KERAJAAN MALAYSIA BK-01 [1/2017]

PENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2017

e-BR1M

0$./80$73(02+21

Nama :
(seperti MyKad) MUSA BIN ALI

No. MyKad : 451216035353 Nama Bank : BANK ISLAM MALAYSIA

No Akaun Bank : 03148020005545

Tarikh Lahir : 16/12/1945 (Akaun Persendirian)

Jantina : LELAKI Alamat e-Mel :

Status Perkahwinan : IBU / BAPA TUNGGAL / BALU / Alamat Surat -

LOT 2370
JANDA / DUDA Menyurat Terkini :

Tarikh Perceraian / KG MESIRA

Kematian Pasangan : 12/04/2016
(jika berkenaan)
PALEKBANG
No. Telefon Rumah :
Poskod : 16040
No. Telefon Bimbit : 0133744719
Bandar / Daerah : TUMPAT
Pekerjaan : BEKERJA SENDIRI
Negeri : KELANTAN

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR Tarikh Tamat Nama Pendapatan

/ MyKid / Sijil Lahir Sah Tempoh ( seperti dokumen pengenalan) Kasar
/ Pasport Pasport Bulanan
(RM)

SENDIRI 451216035353 MUSA BIN ALI 600

PASANGAN

TANGGUNGAN 920117036121 MUHAMMAD AZROL IZUAN 0

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM 600

MAKLUMAT WARIS
Hubungan No. MyKad / MyPR Nama No. Telefon
( Pasangan / Ibu / / MyKid / Sijil Lahir ( seperti dokumen pengenalan )
Bapa / Anak / Adik - / Pasport
Beradik )

ANAK 741218035088 RUSIDAH BINTI MUSA 0199864268

AKUAN

Saya MUSA BIN ALI

No. MyKad 451216035353 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda serta
disenaraihitam oleh Kementerian Kewangan Malaysia dari menerima BR1M. Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat
saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2017.

Tarikh Cetak: 31/12/2016 04:34:18 PM Tarikh : 31/12/2016