UNIVERSIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS

UNIDAD ACADEMICA ESPECIAL SALINAS

NOMBRES DOS NOMBRES

APELLIDOS DOS APELLIDOS
EDAD

GNERO DETERMINE SU GNERO

PESO
TALLA
TIPO DE SANGRE
ALERGIAS Elija un elemento.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS HIPERTENSION
SOPLO AL CORAZON
VALVULAS NINGUNA
OPERACIONES FECHA QUE SE OPERO
AUTOMEDICACION

COMBINACION Y CORRESPONDENCIA
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Salinas 8 marzo 2017

Sr. CARGO

En su despacho

En calidad de director de la Escuela Superior Naval Cmdte. Rafael Morn Valverde pongo en
su disposicin al Gm GUARDIAMARINA para que contribuya con el apoyo militar
INSTITUCION, el mismo que se presentar el dia FECHA, a las HORA en las oficinas de
LUGAR_DE_ENCUENTRO

Para lo cual adjunto ficha mdica para verificacin de datos

Firma del director

Capitan de Estado mayor conjunto

Alfredo Teodoro Cubi Rinsche

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MACROS

TEORIA