FORMULIR PERUBAHAN DATA NASABAH PERORANGAN

INDIWDUAL CLTENT's DATA SUBST|TUT\ON FORM

Kode Nasabah I Client Code (diisi oleh petugas / fitted by the officer)
-^qffi BNI -i+c*:;:;=s

Nama Nasabah I client Name (sesuai KTp/passport / as sfafed rn tD card/passport)

Status Perkawinan /
! Tidak Kawin / Srng/e ! Janda lDuda /Widowed

Alamat Tempat Tinggal I Residence

Negae I Country
Kode Pos / Zip

Status Tempat TinggallOwnershrp Status of Residence:

tr Milik sendiri / tr Mitik sendiri dijaminkan / E Sewa/Kontrak / tr Keluarga / tr Rumah Dinas /
,- _9yUpu:S_ Own house uied cottateral Rented house Family-owned house Official Residence
Nomor Telepon I Phone Number Nomor Ponsel I Mobile Phone Number

Nomor Fax. I Fax. Number E-mail

Profesi / Occupation
E Karyawan I Employee E Wiraswasta / tr
Self Enployed
Profesional / tr Lain-lain lOther
Professional

Nama Perusahaan I Company Name

._J 9.!99&rUr&es-e &9 9!rL"

Bidang Usaha I Line of Business

Alamat Perusahaan I CompanyAddress

Negan I Country
'-_r.93e!-o/ zp c-sds
Jabatan I Position
llr^^e"k",t" |L*snii E,i,y^"i---
Nomor Telepon I Phone Number Nomor Fax. / Fax. Number

t"n* oii* f

tr - N;'--il6i',slA"";i-N;;;;-* ---- r".iri;;rs7t;"

"re"*iit
Nama Bank dan Cabang I Bank and Branch Name
t
Nama Pemilik Rekening I Beneficiary *

Mohon pilih [{ satah satu / p/ease tick [^,1] one

semua korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap dikirim ke I Ptease send all correspondence retated to the Account to:
tr Alamat Kantor I Office Address i Untuk Perhatian I For Attention i
il
il

D L----_-__ (J9L?$eU_P/9xsp \peSM.-)

E-mail

(Jelaskan I Please Specify)

tr Lainnya I Others

._--_0"elss\eq _LEle cse $I_xg)_.*_

Pelayanan Konfirmasi I Confirmation Serylce:

tr Nomor Fax I Fax Number

tr E-mait

Mohon dilampirkan / p/ease enclose a copy of :

- KTP /passport yang masih berlaku I copy of the valid ID card/passport

Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa :

1. Semua informasi yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah; bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk
apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening (-rekening) saya/kami terhadap PT BNI Securities, maka
saya/kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik yang bersifat kasus perdata maupun pidana;
2. Saya/kami memberi wewenang penuh kepada PT BNI Securities untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi
tersebut;

I / We hereby declare that:

1. AII information stated in this form are true and valid; if subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party on
transaction and/or my/our account(s) to PT BNI Secuntieg then l/we are fully liable on such claims of the third pafty, either in the
nature of civil or criminal case;
2. ltWe granted full authority to PT BNI Securties to verify the correctness and validity of such all information;

Tanda Tangan Pemohon I Signature of Applicant Nama Pemoho n I Name of Applicant