2010 r., Nr 153, poz. 1032).
Obwieszczenie Marszaka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej zdnia 29czerw-

ca 2010 roku wsprawie ogoszenia jednolitego tekstu ustawy obezpie-
czestwie ywnoci iywienia (Dz.U. z2010 r., Nr 136, poz. 914).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 8 maja 2009 roku wsprawie

opat za czynnoci wykonywane przez organy Pastwowej Inspekcji Sa-
nitarnej wramach urzdowej kontroli ywnoci (Dz.U. z2009 r., Nr 78,
poz.656 ze zm.).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 15 stycznia 2008 roku wspra-

wie wykazu substancji, ktrych stosowanie jest dozwolone wprocesie
wytwarzania lub przetwarzania materiaw iwyrobw zinnych tworzyw
ni tworzywa sztuczne przeznaczonych do kontaktu zywnoci (Dz.U.
z2008 r., Nr 17, poz. 113).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 29 maja 2007 roku wsprawie

wzorw dokumentw dotyczcych rejestracji izatwierdzania zakadw
produkujcych lub wprowadzajcych do obrotu ywno podlegajcych
urzdowej kontroli Pastwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. z2007 r.,
Nr106, poz. 730).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 17 padziernika 2007 roku

wsprawie pobierania prbek ywnoci wcelu oznaczania poziomw po-
zostaoci pestycydw (Dz.U. z2007 r., Nr 207, poz. 1502).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 9 padziernika 2007 roku wspra-

wie skadu oraz oznakowania suplementw diety (Dz.U. z2007 r., Nr 196,
poz. 1425).
Rozporzdzenie Ministra Rolnictwa iRozwoju Wsi zdnia 10 lipca 2007roku

wsprawie znakowania rodkw spoywczych (Dz.U. z2007 r., Nr 137,
poz. 966).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 9 maja 2007 roku wsprawie wy-

kazu jednostek badawczo-rozwojowych realizujcych zadania dotyczce
programu monitoringu ywnoci iywienia oraz opracowujcych opinie
niezbdne dla oceny ryzyka (Dz.U. z2007 r., Nr 97, poz. 645).
169
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 17 kwietnia 2007 roku wspra-
wie pobierania iprzechowywania prbek ywnoci przez zakady ywienia
zbiorowego typu zamknitego (Dz.U. z2007 r., Nr 80, poz. 545).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 29 marca 2007 roku wsprawie

jakoci wody przeznaczonej do spoycia przez ludzi (Dz.U. z2007 r., Nr 61,
poz. 417 ze zm.).
Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 15 lutego 2007 roku wsprawie

regulaminu pracy Rady do Spraw Monitoringu ywnoci iywienia (Dz.U.
z2007 r., Nr 41, poz. 270).
Ustawa zdnia 25 sierpnia 2006 roku obezpieczestwie ywnoci iywie-

nia (Dz.U. z2006 r., Nr 171, poz. 1225 ze zm.).
Ustawa zdnia 14 marca 1985 roku oPastwowej Inspekcji Sanitarnej

(Dz.U. z2011 r., Nr 2012, poz. 1263 ze zm.).
170 Aneks
Spis tabel irycin 4
Tabela 1. Zapotrzebowanie na skadniki pokarmowe wpierwszym roku
ycia dziecka 18
Tabela 2. Schemat ywienia dzieci wpierwszym roku ycia 21
Tabela 3. Normy dotyczce ywienia niemowlt opracowane przez Instytut

ywnoci iywienia 26
Tabela 4. Normy dotyczce ywienia dzieci wwieku od roku do trzech lat

opracowane przez Instytut ywnoci iywienia 30
Tabela 5. rednie caodzienne racje pokarmowe wyraone wproduktach

dla dzieci wwieku od roku do trzech lat wedug rnych standardw 32
Tabela 6. Rozkad wartoci energetycznej caodziennej racji pokarmowej

na posiki DLA DZIECI W WIEKU OD 13 DO 36 MIESICY 33
Tabela 7. Skad iwarto odywcza preparatw do pocztkowego idalszego

ywienia niemowlt, wtym preparatw mlekozastpczych stosowanych
zokrelonych wskaza medycznych, podlegajcych dotychczasowym
przepisom prawnym 40
Tabela 8. Zestawienie wartoci energetycznej iodywczej preparatw

mlekozastpczych dla niemowlt imaych dzieci, dostpnych w2014 roku
w Polsce dane dla 100 ml preparatu gotowego do spoycia 52
Tabela 9. Zalecane dzienne spoycie wody wedug rnych standardw 55
Tabela 10. Wybrane wyniki duej analizy fizykochemicznej niektrych wd

rdlanych inaturalnych wd mineralnych wopakowaniach
jednostkowych, zaopiniowanych pozytywnie dla niemowlt imaych
dzieci przez jednostki pediatryczne dane z opinii konsultacyjnych,
etykiet produktu I (LUB) Stron internetowych producenta 57
Tabela 11. Zasady suplementacji wedug obowizujcych standardw 61
Tabela 12. Rekomendowane okresy przechowywania mleka kobiecego

dla dziecka przebywajcego wszpitalu 83
Tabela 13. Wpyw pasteryzacji na aktywno czynnikw chorobotwrczych 91
Tabela 14. Wpyw pasteryzacji na bioaktywne skadniki mleka 92
Tabela 15. Modelowa racja pokarmowa wyraona wproduktach

dla dzieci wwieku od 13 do 36 miesicy 99
Tabela 16. Zwizki midzy rodzajem ywnoci awystpowaniem drobnoustrojw

chorobotwrczych 137
Rycina 1.
rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywieniowego dla zdrowych niemowlt
imaych dzieci, wtym dietetyczne rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia
medycznego dla niemowlt imaych dzieci zalergi na pokarm, midzy innymi
na biaka mleka krowiego 51
Rycina 2. Schemat przygotowywania posikw mlecznych iinnych wszpitalach (placwkach

ywienia zbiorowego) 117
Rycina 3.
Schemat przygotowywania potraw zwarzyw iinnych produktw wkuchni niemowlcej 118
171
Publikacja w wersji elektronicznej
dostpna jest na stronie internetowej
www.imid.med.pl
(zakadka Do pobrania).
rdo: Woynarowska B., Palczewska I., Oblaciska A.: Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci
w wieku 0-5 lat. Siatki centylowe dugoci/wysokoci i masy ciaa, wskanika masy ciaa BMI i obwodu
gowy. Med. Wieku Rozwoj. 2012,16(3): 232-239.
rdo: Woynarowska B., Palczewska I., Oblaciska A.: Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci
w wieku 05 lat. Siatki centylowe dugoci/wysokoci i masy ciaa, wskanika masy ciaa BMI i obwodu
gowy. Med. Wieku Rozwoj. 2012,16(3): 232-239.

Zywienie Niemowlat WWW

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Zywienie Niemowlat WWW

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ywienie

Aktualne opracowanie przeznaczone dla lekarzy, pielgnia-

*Organizacja pracy ihigiena wkuchni mlecznej Instytut Matki iDziecka 1976

Haliny Weker iMarty Baraskiej

Instytut Matki iDziecka wWarszawie

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Pastwowy Zakad Higieny wWarszawie

Gwny Inspektorat Sanitarny wWarszawie

Wojewdzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna wOpolu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Centrum Medyczne Ksztacenia Podyplomowego wWarszawie

Publikacja powstaa wramach projektu Organizacja ifunkcjonowanie ywienia

Instytut Matki iDziecka, Warszawa, grudzie 2014

Projekt graficzny, skad i druk:

I Zalecany sposb ywienia dzieci wprzedziale wiekowym

II Organizacja ywienia niemowlt imaych dzieci

1. Procedury dotyczce ywienia noworodkw naoddziaach szpitalnych 66

III Schematy organizacyjne dotyczce funkcjonowania

1. Zasady funkcjonowania kuchni niemowlcej (kuchenek, boksw) 110

1. Przykadowe instrukcje  151

W raz znarastajc epidemi otyoci udzieci idorosych

Monografia ywienie niemowlt imaych dzieci. Zasady postpowania

Niniejsza publikacja stanowi znakomite narzdzie, atwe do wykorzystania

Wzaleceniach dotyczcych ywienia niemowlt, dzieci imodziey zwraca

N a podstawie wielu bada naukowych prowadzonych wrnych

Wniniejszej publikacji omwiono obowizujce zalecenia dotyczce y-

Autorki wyraaj nadziej, e zagadnienia przedstawione wniniejszej pu-

K armienie piersi jest optymalnym sposobem ywienia nowo-

Znaczenie karmienia piersi

Obserwacje epidemiologiczne ibadania kliniczne dowodz, e udzieci kar-

Wiele bada wskazuje popraw przeywalnoci, zmniejszenie ryzyka wy-

Karmienie naturalne wywiera take korzystny wpyw na stan zdrowia ko-

Skad iwaciwoci mleka kobiecego

Karmienie piersi jest uznanym na wiecie zotym standardem wywie-

12 Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

Umatek noworodkw urodzonych oczasie4 istotne dla wczesnej sty-

Wpierwszych dniach po urodzeniu nastpuje fizjologiczny ubytek masy

Karmienie piersi noworodkw przedwczenie urodzonych5 jest

Podstaw ywienia pacjentw na oddziale intensywnej terapii jest pozaje-

14 Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

Jeli pokarm matki dziecka jest niedostpny, wiatowa Organizacja Zdro-

Wwypadku braku pokarmu matki imleka zbanku mleka kobiecego wy-

16 Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

W iele bada prowadzonych wrnych orodkach wiato-

Zapotrzebowanie na skadniki odywcze wpierwszych szeciu miesicach

Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

r eferencyjne spoycie biaka ( population reference intakes, PRI) po-

udzia energii w caodziennej puli energetycznej pochodzcej ztusz-

Schemat postpowania ywieniowego udzieci wpierwszym roku ycia

20 Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

g otowane miksowane warzywa

* Orientacyjna liczba posikw iwielko porcji.

Wokresie rozszerzania diety, od 5.6. miesica ycia dziecka 90% zapo-

rdem skadnikw pokarmowych wywieniu niemowlt s ponisze

Produkty zboowe, wtym zawierajce gluten, nie powinny by

22 Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

J aja cae jajo moe by wprowadzane wtym samym czasie co inne

Eliminowanie lub opnione wprowadzanie potencjalnie alergizujcych

Wywieniu niemowlt nie s zalecane:

m leko modyfikowane typu Junior, ktre jest przeznaczone do ywie-

sl kuchenna icukier ze wzgldu na ksztatowanie si niewaci-

24 Zalecany sposb ywienia dzieci w przedziale wiekowym od 0 do 3 lat wytyczne

d ieta wegaska niemowlta imae dzieci nie powinny by ywione

Dzieci karmione czciowo piersi, w6.8. miesicu ycia powinny otrzy-

*Organizacja pracy ihigiena wkuchni mlecznej Instytut Matki iDziecka 1976

1. Procedury dotyczce ywienia noworodkw naoddziaach szpitalnych 66

1. Zasady funkcjonowania kuchni niemowlcej (kuchenek, boksw) 110

1. Przykadowe instrukcje 151

udzia energii w caodziennej puli energetycznej pochodzcej ztusz-

g otowane miksowane warzywa

Produkty zboowe, wtym zawierajce gluten, nie powinny by

J aja cae jajo moe by wprowadzane wtym samym czasie co inne

m leko modyfikowane typu Junior, ktre jest przeznaczone do ywie-

sl kuchenna icukier ze wzgldu na ksztatowanie si niewaci-

d ieta wegaska niemowlta imae dzieci nie powinny by ywione

preparaty do pocztkowego ywienia niemowlt ipreparaty do dal-

produkty zboowe przetworzone dla dzieci: proste produkty zboo-

ywno specjalnego przeznaczenia medycznego.

znosi termin rodki spoywcze specjalnego przeznaczenia ywienio-

wprowadza idefiniuje termin ywno dla dzieci,

proponuje now kategoryzacj produktw objtych rozporzdzeniem,

zmienia wymagania dotyczce wprowadzania do obrotu ywnoci,

prezentuje wykaz substancji obejmujcy witaminy, skadniki mine-

nie obejmuje napojw na bazie mleka ipodobnych produktw dla ma-

Mleko pocztkowe, zalecane wywieniu niemowlt od pierwszego