Borang 002 Rev 0

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

PERTUBUHAN KEBAJIKAN IMPAK KOMUNITI SABAH (PIKOS)

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. NAMA PENUH
(Seperti dalam kad pengenalan)

2. NO KAD PENGENALAN - -
(MyKad / MyKid)
Rumah
LELAKI / PEREMPUAN
3. NO. TELEFON H/P 4. JANTINA (* potong yang mana tidak
berkenaan)
Lain-lain
5. NO. KP LAMA / NO. POLIS /
NO, TENTERA / SIJIL LAHIR *
(* potong yang mana tidak berkenaan)
6. STATUS WARGANEGARA Penduduk Tetap /
Warganegara Bukan Warganegara Pemastautin Tetap
(Tandakan di petak berkenaan)

7. TARIKH LAHIR H H B B T T T T 8. UMUR

9. BANGSA 10. AGAMA

a. Tidak bersekolah a. Bujang

b. Sekolah Rendah 12. STATUS b. Berkahwin
11. TAHAP PENDIDIKAN PERKAHWINAN
(Tandakan di petak berkenaan)
c. Sekolah Menengah c. Balu / Janda
(Tandakan di petak
d. Kolej berkenaan) d. Duda
e. Universiti e. Lain-lain:

13. ALAMAT TETAP

14. POSKOD 15. BANDAR

16. ALAMAT SURAT MENYURAT

17. POSKOD 18. BANDAR

a. Rumah Banglo b. Rumah Kedai

19. JENIS KEDIAMAN
c. Rumah Teres d. Rumah Panjang
(Tandakan di petak berkenaan)
e. Rumah Kampung f. Lain-lain (Nyatakan):
a. Sewa b. Milik Sendiri
20. STATUS KEDIAMAN
c. Menumpang d. Lain-lain (Nyatakan):
(Tandakan di petak berkenaan)
e. Berkongsi

B. MAKLUMAT PEKERJAAN, KEMAHIRAN DAN MINAT

KEMAHIRAN DAN MINAT

a. Tidak Bekerja b. Swasta

JENIS PEKERJAAN c. Kerja Sendiri d. Lain-lain (Nyatakan):
(Tandakan di petak berkenaan)
e. Perkhidmatan Aawam (Kerajaan)

a. Pekerjaan:
PEKERJAAN SEKARANG /
PENGALAMAN KERJA b. Nama, Alamat Majikan dan No Telefon Majikan:
(Di isi jika berkaitan)

Muka Surat 1/ 5
 Borang 002 Rev 0

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

PERTUBUHAN KEBAJIKAN IMPAK KOMUNITI SABAH (PIKOS)

C. MAKLUMAT AHLI KELUARGA

Tandakan
PERTALIAN / BEKERJA /
NO NAMA PENUH NO KP UMUR NO TEL jika tinggal
HUBUNGAN SEKOLAH
bersama

D. MAKLUMAT KESIHATAN DAN KETIDAKUPAYAAN

a. Tiada penyakit b. Barah (Kanser)
c. Darah Tinggi d. Sakit Sendi (Gout)
e. Jantung f. Strok
1. PENYAKIT YANG DIHADAPI g. Kencing Manis h. Gastrik
(Tandakan di petak berkenaan)
i. Lelah (Asma) j. Lain-lain (Nyatakan)
k. Buah Pinggang
l. Batuk / TB
a. Pendengaran b. Masalah Pembelajaran
2. MAKLUMAT c. Penglihatan d. Mental
KETIDAKUPAYAAN PEMOHON
(Tandakan di petak berkenaan)
e. Fizikal f. Lain-lain (Nyatakan)
g. Pertuturan
1. Nama Pesakit / OKU
Terlantar
2. No Kad Pengenalan

3. Hubungan

3. PENYAKIT YANG DIHADAPI (diisi sekiranya pemohon merupakan penjaga kepada pesakit terlantar / OKU terlantar yang dijagai)
OLEH AHLI KELUARGA (JENIS
TERLANTAR)
(Tandakan di petak berkenaan)
a. Tiada penyakit b. Barah (Kanser)
c. Darah Tinggi d. Sakit Sendi (Gout)
e. Jantung f. Strok
g. Kencing Manis h. Gastrik
i. Lelah (Asma) j. Lain-lain (Nyatakan)
k. Buah Pinggang
l. Batuk / TB

Muka Surat 2/ 5
 Borang 002 Rev 0

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

PERTUBUHAN KEBAJIKAN IMPAK KOMUNITI SABAH (PIKOS)

E. MAKLUMAT HARTA
2. PEMILIKAN HARTA 3. ANGGARAN
1. KETERANGAN HARTA
(Tandakan di petak berkenaan) NILAI (RM)
Tanah:
A 1) Keluasan: SENDIRI AHLI KELUARGA SUMBANGAN
2) Status Tanah:
Rumah (Nyatakan jenis):
B

Kenderaan (Nyatakan Jenis)

C

Wang Simpanan / Saham (Senaraikan):

D

Lain-lain (Nyatakan)
E

F. MAKLUMAT PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN BULANAN PEMOHON / ISI RUMAH

1. PENDAPATAN BULANAN
ISI RUMAH YANG TINGGAL BERSAMA
NO SUMBER PENDAPATAN SENDIRI (RM)
(RM)
a. Jumlah pendapatan kasar bulanan (Gaji)
Pendapatan bulanan lain (Nyatakan)
b.

c. Pencen bulanan (Pencen ilat/Socso dll)

Bantuan bulanan dari agensi kerajaan
d.
lain. (contoh: baitulmal / Zakat dll)
Sumbangan kewangan lain (Nyatakan)
e.

2. PERBELANJAAN BULANAN

NO SUMBER PENDAPATAN PERBELANJAAN (RM)

a. Ansuran / Sewa Rumah

b. Ansuran Kenderaan (Jenis):

c. Persekolahan

d. Pengangkutan
Perubatan ( Sila sertakan laporan perubatan yang terkini dari Hospital /
e.
Klinik)
f. Bil Utiliti ( Bil air, elektrik, Astro dll)

g. Perbelanjaan keluarga

h. Lain-lain (Nyatakan):

Muka Surat 3/ 5
 Borang 002 Rev 0

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

PERTUBUHAN KEBAJIKAN IMPAK KOMUNITI SABAH (PIKOS)

G. PERAKUAN PEMOHON

1. NAMA

2. NO KAD PENGENALAN
Saya seperti penama di atas, mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah BENAR. Saya faham jika maklumat
dan keterangan yang diberikan ini didapati tidak benar, bantuan / perkhidmatan yang saya atau keluarga saya terima
dari PERTUBUHAN KEBAJIKAN IMPAK KOMUNITI SABAH (PIKOS) boleh DITAMATKAN SERTA MERTA.

(TANDATANGAN / CAP IBU JARI PEMOHON) TARIKH

H. SAKSI
Perakuan dibuat dihadapan:

(TANDATANGAN SAKSI)
1. NAMA 2. TARIKH
3. NO KAD 4. NO
PENGENALAN TELEFON
Catatan:
Saksi terdiri daripada wakil rakyat / Penghulu / Ketua Kaum / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / JKKP / Pegawai Kumpulan
Pengurusan dan Profesional dan mana-mana wakil Pertubuhan

I. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. NO RUJUKAN P /

2. NAMA PENERIMA 3. TARIKH

5. NO
4. NO KAD PENGENALAN
TELEFON

PRINSIP PEMBERIAN BANTUAN PIKOS

Prinsip pemberian bantuan PIKOS adalah berdasarkan kelayakan dan bukan merupakan hak tanpa mengira
latarbelakang kaum, agama dan jantina.

Pemberian bantuan yang bersesuaian adalah tertakluk kepada siasatan dan pertimbangan pertubuhan serta keputusan
adalah muktamad. Bantuan yang diberikan hanya untuk tempoh sementara dan boleh ditamatkan bila-bila masa
sekiranya terdapat perubuahan status sosio ekonomi atau apa-apa juga sebab yang menyebabkan tuan / puan tidak
layak lagi menerima bantuan.

Muka Surat 4/ 5
 Borang 002 Rev 0

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

PERTUBUHAN KEBAJIKAN IMPAK KOMUNITI SABAH (PIKOS)

SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

PERMOHONAN BANTUAN PIKOS
TANDAKAN
BIL DOKUMEN
()
1 SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON

2 SALINAN KAD PENGENALAN / SIJIL KELAHIRAN AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA

3 SALINAN KAD OKU / SLIP PENDAFTARAN SEMENTARA (BAGI PEMOHON OKU jika ada)

4 SALINAN SIJIL KEMATIAN SUAMI / ISTERI (JIKA BERKAITAN)

5 SALINAN SIJIL PERKAHWINAN / PERCERAIAN (jika berkaitan)

6 LAPORAN PERUBATAN DARI HOSPITAL ATAU KLINIK KESIHATAN KERAJAAN (jika berkaitan)
PENYATA PENDAPATAN ATAU SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DARI MAJIKAN / SURAT
7
AKUAN PENDAPATAN (jika berkerja sendiri)
8 LAPORAN DARI AGENSI LAIN YANG BERKAITAN (jika berkaitan)

9 SALINAN BIL UTILITI (Air, Elektrik, Astro, telefon dan lain-lain)

10 LAIN-LAIN (jika ada) SOCSO, KWSP, Pencen, Buku Pelaburan

Catatan:
Permohonan dengan dokumen sokongan yang lengkap dapat membantu mempercepatkan permohonan.

Muka Surat 5/ 5