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Cuidado para El Neurodesarrollo PDF
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Habiendo atravesado la necesaria curva de aprendizaje en esta El RNPT, en cambio debe afrontar este crecimiento cerebral en
filosofa de cuidado y con un nivel de aplicacin desigual en el ambiente de la UCIN, completamente distinto del ambiente
nuestro pas, hoy es imposible pensar en el cuidado neonatal uterino, siendo la evidencia contundente de que el mismo pro-
sin las estrategias necesarias que preservan el sistema neu- voca una sobrecarga sensorial que impacta negativamente en
rolgico en desarrollo de los pacientes. el sistema neurolgico en desarrollo. Est demostrado que los
periodos prolongados de estados de sueo difuso, la posicin
Nacido en su concepcin, como un cuidado que busca funda- supina y la excesiva manipulacin, as como la luz y el ruido
mentalmente la organizacin neurolgica de los recin nacidos ambiental, la falta de oportunidades de succin no nutritiva y
de pretrmino, su aplicacin es universal a los pacientes de de interaccin social adecuada, tienen efectos adversos en el
trmino. Conocer el origen y los fundamentos de este marco neurodesarrollo.
conceptual que permite la organizacin de la conducta de to-
dos los recin nacidos, es fundamental al momento de cuidar La teora interactiva (synactive theory) que desarroll la Dra.
recin nacidos enfermos. Heidelise Als, postula que los recin nacidos humanos for-
man activamente su propio desarrollo y el mismo est dado
Palabras claves: Recin nacido, neurodesarrollo, cuidados de en gran medida por su capacidad de atencin-interaccin y
enfermera. su relacin con el entorno y quienes lo cuidan. Esta comu-
nicacin constante del organismo con el medio ambiente ha
Desarrollo permitido identificar la interaccin de varios subsistemas de
funcionamiento dentro del organismo. Estos subsistemas influ-
La supervivencia de prematuros cada vez ms pequeos, y la encian el funcionamiento fisiolgico, la actividad motora y la
necesidad de disminuir la enfermedad asociada en el corto, organizacin de los estados a medida que interactan con el
mediano y largo plazo, es contempornea a la aparicin de ambiente de cuidado. Todos aquellos estmulos que no sean
una nueva filosofa de cuidado: el CN. Esta filosofa permite la acordes, penetran y desorganizan estos subsistemas, mientras
interpretacin de la conducta y la implementacin de estrate- que los apropiados mantienen y promueven la integracin fun-
gias para disminuir el estrs que sufren estos recin nacidos cional y el crecimiento del prematuro.
inmaduros en la UCIN. Muchas de las enfermedades y dis-
capacidad posteriores al periodo neonatal, tienen relacin di- El concepto bsico de esta teora, es que el RNPT se defender
recta entre el estrs sufrido por periodos prolongados durante en primera instancia, contra la estimulacin si es inapropiada
la internacin y el cerebro inmaduro. en el momento, ya sea en complejidad o en intensidad. A
menos edad gestacional, menor capacidad de defensa. Si este
Las conductas son el mximo canal de comunicacin que estmulo persiste, no ser capaz de mantener el balance o
tienen estos pacientes. Es clave valorar y comprender su im- estabilidad entre estos subsistemas y llegar a su desorgani-
portancia y el significado de las mismas. Esta orientacin en zacin. En contraposicin con esto, los estmulos apropiados
la prctica clnica requiere tanto sensibilidad como presencia y en tiempo, complejidad e intensidad lograrn este balance o
vigilancia, para reconocer y apreciar los diferentes matices de estabilidad. Por lo tanto valorar la conducta o funcionamiento
respuesta, que permitan realizar las intervenciones necesarias fisiolgico de los RNPT es indispensable para modular y ade-
de manera teraputica. cuar los estmulos evitando que lo desorganicen y promuevan
el crecimiento, y que no impacten en forma permanente en
Esta filosofa de cuidado ha modificado el modelo tradicional su cerebro.
orientado en la tarea, a un modelo ms colaborativo, donde
el RN gua al cuidador como participante activo de la relacin Para poder interpretar esta conducta se debe valorar cuatro
entre ambos. Los ms pequeos e inmaduros, pueden mani- subsistemas, que tienen una jerarqua:
El subsistema nervioso autnomo, regula el funciona- La autorregulacin, es la presencia y capacidad que tiene el
miento fisiolgico bsico necesario para sobrevivir. Es el que recin nacido de mantener el balance de los cuatro subsiste-
comanda, es ms preponderante a menor edad gestacional, e mas anteriores con su propio esfuerzo. Se presenta a partir de
impacta en el resto de los subsistemas. las 32-35 semanas.
El subsistema motor se manifiesta en el tono, la actividad
y la postura. Cuando un RN presenta signos de estrs se considera que el
El subsistema de los estados, categoriza el nivel de desper- neonato se encuentra DESORGANIZADO.
tar del SNC, los estados de vigilia y sueo.
El subsistema de atencin-interaccin es la capacidad del re- Cuando un RN presenta signos de autorregulacin se consi-
cin nacido de interactuar con el medio y mantener el alerta. dera que se encuentra ORGANIZADO.
Motor Valora tono muscular, movimiento, Extensin o hipotona de las Posicin flexionada o recogida
actividad y postura. extremidades. Separacin de Mano en la cara
los dedos, mano en posicin de Movimiento de la mano a la
extensin boca o mano en la boca
Boca abierta Succionar
Bostezos Tono y postura relajados
Mueve los ojos, sin mantener
contacto visual
Lleva el cuerpo y los brazos en
forma desordenada
Movimientos involuntarios
Movimientos continuos y desor-
ganizados
Autorregulacin Es la capacidad del recin nacido para ajustarse y mantener el equilibrio en relacin con los cambios ambientales.
Cuadro 1: Signos de estrs y autorregulacin teniendo en cuenta los subsistemas de la teora sinactiva
Intervenciones de enfermera
Intervenciones de enfermera posicin que los profesionales de la salud los ubican, aunque
sta no sea fisiolgica (brazos o piernas entablilladas por al-
Es importante poder graduar la intensidad de la luz. Si la guna va perifrica, extensin o flexin excesiva de los miem-
UCIN posee luz natural, utilizarla. bros). Estas posiciones anmalas pueden conducir a modifica-
Existen diferentes elementos para la proteccin de la luz. La ciones en la extensin y elasticidad de los msculos, as como
incubadora debe estar cubierta con protectores de tela que a contracturas musculares. Como sus tejidos cartilaginosos se
no permitan el paso de la misma. Hay de diferentes tipos y encuentran en un proceso de maduracin, y como los huesos,
formas, algunos son de matelasse, que adems disminuyen msculos y tendones son estructuras vivas y dinmicas, cuan-
el ruido. En aquellos pacientes cuya gravedad no lo permite, do los sujetamos con fuerzas externas inadecuadas pueden
se debe por lo menos cubrir la zona donde se encuentra la sufrir deformidades y provocar alteraciones en el desarrollo
cabeza del neonato. neuromotor.
Todos los cuidados deben ser individualizados; hay mo-
mentos en que los recin nacidos comienzan a tener ciclos de En esta situacin no se produce equilibrio entre la flexin y la
alerta y es importante permitirles la interaccin, sobre todo extensin lo que puede conducir a un retraso en el desarrollo
con su familia. motor normal y a la aparicin de varias alteraciones:
Emplear luces individuales para observaciones y proce-
dimientos y evitar que las mismas iluminen directamente a Retraccin y abduccin del hombro.
los ojos. Es importante cubrirlos mientras se realiza un proce- Aumento de la extensin del trax con arqueo del cuello y
dimiento que requiera luz directa. del dorso.
Siempre que haya nios en fototerapia, utilizar pantallas Hipertona de los miembros inferiores.
para separar los neonatos que se encuentran alrededor, y no Aumento de la extensin del cuello, de preferencia para uno
requieren de ese tratamiento. de los lados.
Problemas en las caderas debido a la posicin de rana, cuan-
do permanecen durante un tiempo considerable sin contencin.
La flexin.
El mantenimiento en la lnea media, llevar las manos a
la boca.
La nocin del cuerpo en el espacio.
La prevencin de lesiones de la piel y deformidades seas
(cabezas ms redondeadas).
El desarrollo visual y auditivo.
La interaccin padres/hijo.
La capacidad de autorregulacin.
La prevencin del estrs.
Intervenciones de enfermera
El decbito lateral permite mantener los miembros superiores RN que reciben envoltura de contencin. Esto no solo logra la
en la lnea media, llevar las manos a la boca, y facilita la estabilidad y organizacin, sino que disminuye la incidencia
flexin activa del tronco y pelvis. Posibilita la autorregulacin de hemorragia endocraneana asociada a este procedimiento.
y la simetra y favorece el vaciamiento gstrico en los RNT. La movilizacin de decbito del RN se sugiere que sea en
dos tiempos. Si est en posicin supino, lateralizarlo lenta-
mente y luego pasarlo a la posicin prona.
Formas de aproximacin al RN. Agrupar cuidados es bsico en longadas y la precoz separacin de su grupo familiar. Por tal
el cuidado para el neurodesarrollo motivo es necesario implementar prcticas que estimulen y
protejan al recin nacido y su familia. El ingreso irrestricto
Es muy importante para poder acompaar el neurodesarrollo de padres, la residencia para madres, la visita de hermanos
a medida que el RN crece, proveer una aproximacin suave, y de abuelos y el contacto piel a piel durante la internacin
estimulacin visual y olfatoria adecuada. Los olores fuertes del beb en las UCIN brindan a las familias beneficios de
pueden ser causa de desorganizacin en el recin nacido carcter afectivo y psicolgico. A travs del conocimiento y
prematuro. aprendizaje diario actan directamente en el cuidado de sus
hijos logrando una atencin individualizada de cada nio y
Intervenciones de enfermera la humanizacin de la atencin neonatal.
Mostrar objetos inanimados en el campo visual del recin Los objetivos del COPAP son:
nacido, solo cuando est calmo y alerta. Retirarlos si se ten-
siona. Responde mejor al rostro de los padres y los profe- Facilitar la estabilidad fisiolgica, el desarrollo madurativo
sionales que lo cuidan habitualmente. y el crecimiento socio-emocional del RN.
Minimizar los olores fuertes y no familiares para el neonato. Brindar mayor confianza a los padres en el cuidado de sus
El contacto piel a piel con los padres aumenta el confort y se hijos, favoreciendo el vnculo madre/padre/hijo.
familiariza con el olor de ellos.
Beneficios para la madre
Las finalidades de la concentracin de los cuidados son las
siguientes: Durante el contacto piel a piel la succin de la arola mamaria
estimula la secrecin de dos hormonas: ocitocina y prolactina.
Incrementar los periodos de descanso. La ocitocina produce disminucin del estrs e inicio de los
Mayor tiempo de sueo profundo. sentimientos maternales. Las madres sufren menos depresin
Mantener al RN lo ms relajado posible. despus del parto, sienten mayor seguridad y confianza en
Mnimo estrs. s mismas, sonren ms a sus hijos, los abrazan, acarician y
Evitar fluctuaciones de presin arterial e intracraneal. consuelan ms. Esto permite establecer las bases afectivas
Menor gasto calrico. del vnculo madre/hijo. La prolactina estimula la iniciacin y
Reducir el estrs trmico y el exceso de estimulacin. mantenimiento de la lactancia porque aumenta la produccin
Menor consumo de O2. de leche en las madres y el beb aprende antes a succionar
Mnimas fluctuaciones en la situacin ventilatoria. el pecho, ya que durante la realizacin del mtodo el nio
Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopata explora, huele, busca y encuentra el pezn. No debe olvidarse
del prematuro, displasia broncopulmonar y sepsis. que la leche materna es la mejor opcin para alimentar a un
beb ya que, adems de nutrir, le brinda proteccin frente a
Intervenciones de enfermera infecciones, y su composicin vara continuamente en funcin
de las necesidades de crecimiento del beb, adaptndose para
Agrupar las intervenciones a realizar en el RN para evitar proporcionarle el mejor desarrollo en cada etapa.
que su sueo se vea continuamente interrumpido.
No despertarlo bruscamente, facilitando la transicin grad- Beneficios para el beb
ual del sueo a la vigilia, hablndole antes de iniciar alguna
intervencin. El contacto piel a piel sobre el pecho materno permite al RN
Monitorizar al mximo posible sus constantes vitales, para experimentar estmulos tctiles, auditivos y propioceptivos.
evitar manipulaciones frecuentes. Mejora todos los parmetros fisiolgicos. Las frecuencias res-
Proporcionar cuidados individualizados de acuerdo a sus piratoria y cardaca se estabilizan; se observa menor necesi-
necesidades y no de forma rutinaria. dad de oxigenoterapia, ganancia de peso ms adecuada, me-
jor control de la temperatura y una importante disminucin
Favorecer el contacto piel a piel. Estrategia de mejora para de los episodios de pausa respiratoria. Est comprobado que
el CN la cercana con la madre favorece el desarrollo del beb, dis-
minuyendo los niveles de cortisol, hormona relacionada con el
El contacto piel a piel (COPAP) consiste en poner el al RN estrs, y estimulando la capacidad de calmarse por s mismo.
sobre el pecho descubierto de su madre o padre. Se trata La estimulacin auditiva es ms adecuada, y hay mayor esti-
de una tcnica que promueve el contacto directo, piel a piel, mulacin visual, olfativa y tctil, a lo que se aade la sen-
entre los nios prematuros y/o con bajo peso al nacer y sus sacin de seguridad trasmitida por el contacto directo con su
padres. Es una prctica segura, simple, sin efectos adversos madre, lo que redunda en menos episodios de llanto y un me-
que brinda beneficios a sus padres, al recin nacido y a la jor descanso y sueo. El contacto piel a piel madre-hijo tam-
atencin en general. La intervencin puede realizarse diaria- bin contribuye a incrementar el sueo profundo, disminuir la
mente o varias veces al da. Est comprobado que estabiliza actividad motora y muscular, reducir el llanto y disminuir el
la temperatura, les ayuda en su crecimiento y desarrollo, estrs del beb y la angustia de la madre.
reduce el tiempo de hospitalizacin y aumenta el vnculo
madre/ padre/hijo. La madre o el padre deben estar cmodos, sentados en si-
llones o reposeras con apoya-brazos, con remera o camisa con
Las UCIN son indispensables para el cuidado de recin naci- botones para deslizar al beb dentro de la misma. El nio se
dos prematuros o RN enfermos pero conllevan situaciones colocar sobre el pecho de su madre sostenido con el antebra-
desfavorables para su desarrollo neurolgico y afectivo, dada zo materno, vestido slo con paal y gorro de algodn, para
la exposicin a diversos estmulos durante internaciones pro- permitir una mayor superficie de contacto, en posicin vertical
Revista de Enfermeria [11]
o ligeramente inclinado mirando hacia la madre con las ex- succin. Es recomendable que sea anatmico y no interfiera en
tremidades flexionadas. Es importante para la regulacin de la la posicin y funcin de la lengua. Los chupetes demasiados
temperatura que exista contacto directo de la piel del nio con cortos o bulbosos pueden propiciar un movimiento anormal
la piel de la mam, de esta manera la temperatura de la mam de la lengua, que quiz resulte difcil de eliminar despus.
subir si la temperatura del beb disminuye. La transferencia Adems un rodete exterior blando facilitar una estimulacin
desde la incubadora a los brazos de los padres, se realizar peribucal positiva y favorecer la correcta colocacin del nio
suavemente, con el nio en flexin. Es importante garantizar cuando est en decbito lateral o prono y con la cabeza girada
que todas las conexiones del respirador, vas endovenosas, hacia un lado.
fijaciones de catteres y tubo endotraqueal se encuentren en
perfecto estado para evitar accidentes o salidas durante el Es importante evaluar la tolerancia y disposicin segn la
traslado. Se recomienda que la duracin de este contacto sea edad gestacional del neonato.
de una hora como mnimo, para darle al beb tiempo de es-
tabilizar sus parmetros fisiolgicos. Las condiciones clnicas Cuidado centrado en la familia; participacin de los padres
del nio, el deseo y la seguridad de los padres son las nicas en el CN
limitantes en la duracin del contacto piel a piel.
El nacimiento de un recin nacido prematuro o enfermo pro-
Beneficios duce un fuerte impacto para la familia. Nada ms alejado del
beb ideal, imaginado durante el embarazo. Algunas madres
Proporciona a los padres la oportunidad de asumir los cuida- han podido tener su primer contacto con su hijo en sala
dos de sus hijos y de mejorar el vnculo afectivo. de partos, antes de ingresar a la UCIN; otras lo pueden ver
Respeta el derecho de los padres al cuidado de su hijo y despus de 1 o 2 das. El RN se convierte en un desconocido
promueve su autoestima. si el equipo de salud, pero sobre todo el personal de enfer-
Facilita la ganancia de peso, mejora la estabilidad fisiolgica mera, no ubica a las familias en el centro, el lugar que les
y acorta la estancia hospitalaria. corresponde.
Promueve la lactancia materna.
Disminuye el trauma de los padres hacia la separacin que Se entiende por Cuidados Centrados en la Familia un nuevo
supone el ingreso de su hijo en el hospital. enfoque en el manejo del recin nacido prematuro, que re-
Mejora el estado de alerta y el sueo tranquilo. quiere de cuidados especiales en las unidades neonatales.
Aumenta la confianza de los padres como cuidadores de sus El ncleo de esta nueva filosofa se basa en un cambio de
hijos en el momento del alta hospitalaria. actitud, reconociendo a la familia como referente permanente
en la vida del nio incluso durante su hospitalizacin. Los
miembros de la familia se implican en sus cuidados, forman
parte prioritaria de los mismos y participan en las decisiones
respecto a su hijo. Como padres son sus cuidadores naturales
y por tanto deberan formar parte del equipo de cuidadores; si
se les ofrece el soporte apropiado, ellos sern un apoyo muy
valioso para el nio y para el equipo profesional.
Convencionalmente se ha pensado que para controlar la infec-
cin nosocomial en las UCIN era primordial limitar el contacto
fsico del neonato con su familia e incluso la entrada a la
misma puesto que las madres y los padres se vean como una
fuente posible de contaminacin. Por otro lado el neonato y
ms aun el prematuro, se consideraba un ser sin capacidad
de relacionarse y con poca expresividad de dao emocional
secundario a experiencias tempranas o incluso sin capacidad
de recuerdo. Esto, unido a la complejidad de los cuidados,
Foto 19. Contacto piel a piel hace que los espacios se limiten y den a la unidad un aspecto
muy tcnico, fro, poco amigable y con poco espacio para las
Succin no nutritiva al pecho o con chupete; otra estrategia visitas.
para la organizacin del RN
El nacimiento de un hijo es un momento de estrs para
Consiste en ofrecer al nio una tetina/chupete para que suc- cualquier familia. Cuando un nio nace enfermo o prematuro,
cione entre tomas, ya sea alimentado por sonda o por va oral. la familia, en muchos casos, adems de tener que asumir que
Varios estudios han mostrado los beneficios de la succin no su hijo/a puede tener comprometida su supervivencia, tiene
nutritiva, entre ellos: que afrontar la separacin y la dificultad para tener contacto
fsico e interaccionar con el nio/a. En este momento tanto
Estabilidad de la frecuencia cardiaca. los padres como las madres tienen intensos sentimientos de
Aumento de los niveles de oxigenacin. incompetencia, culpabilidad, miedo, prdida de control o in-
Mejora de la organizacin conductual. capacidad.
Mayor tiempo en vigilia.
Menor agitacin. El vnculo padre/madre-hijo es una de las experiencias ms com-
Ms rpida transicin a la alimentacin oral. plejas por las que el ser humano atraviesa y requiere contacto
fsico e interaccin. Desde 1955 algunos trabajos ya muestran
El chupete debe tener el tamao y la forma apropiados para la preocupacin sobre las necesidades de nios hospitalizados
favorecer la maduracin normal del complejo esfuerzo de la y sus familias y demuestran los beneficios derivados a nivel
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psicofsico de los padres y de sus hijos. A pesar de todo ello y Favorecer la unin y la fuerza de la familia dentro de la
del sentido comn, siguen existiendo barreras en el acceso de unidad neonatal.
la familia a las unidades neonatales y en el papel que desem- Facilitar un espacio fsico confortable para la familia as
pean los padres en la unidad, que tiende a ser pasivo, como como reas donde los hermanos puedan permanecer tranqui-
mero observador y sin participar activamente en el cuidado. El los sin que alteren la visita de los padres.
recin nacido ingresado tiene derecho a recibir esos cuidados Ayudar al aprendizaje y participacin de la familia en los
maternos y paternos, y su desarrollo est ligado a la calidad de cuidados y toma de decisiones del nio.
la interaccin que tendr con su familia. Respetar la diversidad de culturas, religiones y tradiciones familiares.
Promocionar una atencin individualizada.
Probablemente la entrada de los padres y madres en la unidad Favorecer las reuniones de padres y grupos de apoyo entre
neonatal y la recuperacin de su papel como cuidadores no las familias.
deba justificarse desde la evidencia cientfica, sino que deba Divulgar el lavado de manos como la principal medida de
enfocarse ms desde una perspectiva de derechos ciudadanos control de la infeccin nosocomial en los familiares y todos los
y de lo que ha sido natural en la especie humana. La crianza miembros del equipo de salud.
de los nios y nias en la especie humana ha dependido de Desarrollar polticas y prcticas hospitalarias que favorezcan
la presencia de los padres, fundamentalmente de la madre, la Iniciativa Hospitales y Unidades Neonatales Amigas de la
porque es ella quien adems le va a alimentar. Por otro lado Madre y el Nio.
hay que recordar que la separacin de los recin nacidos de Concientizar al personal de la UCIN que tiene como pacientes
sus padres y madres y la dificultad para poder permanecer a tanto al recin nacido como a los padres.
su lado cuando estaban ingresados, se instaur sin que nadie Permitir las visitas al nio y a los padres de otros miembros
haya podido mostrar nunca ningn beneficio de esta sepa- de la familia como hermanos y abuelos.
racin. Por tanto lo normal sera que en las unidades neona-
tales se intentara reproducir lo que es normal en la crianza Son mltiples las acciones que se pueden realizar para favorec-
de los nios/as, es decir que puedan estar y tener contacto er el vnculo, desde el nacimiento de estos pequeos, siempre
fsico con su madre y con su padre. respetando los tiempos de los padres y los recin nacidos. In-
greso irrestricto a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales,
De todas formas hay algunos estudios que han abordado los vnculo precoz, fomento de la lactancia, contacto piel a piel,
beneficios del involucramiento de los padres (madre/padre) incorporacin de los padres en la atencin del recin nacido,
en el cuidado de sus hijos durante la internacin en la UCIN: son cuidados simples que permiten que los padres se integren
rpidamente a los cuidados y puedan reconstruir el vnculo.
Las madres y los padres se sienten mejor y les ayuda a dis-
minuir su grado de ansiedad. Como profesionales de enfermera, somos privilegiados en
Mejora el grado de satisfaccin de su experiencia en la uni- acompaar a las familias durante su estada crtica en la UCIN.
dad neonatal y la calidad del vnculo con el nio. Ms all de la experiencia cientfico-tcnica y del cuidado fsi-
Beneficia la interaccin con el nio. co, nuestro rol se expande a las necesidades emocionales y
Facilita la prctica del contacto piel a piel que mejora la espirituales. Cuando se concibe al RN y su familia juntos, se
estabilidad metablica y hemodinmica del nio, disminuir las contribuye al desarrollo emocional de la familia y se humaniza
infecciones, proporcionar analgesia y disminucin del llanto, la atencin.
aumentar la adherencia a la lactancia y su duracin.
Aporta a las familias facilidad para cuidar de su hijo no slo du- En resumen
rante la internacin sino en su casa mejorando el ambiente familiar.
El CN abarca los conceptos de interaccin dinmica entre re-
En ningn estudio cientfico se han puesto de manifiesto los cin nacido, familia y ambiente y los aplica al perodo neona-
efectos no deseables de la entrada libre de los padres a las tal. Comprenden intervenciones dirigidas a mejorar tanto el
Unidades Neonatales. No se ha demostrado incremento en la ambiente de luces y ruidos, como el microambiente en que se
infeccin nosocomial, como se pensaba tradicionalmente sino desarrolla el nio (postura, manipulaciones, dolor). Adems,
por el contrario una disminucin, puesto que al facilitar el paso se interacta con la familia para facilitar al mximo su papel
libre de los padres y el contacto fsico con el nio se favorece de cuidador principal del nio.
el mtodo canguro y se prolonga la lactancia.
Los profesionales de enfermera tienen un rol protagnico en
el CN teniendo en cuenta el impacto de las intervenciones que
Intervenciones de enfermera realiza sobre el cerebro en desarrollo.
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