CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

HBTKVI
Tamponade Jantung (S 26.0)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Tamponade Jantung Kode ICD 10 : (S 26.0) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Tamponade Jantung ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
Tindakan Pericardiostomy ...............
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
Utama (S 26.0) Pericardiostom 37.12
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Regurgitasi Mitral (1.05. 1 )
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Regurgitasi Mitral Kode ICD 10 : (1.05. 1 ) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Regurgitasi Mitral ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
Reparasi katup
Tindakan ...............
mitral/Konservatif
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
Utama 1.05. 1 Reparasi katup mitral
Nama Dokter : ............... pergantian katup mitral
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Stenosi Mitral (ICD 1.50.0 )
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Stenosis Mitral Kode ICD 10 : ICD 1.50.0 Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Stenosis Mitral ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)

Tindakan valvuloplasti ballon ...............

mitral / konservatif
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM

Utama ICD 1.50.0 valvuloplasti

ballon mitral /
konservatif
Nama Dokter : ............... pergantian katup mitral
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Stenosis Aortic (ICD : 1.06.0 )
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Stenosis Aortic Kode ICD 10 : (ICD : 1.06.0 ) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Stenosis Aortic ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)

Tindakan Valvuloplasti / ...............

Konservatif
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM

Utama Valvuloplasti
ICD : 1.06.0 / Konservatif
Nama Dokter : ............... pergantian katup aorta
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
tetralogy of fallot (Q.21.3)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : tetralogy of fallot Kode ICD 10 : Q.21.3 Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama tetralogy of fallot ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
Tindakan BT Shunt / Konservatif ...............
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
Utama (Q.21.3) BT Shunt / Konservatif
Nama Dokter : ............... total koreksi
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Coarctatio Aorta (Q.25.1 )
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Coarctatio Aorta Kode ICD 10 : (Q.25.1 ) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Coarctatio Aorta ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
reparasi CoA /
Tindakan ...............
Konservatif
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
reparasi CoA /
Utama Q.25.1 Konservatif
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Patent Ductus Arteriosus (PDA) (Q.25.0)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Patent Ductus Arteriosus (PDA) Kode ICD 10 : (Q.25.0) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :

Penyakit Utama Patent Ductus ............... ............... ............... ...............

Arteriosus (PDA)
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
ligasi PDA /
Tindakan ...............
Konservatif
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
ligasi PDA /
Utama (Q.25.0) Konservatif
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
SINDROMA KORONER AKUT
TANPA ELEVASI ST- SEGMEN
(1.20 - 1.21)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : SINDROMA KORONER AKUT
TANPA ELEVASI ST- SEGMEN Kode ICD 10 : (1.20 - 1.21) Rencana Rawat : 7 Hari

R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
SINDROMA
KORONER AKUT
Penyakit Utama TANPA ELEVASI ST- ............... ............... ............... ...............
SEGMEN

Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............

Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)

Tindakan CABG / ...............

Konservatif
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM

Utama 1.20 - 1.21 CABG /

Konservatif
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Regurgitasi Aortik (1.06.1)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Regurgitasi Aortik Kode ICD 10 : (1.06.1) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :

Penyakit Utama ............... ............... ............... ...............

Regurgitasi Aortik
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)

penggantian
Tindakan katup ...............
bioprostese
aorta
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM

Utama (1.06.1) penggantian

katup aorta
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Anomaly Pulmonary Venous Drainage (Q.26.2 dan Q.26.3)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Anomaly Pulmonary Venous Drainage Kode ICD 10 : (Q.26.2 dan Q.26.3) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Anomaly Pulmonary Venous Drainage ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
Tindakan total koreksi ...............
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
Utama (Q.26.2 dan Q.26.3) total koreksi
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Atrioventricularseptal defek (Q.21.2)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Atrioventricularseptal defek Kode ICD 10 : (Q.21.2) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Atrioventricularseptal defek ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
Tindakan ...............
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
Utama (Q.21.2) operasi koreksi
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
HBTKVI
Atrial Septal Defect (Q.21.1)
2013
Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Atrial Septal Defect Kode ICD 10 : (Q.21.1) Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama Atrial Septal Defect ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
Tindakan ASD closure ...............
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
Metampiron ...............
Parasetamol ...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
Utama (Q.21.1) ASD closure
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............
 RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh
CLINICAL PATHWAYS
CHF

Nama Pasien : ........... Umur : ....... Berat Badan : ......... Kg Tinggi Badan : ........ Cm No. Rekam Medis : ...........................
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 7 Hari
R.Rawat Tgl / Jam MRS Tgl / Jam KRS Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ................ ................... ........... Hari ........... ............... .........
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HR 11
Diagnosis :
Penyakit Utama ............... ............... ............... ...............
Penyakit Penyerta ............... ............... ............... ............... ...............
Komplikasi ............... ............... ............... ............... ...............
Assessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite Visite ...............
Konsultasi Dokter ...............
Pemeriksaan Penunjang :
...............
(+) (-)
Tindakan ...............
Obat - obatan : ...............
IVFD ...............
Nebulisasi Ventolin ...............
...............
...............
Nutrisi : Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral Diet Oral
Mobilisasi : ............
Hasil (Outcome) :
Kesadaran ............... ............... ............... ............... ...............
Febris (+) (-)
Luka Operasi
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Chest Fisioterapi Kontrol Poli
Varians : ............... ............... ............... ............... ...............
Jumlah Biaya
Nama Perawat : Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan ICD 9CM
Utama (Q.21.0)
Nama Dokter : ...............
Penyerta
...............
Nama Perawat verifikasi : ...............
Komplikasi
...............