DAILY PRE-START CHECKLIST FOR FORK LIFT sionane | KIL Qower Pbk] typeotwon | atertal Herdlfeavemen nino Tspse waniacuer [Toyota Most | 7 FDA So~2I1qs Canacty |S Ton Maniestres | 2005 DateofFistUse| 9 008 Date inspecton| 2.7 fot / 2017 Mast | Ltoyinder = [Tresrowe Teron J ‘Beacon Taig [7 A Reverse Alarm Signal Light [ET sterng Cynder bo om . ET shin vever 8) peariow Mind ETrmeaae[ [Verte Peval| | Inching Pe (Keepin copy o Oa Pre-Start Equpront Chest on Stef he eb Dratin Submta copy the Projo HSE Departnent requestor) Noe: acmpnrtorewiny G7] Acaptte: —(] Umcmabas (A) NevdFuerOhecs A) Nocti a] comfzaion ‘| _oiteatge 1 | Freexingter a | _ soot Test «| Pemkiowork etek 22 | Bantsmannal an SOL KTPB oa YOPRY fas TI ae Note from SOL AdHyunoarl Form: HDEC-HSE.CE:008 (E)KEMENTERIAN ENERGI aaa nee DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL ENERG] BARU TERBARUKAN DAN KONSERVASI ENERGL ‘SERTIFIKAT KELAYAKAN PENGGUNAAN BERALATAN or 945 SHRSOISKPPIDEP2015. Oeste Jenetl Eero Bars eiankan Jan Kosewvas Ene texdesakn Neninbang: Bet Sekt cies [Nomor_125/SKIDIRITAGR2O1S tenggal 1 Dasember 2015 ported Peres Eun, 2 aa Ketjatah Pengguiaan Prlalan oleh Pluges Der Panes Bui ingga 8 Novener 2018; 3 Has ees, efigulan oleh Perusahaan Jas InspekstTeknk PT Jashick Kara Abatt dengan Searls eee CFURIASIOGIKT tral 20 November 215, Netaneet aya Mineral Norox 2827 KITSINEWIZ0 155 Terbaikan dan Kenser/si Chori Nom 37 K/SODE 0412, 1 Tebarukan dan Koneervai Ener Nomot 383 KIZDJEI205. PESAWAT ANGKAT CV. TapanullAdya Cita «Area Pengusahaan Panas Bini 2 Fela Tr rte Taneoaa : Topi = Sen or ales 1000 1200 wide ‘for Pallets 800x 1200 long 6: Tahun Dba Cgunkon 2005. 7 Penoginasn Mati Hanlng d tla uy dengan beta sbi ere = 4 Beban Uh owarng Sava” Travel Speed | Seban Kors a Ne-{ ___ (fon (ais) (Goh) | Aman Ton) ie Height omar a = [os mc 25 388 Sal A eslaraan ea hog dapat ule, dengan een Wey Tap aa ts ein pcs rei a ES es, 2. Pasavat gta ean panalnen tae at Sas a aaron yong memigl Sut l2n atkan och Driers ares 3. Pemersaan Peat & ‘erally agar dsaraln 3 sagt ar iui rcs cto i : peaPEMERINTAH KOTA MEDAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI (DR. PIRNGADI GENERAL HOSPITAL) (AKREDITASI DEP. KES, RI NO : HK.00.063.5.738 TOL. 9 PEBRUARI 2007) Jalan Prof. HM. Yamin, SH No, 47 MEDAN Tel. (061) 4536022 - 4158701 ~ Fax = (061) 4521228, HASIL PENGUJIAN KESEHATAN ‘Nomor : 10.08,/MCU/IDT/0S9/1/2017 Tim Pelaksana / Tim Penguji Kesehatan / Pemeriksa Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pimgadi Kota Medan, menerangkan bahwa Nama YOPPY SUTRIYANTO ‘Tempat / Tanggal Lahir Labuhan Deli, 15 Oktober 1978 (38 Tahun) Pekerjaan Karyawan Swasta Jenis Kelamin Laki-taki Alamat Jie, Mangean I Lingk.IV Maber Hilir Medan - Deli Telah diperiksa diteliti atas permintaan PRIB ADL... Dengan surat No: ‘Tanggal 25 Januari 2017, dengan kesimpulan sebagai berikut : 1, Tanda Vital :Tekanan Darah : 120/80 mmblg Frekwensi Nadi: 80 x/Menit ‘Tinggi Badan : 164 Cm Berat Badan: 55 Kg 2. Pemeriksaan Fisik Umum : Dalam batas normall~ 3. Mata VOD :6'9 VOS: 6/6 Buta Warna : Positif Partial, Kelainan Lain :Astigmatisme Myophie simplek od, 4.THT ‘Tak ada kelainan, 5. Bedah Dalam batas normal,- 6. Kardiologi EKG = Tak tampak kelainan,- 7. Gigi & Mulut OHI-S= Buruk (3.1-6.0) 8. Radiologi Jantung-Normal,- Paru=Tak tampak kelainan,- Kesimpulan : KESEHATAN DALAM BATAS NORMAL Saran eee Medan, 25 Januari 2017 ‘Tim Teknis Medical Check ~ Up Rumah Sakit Umum DacyalyQ& Pima Kota Medan oo Ke