RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No Peg : M150826018 Nama : ABDUL KARIM Kamar Rawat : Kelas II

No Daftar : R15082630 Tgl Lahir : ??? Tgl Masuk : 8/26/2015
No Medical : M150826018 Umur : 62 tahun Tgl Keluar : 8/26/2015
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang RUJUK Jumlah Hari : 0

Unit Layanan Tanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah Total

UGD 8/26/2015 INFUS SET MACRO ( ONE MED ) 8,000 1 8,000
8/26/2015 ABOCATH NO 20 TERUMO 15,000 1 15,000
8/26/2015 SPUIT 3CC ONEMED 1,673 2 3346
8/26/2015 SPUIT 5 CC(TERUMO) 3,221 1 3,221
8/26/2015 AQUADEST INJ WATERFORINJ BP(OTSU) 6,435 1 6,435
8/26/2015 SIMVASTATIN 10 MG TABLET 1,000 2 2000
8/26/2015 NACL 0,9% 15,000 1 15,000
8/26/2015 RANITIDINE 50MG INJ. 7,500 1 7,500
8/26/2015 KETOROLAC 30MG INJ 10,000 1 10,000
8/26/2015 CEFTRIMET INJ 268,983 1 268,983
8/26/2015 ASPILET TAB 858 1 858
8/26/2015 KONSUL DOKTER UMUM 50,000 1 50,000
8/26/2015 KONSUL DOKTER SPESIALIS 100,000 1 100,000
8/26/2015 INJEKSI INTRAVENA 10,000 1 10,000
8/26/2015 PASANG INFUS DEWASA 15,000 1 15,000
8/26/2015 EKG 85,000 1 85,000
8/26/2015 OXYGEN 200 500 100000
8/26/2015 AMBULANCE 450,000 1 450,000
1,150,343

TOTAL ABDUL KARIM 1,150,343

TOTAL DIBAYAR 1,185,000
nota sementara KELEBIHAN PEMBAYARAN : 34,657

Mengetahui

___________________________
No Peg : M150813024 Nama GOPINDA Kamar Rawat Kelas II
No Daftar : R150827009 Tgl Lahir ??? Tgl Masuk 8/27/2015
No Medical : M150813024 Umur 24 TAHUN Tgl Keluar 8/27/2015
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang PBJ Jumlah Hari 0

Unit Layanan Tanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah Total

UGD 8/27/2015 CIPROFLOXACINE 500 MG TAB 1,000 6 6,000
8/27/2015 THYAMPENHICOL 500 MG 1,000 6 6,000
8/27/2015 METRONIDAZOLE 500 MG TAB 1,000 6 6,000
8/27/2015 ASAM MEFENAMAT 500MG 358 10 3,580
8/27/2015 SUPRATULE 16,683 1 16,683
8/27/2015 KASA PEMBALUT 4X4CM 1,001 1 1,001
8/27/2015 KONSUL DOKTER UMUM 50,000 1 50,000
8/27/2015 WOUND TOILET LUKA KECIL 15,000 1 15,000
8/27/2015 AFF HECTING 20,000 1 20,000
124,264

TOTAL GOFINDA Rp 124,264

TOTAL DIBAYAR Rp 145,000
nota sementara KELEBIHAN BAYAR Rp 20,736

Mengetahui

HADISTY
 RINCIAN BIAYA RAWAT JALAN

No Peg Nama KASIH FITRI Kamar Rawat Kelas III

No Daftar Tgl Lahir ??? Tgl Masuk 8/27/2015
No Medical Umur 1TAHUN Tgl Keluar 8/27/2015
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang PBJ Jumlah Hari 0
DR. RIDHA DR. HARRY
Unit Layanan Tanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah Total
UGD 8/27/2015 SPUIT 10 CC 1,000 1 1,000
AQUABIDEST f 8,000 1 8,000
NALD NEEDLE 744 1 744
ABOCATH 24 15,000 3 45,000
ABOCATH 26 8,580 1 8,580
INFUS SET 10,000 1 10,000
SPUIT 3 CC 1,673 1 1,673
RINGER LAKTAT 9,000 2 18,000
NACL 0,9% 15,000 1 15,000
CEFOTAXIM INJ 14,300 1 14,300
KONSUL DOKTER UMUM 50,000 1 50,000
PASANG INFUS BAYI 25,000 1 25,000
WOUND TOILET BESAR 75,000 1 75,000
NOVALGIN INJ 2 ML 8,698 1 8,698
BURNAZIN 35GR 59,000 1 59,000
SUPRATULE 16,683 2 33,366
RAWAT INAP 8/27/2015 ASUHAN KEPERAWATAN 25,000 1 25,000
KAMAR RAWAT KELAS III 125,000 1 125,000
RINGER LAKTAT 9,000 1 9,000
NOVALGIN INJ 8,698 1 8,698
CEFOTAXIM INJ 14,300 1 14,300
VISITE DOKTER SPESIALIS KLAS III 65,000 1 65,000
620,359

TOTAL KASIH FITRI 620,359

TOTAL DIBAYAR Rp620,000
nota sementara

Mengetahui

(HADISTY)
 RINCIAN BIAYA RAWAT JALAN

No Peg Nama DEO PRASETYA Kamar Rawat Kelas II

No Daftar R150824035 Tgl Lahir ??? Tgl Masuk 8/24/2015
No Medical M150824024 Umur 14 TAHUN Tgl Keluar 8/27/2015
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang PBJ Jumlah Hari 4
DR. GUNAWAN DR. HARRY
Unit Layanan Tanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah Total
UGD 8/27/2015 SPUIT 10 CC 1,000 1 1,000
AQUABIDEST f 8,000 1 8,000
NALD NEEDLE 744 1 744
ABOCATH 24 15,000 3 45,000
ABOCATH 26 8,580 1 8,580
INFUS SET 15,000 1 15,000
SPUIT 3 CC 1,673 1 1,673
RINGER LAKTAT 9,000 2 18,000
NACL 0,9% 15,000 1 15,000
CEFOTAXIM INJ 14,300 1 14,300
KONSUL DOKTER UMUM 50,000 1 50,000
PASANG INFUS DEWASA 15,000 1 15,000
WOUND TOILET BESAR 75,000 1 75,000
NOVALGIN INJ 2 ML 8,698 1 8,698
BURNAZIN 35GR 59,000 1 59,000
SUPRATULE 16,683 2 33,366
RAWAT INAP 8/27/2015 ASUHAN KEPERAWATAN 50,000 4 200,000
KAMAR RAWAT KELAS III 120,000 4 480,000
RINGER LAKTAT 9,000 3 27,000
KETOROLAK INJEKSI 4,171 2 8,342
RANITIDINE 50MG INJ. 7,500 2 15,000
CEFTRIAZONE INJEKSI 13,585 1 13,585
 SPUIT 3CC ONEMED 1,673 2 3,346
AQUABIDEST f 14,300 1 14,300
CEFADROXIL TAB 1,500 10 15,000
PARACETAMOL TAB 500 MG 800 10 8,000
PELVIX AP 104,000 1 104,000
DARAH LENGKAP 130,000 1 130,000
THORAX 91,000 1 91,000
WRIST JOIN 104,000 2 208,000
VISITE DOKTER UMUM KLAS III 45,000 1 45,000
VISITE DOKTER SPESIALIS KLAS III 65,000 1 65,000
1,795,934

TOTAL DEO PRASETYA 1,795,934

TOTAL DIBAYAR 1,795,934

Diketahui Mengetahui

______________ ( )
:
:
:
:
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No Peg Nama FITRI RAMAYANI Kamar Rawat

No Daftar R150825041 Tgl Lahir ??? Tgl Masuk
No Medical M150825024 Umur Tgl Keluar
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang SEMBUH Jumlah Hari
DR. INDRA
Unit Layanan Tanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah
RAWAT INAP 8/27/2015 ASUHAN KEBIDANAN KLS III 25,000 1
CURETAGE DOKTER SpOG KLS III 1,000,000 1
INJEKSI INTRAKUTAN 7,500 1
INJEKSI INTRAVENA 10,000 1
PASANG INFUS DEWASA 15,000 1
DARAH RUTIN 120,000 1
PARACETAMOL 800 10
CLAMIXIN TAB 15,730 10
VITAMULTI 1,573 10
BLADSTOP 286 10
KAMAR RAWAT 120,000 2
ASUHAN KABIDAN KELAS III 25,000 2
SEWA KAMAR PK 348,610 1

TOTAL FITRI RAMAYANI

TOTAL DIBAYAR
nota sementara

Mengetahui

(HADISTY)
 Kelas III
8/25/2015
8/27/2015
3

Total
25,000
1,000,000
7,500
10,000
15,000
120,000
8,000
157,300
15,730
2,860
240,000
50,000
348,610
2,000,000

2,000,000
RP. 2.000.000
:
:
:
:
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No Peg Nama SURI HARTATI Kamar Rawat

No Daftar R150827020 Tgl Lahir 21 TAHUN Tgl Masuk
No Medical Umur Tgl Keluar
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang SEMBUH Jumlah Hari
DR. INDRA
Unit Layanan Tanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah
RAWAT INAP 8/27/2015 AMOXICILLIN 500MG TAB 1,000 10
SALBUTAMOL 4 MG 1,000 5
MOLEXFLU TAB 664 10
AMBROXOL TAB 600 10
KONSUL DOKTER UMUM 50,000 1

TOTAL SURI HARTATI

TOTAL DIBAYAR
nota sementara

Mengetahui

(HADISTY)
 UGD
8/27/2015
8/27/2015
3

Total
10,000
5,000
6,640
6,000
50,000
77,640

77,640
RP. 78.000
:
:
:
:
 RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No Peg Nama CINDY ALVIONIKA Kamar Rawa

No Daftar R150825041 Tgl Lahir ??? Tgl Masuk
No Medical M150825024 Umur 16 TAHUN Tgl Keluar
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang PAPS Jumlah Hari
Dr. Surya
Unit Layanan Tanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah
RAWAT INAP 8/27/2015 ASUHAN KEPERAWATAN KLS III 25,000 1
KAMAR RAWAT KLS III 120,000 1
VISIT DOKTER SPESIALIS 100,000 1
KETOROLAC 30MG INJ 10,000 1
RANITIDINE 50MG INJ 7,500 1
CEFADROXYL CAP 500 MG 1,500 6
ASAM MEFENAMAT 500MG 358 10
VIT C 1,000 3
DARAH RUTIN 130,000 1
MASA PEMBEKUAN 15,000 1
MASA PENDARAHAN 15,000 1
INFUS SET MAKRO TERUMO 16,000 1
ABOCATH NO 18 TERUMO 10,000 1
ASERING 25,000 1
KETOROLAC 30MG INJ 10,000 1
RANITIDINE 50MG INJ 7,500 1
KONSULTASI DOKTER UMUM 50,000 1
INJEKSI INTRAVENA 10,000 1
PASANG INFUS DEWASA 15,000 1

TOTAL CINDY ALVIONIKA

TOTAL DIBAYAR
nota sementara

Mengetahui

(HADISTY)
 Kelas III
8/27/2015
8/27/2015
0

Total
25,000
120,000
100,000
10,000
7,500
9,000
3,580
3,000
130,000
15,000
15,000
16,000
10,000
25,000
10,000
7,500
50,000
10,000
15,000
581,580

581,580
RP. 581.580
:
:
:
:
 RUMAH SAKIT UMUM DELIA
JLN KI HAJAR DEWANTARA No. 24 - SELESAI, KAB. LANGKAT

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP

No Peg Nama DEO PRASETYA Kamar Rawat

No Daftar : R150824035 Tgl Lahir Tgl Masuk
No Medical : M150824024 Umur 14 TAHUN Tgl Keluar
Unit Biaya : PIHAK III CASH Alasan Pulang PBJ Jumlah Hari
DR. GUNAWAN
Unit LayananTanggal Transaksi Nama Biaya Harga Jumlah
UGD 8/27/2015 SPUIT 10 CC Rp 1,000 1
AQUABIDEST f Rp 8,000 1
NALD NEEDLE Rp 744 1
ABOCATH 24 Rp 15,000 3
ABOCATH 26 Rp 8,580 1
INFUS SET Rp 15,000 1
SPUIT 3 CC Rp 1,673 1
RINGER LAKTAT Rp 9,000 2
NACL 0,9% Rp 15,000 1
CEFOTAXIM INJ Rp 14,300 1
KONSUL DOKTER UMUM Rp 50,000 1
PASANG INFUS DEWASA Rp 15,000 1
WOUND TOILET BESAR Rp 75,000 1
NOVALGIN INJ 2 ML Rp 8,698 1
BURNAZIN 35GR Rp 59,000 1
SUPRATULE Rp 16,683 2
RAWAT INAP 8/27/2015 ASUHAN KEPERAWATAN Rp 50,000 4
KAMAR RAWAT KELAS III Rp 120,000 4
RINGER LAKTAT Rp 9,000 3
KETOROLAK INJEKSI Rp 4,171 2
RANITIDINE 50MG INJ. Rp 7,500 2
CEFTRIAZONE INJEKSI Rp 13,585 1
SPUIT 3CC ONEMED Rp 1,673 2
AQUABIDEST f Rp 14,300 1
CEFADROXIL TAB Rp 1,500 10
PARACETAMOL TAB 500 MG Rp 800 10
PELVIX AP Rp 104,000 1
DARAH LENGKAP Rp 130,000 1
THORAX Rp 91,000 1
WRIST JOIN Rp 104,000 2
VISITE DOKTER UMUM KLAS III Rp 45,000 1
VISITE DOKTER SPESIALIS KLAS IRp 65,000 1

TOTAL DEO PRASETYA

TOTAL DIBAYAR
 Selesai, / /
Diketahui Mengetahui

______________ ( )
T

Kelas III
8/24/2015
8/27/2015
4
DR. HARRY
Total
Rp 1,000
Rp 8,000
Rp 744
Rp 45,000
Rp 8,580
Rp 15,000
Rp 1,673
Rp 18,000
Rp 15,000
Rp 14,300
Rp 50,000
Rp 15,000
Rp 75,000
Rp 8,698
Rp 59,000
Rp 33,366
Rp 200,000
Rp 480,000
Rp 27,000
Rp 8,342
Rp 15,000
Rp 13,585
Rp 3,346
Rp 14,300
Rp 15,000
Rp 8,000
Rp 104,000
Rp 130,000
Rp 91,000
Rp 208,000
Rp 45,000
Rp 65,000
Rp 1,795,934

Rp 1,795,934
Rp 1,795,934