REFERATE GENERALE

9
INFECIILE TRACTULUI URINAR LA COPIL
Prof. Dr. V. Popescu
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
Infeciile tractului urinar la copil sunt comune. Aceste infecii constituie o surs de morbiditate acut i cu consecine medicale pe
termen lung la adult. Se subliniaz o mare variaie a factorilor de risc i a tablourilor clinice la copiii cu infecie de tract urinar.
Principalele obiective ale managementului infeciilor tractului urinar includ stabilirea prompt a diagnosticului, a unei terapii antimicrobiene
adecvate, identificarea anomaliilor anatomice i o monitorizare pe termen lung la pacienii selectai.
Cuvinte cheie: infeciile de tract urinar; copil

ABSTRACT
Urinary tract infections in children
Infections of the urinary tract are among the most common infections in the pediatric population. Unlike the generally benign course
of urinary tract infection (UTI) in the adult population, UTI in the pediatric population is well recognized as a cause of acute morbidity
and chronic medical conditions, such as hypertension and renal insufficiency in adulthood. There are various risk factors and clinical
presentations in children with urinary tract infections. The main objectives in management include prompt diagnosis, appropriate
antimicrobial therapy, identification of anatomic anomalies, and, in select patients, long-term follow-up.
Keywords: urinary tract infections; diagnosis; therapy; children

Tractul urinar este un sediu comun al infeciei la
populaia pediatric. Spre deosebire de evoluia, n
general, benign a infeciei de tract urinar (ITU) la
populaia adult, ITU la copil este o cauz de mor-
biditate acut i de evoluie medical cronic cu
hipertensiune i insuficien renal la vrsta adult.
Ca urmare este crucial de a avea o clar nele-
gere a patogenezei ITU, a factorilor de risc, a indi-
caiilor pentru testele de diagnostic i a unui adecvat
management al ITU la copil.
1. CLASIFICARE
ITU se definete prin colonizarea unui agent
patogen ce apare oriunde la nivelul tractului urinar:
rinichi, ureter, vezic urinar i uretr. Clasic, ITU
au fost clasificate dup sediul infeciei: pielonefrit
(rinichi), cistit (vezic urinar), uretrit (uretr) i
dup severitatea infeciei: ITU complicate i ITU
necomplicate.
O ITU complicat este o infecie a tractului urinar
cu anomalii structurale sau funcionale sau
consecutiv prezenei unor corpi strini, cum ar fi
un cateter introdus n uretr. La copii o abordare
simpl i mai practic const n clasificarea ITU n:
infecie primar i infecie recurent; la rndul lor,
infeciile recurente se subdivid n: (1) bacteriurie
nerezolvat, (2) bacteriemie persistent i (3)
reinfecie (fig.1).

Figura 1
Clasificarea funcional a ITU

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007 267

268
ITU iniial este diagnosticat prin urocultur
pozitiv la prima infecie. ITU se rezolv n general
printr-un tratament adecvat la cei mai muli copii.
La nou-nscui i sugari, totui, ITU sunt presupuse
a fi complicate datorit unei asociaii crescute ntre
o malformaie de tract urinar i o bacteriemie simul-
tan, care predispune copilul la o morbiditate acut
i o insuficien renal pe termen lung (Smellie i
colab, 1998; Benador i colab, 1997).
Recurena unei ITU poate fi determinat de mai
multe cauze. Bacteriuria nerezolvat este cel mai
frecvent cauzat de terapia antimicrobian inadec-
vat. Nivelul seric subterapeutic al agenilor anti-
microbieni poate fi rezultatul unei absene a com-
plianei, malabsorbiei, metabolismului suboptimal
al medicamentului i lipsei de rspuns al agenilor
patogeni urinari rezisteni la terapia efectuat (Powitt
i colab, 1997). n aceste cazuri infecia se rezolv
dup schimbarea terapiei n corelaie cu sensibili-
tatea antimicrobian determinat prin efectuarea
corect a unei uroculturi.
Persistena bacterian i reinfecia apar dup ce
sterilizarea urinii a fost realizat. n cazul persistenei
bacteriene, focarul/nidus-ul infeciei n tractul urinar
nu a fost eradicat. n mod caracteristic, acelai agent
patogen este prezent n urocultur n cursul episoadelor
urmtoare de ITU, n ciuda negativrii culturilor dup
tratament. Agentul patogen urinar persist frecvent ntr-
o locaie care este protejat de terapia antibacterian.
Aceste situs-uri sunt frecvent anomalii anatomice,
ce includ calculi urinari infectai (Abrahams i colab,
2003), necroze papilare (necrotic papillus) (Conrad i
colab, 1991) sau corpi/obiecte strine, cum ar fi un
stent cu sediul n ureter (indwelling uretral stent) (Richter
i colab, 2000; Kehinde i colab, 2004) sau catetere
uretrale (Schlager i colab, 2001), care odat infectate
nu mai pot fi sterilizate. Identificarea anomaliilor
anatomice este esenial deoarece intervenia chirur-
gical (extirparea) poate, n mod necesar, eradica sursa
infeciei (tabelul 1).
Tabelul 1
Cauze de ITU recurente corectabile chirurgical*
Calculi infectai
Segmente renale nonfuncionale infectate
Cioturi din ureterele infectate dup nefrectomie
Fistule vezico-intestinale sau uretro-rectale
Fistule vezico-vaginale
Papile necrotice infectate
Unilateral medullary sponge kidney
Chistul urachal infectat
Diverticul uretral sau glande periuretrale infectate
*Dup: Shortliffe LD Urinary tract infection in infants
and children. In: Walsh P, Retik AB, Vaughan Ed. et al,
editors. Campbells urology. 8th edition , Philadelphia:
WB Saunders, 2002, p.1846 1884.
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
n contrast cu persistena bacterian, reinfecia
se caracterizeaz prin prezena a diferii ageni pato-
geni evideniai prin uroculturi, corect efectuate, cu
fiecare ITU. ITU apare cel mai frecvent prin colo-
nizare periuretral (Schoen i colab, 2000) i pe
calea fecal-perineal-uretral (Yamamoto i colab,
1997). Rar, o fistul ntre tractul urinar i tractul
gastrointestinal constituie o surs a reinfeciei
(Kiyan i colab, 2003). Este important de notat c
Escherichia coli apare n diferite serotipuri i docu-
mentarea c ITU cu Escherichia coli este recurent
poate s reprezinte de fapt c este vorba de rein-
fecie mai degrab dect de o persisten bacterian
(Schlager i colab, 2002). Serotiparea sau examenul
cu atenie al profilului sensibilitii antimicrobiene
pot stabili, n final, diagnosticul de reinfecie n
situaiile echivoce.
Deoarece patogenia ITU a devenit mai clar, se
pare c unele elemente de persisten bacterian
sunt mai frecvente dect cele anterior puse n discuie
(Anderson i colab, 2003). Similar cu persistena
bacterian n condiii anormale, n reinfecie, n ca-
zul unei fistule, chirurgia poate fi necesar pentru
corectarea sursei infeciei (tabelul1).
2. EPIDEMIOLOGIE
Incidena adevrat a ITU este dificil de deter-
minat deoarece exist variate prezentri care se
ntind de la absena acuzelor specifice urinare la
urosepsis fulminant. Datele proiectului Urologic
Disease in America, totui, sugereaz c ITU la
copil constituie o semnificativ povar de ngrijire
a sntii pentru publicul american. Studiul a evi-
deniat c ITU afecteaz 2,4%-2,8% din copii, n
fiecare an, i justific mai mult de 1,1 milioane de
vizite medicale anual. Costul pacienilor copii cu
pielonefrit internai n spital n SUA este evaluat
la peste 180 milioane de dolari pe an (Freedman,
2005).
Tabelul 2
Incidena copiilor cu ITU pe grupe de vrst i sex
Incidena pacienilor copii cu ITU pe grupe de
vrst i sex internai n spital este variabil (ta-
belul 2). n cursul primului an de via, bieii au o
inciden mai mare a ITU; n toate celelalte grupe
de vrst, fetele sunt cu o inciden mai mare a ITU.
n cursul primului an de via, incidena ITU la fete
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
este 0,7% n comparaie cu 2,7% la biei (Wettergren
i colab, 1985). n cursul primelor 6 luni de via,
bieii crora nu li s-a efectuat circumcizia au un
risc pentru dezvoltarea ITU de 10-12 ori mai mare
(Schoen i colab, 2000; Wiswell, 2000). La copiii
n vrst ntre 1 an i 5 ani, incidena anual a ITU
este de 0,9%-1,4 % la fete i de 0,1%-0,2% pentru
biei (Marild i colab, 1998). Incidena ITU este
larg neschimbat de la vrsta de 6 ani la 16 ani, cu
o inciden anual de 0,7%-2,3% la fete i de 0,04%-
0,2% la biei (Foxman, 2003). n cursul perioadei
18-24 de ani, incidena anual a ITU la sexul masc-
ulin rmne relativ sczut la 0,83% (Griebling,
2005); cu toate acestea, incidena crete substanial
la sexul feminin la 10,8% (Foxman i colab, 2000).
3. AGENII PATOGENI AI ITU
Dei ITU pot fi determinate de orice agent pato-
gen care colonizeaz tractul urinar (ex: fungi, para-
zii i virusuri), agenii cauzali cei mai frecveni sunt
bacteriile de origine enteric (tabelul 3). Agentul
cauzal variaz cu vrsta i comorbiditile asociate.
E. coli este cel mai frecvent agent patogen docu-
mentat n ITU. La nou-nscui, ITU secundare grupei
B de streptococ sunt cele mai frecvente, n raport
cu alte grupe de vrst (Wu i colab, 2004). La
copiii imunocompromii i copiii purttori de ca-
tetere, Candida este izolat din urin (Phillips i
colab, 1997). Infeciile nozocomiale sunt tipic mai
dificil de tratat i sunt cauzate de variai ageni pato-
geni ce includ E. coli, Candida, Enterococcus i
Pseudomonas (Langley i colab, 2001).
Tabelul 3
Ageni patogeni prezeni n ITU*
1. Bacili gram-negativi
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp
Citrobacter spp
Enterobacter cloacae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Providencia stuartii
Serratia spp
2. Coci gram-negativi
Neisseria gonorrhea
3. Coci gram-pozitivi
Enterococcus spp
Streptococcus grup B
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus grup D
Streptococcus faecalis
269
4. Ali ageni patogeni
Candida spp
Chlamydia trachomatis
Adenovirus
*Dup: Chon C, Lar F, Shortliffe LM Pediatric urinary
tract infections. Pediatr Clin N Am, 2001, 48 (6), 1443
4. PATOGENIE
Studiile clonale bacteriene susin rolul cii fecal-
perineal-uretrale cu ascensiunea consecutiv a
agenilor patogeni n vezica urinar n patogenia
ITU (Yamamoto i colab, 1997). Datorit diferen-
elor anatomice, fetele sunt cu risc mai mare pentru
ITU fa de biei dup primul an de via. La fete,
lungimea mai scurt a uretrei crete ansa de ascen-
siune a infeciei n tractul urinar. Odat ce agentul
patogen atinge vezica urinar, el poate ascensiona
la uretere i apoi la rinichi printr-un mecanism nc
nedefinit. Cile de infecie adiionale includ: infec-
iile nozocomiale prin intermediul mijloacelor in-
strumentale, a cii hematogene n cadrul unei
infecii sistemice i prin extensia direct a infeciei
cauzat de prezena fistulelor la nivelul intestinului
sau vaginului.
Tractul urinar (rinichiul, ureterul, vezica urinar
i uretra) constituie un spaiu n mod normal steril,
cptuit de o mucoas compus din epiteliul cu-
noscut ca fiind format din celule de tranzit.
Mecanismul de aprare principal mpotriva ITU
este fluxul de urin constant antegrad de la rinichi
la vezica urinar cu umplere complet intermitent
a vezicii via uretr. Acest efect de splare al fluxului
urinar cur tractul urinar de agenii patogeni (Cox
i colab, 1961). Urina nsi are, de asemenea, ca-
racteristici antimicrobiene specifice, incluznd pH-
ul urinar sczut, celulele polimorfonucleare, glico-
proteina Tamm-Horsfall, care inhib aderena bac-
terian la mucoasa vezicii urinare (Sobel, 1997).
ITU apare cnd agenii patogeni introdui n
acest spaiu se asociaz cu aderena la mucoasa
tractului urinar. Dac agenii patogeni urinari sunt
evacuai inadecvat prin efectul de splare al golirii,
atunci colonizarea potenial microbian se dez-
volt. Colonizarea poate fi urmat de multiplicarea
microbian i de asocierea unui rspuns inflamator.
Bacteria care determin ITU la o gazd, altfel
sntoas, adesea manifest proprieti caracte-
ristice cunoscute ca factori de virulen de nvin-
gere a aprrii normale a sistemului urinar (Johnson,
2003; Sussman i colab, 1999; Bower i colab,
2005). n serotipurile de E. coli, frecvent izolate n
ITU, aderena bacterian la uroepiteliu este exa-
gerat de adeziune, adesea de fimbrii (pili), care se
270
leag la receptorii specifici ai epiteliului urinar
(Sussman i colab, 1999; Bower i colab, 2005; Wult
i colab, 2000). Interaciunea fimbriilor cu internali-
zarea receptorilor triggers mucosali ai bacteriei n
celulele epiteliale, determin apoptoza, hiperinfecia
i invazia n interiorul celulelor epiteliale nconjur-
toare sau stabilirea/instalarea focarului bacterian
pentru recurena ITU (Bower i colab, 2005; Mulvey
i colab, 2000).
Tulpinile uropatogenice de E. coli sunt recunos-
cute c au capacitatea de a elibera toxine, ce includ
toxina extensibil/dilatabil citoletal, alfa hemo-
lizina, factorul-1 necrotizant citotoxic, toxina secre-
torie autotransportatoare care cauzeaz liza celular,
cauzeaz oprirea ciclului celular i promoveaz
schimbri/modificri n morfologia i funcia celu-
lar (Uhlen i colab, 2000; Guyer i colab, 2000;
Toth i colab, 2003). Pentru a promova supravie-
uirea, variaii uropatogeni posed sisteme sidero-
fore capabile de a achiziiona fierul, un micronutrient
bacterian esenial, din hem (Russo i colab, 2001).
Tulpinile de E. coli uropatogene au un mecanism
defensiv care const dintr-o capsul polizaharid
glicozilat care interfer cu fagocitoza i distrugerea
mediat de complement (Russo i colab, 1996).
5. FACTORII DE RISC
Dei toi indivizii sunt susceptibili la ITU, cei mai
muli rmn infection free n cursul copilriei da-
torit unei capaciti/abiliti nnscute (anterior
menionat) de a rezista la fixarea agentului uro-
patogen (Chang i Shortliffe, 2006). Exist totui
subpopulaii specifice cu o cretere a suscepti-
bilitii la ITU (Chon i colab, 2001) (tabelul 4).
Tabelul 4
Factori de risc n ITU la copil*
Nou-nscut/sugar
Genul (masculin, feminin)
Colonizarea fecal i perineal
Anomaliile tractului urinar
Anomaliile funcionale
Strile de imunodeficien
Activitatea sexual
*Date din: Chon C, Lay F, Shortliffe LM Pediatric
urinary tract infections. Pediatr Clin N Am, 2001, 48 (6),
1445
Nou-nscuii i sugarii
Nou-nscuii i sugarii n primele cteva luni de
via sunt cu risc crescut pentru ITU. Aceast
susceptibilitate a fost atribuit unei incomplete
dezvoltri a sistemului imun (Hanson, 1976). Ali-
mentaia la sn a fost propus ca un mijloc de supli-
mentare a sistemului imun neonatal imatur prin
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
transferul de IgA materne la copil (Marild i colab,
2004) procurnd prezena lactoferinei (Haversen
i colab, 2002) i, de asemenea, prin adaosul efec-
tului anti-adeziv al oligozaharidelor (Coppa i
colab, 1990). O serie de studii recente au demonstrat
efectul de protecie al alimentaiei la sn mpotriva
ITU n primele 7 luni de via (Marild i colab, 2004;
Hanson i colab, 2002).
Sugarii de sex masculin crora nu li s-a efec-
tuat circumcizia
Din anii 1980 o serie de studii au demonstrat o
cretere a frecvenei ITU la bieii crora nu li s-a
efectuat circumcizia n cursul primului an de via
(Schoen i colab, 2000; Wiswell i colab, 2005;
Wiswell i colab, 1987; Herzog, 1989). Dei datele
disponibile asociaz un beneficiu medical i
economic (Schoen i colab, 2000) al circumciziei
neonatale, acestea au fost criticate datorit seleciei
poteniale i influenrii testelor efectuate. Academia
American de Pediatrie (1999) a ajuns la concluzia
c nu exist date tiinifice evidente care s susin
recomandarea circumciziei neonatale de rutin.
Colonizarea fecal i perineal
Deoarece cele mai multe cazuri de ITU sunt
rezultatul ascensiunii retrograde a agenilor uro-
patogeni pe cale ascendent, flora fecal-perineal
constituie factorul cel mai important n dezvoltarea
ITU (Yamamoto i colab, 1997). Selecia microbilor
rezisteni la agenii antimicrobieni este bine cunos-
cut. Utilizarea inadecvat a antibioticelor n trata-
mentul infeciilor non-urinare active i n scop profi-
lactic constituie un risc crescut la copii pentru dez-
voltarea de tulpini de bacterii uropatogenice care
se pot dezvolta n ITU simptomatice (Hanson i
colab, 1989; Smith i colab, 1997).
Anomaliile anatomice
Anomaliile anatomice ale tractului urinar pre-
dispun copiii la ITU datorit unui clearance inadec-
vat al agenilor uropatogeni. Infeciile asociate cu
malformaii ale tractului urinar apar, n general, la
copiii cu vrsta sub 5 ani. Este important de a iden-
tifica precoce aceste anomalii deoarece dac nu sunt
corectate, ele pot constitui un rezervor pentru per-
sistena bacterian i determin ITU recurente. Inter-
venia chirurgical poate fi necesar pentru a corecta
anomaliile anatomice (a se vedea tabelul 1). n
contrast, anomaliile congenitale, ca valvele uretrale
posterioare i refluxul vezico-ureteral (RVU), nu
predispun copiii la colonizare dar pot crete pro-
babilitatea unei inadecvate splri pe cile de
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
rutin. Aceste malformaii ale tractului urinar cresc
probabilitatea ca infeciile tractului urinar inferior
(ex. vezica urinar i uretra) s ascensioneze n
tractul urinar superior, cu posibilitatea producerii
pielonefritei i deteriorrii renale poteniale
(Shortliffe, 2002). Copiii cu malformaii urinare
cunoscute pot fi n profilaxie cronic antimicro-
bian. Consecutiv, aceast populaie de pacieni este
asociat cu o nalt inciden de uropatogeni multi-
drog-rezisteni (Ladhani i colab, 2003) i non E
coli uropatogeni, n special cu Pseudomonas
(Ashkenazi i colab, 1999) i Enterococ (Bitsori i
colab, 2005).
Anomaliile funcionale
Copiii cu anomalii funcionale ale tractului urinar
sunt, de asemenea, la risc crescut de dezvoltare a
ITU. Incapacitatea de umplere a vezicii urinare, ca
n cazul vezicii neurogenice, determin frecvent re-
tenie urinar, staz urinar i un clearance sub-
optimal al bacteriilor din tractul urinar. Catete-
rizarea cu curarea intermitent este util pentru vrsturile, anorexia i insuficiena procesului de
golirea vezicii neurogenice, dar cateterizarea, prin
ea nsi, poate introduce bacterii n acest spaiu
steril, n mod normal. Presiunea crescut n mod
cronic a vezicii urinare, secundar slabei umpleri,
poate, de asemenea, cauza secundar reflux vezico-
ureteral, situaie n care presiunea crescut amplific
potenial posibilitatea producerii de pielonefrit.
Activitatea sexual
Activitatea sexual este recunoscut ca un factor
de risc pentru dezvoltarea ITU la tinerele de sex
feminin (Finer i colab, 2004; Wein i colab, 2000;
Nguyer i colab, 2002). Un risc similar nu a fost
demonstrat la sexul masculin. Hooton i colab
(1996) au raportat o asociere crescut ntre ITU i
un recent contact sexual i folosirea unui diafragm
cu spermicid. Virtual toate femeile devin bacteri-
urice dup raportul sexual (Buckley i colab, 1978).
Tulpinile uropatogenice de E coli sunt mult mai
probabil de a fi prezente n cursul contactului sexual
dect tulpinile commensale de E coli (Foxman i
colab, 2002). Dei relaia exact ntre activitatea
sexual i ITU la tinerele fete este, n mod curent,
neclar, mecanismul propus const n transferul
bacterian de la colon sau vagin la meatul uretral n
cursul contactului sexual (Zhang i colab, 2003).
Colonizarea urogenital i selecia microbilor uro-
patogenici, secundar utilizrii de spermicide, sunt,
de asemenea, suspectate ca factori de risc pentru
ITU i, n mod, curent, necesit investigaii (Finer
i colab, 2004). Unii autori sugereaz c ITU la
adolesceni trebuie vzute ca un marker de acti-
vitate sexual (Nguyen i colab, 2002).
271
6. TABLOU CLINIC
n mod frecvent, copiii cu ITU nu prezint sem-
nele i simptomele caracteristice observate la
populaia adult. Examenul fizic este, de asemenea,
frecvent cu valoare limitat deoarece sensibilitatea
unghiului costovertebral i a regiunii suprapubiene
nu sunt semne sigure de diagnostic la populaia
pediatric. Exist variate tablouri clinice ale copiilor
cu ITU n raport cu vrsta. Sugarii sub vrsta de
60-90 de zile pot prezenta simptome vagi i nespe-
cifice de boal ce sunt dificil de interpretat, cum ar
fi insuficiena procesului de cretere, diareea, irita-
bilitatea, letargia, mirosul neplcut al urinii, febra,
icterul asimptomatic i oliguria sau poliuria
(Honkinen i colab, 2000; AAP, 1999; Garcia i
colab, 2002). S-a recomandat ca testarea ITU s
constituie o rutin n evaluarea icterului asimpto-
matic la sugarii sub vrsta de 8 sptmni (Garcia
i colab, 2002). La copilul mai mare, sub vrsta de
2 ani, cele mai comune simptome includ febra,
cretere (American Academy of Pediatrics, 1999),
Durerea abdominal i febra constituie cele mai
comune simptome prezente la copiii n vrst ntre
2 i 5 ani (Smelie i colab, 1964). Dup vrsta de 5
ani, simptomele clasice ale infeciei tractului urinar
inferior, ce includ disuria, urgena, frecvena urinar
i sensibilitatea unghiului costovertebral sunt mult
mai comune (Smellie i colab, 1964).
Fr deosebire de vrst, la toi copiii trebuie
examinat regiunea sacrat pentru evidenierea unor
ondulaii, gropie sau a unor pernie de grsime,
deoarece prezena acestor semne se asociaz cu ve-
zic neurogenic. La toi bieii, examenul scrotului
trebuie efectuat pentru evaluarea unei epididimite
sau epididimo-orchit.
La copiii cu ITU sunt adesea prezente semne i
simptome compatibile cu infeciile gastrointestinale
i respiratorii (Bauchner i colab, 1987). ITU trebuie
luate n considerare, de asemenea, la toi copiii cu
boli serioase, chiar dac exist o eviden clar a
unor infecii non-urinare (Chang i Shortliffe, 2006).
7. DIAGNOSTIC
Diagnosticul definitiv al ITU necesit izolarea
agentului uropatogen prin urocultur. Urina, care
trebuie obinut anterior iniierii terapiei antimicro-
biene, poate fi colectat prin variate metode. Uro-
cultura constituie argumentul hotrtor al diagnos-
ticului. Singura metod care are valoare n practic
este urocultura cantitativ, care este considerat
gold standard pentru confirmarea bacteriuriei
semnificative i a infeciei urinare.
272
Trebuie evideniat c exist probleme deosebite
de recoltare a urinii la nou-nscut, sugar i copilul
mic. La nou-nscut i fetiele ntre natere i 3 ani,
n condiii speciale (imposibilitatea recoltrii corecte,
necesitatea diagnosticului de urgen) sunt indicate
metode deosebite de colectare a urinii pentru uro-
cultur: puncia suprapubian i respectiv cate-
terismul vezical cu sond Nlaton steril. Urina
vezical astfel recoltat, fiind steril, orice cretere
de germeni nseamn de obicei infecie (tabelul 5).
Dup Kass, criteriile de interpretare a uroculturii
sunt: peste 100.000 de colonii/ml de urin uro-
cultur semnificativ; sub 10.000 de colonii/ml de
urin urocultur negativ (absena infeciei uri-
nare). Zona discutabil se include ntre 10.000 i
100.000 colonii/ml de urin.
Se consider c o bacteriurie sub 100.000 co-
lonii/ml de urin poate avea semnificaie patologic
n urmtoarele situaii (Popescu i colab, 1978,
1982, 1985, 1999).
infecie urinar decapitat (recoltarea urinii
dup iniierea antibio- sau chimioterapiei);
prezena unor simptome clinice sugestive (febr,
disurie, polakiurie, dureri lombare etc);
bacteriurie acut intermitent;
prezena unui microorganism dificil de cultivat
pe medii obinuite;
posibilitatea inactivrii bacteriene la recoltare
(utilizarea soluiilor antiseptice pentru toaleta
local naintea efecturii uroculturii);
urina diluat (diurez abundent, flux rapid al
urinii);
izolarea n cursul unei recidive a infeciei uri-
nare a unui agent urobacterian identic cu cel
Tabelul 5
Criterii pentru diagnosticul infeciei urinare la copil
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
iniial (ex: cu acelai serotip de antigen somatic
O n cursul unei ITU cu E coli).
Depistarea leucocituriei (piuriei) semnificative
constituie un alt criteriu de diagnostic. Se realizeaz
fie prin numrtoarea leucocitelor n urina proaspt
necentrifugat, examinat n celula Fuchs-Rosenthal
sau ntre lam i lamel sau folosind mai laborioasa
prob Addis.
Sunt considerate valori patologice:
prezena unui numr de leucocite peste 5-6 pe
cmpul microscopic, examinat cu obiectivul
mare, n sedimentul urinar dup centrifugare;
prezena unui numr de leucocite peste 8/mm3
n urina necentrifugat sau 10-20 leucocite/mm3
n sedimentul urinii centrifugate;
Peste 2000 leucocite/minut n proba Addis.
Piuria (leucocite n urin) sugereaz ITU, dar
infecia urinar poate fi prezent i n absena
piuriei; n acelai timp piuria poate apare i n alte
cazuri ca: apendicit acut, stri de deshidratare,
dup traumatisme, n glomerulonefrit, vaginit (la
fetie), iritaie meatal i uretral (la biei), litiaz
renal, nefrit interstiial, boala renal chistic i
acidoz tubular renal (Berman St, 1991; Kher KK
i colab, 1992).
Trebuie subliniat c pentru diagnosticul infeciei
urinare criteriul bacteriuriei semnificative (peste
100.000 colonii/ml urin) primeaz asupra celui al
piuriei (leucocituriei), cu condiia ca recoltarea,
transportul i examenul urinii s fi respectat normele
impuse i s se practice n cazurile dubioase mai
multe uroculturi n general 3 care s dea acelai
rezultat bacteriologic.
Dei nu tot aa de sensibil ca urocultura,
screening-ul chimic pentru ITU poate fi utilizat sub
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
forma unor metode enzimatice (testul pentru nitrii
sau testul Greiss); acest test detecteaz formarea
nitriilor prin reducerea nitrailor de ctre bacterii
(tabelul 6). Un test Greiss (pentru nitrii) negativ
nu elimin o infecie urinar. Dei acest test este,
de obicei, credibil pentru prezena infeciei (cnd
este pozitiv), se noteaz o rat fals-negativ a
testului pn la 48% (Lehr, 1991; Shaw i colab,
1991).
Tabelul 6
Teste chimice screening n ITU
*Un test Greiss (pentru nitrii) negativ nu elimin o ITU.
Dei testul pentru nitrii este de obicei credibil pentru
prezena infeciei (cnd este pozitiv), se noteaz o rat
fals-negativ a testului pn la 48% (Lohr JA, 1991;
Shaw KN i colab, 1991).
Un alt test de screening este prezena esterazei
leucocitare care este produs prin activarea leuco-
citelor urinare n ITU. Prezena esterazei leucocitare
servete ca un test de eviden indirect a ITU.
Dac tabloul clinic i examenul de urin sunt
echivoce, teste adiionale, cum ar fi hemograma,
VSH, proteina C-reactiv pot fi utile n determinarea
prezenei ITU i dac situaia o cere se va efectua
eventual i o hemocultur. De asemenea, dozarea
anticorpilor serici specifici pentru germenul izolat
n urocultur pledeaz pentru existena unei pielo-
nefrite. Se constat, de asemenea, n pielonefrite o
cretere semnificativ a nivelurilor de Ac de tip IgG
i antiprotein Tamm Horsfall. Testul ACB (anti-
body coated bacteria) este pozitiv n caz de pielo-
nefrit, cu unele discordane ntlnite la sugari i
mai ales la nou-nscut. Retenia azotat este frec-
vent la sugarul mic cu ITU.
8. DIAGNOSTICUL PRIN STUDII IMAGISTICE
n ITU acute comune, testele imagistice, n ge-
neral, nu sunt indicate, excepie fcnd cazurile n
care diagnosticul de ITU este ndoielnic.
Recent, Hoberman i colab (2003) a demonstrat
c o ecografie a vezicii urinare i o CT-scan obi-
nut n primele 72 de ore a unei ITU folosite la un
copil sunt cu o valoare limitat.
Autorii argumenteaz c utilizarea ecografiei
pentru identificarea unei malformaii a tractului
urinar este minim ca valoare, n ciuda prevalenei
ultrasonografiei prenatale n USA. Dac, totui,
273
semnele i simptomele ITU continu s persiste
dup 2 zile, n ciuda unei terapii antibacteriene
adecvate, se poate efectua fie ecografia, fie CT-scan
pentru a exclude o evoluie sever care poate
necesita o terapie invaziv cum ar fi prezena unui
abces renal, pionefroze, litiaze urinare sau o ano-
malie anatomic corectabil chirurgical (American
Academy of Pediatries, Subcommittee on Urinary
Tract Infection, 1999; Dacher i colab, 2005 .
Studiile imagistice, pot fi, n general, efectuate
i urmrite n dinamic dup rezoluia infeciei acute
deoarece managementul imediat tipic este bazat pe
datele clinice (semne i simptome). Sugarii i copiii
care au rspuns adecvat la terapia antimicrobian
dup perioada iniial febril a ITU trebuie s fie
evaluai ntr-un timp convenabil prin ecografia
vezicii urinare i studiul refluxului vezico-ureteral
prin cistouretrografie, pentru eliminarea anomaliilor
de tract urinar (AAP, 1999). Evaluarea cicatricilor
renale poate fi realizat prin scintigram-scan cu
99Tc DMSA (acid dimercaptosuccinic) (Paterson
i colab, 2004).
Alternativ, cnd exist evidena c MRI este
metoda cea mai rapid i cu acurateea cea mai mare
n diagnostic, se efectueaz aceast metod, cu pre-
cdere mai valoroas n studiul cicatricilor renale
i a cazurilor cnd ITU se asociaz cu mase intra-
renale, agenezie sau ectopie renal (Kavanagh i
colab, 2005; Rodriguez i colab, 2001).
La copiii cu un diagnostic iniial de ITU, inves-
tigaiile evideniaz anomalii sonografice n 12%
ntr-un studiu al unei populaii de copii (Jodal,
1987). RVU (refluxul vezico-ureteral) este diagnos-
ticat la aproximativ 50% din copiii cu ITU sub vrsta
de 1 an (AAP Pediatrics, 1999). Dei toi copiii
cu ITU pot dezvolta pielonefrit, copiii cu RVU
sunt cu risc crescut pentru infecii ale tractului
urinar i cicatrici renale. Riscul leziunii renale
crete cu severitatea RVU (Jodal, 1987; Martinell
i colab, 2000). Copiii cu grad nalt de RVU au un
risc de 4-6 ori mai mare pentru cicatrici renale,
n comparaie cu copiii cu RVU cu grad uor i de
8-10 ori mai mare dect copiii fr prezena RVU
(AAP Pediatrics, 1999).
9. EVALUAREA SEDIULUI I SEVERITII ITU
Pentru instituirea unor msuri terapeutice adec-
vate este important ca, pe lng diagnosticul pozitiv,
s se evalueze i severitatea ITU. O importan
deosebit n acest scop o are stabilirea diagnosticului
de sediu al ITU.
Dei ntr-un caz dat de ITU poate fi uneori dificil,
pe baza datelor clinice s se specifice n ce msur
274
infecia este localizat la vezica urinar (ITU
joas) sau intereseaz cile urinare nalte i/
sau parenchimul renal (ITU nalt), exist unele
criterii care permit diagnosticul de localizare al in-
feciilor urinare (tabele 7 i 8).
Tabelul 7
Criterii de localizare a ITU joas (uretro-cistit)
1. Criterii clinice
Fr febr sau febr sub 38,5C
Disurie, miciuni frecvente i/sau imperioase
Dureri n hipogastru, uneori radiate n pelvis
TA normal
2. Criterii paraclinice
VSH: sub 25mm/or
Proteina C reactiv: negativ
Cilindri leucocitari n urin: abseni
Capacitatea de concentrare a urinii: pstrat (den-
sitate urinar maxim peste 1025)
Azotemie absent
Clearance-urile glomerulare: normale
Ionograma sanguin i echilibrul acido bazic:
normale
Tabelul 8
Criterii de clasificare a ITU nalt (pielonefrita acut)
1. Criterii clinice
Semne generale de infecie: febr peste 38,5C,
frison, alterarea strii generale
Dureri lombare cu iradieri n flancuri
Manevra Giordano pozitiv
Sensibilitate n unghiul costovertebral/costomuscular
HTA ()
2. Criterii paraclinice
Hiperleucocitoz cu polinucleoz
VSH: peste 25mm/or
Proteina C reactiv: peste 3mg/dl
Proteinurie: peste 0,5g/24ore (de tip tubular)
Cilindri leucocitari n urin: prezeni
Azotemie tranzitorie
Capacitatea de concentrare a urinii: redus
Afectarea clearance-urilor glomerulare ()
Ionograma i echilibrul acido-bazic: anormale
Ecografia renal*
3. Explorri paraclinice mai rar utilizate
Scintigrafie renal cu 99mTc glucoheptanat sau 99mTc
DMSA**
Computer tomografia ***
Uretrocistografia micional ****
Urografia intravenoas cu nefrotomografie *****
Evidenierea prezenei n urin a E. coli fimbriale
Excreia urinar a beta-2 microglobulinei
Izoenzimele LDH, beta-glucoronidaza n urin: crescute
Prezena n urin a bacteriilor nvelite n Ac din clasa
IgA
Ac anti Ag somatic O al E. coli: prezeni
* Ecografia renal este indicat cnd rspunsul la
terapia cu antibiotice nu este prompt; copilul este sever
bolnav i creatinina seric este crescut. Ecografia
renal elimin o hidronefroz i abcesul renal sau
perineal poate evidenia o pionefroz, situaie n care se
impune nefrostomie percutanat de urgen (Gonzalez
R, 1992).
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
** Cnd diagnosticul de pielonefrit este nesigur,
scintigrafia renal cu 99mTc DMSA (2,3-dimercapto-succinic
acid) sau cu 99mTc glucoheptanat devine util. Prezena
unei anomalii de fixare a unei substane radioizotopice
n parenchimul renal faciliteaz diagnosticul de
pielonefrit, dar nu poate diferenia o form cronic de
una acut.
*** CT-scan este examenul care stabilete definitiv
diagnosticul de pielonefrit acut. Este rar totui ca
aceast metod s fie necesar pentru stabilirea
diagnosticului de pielonefrit acut.
**** Uretrocistografia micional trebuie efectuat la toi
copiii cu infecie urinar acut, la aproximativ 2-4-6
sptmni dup sfritul tratamentului de atac, pentru
evaluarea refluxului vezico-ureteral (RVU). RVU este
observat mai frecvent n primii 3 ani de via.
***** Dac RVU este prezent trebuie efectuat urografie
intravenoas cu nefrotomografie pentru a evalua
mrimea rinichilor i a depista posibilele deformri
caliceale, dilataii ureterale i cicatrici renale. O
alternativ mai bun la urografia intravenoas pentru
evidenierea cicatricilor renale este scintigrafia cu 99m Tc
DMSA sau glucoheptanat. Aceast investigaie este mai
sensibil dect urografia.
Diferenierea iniial ntre ITU joas i cea
nalt se bazeaz pe manifestrile clinice ale pa-
cientului.
ITU joas (uretro-cistita) se caracterizeaz prin
disurie, frecvena i urgena miciunilor, ca i prin
sensibilitate suprapubian. n contrast, prezena
febrei i sensibilitii la nivelul unghiului costover-
tebral/costomuscular n asociere cu alte simptome
clinice de infecie urinar la un pacient cu piurie i
bacteriurie este sugestiv de pielonefrit acut. n
timp ce diferenierea clinic poate fi uoar la cei
mai muli copii mari, semnele paraclinice de locali-
zare a infeciei urinare sunt uneori necesare la co-
pilul mic, la care semnele clinice de pielonefrit nu
sunt totdeauna clare. Unele din aceste teste sunt
disponibile n orice laborator, altele ns necesit
echipamente speciale i sunt prea sofisticate
pentru utilizarea larg n clinic.
Din punct de vedere terapeutic este logic s se
aprecieze c tratamentul ITU joase i cel al ITU
nalte (extinse pn la parenchimul renal) sau
complicate (frecvent expresia unei malformaii a
tractului urinar) trebuie s fie adaptat ca intensitate
i durat formei clinice.
Uneori diferenierea ITU joas de cea nalt
este greu de fcut, criteriile nefiind ntotdeauna ope-
rante; de aceea n practic se recomand a considera
i trata ITU ca i cum ne-am afla n prezena unei
forme nalte sau complicate (Arion i colab,
1997; Durbin i colab, 1987; Field i colab, 1981;
Grossman, 1985).
n plus, studii recente (Feld i colab, 1988; Feld
i colab, 1989) au artat c riscul de dezvoltare a
leziunilor parenchimului renal n ITU, ndeosebi n
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
cele malformative, este cel mai nalt n primii 5 ani
de via, ceea ce face aceast categorie de copii
deosebit de vulnerabil.
10. TRATAMENT
Deoarece tratamentul n suspiciunea unei ITU
debuteaz, n general, cnd agentul cauzal este
identificat, tratamentul empiric al ITU se bazeaz
pe datele clinice ale copilului, grupa de vrst domi-
nant pentru anumii ageni uropatogeni cuplat cu
sensibilitatea antimicrobian a acestora n comuni-
tatea respectiv, compliana pacientului i capaci-
tatea de efectuare cu perseveren a terapiei (Chang
i Shortliffe, 2006).
n general un copil sntos cu o prezumie de
ITU necomplicat, care este non-toxic, va primi
lichide, o ngrijire adecvat i o observaie atent a
medicului de familie sub o terapie cu antibiotice pe
cale oral (Shortliffe i colab, 2002). Terapia anti-
microbian trebuie iniiat prompt dup obinerea
unei uroculturi. La aceti pacieni, antibioticele cu
spectru larg vor fi recomandate ca acoperire em-
piric (tabelul 9). Prima linie de ageni antimi-
crobieni include amoxicilina, trimethoprim-sulfa-
metoxazolul (TMP-SMX), nitrofurantoinul i
cefalosporinele (ex. cefixime) (Malhotra i colab,
2004; Hoberman i colab, 1999). La copilul sub
vrsta de 2 ani, o cur scurt (ex 3-5 zile) este adec-
vat deoarece curele lungi cu antibiotice pe cale
oral nu s-au dovedit mai eficace (Jogart i colab,
1991). E. coli este uropatogenul cel mai frecvent
ntlnit ca etiologie n cele mai multe cazuri de ITU
la sugarii i copiii mici fr malformaii de tract uri-
nar prezente. De peste 20 de ani, totui, se noteaz
275
o cretere a rezistenei la ampicilin, augmentin i
TMP-SMX a E. coli asociat cu ITU (Fritzsche i
colab, 2005; Gupta K, 2003; Brown i colab, 2002).
Este important de a lua n considerare predominana
pattern-ului rezistenei antimicrobiene cnd se alege
un medicament n tratamentul unei prezumate ITU.
n contrast, n cazul unui copil cu o ITU acut,
unor pacieni cu imunodeficien sau sugari sub
vrsta de 2 luni trebuie luat n consideraie o pielo-
nefrit acut sau o ITU complicat. Aceti pacieni
trebuie internai n spital i vor beneficia de rehi-
dratare i terapie antimicrobian cu spectru larg pe
cale parenteral, imediat dup ce urocultura este
obinut (tabelul 10). De notat, c sugarii sub vrsta
de 60-90 de zile au o evoluie a bolii cu modificri
rapide, datorit fiziologiei lor i sistemului imun
incomplet dezvoltat (Hanson, 1976; Littlewood,
1972). O evaluare a unei septicemii care include efec-
tuarea unui aspirat urinar suprapubian i a unei hemo-
culturi trebuie efectuat naintea de luarea unei ati-
tudini. Orice pacient cu o complian discutabil sau
dificil de urmrit n evoluie trebuie internat n spital
pentru tratament. n general combinaia ampicilin
sau cefalosporin (ex. cefazolin) plus un aminoglico-
zid (ex. gentamicin) este adecvat pentru aco-
perirea celor mai muli ageni uropatogeni. Datorit
modificrii pattern-ului de rezisten al agenilor
bacterieni uro-patogeni i al unei ngrijorri pentru
nefrotoxicitate, o cefalosporin de generaia a treia
(ex. ceftriaxone sau ceftazidime) este utilizat ca o
alternativ la regimul terapeutic iniial (Ashkenazi i
colab, 1991). Studii recente demonstreaz, de ase-
menea, eficacitatea cefalosporinelor de generaia a
patra (ex. cefepime) n administrare parental, la copiii
cu ITU (Arrieta i colab, 2001; Jones i colab, 2004).
Tabelul 9
Terapia antimicrobian pe cale oral n ITU la copil
*Este necesar ajustarea dozei n raport cu azotemia
276
Tabelul 10
Medicamente antimicrobiene administrate parenteral n ITU la copil
* Necesitatea ajustrii dozei n raport cu azotemia
Promptitudinea terapiei n suspiciunea de pielo-
nefrit acut este de maxim importan, deoarece
o ntrziere n instituirea tratamentului se asociaz
cu o infecie mult mai sever i cu agravarea lezi-
unilor renale (Hoberman i colab, 1999; Smelie i
colab, 1985). Tratamentul parenteral este meninut
pn ce pacientul este clinic stabil i afebril, n
general 48-72 de ore; dup aceasta regimul tera-
peutic antimicrobian poate fi schimbat cu o terapie
oral bazat pe sensibilitatea uropatogenului izolat
prin urocultur. Pentru copiii cu vrst de 2 luni-2
ani, schema stabilit de Academia American de
Pediatrie (1999) sugereaz completarea duratei
terapiei la 7-14 zile. Pentru copiii mari, durata opti-
m a tratamentului rmne n discuie. Numeroase
studii au demonstrat c rezoluia simptomelor i era-
dicarea agentului patogen cauzal se face n 7-14
zile de terapie cu antibiotice (Weir i colab, 2000;
Hoberman i colab, 1999; Gauthier i colab, 2004).
Opiunile alternative pentru managementul am-
bulator includ terapia parenteral pentru pacienii
cu tablou clinic corespunztor unei pielonefrite
acute. O serie de studii au demonstrat c adminis-
trarea parenteral, o dat pe zi, de gentamicin sau
ceftriaxone ntr-un centru de zi de tratament este
salvatoare, eficient i cost-efectiv la copiii cu ITU
(Gauthier i colab, 2004; Lieu i colab, 1992; Baskin
i colab, 1992). Imediat ce agentul uropatogen este
izolat n urocultur i sensibilitatea antimicrobian
este demonstrat, copiii pot fi trecui pe un tratament
oral n completarea unei cure de 10 zile. O cur de
14 zile cu cefixim, pe cale oral, a fost demonstrat
a fi eficient i o opiune cost-efectiv la copiii cu
ITU care pot tolera lichidele (Hoberman i colab,
1999). Fluoroquinolonele n formule intravenoase
sau orale s-au demonstrat a avea o acoperire ex-
celent asupra germenilor gram-negativi i pozitivi
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
din tractul urinar (Koyle i colab, 2003). Dei fluoro-
quinolonele sunt larg utilizate n terapia adulilor
cu ITU, folosirea acestor medicamente a fost istoric
descurajat la copii legat de artrotoxicitatea indus
de aceste medicamente ce a fost demonstrat pe
modele animale (Burkhardt i colab, 1997). Datele
tiinifice disponibile sunt insuficiente n demonstra-
rea unei asocieri neechivoce ca artropatia la popula-
ia pediatric (Grdy, 2003; Jafri i colab, 1999).
Floroquinolone, ca ciprofloxacina, pot fi considerate
n terapia ITU la copil (Chang i Shortliffe, 2006).
10.1. Tratamentul ITU fungice
Dei fungii sunt rar constatai n tractul urinar la
copiii sntoi, incidena ITU fungice este crescut
la pacienii spitalizai. n unitile de terapie inten-
siv neonatal, n o larg ngrijire teriar, Bryant
i colab (1999) au constatat o inciden a candiduriei
de 0,5% n timp ce Phillips i Karlowicz (1997) au
raportat Candida sp n 42% din pacienii cu ITU.
Factorii de risc pentru dezvoltarea funguriei includ
terapia pe termen lung cu antibiotice, utilizarea de
catetere de drenaj urinar, nutriia parenteral i
imunosupresia (Kauffman i colab, 2000). Majori-
tatea covritoare a ITU fungice sunt determinate
de Candida spp urmat de Arpegillos spp, Crypto-
cocus spp i Coccidioides spp (Sobel i colab,
1999). Tabloul clinic al pacienilor cu fungurie vari-
az de la absena simptomelor la septicemia ful-
minant. Tractul urinar este punctul de intrare
primar cel mai frecvent, dar, de asemenea, poate
reprezenta sediul unei infecii diseminate. Ca o
consecin, provocarea pentru clinician este de a
determina dac prezena fungului n tractul urinar
reprezint infecie, colonizare sau o contaminare.
Similar infeciei bacteriene, ITU cu fungi este
ideal diagnosticat prin aspiraie suprapubian sau
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
cateterizare vertical transuretral. Culturile de
urin cu peste 104 colonii/ml sunt folosite ca i cri-
terii pentru terapie (Jacobs i colab, 1996). Prezena
unei uroculturi pozitive determin evaluarea n
continuare a tractului urinar superior prin ultra-
sonografie renal pentru depistarea unor eventuale
focare de fungurie. Ghemuri fungice renale au
fost identificate la 35% din pacienii cu ITU cu
Candida la populaia pediatric (Phillips i colab,
1997; Bryant i colab, 1999).
Opiunile terapeutice pentru ITU fungice rmn,
n mod curent, controversate (Chang i Shortliffe,
2006). Investigaiile efectuate la aduli au artat c
terapia infeciei fungice asimptomatice a vezicii uri-
nare determin o slab/insuficient eradicare pe
termen lung i niciun beneficiu clinic (Sobel i colab,
2000; Simpson i colab, 2004). Excluderea utilizrii
cateterizrii tractului urinar nu a demonstrat o clar
msur de rezolvare a infeciei (Shortliffe, 2002).
Pacienii simptomatici pot fi tratai cu irigaii cu
amfotericina B a vezicii urinare sau cu fluconazol
pe cale oral. Dei nu exist un consens asupra
tratamentului optim ca doz i durat, irigaiile
vezicii urinare cu amfotericin constau n irigaii
zilnice cu 50 mg/l timp de 7 zile (Wise i colab,
1999) sau n irigaii continue (42 ml/or) timp de
72 de ore (Wise i colab, 1982).
Bezoarii de origine fungic n sistemul co-
lector urinar pot determina obstrucia la copil. Pa-
cienii cu aceste depozite de fungurie ale tractului
urinar superior trebuie s primeasc o terapie siste-
mic cu amfotericin B sau cu fluconazol. n caz
de obstrucie, nefrostomia percutan este utilizat
pentru drenaj i irigaie potenial local. nde- miologice efectuate de Kunin (1970) se noteaz c
prtarea chirurgical a depozitelor fungale trebuie
s se efectueze dac bezoarii persist (Shortliffe
i colab, 2002).
10.2. Profilaxia antimicrobian
Deoarece leziunile renale i cicatricile au fost
demonstrate c apar numai n prezena infeciei, scopul
profilaxiei antimicrobiene este sterilizarea urinii
(Ransley i colab, 1979). Agentul antimicrobian
profilactic ideal, administrat pe cale oral, realizeaz
un nivel terapeutic n urin, n timp ce, concomitent,
menine o concentraie fecal sczut a drogului. Prin
anularea concentraiei nalte a medicamentelor n
intestin, dezvoltarea rezistenei tulpinilor bacteriene
poate fi prevenit sau limitat n flora fecal. Similar
seleciei unui antibiotic n tratament, agentul
medicamentos ales pentru profilaxie trebuie s fie
bazat pe modelele de rezisten antibacterian.
Dup efectuarea tratamentului pentru o prim
infecie sugarii sau nou-nscuii trebuie s primeasc
277
diferii ageni antimicrobieni pentru profilaxie pn
cnd o evaluare complet pentru o anomalie anato-
mic a tractului urinar este ndeplinit (Malhotra i
colab, 2004). Profilaxia trebuie s fie luat n consi-
deraie la pacienii cu un istoric de RVU (Elder i
colab, 1997), cu imunosupresie sau cu obstrucie
urinar parial pentru scderea potenialului de
dezvoltare a ITU. O dat iniiat profilaxia cu anti-
biotice, aceasta este continuat pn ce predis-
poziia ce st la baza ITU este rezolvat.
Profilaxia cu antibiotice poate fi, de asemenea,
luat n considerare la copiii cu ITU recurente cu
anatomie i funcie normal (Mangiarotti i colab,
2000). La pacienii cu istoric de dou ITU n 6 luni
sau trei ITU n 12 luni, profilaxia cu antibiotice a
fost demonstrat a fi mai eficient dect placebo n
scderea numrului de recurene (Lohr i colab,
1977; Smelie i colab, 1978; Stamm i colab, 1980;
Schaeffer i colab, 1982). Pentru profilaxie n aceste
cazuri au fost utilizate variate antibiotice, ce includ
nitrofurantoin, TMP-SMX, cefalosporine i fluoro-
quinolone; cu toate acestea nici un singur antibiotic
nu s-a demonstrat a fi superior (Albert i colab,
2004; Williams i colab, 2001).
10.3. Bacteriuria asimptomatic
Bacteriuria prezent la copilul aparent sntos a
fost descris i cunoscut ca bacteriurie asimpto-
matic sau bacteriurie mascat. Dei bacteriuria
asimptomatic poate aprea la toate vrstele, inclu-
znd nou-nscuii, sugarii i adulii, ea este mai frec-
vent la fetele de vrst colar. n studiile epide-
1,1% din fetele cu vrsta ntre 5 i 18 ani prezint
bacteriurie asimptomatic.
n bacteriuria asimptomatic, ca i n infeciile
de tract urinar simptomatice, agentul patogen cel
mai frecvent este E. coli (Savage i colab, 1975);
mai puin frecvent se ntlnesc Klebsiella, Proteus
i Staphylococcus. Tulpinile de E. coli care deter-
min bacteriurie simptomatic sunt mai puin viru-
lente dect acelea ntlnite la copiii cu ITU simpto-
matice; ele sunt frecvent netipabile pentru serotipul
O, prezint aglutinare bacterian spontan i sunt
sensibile la efectul antibacterian al serului uman
normal (Lindberg i colab, 1995).
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice a rmas
neclar pentru o perioad lung de timp. Kunin
(1980) a sugerat c tratamentul copiilor cu bacteriurie
asimptomatic este justificat n scopul reducerii
morbiditii prin aceast entitate. Savage i colab
(1975) au fost primii care au evaluat eficacitatea
profilaxiei cu antibiotice/chimioterapice n scopul
278
prevenirii reinfeciilor la copiii cu bacteriurie asimpto-
matic; aceti autori au constatat c n ciuda clearence-
ului bacteriuriei prin terapia cu nitrofurantoin, nu
exist o diferen semnificativ n rata recurenei ntre
grupul tratat i cel netratat, dup 3 ani de observaie.
Studiul Newcastle (1981) asupra bacteriuriei asimpto-
matice a evideniat rezultate similare.
Pe baza acestor observaii, recomandarea cu-
rent la copiii cu bacteriurie asimptomatic este c
nu trebuie tratai cu antibiotice, de asemenea, c
nu trebuie s se efectueze un screening de rutin
pentru decelarea bacteriuriei asimptomatice (Lindberg
i colab, 1978; Wettergreen i colab, 1990; Schlager
i colab, 1995). Funcia renal la copiii cu bacte-
riurie asimptomatic rmne neafectat dac nu se
asociaz anomalii urologice sau cicatrici renale;
de asemenea, afectarea dimensiunilor renale i con-
stituirii de noi cicatrici la copiii cu bacteriurie
asimptomatic este neobinuit.
Pe o perioad de dispensarizare de 6 ani a co-
piilor cu bacteriurie asimptomatic, Wettergreen i
colab (1990) au raportat rezolvarea spontan a acestui
tablou clinic fr nici un tratament n 36 din cele
50 de cazuri (72%).
11. COMPLICAII
Interaciunea gazd-uropatogen-mediu este
incomplet neleas nu numai n dezvoltarea ITU dar,
de asemenea, n evoluia progresiv a ITU la copil.
Ca rezultat este dificil de a determina dac un episod
de cistit se va rezolva fr incidente sau va determina
o infecie mai sever ce implic i rinichiul. Pediatrul
urolog va lua n discuie unele sechele ale pielo-
nefritei, ce includ formarea de abcese renale, pione-
froza, pielonefrita sau cistita emfizematoas i pielo-
nefrita xantogranulomatoas (Malhorta i colab,
2004; Ma i Shortliffe, 2004). Recunoaterea prompt
i tratamentul ITU superior sunt cruciale n pre-
venirea leziunii renale ireversibile poteniale.
12. CONSECINE PE TERMEN LUNG ALE ITU LA
COPIL
Copiii cu ITU superioar (ex. pielonefrit) sunt
cu un risc pentru leziuni parenchimatoase renale
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
ireversibile evideniate prin cicatrici renale. Cica-
tricile renale sunt notate n 10% la 30% din copiii
cu ITU (Pylkkanen i colab, 1981; Stokland i
colab, 1996). Metoda folosit cel mai larg pentru
detectarea cicatricilor renale este scintigrafia renal
cu 99m Tc glucoheptanat sau 99mTc DMSA (dimer-
captosuccinic acid) (Paterson A, 2004). Dei meca-
nismele exacte responsabile pentru cicatricile renale
secundare ITU sunt, n mod curent, neclare (Jahnu-
kainen i colab, 2005), factorii de risc includ RVU
sau anomaliile obstructive ale tractului urinar precum
i ITU recurente i ntrzierea n terapia ITU. Un
recent studiu efectuat de Orellana i colab (2004)
constat o inciden semnificativ nalt a leziunilor
renale la copiii cu ITU non-E coli. Smellie i colab
(1998) au constatat cicatrici renale mai frecvent la
sugarii i copiii mici i mai puin frecvent la copiii
mari i tinerii aduli, care sugereaz c rinichii tine-
rilor sunt mai sensibili la producerea de leziuni.
Studiile pe termen lung au stabilit relaia cauzal
ntre leziunea renal dup infecia tractului urinar
i dezvoltarea consecutiv a hipertensiunii arteriale
(Smellie i colab, 1998; Jacobson i colab, 1989;
Wenerstrom i colab, 2000).
Patogeneza rmne totui neclar dei sistemul
renin-angiotensin i peptidul natriuretic atrial au
fost propuse ca mecanisme. n prezent, nu sunt bine
stabilite relaiile dintre severitatea hipertensiunii,
gradul cicatricilor renale i rata de filtrare glomeru-
lar. Dei incidena bolii renale n stadiul final aso-
ciat cu ITU la copil este neobinuit (Sreenara-
simhaiah i colab, 1998; Wennerstrom i colab,
2000), aceasta rmne o cauz recunoscut de dia-
liz i transplant renal n unele pri ale lumii
(Risdon i colab, 1993; Al-Eisa, 2004).
Wennestrom i colab (2000) au evideniat c rata
de filtrare glomerular a fost semnificativ redus n
rinichii cu prezena de cicatrici n cursul unei perioade
urmrite de 20 de ani. ntr-un alt studiu efectuat de
Jacobson i colab (1989) pe 30 de copii cu prezena
de cicatrici renale focale nonobstructive, acetia au
fost urmrii pe o perioad de 27 de ani. n final, 3
pacieni cu rinichi cu cicatrici bilaterale au dezvoltat
o boal renal n stadiu final. Aceste studii longitu-
dinale au impus necesitatea urmririi pe termen lung
a pacienilor copii cu ITU i cicatrici renale.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
BIBLIOGRAFIE
1. Abraham HM, Stoller ML Infection and urinary stones. Curr Opin
Urol, 2003, 13 (1), 63 67.
2. Aggarwal VK, Verrier Jones K, Asscher AW et al Covert
bacteriuria: long term follow-up. Arch Dis Child, 1991, 66 (11), 1284
1286.
3. Albert X, Huertas J, Pereiro J et al Antibiotics for preventing
recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane
Database Syst Rev, 2004, 4, 1 56.
4. Al-Eisa, Samhan M, Naseef M End-stage renal disease in Kuwaiti
children: an 8 year experience. Transplant Proc, 2004, 36 (6), 1788
1791.
5. American Academy of Pediatrics Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice
parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial
urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics,
1999, 103 (4 Pt 1): 843 852.
6. American Academy of Pediatrics. Task Force on Circumcision.
Circumcision policy statement. Pediatrics, 1999, 103 (3), 686 693.
7. Anderson GG, Palermo JJ, Schilling JD et al Intracellular
bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science, 2003,
301 (5629), 105 107.
8. Arion C, Popescu I, Dinu B i colab Tratamentul secvenial cu
Cefuroxim (Zinacef) i Cefuroxim-axetil (Zinnat) n infeciile
nedifereniate ca localizare la copilul n vrst de pn la 5 ani.
Pediatria, 1997, XLVI,1,147 152.
9. Arrieta AG, Bradley JS Empiric use of cefepim in the treatment of
serious urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J, 2001,
20 (3), 350 355.
10. Ashkenazi S, Even-Tov S, Samra Z et al Uropathogens of various
childhood population and their antibiotic susceptibility. Pediatr Infect
Dis J, 1991, 10 (10), 742 746.
11. Baskin MN, ORourke EJ, Fleisher GR Outpatient treatment of
febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration
of ceftriaxone. J Pediatr, 1992, 120 (1), 22 27.
12. Bauchner H, Philipp B, Dashefsky B et al Prevalence of bacteriuria
in febrile children. Pediatr Infect Dis J, 1987, 6 (3), 239 242.
13. Benador D, Benador N, Slosman D et al Are younger children at
highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet, 1997, 349
(9044), 17 19.
14. Bitsori M, Maraki S, Raissaki M et al Community-acquired
urinary tract infections. Pediatr Nephrol, 2005, 20 (11), 1583 1586.
15. Bower JM, Eto DS, Mulvey MA Covert operations of
uropathogenic Escherichia coli within the urinary tract. Traffic, 2005, 6
(1), 18 31.
16. Brown PD, Freeman A, Foxman B Prevalence and predictors of
TMP/SMX among uropathogenic E. coli isolates in Michigan. Clin
Infect Dis, 2002, 34 (8), 1061 1066.
17. Bryant K, Maxfield C, Rabalais G Renal candidiasis in neonates
with candiduria. Pediatr Infect Dis J, 1999, 18 (11), 959 963.
18. Buckley Jr RM, McGuckin M, MacGregor RR Urine bacterial counts
after sexual intercourse. N Engl J Med, 1978, 298 (6), 321 324.
19. Burkhardt JE, Walterspiel JN, Schaad UB Quinolone
arthropathy in animal versus children. Clin Infect Dis, 1997, 25 (5),
1196 1204.
20. Chang SL, Shortliffe LD Pediatric urinary tract infections. Pediatr
Clin North Am, 2006 (53), 379 400.
21. Cheng YW, Wong SN Diagnosing symptomatic urinary tract
infections in infants by catheter urine culture. J Pediatr Child Health,
2005, 41 (8), 437 440.
22. Conrad S, Busch R, Shalev M et al Complicated urinary tract
infections. Eur Urol, 1991, 19 (Suppl 1), 16 22.
23. Coppa GV, Gabrielli O, Giorgi P et al Preliminary study of
breastfeeding and bacterial adhesion to uroepithelial cells. Lancet,
1990, 335 (8689), 569 571.
24. Cox CE, Hinman Jr. F Experiments with induced bacteriuria,
vesical emptying and bacterial growth on the mechanism of bladder
defense to infection. J Urol, 1961, 86, 739 748.
25. Dacher JN, Hitzel A, Avni FE et al Imaging strategies in pediatric
urinary tract infection. Eur Radiol, 2005, 15 (7), 1283 1288.
26. Elder JS, Peters CA, Arant Jr BS et al Pediatric vesicoureteral
reflux guidelines panel summary report on the management of primary
vesicoureteral reflux in children. J Urol, 1997, 157 (5), 1846 1851.
279
27. Finer G, Landau D Pathogenesis of urinary tract infections with
normal female anatomy. Lancet Infect Dis, 2004, 4 (10), 631 635.
28. Foxman B Epidemiology of urinary tract infections: incidence,
morbidity and economics costs. Dis Mon, 2003, 49 (2), 53 70.
29. Foxman B, Barlow R, DArcy H et al Urinary tract infections: self-
reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol, 2000, 10 (8),
509 -515.
30. Foxman B, Manning SD, Tallman P et al Uropathogenic
Escherichia coli are more likely than commensal E. coli to be shared
between heterosexual sex partners. Am J Epidemiol, 2002, 156 (12),
1133 1140.
31. Freedman AL Urologic disease in North America Project: trends in
resource utilization for urinary tract infections in children. J Urol, 2005,
173 (3), 949 954.
32. Fritzche M, Ammann RA, Droz S et al Changes in antimicrobial
resistance of Escherichia coli causing urinary tract infections in
hospitalized children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005, 24 (3), 233
235.
33. Garcia FL, Nager AL Jaundice as an early diagnostic sign of
urinary tract infection in infancy. Pediatrics, 2002, 109 (5), 846 851.
34. Gauthier M, Chevalier I, Sterescu A et al Treatment of urinary
tract infection among febrile young children with daily intravenous
antibiotic therapy at a day treatment center. Pediatrics, 2004, 114 (4),
469 476.
35. Grady R Safety profile of quinolone antibiotics in the pediatric
population. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22 (12), 1128 1132.
36. Griebling TL Urologic diseases in American Project: trends in
resource use for urinary tract infections in men. J Urol, 2005, 173 (4),
1288 1294.
37. Gupta K Emerging antibiotic resistance in urinary tract pathogens.
Infect Dis Clin North Am, 2003, 17 (2), 243 259.
38. Guyer DM, Radulovic S, Jones FE et al Sat, the secreted
autotransporter toxin of uropathogenic E. coli, is a vacuolating
cytotoxin for bladder and kidney epithelial cells. Infect Immun, 2000,
70 (8), 4539 4546.
39. Hanson LA Escherichia coli infections in childhood: significance of
bacterial virulence and immune defence. Arch Dis Child, 1976, 51
(10), 737 742.
40. Hansson S, Jodal U, Lincoln K et al Untreated asymptomatic
bacteriuria in girls: II. Effect of phenoxymethylpenicillin and
erythromicin given for intercurrent infections. BMJ, 1989, 298 (6677),
856 859.
41. Hanson LA, Korotkova M, Haversen L et al Brest-feeding, a
complex support system for the offspring. Pediatr Int, 2002, 44 (4),
347 352.
42. Haversen L, Ohlsson BG, Hahn Zoric M et al Lactoferrin
down-regulates the LPS-induced cytokine production in monocytic cells
via NF kappa B. Cell Immunol, 2002, 220 (2), 83 95.
43. Hellerstein S Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr
Infect Dis, 1982, 1 (4), 271 281.
44. Herzog LW Urinary tract infection and circumcision: a case control
study. Am J Dis Child, 1989, 143 (3), 348 350.
45. Hoberman A, Wald ER Urinary tract infections in young febrile
children. Pediatr Infect Dis J, 1997, 16 (1), 11 17.
46. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW et al Oral versus initial
intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile
children. Pediatrics, 1999, 104 (1 Pt 1), 79 86.
47. Honkinen O, Jahnukainen T, Mertsola J et al Bacteremic urinary
tract infections in children. Pediatr Infect Dis J, 2000, 19 (7), 630
634.
48. Hooton TM, Scholes D, Hughers JP et al A prospective study of
risk factors for symptomatic urinary tract infections in young women. N
Engl J Med, 1996, 335 (7), 468 474.
49. Jacobs LG, Skidmore EA, Freeman K et al Oral fluconazole
compared with bladder irrigation with amphotericin B for treatment of
fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin Infect Dis, 1996,
22 (1), 30 35.
50. Jacobson SH, Eklof O, Eriksson CG et al Development of
hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year
follow up. BMJ, 1989, 299 (6701), 703 706.
51. Jafri HS, McCracken Jr GH Fluoroquinolones in paediatrics. Drug,
1999, 558 (Suppl 2), 43 48.
280
52. Jahnukainen T, Chen M, Celsi G Mechanisms of renal damage
owing to infection. Pediatr Nephrol, 2005, 20 (8), 1043 1053.
53. Jodal U The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis
Clin North Am, 1987, 1 (4), 713 729.
54. Johnson JR Microbial virulence determinants and the pathogenesis
of urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am, 2003, 17 (2), 261
278.
55. Jojart G Comparison of 3-day versus 14-day treatment of lower
urinary tract infection in children. Int Urol Nephrol, 1991, 23 (2), 129
134.
56. Jones ME, Karlowsky JA, Draghi DC et al Rates and
antimicrobial resistance among common bacterial pathogens causing
respiratory, blood, urine and skin soft tissue infections in pediatric
patients. Eur J Clin Microbial Infect Dis, 2004, 23 (6), 445 455.
57. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al Prospective
multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The
National Institute for Allergy and Infectious Disease (NIAID) Mycoses
Study Group. Clin Infect Dis, 2000, 30 (1), 14 18.
58. Kavanagh EC, Ryan S, Awan A et al Can MRI replace DMSA in
the detection of renal parenchymal defects in children with urinary
tract infections? Pediatr Radiol, 2005, 35 (3), 275 281.
59. Kehinde EO, Rotimi VO, Al Hunayan A et al Bacteriology of
urinary tract infections associated with indwelling j ureteral stents. J
Endourol, 2004, 18 (9), 891 896.
60. Kiyan G, Dagli TE, Iskot SH et al Epididymitis in infants with
anorectal malformation. Eur Urol, 2003, 43 (5), 576 579.
61. Koyle MA, Barqawi A, Wild J et al Pediatric urinary tract
infections: the role of fluoroquinolones. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22
(12), 1133 1137.
62. Kunin CM A ten year study of bacteriuria in school girls. Final
report of bacteriologic, urologic and epidemiologic findings. J Infect
Dis, 1970, 122, 382.
63. Ladhani S, Gransden W Increasing antibiotic resistance among
urinary tract isolates. Arch Dis Child, 2003, 88 (5), 444 445.
64. Langley JM, Hanakovski M, Leblanc JC Unique epidemiology of
nosocomial urinary tract infection in children. Am J Infect Control,
2001, 29 (2), 94 98.
65. Lieu TA, Baskin MN, Schwartz JS et al Clinical and cost-
effectiveness of outpacient strategies for management of febrile
infants. Pediatrics, 1992, 89 (6 Pt 2), 1135 1144.
66. Lindberg U, Claesson J, Hanson LA et al Asymptomatic
bacteriuria in school girls. VIII. Clinical course during 3-year follow
up. J Pediatr, 1978, 92, 194.
67. Lindberg U, Hanson LA, Jodal U et al Asymptomatic bacteriuria
in school girls. II. Differences in Escherichia coli causing asymptomatic
bacteriuria and symptomatic bacteriuria. Acta Pediatr Scand, 1995,
64, 432.
68. Littlewood JM 66 infants with urinary tract infection in first month
of life. Arch Dis Child, 1972, 47 (252), 218 226.
69. Lohr JA, Nunley DH, Howards SS et al Prevention of recurrent
urinary tract infections in girls. Pediatrics, 1977, 59 (4), 562 565.
70. Ma JF, Shortliffe LM Urinary tract infections in children: etiology
and epidemiology. Urol Clin North Am, 2004, 31 (3), 517 526.
71. Malhotra SM, Kennedy II WA Urinary tract infections in children:
treatment. Urol Clin North Am, 2004, 31 (3), 527 534.
72. Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V Antibiotic prophylaxis in
children with relapsing urinary tract infections: review. J Chemother,
2000, 12 (2), 115 123.
73. Marild S, Hanson S, Jodal U et al Protective effect of
breastfeeding against urinary tract infection. Acta Pediatr, 2004, 93
(2), 164 168.
74. Marild S, Jodal U Incidence rate of first-time symptomatic urinary
tract infection in children under 6 years of age. Acta Pediatr, 1998, 87
(5), 549 552.
75. Martinell J, Hansson S, Claesson I et al Detection of urographic
scars in girls with pyelonephritis followed for 13 38 years. Pediatr
Nephrol, 2000, 14 (10 11), 1006 1010.
76. Mulvey MA, Schilling JD, Martinez JJ et al Bad bugs and
beleaguered bladders: interplay between uropathogenic Escherichia
coli and innate host defenses. Proc Natl Acad Sci USA, 2000, 97 (16),
8829 8835.
77. Nguyen H, Weir M Urinary tract infection as a possible marker for
teenage sex. South Med J, 2002, 95 (8), 867 869.
78. Orellana P, Baquedano P, Rangarajan V et al Relationship
between acute pyelonephritis, renal scarring, and vezicoureteral reflux:
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
results of a coordinated research project. Pediatr Nephrol, 2004, 19
(10), 1122 1126.
79. Paterson A Urinary tract infection: an update on imaging strategies.
Eur Radiol, 2004, 14 (Suppl 4), L 89 100.
80. Pewit EB, Schaeffer AJ Urinary tract infection in urology, including
acute and chronic prostatitis. Infect Dis Clin North Am, 1997, 11 (3),
623 646.
81. Phillips JR, Karlowicz MG Prevalence of Candida species in
hospital-acquired urinary tract infections in a neonatal intensive care
unit. Pediatr Infect Dis J, 1997, 16 (2), 190 194.
82. Popescu V Infeciile tractului urinar. n: Popescu V. (sub redacia):
Algoritm diagnostic i tratament, 1999, vol.1, cap.38, p.370 387.
83. Popescu V, Arion C Tratamentul infeciei urinare la copil.
Pediatria, (Bucureti), 1978, 27, 1, 83 95.
84. Popescu V, Arion C, Dragomir D Aspecte epidemiologice,
etiologice i terapeutice n infeciile tractului urinar la copil. Studiul
privind 137 de cazuri. Pediatria (Bucureti), 1982, 31, 2, 163 182.
85. Popescu V, Arion C, Dragomir D Infeciile tractului urinar. n:
Popescu V (ed): Tratat de Pediatrie, vol.III, cap.1.1.1., p. 183 310,
Editura Medical, Bucureti, 1985.
86. Popescu V, Arion C, Dragomir D Refluxul vezico-ureteral (RVU).
n: Popescu V (ed): Tratat de Pediatrie, vol.III, cap.1.6.6.3., p.187
190, Editura Medical, Bucureti, 1985.
87. Pylkkanen J, Vilska J, Koskimies O The value of level diagnosis
of childhood urinary tract infection in predicting renal injury. Acta
Paediatr Scand, 1981, 70 (6), 879 883.
88. Ransley PG, Risdon RA The pathogenesis of reflux nephropathy.
Contrib Nephrol, 1979, 16, 90 97.
89. Richter S, Ringel A, Shalev M et al The indwelling ureteric stent:
a friendly procedure with unfriendly high morbidity. BJU Int, 2000, 85
(4), 408 411.
90. Risdon RA, Yeung CK, Ransley PG Reflux nephropathy in
children submitted to unilateral nephrectomy: a clinicopathological
study. Clin Nephrol, 1993, 40 (6), 308 314.
91. Rodriguez LV, Spielman D, Herfkens RJ et al Magnetic
resonance imaging for the evaluation of hydronephrosis, reflux and
renal scarring in children. J Urol, 2001, 166 (3), 1023 1027.
92. Russo T, Brown JJ, Jodush ST et al The O 4 specific antigen
moiety of lipopolysaccharide but not the K54 group 2 capsule is
important for urovirulence of an extraintestinal isolate of E. coli. Infect
Immun, 1996, 64 (6), 2343 2348.
93. Russo TA, Carlino UB, Johnson JR Identification of a new iron-
regulated virulence gene, ireA, in an extraintestinal pathogenic isolate
of E. coli. Infect Immun, 2001, 69 (10), 6209 6219.
94. Savage DCL, Howie G, Adler K et al Controlled trial of therapy in
covert bacteriuria of childhood. Lancet, 1975, 1, 358.
95. Schaeffer AJ, Jones JM, Flynn SS Prophylactic efficacy of
cinoxacin in recurrent urinary tract infection: biologic effects on the
vaginal and fecal flora. J Urol, 1982, 127 (6), 1128 1131.
96. Schlager TA, Clark M, Anderson S Effect of a single-use sterile
catheter for each void on the frequency of bacteriuria in children with
neurogenic bladder on intermittent catheterization for bladder
empting. Pediatrics, 2001, 108 (4), 71 74.
97. Schlager TA, Dilks S, Trudell J et al Bacteriuria in children with
neurogenic bladder treated with intermittent catheterization: natural
history. J Pediatr, 1995, 126 (3), 490 496.
98. Schlager TA, Hendley JO, Bell AL et al Clonal diversity of E. coli
colonizing stools and urinary tracts of young girls. Infect Immun, 2002,
70 (3), 1225 1229.
99. Shoen EJ, Colby CJ, Ray GT Newborn circumcision decreases
incidence and costs of urinary tract infections during the first year of
life. Pediatrics, 2000, 105 (4 Pt 1), 789 793.
100.Shortliffe LM Urinary tract infection in infants and children. In:
Walsh P, Retik AB, Vaughn ED et al, editors. Cambells urology, 8th
edition, Philadelphia: WB Saunders, 2002, p.1846 1884.
101.Simpson C, Blitz S, Shafran SD The effect of current
management on morbidity and mortality in hospitalized adults with
funguria. J Infect, 2004, 49 (3), 248 -252.
102.Smelie JM, Hodson CJ, Edward D et al Clinical and radiological
features of urinary tract infection in childhood. BMJ, 1964, 5419, 1222
1226,
103.Smellie JM, Katz G, Gruneberg RN Controlled trial of
prophylactic treatment in childhood urinary tract infections: a double-
blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 1980, 92 (6), 770
775.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 3, AN 2007
104.Smelie JM, Prescod NP, Shaw PJ et al Childhood reflux and
urinary infections: a follow-up of 10 41 years in 226 adults. Pediatr
Nephrol, 1998, 12 (9), 727 736.
105.Smelie JM, Ransley PS, Normand JC et al Development of new
renal scars: a collaborative study. Br Med J (Clin Res Ed), 1985, 290
(6486), 1957 1960.
106.Smith HS, Hughes JP, Hooton TM et al Antecedent antimicrobial
use increases the risk of uncomplicated cystitis in young women. Clin
Infect Dis, 1997, 25 (1), 63 68.
107.Sobel JD Pathogenesis of urinary tract infection: role of host
defenses. Infect Dis Clin North Am, 1997, 11 (3), 531 549.
108.Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D et al Candiduria: a
randomized, double blind study of treatment with fluconazole and
placebo. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases
(NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis, 2000, 30 (1), 19 24.
109.Sobel JD, Vasquez JA Fungal infections of the urinary tract. World
J Urol, 1999, 17 (6), 410 414.
110. Sreenarasimhaiah S, Hellerstein S Urinary tract infections per se
do not cause end stage kydney disease. Pediatr Nephrol, 1998, 12
(3), 210 213.
111. Stamm WE, Counts GW, Wagner KE et al Antimicrobial
prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 1980, 92 (6), 770 775.
112. Stokland E, Hellstrom M, Jacobsson B et al Renal damage one
year after first urinary tract infection: role of dimercaptosuccinic acid
scintigraphy. J Pediatr, 1996, 129 (6), 815 820.
113. Sussman M, Gally DJ The biology of cystitis: host and bacterial
factors. Annu Rev Med, 1999, 50, 149 -158.
114. Toth I, Herault F, Beutin L et al Production of cytolethal
distending toxins by pathogenic E. coli strains izolated from human
and animal sources: establishment of the existence of a new cdt
variant (type IV). J Clin Microbiol, 2003, 41 (9), 4285 4291.
115. Uhlen P, Laestadius A, Jahnukainen T et al Alpha-haemolysin of
uropathogenic E. coli induces Ca2+ oscillations in renal epithelial cells.
Nature, 2000, 405 (6787), 694 697.
116. Weir M, Brien J Adolescent urinary tract infections. Adolesc Med,
2000, 11 (2), 293 313.
117. Wennerstrom M, Hansson S, Hedner T et al Ambulatory blood
pressure 16 26 years after the first urinary tract infection in
childhood. J Hypertens,, 2000, 18 (4), 485 491.
281
118. Wennerstrom M, Hansson S, Jodal U et al Renal function 16 to
26 years after the first urinary tract infection in childhood. Arch Pediatr
Adolesc Med, 2000, 154 (4), 339 345.
119. Wettergren B, Hellstrom M, Stockland E et al Six-year follow-up
of infants with bacteriuria on screening. Br Med J, 1990, 301, 845.
120.Wettergren B, Jodal U, Jonasson G Epidemiology of bacteriuria
during the first year of life. Acta Paediatr Scand, 1985, 74 (6), 925
933.
121.Williams G, Lee A, Craig J Antibiotics for the prevention of
urinary tract infection in children: a systematic review of randomized
controlled trials. J Pediatr, 2001, 138 (6), 868 874.
122.Wise GJ, Kuzinn PJ, Goldberg P Amphotericin B as a urologic
irrigant in the management of noninvasive candiduria. J Urol, 1982,
128 (1), 82 84.
123.Wise GJ, Talluri GS, Marella VK Fungal infections of the
genitourinary system: manifestations, diagnosis and treatment. Urol
Clin North Am, 1999, 26 (4), 701 718.
124.Wiswell TE The prepuce, urinary tract infections, and the
consequences. Pediatrics, 2000, 105 (4 pt 1), 860 862.
125.Wiswell TE, Enzenauer RW, Holton ME et al Declining frequency
of circumcision: implications for changes in the absolute incidence and
male to female sex ratio of urinary tract infections in early infancy.
Pediatrics, 1987, 79 (3), 338 342.
126.Wiswell TE, Smith FR, Bass JW Decreased incidence of urinary
tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 1985, 75 (5),
901 903.
127.Wu CS, Wang SM, Ko WC et al Group B streptococcal infections in
children in a tertiary care hospital in southern Taiwan. J Microbiol
Immunol Infect, 2004, 373, 169 175.
128.Wult B, Bergsten G, Connell H et al P fimbriae enhance the
early establishment of Escherichia coli in the human urinary tract. Mol
Microbiol, 2000, 38 (3), 456 464.
129.Zhang L, Foxman B Molecular epidemiology of E. coli mediated
urinary tract infections. Front Biosci, 2003, 8, 235 244.
130.Yamamoto S, Tsukamoto T, Terai A et al Genetic evidence
supporting the fecal-perineal-urethral hypotesis in cystitis caused by
Escherichia coli. J Urol, 1997, 157 (3), 1127 1129.