LM BELGES

Bu nsha istatistik amal kullanlacaktr. S1 Form no: 0000000001

l ................................................ Belde ya da ky ...........................................

le ................................................ Kurum ad ............................

A LEN KNN BLGLER C

lmn ekli
Kimlik numaras
Kimlik numaras yok Doal lm Trafik kazas Dier
Uyruu TC ntihar kazas Aratrma aamasnda
Dier Cinayet Dier kazalar Bilinmeyen
Ad ve soyad
Baba ad ... D lm yaralanma sonucu mu gerekleti?
Gn Ay Yl
Doum tarihi Evet Hayr Blm E'ye geiniz
Nfusa kaytl olduu ile* . yerinde yaralanma Evet Hayr
Gn Ay Yl
Cilt no* Aile sra no* Tarihi:
Birey sra no* Yaralanmann yeri:
Cinsiyet Erkek Kadn Evde Spor alan
renim durumu (bitirilen) Yatl kurulu Cadde ve otoyol
Meslek Krsal alan (iftlik) Ticaret ve hizmet alan
Daimi ikametgah Sanayi ve in. yeri Okul, dier kur. ve idari yer
l .. Dier (Aklaynz) ..
le ..

Belde ya da ky .. E Otopsi yapld m?

Yurtd ..... Evet Hayr Blm F'ye geiniz

B lm Saati Gn Ay Yl Aada belirtilen lm nedeni, otopsi bulgularndan m elde edildi?

lm tarihi Evet Hayr Blm F'ye geiniz
lm yeri Ev Hastane yeri Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?
Ambulans Dier tat Dier Evet Hayr

lm Belgesindeki, ad soyad ve hviyeti yazl lnn gmlmesine izin verilmitir. Belge mevcut bilgiler nda doldurulmutur.
Doktor ayn zamanda F, G ve H kutularn doldurmakla sorumludur.
BLGY VEREN FORMU DOLDURAN HEKM
Ad ve Soyad : Ad ve Soyad :
Telefon : nvan: KURUM
Yaknlk derecesi: Tarih: ONAYI
mza : mza:
Kae:

F l doum Evet Hayr Annenin TC No

Bebek lm Evet Hayr } Blm G'ye geiniz

Annenin ya Doum sras
Doum Saati Gebelik sresi Doum arl

G Kadn ise, lm hamilelii esnasnda gerekleti lm doum esnasnda gerekleti lm doumdan sonraki 42 gn ierisinde gerekleti

lm doumdan sonraki 43 gn ile 365 gn ierisinde gereklet Anne lm deil

H
lm Nedeni Hastaln balangcndan lme kadar
geen yaklak sre
Blm I
Dorudan lme sebep a) .................................................................................................. .........................................................
olan hastalk veya Bal olarak
durum*
nceki nedenler b) .................................................................................................. .........................................................
Bal olarak
Eer yukarda verilen
nedene yol aan lm ile c) .................................................................................................. .........................................................
sonulanan durumlar Bal olarak
varsa, altta yatan durum
en son belirtilecek
d) .................................................................................................. .........................................................

Blm II
lmn gereklemesinde etkisi
.................................................................................................. .........................................................
olan, fakat lme neden olan
hastalk veya durumla ilgili olmayan
dier nemli durumlar yazlacaktr.
.................................................................................................. .........................................................

*Bu blme kalp arresti ve solunum yetmezlii gibi lm ekilleri deil, lme sebebiyet veren hastalk, yaralanma veya komplikasyon tr yazlacaktr.

Aklamalar iin arka sayfaya baknz.

 LM BELGES
Bu nsha defin ruhsatnamesi olarak kullanlacaktr. S1 Form no: 0000000001

l ................................................ Belde ya da ky ...........................................

le ................................................ Kurum ad ............................

A LEN KNN BLGLER C

lmn ekli
Kimlik numaras
Kimlik numaras yok Doal lm Trafik kazas Dier
Uyruu TC ntihar kazas Aratrma aamasnda
Dier Cinayet Dier kazalar Bilinmeyen
Ad ve soyad
Baba ad ... D lm yaralanma sonucu mu gerekleti?
Gn Ay Yl
Doum tarihi Evet Hayr Blm E'ye geiniz
Nfusa kaytl olduu ile* . yerinde yaralanma Evet Hayr
Gn Ay Yl
Cilt no* Aile sra no* Tarihi:
Birey sra no* Yaralanmann yeri:
Cinsiyet Erkek Kadn Evde Spor alan
renim durumu (bitirilen) Yatl kurulu Cadde ve otoyol
Meslek Krsal alan (iftlik) Ticaret ve hizmet alan
Daimi ikametgah Sanayi ve in. yeri Okul, dier kur. ve idari yer
l .. Dier (Aklaynz) ..
le ..

Belde ya da ky .. E Otopsi yapld m?

Yurtd ..... Evet Hayr Blm F'ye geiniz

B lm Saati Gn Ay Yl Aada belirtilen lm nedeni, otopsi bulgularndan m elde edildi?

lm tarihi Evet Hayr Blm F'ye geiniz
lm yeri Ev Hastane yeri Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?
Ambulans Dier tat Dier Evet Hayr

lm Belgesindeki, ad soyad ve hviyeti yazl lnn gmlmesine izin verilmitir. Belge mevcut bilgiler nda doldurulmutur.
Doktor ayn zamanda F, G ve H kutularn doldurmakla sorumludur.
BLGY VEREN FORMU DOLDURAN HEKM
Ad ve Soyad : Ad ve Soyad :
Telefon : nvan: KURUM
Yaknlk derecesi: Tarih: ONAYI
mza : mza:
Kae:

F l doum Evet Hayr Annenin TC No

Bebek lm Evet Hayr } Blm G'ye geiniz

Annenin ya Doum sras
Doum Saati Gebelik sresi Doum arl

G Kadn ise, lm hamilelii esnasnda gerekleti lm doum esnasnda gerekleti lm doumdan sonraki 42 gn ierisinde gerekleti

lm doumdan sonraki 43 gn ile 365 gn ierisinde gereklet Anne lm deil

H
lm Nedeni Hastaln balangcndan lme kadar
geen yaklak sre
Blm I
Dorudan lme sebep a) .................................................................................................. .........................................................
olan hastalk veya Bal olarak
durum*
nceki nedenler b) .................................................................................................. .........................................................
Bal olarak
Eer yukarda verilen
nedene yol aan lm ile c) .................................................................................................. .........................................................
sonulanan durumlar Bal olarak
varsa, altta yatan durum
en son belirtilecek
d) .................................................................................................. .........................................................

Blm II
lmn gereklemesinde etkisi
.................................................................................................. .........................................................
olan, fakat lme neden olan
hastalk veya durumla ilgili olmayan
dier nemli durumlar yazlacaktr.
.................................................................................................. .........................................................

*Bu blme kalp arresti ve solunum yetmezlii gibi lm ekilleri deil, lme sebebiyet veren hastalk, yaralanma veya komplikasyon tr yazlacaktr.

Aklamalar iin arka sayfaya baknz.

 LM BELGES
Bu nsha formun doldurulduu salk kurumunda muhafaza edilecektir. S1 Form no: 0000000001

l ................................................ Belde ya da ky ...........................................

le ................................................ Kurum ad ............................

A LEN KNN BLGLER C

lmn ekli
Kimlik numaras
Kimlik numaras yok Doal lm Trafik kazas Dier
Uyruu TC ntihar kazas Aratrma aamasnda
Dier Cinayet Dier kazalar Bilinmeyen
Ad ve soyad
Baba ad ... D lm yaralanma sonucu mu gerekleti?
Gn Ay Yl
Doum tarihi Evet Hayr Blm E'ye geiniz
Nfusa kaytl olduu ile* . yerinde yaralanma Evet Hayr
Gn Ay Yl
Cilt no* Aile sra no* Tarihi:
Birey sra no* Yaralanmann yeri:
Cinsiyet Erkek Kadn Evde Spor alan
renim durumu (bitirilen) Yatl kurulu Cadde ve otoyol
Meslek Krsal alan (iftlik) Ticaret ve hizmet alan
Daimi ikametgah Sanayi ve in. yeri Okul, dier kur. ve idari yer
l .. Dier (Aklaynz) ..
le ..

Belde ya da ky .. E Otopsi yapld m?

Yurtd ..... Evet Hayr Blm F'ye geiniz

B lm Saati Gn Ay Yl Aada belirtilen lm nedeni, otopsi bulgularndan m elde edildi?

lm tarihi Evet Hayr Blm F'ye geiniz
lm yeri Ev Hastane yeri Daha sonra daha fazla bilgi elde edilebilir mi?
Ambulans Dier tat Dier Evet Hayr

lm Belgesindeki, ad soyad ve hviyeti yazl lnn gmlmesine izin verilmitir. Belge mevcut bilgiler nda doldurulmutur.
Doktor ayn zamanda F, G ve H kutularn doldurmakla sorumludur.
BLGY VEREN FORMU DOLDURAN HEKM
Ad ve Soyad : Ad ve Soyad :
Telefon : nvan: KURUM
Yaknlk derecesi: Tarih: ONAYI
mza : mza:
Kae:

F l doum Evet Hayr Annenin TC No

Bebek lm Evet Hayr } Blm G'ye geiniz

Annenin ya Doum sras
Doum Saati Gebelik sresi Doum arl

G Kadn ise, lm hamilelii esnasnda gerekleti lm doum esnasnda gerekleti lm doumdan sonraki 42 gn ierisinde gerekleti

lm doumdan sonraki 43 gn ile 365 gn ierisinde gereklet Anne lm deil

H
lm Nedeni Hastaln balangcndan lme kadar
geen yaklak sre
Blm I
Dorudan lme sebep a) .................................................................................................. .........................................................
olan hastalk veya Bal olarak
durum*
nceki nedenler b) .................................................................................................. .........................................................
Bal olarak
Eer yukarda verilen
nedene yol aan lm ile c) .................................................................................................. .........................................................
sonulanan durumlar Bal olarak
varsa, altta yatan durum
en son belirtilecek
d) .................................................................................................. .........................................................

Blm II
lmn gereklemesinde etkisi
.................................................................................................. .........................................................
olan, fakat lme neden olan
hastalk veya durumla ilgili olmayan
dier nemli durumlar yazlacaktr.
.................................................................................................. .........................................................

*Bu blme kalp arresti ve solunum yetmezlii gibi lm ekilleri deil, lme sebebiyet veren hastalk, yaralanma veya komplikasyon tr yazlacaktr.

Aklamalar iin arka sayfaya baknz.