5/18/2017 Calcaneus- och talusfrakturer, hos vuxna

Calcaneus- och talusfrakturer, hos vuxna

Frfattare: verlkare Michael Mller, Ortopedkliniken Gteborg
Granskare: Professor Urban Lindgren, Ortopedi
Uppdaterad: 2017-05-05
Specialitet: Ortopedi/frakturer, Ortopedi

BAKGRUND

Frakturer p calcaneus och talus r ibland svrbehandlade och kan ha stor betydelse fr den drabbade.
Behandlingen r delvis kontroversiell. Talusfrakturerna r relativt sllsynta och de r fruktade fr sin
hga risk fr cirkulationsstrningar.

Definition

Akuta frakturer drabbar antingen calcaneus eller talus, sllan bda samtidigt. Ledyteskador med
samtidigt benfragment frekommer p talus ledyta mot fotleden, s k osteokondrala frakturer. Om n
ovanliga frekommer ocks stressfrakturer i calcaneus och talus.

Skademekanism/orsak

Hg energi krvs fr att frakturera bakfotens ben. Vanligaste skadeorsakerna r fall frn hg hjd och
trafikolycksfall.

Vid samtidig osteoporos krvs dock inte fall frn ngon strre hjd. ven meterhga fall kan d
resultera i fraktur av calcaneus.

ANAMNES

Hg- eller lgenergivld?

Fall inomhus eller utomhus? Fallhjd?
Avsiktligt hopp? Psykiatrisk sjukdom?
Trafikolycka? Andra samtidiga skador?
Annan skadeorsak?
Diabetes? Krlsjukdom? Rkare?
Yrke?

STATUSFYND och SYMTOM

Inspektion: Sr? Svullnad? Blsbildning?

Palpation: mhet?
Felstllning?
Pverkan p sensibilitet och motorik i foten?
Pulsar?
Svr smrta som frvrras vid strckning passivt av trna? Kompartmentsyndrom?

KLASSIFIKATION

Calcaneusfraktur

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=1066 1/5
5/18/2017 Calcaneus- och talusfrakturer, hos vuxna
Sedan 1950-talet har flera likartade system fr klassificering av calcaneusfrakturer presenterats. Det
sannolikt mest anvnda har utformats av Essex-Lopresti och bygger p konventionell
rntgenunderskning. Nyare indelningar baserade p CT finns ven (Crosby-Fitzgibbons; Sanders).
Dessa indelningar r komplexa och har drfr inte tagits med hr.

Man br notera graden av breddkning av calcaneus jmfrt med friska sidan, varisering av calcaneus,
nedpressning av den bakre ledytan in i calcaneus med utrtning av den normala s k Bhlervinkeln samt
om sustentaculum talifragmentet r stort och intakt. Vidare br man utesluta att en
luxations/subluxationsbild freligger dr i svra fall fotleden ocks r involverad och fibula ledar mot
calcaneus lateralt.

Talusfraktur

Ett flertal olika klassifikationssystem har anvnts. De flesta har gnats t frakturer genom taluskroppen
med sina ledytor mot fotled och calcaneus eller klassificerat frakturer av talushalsen som ligger mer
distalt.

Ett modernt klassifikationssystem som bygger p rntgenutseendet har utvecklats av Szyszkowitz och
tcker in samtliga frakturtyper. Detta system rekommenderas numera d det ven visat sig kunna
prognosticera resultatet efter behandling av respektive frakturtyp.

En fruktad komplikation till talusfraktur r avaskulr nekros som innebr att trochlea fr strd
blodfrsrjning och senare deformeras.

Fr talusfraktur br man ocks frska klassificera frakturen utifrn rntgenbilderna. Det allra
viktigaste hr r att avgra om fragmentet/-en r kraftigt dislocerade och ligger luxerade. CT-
underskning r av vrde d dislokationsgraden annars ofta underskattas vid sltrntgenunderskning.

Typ I Perifer fraktur (bakre utskottet, laterala utskottet, distala halsen och huvudet av talus) med
intakt blodfrsrjning och utan avaskulr nekros i efterfrloppet
Typ II Central fraktur utan dislokation (proximala halsdelen och taluskroppen) med
huvudsakligen intakt blodfrsrjning och sllan ngon avaskulr nekros
Typ III Central fraktur med dislokation (proximala halsdelen och taluskroppen drabbade med
subluxation av subtalusleden men med normal fotled) med strd blodcirkulation och ofta
avaskulr nekros
Typ IV Luxationsfraktur (proximala halsdelen eller taluskroppen drabbad med pverkan p svl
subtalra leden som fotleden med dislokation av talusfragmentet ur lederna) med strd
blodcirkulation och vanligen avaskulr nekros

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=1066 2/5
5/18/2017 Calcaneus- och talusfrakturer, hos vuxna

Rntgenfynd

Rntgenunderskning vid svl calcaneus- som talusfrakturer inkluderar frontalbild och sidobild av
bakfoten samt axial hlbild. Om kirurgisk tgrd blir aktuell br CT-underskning i tv plan gras (90
mellan riktningarna, i fotsulans plan och i underbenets lngsaxel).

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Fotledsfraktur innefattande fotledsgaffeln och distala tibia s k sttfrakturer eller

pilonfrakturer.

Luxation i fotled eller subtalusled

Ligamentskador (distorsioner)

AKUT OMHNDERTAGANDE

Klinisk underskning enligt ovan.

Patient med signifikant skada av bakfoten har ofta svr smrta och tidigt kraftig svullnad.
Notera eventuella sr eller blsor.

Om tydlig felstllning: gr ett frsk till reposition med drag i fotens lngsriktning.

Placera foten i mttligt hglge p kudde. Linda stadigt med kraftig linda eller lgg en dorsal
gipsskena. Ispse.

Ge adekvat smrtlindring med morfinanalgetika och hll patienten fastande.

Rntgenunderskning enligt ovan.

FORTSATT OMHNDERTAGANDE, BEHANDLINGSVAL (efter rntgen)

Vid luxationsfrakturer med kraftig svullnad eller ppna frakturer tas patienten skyndsamt till
operationsavdelningen. Dr grs noggrann rengring vid ppen skada och reposition slutet eller ppet
av luxerad fraktur.

Beroende p mjukdelssituationen och operatrens erfarenhet avgrs drefter om man sedan tillflligt
ska fixera externt eller g vidare med intern fixation med plattor och skruvar. Skraste och vanligaste
tillvgagngssttet i dessa sllsynta fall r att vlja ett tvstegsfrfarande vid tminstone
calcaneusfrakturer. Talusfrakturen som ska fixeras med enbart skruvar kan och br troligen tgrdas i
samma seans som repositionen av luxationen.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=1066 3/5
5/18/2017 Calcaneus- och talusfrakturer, hos vuxna
Calcaneusfraktur

Behandlingsvalet vid sluten intraartikulr calcaneusfraktur r fortfarande kontroversiellt.

De extraartikulra frakturerna kan oftast fixeras perkutant med grova skruvar.

Odislocerade intraartikulra frakturer behandlas icke-kirurgiskt.

De frakturer som kan vara aktuella fr kirurgisk tgrd r de dislocerade intraartikulra dr man
br vga in graden av felstllning i form av breddkning och varisering. En av indikationerna
fr kirurgi r att terstlla fotens normala form. Detta kan eventuellt gras med perkutan
skruvfixation efter sluten reposition. Det kan ocks gras vid operation med platta och skruvar.

Frakturer med avsevrd nedpressning av den bakre leden med ledinkongruens > 2-3 mm eller
glipa i ledytan p > 3 mm kan troligen frbttras med ppen kirurgi i form av skruv och
plattfixation. Ngra randomiserade studier som styrker detta finns dock inte.

D operation fr calcaneusfraktur kan leda till srlkningsproblem och infektion br man noga vga in
faktorer som cirkulationsstatus, lder, rkning och diabetes vid beslutet om operation.

Om operation planeras br fljande plan fljas:

Uteslut kompartentsyndrom, ge adekvat smrtlindring, mttligt hglge, linda foten, behll

eventuella blsor, ge trombosprofylax och lgg eventuellt in patienten ngot dygn fr att uppn
ovanstende.

Patienten kan sedan vistas hemma i vntan p operation som eventuellt utfrs p annat sjukhus
n dit patienten frst skte.

Lmplig operationstidpunkt r efter 8-12 dagar d svullnaden lagt sig. Patienten lggs in
preoperativt, eventuella blsor punkteras och foten tvttas med exempelvis Descutan.
Antibiotikaprofylax ges, t ex Ekvacillin (kloxacillin) x 3 x I. Trombosprofylax fortsttes.

Postoperativt har patienten gips mellan 2-14 dagar. Drefter lindas foten. Peroral
antibiotikaprofylax t ex i form av Heracillin (flukloxacillin) 750 mg x 2 tills sret r torrt och
suturerna tagna efter ca 2 veckor. Avlastning under 8-10 veckor med kryckor. Avgjutning fr
hrda s k Langes inlgg grs efter ca 6 veckor fr att brja anvndas efter 8-10 veckor.

Talusfraktur

Typ I och II

- Behandlas vanligen icke-kirurgiskt med gips och initial avlastning.

- En perifer fraktur med dislokation kan behva skruvfixeras om fragmentet r stort.

Typ III och IV

- Behandlas kirurgiskt med ppen reposition till anatomiskt lge och stabil skruvfixation frn
medial o/e lateral sida och eventuellt med tillgng till Talus bakifrn via omrdet vid sidan av
hlsenan.
- Postoperativt gipsbehandling och avlastning.

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Komplikationer till bde kirurgisk och icke-kirurgisk behandling utgrs av bestende ledinkongruens
och tidig artrosutveckling, smrta, vrk och hlta. Komplikationer till kirurgisk behandling ses i form
av infektioner och mjukdelsproblem.

En talus- eller calcaneusfraktur kan innebra slutet fr en yrkeskarrir i tungt eller rrligt arbete.
Lngvarigt rehabiliteringsfrlopp r att vnta ven i de fall som lker utan komplikationer.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=1066 4/5
5/18/2017 Calcaneus- och talusfrakturer, hos vuxna

ICD-10

Fraktur p kalkaneus S92.0

Fraktur p talus S92.1

Sjukskrivning

Lnkar till frskringsmedicinskt beslutsstd frn Socialstyrelsen:

S92 Fraktur p fot med undantag fr fotled

Referenser

Browner & Jupiter: Skeletal Trauma, Saunders, 2003.

Lindgren & Svensson: Ortopedi, Liber, 2001.

Redi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of Musculoskeletal Trauma, Butterworth&Heinemann, 2002.

http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=1066 5/5