FOLLOW UP

Tanggal S O
29/04/2016 Demam (-), muntah
(+) 7x/hari, mencret
IGD (+) 3x/hari, gelisah
(+), sesak (+)
A P
KU : Tampak sakit sedang, gelisah, GEA Dehidrasi O2 NRM 5-7 liter/menit
tampak sesak Berat, Syok
Kes : compos mentis Sepsis, Inf. RL guyur 40cc /jam, lanjut 25cc
TD: 97/48 mmHg. HR : 167x/menit /jam (kolf I) mikro
RR : 65x/menit T : 37oC 80cc /20 menit (kolf II)
Kepala : normocephali 30cc/ kgBB /menit 24 tpm mikro
Mata : si (-/-), ca (-/-), cekung (+) (kolf III)
Hidung : nafas cuping hidung (-),
epitaksis (-) Inj. Cefotaxime 2 x 200mg (IV)
Mulut : kering (+), sianosis (+) Inj. Gentamisin 2 x 12 mg
Thorax : Inj. Ondansentron 3 x 0,5 mg
Pulmo Inj. Ranitidine 2 x 5 mg
I : simteris, retraksi (+)
P : vocal fremitus (ka=ki) Diet : Puasa
P : sonor pada lapang paru
A : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Program :
Cardio Lab DL, elektrolit, GDS, feses
P : redup, besar dalam batas normal Lab AGD
A : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-), Rawat HCU
murmur (-) Thorax AP/ Rontgen
Abdomen : Isap Lendir (kp)
I : cembung simetris, Observasi KU, TTV, tanda syok
A : bising usus (+), kembung (+)
P : nyeri tekan (+), turgor kembali sangat
lambat
P : timpani
Ekstremitas : akral dingin, CRT >3 detik
30/04/2016 Demam (+), muntah KU : Tampak sakit sedang, gelisah, GEA Dehidrasi
(+), mencret (-), tampak sesak Berat, Syok
Anyelir sesak (+) Kes : compos mentis Sepsis,
HR : 140x/menit RR : 44x/menit
T : 37,4oC
Kepala : normocephali
Mata : si (-/-), ca (-/-), cekung (+)
Hidung : nafas cuping hidung (-),
epitaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax :
Pulmo
I : simteris, retraksi (+)
P : vocal fremitus (ka=ki)
P : sonor pada lapang paru
A : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Cardio
P : redup, besar dalam batas normal
A : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen :
I : cembung simetris,
A : bising usus (+), supel
P : nyeri tekan (+), turgor kembali lambat
P : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
FOLLOW UP

01/05/2016 Demam (-), muntah KU : Tampak sakit sedang GEA Dehidrasi

(-), mencret (-), batuk Kes : compos mentis Berat, Syok
Anyelir (-), sesak (-) HR : 135x/menit RR : 35x/menit Sepsis,
T : 36,5oC
Kepala : normocephali
Mata : si (-/-), ca (-/-), cekung (+)
Hidung : nafas cuping hidung (-),
epitaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Thorax :
Pulmo
I : simteris, retraksi (+)
P : vocal fremitus (ka=ki)
P : sonor pada lapang paru
A : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Cardio
P : redup, besar dalam batas normal
A : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen :
I : cembung simetris,
A : bising usus (+), supel
P : nyeri tekan (+), turgor kembali lambat
P : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
02/05/2016 Demam (-), muntah KU : Tampak sakit sedang GEA Dehidrasi O2 off
(-), mencret (-), batuk Kes : compos mentis Berat, Syok
Anyelir (-), sesak (-), BAB HR : 125x/menit RR : 34x/menit Sepsis Inf. KAEN 3B 10cc/jam
(+), BAK (+) T : 36,4oC
Kepala : normocephali Inj. Cefotaxime 2 x 200mg (IV)
Mata : si (-/-), ca (-/-), cekung (+) Inj. Gentamisin 2 x 12 mg
Hidung : nafas cuping hidung (-), Inj. Ondansentron 3 x 0,5 mg
epitaksis (-) Inj. Ranitidine 2 x 5 mg
Mulut : sianosis (-) Po. Zink 1 x 5 mg
Thorax : Po. Lacto B 1 x 1 sachet
Pulmo
I : simteris, retraksi (+) Diet : ASI on demand (relaktasi)
P : vocal fremitus (ka=ki) (kp) 8 x 60cc SGM soya
P : sonor pada lapang paru
A : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Cardio Program :
P : redup, besar dalam batas normal Relaktasi
A : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-), Besok cek DR
murmur (-)
Abdomen :
I : cembung simetris,
A : bising usus (+), supel
P : nyeri tekan (+), turgor kembali lambat
P : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
FOLLOW UP

03/05/2016 Demam (-), muntah KU : Tampak sakit sedang GEA Dehidrasi Inf. KAEN 3B 10cc/jam
(-), mencret (-), batuk Kes : compos mentis Berat, Syok
Anyelir (-), sesak (-), BAB HR : 120x/menit RR : 30x/menit Sepsis Inj. Cefotaxime 2 x 200mg (IV)
(+), BAK (+) T : 36,5oC Inj. Gentamisin 2 x 12 mg
Kepala : normocephali Inj. Ondansentron 3 x 0,5 mg (STOP)
Mata : si (-/-), ca (-/-), cekung (+) Inj. Ranitidine 2 x 5 mg (STOP)
Hidung : nafas cuping hidung (-), Po. Zink 1 x 5 mg
epitaksis (-) Po. Lacto B 1 x 1 sachet
Mulut : sianosis (-)
Thorax : Diet : ASI on demand (relaktasi)
Pulmo (kp) 8 10 x 60 75 cc LLM
I : simteris, retraksi (+)
P : vocal fremitus (ka=ki)
P : sonor pada lapang paru Program :
A : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Relaktasi
Cardio Observasi
P : redup, besar dalam batas normal Besok cek DR
A : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen :
I : cembung simetris,
A : bising usus (+), supel
P : nyeri tekan (+), turgor kembali lambat
P : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
04/05/2016 Demam (-), muntah KU : Tampak sakit sedang GEA Dehidrasi Inf. KAEN 3B 8cc/jam
(-), mencret (-), batuk Kes : compos mentis Berat, Syok
Anyelir (-), sesak (-), BAB HR : 130x/menit RR : 35x/menit Sepsis Inj. Cefotaxime 2 x 200mg (IV)
(+), BAK (+) T : 36,3oC Inj. Gentamisin 2 x 12 mg
Kepala : normocephali Inj. Ondansentron 3 x 0,5 mg (STOP)
Mata : si (-/-), ca (-/-), cekung (+) Inj. Ranitidine 2 x 5 mg (STOP)
Hidung : nafas cuping hidung (-), Po. Zink 1 x 5 mg
epitaksis (-) Po. Lacto B 1 x 1 sachet
Mulut : sianosis (-)
Thorax : Diet : ASI on demand (relaktasi)
Pulmo (kp) 8 10 x 75 90 cc LLM / SGM
I : simteris, retraksi (+) Soya
P : vocal fremitus (ka=ki)
P : sonor pada lapang paru
A : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Program :
Cardio Relaktasi
P : redup, besar dalam batas normal Observasi
A : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-), Besok cek DR
murmur (-)
Abdomen :
I : cembung simetris,
A : bising usus (+), supel
P : nyeri tekan (+), turgor kembali lambat
P : timpani
Ekstremitas : akral hangat, CRT <3 detik

Pasien Pulang atas Permintaan Sendiri