Petojo Utara (FIX)

Kode
WilaYah No
No RW RT URT No KK NIK
Puskesm Rumah
as
1 003 001 1 x 3171011003094469 3171010810780004

2 003 001 1 x 3171015010800008
3 003 001 1 x 3171013108030001
4 003 001 1 x 3171016512081001
5 003 001 1 x 3171010309850001
6 003 001 2 x 3171011003095281 3171012707810001
7 003 001 2 x 3171015804850007
8 003 001 2 x 3171012402070004
9 003 001 2 x 3171015705121001
10 003 001 2 x 3171010802160002
11 003 001 3 x 3171011001111037 3171014305750005
12 003 001 4 x 3171011003094353 3171011708650003
13 003 001 4 x 3171016509680002
14 003 001 4 x 3171012501940003
15 003 001 4 x 3171013003990004
16 003 001 5 x 3171011101111002 3171010401630003
17 003 001 5 x 3171011002950001
18 003 001 5 x 3171011408060003
19 003 001 6 x 3171011801100032 3171014309660003
20 003 001 6 x 3171010303940004
21 003 001 7 x 3171012011141005 3171010400890001
22 003 001 7 x 3546186804930002
23 003 001 8 x 3171012607111003 3174032010770007
24 003 001 8 x 3171015305970001
25 003 001 8 x 3171015109061001
26 003 001 9 x 3171011003093751 3171011710570002
27 003 001 9 x 3171015111600003
28 003 001 9 x 3171010409890001
29 003 001 9 x 3171012406900003
30 003 001 10 x 3171010903093358 3171010811370001
31 003 001 10 x 3171016605430001
32 003 001 10 x 3171014409790002
33 003 001 11 x 3171010903093356 3171010308420001
34 003 001 11 x 3171015402420002
35 003 001 11 x 3171015410760002
36 003 001 12 x 3171011001111036 3171015909710003
37 003 001 12 x 3171012005040003
38 003 001 13 x 3171010903098395 3171011205400002
39 003 001 13 x 3171015701440003
40 003 001 13 x 3171012401740001
41 003 001 14 x 3171012812150005 3171011008920002
42 003 001 14 x 31712054201960001
43 003 001 15 x 3171012011141005 3171010409890001
44 003 001 15 x 3515186904930002
45 003 001 15 x 3171012009151001
46 003 001 16 x 3171010903093653 3171011912470001
47 003 001 16 x 3171014610690001
48 003 001 16 x 3171016409040002
49 003 001 16 x 3171015806060003
50 003 001 17 x 3171010903093506 3171011411510001
51 003 001 17 x 3171015205590001
52 003 001 17 x 3171016803810001
53 003 001 17 x 3171010210830003
54 003 001 17 x 3171010303880003
55 003 001 17 x 3171011808910001
56 003 001 17 x 3171015305870001
57 003 001 18 x 3171011003090145 3171013071160004
58 003 001 18 x 3171016400400002
59 003 001 18 x 3171016800750001
60 003 001 18 x 3171015006820002
61 003 001 19 x 3171010103120008 3171012007400002
62 003 001 20 x 3171011003090511 3171016707350002
63 003 001 20 x 3171011804670004
64 003 001 21 x 3171010601111011 3171012612650005
65 003 001 21 x 3171015006710009
66 003 001 21 x 3171010808001002
67 003 001 21 x 3171011800051001
68 003 001 22 x 3171012705110004 3173040411660008
69 003 001 22 x 3171015111660006
70 003 001 22 x 3171012806040003
71 003 001 23 x 3171010903096156 3171011011560002
72 003 001 23 x 3171015502810002
73 003 001 23 x 3171016510950003
74 003 001 23 x 3171015511010002
75 003 001 24 x 3171010903099841 3171011106610004
76 003 001 24 x 3171015003780001
77 003 001 24 x 3171015310060004
78 003 001 24 x 3171016002100001
79 003 001 25 x 31710101903099791 3171012608680001
80 003 001 25 x 3171017112700015
81 003 001 25 x 3171011008920002
82 003 001 25 x 3171014809990001
83 003 001 25 x 3171017010010001
84 003 001 25 x 3171014710121003
85 003 001 26 x 3171010903093663 3171015808500003
86 003 001 26 x 3171011505740002
87 003 001 26 x 3171012506790003
88 003 001 26 x 3171015603011001
89 003 001 26 x 3171012508081001
90 003 001 27 x 3171010903097342 3171010501640002
91 003 001 27 x 3171016712680002
92 003 001 27 x 3171011108880001
93 003 001 27 x 3171011209940001
94 003 001 27 x 3171014509030001
95 003 001 28 x 3171012706110004 3171012606690001
96 003 001 28 x 3176035804760005
97 003 001 28 x 3171016308991001
98 003 001 28 x 3171017010021001
99 003 001 28 x 3171014811071001
100 003 001 29 x 3171010903097592 3171012005590002
101 003 001 29 x 3171016611600001
102 003 001 29 x 3171014501950001
103 003 001 29 x 3171011002040001
104 003 001 30 x 31710101911100015 3171013103910003
105 003 001 30 x 3173037108810004
106 003 001 30 x 3171017107090001
107 003 001 30 x 3171011811101001
108 003 001 31 x 3171011003091331 3171016412440001
109 003 001 31 x 3171015902690002
110 003 001 31 x 3171017006800003
111 003 001 31 x 3509190205410001
112 003 001 32 x 3171011003094501 3171014806570001
113 003 001 32 x 3171015902940002
114 003 001 33 x 3171010903093361 3171015706560001
115 003 001 33 x 3171011901960008
116 003 001 34 x 3171011003092042 3171012509510003
117 003 001 34 x 3171016904550001
118 003 001 35 x 3171010111141001 3171012406900003
119 003 001 35 x 3173014308930014
120 003 001 36 x 3171011011100015 3171014904380003
121 003 001 37 x 3171010903093363 3171011801610001
122 003 001 38 x 3171011001111037 3171014305750005
123 003 001
124 003 001
125 003 001
126 003 001
127 003 001
128 003 001
129 003 001
130 003 001
131 003 001
132 003 001
133 003 001
134 003 001
135 003 001
136 003 001
137 003 001
138 003 001
139 003 001
140 003 001
141 003 001
142 003 001
143 003 001
144 003 001
145 003 001
146 003 001
147 003 001
148 003 001
149 003 001
150 003 001
151 003 001
152 003 001
153 003 001
154 003 001
155 003 001
156 003 001
157 003 001
158 003 001
159 003 001
160 003 001
161 003 001
162 003 001
163 003 001
164 003 001
165 003 001
166 003 001
167 003 001
168 003 001
169 003 001
170 003 001
171 003 001
172 003 001
173 003 001
174 003 001
175 003 001
176 003 001
177 003 001
178 003 001
179 003 001
180 003 001
181 003 001
182 003 001
183 003 001
184 003 001
185 003 001
186 003 001
187 003 001
188 003 001
189 003 001
190 003 001
191 003 001
192 003 001
193 003 001
194 003 001
195 003 001
196 003 001
197 003 001
198 003 001
199 003 001
200 003 001
201 003 001
202 003 001
JENIS
UMUR Kelompo Tanggal Gol.
NAMA KELAM Tempat
(Tahun) k Umur Lahir Darah
IN
Rusmadi 39 L Kuningan 10/8/1978

Aminah 37 P Jakarta 10/10/1980
Rifky Maulana 14 L Jakarta 8/31/2003
Nur Alisyah 9 P Jakarta 12/25/2008
Samhuri 32 L Mandirncan 9/3/1985
Rukun 36 L Kuningan 7/17/1981
Irmah 32 P Jakarta 4/18/1985
Aurel Raffi Fahreza 10 L Jakarta 2/24/2007
Nagita Zifana 5 P Jakarta 4/17/2012
Zenata 1 P Mandirncan 5/26/2016
Yant 42 P Klaten 5/3/1975
Yusuf 52 L Jakarta 8/17/1965
Anih 53 P Jakarta 9/25/1964
Bangbang Hari Anto 24 L Jakarta 1/25/1994
Diyan Fauzi 18 L Jakarta 3/30/1999
Parnyo Paryanto 55 L Banyumas 1/4/1963
Ali Nurohman 22 L Banyumas 2/10/1995
Ifan Sandi Dinata 11 L Banyumas 8/14/2006
Zelviah Bt Faizal 51 P Jakarta 9/3/1966
Fikri Baswedan 23 L Tangerang 3/3/1994
Supriyanto 28 L Jakarta 8/4/1989
Endah Srirejeki 24 P Jakarta 4/29/1993
Ponis Sugiarto 40 L Mojokerto 10/20/1977
Ani 30 P Bogor 5/13/1987
Pramest Eka Putri 11 P Jakarta 9/11/2006
Suwarno 66 L Jakarta 10/17/1951
Suart 67 P Purwodadi 11/14/1950
Maryanto 28 L Jakarta 9/6/1989
Ivan 27 L Jakarta 6/24/1990
Agus Santoso Suwanda 80 L Jakarta 11/8/1937
Liong Kim Jin 74 P Jakarta 5/28/1943
Wydya Handayani 38 P Jakarta 9/4/1979
David Gomulia 75 L Jakarta 8/3/1942
The Sek Hoen 76 P Jakarta 2/14/1942
Lovia Gomulia 41 P Jakarta 10/14/1976
Tjahan Viva Mulyat 46 P Jakarta 9/19/1971
Josep Victors 13 L Jakarta 5/28/2004
Tjhan Man Koen 77 L Jakarta 5/12/1940
Wiwat Mulya 74 P Jakarta 1/17/1944
Erwin Dhorianto 44 L Jakarta 1/24/1974
Susanto 25 L Jakarta 8/10/1992
Wido Istant 22 P Jakarta 1/2/1996
Supriyanto 28 L Jakarta 9/4/1989
Endah Srirejeki 24 P Jakarta 4/29/1993
Agus Aji Prasetyo 2 L Jakarta 9/20/2015
Mah Dana Arnaly 70 L Bandung 12/19/1947
Supriatn 48 P Jakarta 10/6/1969
Nurjanah 13 P Jakarta 9/24/2004
Hasna Jainatun 11 P Jakarta 6/18/2006
Thamrin 66 L Jakarta 11/14/1951
Ami 58 P Serang 5/12/1959
Sit Aisyah 36 P Jakarta 3/28/1981
Surya 34 L Jakarta 10/2/1983
Sigit Ardiansyah 29 L Jakarta 3/3/1988
Agus Sadeli 26 L Jakarta 8/18/1991
Ani 30 P Bogor 5/13/1987
Teddy Sastrawinata 71 L Jakarta 8/17/1946
Nur Aini 71 P Jakarta 6/24/1946
Tri Dharmi 47 P Jakarta 8/13/1970
Anny Hartami 35 P Jakarta 5/10/1982
Oey Tjong Sun 77 L Jakarta 7/20/1940
Erni Setaningsih Widjojo 82 P Kebumen 7/27/1935
Budimantoro Wiluyo 50 L Jakarta 4/18/1967
Rianto Waluyo 52 L Jakarta 12/26/1965
Loly Hidjaja 46 P Medan 6/10/1971
Ghegory Christan W 17 L Jakarta 8/8/2000
Gleanory Christan W 12 L Jakarta 8/18/2005
Sui Liang Sumana 51 L Jakarta 11/4/1966
Dewijant Tjandra 51 P Jakarta 11/11/1966
Jonatan Sumana 13 L Jakarta 6/25/2004
Liong Fei Joe 58 L Jakarta 11/10/1959
Kho Djueh Fung 56 P Jakarta 2/15/1961
Christana Leonardi 22 P Jakarta 10/25/1995
Jessica Leonardi 16 P Jakarta 11/15/2001
Lim Tjhing Siang 56 L Jakarta 6/11/1961
Ellywaty 39 P Medan 3/10/1978
Ellysia 11 P Jakarta 10/13/2006
Amelia Grace 7 P Jakarta 2/20/2010
Yasim 49 L Banyumas 9/26/1968
Suryat 47 P Banyumas 12/31/1970
Susanto 30 L Jakarta 8/10/1987
Ratna Wulandari 18 P Jakarta 9/8/1999
Dewi Mayang Sari 16 P Jakarta 10/30/2001
Nasywa Putri Jasmin 5 p Jakarta 10/7/2012
Naspiah 67 P Jakarta 8/18/1950
Solihin 43 L Jakarta 5/15/1974
Ruhiyat 38 L Jakarta 6/25/1979
Adinda Azzah 16 P Jakarta 3/16/2001
Aldi Setawan 9 L Jakarta 8/25/2008
Saripudin 54 L Brebes 1/5/1964
Neni Sunarya 49 P Jakarta 12/27/1968
Gusryan 29 L Jakarta 8/11/1988
Firmansyah 23 L Jakarta 9/12/1994
Nazwa Sevira 14 P Jakarta 9/5/2003
Rizal 48 L Jakarta 6/26/1969
Mazira 41 P Serang 4/18/1976
Nur Azizah 28 P Jakarta 8/23/1989
Nur Alva 15 P Jakarta 10/30/2002
Atqa Rizal 10 P Jakarta 11/8/2007
Ridwan Pranoto Tee 58 L Jakarta 5/20/1959
Tan Lie Jien 57 P Surakarta 11/26/1960
Melisa Pranoto 23 P Jakarta 1/5/1995
Ivan Pranoto 13 L Jakarta 2/10/2004
Lius Arcianto 36 L LB. Ungali 3/31/1981
Novita Gozali 36 P Jakarta 8/31/1981
Aurelia Asha Arcianto 8 P Jakarta 7/31/2009
Jayluis Aecianto 7 L Jakarta 11/18/2010
Lim Kiat Kee 73 P Jakarta 12/24/1944
Lucius Jehoram 48 P Jember 2/19/1969
Ruth Tjoeanda 37 P Jember 6/30/1980
Sualiman 76 L Jember 5/2/1941
Lim King Ing 60 P Jakarta 6/8/1957
Stefani Ika putri 23 P Jakarta 2/19/1994
Kok Mala Tresiana 61 P Jakarta 6/17/1956
Suhandy Pranoto 22 L Jakarta 1/19/1996
Jap Alex Srijaya 66 L Lubuk Pakam 9/25/1951
Stefani Ika putri 62 P Medan 4/29/1955
Mitun Cakrabot 27 L Jakarta 6/24/1990
Yolanda Agustne 24 P Jakarta 8/3/1993
Lim Hiap Moy 79 P Jakarta 4/9/1938
Tee Bun Han 57 L Jakarta 1/16/1961
Yant 42 P Klaten 5/3/1975
Saluran Saluran
Sumber
Pembuan Pembuan Stiker
Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan Air
gan gan Air P4k
Keluarga
Sampah Limbah
Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak

Istri Islam SLTA IRT x x x x
Anak Islam SD Belum Bekerja x x x x
Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta x x x x
Anak Islam Belum Sekolah Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP IRT PAM Ya Ya Tidak
Istri Islam SD IRT x x x x
Anak Islam SLTA Karyawan Swasta x x x x
Anak Islam SLTA Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA IRT PAM Ya Ya Tidak
Kepala Keluarga Islam SD Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak
Kepala Keluarga Budha SLTA Pensiun PAM Ya Ya Tidak
Istri Budha SLTA IRT x x x x
Anak Kristen SI Karyawan Swasta x x x x
Kepala Keluarga Kristen SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Kristen SLTA IRT x x x x
Anak Kristen SLTA Karyawan Swasta x x x x
Anak Kristen SLTP Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Budha SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Katholik SLTA Karyawan Swasta x x x x
Anak Katholik SLTA Karyawan Swasta x x x x
Kepala Keluarga Islam SD Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Islam SD Karyawan Swasta x x x x
Kepala Keluarga Islam SD Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak
Anak Islam SD Karyawan Swasta x x x x
Anak Islam SLTP Karyawan Swasta x x x x
Lainnya Islam SLTA IRT x x x x
Lainnya Kristen SLTA Wiraswasta x x x x
Kepala Keluarga Budha SLTA Lainya PAM Ya Ya Tidak
Kepala Keluarga Kristen SD IRT PAM Ya Ya Tidak
Kepala Keluarga Kristen SI Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Katholik SI IRT x x x x
Anak Kristen SLTA Belum Bekerja x x x x
Anak Kristen SD Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Kristen SI Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Kristen D III IRT x x x x
Anak Kristen SD Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Kristen SLTP Harian Lepas PAM Ya Ya Tidak
Anak Kristen SLTP Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Budha SI Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Budha SI IRT x x x x
Anak Budha SD Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Islam SLTP IRT x x x x
Anak Islam SLTA Wiraswasta x x x x
Anak Islam SLTP Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Islam SD IRT PAM Ya Ya Tidak
Istri Islam SLTA Karyawan Swasta x x x x
Anak Islam SD Karyawan Swasta x x x x
Cucu Islam SLTA Belum Bekerja x x x x
Cucu Islam SD Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Islam SLTP IRT x x x x
Istri Islam SI IRT x x x x
Anak Islam SI Karyawan Swasta x x x x
Istri Budha SLTA IRT x x x x
Anak Budha SLTA Belum Bekerja x x x x
Anak Budha Belum Sekolah Belum Bekerja x x x x
Kepala Keluarga Budha SI Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Budha SI Karyawan Swasta x x x x
Kepala Keluarga Kristen SLTA IRT PAM Ya Ya Tidak
Lainnya Kristen SLTA Karyawan Swasta x x x x
Kepala Keluarga Kristen SLTP IRT PAM Ya Ya Tidak
Kepala Keluarga Budha SLTP IRT PAM Ya Ya Tidak
Kepala Keluarga Budha SLTA Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak
Istri Budha SLTP IRT x x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP Harian Lepas PAM Ya Ya Tidak
Istri Islam SLTA Karyawan Swasta x x x x
Kepala Keluarga Budha SD IRT PAM Ya Ya Tidak
Kepala Keluarga Islam SLTP IRT PAM Ya Ya Tidak
Pengaha
Usaha
Yatan
Kesehata Rukun Pendapata
Pengama Kerja Keagam
Status Kawin n Kematia Arisan Jimpitan n Per
lan Bakti aan
Lingkun n Bulan
Pancasil
gan
a
Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya 3,500,000

Kawin x x x x x x x x
Belum Kawin x x x x x x x x
Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya 2.500.000
Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya 1.500.000
Cerai Mat x x x x x x x x
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur Jumlah
Sumber n di Tolong ASI
dan Usia Anak
Pendapata Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Buah Kawin Laki-
n Kesehata Tenaga f
Setiap Laki
n Kesehata
Hari
n
Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 22 1

x x x Tidak x PBI 20 x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 20 x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI 27 x
x x x Tidak x Non PBI 21 x
x x x Ya x Non PBI x x
Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI 24 1
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Tidak x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
Lainya Ya Ya Tidak Ya PBI 18 1
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Tidak x Non PBI x x
x x x Ya x PBI x x
x x x Ya x PBI x x
Lainya Ya Ya Tidak Ya Non PBI 20 x
Lainya Ya Ya Tidak Ya PBI 21 x
Lainya Ya Ya Tidak Ya PBI 19 x
Klrg beli
Metode satu stel Seluruh
Jumlah KB yg pakaian anggota
Berapa Ingin
Anak Kepersertaan sedang/ Alasan Tempat pelaYanan baru u/ klrg
Lama pny anak
Perempu KB pernah tdk KB KB selruh makan
KB lagi ?
an dilakuka anggota min
n klrg 2x/hr
1th/x
1 x x x Tidak x x Ya Ya
x Sedang IUD 3 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Sedang Suntk 5 Bulan x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x Tidak Lainya x Ya Ya
x Pernah Suntk x x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x Tidak x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x Tidak Lainya x Ya Ya
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x Ya Lainya x Ya Ya
x x x x x x x x x
1 x x x Ya x x Ya Ya
x Sedang Suntk 3 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x Pernah IUD x x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x Ya x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x Ya x x Ya Ya
x Sedang IUD x x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Pernah IUD x x x Klinik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Pernah PIL x x x Klinik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Sedang PIL 3 Tahun x x Klinik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 Pernah PIL x Tidak x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Sedang IUD 3 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Sedang Suntk 5 Bulan x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Sedang Suntk 3 Tahun x x Klinik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Pernah PIL x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 Tidak Pernah x x Tidak x x Ya Ya
x x x x x x x x x
1 Tidak Pernah x x Tidak x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x Tidak x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x Ya x x Ya Ya
x x x x x x x x x
2 Tidak Pernah x x Tidak Lainya x Ya Ya
Slrh
Klrg
Slrh anggota Pasanga Klrg Klrg
Slrh punYa Klrg
anggota klrg n usia punYa punYa
anggota Slrh kebiasaa punYa
klrg jika punYa subur tabungan Klrg ikut anggota
klrg mkn anggota n akses
sakit baju dgn 2 emas/ kegiatan klrg yg
daging/te klrg berkomu informas
berobat beda u/ anak/> tanah/he sosial di jd
lllur/ikan beribada nikasi i dr
ke di menjadi wan min link. RT pengurus
min h dgn slrh tv/koran/
fasYanke rumah/k peserta senilai keg.
1mg/x anggota radio
s erja/seko KB Rp. 1 jt Sosial
klrg
lah/pergi
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
Klrg Klrg Klrg Klrg Klrg
punYa
punYa punYa punYa punYa mengiku Jenis Jenis Sumber
balita yg Jenis atap
balita yg remaja remaja lansia yg ti dinding lantai penerang
ikut rumah terluas
ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan terluas terluas an utama
posYand
BKB BKR PIK BKL UPPKS
u
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin Listrik
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin Listrik
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jumlah
Luas Org yg
Sumber air minum Bahan bakar u/ Kepemilikan Akte
Fasilitas BAB Rumah menetap
utama memasak Rumah lahir
(m2) dlm
rumah
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 25 5 Ya

x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Kontrak 3 1 Tidak
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 22 4 Tidak
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 25 4 Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 35 3 Tidak
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Kontrak 25 5 Tidak
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Cuci
Tangan
Disabilit Pakai
Ikut Kel.
Putus Ikut Punya Ikut Usia as, Sabun
WNA Belajar, Hamil
Sekolah PAUD tabungan koperasi Subur sebutkan sebelum
paket ?
jenis menyiap
kan
makanan
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
cuci cuci
cuci cuci cuci
tangan tangan Kapan
tangan tangan tangan Menyika
Pakai Pakai menyikat Menyika Menyika
Pakai Pakai Pakai t gigi ?
Sabun Sabun Lokasi gigi ? t? setelah t? setelah
Sabun Sabun Sabun setelah
setiap setelah BAB setelah makan makan
sebelum sebelum setelah mandi
kali menggun mandi pagi malam
mencebo menyusu buang air sore
tangan akan pagi
k bayi i bayi besar
kotor pestisida
Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak

Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
Menyika Menyika Merokok di Dx. Ginjal
demam, Jika Ya, Pernah
t? t? selama 1 Pnemoni Kronis Akhir2
Umur batuk, kesulitan di Dx.
setelah sesudah bln a (min. ini batuk
brp ? sulit yg Batu
makan bangun terakhir Dgn/tanp sakit slm ?
nafas dialami ? Ginjal ?
siang pagi ? a 3bln
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)
Tidak Tidak Ya 19 Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya 20 Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak
Pemeriks Pertama Pernah
Jika Ya, Pernah Pernah
aan yg kali Di Jenis Pernah Pernah Pengobat kena
batuk di Dx. di Dx.
digunaka Dx. Kangker test Pap an yg gejala
disertai TB Kangker
n u/ Dx. tahun ? IVA ? Smear ? dijalani sesak
gejala ? Paru ? ?
TB ? berapa ? napas ?
x Tidak x Tidak x x x x x Tidak

x Tidak x Tidak x x Tidak Tidak x Tidak
Sesak
Gejala Gejala Umur pernah
sesak sesak berapa kambuh Pernah
Gejala yg dialami dlm
terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx. Usaha pengendalian DM ?
1bln terakhir
pd dgn pertama bln DM ?
kondisi ? kondisi ? kali ? terakhir
?
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Ya Minum Obat Antdiabetk Sering laper dan Haus
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
x x x x Tidak x x
Pernah
Tahun Pernah Tahun
Sedang alami
Pernah brp di di Dx. brp Gejala Pernah Tahun Sering
minum keluhan
di Dx. Dx. PenYakit pertama yg di Dx. brp di sakit
obat scr
HT ? Pertama Jantung kali di dialami ? Stroke ? Dx. ? kepala
HT ? mendada
kali ? ? Dx. ?
k?
Tidak x x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak

Ya 2011 Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak
Merasa
Merasa Pencerna sulit
Tdk Sulit Merasa Menangi
Sulit Mudah tegang/ Tangan an menikma
nafsu berpikir tidak s lebih
tidur takut cemas/ gemetar tergangg ti
makan jernih bahagia sering
kuatir u /buruk kegiatan
sehari2
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tdk
Keluhan
mampu Mempun
Sulit Kehilang Mengala tsb
Pekerjaa melakuk Yai Merasa
mengam an minat Merasa mi rasa pernah
n sehari2 an hal2 pikiran lelah Mudah
bil dlm tidak tidak berobat
tergangg yg utk sepanjan lelah
keputusa berbagai berharga enak di ke
u bermanf mengakh g waktu
n hal perut fasYanke
aat dlm iri hidup
s?
hidup
Tidak 7 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jika
pernah,
apakah
Status Aktivitas Aktivitas
dlm 2 TD N R S TB
Imunisasi Olahraga Tidur
mg
terakhir
?
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80 80 20 36 164

Tidak Lengkap Tidak Rutn 10 Jam x 88 21 36 134
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam x 84 18 36 120
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 110/70 87 20 36 160
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 7 Jam x 88 21 36 160
Riwayat
Riwayat Analisa
Conjungt Status Kesehata
BB Kesehata Masalah
iva Gizi n
n Dulu Kesehatan
Sekarang
77 Normal Baik x x Sehat

61 Normal Baik HT HT Sakit Kronis
Kode
WilaYah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 002 1 x 3171010903093381

2 003 002 1 x
3 003 002 1 x
4 003 002 1 x
5 003 002 1 x
6 003 002 1 x
7 003 002 1 x
8 003 002 1 x
9 003 002 2 x 3171011003090358
10 003 002 2 x
11 003 002 2 x
12 003 002 2 x
13 003 002 2 x
14 003 002 2 x
15 003 002 2 x
16 003 002 2 x
17 003 002 3 x 3171013005111009
18 003 002 3 x
19 003 002 3 x
20 003 002 3 x
21 003 002 3 x
22 003 002 3 x
23 003 002 3 x
24 003 002 4 x 3171011003091643
25 003 002 4 x
26 003 002 4 x
27 003 002 4 x
28 003 002 4 x
29 003 002 4 x
30 003 002 4 x
31 003 002 5 x 3171010903099077
32 003 002 5 x
33 003 002 5 x
34 003 002 5 x
35 003 002 5 x
36 003 002 5 x
37 003 002 5 x
38 003 002 6 x 3171010903096166
39 003 002 6 x
40 003 002 6 x
41 003 002 6 x
42 003 002 6 x
43 003 002 6 x
44 003 002 7 x 3171011003094547
45 003 002 7 x
46 003 002 7 x
47 003 002 7 x
48 003 002 7 x
49 003 002 8 x 3171011003090040
50 003 002 8 x
51 003 002 8 x
52 003 002 8 x
53 003 002 8 x
54 003 002 9 x 3171011003090875
55 003 002 9 x
56 003 002 9 x
57 003 002 9 x
58 003 002 9 x
59 003 002 10 x 3171011003094549
60 003 002 10 x
61 003 002 10 x
62 003 002 10 x
63 003 002 10 x
64 003 002 11 x 3171010903094101
65 003 002 11 x
66 003 002 11 x
67 003 002 11 x
68 003 002 11 x
69 003 002 12 x 3171011003092288
70 003 002 12 x
71 003 002 12 x
72 003 002 12 x
73 003 002 12 x
74 003 002 13 x 3171010903098938
75 003 002 13 x
76 003 002 13 x
77 003 002 13 x
78 003 002 13 x
79 003 002 14 x 3171010903093382
80 003 002 14 x
81 003 002 14 x
82 003 002 14 x
83 003 002 14 x
84 003 002 15 x 3171010903098077
85 003 002 15 x
86 003 002 15 x
87 003 002 15 x
88 003 002 15 x
89 003 002 16 x 3171011003090548
90 003 002 16 x
91 003 002 16 x
92 003 002 16 x
93 003 002 17 x 3171011003091747
94 003 002 17 x
95 003 002 17 x
96 003 002 17 x
97 003 002 18 x 3171011003091335
98 003 002 18 x
99 003 002 18 x
100 003 002 18 x
101 003 002 19 x 3171010403131006
102 003 002 19 x
103 003 002 19 x
104 003 002 19 x
105 003 002 20 x 3171011003094391
106 003 002 20 x
107 003 002 20 x
108 003 002 20 x
109 003 002 21 x 3171010903097316
110 003 002 21 x
111 003 002 21 x
112 003 002 21 x
113 003 002 22 x 3171011003094255
114 003 002 22 x
115 003 002 22 x
116 003 002 22 x
117 003 002 23 x 3171012802131003
118 003 002 23 x
119 003 002 23 x
120 003 002 23 x
121 003 002 24 x 3171010903094118
122 003 002 24 x
123 003 002 24 x
124 003 002 24 x
125 003 002 25 x 3171010903096606
126 003 002 25 x
127 003 002 25 x
128 003 002 25 x
129 003 002 26 x 3171010903099399
130 003 002 26 x
131 003 002 26 x
132 003 002 26 x
133 003 002 27 x 3171011003094745
134 003 002 27 x
135 003 002 27 x
136 003 002 27 x
137 003 002 28 x 3171010903093387
138 003 002 28 x
139 003 002 28 x
140 003 002 28 x
141 003 002 29 x 3171010903096165
142 003 002 29 x
143 003 002 29 x
144 003 002 29 x
145 003 002 30 x 3171010911101026
146 003 002 30 x
147 003 002 30 x
148 003 002 30 x
149 003 002 31 x 3171012108101001
150 003 002 31 x
151 003 002 31 x
152 003 002 31 x
153 003 002 32 x 3171013004100002
154 003 002 32 x
155 003 002 32 x
156 003 002 32 x
157 003 002 33 x 3171011603121004
158 003 002 33 x
159 003 002 33 x
160 003 002 33 x
161 003 002 34 x 3171010903096766
162 003 002 34 x
163 003 002 34 x
164 003 002 34 x
165 003 002 35 x 3171011003160001
166 003 002 35 x
167 003 002 35 x
168 003 002 35 x
169 003 002 36 x 3171012312150013
170 003 002 36 x
171 003 002 36 x
172 003 002 36 x
173 003 002 37 x 3171010306151008
174 003 002 37 x
175 003 002 37 x
176 003 002 38 x 3171011003090859
177 003 002 38 x
178 003 002 38 x
179 003 002 39 x 3171010903093405
180 003 002 39 x
181 003 002 39 x
182 003 002 40 x 3171011003094256
183 003 002 40 x
184 003 002 40 x
185 003 002 41 x 3171011003094788
186 003 002 41 x
187 003 002 41 x
188 003 002 42 x 3171011003094343
189 003 002 42 x
190 003 002 42 x
191 003 002 43 x 3171010903093397
192 003 002 43 x
193 003 002 43 x
194 003 002 44 x 3171011003091951
195 003 002 44 x
196 003 002 44 x
197 003 002 45 x 3171012409101001
198 003 002 45 x
199 003 002 45 x
200 003 002 46 x 31710119091110005
201 003 002 46 x
202 003 002 46 x
203 003 002 47 x 3171011508111002
204 003 002 47 x
205 003 002 47 x
206 003 002 48 x 31710115041510006
207 003 002 48 x
208 003 002 48 x
209 003 002 49 x 3171010903093376
210 003 002 49 x
211 003 002 49 x
212 003 002 50 x 3171013001121008
213 003 002 50 x
214 003 002 50 x
215 003 002 51 x 3171010511121004
216 003 002 51 x
217 003 002 52 x 3171011003090957
218 003 002 52 x
219 003 002 53 x 3171011003094751
220 003 002 53 x
221 003 002 54 x 3171011103131007
222 003 002 54 x
223 003 002 55 x 3171011003095389
224 003 002 55 x
225 003 002 56 x 3171010903098275
226 003 002 56 x
227 003 002 57 x 3171010903098233
228 003 002 57 x
229 003 002 58 x 3171011003093572
230 003 002 58 x
231 003 002 59 x 3171010903093409
JENIS
UMUR Kelompo
NIK NAMA KELAM Tempat
(Tahun) k Umur
IN
3171011007570001 M. Ali 60 L Jakarta

3171014212610004 Nurjanah 56 P Bogor
3171010807810001 Nuryadi 36 L Rangkas
3171012806830006 Nurdin 34 L Jakarta
3171014705850002 Lastrianingsih 32 P Jakarta
3171016462880001 Lusi 28 P Jakarta
3171015612930003 Septyani 24 P Jakarta
3171012011980003 Aldiyansyah 21 L Jakarta
3171015301840002 Puji Indriyani 34 P Jakarta
3171012008020002 Leo Sanjaya 15 L Jakarta
3171012108081002 Mohammad Fahri 9 L Jakarta
3171010808730001 Agus Setawan 44 L Jakarta
3171010211790004 Ariffudin 38 L Jakarta
3171014204860002 Hikmawat 31 P Jakarta
3171012404940002 Reza Maulana 23 L Jakarta
3171012806960001 Husni Hidayah 21 L Jakarta
3171011511680001 Sodikin 49 L Cilacap
3171016201751001 Atkah 43 P Jakarta
3171015804981001 Luvi Herliani 19 P Jakarta
3171011012031001 Reza Aditya 14 L Jakarta
3171012704061001 Raihan Setawan 11 L Jakarta
3171010805121002 Muhammad Fahir 5 L Jakarta
3171015409151002 Gracesia Abigail 2 P Jakarta
3171012309550003 Dedi Ahmadi 62 L Jakarta
3171014908780001 Yuliana 39 P Jakarta
3171011802010001 Eka Ahmadi 16 L Jakarta
3171010508030003 Fikri Ahmadi 14 L Jakarta
3171012607050001 Aditya Ahmadi 12 L Jakarta
3171012202080004 Fattan Ahmadi 9 L Jakarta
3171011111101004 Yudha Ahmadi 7 L Jakarta
3171012712550003 Anda 62 L Jakarta
3171014911540001 Nuryat 63 P Jakarta
3171012702870001 M Chaerudin 30 L Jakarta
3171015506880002 Sit Jubaedah 29 P Jakarta
3171016401900002 Sri Wulandari 28 P Jakarta
3171011506930002 Nurhadiansyah 24 L Jakarta
3171011211960003 Nur Supriyadi 21 L Jakarta
3212030203740002 Eka Kusuma Putra 43 L Indramayu
3171015103770004 Aryat 40 P Bogor
3171010402990001 Pandu 19 L Jakarta
3171016707020001 Irah 15 P Bogor
3171010911111001 Andika Pratama K.P 6 L Jakarta
3171012110131001 Rangga Arya K.P 4 L Jakarta
3171010202600006 Djamil 58 L Jakarta
3171014701770004 Isah 41 P Bogor
3171016307020002 Sri Anisah 15 P Bogor
3171015410040002 Nur Milah 13 P Bogor
3171010710060002 Zahid Ramadhan 11 L Bogor
3171011712740001 Muhamad Satri 43 L Banyumas
3171016509700003 Konyah 47 P Karawang
3171015210981003 Kiki Fatmala 19 P Bogor
3171015504021001 Rika 15 P Jakarta
3171015503131002 Zahira Inayah 4 P Jakarta
3171012304730006 Nuryadi 44 L Jakarta
3171014507700003 Yuningsih 47 P Jakarta
3171010911930001 M Arman Yuandi 24 L Jakarta
3171011505000001 Nur Wahyudi Putera 17 L Jakarta
3171014505030001 Nur Aini Zahra 14 P Jakarta
3171010805710004 Budi Fiksanto 46 L Jakarta
3171016207820001 Badriyah 35 P Tegal
3171012210010004 Herdiansyah Fiksanto 16 L Jakarta
3171014701070001 Sagita Amanda Fiksanto 11 P Jakarta
3171011504141001 Giovani Fiksnto 3 L Jakarta
3171010305530001 Kustam 64 L Purbalingga
3171014103580003 Kasminem 59 P Purbalingga
3171012104850002 Achmad Siswanto 32 L Jakarta
3171011501920002 Rizky Pujianto 26 L Jakarta
3171016003950003 Nur Syafitriah 22 P Jakarta
3171010702750002 Ervin Febriansyah 43 L Jakarta
3171017107790006 Juherlia 38 P Jakarta
3171011410060003 Daffa Zaldy Febriansyah 11 L Jakarta
3171015908111001 Keyla Ervina Ramadhani 6 P Jakarta
3171015212121001 Khanza Aqila Ervilla 5 P Jakarta
3171010908700003 Benny Sitsan 47 L Jakarta
3171015903640001 Hilda Syukriana 53 P Jakarta
3171011201880002 Hilman Nasarudin 30 L Jakarta
3171016511900005 Gloria Margaretha Lusyana 27 P Jakarta
3171010109070001 Awaludin Septansyah 10 L Jakarta
3171011010380001 Sjahrudin 79 L Tegal
3171015111510002 Kamisah 66 P Brebes
3171011010680004 Muryanto 49 L Jakarta
3171012708830006 Agus Surahman 34 L Jakarta
3171011002710002 Saryono 47 L Jakarta
3171010712650001 Dede Sofiyan 52 L Jakarta
3171015204740003 Edah B. Garnata 43 P Sumedang
3171010708950001 Ebby Andiansyah 22 L Jakarta
3171016002010002 Daniah Sofiyan 16 P Jakarta
3171015706070001 Juninda Tri Amalia 10 P Jakarta
3171010208640004 Wahyu Derajat 53 L Bandung
3171014803760001 Rosdia 41 P Jakarta
3171015101040001 Sarah Edista Azzzahra 14 P Jakarta
3171011106070001 Reyhan Syahputra Erlangga 10 L Jakarta
3171010211710003 Suhandi 46 L Jakarta
3171014110800008 Asmawat 37 P Jakarta
3171014605060005 Reza Novia Suhandi 11 P Jakarta
3171014211070001 Nava Alika Putri 10 P Jakarta
3171012611630004 Mulyadi S. 54 L Garut
3171014802820003 Sumiyat 36 P Bogor
3171012305010004 Muhammad Rifaldi 16 L Jakarta
3171014411050003 Fitri Syawlia 12 P Jakarta
3201191807800003 Usup Suparta 37 L Bogor
3171014806921001 Sekar Sari 25 P Indramayu
3171010110111003 Ahmad Ardiansyah 6 P Jakarta
3171012012150002 Alif Rahmansyah 2 L Jakarta
3171011208480002 Warsito Bin Amat Karsan 69 L Salatga
3171016804780001 Apriyant 39 P Jakarta
3171011701990001 Januar Fikrian 19 L Jakarta
3171012307030001 Toto Julianto 14 L Jakarta
3171010905810001 Dedi 36 L Jakarta
3171015909820001 Suprihatn 35 P Jakarta
3171014501040002 Putri Wiritananya 14 P Jakarta
3171014305111001 Putri Al Zahira 6 P Jakarta
3171010910710002 Agant Sunarto 46 L Jakarta
3171014912780002 Nurul Susant 39 P Jakarta
3171016005050002 Nazwa Agata Nurshanda 12 P Jakarta
3171011209111001 Fariz Syahmi Yafie 6 L Jakarta
3208100106770006 Salmon 40 L Kuningan
3208105908880005 Koriah 29 P Kuningan
3171012202081002 Reza Ikhsan Fadilah 9 L Kuningan
3171016211121001 Ajeng Rizkya Putri 5 P Jakarta
3171016008460003 Raskinah 69 P Gabus Wetan
3171010804830005 Najib Ismail 34 L Jakarta
3171010706070002 Haikal 10 L Tangerang
3171011008700006 Agus Munawar 47 L Garut
3171010804790001 Kamsu 38 L Palembang
3171015708790005 Daemi 38 P Cirebon
3171016712980001 Sit Safitri 19 P Jakarta
3171011902081001 Muhammad Sakt Sugianto 9 L Jakarta
3171011311690002 Sukandar 48 L Cirebon
3171014710790002 Rini Kurniasih 38 P Jakarta
3171010505030004 Rendi Fadilah 14 L Jakarta
3171011309070002 Adi Setaji 10 L Jakarta
3171012110600003 Suherman 57 L Jakarta
3171016710690002 Yani 48 P Jakarta
3171012008940003 Rizal Maulana 23 L Jakarta
3171016508960003 Indah Rahayu Rahman 21 P Jakarta
3171011404580003 Chairul Saleh 59 L Jakarta
3171016208670003 Nani Suhaemi 50 P Sumedang
3171015909940001 Sefti Anggraini 23 P Jakarta
3171015610020002 Firly Octaviani 15 P Jakarta
3171010709680005 Agus Sutrisno 49 L Jakarta
3171012805970004 Herlambang 20 L Jakarta
3171015405020002 Sundari 15 P Bogor
3171015401090002 Fatma Azzahra 9 P Bogor
3171016412580001 Rosana 59 P Jakarta
3171016404980003 Sulista 19 P Jakarta
3171010511020001 Gilang Ramadhan 15 L Jakarta
3171010711060002 Iksan Sawani 11 L Jakarta
3171015912550002 Djaroni 62 L Jakarta
3171012911800001 Indra 37 L Jakarta
3171014812910002 Pinta Prihat 26 P Jakarta
3171014812910003 Sandra Prihat 26 P Jakarta
3171011502630003 Usman 54 L Bogor
3171014708720004 Arnasih 45 P Bogor
3171012305970004 Indra Lesmana 20 L Jakarta
3171011706010004 Nur Ipan 16 L Jakarta
3171011201880002 Hilman Nasarudin 30 L Jakarta
3171026505830005 Nia Natallia 34 P Jakarta
3171010912111001 Dava Hilman Stawan 6 L Jakarta
3171011807131001 Akbar Ramadan 4 L Jakarta
3171011304620005 Sahabudin 55 L Jakarta
3171015508630001 Umi 54 P Jakarta
3171016506880002 Subariah 29 P Jakarta
3171016609040001 Sahrani 13 P Jakarta
3173032009900003 Septyan Saputra 27 L Jakarta
3171016511900003 Ayu Chairani 27 P Jakarta
3171011504101001 Muhammad Rasya Pratama 7 L Jakarta
3171014203160001 Nafisha Ayunda Putri 1 P Jakarta
3174050401750015 Taufik Hidayat 43 L Jakarta
3171015406720005 Annita 45 P Jakarta
3171015001040001 Safira Nurlaila 14 P Jakarta
3171010412070001 Khalil Gibran 10 L Jakarta
3206265005880002 Asep Saepul Ulum 29 L Tasikmalaya
3171016401900002 Sri Wulandari 28 P Jakarta
3171015302141002 Febby Andini Putri 3 P Jakarta
3171011504790007 Sodik 38 L Kuningan
3171016101900002 Nurhasanah 38 P Jakarta
3171018711121001 Nur Aini Syaidah 5 P Jakarta
3171014302360001 Amah 82 P Bogor
3171016912500004 Anah BT Inang 67 P Bogor
3171014506700002 Nani 47 P Bogor
3171016112540003 Rosani 63 P Jakarta
3171010909800004 Chaerul Rusman 37 L Jakarta
3171010904930002 Arji Rusadi 24 L Jakarta
3171015012460001 Mariyam 71 P Jakarta
3171012404580003 Irianto 59 L Jakarta
3171015308750004 Sari Ninah 42 P Jakarta
3171014506570002 Sopiah BT Diding 60 P Jakarta
3171012203830003 Saiful 34 L Jakarta
3171010502930004 Alvi Febrian 25 L Jakarta
3171012412520003 Arandy Komala Kok 65 L Jakarta
3171016404570001 Fennyt Tien 60 P Jakarta
3171017105860003 Meina Jayanthi Kok 31 L Jakarta
3171012110730002 Suhendra 44 L Jakarta
3171017009740002 Sari Ningsih 43 P Jakarta
3171010103970003 Ivan Maulana 20 L Jakarta
3171010905580003 Nurochim 59 L Indramayu
3171014808571001 Kasih 60 P Indramayu
3212031109880001 Abd Azis 29 L Indramayu
3173042005891001 Komarrudin 28 L Jakarta
3171014904920002 Fatmah Hayat Dunya 25 P Bogor
3171014901071002 Kania Adha Zulminar 11 P Jakarta
3171010312830003 Mardani 34 L Jakarta
3175066901810018 Ika Lilya Maryant 37 P Jakarta
3171012804111003 Fardhan Maulana 6 L Jakarta
3171012905800005 Zulkiflie 37 L Jakarta
3327035506920013 Ernawat 25 P Pemalang
3171016911141002 Queenara Hanifah Zulkiflie 3 P Jakarta
3171014808500002 Uhat BT Sualan 67 P Jakarta
3171011508740005 Bambang Sunaryo 43 L Jakarta
3171015508740004 Sunarsih 43 P Jakarta
3171012804730001 Firmansyah 44 L Jakarta
3216126703840004 Rianawat 33 P Karawang
3171012007011001 M. Fathur Pratama Syach 16 L Jakarta
3602052310550001 Mujana 62 L Lebak
3602055603600001 Sut'ah 57 P Lebak
3171012307590002 Acang Hasanudin 58 L Jakarta
3171014211540001 Nyai Rant BT Rahidi 63 P Jakarta
3171011112400001 Syukri Hasan 77 L Jakarta
3171015602500002 Anna Suhermi 68 P Jakarta
3271044206650008 Enju 52 P Bogor
3171014608021001 Maulidya Maratus Solehah 15 P Bogor
3171011504590001 Lujeng 58 L Pat
3171015909600005 Onah Bin Sualani 57 P Jakarta
3171014106410002 Wawah Lidia 76 P Cikampek
3171011601840003 Liemas Gunawan 34 L Jakarta
3171014604550001 Djarnasih 62 P Jakarta
3171017009820003 Dewi Fabeay Oktaviane 35 P Tangerang
3171015703620001 Tut Susanah 55 P Jakarta
3171014505990004 Metta Krisnawat 18 P Jakarta
3171014604550001 Misni Bint Djasan 67 P Jakarta
Saluran Saluran
Sumber
Gol. Pendidik Pekerjaa Pembuan Pembuan
Tanggal Lahir Hubungan Agama Air
Darah an n gan gan Air
Keluarga
Sampah Limbah
7/10/1957 Kepala Keluarga Islam SLTPKaryawan SwastaPAM Ya Ya

12/2/1961 Istri Islam SD IRT x x x
7/9/1981 Anak Islam SLTAKaryawan Swasta x x x
12/16/1993 Anak Islam SLTA Belum Bekerja x x x
8/20/2002 Anak Islam SLTP Belum Bekerja x x x
8/21/2008 Anak Islam SD Belum Bekerja x x x
8/8/1973 Lainnya Islam SLTAKaryawan Swasta x x x
11/2/1979 Lainnya Islam SLTPKaryawan Swasta x x x
4/2/1986 Lainnya Islam SD Belum Bekerja x x x
4/24/1994 Lainnya Islam SLTP Belum Bekerja x x x
11/15/1968 Kepala Keluarga Islam SLTAKaryawan SwastaPAM Ya Ya
4/18/1998 Anak Islam SD Karyawan Swasta x x x
5/8/2012 Anak Islam Belum Sekolah
Belum Bekerja x x x
9/14/2015 Cucu Islam Belum Sekolah
Belum Bekerja x x x
8/8/1978 Istri Islam SLTP IRT x x x
Belum Bekerja x x x
Belum Bekerja x x x
2/2/1960 Kepala Keluarga Islam SD Wiraswasta PAM Ya Ya
12/17/1974 Kepala Keluarga Islam SLTA Wiraswasta PAM Ya Ya
Belum Bekerja x x x
7/5/1970 Istri Islam SLTA IRT x x x
Belum Bekerja x x x
4/21/1985 Anak Islam S1 Karyawan Swasta x x x
10/10/1968 Anak Islam D3 Karyawan Swasta x x x
8/27/1983 Anak Islam SLTPKaryawan Swasta x x x
2/10/1971 Lainnya Islam SLTPKaryawan Swasta x x x
12/7/1965 Kepala Keluarga Islam D3 Karyawan SwastaPAM Ya Ya
3/8/1976 Istri Islam SLTAKaryawan Swasta x x x
11/2/1971 Kepala Keluarga Islam SD Karyawan SwastaPAM Ya Ya
Belum Bekerja x x x
Belum Bekerja x x x
10/9/1971 Kepala Keluarga Islam D3 Karyawan SwastaPAM Ya Ya
12/9/1978 Istri Islam D3 IRT x x x
Belum Bekerja x x x
6/1/1977 Kepala Keluarga Islam SLTP Wiraswasta PAM Ya Ya
Belum Bekerja x x x
8/20/1948 Kepala Keluarga Islam SD IRT PAM Ya Ya
8/10/1970 Lainnya Islam SLTAKaryawan Swasta x x x
8/17/1979 Istri Islam SD Wiraswasta x x x
11/29/1980 Anak Islam SLTA Wiraswasta x x x
2/15/1963 Kepala Keluarga Islam SLTA Wiraswasta PAM Ya Ya
Belum Bekerja x x x
Belum Bekerja x x x
Belum Bekerja x x x
Belum Bekerja x x x
Belum Bekerja x x x
Belum Bekerja x x x
12/29/1950 Lainnya Islam SD IRT x x x
6/5/1970 Lainnya Islam SD IRT x x x
8/13/1975 Anak Islam SLTA Harian Lepas x x x
12/24/1952 Kepala Keluarga Kristen SLTAKaryawan SwastaPAM Ya Ya
4/24/1957 Istri Kristen SLTA IRT x x x
5/31/1986 Anak Katholik S1 Karyawan Swasta x x x
9/30/1974 Lainnya Islam SLTP IRT x x x
Belum Bekerja x x x
8/15/1974 Anak Islam SD IRT x x x
10/23/1955 Kepala Keluarga Islam SD Harian Lepas PAM Ya Ya
12/11/1940 Kepala Keluarga Islam SD Harian Lepas PAM Ya Ya
6/2/1965 Kepala Keluarga Islam Belum Sekolah
Wiraswasta PAM Ya Ya
6/1/1941 Kepala Keluarga Kristen SLTA IRT PAM Ya Ya
1/16/1984 Lainnya Kristen D2 Karyawan Swasta x x x
4/6/1955 Kepala Keluarga Islam SLTP IRT PAM Ya Ya
Pengaha
Usaha
Yatan
Kesehata Rukun
Stiker Pengama Kerja Keagam
Status Kawin n Kematia Arisan Jimpitan
P4k lan Bakti aan
Lingkun n
Pancasil
gan
a
Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

x Kawin x x x x x x x
x Belum Kawin x x x x x x x
Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
x Cerai Hidup x x x x x x x
Tidak Belum Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Tidak Cerai Hidup Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
Pendapat Sumber n di Tolong ASI
dan Usia
an Per Pendapat Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Buah Kawin
Bulan an Kesehata Tenaga f
Setiap
n Kesehata
Hari
n
1,200,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki 25

x x x x Tidak x Tidak Memiliki 23
x x x x Ya x Tidak Memiliki x
3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Tidak Memiliki 20
x x x x Ya x PBI x
3,100,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya PBI 25
x x x x Ya x PBI 19
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
500,000 Lainnya Ya Ya Ya Ya Tidak Memiliki 21
x x x x Ya x PBI 20
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x Tidak Memiliki 24
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 20
x x x x Ya x PBI 22
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 18
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 30
x x x x Ya x PBI 26
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 18
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 27
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 22
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 24
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 27
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 22
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 18
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x Non PBI x
x x x x Ya x PBI 21
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
700,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya PBI 24
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 27
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 29
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 24
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 23
x x x x Ya x PBI x
3,100,000 Lainnya Ya Ya Ya Ya PBI 26
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x Non PBI 23
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 23
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 20
x x x x Ya x PBI x
3,100,000 Lainnya Ya Ya Ya Ya Tidak Memiliki 24
x x x x Ya x PBI 27
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 18
x x x x Ya x PBI 27
x x x x Ya x PBI 24
3,100,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Non PBI 20
x x x x Ya x PBI x
Klrg beli
Jumlah Jumlah KB yg pakaian anggota
Berapa Ingin
Anak Anak Keperser sedang/ Alasan Tempat baru u/ klrg
Lama pny anak
Laki- Perempu taan KB pernah tdk KB pelaYanan KB selruh makan
KB lagi ?
Laki an dilakuka anggota min
n klrg 2x/hr
1th/x
3 3 x x x Tidak x x Tidak Ya
x x Pernah Suntk 8 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
2 x Pernah Suntk 7 Tahun Tidak x Puskesmas Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
3 1 x x x Tidak x x Ya Ya
x x Tidak Pernah x x x Lainnya x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
5 X x x x Tidak x x Ya Ya
x x Sedang Suntk 5 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Pernah Suntk 15 Tahun x Menopause Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Pernah Suntk x x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x 3 x x x Tidak x x Tidak Ya
x x Sedang Suntk 3 Tahun x x Praktek Bidan x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Pernah Suntk 15 Tahun x Menopause Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Sedang IUD 11 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x 2 x x x Tidak x x Ya Ya
x x Pernah Suntk;Pil 9 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Tidak Pernah x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
2 x x x x Tidak x x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Pernah IUD 10 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Pernah IUD 4 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
4 1 Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Pernah Pil 10 Tahun x x RS Swasta x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Pernah Suntk;Pil 4 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x Lainnya x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
4 1 Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
2 x x x x Ya x x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Sedang IUD 4 Bulan x x RSUD x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x 1 x x x Ya x x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
1 5 Tidak Pernah Pil x Tidak x Praktek Bidan Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
2 x Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
1 3 Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
2 1 Pernah Suntk 15 Tahun Tidak x Puskesmas Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x Tidak x x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
1 x x x x Ya x x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
1 1 Pernah Suntk 17 Tahun Tidak x Puskesmas Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
3 1 Pernah Pil 10 Tahun Tidak x Puskesmas Ya Ya
x x x x x x x x x x
1 x Pernah Suntk 10 Tahun Tidak x Puskesmas Ya Ya
x x x x x x x x x x
x 1 Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya Ya
x x x x x x x x x x
x 1 Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya Ya
x x x x x x x x x x
1 x Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya Ya
Slrh
Klrg
Slrh punYa Klrg
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punYa
punYa punYa punYa punYa mengiku Jenis Jenis Sumber
balita yg Jenis atap rumah
balita yg remaja remaja lansia yg ti dinding lantai penerang
ikut terluas
ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan terluas terluas an utama
posYand
u
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap Tembok Ubin Listrik
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap Tembok Ubin Listrik
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jumlah
Luas Org yg
Sumber air minum Bahan bakar u/ Kepemilikan Akte
Fasilitas BAB Rumah menetap
utama memasak Rumah lahir
(m2) dlm
rumah

x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya 40 7 Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya 37 5 Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa;Kontrak 28 4 Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Tidak
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
x x x x x x Ya
Cuci
Tangan
Disabilit Pakai
Ikut Kel.
Putus Ikut Punya Ikut Usia as, Sabun
WNA Belajar, Hamil
paket ?
jenis menyiap
kan
makanan

cuci cuci
cuci cuci cuci
tangan tangan Kapan
Pakai Pakai menyikat Menyika Menyika
Sabun Sabun Lokasi gigi ? t? setelah t? setelah
setiap setelah BAB setelah makan makan
kali menggun mandi pagi malam
tangan akan pagi
k bayi i bayi besar
kotor pestisida

Ya Ya Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak
Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
demam, Jika Ya, Pernah
t? t? selama 1 Pnemoni Kronis Akhir2
Umur batuk, kesulitan di Dx.
setelah sesudah bln a (min. ini batuk
brp ? sulit yg Batu
makan bangun terakhir Dgn/tanp sakit slm ?
nafas dialami ? Ginjal ?
siang pagi ? a 3bln
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)

Pemeriks Pertama Pernah
aan yg kali Di Jenis Pernah Pernah Pengobat kena
batuk di Dx. di Dx.
digunaka Dx. Kangker test Pap an yg gejala
disertai TB Kangker
n u/ Dx. tahun ? IVA ? Smear ? dijalani sesak
gejala ? Paru ? ?
TB ? berapa ? napas ?

Sesak
Gejala Gejala Umur pernah Gejala Tahun
Usaha Sedang
sesak sesak berapa kambuh Pernah yg Pernah brp di
pengend minum
terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx. dialami di Dx. Dx.
alian obat
pd dgn pertama bln DM ? dlm 1bln HT ? Pertama
DM ? HT ?
kondisi ? kondisi ? kali ? terakhir terakhir kali ?
?
x x x x Tidak x x Tidak x x
x x x x Tidak x x Ya 2010 Ya
x x x x Diet;Olahraga;Minum
Ya Sering
obat
lapar;sering
ant diabetkhaus
Tidak x x
x x x x Minum
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Tidak x x
x x x x Minum
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Tidak x x
x x x x Minum
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Ya 2012 Ya
x x x x Minum
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Tidak x x
x x x x Diet;Olahraga;Minum
Ya Sering
obat
lapar;sering
ant diabetkhaus
Tidak x x
Pernah
Pernah Tahun
alami
di Dx. brp Gejala Pernah Tahun Sering Tdk
keluhan Sulit Mudah
PenYakit pertama yg di Dx. brp di sakit nafsu
scr tidur takut
Jantung kali di dialami ? Stroke ? Dx. ? kepala makan
mendada
? Dx. ?
k?
Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tdk
Merasa mampu
Sulit
Merasa Pencerna sulit Pekerjaa melakuk
Sulit Merasa Menangi mengam
tegang/ Tangan an menikma n sehari2 an hal2
berpikir tidak s lebih bil
cemas/ gemetar tergangg ti tergangg yg
jernih bahagia sering keputusa
kuatir u /buruk kegiatan u bermanf
n
sehari2 aat dlm
hidup
Keluhan Jika
Mempun
Kehilang Mengala tsb pernah,
Yai Merasa
an minat Merasa mi rasa pernah apakah
pikiran lelah Mudah
dlm tidak tidak berobat dlm 2 Status Imunisasi
utk sepanjan lelah
berbagai berharga enak di ke mg
mengakh g waktu
hal perut fasYanke terakhir
iri hidup
s? ?
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap
Aktivitas Conjungt
Aktivitas Olahraga TD N R S TB BB
Tidur iva
Tidak Rutn 8 Jam 130/80 80 20 36'9 170 65 Normal

Tidak Rutn 8 jam 110/70 80 19 36'9 168 78 Normal
Rutn 8 jam 110/70 74 18 36'2 157 68 Normal
Rutn 8 Jam 110/80 77 20 36'4 158 65 Normal
Rutn 8 jam 110/70 74 18 36 170 69 Normal
Rutn 8 Jam x 72 20 36'7 131 37 Normal
Rutn 8 Jam x 80 19 36'6 127 28 Normal
Rutn 8 Jam 110/70 77 18 36'4 169 75 Normal
Rutn 8 jam 90/60 74 20 36'6 168 68 Normal
Tidak Rutn 8 Jam 120/80 83 19 37 163 51 Normal
Rutn 8 Jam 130/70 69 19 37 154 50 Normal
Rutn 8 Jam 120/80 70 18 37 150 49 Normal
Tidak Rutn 8 jam x 72 21 36'5 140 35 Normal
Tidak Rutn 8 Jam x 84 21 36'5 122 75 Normal
Tidak Rutn 8 jam x 69 20 37 85 12 Normal
Rutn 8 Jam x 72 23 37 70 10 Normal
Rutn 8 Jam x x x x x x x
Rutn 8 jam x x x x x x x
Tidak Rutn 9 Jam x 80 20 36 117 18 Normal
Tidak Rutn 8 Jam 140/90 88 20 36.6 170 68 Normal
Tidak Rutn 8 Jam x x x x x x x
Tidak Rutn 8 jam x x x x x x x
Rutn 8 jam x 69 23 37 150 41 Normal
Rutn 8 Jam x 70 21 36'2 119 20 Normal
Rutn 8 Jam x 88 21 36'7 113 15 Normal
Rutn 8 Jam 110/70 80 20 36'9 167 75 Normal
Rutn 8 jam 110/70 76 20 36 165 67 Normal
Rutn 8 Jam x 74 20 36'4 159 60 Normal
Tidak Rutn 9 Jam x 84 20 36'3 108 16.7 Normal
Rutn 8 Jam 110/70 78 18 36 169 67 Normal
Rutn 8 jam x 80 19 36 143 39 Normal
Rutn 8 jam x 93 18 36'5 114 16 Normal
Rutn 8 jam 130/70 72 20 36'5 169 70 Normal
Tidak Rutn 8 jam x 93 18 36'5 129 30 Normal
Rutn 8 Jam 110/70 69 20 37'2 160 60 Normal
Rutn 8 jam 120/80 70 18 37'5 157 59 Normal
Rutn 8 Jam 120/70 84 18 36'7 158 55 Normal
Rutn 8 Jam x 87 18 37'1 147 40 Normal
Rutn 8 jam x 84 20 36'8 133 32 Normal
Tidak Rutn 12 Jam x 120 27 37 76 7.9 Normal
Rutn 8 jam x 80 20 36'7 134 30 Normal
Rutn 8 Jam 110/70 80 20 36 168 70 Normal
Rutn 8 Jam 120/80 80 20 36 168 68 Normal
Rutn 8 Jam 140/90 84 20 36'7 165 60 Normal
Rutn 9 Jam x 93 20 36'8 127 31 Normal
Tidak Rutn 11 Jam x 80 20 36 78 11.3 Normal
Rutn 8 Jam 90/60 80 20 36 155 50 Normal
Riwayat Analisa
Riwayat
Status Kesehata Masalah
Kesehata
Gizi n Kesehata
n Dulu
Sekarang n
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik HT HT Sakit Kronis
x x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Kurang x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik DM DM Sakit Kronis
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih HT HT Sakit Kronis
x x x Sehat
x x x Sehat
Lebih x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik DM;HT DM;HT Sakit Kronis
Baik x x Sehat
x x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
x x x Sehat
Kurang x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Kurang x x Sehat
Baik x x Sehat
Lebih x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Baik x x Sehat
Kurang x x Sehat
x x x Sehat
Lebih HT HT Sakit Kronis
Kode
Wilayah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 3 3 1 x 3171010903099527
2 3 3 1 x
3 3 3 1 x
4 3 3 1 x
5 3 3 2 x 3171010903093427
6 3 3 2 x
7 3 3 2 x
8 3 3 3 x 3171011003090490
9 3 3 3 x
10 3 3 3 x
11 3 3 3 x
12 3 3 4 x 3171011003091249
13 3 3 4 x
14 3 3 4 x
15 3 3 4 x
16 3 3 5 x 3171010903093380
17 3 3 5 x
18 3 3 6 x 3171011003091851
19 3 3 6 x
20 3 3 6 x
21 3 3 6 x
22 3 3 7 x 1301003391
23 3 3 7 x
24 3 3 8 x 3171010903099921
25 3 3 8 x
26 3 3 8 x
27 3 3 9 x 3171011003092158
28 3 3 9 x
29 3 3 9 x
30 3 3 10 x 3171010903098900
31 3 3 10 x
32 3 3 11 x 3171030201093948
33 3 3 11 x
34 3 3 11 x
35 3 3 12 x 3171010301091876
36 3 3 12 x
37 3 3 12 x
38 3 3 12 x
39 3 3 12 x
40 3 3 13 x 3171011702160008
41 3 3 13 x
42 3 3 13 x
43 3 3 13 x
44 3 3 13 x
45 3 3 14 x 3171011012100075
46 3 3 14 x
47 3 3 14 x
48 3 3 14 x
49 3 3 14 x
50 3 3 15 x 3171010903098320
51 3 3 15 x
52 3 3 15 x
53 3 3 15 x
54 3 3 15 x
55 3 3 15 x
56 3 3 15 x
57 3 3 16 x 3171011003092558
58 3 3 16 x
59 3 3 16 x
60 3 3 16 x
61 3 3 16 x
62 3 3 17 x 3171010903095821
63 3 3 17 x
64 3 3 17 x
65 3 3 17 x
66 3 3 18 x 3171011003094508
67 3 3 18 x
68 3 3 18 x
JENIS
UMUR Kelompo
NIK NAMA KELAM Tempat Tanggal Lahir
(Tahun) k Umur
IN
3171013105580001 Said #VALUE! L Jakarta 31/5/1958

3171014610880001 Helmiah Said Bawazir 29 P Jakarta 8/10/1988
3171015407930002 Herlia #VALUE! P Jakarta 14/7/1993
31710114005950002 Ahmad #VALUE! L Jakarta 14/5/1995
3171014308640001 Sukiyah Hanidah 53 P Banten 3/8/1964
3171010305920004 Rizky 25 L Jakarta 3/5/1992
3171014103010001 Nabila Enjela Putri 17 P Jakarta 1/3/2001
3171011404600006 Suparman #VALUE! L Jakarta 14/4/1960
31710149105960001 Sri Hartat 58 P Jakarta 9/10/1959
3171010312830001 Doni Maulana 34 L Jakarta 3/12/1983
3171011507920001 Muharom Firmansyah #VALUE! L Jakarta 15/7/1992
3171010601680003 Endang Iskandar 49 L Jakarta 5/1/1968
3171016512680006 Susihart #VALUE! P Jakarta 25/12/1968
3171010805890003 Angga Praseta 28 L Bekasi 8/5/1989
317101550620002 Sheila Yunita Sari 42 P Bekasi 10/8/1975
3171010909450001 Bambang Suherman 72 L Jogyakarta 9/9/1945
3171014112510001 K Tuminah 67 P Ponogoro 1/12/1951
3171015608730006 Marnah #VALUE! P Jakarta 16/8/1973
3171011707920001 Dodo Zakaria #VALUE! L Jakarta 17/7/1992
3171011806000003 Ari Purnomo Aji #VALUE! L Jakarta 18/6/2000
3171014710040004 Retno Dwi Astut 13 P Jakarta 7/10/2004
0950031808480463 Hendra #VALUE! L Jakarta 18/8/1948
09500036412480473 Liant Sjamsudin #VALUE! P Padang 24/12/1948
3171014412530002 Enny 64 P Karawang 4/12/1953
3171011312700004 Ano M #VALUE! L Karawang 13/12/1970
3171011307840002 Supriatna #VALUE! L Jakarta 13/07/1984
3171016111450001 Mujenah #VALUE! p Jakarta 21/11/1945
3171014209610004 Luffiah 67 P Jakarta 2/9/1951
3171014309660004 Faridah 51 P Jakarta 3/9/1966
3171015110590001 Suud 58 P Jakarta 11/10/1959
3171011304880001 Andi Rachman #VALUE! L Jakarta 13/04/1988
3171030806710008 Fenky Syamsudin 46 L Jakarta 8/6/1971
3171030803950001 Calvin 22 L Jakarta 8/3/1995
3171035604960004 Michele #VALUE! P Jakarta 16/4/1996
3171011112580003 Chaerudin 59 L Jakarta 11/12/1958
3175064101690005 Nur Beny 49 P Jakarta 1/1/1969
3171010816830003 Zaenal Asikin 34 L Jakarta 9/10/1983
3171012412860002 Muhamad #VALUE! L Jakarta 24/12/1986
3171016206920002 Umroh #VALUE! P Jakarta 22/6/1992
3215262708810004 Lalu Deni Aldrian #VALUE! L Kotaraja 27/8/1961
3215266812780002 Suprihatn #VALUE! P Jakarta 28/12/1978
3215265709060002 Baiq Tiara Syabani Aldrian #VALUE! P Jakarta 17/9/2006
3215261803100002 Lalu Dimas Nugraha Aldrian #VALUE! L Jakarta 18/3/2010
3171011001131002 Lalu Fathir Prasetya Aldrian 4 L Jakarta 10/1/2013
3173032012720002 Abdul Aziz #VALUE! L Jakarta 20/12/1972
3171014908700001 Shoba Fitria 47 P Jakarta 9/9/1970
3173034903020006 Rania Humaira 15 P Jakarta 9/3/2002
3171010210061001 Ramzi Abdul Aziz 11 L Jakarta 2/10/2006
3171011008081001 Riyadh Abdul Aziz 9 L Jakarta 10/8/2008
3171011809700004 Budi Hermansyah #VALUE! L Jakarta 18/9/1970
3171015702750001 Elia Roza #VALUE! P Simarumbai 17/2/1975
3171014510980005 Citra Herliansyah 19 P Jakarta 5/10/1998
3171015203030003 Fita Firliansyah 14 P Bekasi 12/3/2003
3171014311040001 Tria Fitriansyah 13 P Jakarta 3/11/2004
3171011705131001 Lutfi Meisyah L Jakarta 17/5/2013
3171016510141002 Aqila Sea Octaviansyah P Jakarta 25/10/2014
3171012112770003 Endang #VALUE! L Jakarta 21/12/1977
3171010211810002 Nur Afifah #VALUE! P Jakarta 22/11/1981
3171012101000002 Farhan #VALUE! L Jakarta 21/1/2000
3171014808060001 Natasya 11 P Jakarta 9/6/2006
3171012007091001 Arwa Nabila #VALUE! P Jakarta 20/7/2009
3171013007670004 Taufik #VALUE! L Jakarta 30/7/1967
3171015207770006 Masiah 40 P Jakarta 12/7/1977
3171011410980001 Aji Pratam Putra #VALUE! L Jakarta 14/10/1998
3171012209121001 Dzaki Dwi Anugrah #VALUE! L Jakarta 22/9/2012
3171012903700003 Zamal #VALUE! L Jakarta 29/3/1970
3171014702850004 Eva Salim Balfas 32 P Jakarta 7/2/1985
3171014203050001 Safira Bawazir 12 P Depok 2/3/2005
Sumber
Gol.
Darah
Keluarga
Kepala Keluarga Islam Tamat SD Buruh PAM

Anak Islam SLTA Karyawan Swasta x
Anak Islam SLTP Pelajar x
Anak Islam Tamat SD Pelajar x
Kepala Keluarga Islam SLTP Mengurus Rumah Tangga PAM
Anak Islam SLTA Pelajar x
Anak Islam Belum Tamat SD Pelajar x
Kepala Keluarga Islam Tamat SD Karyawan Swasta PAM
Istri Islam Tamat SD IRT x
Kepala Keluarga Islam SLTA Buruh PAM
Istri Islam SLTA IRT x
Kepala Keluarga Islam SLTA Belum/Tidak Bekerja PAM
Anak Islam SLTP IRT x
Kepala Keluarga Islam SLTP IRT PAM
Kepala Keluarga Kristen SLTP Pedagang PAM
Istri Khatolik SLTP IRT x
Kepala Keluarga Islam Tamat SD IRT PAM
Anak Islam Tamat SD SOPIR x
Lainnya Islam Tamat SD Lainnya x
Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Kristen SLTA Karyawan Swasta PAM
Anak Kristen SLTP Pelajar x
Anak Kristen SLTP Pelajar x
Kepala Keluarga Islam Tamat SD Karyawan Swasta PAM
Anak Islam SLTP Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta PAM
Istri Islam DIII Karyawan Swasta x
Anak Islam Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja x
Anak Islam Tamat SD Pelajar x
Anak Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja x
Anak Islam Tidak/Belum Sekolah Tidak/Belum Bekerja x
Anak Islam Tidak/Belum Sekolah Tidak/Belum Bekerja x
Anak Islam SLTP Pelajar/ Mahasiswa x
Pengaha
Usaha
Saluran Saluran yatan
Kesehata Rukun
Pembuan Pembuan Stiker Pengama Kerja Keagam
Status Kawin n Kematia
gan gan Air P4k lan Bakti aan
Lingkun n
Sampah Limbah Pancasil
gan
a
Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya
x x x Belum Kawin x x x x x
Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Tidak Ya Ya Ya
x x x Kawin x x x x x
Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya
x x x Belum kawin x x x x x
Ya Ya Tidak Kawin Ya Tidak Ya Ya Ya
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
dan
Arisan Jimpitan an Per Pendapat Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Buah
Setiap
n Kesehata
Hari
n
Tidak Ya 2.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI

x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
Tidak Tidak 1.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak 3.100.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya N-PBI
x x x x x x x x N-PBI
Tidak Tidak 2.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
Tidak Tidak 1.000.000 Lainnya Ya Ya Tidak Ya PBI
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
Tidak Ya 1.700.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x Tidak Memiliki
x x x x x x x x PBI
x x x x x x x x PBI
Tidak Ya >1.000.000Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
Tidak Tidak >3.000.000Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
x x x x x x Tidak x PBI
x x x x x x Tidak x Tidak Memiliki
Tidak Tidak 3.100.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
Tidak Tidak >2.000.000Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya N-BPJS
x x x x x x Tidak x N-BPJS
x x x Sumbangan x x Tidak x PBI
Ya Tidak 3.100.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI
Klrg beli
Metode satu stel
Jumlah Jumlah KB yg pakaian
Berapa Ingin
Usia Anak Anak Keperser sedang/ Alasan Tempat baru u/
Lama pny anak
Kawin Laki- Perempu taan KB pernah tdk KB pelayanan KB selruh
KB lagi ?
Laki an dilakuka anggota
n klrg
1th/x
24 1 2 x x x Tidak x x Ya
22 x x Tidak Pernah x x x Lainya x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
21 1 1 pernah Suntk 2 tahun Tidak Lainya Klinik Utama Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
23 3 3 x x x x x x Ya
x x x Tidak Pernah x x x Lainya x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 3 2 X x x x x x Ya
25 x x pernah Suntk 2 tahun x Lainya Puskesmas x
18 2 x pernah Suntk 3 tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
16 1 3 Tidak Pernah x x Tidak x x Ya
X x x X x x x Lainya x x
x x x x x x x x x x
19 1 x pernah Suntk 2 tahun Tidak x Puskesmas tdak
X x x X x x x x x x
22 1 1 pernah Suntk 1 tahun Tidak x rs swasta Ya
x x x x x x x Lainya x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
23 2 1 x x x x x x Ya
20 x x pernah Suntk x Tidak Lainya Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
20 1 4 x x x x x x Tidak
20 x x Pernah Suntk x Tidak Lainya Bidan x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 x x Pernah Suntk 3 tahun x X Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
30 2 x x x x x x x Ya
22 x x Sedang Suntk x Tidak x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh anggota Pasanga Klrg
Slrh punya Klrg
Seluruh anggota klrg n usia punya
anggota kebiasaa punya
anggota klrg jika punya Slrh subur tabungan Klrg ikut
klrg mkn n akses
klrg sakit baju anggota dgn 2 emas/ kegiatan
daging/te berkomu informas
makan berobat beda u/ klrg anak/> tanah/he sosial di
lllur/ikan nikasi i dr
min ke di beribYah menjadi wan min link. RT
min dgn slrh tv/koran/
2x/hr fasyanke rumah/k peserta senilai
1mg/x anggota radio
s erja/seko KB Rp. 1 jt
klrg
lah/pergi
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak ya Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punya Klrg
anggota punya
punya punya punya punya mengiku Jenis
klrg yg balita yg Jenis atap rumah
balita yg remaja remaja lansia yg ti dinding
jd ikut terluas
ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan terluas
pengurus posyand
keg. u
Sosial
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok

x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak genteng Tembok
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak genteng Tembok
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap Tembok
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng Tembok
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Jenis Sumber Luas
Sumber air minum Bahan bakar Fasilitas Kepemilikan
lantai penerang Rumah
utama u/ memasak BAB Rumah
terluas an utama (m2)
Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Milik Sendiri 39

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sewa 20
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Keramik Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Milik Sendiri 20
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Keramik Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Menumpang 32
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Keramik Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Menumpang 39
x x x x x x x
x x x x x x x
Jumlah
Org yg Ikut Kel.
Akte Putus Ikut Punya Ikut Usia
menetap WNA Belajar, Hamil
lahir Sekolah PAUD tabungan koperasi Subur
dlm paket ?
rumah
4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
2 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
Tangan tangan tangan Kapan
Disabilit Pakai Pakai Pakai menyikat
as, Sabun Sabun Sabun Lokasi gigi ?
sebutkan sebelum setiap setelah BAB setelah
jenis menyiap kali menggun mandi
kan tangan akan pagi
k bayi i bayi besar
makanan kotor pestisida
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya

Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Jamban Ya Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Ya ya Tidak Jamban Ya Ya
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya tdak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Jamban Ya Ya
Mengala Pernah
Pernah mi di Dx.
Menyika Menyika Merokok di Dx. demam, Ginjal
Menyika Menyika Jika ya,
t? t? selama 1 Pnemoni batuk, Kronis
t? setelah t? setelah Umur kesulitan
setelah sesudah bln a sulit (min.
makan makan brp ? yg
makan bangun terakhir Dgn/tanp nafas sakit slm
pagi malam dialami ?
siang pagi ? a Dgn/tanp 3bln
Rontgen a nyeri berturut2
dYa )
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 20 Tidak Tidak x Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya 19 Tahun Tidak Tidak x Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya 19 Tidak Tidak x Tidak
Pemeriks Pertama
Pernah Jika ya, Pernah Pernah
Akhir2 aan yg kali Di Jenis Pernah Pernah
di Dx. batuk di Dx. di Dx.
ini batuk digunaka Dx. Kangker test Pap
Batu disertai TB Kangker
? n u/ Dx. tahun ? IVA ? Smear ?
Ginjal ? gejala ? Paru ? ?
TB ? berapa ?
Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x x x

Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x Tidak Tidak
Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x Ya Tidak
Sesak
Pernah Gejala Gejala Umur pernah Gejala
Usaha
Pengobat kena sesak sesak berapa kambuh Pernah yg Pernah
pengend
an yg gejala terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx. dialami di Dx.
alian
dijalani sesak pd dgn pertama bln DM ? dlm 1bln HT ?
DM ?
napas ? kondisi ? kondisi ? kali ? terakhir terakhir
?
x Tidak x x x x Tidak x x Tidak

x Tidak x x x x Minum
Ya Obat Ant Diabetk
x Ya
x Tidak x x x x Tidak x x Ya
Ya Obat Ant sering
Diabetklapar Ya
x Tidak x x x x Ya Injeksi Insulin x Ya
Pernah
Tahun Pernah Tahun
Sedang alami
brp di di Dx. brp Gejala Pernah Tahun Sering Tdk
minum keluhan
Dx. Penyakit pertama yg di Dx. brp di sakit nafsu
obat scr
Pertama Jantung kali di dialami ? Stroke ? Dx. ? kepala makan
HT ? mendada
kali ? ? Dx. ?
k?
x Tidak Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak

x x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
X Tidak Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
X Tidak Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
x Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
2010 Ya Tidak x x Ya 2013 Ya Tidak Tidak
Merasa
Sulit
n
sehari2
Tdk
Keluhan Jika
mampu Mempun
Pekerjaa melakuk yai Merasa
dlm tidak tidak berobat dlm 2
hal perut fasyanke terakhir
aat dlm iri hidup
s? ?
hidup
Aktivitas
Status Imunisasi Aktivitas Olahraga TD N R S TB
Tidur
Lengkap Rutn 8 Jam 130/80 83 19 36 159

Lengkap Rutn 9 jam 120/80 80 19 37 160
Lengkap Rutn 8 Jam 110/70 69 21 37 158
Lengkap Rutn 8 jam 120/80 72 19 36 159
Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 Jam x x x x x
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x x x x x
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 160/100 79 20 36 175
Lengkap Tidak Rutn 9 jam 110/80 80 20 36 152
Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 70 18 37 159
Tidak Lengkap Rutn 9 jam 120/80 83 19 36 152
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 69 21 37 157
Lengkap Tidak Rutn 9 jam x 72 18 37 148
Lengkap Rutn 9 jam 120/80 82 21 36 160
Lengkap Rutn 8 Jam 110/70 70 19 37 169
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Lengkap Rutn 8 Jam x x x x x
x Rutn x x x x x x
Lengkap Rutn x x x x x x
Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 72 21 36 160
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam 120/80 80 20 36 168
Lengkap Tidak Rutn x x x x x x
Lengkap Tidak Rutn 6 jam x x x x x
Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 jam 170/110 84 20 36 x
Tidak Lengkap Tidak Rutn 7 jam 110/80 84 20 36 x
Lengkap Tidak Rutn 9 jam x x x x 93
Lengkap Tidak Rutn 7 jam x x x x 88
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 130/80 83 18 36,5 159
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam x x x x x
Riwayat Analisa
Riwayat
Conjungt Status Kesehata Masalah
BB Kesehata
iva Gizi n Kesehata
n Dulu
Sekarang n
58
Riwayat Normal
Tumor Intraabdomen.
Baik Jantung (+)
Jantung
berobat
Sakit
di mintohardjo
Kronis
x x Baik x x Sehat
x x Baik x x Sehat
60 Normal Baik X X Sehat
53 Normal Baik X X Sehat
57 Normal Baik darah rendah x Sakit Kronis
62 Normal Baik x x x
39 Normal
katarak (+),
kurang
jantung(+) riwayat berobat
x di RSAL
x
x x x x x x
x x x x x x
x Normal Baik x x Sehat
57 Normal BaikPnemonia 2 bulan x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x Normal Stroke,
BaikDM T2 + HT, Gastrits
x Ensif
Sakit Kronis
x x x x x x
Kode
Wilayah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 004 1 x 3171011003091375

2 003 004 1 x
3 003 004 1 x
4 003 004 2 x 3171011003093408
5 003 004 2 x
6 003 004 2 x
7 003 004 2 x
8 003 004 3 x 3171012411100082
9 003 004 3 x
10 003 004 3 x
11 003 004 4 x 3171012204141005
12 003 004 4 x
12 003 004 4 x
13 003 004 5 x 3171011003092812
13 003 004 5 x
13 003 004 5 x
14 003 004 6 x 3171010903093464
15 003 004 6 x
16 003 004 6 x
17 003 004 7 x 3171011003092019
18 003 004 7 x
19 003 004 7 x
20 003 004 8 x 3171010903099834
21 003 004 8 x
22 003 004 8 x
23 003 004 8 x
24 003 004 9 x 3171010203160009
25 003 004 9 x
26 003 004 10 x 3171011509111007
27 003 004 10 x
28 003 004 10 x
29 003 004 10 x
30 003 004 10 x
31 003 004 10 x
32 003 004 11 x 317101050511014
33 003 004 11 x
34 003 004 11 x
35 003 004 12 x x
36 003 004 13 x 317101290414002
37 003 004 13 x
38 003 004 14 x 3171011003092530
39 003 004 14 x
40 003 004 14 x
41 003 004 15 x 3171011003093021
42 003 004 15 x
43 003 004 15 x
44 003 004 16 x 3171012710141009
45 003 004 16 x
46 003 004 17 x 3171011003093292
47 003 004 17 x
48 003 004 17 x
49 003 004 17 x
50 003 004 17 x
51 003 004 18 x 3171010508100014
52 003 004 18 x
53 003 004 18 x
54 003 004 18 x
55 003 004 19 x 3171011003090025
56 003 004 19 x
57 003 004 19 x
58 003 004 19 x
59 003 004 11 x 3171010903096634
60 003 004 11 x
61 003 004 11 x
62 003 004 11 x
63 003 004 11 x
64 003 004 11 x
65 003 004 18 x 3171011003091625
66 003 004 18 x
67 003 004 18 x
68 003 004 18 x
69 003 004 18 x
70 003 004 19 x 3171010903093459
71 003 004 19 x
72 003 004 19 x
73 003 004 19 x
74 003 004 19 x
75 003 004 20 x 3171010903093457
76 003 004 20 x
77 003 004 20 x
78 003 004 20 x
79 003 004 20 x
80 003 004 21 x 3171010903093454
81 003 004 21 x
82 003 004 21 x
83 003 004 21 x
84 003 004 21 x
85 003 004 21 x
86 003 004 22 x 3171010903093484
87 003 004 22 x
88 003 004 22 x
89 003 004 22 x
90 003 004 23 x 3171011003091907
91 003 004 23 x
92 003 004 23 x
93 003 004 22 x 3171011003093720
94 003 004 22 x
95 003 004 22 x
96 003 004 22 x
97 003 004 22 x
98 003 004 23 x 31710116101510003
99 003 004 23 x
100 003 004 23 x
101 003 004 23 x
102 003 004 24 x 3171011003094218
103 003 004 24 x
104 003 004 24 x
105 003 004 24 x
106 003 004 24 x
107 003 004 24 x
108 003 004 24 x
109 003 004 25 x 3171011003092725
110 003 004 25 x
111 003 004 25 x
113 003 004 25 x
114 003 004 26 x 31710126051551003
115 003 004 26 x
116 003 004 26 x
117 003 004 27 x 3171010903093450
118 003 004 27 x
119 003 004 27 x
120 003 004 27 x
121 003 004 28 x 3171010903097900
122 003 004 28 x
123 003 004 28 x
124 003 004 28 x
125 003 004 28 x
126 003 004 28 x
121 003 004 29 x 3171011307100012
122 003 004 29 x
123 003 004 29 x
124 003 004 29 x
125 003 004 30 x 3171010903093445
126 003 004 30 x
127 003 004 30 x
128 003 004 30 x
129 003 004 30 x
JENIS
UMUR Kelompo
(Tahun) k Umur
IN
3171015406600002 Endang Purwaningsih 57 P Jogyakarta

3171014902940001 Friska Dwi Erlyant 23 P Jakarta
3171012307101001 Nicky Harnas Syahbani 7 L Kali Bawang
3171015712580003 Maryat 59 P Jakarta
3171012708790001 Asep Awaludin 38 L Jakarta
3171010205820009 Herman Irmansyah 36 L Jakarta
3171011506520002 Moh Ahya 65 L Bogor
3171010911390003 Masnin B Saaman 78 P Jakarta
3171011003910002 Hamdani 26 L Jakarta
3171010605190002 Dedi Saputra 26 L Jakarta
3216080610890010 Prasetyo Budi 28 L Jakarta
3171014606920004 Emalia Sofiyan 25 P Jakarta
3171011804141001 Zhafran Al-Ghifari 3 L Jakarta
3171011608610011 Hariansyah 36 L Jakarta
3171016011800002 Yanny Novita 37 P Jakarta
3171012401070001 Iqbal Arya 11 L Jakarta
3171013012710003 Muslim 46 L Jakarta
3171017105690001 EndangMeiwulan 48 P Jakarta
3171011209990001 Muhammad Reza 18 L Jakarta
3171015910810005 Aminah 36 P Jakarta
3171010303051001 Maulana 12 L Sukabumi
3171015403101001 Hanifa Ainun Izza 7 P Jakarta
3171011409580002 Rameli B Mursali 59 L Jakarta
3171016209821002 Ika handayani 55 P Jakarta
3171014307970001 Elinda 20 P Jakarta
3171012603990004 Rojita 18 L Jakarta
3171015108900001 Lucky Hapsari 27 L Jakarta
3171015402160002 Adiba Sit Maryam 1 P Jakarta
3171010403570002 Tjhin Kwet Khiong 60 L Nanga Kayan
3171016010890003 Rasnah 48 P Pemalang
3171011601930003 Andreas 35 L Jakarta
3171011012970004 Ronald 30 L Jakarta
3171016810060002 Fitri Octaviany 11 P Jakarta
3171010505550007 Kartmidja Karya 66 L Nanga Kayan
3171012602560001 Hardi Gandadjaya 61 L Jakarta
3171016610570001 Yetty 60 P Jakarta
3171010609980001 Ezra Stefano 19 L Jakarta
3171015607370001 Rosih Ramdani 80 L Jakarta
3171014406800001 Yohanna 37 P Jakarta
3171011804141002 Alex Altaaf 3 L Jakarta
3171011404680004 Gandi Siswanto 49 L Gn. Kidul
3171011002930002 Pery 24 L Jakarta
3171010406030002 Ashabul Kahfi 14 L Jakarta
3171011607790002 Nurul Rohman 38 L Jakarta
3171015509800003 Ai Sit Nurjanah 37 P Jakarta
3171016307060002 Ishmah Muthiah 11 P Jakarta
3171012504730005 Muhammad Zainal 44 L Jakarta
3205014504830013 Nurhayatn 34 P Garut
3171011208590002 Imam Sadewo 58 L Solo
3171017012800008 Djumiyat 57 P Jakarta
3171011202820004 Fredy Kusdidiyanto 35 L Jakarta
3171012812850004 Dedi Supriyanto 32 L Jakarta
3171011503900003 Bakhriel Ilmi 27 L Jakarta
3171011108820006 Mohammad Ilham 35 L Jakarta
3171016906990001 Resyana Handayani 28 P Jakarta
3171015212101002 Aruni Mafazah 7 P Jakarta
3171014309480001 Zulaeha 69 P Jakarta
3171015206420001 Sunwani 75 L Serpong
3171010509820006 Darma Munir 35 P Jakarta
3171012203840005 Mahmud 33 P Jakarta
3171015109940001 Lela Sari 23 P Jakarta
3171012810700002 Ramdani 47 L Jakarta
3171016506740002 Euis Yuliawat 43 P Bogor
3171011001970001 Rizki Kosasih 21 L Bogor
3171012310000002 Yusril Hendrawan 17 L Jakarta
3171010409040002 Maulana Dzil 13 L Jakarta
3171012008101001 Rayyan Ramadhan 7 L Jakarta
3171012512760005 Komarudin 41 L Jakarta
3171014408720004 Sri Supartni 45 P Jakarta
3171015904980005 Sit Komala 19 P Jakarta
3171015005060002 Nur Shaslina 11 P Jakarta
3171015701111003 Lisa Amalia 7 P Jakarta
3171012002690002 Suhendra 48 L Jakarta
3171015006730005 Hayat 44 P Jakarta
3171012611960006 Novendra 21 L Jakarta
3171010408000004 Septandra 17 L Jakarta
3171015606111003 Syahbrina Junianda 6 P Jakarta
3171011906640001 Muhammad Cholik 53 L Jakarta
3171016308700002 Sri Utami 47 P Jakarta
3171013011930002 Panji Putra Rumangsa 24 L Jakarta
3171014408060001 Puspa Madila 11 P Jakarta
3171015211080002 Salma Khaidahdluha 9 P Jakarta
3171011401700001 Zainudin 48 L Purbolinggo
3171015207770002 Neng neng Haryat 40 P Jakarta
3171012403980002 Rafli Abdullah 19 L Jakarta
3171015410000001 Lulu Chairunissa 17 P Jakarta
3171011010070003 Rafif Abdurahman 10 L Jakarta
3171011010070005 Rauf Abdurohim 10 L Jakarta
3171012712580007 Suparman 59 L Jakarta
3171017011620002 Ani Yat 55 P Jakarta
3171012012020003 Rizal Abdul 15 L Jakarta
3171010204911001 Agus Hidayat 26 L Lebak
3171011708760003 Nawarudin Bin Sarimin 41 L Jakarta
3171014404740002 Betty 43 P Cilacap
3171010103050005 Marcsalas 12 L Jakarta
3171012209750001 Tabroni 42 L Jakarta
3171014510790005 Erni 38 P Jakarta
3171014501040004 Nailah Sofiyah 14 P Jakarta
3171014202101001 Aira Rizka Amalia 7 P Jakarta
3171015505550001 Sri Sundari 62 P Jakarta
3174050110800007 AnggaWinardi 37 L Jakarta
3171015405790001 Magdalene 38 P Jakarta
3171015307000001 Adelia Wulandari 17 P Jakarta
3171011111150001 Adevino Putra 2 L Jakarta
3171013009670003 Rohiman 50 L Jakarta
3171017103710001 Nurizmah 46 P Jakarta
3171013105930004 M. Noer Fikri 24 L Jakarta
3171011212950002 Muhammad Farhan 22 L Jakarta
3171010205000001 Fatur Rahman 17 L Jakarta
3171017107040001 Nazwa Rachman 13 P Jakarta
3171011001111001 Ahmad Fahri 7 L Jakarta
3171010809600002 Zaenuddin 57 L Jakarta
3171016408690001 Sumarni 48 P Bandung
3171010503980002 Awaludin Asyari 29 L Bandung
3171014805050004 Ulfa Ummaya 12 P Jakarta
3215093005840001 Tarmuji 33 L Karawang
3171016003920001 Maria Lusiana 25 P Jakarta
3171010705151002 Hafidz Remadri 2 L Jakarta
3171010506540007 Robert 63 L Jakarta
3171015005560002 Eity Mangadil 61 P Manado
3171014107870005 Yuliana Heriska 30 L Jakarta
3171016003920001 Maria Lusiana 25 L Jakarta
3171012206630006 Saripin 54 L Jakarta
3171016509650002 Nurdjanah 52 P Jakarta
3171016909650001 Safitri 30 P Jakarta
3171014201900002 Diana Anggerani 28 P Jakarta
3171013110010001 Ahmad Taufik 16 L Jakarta
3171016011920004 Rath Noviyant 25 P Jakarta
3171011709850001 Stenly Robertson 32 L Jakarta
3171017107880001 Rahayu 29 P Jakarta
3171012309080003 Septandra 9 L Jakarta
3171011201141001 Devandra 4 L Jakarta
3171010112560003 Pramono 61 L Magetan
3171015111590002 Tat Supart 58 P Jakarta
3171015109900001 Lucky Hapsari 27 P Jakarta
3171013004970002 Sandi Dian 20 L Jakarta
3171015109101001 Filzah Kirana 7 P Jakarta
Sumber
Gol. Pendidik
Tanggal Lahir Hubungan Agama Pekerjaan Air
Darah an
Keluarga
6/14/1960 Kepala Keluarga Islam SLTP IRT PAM

2/9/1994 Anak Islam SLTP Belum Bekerja x
7/23/2010 Anak Islam SLTA Belum Bekerja x
8/27/1979 Anak Islam SLTA Karyawan Swasta x
6/15/1952 Lainnya Islam SLTP Belum Bekerja x
11/29/1939 Kepala Keluarga Islam Tamat SD IRT PAM
3/10/1991 Lainnya Islam SLTA Belum Bekerja x
5/6/1991 Lainnya Islam SLTP Belum Bekerja x
10/6/1989 Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta PAM
6/6/1992 Istri Islam SLTA Karyawan Swasta x
4/18/2014 Anak IslamBelum Sekolah Belum Bekerja x
5/31/1969 Istri Islam SLTA IRT x
10/19/1981 Kepala Keluarga Islam SLTA IRT PAM
3/14/2010 Anak Islam SD Belum Bekerja x
5/5/1951 Lainnya Khatholik SLTA Karyawan Swasta x
10/26/1957 Istri Islam SLTP IRT x
7/16/1937 Kepala Keluarga Islam SLTA Belum Bekerja PAM
6/4/1980 Kepala Keluarga Islam SLTA Belum Bekerja PAM
4/14/1968 Kepala Keluarga Islam SLTP Karyawan Swasta PAM
2/12/1982 Anak Islam SLTP Karyawan Swasta x
9/3/1948 Lainnya Islam Tamat SD IRT x
12/27/1958 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Karyawan Swasta PAM
11/30/1962 Istri Islam Tamat SD IRT x
10/5/1979 Istri Islam SLTP Karyawan Swasta x
5/15/1955 Lainnya Islam Tamat SD Belum Bekerja x
6/5/1954 Kepala Keluarga Khatholik SLTA Karyawan Swasta PAM
5/10/1956 Istri Khatholik SLTP IRT x
7/1/1987 Anak Khatholik SLTA Karyawan Swasta x
3/20/1992 Anak Khatholik SLTP Karyawan Swasta x
6/22/1963 Kepala Keluarga Islam SLTP Sopir PAM
9/11/2010 Lainnya IslamBelum Sekolah Belum Bekerja x
Pengaha
Usaha
Kesehata Rukun
Status Kawin n Kematia Arisan
Lingkun n
gan
a
Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Ya

x x x Belum kawin x x x x x x
Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x x Kawin x x x x x x
Ya Ya Tidak Janda Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak Belum kawin Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x x Cerai Hidup x x x x x x
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
n di Tolong ASI
Pendapatan Per Sumber dan
Jimpitan Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Bulan Pendapatan Buah
Kesehata Tenaga f
Setiap
n Kesehata
Hari
n
Ya 500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI x

x x x x x Tidak x PBI x
Ya 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI x
Klrg beli
Metode satu stel
Berapa Ingin Tempat
Usia Anak Anak Keperser sedang/ Alasan baru u/
Lama pny anak pelayana
Kawin Laki- Perempu taan KB pernah tdk KB selruh
KB lagi ? n KB
n klrg
1th/x
x x x Pernah Suntk 4 Tahun x Lainya x x
x x x x x x x x x x
17 2 x x x x Tidak x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
18 x x x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
23 x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
24 x x Pernah Suntk 3 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
22 x x Tidak Pernah x x x x x x
x x x x x x x x x x
16 1 x Pernah IUD 3 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
24 x 1 x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 x 1 x x x Tidak x x Ya
24 x x Sedang Suntk 5 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
24 x x x x x Tidak x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x Pernah Suntk 4 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
20 x x Sedang Pil 8 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
20 x x Sedang Suntk 5 Bulan x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh punya Klrg
anggota Slrh kebiasaa punya
anggota klrg jika punya subur tabungan Klrg ikut
klrg sakit baju dgn 2 emas/ kegiatan
makan berobat beda u/ anak/> tanah/he sosial di
min ke di menjadi wan min link. RT
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi
Ya Ya Ya Ya Ya tdak Tidak Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punya Klrg
anggota punya Jenis
punya punya punya punya mengiku Jenis Jenis
klrg yg balita yg atap
balita yg remaja remaja lansia yg ti dinding lantai
jd ikut rumah
ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan terluas terluas
pengurus posyand terluas
keg. u
Sosial
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng Tembok Keramik
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jumlah
Sumber Luas Org yg
Sumber air minum Bahan bakar u/ Fasilitas Kepemilikan
penerang Rumah menetap
utama memasak BAB Rumah
an utama (m2) dlm
rumah
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Milik Sendiri 45 3

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Disabilit
Ikut Kel.
Akte Putus Ikut Punya Ikut Usia as,
WNA Belajar, Hamil
lahir Sekolah PAUD tabungan koperasi Subur sebutkan
paket ?
jenis
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
Pakai Pakai Pakai menyikat Menyika
Sabun Sabun Sabun Lokasi gigi ? t? setelah
sebelum setiap setelah BAB setelah makan
menyiap kali menggun mandi pagi
k bayi i bayi besar
Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak

Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak
Mengala Pernah
Pernah mi di Dx.
Menyika Jika ya, Pernah
t? setelah Umur kesulitan di Dx.
makan brp ? yg Batu
malam dialami ? Ginjal ?
dYa )
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak x Ya Tidak x Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak x Ya Tidak x Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya 19 Tidak Tidak x Tidak Tidak
Pemeriks Pertama
Jika ya, Pernah Pernah
Akhir2 aan yg kali Di Jenis Pernah Pernah Pengobat
batuk di Dx. di Dx.
ini batuk digunaka Dx. Kangker test Pap an yg
disertai TB Kangker
? n u/ Dx. tahun ? IVA ? Smear ? dijalani
gejala ? Paru ? ?
TB ? berapa ?
Tidak x Tidak x Tidak x x x x x

Tidak x Tidak x Tidak x x Tidak Tidak x
Sesak
Pernah Gejala Gejala Umur pernah Gejala Tahun
Usaha
kena sesak sesak berapa kambuh Pernah yg Pernah brp di
pengend
gejala terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx. dialami di Dx. Dx.
alian
sesak pd dgn pertama bln DM ? dlm 1bln HT ? Pertama
DM ?
napas ? kondisi ? kondisi ? kali ? terakhir terakhir kali ?
?
Tidak x x x x Tidak x x Tidak x

Tidak x x x x Tidak x x Ya 2010
Tidak x x x x Ya
Minum ObatSering
Diabetk
Lapar, Haus
Tidak x
Pernah
Pernah Tahun
Sedang alami
minum keluhan Sulit
Penyakit pertama yg di Dx. brp di sakit nafsu
obat scr tidur
HT ? mendada
? Dx. ?
k?
x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak
t Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak
t Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak
Merasa
Sulit
Merasa Pencerna sulit Pekerjaa
Mudah tegang/ Tangan an menikma n sehari2
takut cemas/ gemetar tergangg ti tergangg
kuatir u /buruk kegiatan u
n
sehari2
Tdk
Keluhan Jika
mampu Mempun
melakuk yai Merasa
an hal2 pikiran lelah Mudah
yg utk sepanjan lelah
bermanf mengakh g waktu
hal perut fasyanke terakhir
aat dlm iri hidup
s? ?
hidup

Aktivitas
Tidur

Riwayat
Riwayat
Conjungt Status Kesehata Analisa Masalah
BB Kesehata
iva Gizi n Kesehatan
n Dulu
Sekarang

63 Normal Baik x x Sakit Kronik
58 Normal Baik x x Sakit Kronik
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
5.7 Normal Baik x x Sehat
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
58 Normal Baik HT HT Sakit Kronik
60 Normal Baik DM DM Sakit Kronik
x x x x x x
52 Normal Baik DM DM Sakit Kronik
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
62 x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Kode
WilaYah
No RW RT No Rumah URT No KK
Puskesma
s
1 3 5 1 x 3171011005130001003
2 3 5 1 x
3 3 5 2 x `3771011003090118
4 3 5 2 x
5 3 5 2 x
6 3 5 2 x
7 3 5 3 x `3171012709160004
8 3 5 4 x `3171011409111014
9 3 5 4 x
10 3 5 4 x
11 3 5 5 x `3171010001003090915
12 3 5 5 x
13 3 5 5 x
14 3 5 6 x `3171011003094546
15 3 5 7 x `3171010903097173
16 3 5 7 x
17 3 5 7 x
18 3 5 7 x
19 3 5 7 x
20 3 5 8 x `3171011003091803
21 3 5 8 x
22 3 5 8 x
23 3 5 8 x
24 3 5 8 x
25 3 5 9 x `3171010501111026
26 3 5 9 x
27 3 5 9 x
28 3 5 9 x
29 3 5 10 x `3171012508141004
30 3 5 10 x
31 3 5 10 x
32 3 5 11 x 3171011003093790
33 3 5 11 x
34 3 5 11 x
35 3 5 12 x 317101090309034
36 3 5 12 x
37 3 5 13 x 3171011003095063
38 3 5 13 x
39 3 5 14 x 3171010903093475
40 3 5 14 x
41 3 5 15 x 3171010903093479
42 3 5 15 x
43 3 5 16 x 3171010609121006
44 3 5 17 x 3171011003093203
45 3 5 18 x 3171011005120009
46 3 5 19 x 3171011003094466
47 3 5 19 x
48 3 5 20 x 3171012007100062
49 3 5 20 x
50 3 5 20 x
51 3 5 21 x 3171011003094004
52 3 5 21 x
53 3 5 21 x
54 3 5 22 x 3171010903098034
55 3 5 22 x
56 3 5 22 x
57 3 5 23 x 3171011608100028
58 3 5 23 x
59 3 5 23 x
60 3 5 24 x 3171012208141004
61 3 5 24 x
62 3 5 24 x
63 3 5 25 x 3171010903093470
64 3 5 25 x
65 3 5 25 x
66 3 5 25 x
67 3 5 26 x 3171010903092610
68 3 5 26 x
69 3 5 26 x
70 3 5 26 x
71 3 5 27 x 3171010903093770
72 3 5 27 x
73 3 5 27 x
74 3 5 27 x
75 3 5 28 x 3171011003090856
76 3 5 28 x
77 3 5 28 x
78 3 5 28 x
79 3 5 29 x 3171011003093360
80 3 5 29 x
81 3 5 29 x
82 3 5 29 x
83 3 5 29 x
84 3 5 30 x 3171011003091524
85 3 5 30 x
86 3 5 30 x
87 3 5 30 x
88 3 5 30 x
89 3 5 30 x
90 3 5 31 x 3171011003091644
91 3 5 31 x
92 3 5 31 x
93 3 5 31 x
94 3 5 32 x 3171011003092076
95 3 5 32 x
96 3 5 32 x
97 3 5 32 x
98 3 5 32 x
99 3 5 32 x
100 3 5 32 x
101 3 5 32 x
102 3 5 32 x
103 3 5 33 x 3171010903097900
104 3 5 33 x
105 3 5 33 x
106 3 5 33 x
107 3 5 33 x
108 3 5 33 x
109 3 5 34 x 3171011401110014
110 3 5 34 x
111 3 5 34 x
112 3 5 35 x 3171012212150004
113 3 5 36 x 3171010903093483
114 3 5 36 x
115 3 5 37 x 317101080415007
116 3 5 37 x
117 3 5 37 x
118 3 5 38 x 3171011003094371
119 3 5 38 x
120 3 5 38 x
121 3 5 38 x
122 3 5 39 x 317101150690001
123 3 5 39 x
124 3 5 39 x
125 3 5 39 x
126 3 5 39 x
127 3 5 40 x 3171011003090565
128 3 5 40 x
129 3 5 40 x
130 3 5 40 x
131 3 5 41 x 3171010903098995
132 3 5 41 x
133 3 5 41 x
134 3 5 41 x
135 3 5 41 x
136 3 5 42 x 3171010903093484
137 3 5 42 x
138 3 5 42 x
139 3 5 43 x 3171012212101013
140 3 5 43 x
141 3 5 44 x 3171011807131005
142 3 5 45 x 3171011003091922
143 3 5 46 x 3171011003092310
144 3 5 46 x
145 3 5 46 x
146 3 5 46 x
147 3 5 47 x 3171010903097310
148 3 5 47 x
149 3 5 47 x
150 3 5 47 x
151 3 5 47 x
152 3 5 48 x 317101003092202
153 3 5 48 x
154 3 5 48 x
155 3 5 48 x
156 3 5 48 x
157 3 5 49 x 3171010903093490
158 3 5 49 x
159 3 5 50 x 3171010812111004
160 3 5 51 x 3171011003093236
161 3 5 52 x 3171010709111001
162 3 5 53 x 3171010903093475
163 3 5 53 x
164 3 5 54 x 3171010903096973
165 3 5 55 x 317101010305100016
166 3 5 55 x
167 3 5 56 x 3171011608100020
168 3 5 56 x
169 3 5 56 x
170 3 5 57 x 317101171011705100008
171 3 5 57 x
172 3 5 57 x
173 3 5 58 x 3171012901141009
174 3 5 59 x 3171010411101008
175 3 5 59 x
176 3 5 59 x
177 3 5 60 x 3171010903097310
178 3 5 60 x
179 3 5 60 x
180 3 5 60 x
181 3 5 61 x 3171012610111010
182 3 5 61 x
183 3 5 61 x
184 3 5 62 x 3171011003093352
185 3 5 62 x
186 3 5 62 x
187 3 5 62 x
188 3 5 63 x 3171010903092748
189 3 5 63 x
190 3 5 63 x
191 3 5 64 x 3171010903093482
192 3 5 64 x
193 3 5 64 x
194 3 5 64 x
195 3 5 64 x
196 3 5 64 x
197 3 5 65 x 3171011003092457
198 3 5 65 x
199 3 5 65 x
200 3 5 65 x
201 3 5 66 x 3171010903097080
202 3 5 66 x
203 3 5 66 x
204 3 5 66 x
205 3 5 66 x
206 3 5 66 x
207 3 5 67 x 3171010903099244
208 3 5 67 x
209 3 5 67 x
210 3 5 67 x
211 3 5 68 x 3171011012100086
212 3 5 69 x 3171010103110002
213 3 5 70 x 3171011804111014
214 3 5 70 x
215 3 5 70 x
216 3 5 71 x 3171010903093476
217 3 5 71 x
218 3 5 71 x
219 3 5 71 x
220 3 5 71 x
221 3 5 71 x
222 3 5 71 x
223 3 5 71 x
224 3 5 72 x 3171012507111014
225 3 5 72 x
226 3 5 73 x 3171011003094322
227 3 5 73 x
228 3 5 73 x
229 3 5 73 x
230 3 5 74 x 3171011003093709
231 3 5 74 x
232 3 5 74 x
233 3 5 74 x
234 3 5 75 x 3171011003094323
235 3 5 75 x
236 3 5 75 x
237 3 5 75 x
238 3 5 75 x
JENIS
UMUR Kelompo
NIK NAMA KELAMI Tempat
(Tahun) k Umur
N
3173033110800009 Felix Perdana L Jakarta

3204105001800001 Valentna Silviana P Bandung
3171011801620002 Harianto Nugraha L Jakarta
3171014611650002 Honni Lauwidjaya P Jakarta
3171010802940001 Kevin Nugraha L Jakarta
3171015801990003 Jesica Nugraha P Jakarta
3171011104800001 Hartanto Hardi L Jakarta
31720111210860019 Syamsudin L Jakarta
317101420001900002 Diana Anggerini P Jakarta
3171010502121001 Nabil Diansyah Athalah L Jakarta
3171015305720003 Erlis Gunawan P Jakarta
3171010504920004 Fickry Ageng Hermaya L Jakarta
3171016901091001 Regina Handojo P Jakarta
3171012008590003 Agus Yasid L Jakarta
317101120276004 Tjoe Deny Surya L Jakarta
317101850878001 Koo Agustna Monika P Jakarta
31710100000030001 Justn Evan Surya L Jakarta
3171010708070001 Erwat Surya L Jakarta
3171013511081001 Nadi Surya P Jakarta
3171012311770003 Benny Soenarya L Jakarta
3171016611790006 Aulia Kristnalia P Jakarta
3171016606050001 Eilen Melsia Soearya P Jakarta
3171014808070003 Ceril Presia Soenarya P Jakarta
3171014111080101 Cloe Vinsenta Soenarya P Jakarta
3171011508840008 Teguh Prianto L Purbalingga
3171014107900008 Ria Yuliant P Cianjur
3171016309080004 Aisyah Amalia P Jakarta
3203155103120001 Wanda Giat Ardiningrum P Cianjur
3171012205820001 Adi Ganda Wijaya Bero L Jakarta
3273138305890001 Stefani Liwanjaya P Bandung
3171010101101003 Audric Gerard Wijaya L Bandung
3171011306060002 umbri L bangkalan
3171016305060001 nawaroh P bangkalan
3171011806060001 wider ali L jakarta
3171013004570002 Suwarno L jakarta
3171015716890001 Ega sari P jakarta
3171015007410001 Netti Niu P Cirebon
3171016604730003 Sandra P Bandung
3171016201650001 Njauw Ay Tjoe P Jakarta
3173067008690006 Nyaow Njoek Tan P Jakarta
3171012312560002 Amit L Jakarta
3171015103570002 Sumarni P Jakarta
3171010912600002 Ali Rosyad L Demak
3171015607260001 Thong Kie Man Moij P Lampung
3171013012680008 Nasori L Cirebon
3171016806540002 Hermin Philomena Boer P Surabaya
3171015409900005 Lidya Maria Dolorosa P Tomohon
3171012904790005 Husen Yusuf L Jakarta
3171016706810004 Atn Gunawan P Jakarta
3171011308090001 Saddam Husein L Jakarta
3171011011590003 Happy Dermawan Widjaya L Jakarta
3171014805620002 J.M Regina Paila P Manado
3171012007980003 Christopher Dermawan L Jakarta
3171013004570002 Suwarno L Jakarta
3171012511740004 Chandra Gunawan L Jakarta
3171015710890001 Ega Sari P Jakarta
3173042901600007 Abdul Haris L Jakarta
3171016906620001 Lina Suryani P Jakarta
3171012310081001 Adnan Syah Raffi Abdullah L Jakarta
3171011012840002 Yudi Sarwa Purnama Fiero L Jakarta
3171025805870002 Elizabeth P Jakarta
3171014101150001 Janice Calista Purnama P Jakarta
3171010404480002 Harry Soenarya L Jakarta
3171014102550004 Na Lanny P Jakarta
3171011902910001 Edwin Soenarya L Jakarta
3171011307830002 Handy Soenarya L Jakarta
3171011712580003 Johan Edy L Jakarta
3171016709550001 Roswita AS P Jambi
3171014501950003 Dian Lestari P Jakarta
3171016704740002 Aprodianne Annes P Jakarta
3171011311550002 Mudjaini L Jakarta
3171015204640001 Nuraini P Jakarta
3171010103920002 Adam Kusiari L Jakarta
3171017010510002 Mastuni P Jakarta
3171011504640008 Steven AIBY L Jakarta
3171016008650001 Sit Surwani P Purwadadi
3171016201950001 Olivia Fabrianne P Jakarta
3171011403980001 Oliver Benedict P Jakarta
3171015804710003 Sayem P Ciwuni
3171012803940002 Kris Sutanto L Jakarta
3171010809960002 Andri L Jakarta
3171011712010002 Firman L Jakarta
3171010601830004 Santri Aang Amin Abidin L Rembang
3171011707650006 Alamsyah L Jakarta
3171014412720001 Heryat P Kuningan
3171016909960004 Mutah Eliza P Jakarta
3171014710000003 Narika Cantka Puteri P Jakarta
3171016208040001 Cisna Anggraeni P Kuningan
3171012204101001 Muhammad Azhril Darfansyah L Tanggerang
3171010508750007 Hedy Permana L Jakarta
3171014406740002 Titn Supriatn P Jakarta
3171016611050001 Aisyah Syawalia Putri P Jakarta
3171011707070001 Muh Haiqal AS Sudais L Jakarta
3171016609550001 Lie Pie Tjie P Jakarta
3171016705740006 Tan Fie Ing P Jakarta
3171016309770002 Feilan P Jakarta
3171012210780003 Tan Bun Siang L Jakarta
3171016009790001 Tan Fie Ling P Jakarta
3171010404830006 Tan Fie Chien P Jakarta
3171010404830006 Tan Andri L Jakarta
3171010212840005 Dedi Kurniawan L Jakarta
3171015207870003 Yuliana P Jakarta
3171012206630006 saripin 54 L Jakarta
3171016509650002 Nurdjanah 52 P Jakarta
3171016905870001 safitriana 30 p Jakarta
3171014201900002 Diana Anggraeni 28 p Jakarta
3171013110010001 Ahmad Taufick 16 L Jakarta
317101601192004 Rath Noviyant 25 P Jakarta
3171012608990008 Hadi Sartanu 34 L Jakarta
3171014608621001 sit sumaryat 35 p seputh banyak
3171015212091001 Atka Tazkiyatus Shofiya 8 p lampung
3310086504840002 sugiyant 53 p klaten
3171012707470001 ismail 70 L Jakarta
3171016509650002 Iswan 33 L Jakarta
7173043107470001 Ignatus kandow 70 L tomohon
317101680654002 Hermin Philomena Boer 63 P surabaya
3171015409900005 Lidya Maria Dolorosa 27 p tomohon
3171011012850003 nurmansyah 31 L Jakarta
3171010007870007 Indriyani 30 P Jakarta
3171010703050001 Aditya Eka Putra 8 L Jakarta
3171014809071001 Aisyah Nur Ramadhani 10 p Jakarta
3171012107760004 Asep Yopi Iskandar 47 L Sukabumi
3171015808740004 Sudarsih 43 P Sukabumi
3171012310850002 Viki Yopi Saputra 22 L Jambangan
3171014801640004 Vika Yopi Saputri 14 P Jakarta
3171010307690001 Difa Yopi Saputra 8 L Jakarta
3171012302650002 Quraisy Hakim,SH 52 L Jakarta
3171016909780002 Sit Naena Saroh 39 P tangerang
3171014909980001 Hanah Quraisyn 19 p Jakarta
3171014711020001 Hafisah Quraisy 15 P Jakarta
3171012904790002 hasan yusuf 38 L Jakarta
3171016412710001 Maodania Rais 46 P Jakarta
3171012205650001 Yusuf Hasan 12 L Jakarta
3171011507080002 Nofal Hasan 11 L Jakarta
3171010405101001 Salim Hasan 7 L Jakarta
3171012712580007 suparman 59 L Jakarta
3171017011620002 Aniyat BT Emed 55 P Jakarta
3171012012020003 Rizal Abdul Gani 15 L Jakarta
3172054506560004 suyat 61 p purbalingga
3171015210920061 Nurita Setana Gunawan 25 P purbalingga
31710170105010002 Mastuni 66 p Jakarta
3171016703310001 Tjhie Doen Jan 86 p Jakarta
3171012601720001 Deny Sutrisno 46 L Jakarta
3171015012690002 Hidayat 48 P Lampung
3171015502020001 Rahmawat 15 p Jakarta
3171016912061001 Sinta Widya Wat 11 P Kota Bumi
3171012512740001 bayu 43 L Jakarta
3171014904700002 maridiada 38 P Pontanak
3171013004040001 setawan 13 L Jakarta
3171010305111001 nurdi 6 L Jakarta
3171011907910000 mulyano 36 L Singkawang
3171011511450001 Bero 72 L Tulung Agung
3171016611620001 Weke Poejiastut 65 P malang
3171012205820001 Adi Ganda Wijaya Bero 35 L Jakarta
3171011012840002 Yudi Sarwa purnama bero 33 L Jakarta
3171010807860001 Dedi Indralesmana Bero 31 L Jakarta
3171015112460001 Cifon Mariana P Pontanak
3171012006790001 Sudiadi L Sintang
3174085767830017 Neni Triana P Bogor
3171016612420002 Asiah P Bogor
317102412720009 Engkur P Subang
3171016201550001 Njauway Tjoe P Jakarta
31713057008590006 Nyauw Njoek Fan P Jakarta
3171016706720002 Susan P Jakarta
3171017011590003 Lai Pit Mie P Jakarta
3171010712920003 Ryan Riswandy Yohanes L Jakarta
3171011209770005 Sudion L Pontanak
3171014410790003 Tjong Fui Ha P Pemangkat
3171010904111001 Jonathan Kendra T L Jakarta
3173015006600003 Etty Luhana P Jakarta
3173015211840003 x P Jakarta
3171016710960003 Jesica Orvala P Jakarta
x Rangga Sonjaya L x
3171011712850003 Muh Shohib L Jakarta
3171016905970001 Safitriana P Jakarta
3171012401111004 Khoirul Fathan S L Jakarta
31710112312740001 Budi L Jakarta
3171014994790002 Tjhai Fei Lie P Pontanak
3171013004040001 Raymon Fildy L Jakarta
3171011607810008 Suryanto L Singkawang
317130616018110016 Alek Asyanto L Tangerang
3173014306580000 Diana Kurnia P Jakarta
3171012101000 Alvonso Leonardo Elwita L Jakarta
3171010403780002 Alex Iskandar L Jakarta
3171016408790004 Fitria angraini P Jakarta
3171010711030004 Irgi Prahari Ramadhan L Jakarta
3171012512060001 Gerly Prahara L Jakarta
3171012206610002 Achmad Sunanda L Jakarta
3171015904810003 Nengsih P Jakarta
3171010601050005 Azmi Nailal Hadi L Jakarta
x Tjoe H G L Jakarta
x Alice Lesmana P Jakarta
x Kartono Hardi L Jakarta
x Hartono Hardi L Jakarta
x Nartono Tjoe L Jakarta
x Tjoe Kartni p Jakarta
317101671242004 Julianah P Cisoka
317101571272001 Anne Prancisca Yansen P Jakarta
3171015509780003 Corrie Christne P Jakarta
3171014811000002 Fredlica Yansen P Jakarta
3171012307480000 Josep Mustafa L Siakok
3171015094550002 Harlina P Singkawang
3171011108790001 Agus Tjahyadi L Jakarta
3171010105810001 Markus Efendi L Jakarta
3171012807660001 Maruli Janiko L Jakarta
317153119000001 Elisa Suryani p Jakarta
3171011212830001 Hendra Elvin praseta 34 L Palembang
3171018508820004 Sunarwi #VALUE! P Jakarta
317101908060004 Adendra alif prasetya coto #VALUE! L Jakarta
3171015506101002 Halimah Nusa'ibah Prasetya #VALUE! P Jakarta
3171011112870005 Rahmat Hidayat L Jakarta
3171011309500002 Tan Jauw Tjhong L Jakarta
3174012611840005 Wisnu Prasetyo L Jakarta
3171016404840001 Dwi Yuspitasari P Jakarta
317101550210001 Afiqah Bilqish Putri Prasetyo P Tangerang
3171011511520002 Supardi L Jakarta
317101550210001 Oriyanah #VALUE! P Serang
317101550210001 Edi Sutrisno 33 L Jakarta
317101550210001 Achmad Umar #VALUE! L Jakarta
317101550210001 Megawat 19 P Jakarta
317101550210001 Adelia Rosita 15 P Jakarta
317101550210001 Sugi Alpin Li #VALUE! L Jakarta
317101550210001 Renzontoni 33 L LBK Banyau
3174030908770002 Kurniawan Indriastanto L Kr Anyar
3171015508790003 Christne P Jakarta
3171013011660002 Halimi L Jakarta
3171015209680005 Irna Astut P Jakarta
3171011905910000 Chairul Imam L Jakarta
3171011206920003 Hadian Saputra L Jakarta
3171011305740001 Hendra gunawan L Jakarta
3171017003770001 Handayani P Jakarta
3171016404050002 Hanifah Zabrina Gunawan p Jakarta
3171015009101003 Hafifah syawalia Gunawan p Jakarta
3171012211710002 Syahrul Ramdoni #VALUE! L Jakarta
3171015312760001 Ningsih #VALUE! P Grobogan
3171014812000001 Putri Syahna 17 P Grobogan
3171012011081002 Putra Syahna #VALUE! L Grobogan
3171015607111004 Asyahna #VALUE! P Jakarta
Gol.
Tanggal Lahir Hubungan Agama Pendidikan
Darah
10/31/1980 Kepala Keluarga Kristen Diploma

19-011988 Istri Kristen SLTA
18-011961 Kepala Keluarga Budha SLTA
1/6/1965 Istri Budha SLTA
2/8/1994 Anak Budha SLTA
1/18/1999 Anak Budha Belum Tamat SD
4/10/1980 Kepala Keluarga Budha Diploma IV
10/12/1986 Kepala Keluarga Islam SLTA
1/2/1990 Istri Islam SLTA
4/5/1992 Anak Islam SLTA
12-081959 Kepala Keluarga Islam SLTA
2/12/1976 Kepala Keluarga Budha Diploma III
8/25/1976 Istri Kristen Diploma III
6/9/2003 Anak Kristen Belum Tamat SD
8/7/2007 Anak Kristen Belum Sekolah
11/23/1977 Kepala Keluarga Budha SLTA
6/26/2005 Anak Budha Belum Sekolah
3/11/2012 Lainnya Islam Belum Sekolah
5/22/1982 Kepala Keluarga Katholik Diploma IV
5/23/1989 Istri Katholik Diploma IV
31-01-20015 Anak Katholik Belum Sekolah
5/13/1966 Kepala Keluarga Islam SMP
10/17/1989 Lainnya Islam SLTA
7/10/1941 kepala Keluarga Budha SLTA
4/28/1973 Anak Katholik SLTA
1/22/1956 Kepala Keluarga Budha Tamat SD
8/30/1969 Lainnya Kristen SLTA
12/23/1956 Kepala Keluarga Islam SLTP
3/11/1957 Istri Islam Tamat SD
12/9/1960 Kepala Keluarga Islam Tamat SD
7/16/1926 Kepala Keluarga Budha SLTP
6/28/1954 Kepala Keluarga Katholik SLTA
9/14/1990 Anak Katholik SLTA
4/29/1979 Kepala Keluarga Islam Diploma III
11/10/1959 Kepala Keluarga Katholik Strata I
5/8/1962 Istri Katholik Strata I
7/20/1998 Anak Katholik Tamat SD
12/10/1964 Kepala Keluarga Kristen Strata I
5/19/1987 Istri Kristen Strata I
4/4/1948 Kepala Keluarga Budha Strata I
2/1/1955 Istri Budha SLTP
7/13/1983 Anak Budha Strata I
1/5/1995 Anak Islam SLTP
4/27/1974 Lainnya Islam Strata I
10/30/1951 Lainnya Islam Strata I
4/15/1964 Kepala Keluarga Kristen Strata I
8/20/1965 Istri Kristen Strata I
1/22/1995 Anak Kristen SLTA
3/14/1998 Anak Kristen SLTP
12/17/2001 Anak Islam Belum Tamat SD
9/25/1965 Istri Islam SD
10/31/2001 Anak Islam SD
11/20/1992 lainnya Islam SLTA
8/6/1982 Istri Islam DIV
12/12/2009 Anak Islam sd
7/31/1947 Kepala Keluarga katholik SLTA
6/28/1954 Istri katholik SLTA
9/14/1990 Anak katholik SLTA
2/23/1965 Kepala Keluarga Islam DIV
4/29/1979 Kepala Keluarga Islam D III
12/24/1971 Istri Islam DIV
12/27/1958 Kepala Keluarga Islam SD
12/20/2002 Anak Islam SMP
3/27/1931 Kepala Keluarga budha SD
12/23/1974 Kepala Keluarga kristen DIV
4/9/1979 Istri kristen SLTA
4/30/2004 Anak kristen SD
5/3/2011 Anak kristen Belum Sekolah
7/16/1981 lainnya budha SLTA
11/15/1945 Kepala Keluarga kristen SLTA
11/25/1952 Istri kristen DIV
5/22/1982 Anak katholik DIV
12/10/1984 Anak kristen DIV
7/9/1986 Anak kristen DIV
12/11/1946 Kepala Keluarga Khatolik SLTA
6/20/1979 Anak Khatolik SI
1/22/1955 Kepala Keluarga Budha SD
8/30/1959 Lainnya Budha SLTA
6/27/1972 Kepala Keluarga Kristen SLTP
11/30/1959 Kepala Keluarga Khatolik SLTA
12/7/1992 Anak Khatolik SLTA
9/12/1977 Kepala Keluarga Kristen SI
10/4/1979 Istri Kristen SLTA
10/27/1998 Anak Budha SLTP
x Kepala Keluarga x x
5/29/1997 Istri Islam SLTP
12/23/1974 Kepala Keluarga Kristen SI
4/9/1979 Istri Kristen SLTA
4/30/2004 Anak Kristen SD
7/18/1981 Lainnya Budha SLTA
1/18/1991 Kepala Keluarga Kristen SLTP
6/26/1952 Kepala Keluarga Budha SI
2/9/1961 Istri Budha SI
10/26/1978 Anak Budha SI
1808/1994 Anak Budha SI
12/27/1942 Kepala Keluarga Kristen SLTA
12/17/1972 Anak Kristen D III
11/8/2006 Cucu Kristen Belum Sekolah
7/23/1948 Kepala Keluarga Khatolik SLTP
4/19/1955 Istri Budha SLTP
19/06/2006 Anak Islam Belum sekolah
25/11/1984 Kepala Keluarga Islam DIII
24/4/1984 Istri Islam S1
10/1/1998 anak Islam SLTA
9/8/1977 Kepala Keluarga khatolik DIII
15/09/1978 Istri khatolik DIII
12/061992 Anak Islam SLTP
Usaha PengahaY
Saluran Saluran
Sumber Kesehata atan
Pembuan Pembuan Stiker
Pekerjaan Air Status Kawin n Pengamal
gan gan Air P4k
Keluarga Lingkung an
Sampah Limbah
an Pancasila
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya

Karyawan Swasta x x x x Kawin x x
IRT x x x x Kawin x x
Pelajar x x x x Belum Kawin x x
Guru PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya
Belum Bekerja x x x x Belum Kawin x x
IRT PAM Ya Ya YA Kawin Ya Ya
Karyawan Swasta x x x x Belum Kawin x x
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Tidak Ya
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Tidak
Karyawan Swasta PAM YA YA Tidak Kawin YA YA
Belum Bekerja PAM Ya Ya Tidak Cerai Hidup ya ya
IRT PAM ya ya Tidak cerai mat ya ya
Penata Rambut PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya
Sopir PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Tidak
Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
IRT PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
Sopir PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
IRT PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya
Tidak Bekerja PAM Ya Ya Tidak Cerai Hidup Ya Ya
Pedagang PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
PNS x x x x Belum Kawin x x
Tidak Bekerja x x x x Belum Kawin x x
sopir PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
pelajar x x x x Belum Kawin x x
Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak Kawin YA ya
IRT x x x x Belum Kawin x x
buruh lepas PAM Ya Ya Tidak cerai mat Ya Ya
tdak bekerja x x x x Belum Kawin x x
Petani PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
karyawan swasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
Belum bekerja x x x x Belum Kawin x x
Wiraswasta x x x x Kawin x x
pedagang PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
IRT PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Tidak
Penata Rambut PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya
Guru x x x x Kawin x x
Karyawan Swasta PAM Ya ya Tidak Belum Kawin Ya Tidak
Karyawan Swasta PAM Ya Ya x Kawin Ya Ya
Persalina
Persalina n di
n di Tolong
Kerja Rukun Keagama Pendapatan Sumber
Arisan Jimpitan Fasilitas Oleh
Bakti Kematian an Per Bulan Pendapatan
Kesehata Tenaga
n Kesehata
n
Ya Ya Ya Tidak Tidak 4,500,000 Pekerjaan x x

x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 3,500,000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 5,000,000 Pekerjaan x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 1,500,000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 4,000,000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Tidak 4,000,000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
YA YA YA YA YA 3,000,000 Pekerjaan YA YA
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
ya ya ya ya ya 3,000,000 Pekerjaan x x
x x x x x x x x x
ya ya ya ya ya 1,000,000 Pekerjaan x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Tidak 1,500,000 Lainnya Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Tidak Tidak 5,000,000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 1,500,000 x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 500,000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 3,000,000 x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 500,000 x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya X X Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Ya Tidak Ya 700,000 Lainnya Ya Ya
Ya Ya Ya Tidak Ya 1,500,000 Pekerjaan Ya x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 100,000 Pekerjaan Ya x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 3,700,000 Pekerjaan x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 3.000.000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Tidak 3.500.000 Pekerjaan x x
Ya Ya Ya Ya Ya 4.500.000 Pekerjaan x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 3.100.000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 1.500.000 Pekerjaan Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 6.000.000 Pekerjaan Ya x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Makan Metode
Jumlah
Sayur Jumlah KB yg
ASI Usia Anak Kepersertaan
dan Buah JKN NO JKN Anak sedang/
Eksklusif Kawin Perempua KB
Setiap Laki-Laki pernah
n
Hari dilakukan
Tidak Ya x 34 x x x x
Tidak x x 26 x x Tidak Pernah x
Ya Ya x 24 1 1 x x
x x x 21 x x Pernah Suntk
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
x x x x x x x x
Ya x x 24 1 x x x
Ya x x 20 x x Sedang Suntk
Ya x x x x x x x
Ya Ya x 23 1 1 Pernah Suntk
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x Ya x x x x x x
Ya Ya x 25 2 1 x x
x x x 25 x x Tidak Pernah x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Ya Ya x 26 x 3 x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Ya Ya x 27 x 1 x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Ya Ya x 22 1 x x x
x x x x x x x x
YA YA X 23 1 x x x
x x x x x x x x
x ya x 24 x x x x
x x x x x x x x
x ya x 23 x 1 Pernah Suntk
x x x x x x x x
Tidak Ya x x x x Tidak Pernah x
Tidak x x 22 x x x x
Tidak Ya x 26 2 1 x x
Tidak x x 25 x x Tidak Pernah x
Tidak Ya x 25 x 1 x x
Tidak x x 23 x x Pernah Pil
Tidak Ya x 28 1 x x x
Tidak x x 26 x x Sedang IUD
Tidak x x x x x x x
Tidak x x 35 x x Pernah Suntk
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x 25 x x Sedang IUD
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x 30 x x Pernah IUD
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak Ya x x 3 x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak Ya x 20 3 5 Tidak Pernah x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak Ya x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Memiliki 27 1 2 x x
Tidak x Tidak Memiliki 25 x x Pernah Suntk
Ya x Tidak Memiliki x x x x x
Tidak x Tidak Memiliki 24 x 1 x x
Ya x Tidak Memiliki 23 x x Pernah Suntk
Tidak Ya Tidak Memiliki 26 x x tdak perah x
Tidak Ya Tidak Memiliki x x x x x
Tidak x Tidak Memiliki x x x x x
Tidak Ya Tidak Memiliki 27 x 1 x x
Tidak x Tidak Memiliki 17 x x x x
Tidak x Tidak Memiliki 20 x x X X
Tidak x Tidak Memiliki 20 x x sedang Suntk
Tidak Ya Tidak Memiliki 31 X 2 x x
Tidak x Tidak Memiliki 19 x x Pernah Suntk
Tidak Ya Tidak Memiliki 22 3 X x x
Tidak x Tidak Memiliki 30 x x sedang IUD
Tidak Ya memiliki 20 1 X x x
Tidak x Tidak Memiliki 17 x x tdak perah x
Tidak Ya Tidak Memiliki x x x tdak perah x
Tidak Ya Tidak Memiliki 22 x x tdak perah x
Tidak x Tidak Memiliki 24 x x Pernah PIL
Tidak Ya Tidak Memiliki x 1 2 x x
Tidak x Tidak Memiliki x x x sedang IUD
Tidak x Tidak Memiliki 23 x 3 Pernah Suntk
Tidak Ya x 22 1 x Pernah Suntk
Tidak x x x x x x
Tidak Ya x 30 x x Tidak Pernah x
Tidak Ya x 20 1 2 Tidak Pernah x
x Ya x x x x x x
x Ya x x x x x x
x Ya x x x x x x
x Ya x x x x x x
x Ya x 21 2 x Pernah Suntk
x Ya x x x x x x
x Ya x 26 1 x x x
Ya x x 24 x x Pernah Suntk
Ya x x x x x x x
x Ya x 22 x 2 Pernah Pil
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
x Ya x 24 x x x x
x Ya x 25 1 x x x
Ya x x x x x x x
x Ya x 25 4 3 x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
x Ya x 26 1 x x x
Ya x x x x x x x
x Ya x 23 2 x x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
x Ya x 23 1 x x x
Ya x x x x x x x
Ya Ya x 29 3 1 x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
x Ya x x x 2 x x
Ya x x x x x Pernah Suntk
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
Ya Ya x 24 3 1 x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
Tidak x Tidak Memiliki 19 x x Pernah IUD
x Ya Tidak Memiliki x x x x x
x x Tidak Memiliki x x x x x
x x Tidak Memiliki 23 x x Sedang IUD
x x Tidak Memiliki 20 x x Pernah Suntk
x x Tidak Memiliki x x x
Tidak Ya Tidak Memiliki 24 x x x x
x x Tidak Memiliki 23 x x x x
Tidak Ya Tidak Memiliki 27 2 x x x
x x Tidak Memiliki 25 x x Pernah IUD
x x Tidak Memiliki x
x x Tidak Memiliki 22 x x Pernah Suntk
x x Tidak Memiliki x
Tidak x Tidak Memiliki 23 x x sedang Suntk
Slrh
Slrh
Klrg beli anggota Slrh
anggota
satu stel Seluruh klrg anggota
klrg jika
Tempat pakaian anggota punYa klrg mkn
Berapa Ingin pny anak lagi Alasan sakit
pelaYana baru u/ klrg baju beda daging/tel
Lama KB ? tdk KB berobat
n KB selruh makan u/ di llur/ikan
ke
anggota min 2x/hr rumah/ke min
fasYanke
klrg 1th/x rja/sekola 1mg/x
s
h/pergi
x x x x Ya Ya Ya Ya Ya
x x Lainnya x x x x x x
x x x x Ya Ya Ya YA Ya
5 Tahun Tidak x PKM x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
3 Tahun Ya, Kemudian x PKM x x x x x
x x x x x x x x x
2 Tahun x x x Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak Lainnya x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x Ya Ya Ya Ya
1 Taahun Tidak x RS Swasta Ya x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2 Tahun x x PKM x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x Ya YA YA YA YA
x x x x x x x x x
x x x x ya ya ya ya ya
x x x x x x x x x
2 Tahun x x PKM ya ya ya ya ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak x x Ya Ya Ya Ya Ya
x x Lainnya x x x x x x
x x x x Tidak Ya Ya Ya Ya
x x Lainnya
Pustu/Bidan Desa x x x x x
x Ya x x Ya Ya Ya Ya Ya
6 tahun x x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
10 tahun x x RS Swasta x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Ya x x Ya Ya Ya Ya Ya
x x x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
5 tahun x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
9 bulan x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak x x Tidak Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
3 TAHUN x x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
X x x X x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
7 Tahun x x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
5tahun x x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 Tahun Tidak x Puskesmas Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x
3 Tahun Tidak x x Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x
x Ya x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
2 Tahun Tidak x Pustu Ya Ya Ya Ya Ya
x Ya x x x x x x x
x x x x x x x x x
4 Tahun Ya x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2 Tahun Tidak x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 Tahun Tidak x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak x x Tidak Ya Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak x x Tidak Ya Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak x x ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x ya Ya ya Ya ya
x x x x ya Ya Ya Ya Ya
x x x x ya Ya Ya ya Ya
X Ya x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak x x ya ya ya ya ya
2 th 7bulan Tidak x Puskesmas x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Klrg Klrg
Pasangan Klrg Klrg
punYa punYa
usia punYa punYa Klrg
Slrh tabungan kebiasaan Klrg ikut Klrg Klrg
subur dgn akses anggota punYa
anggota emas/ berkomu kegiatan punYa punYa
2 anak/> informasi klrg yg jd balita yg
klrg tanah/he nikasi sosial di balita yg remaja yg
menjadi dr pengurus ikut
beribadah wan min dgn slrh link. RT ikut BKB ikut BKR
peserta tv/koran/r keg. posYandu
senilai anggota
KB adio Sosial
Rp. 1 jt klrg
Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

x x x x x x x x x x
Ya YA Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x X x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Tidak x x x x Tidak x x x
Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
YA Tidak Tidak YA YA YA YA Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
ya Tidak Tidak ya ya ya ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
ya Tidak Tidak ya ya ya ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
ya x Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg Klrg Klrg
Jenis Jenis Sumber
punYa punYa mengikut Jenis atap rumah Sumber air minum
dinding lantai penerang
remaja yg lansia yg i kegiatan terluas utama
terluas terluas an utama
ikut PIK ikut BKL UPPKS
Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan

x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x Seng/Asbes Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan
x x x Seng/Asbes Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Jumlah
Org yg
Bahan bakar u/ Kepemilikan Luas Rumah
Fasilitas BAB menetap Akte lahir WNA
memasak Rumah (m2)
dlm
rumah
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 60 2 Ya Tidak

x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang Tidak tahu x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 82 3 YA Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 16 2 Tidak Tidak
x x x x x x Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 37 5 Tidak Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri x 1 Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa/ Kontrak 14 1 Tidak Tidak
x x x x x Tidak Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Umum Milik Sendiri x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Umum Menumpang x x Tidak Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x 35 3 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 4x8 5 Tidak Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x 27 4 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang x 22 Tidak Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 4x13 1 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri sewa x 5 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri sewa x 5 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa; kontrak 25 2 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa; kontrak 25 2 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya 40 7 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya 80 6 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 39 4 Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa/Kontrak 2x9 1 Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa/Kontrak x 3 Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 5x8 2 Tidak Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
x x x x x Ya Tidak
Cuci
cuci
Tangan
tangan
Disabilita Pakai
Ikut Kel. Pakai
Putus Ikut Punya Ikut Usia s, Sabun
Belajar, Hamil Sabun
paket ? sebelum
jenis menyiapk
mencebo
an
k bayi
makanan
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
x x x x x x x x Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya x x x x x x x Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak x x x x Ya x x Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Ya Tidak x Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Ya Tidak x Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya tdak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak ya tdak
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak ya tdak
Tidak Tidak Tidak tdak Tidak tdak tdak tdak Ya tdak
Tidak Tidak Tidak tdak Tidak Tidak Tidak tdak Ya tdak
Tidak Tidak Tidak tdak Tidak tdak tdak tdak Ya tdak
cuci cuci
cuci cuci
tangan tangan Kapan
tangan tangan Menyikat
Pakai Pakai menyikat Menyikat Menyikat Menyikat
Pakai Pakai gigi ?
Sabun Sabun Lokasi gigi ? ? setelah ? setelah ? setelah
Sabun Sabun setelah
setiap setelah BAB setelah makan makan makan
sebelum setelah mandi
kali menggun mandi pagi malam siang
menyusui buang air sore
tangan akan pagi
bayi besar
kotor pestisida
Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Y Jamban Ya YA Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya YA Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya YA Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Jamban Ya Tidak Tidak Tidak
Mengala Pernah di
Pernah di mi Dx.
Menyikat Merokok Dx. demam, Jika Ya, Ginjal Jika Ya,
Pernah di Akhir2
? sesudah selama 1 Umur brp Pnemonia batuk, kesulitan Kronis batuk
Dx. Batu ini
bangun bln ? Dgn/tanp sulit yg (min. disertai
Ginjal ? batuk ?
pagi terakhir ? a nafas dialami ? sakit slm gejala ?
Rontgen Dgn/tanp 3bln
a nyeri berturut2)
Tidak Tidak x Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x

Tidak Tidak x Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak Ya 16 Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak Ya, kadang x Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak ya 21 Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak Ya, kadang X Tidak Tidak X Tidak Tidak Tidak X
Tidak ya,setap hari 20 Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak Ya 16 Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x
Tidak Ya 18 tahun Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x
Tidak Kadang-kadang x Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x
Tidak Ya x Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak Kadang-kadang x Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak Ya x Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x
Tidak x x Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x
Tidak Ya 18 Tahun Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x
Tidak Tidak 18 Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x
Tidak Tidak x Tidak Tidak x tdak tdak tdak x
Tidak Tidak x tdak tdak tdak x
Pemeriks Pernah
Pernah di Pertama Gejala
Pernah di aan yg Jenis Pernah Pengobat kena
Dx. kali Di Pernah sesak
Dx. TB digunaka Kangker Pap an yg gejala
Kangker Dx. tahun test IVA ? terjadi pd
Paru ? n u/ Dx. ? Smear ? dijalani sesak
? berapa ? kondisi ?
TB ? napas ?
Tidak x Tidak x x x x x Tidak x

Tidak x Tidak x x Tidak Tidak x Tidak x
Tidak x Tidak x Tidak x x x Tidak x
Tidak x Tidak x x Tidak x x Tidak x
Tidak X Tidak X X X X X Tidak X
Tidak x Tidak x x Tidak x x Tidak x
Tidak cek dahak Tidak x x Tidak Tidak x Tidak x
Sesak
Gejala Umur Tahun
pernah Usaha Gejala yg Pernah di
sesak berapa Pernah di brp di Sedang
kambuh pengenda dialami Pernah di Dx.
disertai sesak Dx. Dx. minum
dlm 12 lian dlm 1bln Dx. HT ? PenYakit
dgn pertama DM ? Pertama obat HT ?
bln DM ? terakhir Jantung ?
kondisi ? kali ? kali ?
terakhir ?
x x x Tidak x x Tidak x x Tidak

X X X Tidak X X Tidak X X Tidak
x x x Tidak x x Ya x Tidak Tidak
x x x Tidak x x Ya x Tidak Tidak
x x x Diet&
Ya Minum obat
Sering
antHaus,
diabetk
Lapar, BakYa x Ya Tidak
x x x Tidak x x Ya x Ya Tidak
x x x Tidak x x ya x x Tidak
Pernah
Tahun
alami Merasa
brp Pernah di Tahun Sering Tdk
Gejala yg keluhan Mudah tegang/
pertama Dx. brp di sakit nafsu Sulit tidur
dialami ? scr takut cemas/
kali di Stroke ? Dx. ? kepala makan
mendada kuatir
Dx. ?
k?
x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

X X Tidak X Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x Tidak x Tidak Tidak tdak tdak tdak tdak
Tdk
Merasa Sulit mampu Kehilang
Pencerna
Sulit Merasa Menangis sulit mengamb Pekerjaan melakuka an minat
Tangan an
berpikir tidak lebih menikmat il sehari2 n hal2 yg dlm
gemetar terganggu
jernih bahagia sering i kegiatan keputusa terganggu bermanfa berbagai
/buruk
sehari2 n at dlm hal
hidup
tdak tdak tdak tdak tdak tdak tdak tdak tdak tdak
Keluhan
Mempun
Mengala tsb Jika
Yai Merasa
Merasa mi rasa pernah pernah,
pikiran lelah Mudah Status Aktivitas
tidak tidak berobat apakah
utk sepanjang lelah Imunisasi Olahraga
berharga enak di ke dlm 2 mg
mengakhi waktu
perut fasYanke terakhir ?
ri hidup
s?
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Rutn
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x X
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap X
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Ya
tdak tdak tdak tdak tdak tdak tdak x x
Aktivitas Status
TD N R S TB BB Conjungtiva
Tidur Gizi
8 Jam 120/70 84 20 36'9 167 70 Normal Baik

8 Jam 120/80 90 20 36'5 159 58 Normal Baik
8 Jam 130/80 80 19 36'8 170 63 Normal Baik
8 jam 120/70 80 19 36'9 160 53 Normal Baik
8 Jam 100/70 77 20 36'7 165 55 Normal Baik
8 jam x 74 18 36'2 158 49 Normal Baik
8 Jam 120/70 77 20 36'4 167 59 Normal Baik
8 jam 110/70 74 18 36 162 61 Normal Baik
8 Jam 110/71 74 18 36 159 50 Normal Baik
10 jam x 88 22 36 97 19 Normal Baik
8 Jam 130/70 80 18 36'5 153 54 Normal Baik
8 Jam 120/80 79 18 36 170 72 Normal Baik
8 Jam x 80 18 36'2 120 24 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 18 36'3 159 63 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36 167 71 Normal Baik
8 Jam 110/60 80 18 36'5 156 52 Normal Baik
8 Jam X 76 20 36'6 141 35 Normal Baik
8 Jam X 80 19 36 132 30 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 18 36'3 167 69 Normal Baik
8 Jam 120/70 76 18 36'3 159 51 Normal Baik
8 Jam X 80 20 36'5 128 28 Normal Baik
8 Jam 130/70 80 19 36 160 70 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36'5 157 63 Normal Baik
8 Jam x 82 20 36'5 120 25 Normal Baik
8 Jam x 82 18 36'6 90 12 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 18 36'4 167 72 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36'7 159 58 Normal Baik
8 Jam x 76 18 36 81 15 Normal Baik
8 Dec-70 88 20 36 163 622 Normal Baik
8 jam 130/70 80 20 36 158 59 Normal Baik
8 jam x 76 18 36.6 142 47 Normal Baik
8 jam 120/80 76 20 36.6 166 57 Normal Baik
8 jam 120/70 88 18 37 158 50 Normal Baik
8 jam 120/80 76 20 36.6 161 62 Normal Baik
8 jam 120/60 78 18 36.6 167 72 Normal Baik
8 Jam 130/90 80 20 36 158 49 Normal Baik
8 Jam 140/90 80 20 36 155 52 Normal Baik
8 Jam 150/90 80 20 36.6 160 51 Normal Kurang
8 Jam 145/87 80 18 36.5 155 59 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36 169 59 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 36 152 49 Normal Baik
8 Jam 130/90 80 20 36 175 66 Normal Baik
8 Jam 130/80 80 20 36 160 52 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36 159 50 Normal Baik
8 Jam 120/80 88 20 36.5 163 70 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 37.1 155 59 Normal Baik
9 Jam x 89 20 36.7 121 24 Normal Baik
8 Jam 120/70 84 20 36.9 168 73 Normal Baik
8 Jam 110/70 91 18 36.5 159 55 Normal Baik
8 Jam 100/70 80 20 37.1 160 60 Normal Baik
8 Jam 130/80 84 20 36.6 161 60 Normal Baik
8 Jam 110/70 88 20 36 158 54 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36 157 51 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36 176 69 Normal Baik
8 Jam 130/80 80 20 36 159 52 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 22 36.3 120 18 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 167 60 Normal Baik
8 Jam 130/70 80 19 36 158 57 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 163 60 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36 158 58 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 170 72 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36 165 69 Normal Baik
8 Jam 140/80 84 20 36 160 59 Normal Baik
8 Jam 120/70 82 20 36 155 58 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 36 161 55 Normal Baik
8 Jam 120/80 82 20 36 159 60 Normal Baik
8 Jam 120/80 84 20 36 160 65 Normal Baik
8 Jam 110/80 86 20 36 156 55 Normal Baik
8 Jam 110/70 84 20 36 169 64 Normal Baik
8 Jam 130/90 86 20 36 157 50 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 165 70 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 19 36 154 62 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 157 57 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36 163 60 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 157 60 Normal Baik
8 Jam 130/70 80 19 36 150 59 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 163 60 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36 165 50 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 157 60 Normal Baik
8 Jam 130/70 80 19 36 154 58 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 157 52 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 163 72 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 19 36 158 65 Normal Baik
8 Jam 140/90 80 19 36 155 43 Normal Baik
8 Jam 130/70 80 19 36 158 61 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 154 60 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 160 73 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 19 36 157 54 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36 157 18 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 163 64 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 168 70 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36 157 65 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36 160 72 Normal Baik
8 Jam 130/90 80 20 36 158 58 Normal Lebih
8 Jam 110/70 80 20 36 154 60 Normal Baik
8 jam 110/70 80 20 36 158 59 Normal Lebih
8 Jam 120/80 80 20 36 146 41 Normal Baik
8 jam 120/80 80 20 36 160 59 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 158 58 Normal Lebih
8 Jam 110/70 80 19 36 152 63 Normal Baik
8 jam 80 19 36 120 21 Normal baik
8 Jam 140/80 90 20 36.5 155 59 Normal Baik
8 Jam 140/90 80 19 36 159 60 Normal Baik
8 Jam 130/90 80 19 36 160 70 Normal Lebih
8 Jam 130/80 80 19 36 160 57 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 158 58 Normal Lebih
8 Jam 120/70 80 19 36 154 60 Normal Baik
8 Jam 120/80 76 19 36 161 78 Normal Baik
8 Jam 120/80 92 20 36 159 65 Normal Lebih
8 Jam 80 21 36 125 26 Normal Baik
8 jam 70 20 36 110 22 Normal Lebih
8 Jam 120/70 80 20 36 170 62 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 36.2 158 49 Normal Lebih
8 Jam 110/70 80 22 36.1 160 50 Normal Baik
8 jam 110/70 80 18 36.3 155 45 Normal Lebih
8 Jam 120/80 80 24 36.5 135 25 Normal Baik
8 Jam 150/78 80 20 36 161 75 Normal Baik
8 Jam 110/80 84 20 36 153 60 Normal Lebih
8 jam x 90 18 36.5 149 44 Normal Lebih
8 Jam 120/80 80 20 36 165 59 Normal Baik
8 Jam 110/80 80 20 36 159 60 Normal Lebih
8 Jam x x x x x x Normal Baik
8 jam x x x x x x Normal Baik
8 Jam x x x x x x Normal Baik
8 Jam 120/80 84 20 36 160 59 Normal Baik
8 Jam 150/90 88 19 37 152 35 kurang kurang
8 Jam 140/90 90 20 36.5 157 58 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 36.6 158 51 Normal Lebih
8 Jam 130/80 70 19 36 158 48 Normal Baik
10 jam 150/80 80 20 36 157 50 Normal Baik
8 Jam 130/80 80 19 36 165 60 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 19 36 158 52 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36 160 60 Normal Baik
8 Jam 110/70 88 20 36 155 59 Normal Lebih
8 jam x 86 20 36 135 28 Normal Lebih
8 Jam 130/80 88 20 36 150 45 Normal Baik
8 Jam 130/80 80 19 36 161 61 Normal Baik
8 Jam 130/70 80 19 36 158 63 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 165 70 Normal Baik
8 jam 110/70 80 19 36 160 63 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 19 36 170 72 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 36'9 156 50 Normal x
8 Jam 100/70 78 22 36'2 175 66 Normal x
8 Jam 120/80 88 18 37 157 61 Normal x
8 Jam 150/90 90 20 36'9 156 55 x x
8 Jam 120/80 80 20 36 159 55 Normal x
8 Jam 110/70 80 20 36'9 158 50 Normal x
8 Jam 100/70 78 22 36'2 159 50 Normal x
8 Jam 120/80 80 19 36'9 157 52 Normal x
8 Jam 120/90 80 20 36'9 151 53 x x
8 Jam 100/70 78 22 36'2 165 70 x x
8 Jam 120/80 80 20 36'9 160 63 Normal Baik
8 Jam 110/70 82 20 36'5 158 54 Normal Baik
8 Jam x 88 19 36'8 120 25 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36'9 158 50 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 22 36'5 160 52 Normal Baik
8 Jam 100/70 78 20 36'8 155 45 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 3648 158 50 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36'9 165 55 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 22 36'5 158 48 Normal Baik
8 Jam 100/70 78 20 36'8 110 18 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36'9 170 62 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36'5 158 50 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36'8 159 49 Normal Baik
8 jam 110/70 80 19 36'9 165 55 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36'9 160 63 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 22 36'5 157 58 Normal Baik
8 Jam 100/70 78 20 36'8 110 18 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36'9 159 63 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36'5 157 62 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36'8 157 60 Normal Baik
8 jam 110/70 80 19 36'9 141 49 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36'9 165 65 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 22 36'5 158 62 Normal Baik
8 Jam 100/70 78 20 36'8 151 49 Normal Baik
8 Jam 120/70 88 20 36.6 170 60 Normal Baik
8 Jam 110/70 72 20 36.7 158 49 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 37 175 65 Normal Baik
8 jam 110/70 87 22 36 174 63 Normal Baik
8 Jam 110/80 80 18 36.9 175 65 Normal Baik
8 jam 110/70 80 19 37 159 49 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36'9 160 59 Normal Baik
8 Jam 120/70 80 20 36'5 158 60 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 19 36'8 157 57 Normal Baik
8 jam 110/70 80 19 36'9 130 30 Normal Baik
8 Jam 120/70 88 20 36.6 157 53 Normal Baik
8 Jam 110/70 72 20 36.7 153 52 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 37 165 60 Normal Baik
8 jam 110/70 87 22 36 167 65 Normal Baik
8 Jam 110/80 80 18 36.9 170 73 Normal Baik
8 jam 110/70 80 19 37 158 52 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 36 163 65 Normal Baik
8 Jam 120/80 90 20 36'7 155 50 Normal Baik
8 Jam x 84 19 36'5 133 28 Normal Baik
8 Jam 120/80 88 20 36'5 170 75 Normal Baik
x 110/70 80 20 36'5 165 55 Normal Baik
8 Jam 120/80 82 20 36 159 56 Normal Baik
x 110/70 80 20 36 160 55 Normal Baik
x x 88 18 36 101 20 Normal Baik
x 120/80 80 19 36 165 70 Normal Baik
x 130/90 80 19 36 158 63 Normal Baik
x 130/80 80 19 36 160 65 Normal Baik
x 120/80 80 19 36 169 72 Normal Baik
x 110/70 80 19 36 146 45 Normal Baik
x x 80 19 36 137 32 Normal Baik
x x 80 19 36 168 69 Normal Baik
x 120/80 80 19 36 165 65 Normal Baik
x 120/70 80 20 36 168 59 Normal Baik
x 110/70 80 19 36'5 158 48 Normal Baik
x 130/80 80 19 36 160 61 Normal Baik
x 130/90 80 19 36 158 65 Normal Baik
x 120/80 80 19 36 165 70 Normal Baik
x 110/70 80 19 36 163 73 Normal Baik
x 120/80 80 19 36 167 64 Normal Baik
x 120/80 80 19 36 158 55 Normal Baik
x X 80 19 36 110 36 Normal Baik
x X 80 19 36 110 19 Normal Baik
8 Jam 110/70 80 20 36 163 75 Normal Baik
8 Jam 120/80 80 20 36.2 156 60 Normal Baik
8 Jam x 80 22 36.1 150 53 Normal Baik
8 jam x 80 18 36.3 128 27 Normal Baik
8 Jam x 80 24 36.5 112 19 Normal Baik
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dulu
Sekarang
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
X X
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Riw. Hipertensi Hipertensi
Rriw. Hipertensi & DM Hipertensi & DM
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x Riwayat Hipertensi
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Analisa Masalah Kesehatan
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
HT
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
HT
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
riw cek dahak ,sudah minum obat TB tapi berhent
Sehat
HT
Sehat
HT
HT
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
x
x
Penyakit Kronis
x
x
x
x
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Kode
WilaYah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 006 1 x 3171010501111028

2 003 006 2 x 3171011003090386
3 003 006 2 x
4 003 006 2 x
5 003 006 2 x
6 003 006 3 x 3171010903093521
7 003 006 3 x
8 003 006 3 x
9 003 006 3 x
10 003 006 4 x 3171011003093022
11 003 006 4 x
12 003 006 4 x
13 003 006 4 x
14 003 006 4 x
15 003 006 5 x 3171010903096214
16 003 006 5 x
17 003 006 5 x
18 003 006 5 x
19 003 006 6 x 31710130903094677
20 003 006 6 x
21 003 006 6 x
22 003 006 6 x
23 003 006 6 x
24 003 006 7 x 31710110903093501
25 003 006 7 x
26 003 006 7 x
27 003 006 8 x 3171010903096604
28 003 006 8 x
29 003 006 8 x
30 003 006 8 x
31 003 006 9 x 3171011003091911
32 003 006 9 x
33 003 006 9 x
34 003 006 9 x
35 003 006 10 x 31710111107110018
36 003 006 10 x
37 003 006 10 x
38 003 006 11 x 3171011003090388
39 003 006 11 x
40 003 006 12 x 3171011003090385
41 003 006 12 x
42 003 006 13 x 31710110903099177
43 003 006 13 x
44 003 006 14 x 3171011811141009
45 003 006 15 3171011003094289
46 003 006 16 3171010903097584
47 003 006 17 3171010309120001
48 003 006 18 3171010903093511
49 003 006
50 003 006 19 3171010112141013
51 003 006
52 003 006 20 3171011206141004
53 003 006
54 003 006 21 3171010903098019
55 003 006
56 003 006 22 3171011307100020
57 003 006
58 003 006
59 003 006 23 3171011002111017
60 003 006
61 003 006
62 003 006 24 3171012011131011
63 003 006
64 003 006
65 003 006 25 3171010903093516
66 003 006
67 003 006
68 003 006
69 003 006 26 3171011003091941
70 003 006
71 003 006
72 003 006
73 003 006 27 3171012102111017
74 003 006
75 003 006
76 003 006
77 003 006 28 3171010903093505
78 003 006
79 003 006
80 003 006
81 003 006 29 3171010903098641
82 003 006
83 003 006
84 003 006
85 003 006 30 3171010903093503
86 003 006
87 003 006
88 003 006
89 003 006
90 003 006 31 3171010903093411
91 003 006
92 003 006
93 003 006 32 3171010903093521
94 003 006 33 3171011003091313
95 003 006 34 3171011003092704
96 003 006
97 003 006
98 003 006 35 3171011003093390
99 003 006
100 003 006
101 003 006
102 003 006 36 3171013112101030
103 003 006 37 3171010804111006
104 003 006
105 003 006 38 3171010903099177
106 003 006
107 003 006 39 3171010903096573
108 003 006
109 003 006 40 3171010903098109
110 003 006 41 3171011012101010
111 003 006 42 x
112 003 006
113 003 006 43 3171010712100004
114 003 006
115 003 006 44 3171010903092748
116 003 006
117 003 006
118 003 006 45 3171010903093498
119 003 006
120 003 006
121 003 006 46 3171010903098887
122 003 006
123 003 006
124 003 006 47 3171013012150014
125 003 006
126 003 006
127 003 006 48 3171011908151009
128 003 006
129 003 006
130 003 006 49 3171010903093492
131 003 006
132 003 006
133 003 006
134 003 006 50 x
135 003 006
136 003 006
137 003 006
138 003 006 51 x
139 003 006
140 003 006
141 003 006
142 003 006 52 x
143 003 006
144 003 006 53 x
145 003 006
146 003 006
147 003 006 54 x
148 003 006
149 003 006
150 003 006 55 x
151 003 006
152 003 006
153 003 006
154 003 006 56 x
155 003 006
156 003 006 57 x
157 003 006
158 003 006
159 003 006 58 x
160 003 006
161 003 006
162 003 006
163 003 006 59 x
164 003 006
165 003 006
166 003 006
167 003 006 60 x
168 003 006
169 003 006 61 x
170 003 006
171 003 006
172 003 006
173 003 006 62 x
174 003 006
175 003 006
176 003 006
177 003 006
178 003 006 63 x
179 003 006
180 003 006 64 x
181 003 006
182 003 006 65 x
183 003 006
JENIS
UMUR Kelompo
NIK NAMA KELAM
(Tahun) k Umur
IN
3171011008740011 Andi Ristana 43 L

317101903690003 Tju Se Kim 48 L
3171016011750005 Ani Kartani 42 P
3171010206000004 Vincent 17 L
3171011712040002 Frederick 13 L
3171016011540002 Martutningsih 63 P
3171010202820001 Anang Fauzi 36 L
3171016807840001 Tisa Yuliant 33 P
3171012106900001 Muhamad Sofyan 27 L
3171010301710003 Iman Buchaeri 47 L
3171015607760002 Yuliani 39 P
3171012402000002 Ferolian Hafiz 17 L
3171016701070001 Naura Putri Buchaeri 11 P
31710152111000032 Novi Liani 7 P
3171011303750001 Hedi Fariadhi 41 L
3171015410740001 Saleha Yusuf 43 P
3171010902000001 Alghifari Suhada Putra 17 L
3171011002020001 Muhammad Birbul Walidan 15 L
31710112209800001 Rahmat Hidayat 37 L
3171014211820001 Riry Indriyani Saputri 35 P
3171015508610004 Elly Syahriyana 56 P
3171010528630005 Erni Susilowat 54 P
3171011012930001 Faizal Ishaq Asrori 24 L
3171011004520001 Ngatman 65
317101611830005 Budi Susanto 24
3171010404870002 Afriyanto 30
3171011406580003 Sarifuddin Lupus 59 L
3171016209850002 Fariani 62 P
3171015667570001 Arini 30 P
3171012701980003 Ferdiansyah 20 L
31710121806680008 Agus Suwanto 49 L
3171016708730001 Est Dayani 44 P
3171015811060003 Jazmin Livia Nanda 11 P
3171014708080003 Kalya Naira Fatma 9 P
3171011408680006 Syahrul Arifin 49 L
3171016010720010 Rini Yusuf 45 P
31710111509101005 Danesh Arrayan Syahreen 7 P
32171011509730004 Tju Poei Pin 44 L
3171016908670002 Tju Fui Ming 50 P
3171010306760011 Iskandar 41 L
3171014312690003 Dian 48 P
3171015311630001 Rosant 54 P
3171011612020001 Vito Reyhandika 15 L
3171014504610003 Lina Rosalina 56 P
3171016308440001 YG Soe Hoa 73 P
3171016211760002 Erni Nurtjahya 41 P
3171015511450002 Kho Lan Ing Dewi Widjaja 72 P
3171012303520001 Tjong Kauw Lin 65 L
3171015902550001 Tjong Sie Lan 62 P
3171011810850005 Hendry Jevon Sethiawan 32 L
3172014804850004 Tjong Stella 32 P
3171011204860001 Fajar Wibawa 31 L
3171016310930003 Tatu Nurotul Hasanah 24 P
3171012801640001 Mamak Hasan 54 L
3171016403700001 Rahmayant 47 P
3172032311730002 Anang Setawan 44 L
3171014106760001 Yunithia 41 P
3171011401111001 Arkaan Tsaqif Gyasi 7 L
3171011511790005 Nouvel Goudy 38 L
3171014409810005 Cony Fransis 36 P
3171016706090001 Shannon Christabelle Goudy 8 P
3171014505730003 Sri Lestari 44 P
3171014907960002 Fitha Rubyansyah 21 P
3171016706010001 Maulida Nabila Putri 16 P
3171012804500003 Amsar Amin 67 L
3171016511000001 Elys Badia 57 P
3171017101850001 Selvi Amelia 38 P
3171014201440001 Hadidjah 74 P
3171011705770001 Edwin Kurdiansyah 40 L
3171018508790002 Agleria Legiwant 38 P
3171011507990002 Dimas Bagus Laksono 18 L
3171013007121002 Dhezhel Adhyastha Kurdiansyah 5 L
3171014106760001 Yunitha 41 P
3171014205011001 Talitha Adinda Tania 16 P
3171011206041002 Deril Danureja 13 L
3171015901071001 Nagata Trimagani Azzapra 11 P
3171011402680001 Abdul Mufti 51 L
3171015606710002 Mupidah 46 P
3171011209990002 Achmad Syamil 19 L
3171010605050004 Muhammad Fazriel 12 L
3171010109760002 Mesa Permana 41 L
3171015405760001 Erni Rahmawat 41 P
3171012811020001 Daffa Zidane Fahlevi 15 L
3171010504070004 Naufal Faris Alfarizi 10 L
3171011210540002 Sana Suryana 63 L
3171015209630001 Maya 54 P
3171014806800003 Umiyat 37 P
3171011507810002 Sandi 36 L
3171015110890002 Nurul Aini 29 P
3171010101490003 Achmad 69 L
3171015509570002 Faridah 60 P
3171017107790003 Salwah 38 P
3171010202820001 Anang Fauzi 36 L
3171010806650005 Tony Sujono Alias Edy Wijaya 52 L
3171016710400001 Mudjilah 77 P
3171011808650002 Hartono 52 L
3171011501700003 Purnomo 48 L
3171012409700002 Harry Tjahyono murdiawan #VALUE! L
3171015511700002 Noviant #VALUE! P
317101011001001 Rivie Okta 17 L
3171011203060001 Ravie Bagus 11 L
3171011201800000 Charlie Martn 29 L
3171011609770005 Moerphy Andriyani #VALUE! L
3201335701840001 Arningsih #VALUE! P
3171015311630001 Rosant #VALUE! P
3171011612020001 Vito Reyhandika #VALUE! L
3171013112520004 Edi Suhaedi #VALUE! L
3171015305570001 Nurdiaty #VALUE! P
3171011612740002 Solihin #VALUE! L
3171010702380001 R. Soedjono Soekardi 78 L
3171010804750004 Ruli 42 L
3171015510670007 Hest Farida #VALUE! P
3171010911580001 Masya 59 L
3171010616610008 Ramdani 56 L
3171012206810002 Achmad Sunanda #VALUE! L
3171015904810003 Nengsih #VALUE! P
3171010601050005 Azmi Nailal Hadi 12 L
3171017005560002 Jenny Gunawan #VALUE! P
3171012402870002 Ferdy Mulia #VALUE! L
3171017103450002 Gouw Nonih #VALUE! P
3171015708520004 Hj Yustni Agus #VALUE! P
3171017107740002 Irma Rizki #VALUE! P
3171016511360001 Aminah #VALUE! P
3171012305840005 Harry Hussaman #VALUE! L
3171011704060004 Alfian Helmi #VALUE! L
3171016007091002 Ashila Putri Rahmania #VALUE! P
3171012308550003 Hanami Bin Sugul #VALUE! L
3171016703580004 Husnul Hamidiyah #VALUE! P
3171015601970002 Jeny Rahmania #VALUE! P
3171010131580002 Drs. Usman Iriandi 60 L
3171015408620001 Aya Shopia #VALUE! P
3171010611930001 Noviandi Utama 24 L
3171015705950001 Mina Zhafarina #VALUE! P
3171010906500001 Eddy Gunawan 67 L
3171017005660002 Jenny Gunawan 61 P
3171016504810008 Arla teza 36 P
3171012402870002 Ferdy Mulia 30 L
3171015404330003 Chaeroni 84 P
3171011006610001 Syahroni 56 L
3171010204730005 Chaerulah 45 L
3171015106740002 Latfah 43 P
317101641150002 Suratstasih 66 P
3171010312870001 Fadhlin Inda Robbi 30 L
3171010107790001 Zulkarnain 38 L
3173055012840016 Titn Setawat 33 P
3171015110091002 Janeeta Aqila 17 P
3171011507670002 Sandi 36 L
3170117107870006 Yulinar 30 P
3171015112111001 Cindi Narbi 6 P
3171013112560013 Dadang Bin Saian 61 L
3171015512590001 Jofiani 59 P
3171012605820001 Irwan Futhoni 35 L
3171011708900002 Deny Indra Jaya 37 L
x Bacharuddin 63 L
x Suwarnii 60 P
3171010708820002 Widiar Susanto 35 L
317016502810001 Evita SariAbdulah 36 P
317101300381001 Mauli Fahri Susanto 9 L
3171010806650010 Supriatna 52 L
3171014512750008 Euis Komariah 42 P
3171014608960005 Ineke Tasya Virya 21 P
3171011012021002 Garry Andika Putra 15 L
3171012007720004 Isdar 46 L
3171016600740006 Ade Sarah 43 P
3171016707000004 Aureli Sophie Adisa 17 P
3171015007111002 Deandra Shaki Adisa 6 P
3171011512640004 Decky Zulkifli 53 L
3171016409740006 Leni Nurmala Indah 43 P
3171010506720001 Mualimi Subchi 45 L
3171014903730001 Debi Safitri 44 P
3171014107990001 Salsabila Zat Hulwani 18 P
3171017101040002 Zakirah Inayah Putri 14 P
3171012802710002 Wijoseno Nugroho 46 L
31710115003710001 Devy Riana 46 P
3171012610970001 Muhammad Zaki Aryoseno 20 L
3171016109010001 Kalistha Kiyasat Kusumawardhani 16 P
3171010207070002 Mikhail Haryo Kanigoro 10 L
3171016511600001 Elys Ratna 57 P
3171017101890001 Selvi Amelia 29 P
3174102002800004 Komarudin 37 L
3171015108740002 Afifah 43 P
3171011112640005 M Nurdjaya 53 L
3171016212660004 Sit Hamidah 51 P
Gol.
Tempat Tanggal Lahir Hubungan Agama Pendidikan
Darah
Bandung 6/10/1974 Kepala Keluarga Islam SLTA

Singkawang 3/19/1969 Kepala Keluarga Islam SLTA
BG SIAPI API 11/20/1975 Istri Islam SLTA
Jakarta 6/2/2000 Anak Islam Belum Sekolah
Jakarta 11/20/1954 Kepala Keluarga Islam SLTA
Jakarta 2/2/1982 Anak Islam SLTA
Jakarta 7/16/1978 Istri Islam SD
Jakarta 3/13/1976 Kepala Keluarga Islam SI
Palu 10/14/1974 Istri Islam SI
Palu 2/9/2000 Anak Islam SD
Palu 2/10/2002 Anak Islam SD
Jakarta 11/2/1982 Istri Islam SI
Jakarta 8/15/1961 Mertua Islam SLTP
Jakarta 8/12/1963 Lainnya Islam SLTA
Solo 4/10/1952 Kepala Keluarga Islam SLTP
Jakarta 11/8/1993 Anak Islam SLTP
Medan 6/14/1958 Kepala Keluarga Islam SLTA
Jakarta 9/22/1955 Istri Islam SLTA
Jakarta 7/16/1987 Anak Islam SI
Jakarta 8/18/1968 Kepala Keluarga Islam SI
Jakarta 8/27/1973 Istri Islam D III
Sukabumi 10/10/1972 Istri Islam SLTA
Singkawang 9/15/1973 Kepala Keluarga Islam SLTP
Singkawang 8/28/1967 Lainnya Islam SD
Jakarta 11/13/1963 kepala Keluarga Islam SLTA
Jakarta 12/18/2002 Anak Islam SD
Sukabumi 4/5/1961 Kepala Keluarga Islam SD
Jakarta 8/23/1944 Kepala Keluarga Islam SLTP
Jakarta 11/15/1945 Kepala Keluarga Kristen Belum Tamat SD
Tasikmalaya 3/23/1952 Kepala Keluarga Budha SLTA
Jakarta 2/19/1955 Istri Budha SLTA
Jakarta 10/18/1985 Kepala Keluarga Budha Strata I
Jakarta 4/8/1985 Istri Kristen Strata I
Surabaya 1/28/1964 Kepala Keluarga Islam Strata I
Solo 11/23/1973 Kepala Keluarga Islam SLTA
Jakarta 5/5/1973 Cerai Hidup Islam SLTA
Jakarta 11/25/1960 Istri Islam SLTP
Jakarta 1/2/1944 Mertua Islam Tamat SD
Serang 5/17/1977 Kepala Keluarga Islam Strata I
Jakarta 8/23/1979 Istri Islam Diploma III
Bogor 7/15/1999 Anak Islam SLTP
Jakarta 5/2/2001 Anak Islam Belum Tamat SD
Jakarta 6/16/1971 Istri Islam SLTP
Jakarta 9/1/1976 Kepala Keluarga Islam Strata I
Jakarta 5/14/1976 Istri Islam Strata I
Bogor 10/12/1954 Kepala Keluarga Islam Tamat SD
Pandeglang 9/12/1963 Istri Islam Tamat SD
Jakarta 1/1/1949 Kepala Keluarga Islam Tamat SD
Sumbawa Besar 6/8/1965 Kepala Keluarga Katholik SLTA
Jakarta 9/18/1965 Anak Islam Strata I
Jakarta 24/09/1970 Kepala Keluarga Islam D III
Jakarta 15/11/1970 Istri Islam D III
Jakarta 1/10/2001 Anak Islam Belum tamat SD
Jakarta 12/1/1988 Kepala Keluarga Budha SLTA
Bogor 17/01/1984 Istri Islam Tamat SD
Surabaya 7/2/1939 Kepala Keluarga Islam SLTA
x 8/9/1975 Kepala Keluarga Islam SLTA
x 15/10/1967 Istri Islam SLTA
Bogor 9/11/1958 Kepala Keluarga Islam Tamat SD
Jakarta 8/10/1961 Lainnya Islam Tamat SD
Jakarta 30/05/1956 Kepala Keluarga Kristen SLTA
Jakarta 24/02/1987 Anak Kristen SLTA
Bogor 31/03/1945 Lainnya Kristen SLTA
Jakarta 31/07/1974 Anak Islam D III
Jakarta 17/04/2006 Anak Islam Tidak Sekolah
Jakarta 20/07/2009 Anak Islam Tidak Sekolah
Jakarta 23/08/1955 Kepala Keluarga Islam D III
Padang 27/03/1958 Istri Islam D III
Jakarta 1/1/1958 Kepala Keluarga Islam D IV
Jakarta 6/9/1950 Kepala Keluarga Kristen SLTA
Jakarta 5/30/1956 Istri Kristen SLTA
Garut 11/24/1951 Kepala Keluarga Islam AkADEMI
Jakarta 7/1/1979 Kepala Keluarga Islam AkADEMI
Magelang 12/10/1984 Istri Islam SLTP
Magelang 10/21/2000 Anak Islam Belum Sekolah
Bogor 12/31/1956 Kepala Keluarga Islam SLTA
Jakarta 12/15/1958 Istri Islam Tamat SD
Bogor 8/17/1980 Anak Islam SLTA
Bandung 6/8/1965 Kepala Keluarga Islam SLTA
Bogor 12/10/2002 Anak Islam Belum tamat SD
Jakarta 7/20/1971 Kepala Keluarga Islam Diploma
Jakarta 6/15/1974 Istri Islam Diploma
Jakarta 6/5/1972 Kepala Keluarga Islam Diploma
Jakarta 1/31/2004 Anak Islam Beluum Tamat SD
Jakarta 9/21/2001 Anak Islam Tamat SD
Jakarta 7/2/2007 Anak Islam Beluum Tamat SD
Pengaha
Usaha
Saluran Saluran Yatan
Sumber Kesehata
Pembuan Pembuan Stiker Pengama
Pekerjaan Air Status Kawin n
gan gan Air P4k lan
Keluarga Lingkun
gan
a

Karyawan Swasta PAM Ya Ya x Kawin Ya Ya
Belum Bekerja x Ya Ya Tidak Belum Kawin x x
Karyawan Swasta PAM x Ya y Kawin Ya Ya
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Tidak Tidak
Belum Bekerja PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
IRT PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Tidak
Wiraswasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Tidak Tidak
Pensiunan x x x x Kawin x x
IRT PAM Ya Ya Tidak Kawin Tidak Tidak
IRT x x x x Belum Kawin x x
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Ya Cerai Hidup Ya Ya
Pelajar x x x x Kawin x x
Pekerjaan lainnya x x x x Belum Kawin x x
Pelajar PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
Pensiunan PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya
Tidak Bekerja PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
IRT PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Tidak
Guru PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Ya
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Kawin x x
Belum Bekerja x x x x belum Kawin x x
Pensiunan PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya
Karyawan Swasta x x x X Belum Kawin x x
Pensiunan PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Tidak
Karyawan Swasta x x x X Kawin x x
Karyawan SwastaSumur Terlindung Ya Ya Tidak Kawin Tidak Tidak
IRT x x x X Kawin x x
Pedagang PAM Ya Ya Tidak Kawin Tidak Tidak
IRT x x x X Kawin x x
karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Tidak Tidak
IRT PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Ya
Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Ya
Buruh Harian PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Tidak Ya
Persalina
Persalina n di
Rukun Pendapat n di Tolong ASI
Kerja Keagam Sumber
Kematia Arisan Jimpitan an Per Fasilitas Oleh Eksklusi
Bakti aan Pendapatan
n Bulan Kesehata Tenaga f
n Kesehata
n
Ya Ya Ya Tidak Ya 7,000,000 Pekerjaan x x x

x x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Tidak Ya 2,000,000 Sumbangan Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 1,000,000 Pekerjaan x x Ya
Ya Ya Ya Ya Ya 3,000,000 Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 3,800,000 Pekerjaan x x Ya
x x x x x x x Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya 3,500,000 Pekerjaan x x Ya
Ya Ya x x Ya 3,500,000 Pekerjaan x x Tx
x x x x x x x ya Ya Ya
x x x x x x x Ya x Ya
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 2,000,000 Pekerjaan x x Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya 1,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Tidak Tidak 4,000,000 Pekerjaan x x Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Sumbangan Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya 1,700,000 x Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 5,000,000 Lainnya Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 5,000,000 Lainnya Ya Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 3,500,000 Lainnya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya 4,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Pekerjaan Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Ya Ya Tidak 3,100,000 Sumbangan Ya Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 3,100,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya ### Pekerjaan Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya 3,100,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Tidak Ya 3,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya 3.500.000 Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 2.000.000 Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak 3.100.000 Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Ya Tidak Tidak x Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 2.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 35.000.000 Pensiunana x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 1,500,000 Pekerjaan Ya Ya x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Sumbangan Ya Ya x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Ya Tidak Ya 5,000,000 Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 3,000,000 Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya 2,000,000 Pekerjaan x x x
x x x x x x x x x x
Makan Metode
Sayur Jumlah Jumlah KB yg
Berapa
dan Usia Anak Anak Keperser sedang/
JKN NO JKN Lama
Buah Kawin Laki- Perempu taan KB pernah
KB
Setiap Laki an dilakuka
Hari n
Ya Tidak Memiliki x x x x x x
x Non PBI 26 2 x x x x
x Non PBI 20 x x Sedang x x
x Non PBI x x x x x x
Ya Tidak Memiliki x 2 1 x x x
x Tidak Memiliki x x x x x x
x BPJS PBI 27 1 2 Pernah IUD 3 Tahun
Ya BPJS PBI 20 x x x x x
x BPJS PBI x x x x x x
x Non BPJS 23 x x x x x
Ya Non BPJS 22 2 x Pernah Pil x
x Non BPJS x 3 1 x x x
x Non BPJS x x x x x x
Ya Non PBI 25 1 2 x x x
x Non PBI 20 x x Pernah Suntk x
Ya Tidak Memiliki 26 2 X x x x
Ya Non PBI 24 1 1 Pernah Suntk x
x Non PBI 20 x x x x x
x Tidak Memiliki 22 x 2 x x x
Ya Tidak Memiliki 20 x x Pernah Suntk x
x Non PBI 20 x x Pernah x x
Ya Non PBI x x x x x x
Ya BPJS PBI 27 x x Tidak Pernah x x
Ya BPJS PBI 23 1 x Tidak Pernah x x
Ya Non BPJS x x x x x x
Ya BPJS PBI 18 1 2 Tidak Pernah x x
Ya BPJS PBI x x x x x x
Ya BPJS PBI 19 1 2 Tidak Pernah x x
Ya BPJS PBI x 1 1 x x x
x BPJS PBI x x x Pernah Suntk 2 tahun
x BPJS PBI 27 x x Tidak Pernah x x
Ya BPJS PBI 30 1 1 x x x
Ya BPJS PBI 30 1 x x x x
x BPJS PBI 25 x x x x x
Ya BPJS PBI 22 x 1 x x x
x BPJS PBI 20 x x Pernah Suntk x
Ya Non BPJS x x 2 x x x
x Non BPJS x x x Tidak Pernah x x
Ya BPJS PBI 23 x 1 x x x
Ya Non BPJS x 2 x x x x
x Non BPJS x x x Sedang Suntk 2 tahun
Ya BPJS PBI 23 2 x x x x
x BPJS PBI 23 x x Pernah Suntk 2 tahun
x Non PBI 22 x x Pernah Suntk x
x BPJS PBI 12 x x Sedang x x
Ya x x x x x x x
Ya x x x x x x x
Ya BPJS PBI 23 3 1 Pernah Suntk 2 tahun
Ya Non PBI 24 2 x x x x
Ya Non PBI 22 x x Pernah Suntk 8 Tahun
Ya PBI x x x x x x
Ya PBI 27 x x x x x
Ya PBI 23 x x x x x
Ya Non PBI 22 1 x x x x
Ya Non PBI x x x Pernah Suntk x
Ya Non BPJS 24 x x x x x
Ya Non BPJS 20 x x Pernah x x
Ya Non PBI 26 x x x x x
Ya PBI 24 1 3 x x x
Ya Tidak Memiliki 23 2 1 x x x
Ya Tidak Memiliki x x x x x x
Ya Non BPJS 20 1 x x x x
Ya Non BPJS 20 x x Pernah Suntk 2 Tahun
Ya Non BPJS x x x x x x
Ya Non PBI 19 1 2 Pernah Suntk 2 Tahun
Ya PBI 20 1 1 Pernah IUD 3 Tahun
Ya PBI x x x x x x
Ya PBI x x x x x x
Ya PBI 23 1 1 x x x
Ya PBI 20 x x Tidak Pernah x x
Ya PBI x x x x x x
Ya PBI 23 1 1 x x x
Ya PBI 20 x x Tidak Pernah x x
Ya PBI x x x x x x
Ya PBI x x x x x x
Ya BPJS-Non PBI 26 1 1 x x x
x BPJS-Non PBI 20 x x Tidak Pernah x x
x BPJS-Non PBI x x x x x x
x BPJS-Non PBI x x x x x x
Ya BPJS-PBI x 2 3 Pernah Suntk 2 Tahun
x BPJS-PBI 18 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Ya Non-BPJS 25 1 1 Tidak Pernah x x
x BPJS Non-PBI x x x x x x
Ya BPJS-PBI 24 X 1 X X x
x BPJS-PBI 20 x x x Tradisional x
x BPJS-PBI x x x x x x
Ya BPJS Non-PBI 34 X 1 X X x
x BPJS Non-PBI 28 x x Pernah Suntk 2 Tahun
x BPJS Non-PBI x x x x x x
Tidak x 26 2 1 x x x
x x 25 x x Tidak Pernah x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Ya Non-BPJS x x x Tidak Pernah x x
x Non-BPJS x x x x x x
Ya BPJS-PBI 22 1 X X X x
x BPJS-PBI 21 x x Sedang Suntk 5 Tahun
Ya BPJS-PBI 30 1 1 x x x
x BPJS-PBI 20 x x Tidak Pernah x x
Ya BPJS-PBI 25 x 2 x x x
Ya Asuransi 30 1 2 x x x
x Asuransi 21 x x x x x
Ya BPJS-PBI 27 x 2 x x x
x BPJS-PBI 26 x x Sedang Suntk x
Ya BPJS-PBI 23 2 1 x x x
x BPJS-PBI 23 x x Pernah IUD 2 Tahun
x Asuransi 20 1 1 Tidak Pernah x x
x Asuransi x x x x x x
x BPJS-PBI 20 x x x x x
Ya BPJS-PBI x x x x x x
Slrh
Klrg beli Slrh anggota Pasanga
Slrh
satu stel Seluruh anggota klrg n usia
anggota Slrh
pakaian anggota klrg jika punYa subur
Ingin Tempat klrg mkn anggota
Alasan baru u/ klrg sakit baju dgn 2
pny anak pelaYanan daging/te klrg
tdk KB selruh makan berobat beda u/ anak/>
lagi ? KB lllur/ikan beribada
anggota min ke di menjadi
min h
klrg 2x/hr fasYanke rumah/k peserta
1mg/x
1th/x s erja/seko KB
lah/pergi
x x x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x Puskesmas x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x Ya Ya Ya Ya x Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x Ya Ya Ya Ya Tidak
Tidak x Puskesmas Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Puskesmas Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x Puskesmas x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Puskesmas Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak x x Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x Ya Ya ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak
x Alasan Fertlitas x x x x x x x x
Tidak x x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x Takut Efek Samping x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Klinik Pratama x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Klinik Utama x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x PKM Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Alasan Fertlitas x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x Praktk Dokter x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Menopuse x Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Menopuse x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x Praktk Dokter x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x X x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x Klinik Pratama x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x PKM x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
Klrg Klrg
punYa Klrg
punYa punYa Klrg
kebiasaa punYa Klrg Klrg Klrg Klrg
tabungan Klrg ikut anggota punYa
n akses punYa punYa punYa punYa
emas/ kegiatan klrg yg balita yg
berkomu informas balita yg remaja remaja lansia yg
tanah/he sosial di jd ikut
nikasi i dr ikut yg ikut yg ikut ikut
wan min link. RT pengurus posYand
dgn slrh tv/koran/ BKB BKR PIK BKL
senilai keg. u
anggota radio
Rp. 1 jt Sosial
klrg
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
mengiku Jenis atap Jenis Jenis Sumber
Sumber air minum Bahan bakar u/
ti rumah dinding lantai penerang
utama memasak
kegiatan terluas terluas terluas an utama
UPPKS
Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x Genteng;Sirap Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas
Tidak x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Tidak Seng;Asbes TembokSemen; Papan Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas
Tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin Listrik Sumur Terlindung Listrik;Gas
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Tidak Genteng/Sirap Tembok Ubin Listrik Sumur Terlindung Listrik;Gas
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Jumlah
Luas Org yg Ikut Kel.
Kepemilikan Akte Putus Ikut
Fasilitas BAB Rumah menetap WNA Belajar,
Rumah lahir Sekolah PAUD
(m2) dlm paket ?
rumah
Jamban Sendiri Milik Sendiri 25 1 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

x x x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri 20 8 Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Jamban Sendiri Menumpang 35 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Jamban Sendiri Lainnya 40 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri 35 2 Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Jamban Sendiri Menumpang 35 6 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri x 4 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Jamban Sendiri Sewa/Kontrak 30 1 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Sewa/Kontrak 27 1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri x 4 Ya Tidak Ya Tidak Tidak
x x x x Ya Tidak Ya x x
Jamban Sendiri Milik Sendiri x 4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x Tidak Tidak Tidak x x
Jamban Sendiri Lainnya 6.6 2 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x Ya Tidak Tidak x x
Jamban Sendiri Milik Sendiri x 2 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x Tidak Tidak Tidak x x
x x x x Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Jamban Sendiri Menumpang x 9 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri 30 4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri x 4 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
x x x x Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri x 9 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Bersama Milik Sendiri Tidak Tahu 2 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Sewa/Kontrak x 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Menumpang Tidak tahu 5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri Tidak Tahu 4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Bersama Milik Sendiri Tidak Tahu 6 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
x x x x Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Jamban Sendiri Menumpang Tidak tahu 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Bersama Sewa/Kontrak Tidak Tahu 2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Jamban Sendiri Milik Sendiri Tidak Tahu 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci
cuci cuci cuci
Tangan tangan
tangan tangan tangan
Disabilit Pakai Pakai
Pakai Pakai Pakai
Punya Ikut Usia as, Sabun Sabun
Hamil Sabun Sabun Sabun
tabungan koperasi Subur sebutkan sebelum setiap
sebelum sebelum setelah
jenis menyiap kali
mencebo menyusu buang air
kan tangan
k bayi i bayi besar
makanan kotor
Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya

Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya x x x x Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya x Ya x x Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya x Ya x x Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya x Tidak x x Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya
Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
cuci
tangan Kapan
Menyika Menyika Menyika Merokok
Pakai menyikat Menyika Menyika
t gigi ? t? t? selama 1
Sabun Lokasi gigi ? t? setelah t? setelah Umur
setelah setelah sesudah bln
setelah BAB setelah makan makan brp ?
mandi makan bangun terakhir
menggun mandi pagi malam
sore siang pagi ?
akan pagi
pestisida
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 18

Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak ya 18
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Kdang-kadang x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya x
Tidak Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x
Tidak Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, setap hari 18
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya, kadang-kadang x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya, kadang-kadang x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak YaYa, kadang-kadang 18
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, setap hari 18
Tidak Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, setap hari x
Tidak Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, setap hari 18
Tidak Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya, kadang-kadang x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Dulu x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Kadang x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Setap Hari x
Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak TidakTidak, tapi Dulu x
Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
di Dx. Ginjal Pemeriks
demam, Jika Ya, Pernah Jika Ya, Pernah Pernah
Pnemoni Kronis Akhir2 aan yg
batuk, kesulitan di Dx. batuk di Dx. di Dx.
a (min. ini batuk digunaka
sulit yg Batu disertai TB Kangker
Dgn/tanp sakit slm ? n u/ Dx.
nafas dialami ? Ginjal ? gejala ? Paru ? ?
a 3bln TB ?
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)
Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak x Tidak x Tidak

Tidak Tidak x tdak Tidak Tidak x Tidak x Tidak
Sesak
Pertama Pernah Gejala Gejala Umur pernah
kali Di Jenis Pernah Pernah Pengobat kena sesak sesak berapa kambuh
Dx. Kangker test Pap an yg gejala terjadi disertai sesak dlm 12
tahun ? IVA ? Smear ? dijalani sesak pd dgn pertama bln
berapa ? napas ? kondisi ? kondisi ? kali ? terakhir
?
x x Tidak Tidak x Tidak x x x x

x x x x x Tidak x x x x
Gejala Tahun Pernah Tahun
Usaha Sedang
Pernah yg Pernah brp di di Dx. brp Gejala Pernah
pengend minum
di Dx. dialami di Dx. Dx. PenYakit pertama yg di Dx.
alian obat
DM ? dlm 1bln HT ? Pertama Jantung kali di dialami ? Stroke ?
DM ? HT ?
terakhir kali ? ? Dx. ?
Tidak x x Tidak x x Tidak x x Tidak

Tidak x x Ya x Ya Tidak x x Tidak
Tidak x x ya x Ya Tidak x x Tidak
ya ya ya Tidak x x Tidak x x Tidak
Tidak x x x x Ya Tidak x x Tidak
Diet&YaMinum Obat ant diabetk
x Tidak x x Tidak x x Tidak
Diet&YaMinum
Sering
Obat
Haus,
antLapar,BAK,BB
diabetk Yaturun x Ya Tidak x x Tidak
Tidak x x Tidak x X Tidak x x Tidak
Tidak X X Tidak x X Tidak x x Tidak
Tidak x x Ya 2009 Ya Tidak x x Tidak
Diet&YaMinum
Sering
Obat
Haus,
antLapar,BAK,BB
diabetk Yaturun x Ya Tidak x x Tidak
Ya Diet x Tidak x x Tidak x x Tidak
Ya x x Tidak x x Tidak x x Tidak
Diet,YaMinum Obat Ant Diabetk
x Ya 2009 Ya Tidak x x Tidak
Tidak x x Ya 2014 Tidak Tidak x x Tidak
Pernah
alami Merasa Pencerna
Tahun Sering Tdk Sulit
keluhan Sulit Mudah tegang/ Tangan an
brp di sakit nafsu berpikir
scr tidur takut cemas/ gemetar tergangg
Dx. ? kepala makan jernih
mendada kuatir u /buruk
k?

Tdk
Merasa mampu Mempun
Sulit Kehilang
sulit Pekerjaa melakuk Yai Merasa
Merasa Menangi mengam an minat Merasa
menikma n sehari2 an hal2 pikiran lelah
tidak s lebih bil dlm tidak
ti tergangg yg utk sepanjan
bahagia sering keputusa berbagai berharga
kegiatan u bermanf mengakh g waktu
n hal
sehari2 aat dlm iri hidup
hidup
Keluhan Jika
Mengala tsb pernah,
mi rasa pernah apakah Status
Mudah Aktivitas
tidak berobat dlm 2 Imunisas Aktivitas Olahraga TD N
lelah Tidur
enak di ke mg i
perut fasYanke terakhir
s? ?
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam 120/80 80

Tidak Tidak Tidak Tidak x x 8 Jam 120/70 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap x 8 Jam 110/70 80
Tidak Tidak Tidak Tidak x x 8 jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak x x 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 jam 110/70 74
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam x 80
Tidak Tidak Tidak Tidak x Rutn 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam 120/72 74
Tidak Tidak Tidak Tidak x Rutn 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam x 72
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 150/90 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam 160 81
Tidak Tidak Tidak Tidak x Rutn 8 Jam 120/80 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/70 88
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 120/70 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam 130/90 88
Tidak Tidak Tidak Tidak x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak x Rutn 8 jam 130/90 89
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam x 93
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak Rutn 8 Jam 140/90 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Luupa Tidak Rutn 8 Jam 130/80 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80 76
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam 120/80 84
Tidak Tidak Tidak Ya Lupa Tidak 8 Jam 130/70 77
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak 8 Jam 120/80 80
Tidak Tidak Tidak Ya Lupa Tidak 8 Jam 130/90 86
Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Ya x x 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam 120/80 72
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap x 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Ya x x 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak 8 jam x 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak 8 jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidakk 8 Jam 120/70 83
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidakk 8 Jam x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidakk 8 Jam 130/80 83
Riwayat
Conjungt Status Riwayat
R S TB BB Kesehatan
iva Gizi Kesehatan Dulu
Sekarang
20 36'9 169 6 Normal Baik x x

x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36 175 70 Normal Baik x HT
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36.6 175 65 Normal Baik HT HT
20 36.7 158 85 Normal Lebih DM DM
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36.6 175 69 Normal Baik x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36 156 48 Normal Baik x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
21 36'2 156 50 Normal Baik x HT
x x x x x x x x
20 36.6 160 52 Normal Baik x Keterbatasan berjalan
20 37 155 49 Normal Baik Riw. Hipertensi Hipertensi
20 37 156 50 Normal Baik Riw. Hipertensi Hiperkolesterolemia
x x x x x x x x
20 36.7 159 56 Normal Baik Riw DM DM
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
19 36.2 150 48 Normal Baik Ri. DM dam HT DM dan HT
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36'9 168 80 Normal overweight x x
x x x x x x x x
20 36 150 52 Normal Baik x Hipertensi
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36'5 158 48 Normal Baik x Hipertensi
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36'7 155 58 Normal Ovrweight x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 36'4 156 45 Normal Kurang x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
18 36.3 156 63 Normal Ovrweight x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Analisa Masalah
Kesehatan
Sehat
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
x
x
x
Sehat
Sehat
x
x
x
x
Sehat
x
x
x
Sehat
x
x
x
Sakit Kronis
x
x
Penyakit Kronis
Penyakit Kronis
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Penyakit Kronis
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
Karena faktor usia
Sehat
Sehat
Sehat
Simvastatn
Sehat
Sehat
x
Sehat
Sakit Kronis
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
x
Sehat
x
Sehat
x
x
Sehat
x
x
x
x
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
DM II
Sehat
Sehat
x
Sehat
Sehat
Norvasik
x
Sehat
x
Sehat
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Sehat Sehat
Kode
WilaYah No
Puskesm Rumah
as
1 x 003 007 1 x 3171010903097190 3171012911720006

2 x 003 007 1 x 3171016302050002
3 x 003 007 1 x 3171011810990001
4 x 003 007 1 x 3171011901020002
5 x 003 007 2 x 3171011003094630 3171011304820006
6 x 003 007 2 x 3171014301860003
7 x 003 007 2 x 3171014604080002
8 x 003 007 2 x 3171011806141001
9 x 003 007 3 x 3171010903097230 3171016005620002
10 x 003 007 3 x 3171014201850004
11 x 003 007 3 x 3171010703870005
12 x 003 007 3 x 3171012906720002
13 x 003 007 3 x 3171012110830001
14 x 003 007 4 x x 3171017006620002
15 x 003 007 4 x 3171010505040001
16 x 003 007 4 x 317101802530002
17 x 003 007 5 x 3171010903097076 3171012514650001
18 x 003 007 5 x 3171016920820004
19 x 003 007 5 x 3171016004036001
20 x 003 007 5 x 3171015008081002
21 x 003 007 6 x 3171011003093771 3171011812740004
22 x 003 007 6 x 3171015309740004
23 x 003 007 6 x 3171012807040003
24 x 003 007 7 x 3171010903096102 3171011405610001
25 x 003 007 7 x 3171014611550001
26 x 003 007 7 x 3171015708570003
27 x 003 007 8 x 3171010903093541 3171011808380002
28 x 003 007 8 x 3171014406710002
29 x 003 007 8 x 3171011309750003
30 x 003 007 9 x 3171011003091468 3171012707570006
31 x 003 007 9 x 3171014210680003
32 x 003 007 9 x 3171014211940001
33 x 003 007 10 x 3171010903093530 3171010708480002
34 x 003 007 10 x 3216195708550001
35 x 003 007 10 x 3171010402780001
36 x 003 007 10 x 3216195708550001
37 x 003 007 10 x 31710117007830002
38 x 003 007 10 x 3171012006930002
39 x 003 007 10 x 3171016402980001
40 x 003 007 11 x 3171010311101006 3171014609560002
41 x 003 007 11 x 3171011706900002
42 x 003 007 12 x 3171010512121004 3171013103820001
43 x 003 007 12 x 3171010002121003
44 x 003 007 13 x 3171010311101005 3171010307750002
45 x 003 007 13 x 3171008303780006
46 x 003 007 13 x 3171012009081001
47 x 003 007 14 x 3171010903096030 3171012406620003
48 x 003 007 14 x 3171010406580005
49 x 003 007 15 x 3171011003091567 3171015807360004
50 x 003 007 15 x 3171012401820004
51 x 003 007 15 x 3171014403820006
52 x 003 007 15 x 3171016206090002
53 x 003 007 15 x 3171011667100001
54 x 003 007 16 x 3171010903092569 3171010201690001
55 x 003 007 16 x 3171014509710005
56 x 003 007 16 x 3171015007940003
57 x 003 007 16 x 3171012111970002
58 x 003 007 16 x 3171011205010004
59 x 003 007 17 x 3171012708141007 3328152606840012
60 x 003 007 18 x 3171010903096901 3171010103630003
61 x 003 007 18 x 3171014612640002
62 x 003 007 18 x 3171016801920002
63 x 003 007 18 x 3171014512020002
64 x 003 007 19 x 3171010804100002 3171012111720007
65 x 003 007 19 x 31713044981790001
66 x 003 007 19 x 31710114507010001
67 x 003 007 19 x 3173041001030003
68 x 003 007 19 x 3171017105101001
69 x 003 007 19 x 3171012909060004
70 x 003 007 20 x 3171010903093536 317101205550001
71 x 003 007 20 x 31713015411670001
72 x 003 007 20 x 3171011100070001
73 x 003 007 20 x 3171015005020006
74 x 003 007 20 x 3171017011060904
75 x 003 007 21 x 3171010903093462 3171012012580008
76 x 003 007 21 x 3171016107890001
77 x 003 007 21 x 31710114610870001
78 x 003 007 21 x 3171015406910003
79 x 003 007 21 x 3171014409000002
80 x 003 007 22 x 3171010903092683 3171011204630062
81 x 003 007 22 x 31716404590001
82 x 003 007 22 x 3171012104840001
83 x 003 007 22 x 3171012403670001
84 x 003 007 22 x 3171014611890001
85 x 003 007 22 x 3171011707760004
86 x 003 007 23 x 3171012506141001 3171011904910002
87 x 003 007 23 x 3602054901940001
88 x 003 007 24 x 3171010711131001 3173041308810004
89 x 003 007 24 x 3171015104900001
90 x 003 007 24 x 3171016411131001
91 x 003 007 25 x 3171010104131010 3171012104840001
92 x 003 007 25 x 3378096404090001
93 x 003 007 25 x 3171011511051003
94 x 003 007 26 x 317101903093544 3171012202560008
95 x 003 007 26 x 3171016810590004
96 x 003 007 26 x 3171015112880001
97 x 003 007 26 x 3171012604940002
98 x 003 007 27 x 3171010903093529 3171010505520004
99 x 003 007 27 x 3171014802010002
100 x 003 007 27 x 3171014706820001
101 x 003 007 27 x 3171011110890002
102 x 003 007 27 x 3171014310910002
JENIS
UMUR Kelompo Gol.
NAMA KELAM Tempat Tanggal Lahir
(Tahun) k Umur Darah
IN
Hanjoko L Jakarta 11/29/1972

Herlina P Jakarta 2/23/1985
Oliver Julius L Jakarta 10/19/1999
Jeremi L Jakarta 1/19/2002
Asep Tri L Jakarta 4/13/1982
Marsit P Jakarta 10/3/1986
Saila Haeirunisa P Jakarta 4/6/2008
Sarhan L Jakarta 6/18/2014
Mursanah P Jakarta 5/20/1961
Endang Angraini P Jakarta 1/2/1985
Imam MURDANI L Jakarta 3/7/1987
budi Suswanto L Banjar Negara 6/29/1972
Andiks L Banjar Negara 10/21/1983
Doe Kin Doe L x 6/18/1963
Randy Kurniawan L x 1/20/1986
Joko Niharja L x 6/25/1990
Firhad L Jakarta 4/26/1966
Wafa P Jakarta 10/29/1982
Alia Firhad Nadir P Jakarta 4/20/2003
Nadiah Firhad Kadir P Jakarta 9/10/2009
Roys Tanudjadja #VALUE! L Jakarta 18/12/1974
Triwat 56 P Sumedang 12/2/1961
Rainer Tanudjadja 36 L Rangkas 7/9/1981
Lukman L Jakarta 14/05/1961
Gar'ah 62 P Jakarta 6/11/1955
Turayah 28 P Jakarta 8/24/1989
Wong Joen Kian #VALUE! L Cianjur 18/08/1938
Jenny Dewi Waty 46 P Sumedang 4/8/1971
Rainer Tanudjadja #VALUE! L Sumedang 13/09/1975
Muchtar Kosasih #VALUE! L Jakarta 27/07/1957
Fani Oktaviani 50 P Tegal 2/10/1968
Elvina 23 L Bandung 2/11/1994
Ibrahim Alian 69 L Jakarta 7/8/1948
Barkah #VALUE! P Jakarta 17/08/1955
Farid Ibrahim 39 L Jakarta 4/2/1978
Fahmi #VALUE! L Jakarta 16/02/1981
Hilda Ibrohim #VALUE! P Jakarta 30/07/1983
Fadli Rahman #VALUE! L Jakarta 20/05/1993
Anisah #VALUE! P Jakarta 24/02/1998
Linawaty 61 P Garut 9/6/1956
Ardnito Budhijuwono 27 L Jakarta 6/17/1990
Sebastyan Wijaya 35 L Jakarta 3/31/1982
Abrielle Alexandra Wijaya 5 P Singapura 2/20/2012
Harjanto Budhijuwono 42 L Jakarta 7/3/1975
Jie Alicia 39 P Jakarta 3/23/1978
Jeremy Lemuel Budhijuwono 9 L Jakarta 9/20/2008
Armali 55 L Jakarta 6/24/1962
Pandi 59 L Jakarta 8/4/1958
Khoe Irma Yat 79 P Jakarta 7/19/1938
Ermin Kurniawan 36 L Jakarta 1/24/1982
Nuryasant Rahadisa 35 P Jakarta 3/4/1982
Virginia Aurel Kurniawan 8 P Jakarta 5/12/2009
Valentno Omen Kurniawan 7 L Jakarta 7/15/2010
Darwin 49 L BG. Siapi Api 1/2/1969
Lim Pie Jalan 46 P Pontanak 9/5/1971
Yemmy 23 P Jakarta 7/10/1994
Jason Yoroan 20 L Jakarta 11/21/1997
Willis Halim 7 L Jakarta 7/15/2010
I Putu Budi Setawan 33 L Tegal 6/25/1984
Handoyo 54 L Pekai Ongan 3/1/1963
Grace Francisca Massfy 53 P Jakarta 12/6/1964
Gabriella Misi 26 P Jakarta 1/19/1992
Beth Shekina Graham 15 P Jakarta 12/6/2002
Iuw Su Kai 45 L Pontanak 11/21/1972
Rokayah 43 P Karawang 1/5/1975
Erika Tan 16 P Jakarta 7/5/2001
Tan Kie Sen 15 L Jakarta 1/16/2003
Xing Xing Tan V Tan Di Angel 7 P Jakarta 5/31/2010
Surardi Cemerlang 21 L Kumpai BGR 9/28/1996
Mahidi 62 L Jakarta 5/18/1955
Sanem 50 P Brebes 11/14/1967
Herdiansyah 30 L Jakarta 8/11/1987
Dina Safitri 15 P Jakarta 5/20/2002
Irma Safitri 7 P Jakarta 5/31/2010
Mahroni 59 L Jakarta 12/12/1958
Sukinah 48 P Kebadungan 7/21/1969
Hodijah 30 P Jakarta 10/6/1987
Maryani 26 P Jakarta 6/14/1991
Maryoni 17 P Jakarta 9/4/2000
Dulwahid 64 L Tegal 4/12/1953
Staribut 58 P Tegal 4/24/1959
Dedi Krisdianto 33 L Tegal 4/21/1984
Soni Harsono 30 L Tegal 3/24/1987
Cherina Mulyanu 28 P Tegal 11/6/1989
Subur 41 L Tegal 7/17/1976
Eko Setawan 26 L Jakarta 4/19/1991
Weni Monita 24 P lebak 1/9/1994
Agus gunawan 26 L Jakarta 8/13/1991
irta Yusnita 27 p Jakarta 4/18/1990
Naomi Anjani Gunawan 4 P Jakarta 11/24/2013
Dedi Krisdianto 33 L tegal 4/21/1984
Indriyani 25 P tegal 4/14/1992
Helmy indi bintang pp 11 L tegal 11/15/2006
Syahrul Syah 61 L Medan 2/22/1956
Kurniasih 58 P Jakarta 10/28/1959
Rully Almandaloloansi 29 P Jakarta 12/11/1988
Rullyan Syah Kurniawan 23 L Jakarta 4/26/1994
Indra Wijaya 65 L Jakarta 5/5/1952
Monica yap Ban nio 57 P Jakarta 2/8/1961
Marian Wulandari 35 P Jakarta 6/7/1982
Jery Surya wijaya 28 L Jakarta 10/11/1989
Dewi Wulandari wijaya 26 p Jakarta 10/2/1991
Saluran Saluran
Sumber
Pembuan Pembuan
gan gan Air
Keluarga
Sampah Limbah
Kepala Keluarga Kristen SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya

Istri Kristen Akadademi Karyawan Swasta x x x
Anak Kristen Belum tamat SD Pelajar x x x
Anak Kristen Belum tamat SD Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Islam SLTA IRT x x x
Anak Islam Belum Sekolah Belum Bekrja x x x
Kepala Keluarga Islam Tamat SD IRT PAM Ya Ya
Anak Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Lainnya Islam SLTP Karyawan Swasta x x x
Lainnya Islam SLTP Karyawan Swasta x x x
Kepala Keluarga Kristen SLTA Tidak Bekerja PAM Ya Ya
Anak Kristen Tidak Sekolh Karyawan Swasta x x x
Anak Kristen Tidak Sekolh Karyawan Swasta x x x
Anak Islam Belum tamat SD Pelajar x x x
Kepala Keluarga Budha S1 Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Budha S1 IRT x x x
Anak Budha BelumTamat Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Lainnya Islam SD Karyawan Swasta x x x
Lainnya Islam SD Karyawan Swasta x x x
Kepala Keluarga Budha SLTP Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Budha SLTP Karyawan Swasta x x x
Anak Budha DIII Karyawan Swasta x x x
Kepala Keluarga Budha SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Kristen SLTA IRT x x x
Anak Kristen SLTA Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP Pedagang PAM Ya Ya
Istri Islam SLTP IRT x x x
Kepala Keluarga Kristen SLTA IRT PAM Ya Ya
Anak Kristen SLTA Pelajar x x x
Kepala Keluarga Kristen SLTA Pelajar PAM Ya Ya
Anak Kristen Belum Sekolah Belum Bekerja x x x
Kepala Keluarga Kristen Strata I Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Kristen SLTA Karyawan Swasta x x x
Anak Kristen Belum Sekolah Belum Bekerja x x x
Lainnya Islam SLTA Sopir x x x
Kepala Keluarga Budha SLTP IRT PAM Ya Ya
Anak Budha SLTA Karyawan Swasta x x x
Istri Budha SLTA Karyawan Swasta x x x
Cucu Budha Belum Sekolah Belum Bekerja X X X
Cucu Budha Belum Sekolah Belum Bekerja x x x
Kepala Keluarga Budha SLTA Wiraswasta PAM Ya Ya
Istri Budha SLTP IRT x x x
Anak Budha SLTA Pelajar x x x
Anak Budha SLTP Pelajar X X X
Anak Budha Beelum Tamat SD Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Honorer PAM Ya Ya
Kepala Keluarga Kristen D III Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Khatolik D III IRT x x x
Anak Khatolik SLTA Belum Bekerja x x x
Anak Khatolik SD Belum Bekerja x x x
Kepala Keluarga Budha SLTP Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Anak Budha SD Belum Bekerja x x x
Anak Budha SD Belum Bekerja x x x
Anak Budha Belum Sekolah Belum Bekerja x x x
Laiinya Budha SLTA Karyawan Swasta x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Islam SD IRT x x x
Anak Islam SD Belum Bekerja x x x
Anak Islam Belum Sekolah Belum Bekerja x x x
Kepala Keluarga Islam SD Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri Islam SD IRT x x x
Anak Islam SI Karyawan swasta x x x
Anak Islam SLTA Belum Bekerja x x x
Anak Islam SLTA Pedagang x x x
Laiinya Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta PAM ya Ya
Istri Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Anak Islam belum sekolah Belum Bekerja x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Pedagang PAM Ya Ya
Istri Islam SLTP Pedagang x x x
Istri Islam DIII Karyawan Swasta x x x
Anak Islam SI Mahasiswa x x x
Kepala Keluarga katholik SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Istri katholik SLTA IRT x x x
Anak katholik DIV Karyawan Swasta x x x
Anak katholik DIV Karyawan Swasta x x x
Anak katholik DIII Karyawan Swasta x x x
Pengaha
Usaha
Yatan
Kesehata Rukun
P4k lan Bakti aan
Lingkun n
Pancasil
gan
a

Tidak CeraI Mat Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
x Cerai Hidup Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
X Belum Kawin x x x x x x x
X Belum Kawin x x x x x x x
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur Jumlah
dan Usia Anak
Buah Kawin Laki-
Setiap Laki
n Kesehata
Hari
n
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya BPJS 23 2

x x x x Tidak x BPJS 19 x
x x x x Ya x BPJS x x
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya x 24 1
x x x x Ya x x 20 x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS 20 1
x x x x x x BPJS x x
1,000,000 Pekerjaan Ya Ya X Ya BPJS 23 1
x x x x X x BPJS x x
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS 23 x
x x x x Ya x BPJS 20 x
2.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 26 1
x x x x Tidak x PBI 26 x
x x x x Ya x PBI x x
x x x x Ya x Tidak Memiliki 18 x
x x x x Ya x Tidak Memiliki x x
x x Ya Ya Tidak Ya PBI x 1
x x x x Tidak x PBI x x
2,000,000 x Ya Ya Tidak Ya Non PBI 29 1
x x x x Tidak x Non PBI 20 x
2,000,000 x Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI 27 1
x x x x Tidak x BPJS PBI 22 x
x x x x Tidak x BPJS PBI x x
2,000,000 Pekerjaan Tidak Tidak Tidak Ya BPJS PBI 25 2
2,000,000 Pekerjaan x x x Ya Non PBI 20 1
x x Ya Ya Ya x Non PBI 25 x
x x x x x x x x x
x x x x x x Non PBI x x
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya x 25 1
x x x x Ya x x 23 x
x x x x Ya x x x x
x x x x Ya x x x x
x x x x Ya x x x x
x x x x Ya x x x x
3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Non PBI 30 1
x x x x Ya x x 18 x
x x x x Ya x x x x
x x x x Ya x x x x
x x x x Ya x x x x
3,000,000 Pekerjaan x x x Ya Non PBI 25 0
x x ya ya Ya x Non PBI 20 x
x x x x Ya x Non PBI x x
x x x x Ya x Non PBI x x
x x x x Ya x x x x
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya PBI 25 2
x x x x Ya x PBI 20 x
1,500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 21 X
x x Ya Ya Tidak Ya PBI 21 x
2000000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 25 1
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya x PBI 26 1
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya PBI 26 1
Klrg beli
Jumlah KB yg pakaian anggota
Berapa Ingin
Anak Keperser sedang/ Alasan Tempat baru u/ klrg
Lama pny anak
Perempu taan KB pernah tdk KB pelaYanan KB selruh makan
KB lagi ?
an dilakuka anggota min
n klrg 2x/hr
1th/x
X x x x x x x Ya Ya
x Pernah Suntk 5 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 x x x x x x Ya Ya
x Pernah Suntk 3 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 Pernah Suntk 4 Tahun x x Puskesmas Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2 x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
X x x x Ya x x Ya Ya
x Tidak x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 Pernah Suntk x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
X x x x Ya x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
2 x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
2 x x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
1 Tidak Pernah x x x x x Ya Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 x x x x x x Ya Ya
x Pernah IUD 5 tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
3 x x x Tidak x x Tidak Ya
2 Pernah Suntk 4 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Pernah IUD 4 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Pernah MOW x x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Pernah IUD 3 Tahun x x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
X x x x ya x x Tidak Ya
x sedang Suntk x x x Puskesmas x x
1 x x x ya x x x x
x Pernah Suntk 2tahun ya x Puskesmas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x Tidak Ya
x Pernah Suntk 2 tahun ya x bidan x x
x x x x x x x x x
1 x x x x x x Ya Ya
x tdak pernah x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x Tidak Pernah x x x Lainnya x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh punYa Klrg
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya ya Ya Tidak

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x ya x x x x x
x x x x ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x ya x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punYa
punYa punYa punYa punYa mengiku Jenis Jenis
balita yg Jenis atap rumah
ikut terluas
posYand
u
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin

x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/ Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap Tembok Ubin
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak seng;asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Sumber Luas
Sumber air minum Bahan bakar u/ Kepemilikan
penerang Fasilitas BAB Rumah
utama memasak Rumah
an utama (m2)
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 30

x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya 40
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 4x5
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Jumlah
Org yg Ikut Kel.
dlm paket ?
rumah
4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak

8 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak
x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 tdak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
x tdak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
4 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
k bayi i bayi besar

Mengala
Pernah
mi
Menyika Menyika di Dx.
Menyika Menyika demam, Jika Ya,
t? t? Pnemoni
t? setelah t? setelah Merokok selama 1 Umur batuk, kesulitan
setelah sesudah a
makan makan bln terakhir ? brp ? sulit yg
makan bangun Dgn/tanp
pagi malam nafas dialami ?
siang pagi a
Dgn/tanp
Rontgen
a nyeri
Tidak Tidak Tidak Tidak ya, kadang x Tidak Tidak x

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya x Tidak Tidak x
Tidak Tidak Tidak Tidak Kadang-kadang x Tidak Tidak x
Tidak Tidak Tidak Tidak x x Tidak Tidak x
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 18 Tidak Tidak x
Pernah
di Dx.
Ginjal Pemeriks Pertama
Pernah Jika Ya, Pernah Pernah
Kronis Akhir2 aan yg kali Di Jenis Pernah
(min. ini batuk digunaka Dx. Kangker test
sakit slm ? n u/ Dx. tahun ? IVA ?
3bln TB ? berapa ?
berturut2
)
Tidak Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x x

tdak Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x Tidak
tdak Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x x
Tidak Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x Tidak
Tidak Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x Tidak
Sesak
Usaha
Pernah Pengobat kena sesak sesak berapa kambuh Pernah yg
pengend
Pap an yg gejala terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx. dialami
alian
Smear ? dijalani sesak pd dgn pertama bln DM ? dlm 1bln
DM ?
?
x x Tidak x x x x Tidak x x
Tidak x Tidak x x x x Tidak x x
Tidak x Tidak x x x x Minum
Ya obatSering
ant diabetk
Haus, Lapar, BAK
Pernah
Tahun Pernah Tahun
Sedang alami
Pernah brp di di Dx. brp Gejala Pernah Tahun Sering
minum keluhan
di Dx. Dx. PenYakit pertama yg di Dx. brp di sakit
obat scr
HT ? Pertama Jantung kali di dialami ? Stroke ? Dx. ? kepala
HT ? mendada
kali ? ? Dx. ?
k?

Ya x Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak
ya x Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak
Tidak x Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak
x x x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak
x x x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak
Tidak x Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak
Merasa
Tdk Sulit Merasa Menangi
nafsu berpikir tidak s lebih
makan jernih bahagia sering
sehari2
Tdk
Keluhan
mampu Mempun
Sulit Kehilang Mengala tsb
mengam an minat Merasa mi rasa pernah
bil dlm tidak tidak berobat
keputusa berbagai berharga enak di ke
n hal perut fasYanke
aat dlm iri hidup
s?
hidup
Jika
pernah,
apakah Status
Aktivitas Aktivitas
dlm 2 Imunisas TD N R S TB BB
Olahraga Tidur
mg i
terakhir
?
Tidak x x 8 jam x x x x x x
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/70 80 20 36'5 154 68
Tidak Lengkap x 8 Jam x x x x x x
Tidak Lengkap x 8 jam x x x x x x
Tidak lupa Tidak Rutn 8 Jam 120/80 76 20 36 156 70
Tidak x Tidak Rutn 8 jam 130/70 93 20 36'4 155 53
Tidak x x 8 jam 130/70 83 19 36 158 50
Tidak x x 8 Jam 120/70 80 20 36'5 165 70
Tidak x x 8 Jam 110/70 79 20 36'4 165 65
Tidak lupa Tidak Rutn 8 Jam 110/70 82 17 36'7 156 71
Tidak tdak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x x x x x x
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 130/80 73 19 36 158 57
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x x x x x x
Tidak Lengkap x 8 Jam 120/80 86 18 36 156 50
Tidak Lengkap x 8 Jam 130/80 73 22 37 154 60
Tidak Lengkap x 8 jam 110/70 80 21 37 150 85
Tidak x Tidak Rutn 8 Jam 140/90 83 20 36 150 50
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x x x x x x
Tidak x Tidak Rutn 8 Jam x x x x x x
Tidak tdak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80 83 18 36 165 75
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 130/80 83 22 36.2 160 70
Tidak x x 8 Jam x x x x x x
Tidak x Rutn 8 Jam 130/70 83 19 36.7 162 73
Tidak x Rutn 8 Jam 130/70 90 18 36.7 156 69
Tidak x Rutn 8 Jam 130/80 86 21 37 155 50
Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 73 18 37.2 138 43
Tidak x Rutn 8 Jam 130/70 93 21 36.2 158 63
Tidak x Rutn 8 Jam 140/80 69 18 37 170 73
Tidak x Rutn 8 Jam 130/90 87 19 36.7 158 50
Tidak x Rutn 8 Jam 120/80 73 20 37 163 70
Tidak x x 8 Jam 130/70 82 22 36.7 154 60
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/70 80 20 36'9 160 78
Tidak x Tidak Rutn 8 Jam 110/70 72 20 36.7 159 70
Tidak x Tidak Rutn 8 jam x x x x x x
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam 120/80 69 18 36 154 70
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 93 25 37 115 21
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam x x x x x x
Tidak lupa Rutn 8 Jam 120/80 80 22 37 154 64
Tidak Lengkap Rutn 8 Jam x x x x x x
Tidak lupa Rutn 8 Jam 120/80 79 22 37 168 70
Tidak Lengkap Rutn 8 Jam X x x x x x
Riwayat Analisa
Riwayat
Kesehata
iva Gizi n Kesehata
n Dulu
Sekarang n
Normal Baik x x Sehat

x x x x x
x x x x x
Normal Baik x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
Normal Baik Riw. Hipertensi
Hipertensi Sehat
x x x x x
x x x x x
Normal Baik Riw. Hipertensi
Hipertensi Sehat
Normal Baik Riw. DM DM Sehat
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
Kode
WilaYah No
Puskesm Rumah
as
1 003 008 1 x 3171012409141005 3171015808780003

2 003 008 1 x 3171015401000005
3 003 008 1 x 3171014306030002
4 003 008 1 x 3171011607070001
5 003 008 1 x 3171011703121005
6 003 008 2 x 3171011003091333 3171012203740003
7 003 008 2 x 3171015610730005
8 003 008 2 x 3171010602980001
9 003 008 2 x 3171011205000003
10 003 008 2 x 3171014409070003
11 003 008 3 x 3171010903093560 3171011412480002
12 003 008 3 x 3171016312560002
13 003 008 3 x 3171016502750001
14 003 008 3 x 3171010405790006
15 003 008 3 x 3171010901810002
16 003 008 3 x 3171011402900002
17 003 008 3 x 3171016105920001
18 003 008 4 x 3171011003092372 3171010707610004
19 003 008 4 x 3171014602670002
20 003 008 4 x 3171011702870004
21 003 008 4 x 3171016911890002
22 003 008 4 x 3171016911890001
23 003 008 4 x 3171016505940001
24 003 008 5 x 3171010903096026 3171010211670003
25 003 008 5 x 3171014509700004
26 003 008 5 x 3171011204950001
27 003 008 5 x 3171016002980001
28 003 008 5 x 3171010906020002
29 003 008 5 x 3171016901060001
30 003 008 6 x 31710109030997420 3171013112660009
31 003 008 6 x 3171014404730001
32 003 008 6 x 3171012109930001
33 003 008 6 x 3171016105001001
34 003 008 6 x 3171012301111002
35 003 008 7 x 3171011003091149 3171011905750003
36 003 008 7 x 3171015502750001
37 003 008 7 x 3171016003010001
38 003 008 7 x 3171011901101001
39 003 008 7 x 3171011901101002
40 003 008 8 x 3171011003091584 3171016208690003
41 003 008 8 x 3171014201720001
42 003 008 8 x 3171011809780003
43 003 008 8 x 3171016006930001
44 003 008 8 x 3171012209141001
45 003 008 9 x 3171010903098816 3171011712590001
46 003 008 9 x 3171014107670001
47 003 008 9 x 3171011603900001
48 003 008 9 x 3171014903920002
49 003 008 9 x 3171015904960002
50 003 008 10 x 3171011003091283 3171015006420001
51 003 008 10 x 3171014610630004
52 003 008 10 x 3171014604690005
53 003 008 10 x 3171015706910001
54 003 008 10 x 3171014711920001
55 003 008 11 x 3171011003092817 3171011703790001
56 003 008 11 x 3171016901830003
57 003 008 11 x 3171015206000005
58 003 008 11 x 3171012104030003
59 003 008 11 x 3171012507050001
60 003 008 12 x 31710109030999540 3171011610590002
61 003 008 12 x 3171016011630001
62 003 008 12 x 3171012805970001
63 003 008 12 x 3171010108980002
64 003 008 12 x 3171015106040002
65 003 008 13 x 3171011003092527 3171011001790006
66 003 008 13 x 3171016210840008
67 003 008 13 x 3171010712050002
68 003 008 13 x 3171010204090001
69 003 008 13 x 3171015510131001
70 003 008 14 x 3171010903096420 3171010902640002
71 003 008 14 x 3171016409670001
72 003 008 14 x 3171010709910001
73 003 008 14 x 3171016909950002
74 003 008 14 x 3171012712000001
75 003 008 15 x 3171011003094476 3171010703750006
76 003 008 15 x 3171014407780007
77 003 008 15 x 3171016806050003
78 003 008 15 x 3171016305090004
79 003 008 16 3171011003091584 3171014201720001
80 003 008 16 3171011809780003
81 003 008 16 3171016006930001
82 003 008 17 3171011003091977 3171010503600003
83 003 008 17 3171016108680001
84 003 008 17 3171016606890002
85 003 008 17 3171014912970001
86 003 008 18 3171010903099336 3171012411650002
87 003 008 18 3171016108800002
88 003 008 18 3171014608010001
89 003 008 18 3171011404090001
90 003 008 19 3171011003092365 3171010605680002
91 003 008 19 3171016207790001
92 003 008 19 3171011001040002
93 003 008 19 3171015812101003
94 003 008 20 3171010903096173 3171011710570001
95 003 008 20 3171014103640001
96 003 008 20 3171014609850002
97 003 008 20 3171015309890001
98 003 008 21 3171010311100026 3171011906550002
99 003 008 22 3171010903093887 3171011012510004
100 003 008 22 3171015010590010
101 003 008 23 3171010903098819 3171012511700001
102 003 008 23 3171016610710001
103 003 008 24 3171010903093561 3171016104450001
104 003 008 24 317101101170004
105 003 008 25 3171012709100003 3171010102550006
106 003 008 25 3171011103151003
107 003 008 26 3171011003091824 3171013012480002
108 003 008 26 3171015810830002
109 003 008 27 31710109030973363 3171012810740005
110 003 008 27 317015302790003
111 003 008 27 3171012009020003
112 003 008 27 3171014803100004
113 003 008 28 3171011003095361 3171012306790002
114 003 008 28 3171016701810006
115 003 008 28 3171010201020001
116 003 008 28 3171014409030002
117 003 008 29 3171012809100009 3171010201500004
118 003 008 30 3171010311100026 3171011906550002
119 003 008 31 3171010903093747 3171016212090004
120 003 008 32 3171011003090982 3171015203470001
121 003 008 32 3171014707700002
122 003 008 32 3171010305740004
123 003 008 33 3171010903093555 3171011012540001
124 003 008 33 3171014710590003
125 003 008 33 3171012207070003
126 003 008 34 3171011003092572 3171012005620008
127 003 008 34 3171014303640001
128 003 008 34 3171012305910002
129 003 008 35 3171011908141010 3171019801850003
130 003 008 35 3171016401940006
131 003 008 35 3171015312141002
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
JENIS
UMUR Kelompo Gol.
(Tahun) k Umur Darah
IN
Rosdiana 39 P Jakarta 8/18/1978

Kintan Kirana Mahdaniar 18 P Jakarta 1/14/2000
Putri Anggraeni 14 P Jakarta 6/3/2003
Muhammad Aldo Herdinan 10 L Jakarta 7/16/2007
Muhammad Ardhiansyah Herdinand 5 L Jakarta 3/17/2012
Deni Insani 43 L Jakarta 3/22/1974
Iminat 44 P Jakarta 10/16/1973
Dendy febrian 19 L Jakarta 2/6/1998
Fajar Fahrezi 17 L Jakarta 5/12/2000
Kayla Aulia Insani 10 P Jakarta 9/4/2007
Cecep 69 L Jakarta 12/14/1948
Chasanah 59 P Tegal 12/23/1958
Hadijah 42 P Jakarta 2/25/1975
Moh Nasir 38 L Jakarta 5/4/1979
Mohammad Sani 37 L Jakarta 1/9/1981
Achmad Rival 27 L Jakarta 2/14/1990
Rosyida 25 P Jakarta 5/21/1992
Aziz Loso Prawira 56 L Jakarta 7/7/1961
Suhartni 51 P Jakarta 2/6/1967
Bambang 30 L Jakarta 2/17/1987
Diana Sari 28 P Jakarta 11/29/1989
Widia Astut 28 P Jakarta 11/29/1989
Farida Parwat 23 p Jakarta 5/25/1994
Edang Haryanto 50 L Jakarta 11/2/1967
Suhayat 47 P Jakarta 9/5/1970
M Dimas Pratama 22 L Jakarta 4/12/1995
Rara Dwi Anggraini 19 P Jakarta 2/20/1998
Muhammad Gunawan 15 L Jakarta 6/9/2002
Rara Dewi Puspita 12 p Jakarta 1/29/2006
Ichwanto 51 L Jakarta 12/31/1966
Sopiah 44 P Jakarta 4/4/1973
Wisnu Darmawan 24 L Jakarta 9/21/1993
Malika Sharma 17 P Jakarta 5/21/2000
Diaz Prasetyo 7 L Jakarta 1/23/2011
Feri 42 L Jakarta 5/19/1975
Dewi Asih 42 P Bogor 2/15/1975
Deva Defriant 16 P Jakarta 3/20/2001
Kamal Ferdiansyah 8 L Jakarta 1/19/2010
Kamil Ferdiansyah 8 L Jakarta 1/19/2010
Hindun 48 P Jakarta 8/26/1969
Maisyaroh 46 P Jakarta 1/2/1972
Mohamad Tovio 39 L Jakarta 9/18/1978
Putri Wulandari 24 P Jakarta 6/20/1993
Ar Raafi Utama Rajasta 3 L Jakarta 9/22/2014
Yadi Heryadi 58 L Jakarta 12/17/1959
Reni Murbarani 50 P Jakarta 7/1/1967
Galih Permana Putra 27 L Jakarta 3/16/1990
Amanda Puspitawat 25 P Jakarta 3/9/1992
Anggia Inneke Putri 21 P Jakarta 4/19/1996
Itjih Sukaesih 75 P Jakarta 6/10/1942
Euis Murniat 54 P Jakarta 10/6/1963
Tet Muriat 48 P Jakarta 4/5/1969
Raissa Aulia Rahmawat 26 P Jakarta 6/17/1991
Amalia Fitria 25 P Jambang 11/7/1992
Denny Saputra 38 P Jakarta 3/17/1979
Liana Yuniawat 35 P Jakarta 1/29/1983
Adelia Syafitri 17 L Jakarta 6/12/2000
Raka Aditya Saputra 14 P Bekasi 4/21/2003
Ilham Bagus Saputra 12 L Jakarta 7/25/2005
Ir Budi Santoso 58 L Jakarta 10/16/1959
Evy Zulfiah 54 P Jakarta 11/20/1963
Mochamad Nur Hidayah 20 L Jakarta 5/28/1997
Mochamad Rizaldi satrio 19 L Jakarta 8/1/1998
Dinah Aryani Zavitri 13 P Jakarta 6/11/2004
Bambang Suhendi 39 L Jakarta 1/10/1979
Yeni Mathari 33 P Jakarta 10/22/1984
Muh Rafael Mumam Suhendi 12 L Jakarta 12/7/2005
Bagas Putra Suhendi 8 L Jakarta 4/2/2009
Earlyta Khanza Suhendi 4 P Bekasi 10/15/2013
Andriansyah 64 L Jakarta 2/9/1954
Ema Hidayatyansyah 50 P Jakarta 9/24/1967
Alfiansyah 26 L Jakarta 9/7/1991
Anisa Noviant 22 P Jakarta 9/29/1995
Farhan 17 L Jakarta 12/27/2000
Ahmad Syarbini 42 L Jakarta 3/7/1975
Fuji Indraini 39 P Jakarta 7/4/1978
Salma Kamila 12 p Jakarta 6/28/2005
Levi Syarifa 8 P Jakarta 5/23/2009
Maisyaroh 46 P Jakarta 1/2/1972
Mohammad Toviq 39 L Jakarta 9/19/1978
Putri Wulandari 24 P Jakarta 6/20/1993
Supiatno 57 L Jakarta 3/5/1960
Sara Bin Amin 49 P Jakarta 8/21/1968
Yet Isaurah 28 P Jakarta 6/26/1989
Deasty Evaliana 20 P Jakarta 12/9/1997
Djumansyah 52 L Jakarta 11/24/1965
Retno Wulandari 37 P Jakarta 8/21/1980
Zahra Salsabila 16 P Jakarta 8/6/2001
Achmad Darius Zunno 8 L Jakarta 4/14/2009
Firdaus 48 L Jakarta 5/6/1969
Ihat Suhat 38 P Jakarta 7/22/1979
Ahmad Faridzi 14 L Jakarta 1/10/2004
Chiessa Haureen 7 P Jakarta 12/18/2010
Lioe Hasan 60 L Jakarta 10/17/1957
Saronia 53 P Jakarta 3/1/1964
Shant 32 P Jakarta 9/6/1985
Megawat 28 P Jakarta 9/13/1989
Suparto #VALUE! L Jakarta 19/06/1955
Itjin Suhedi 66 L Krawang 10/12/1951
Rumsinah 59 P Tanggerang 10/10/1958
Sasmita #VALUE! L Jakarta 25/11/1970
Rosa Roslinah #VALUE! P Jakarta 26/10/1971
Sit Danila #VALUE! P Jakarta 21/04/1945
Ramadan Ilyas 43 L Flores 10/11/1974
Yusuf Bin Neman 63 L Jakarta 1/2/1955
Abiya 2 L Karawang 11/3/2015
Rusman #VALUE! L Jakarta 30/12/1948
Fani Beria #VALUE! P Jakarta 18/10/1983
Mohamad Sondi 43 L Jakarta 10/28/1974
Sri Mulyani 38 P Solo 2/13/1979
Akbar Fadilah 15 L Jakarta 9/20/2002
Kayla Nur Fadillah 7 P Jakarta 3/8/2010
Doni Sandi 38 L Jakarta 6/23/1979
Yani 37 P Lampung 1/27/1981
Muh Syach Dewa Al Jala 16 L Jakarta 1/2/2002
Sheila Putri Al Jala 14 P Jakarta 9/4/2003
Cacang 68 L Jakarta 1/2/1950
Suparto 62 L Jakarta 6/19/1955
Apriyanto 37 L Jakarta 10/10/1980
Anis Rangganis 80 P Banten 4/12/1937
Yuliana 47 P Jakarta 7/7/1970
Alam Cahyadi 43 L Jakarta 5/3/1974
Masduki Bin Ili 63 L Cianjur 12/10/1954
Saibah 59 P Jakarta 10/7/1958
Moh Haikal 10 L Jakarta 7/22/2007
Saaman 55 L Bogor 5/20/1962
Rubiyem 53 P Boyolali 3/3/1964
Muhammad Soleh 26 L Jakarta 5/23/1991
Ridwan Nulloh 33 L Jakarta 1/8/1985
Heni Jatriana 24 P Jakarta 1/24/1994
Alika Putri 3 P Jakarta 12/18/2014
Saluran Saluran
Sumber
Pembuan Pembuan
gan gan Air
Keluarga
Sampah Limbah

Anak Islam SLTP Belum Bekerja x x x
Isteri Islam SLTP IRT x x x
Isteri Islam SD IRT x x x
Anak Islam SLTA IRT x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Wiraswasta PAM Ya Ya
Isteri Islam SD IRT x x x
Isteri Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Isteri Islam SLTA IRT x x x
Isteri Islam SLTP IRT x x x
Lainya Islam SLTP IRT x x x
Lainya Islam SLTA Harian lepas x x x
Lainya Islam SLTA Belum Bekerja x x x
Lainya Islam SD Belum Bekerja x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA IRT PAM Ya Ya
Anak Islam SI IRT x x x
Anak Islam SI Karyawan Swasta x x x
Lainya Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Lainya Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Isteri Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Kepala Keluarga Islam SI PNS PAM Ya Ya
Isteri Islam SI Wiraswasta x x x
Anak Islam SI Karyawan Swasta x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA IRT PAM Ya Ya
Famili Lainnya Islam SLTA Buruh x x x
Lainnya Islam SLTA Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP Buruh PAM Ya Ya
Istri Islam Tamat SD IRT x x x
Anak Islam SLTA Pelajar x x x
Anak Islam SLTP Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Buruh PAM Ya Ya
Anak Islam Belum Tamat SD Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP kKaryawan Swasta PAM Ya Ya
Anak Islam Belum Tamat SD Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SLTP Sopir PAM Ya Ya
Kepala Keluarga Islam SLTP Pedagang Sumur Terlindung Ya Ya
Kepala Keluarga Islam SLTP Buruh PAM Ya Ya
Kepala Keluarga Islam SLTP Wiraswasta PAM Ya Ya
Kepala Keluarga Islam SLTP IRT PAM Ya Ya
Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta x x x
Anak Islam Tidak Sekolah Belum Bekerja x x x
Anak Islam D III Pelajar x x x
Kepala Keluarga Islam SD Karyawan Swasta PAM Ya Ya
Kepala Keluarga Islam SLTA Belum Bekerja PAM Ya Ya
Kepala Keluarga Islam SD Wiraswasta PAM Ya Ya
Kepala Keluarga Islam Tamat SD Pedagang PAM Ya Ya
Anak Islam Tamat SD Buruh x x x
Kepala Keluarga Islam Tamat SD Mekanik PAM Ya Ya
Anak Islam Tamat SD IRT x x x
Cucu Islam Belum Sekolah Belum Sekolah x x x
Anak Islam SLTA Pelajar x x x
Anak Islam Belum Sekolah Belum Sekolah x x x
Pengaha
Usaha
Yatan
Kesehata Rukun
P4k lan Bakti aan
Lingkun n
Pancasil
gan
a
Tidak Cerai Hidup Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

Tidak Cerai mat Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Kawin Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x Belum Kawin x x x x x x Tidak
x Belum Kawin x x x x x x Ya
x Belum kawin x x x x x x x
Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
Pendapat n di Tolong ASI
Sumber dan Usia
an Per Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Pendapatan Buah Kawin
Bulan Kesehata Tenaga f
Setiap
n Kesehata
Hari
n
3.100.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 19

x x x x Tidak x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Tidak x PBI 23
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
4.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI 25
x x x x Tidak x Non PBI 19
x x x x Tidak x Non PBI x
5.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki 26
x x x x Tidak x Tidak Memiliki x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
2.000.000 Lainya Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki 22
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
2,000,000 x Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI 26
x x x x Tidak x BPJS PBI 20
x x x x Tidak x BPJS PBI x
3,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI 24
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki x
400 Pekerjaan x x x Ya x x x
2.000.000 Pekerjaan x x x Ya Non PBI 24
x x x x x Ya Non PBI 20
3.000.000 Pekerjaan x x x Ya Non PBI 25
x x x x x Ya Non PBI 20
3.000.000 Pekerjaan x x x Ya x 24
x x x x x Ya x x
x x x x x Ya Non BPJS x
x x x x x Ya x x
1.500.000 wiraswasta x x x Ya x x
x x x x x Ya x x
3,000,000 Pekerjaan x Ya x Ya BPJS PBI 30
x x x x x x BPJS PBI 25
x x ya ya ya x BPJS PBI x
2,000,000 Pekerjaan x x x Ya BPJS PBI 28
x x x x x x BPJS PBI 26
x x Ya Ya ya x BPJS PBI x
x Sumbangan x x x x Tidak Memiliki x
4,000,000 Pekerjaan x x x x Non PBI 20
3,000,000 Pekerjaan x x x x Non PBI x
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-PBI 27
x x x x x x BPJS-PBI 25
x x x x x x BPJS-PBI x
1,000,000 Pekerjaan Ya Ya X Ya BPJS-PBI 28
x x x x x x BPJS-PBI 24
2,500,000 Pekerjaan Ya Ya X Ya Asuransi Lupa
x x x x x x Asuransi x
x x x x x x Asuransi x
2,500,000 Pekerjaan Ya Ya X Ya BPJS-PBI Lupa
x x x x Ya x BPJS-PBI x
Klrg beli
Metode satu stel
Berapa Ingin Tempat
Anak Anak Kepersertaan sedang/ Alasan baru u/
Lama pny anak pelaYanan
Laki- Perempu KB pernah tdk KB selruh
KB lagi ? KB
n klrg
1th/x
2 2 Tidak Pernah x x Tidak x x Ya

x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2 1 x x x Tidak x x Ya
x x Pernah Suntk x x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Tidak Pernah x x x Lainya x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Pernah Suntk x x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Sedang Suntk 4 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Sedang Pil 3 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x Tidak x x Ya
x x Tidak Pernah x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Pernah Pil x x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x 2 Tidak Pernah x x Tidak x x Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Sedang IUD 2 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Pernah Pil x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Pernah IUD x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x 2 x x x Tidak x x Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2 2 Pernah Suntk 2 tahun x x Puskesmas Ya
x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x 2 x x x x x Puskesmas Ya
x x Pernah Suntk 2 tahun x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 3 x x x x x x Ya
x x Tidak Pernah x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 1 x x x x x x Ya
x x Pernah Suntk X x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x 2 x x x x x x Ya
x x Pernah Suntk 2 tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x Ya
x x x x x x x x Ya
x x Pernah Pil x x x x x
x x x x x x x x Ya
x x x x x x x x x
x x Pernah x x x x x Ya
x x x x x x x x x
1 x x x x x x x Ya
x x x x x x x x x
2 x x x x x x x Ya
x x x x x x x x x
1 1 x x x x x Ya
x x Pernah Suntk 3 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 1 x x x x x x Ya
x x Pernah IUD 11 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x Ya
x x x x x x x x Ya
x x x x x x x x Ya
1 1 x x x x x x Ya
x x x x x x x xx x
x x x x x x x x x
1 2 x x x x x x Ya
x x Pernah Suntk 3 Tahun x x PKM x
x x x x x x x x x
1 x x x x x x x Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x 1 x x x x x x Ya
x x Pernah Pil x x x PKM x
x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh punYa Klrg
Seluruh anggota klrg n usia punYa
anggota klrg jika punYa subur tabungan Klrg ikut
2x/hr fasYanke rumah/k peserta senilai
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punYa Klrg
anggota punYa
punYa punYa punYa punYa mengiku Jenis atap Jenis Jenis
klrg yg balita yg
balita yg remaja remaja lansia yg ti rumah dinding lantai
jd ikut
ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan terluas terluas terluas
pengurus posYand
keg. u
Sosial
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jumlah
Sumber Luas Org yg
penerang Fasilitas BAB Rumah menetap
utama memasak Rumah
an utama (m2) dlm
rumah
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 25 5

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 33 5
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa; Kontrak 30 5
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa; Kontrak 25 5
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri X 4
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Sumur terlindung Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang x 1
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya x 2
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang x 2
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa; kontrak 28 4
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa; kontrak 25 2
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri Tidak tahu 3
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya Tidak tahu 3
x x x x x x x
x x x x x x x
Disabilit
Ikut Kel.
WNA Belajar, Hamil
paket ?
jenis
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
k bayi i bayi besar

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Jamban Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Jamban Ya Tidak Tidak
Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
Menyika demam, Jika Ya, Pernah
t? t? selama 1 Pnemoni Kronis
t? setelah Umur batuk, kesulitan di Dx.
setelah sesudah bln a (min.
makan brp ? sulit yg Batu
makan bangun terakhir Dgn/tanp sakit slm
malam nafas dialami ? Ginjal ?
siang pagi ? a 3bln
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)

Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x tdak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya 19 Tidak Tidak x tdak Tidak
Tidak Tidak Tidak Kdang-kadang x Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya x Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak TidakYa, Kadang-kadang x Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak ya, setap hari 18 Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak ya, setap hari 19 Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya ya, setap hari 18 Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak x Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya,Yadulu tapi kadang-kadang
x Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak YaYa, Kadang-kadang x Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak ya 18 Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya x Tidak Tidak x tdak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya x Tidak Tidak x tdak Tidak
Pemeriks Pertama
batuk di Dx. di Dx.
disertai TB Kangker
gejala ? Paru ? ?
TB ? berapa ?

Tidak x Tidak x Tidak x x Tidak Pernah x
Tidak x Tidak x Tidak x x Tidak Pernah x
Sesak
Usaha
pengend
alian
DM ?
?

Tidak x x x x Tidak x x Ya x
Tidak x x x x Minum
Ya
Sering Obat
LaparAntdiabetk
dan Haus, Sering BAK,
ya BB Turun
x
Pernah
Pernah Tahun
Sedang alami
di Dx. brp Pernah Tahun Sering Tdk
minum keluhan
PenYakit pertama Gejala yg dialami ? di Dx. brp di sakit nafsu
obat scr
Jantung kali di Stroke ? Dx. ? kepala makan
HT ? mendada
? Dx. ?
k?
x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
Ya x x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
Merasa
Sulit
n
sehari2
Tdk
Keluhan Jika
mampu Mempun
aat dlm iri hidup
s? ?
hidup
Aktivitas
Tidur

Lengkap Tidak Rutn 9 Jam 130/80 88 21 36,5 157
x Rutn 8 Jam 130/70 83 19 36.2 160
x Rutn 8 Jam 110/80 73 22 37 158
Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 90 18 36.5 157
Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 73 19 36.2 170
Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 81 21 37 165
Lengkap Rutn 8 Jam 110/70 93 18 38 160
Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 90 18 37.5 153
Lengkap Rutn 8 Jam 130/70 93 19 36.2 165
Lengkap Rutn 8 Jam 160/80 89 19 37 160
Lengkap Rutn 8 Jam 110/70 70 22 37.2 150
Lengkap Rutn 8 Jam x 90 23 36.5 130
Lengkap Rutn 8 Jam 120/70 80 20 36 160
Lengkap Rutn 8 Jam 130/80 80 20 36 158
Lengkap Rutn 8 Jam 100/70 50 20 36 169
Lengkap Rutn 8 Jam 90/70 80 20 36 159
Lengkap x 8 Jam x x x x x
Lengkap Rutn 8 Jam 120/75 92 20 36.1 154
x x x 120/80 86 20 36'9 165
Lupa Rutn 8 jam 130/70 80 21 37 165
Lupa Rutn 8 Jam 120/80 78 19 36'7 158
Lupa Rutn 8 Jam 130/80 80 20 36'5 165
Lupa Rutn 9 Jam 120/80 87 19 36'9 158
Lupa Rutn 8 jam 120/70 89 21 36 160
Lupa Rutn 8 Jam 110/70 79 21 36'7 158
x x x 120/80 89 21 36'8 168
x x x x x x x x
x x x 120/80 84 20 36'5 164
x x x x x x x x
x Tidak Rutn 8 Jam 110/70 80 22 36'5 160
x Tidak Rutn 8 Jam 100/70 78 20 36'8 158
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/70 88 20 36.6 142
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 110/70 80 20 36'9 165
x Tidak Rutn 8 Jam x x x x x
x Tidak Rutn 8 Jam x x x x x
x Tidak Rutn 8 Jam 120/80 102 20 3648 160
x Tidak Rutn 8 Jam 120/80 80 20 36'9 170
x Tidak Rutn 8 Jam 120/70 80 20 36'9 160
Lupa Tidak Rutn 8 jam 130/70 93 19 36'9 165
Lupa Tidak Rutn 8 Jam 140/80 80 20 36 160
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 99 19 36'8 140
x Tidak Rutn 8 jam x x x x x
x Tidak Rutn 8 jam x x x x x
Riwayat
Conjungt Status Kesehata Analisa Masalah
BB Riwayat Kesehatan Dulu
iva Gizi n Kesehatan
Sekarang

55 Normal Baik Rwt. Jatuh, Op 3 kali Imobilitas x Sehat
45 Normal Baik Infeksi Telinga x Sehat
86 Normal Baik x Hipertensi Sehat
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
63 Normal Baik HT HT Sehat
50 Normal Baik HT, DM HT,DM Sehat
63 Normal Baik HT HT Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
Kode
WilaYah No
Puskesm Rumah
as
1 003 009 1 x 3171010903093575 3171011111490001

2 003 009 1 x 3171014601490002
3 003 009 1 x 3171010503770001
4 003 009 1 x 3171014605800002
5 003 009 1 x 3171014210761001
6 003 009 2 x 3171010903093574 3171011107550001
7 003 009 2 x 3171014301550005
8 003 009 2 x 3171011501860001
9 003 009 2 x 3171011501860002
10 003 009 2 x 3171012009650002
11 003 009 3 x 3171010903098625 3171010911710001
12 003 009 3 x 3171015401730001
13 003 009 3 x 3171012807990001
14 003 009 3 x 3171014101050001
15 003 009 3 x 3171016804111002
16 003 009 4 x 3171011003092314 3171011612420002
17 003 009 4 x 3171015110490001
18 003 009 4 x 3171016311710003
19 003 009 4 x 3171012311710003
20 003 009 4 x 3171016912740005
21 003 009 4 x 3171011611970005
22 003 009 4 x 3171012912880002
23 003 009 5 x 3171010903099541 3171011006710001
24 003 009 5 x 3171016911820002
25 003 009 5 x 317101210430003
26 003 009 5 x 3171012266041001
27 003 009 6 x 3171010903098647 3171015709680001
28 003 009 6 x 3171011702870001
29 003 009 6 x 3171016804910001
30 003 009 6 x 3171011601990001
31 003 009 7 x 3171010903099312 3171012608700003
32 003 009 7 x 31710150110690002
33 003 009 7 x 3171010102000002
34 003 009 7 x 3171016710040001
35 003 009 8 x 3171012610101009 3173040308540001
36 003 009 8 x 3173044705550004
37 003 009 8 x 3173046203840002
38 003 009 9 x 3171010903098567 3171015010560001
39 003 009 9 x 3171015207640001
40 003 009 10 x 3171010903097830 3171011102740002
41 003 009 10 x 3671076909760008
42 003 009 11 x 3171011003090044 3171010606720003
43 003 009 11 x 3171014506470001
44 003 009 12 x x 3171011111450001
45 003 009 12 x 3171016307490001
46 003 009 12 x 3171010406730004
47 003 009 12 x 3171012709770001
48 003 009 13 x 3171010412141004 3171010104700001
49 003 009 13 x 3173016106790013
50 003 009 13 x 3171016908151003
51 003 009 13 x 3171012908151002
52 003 009 13 x 3171010903093581 3171015412610001
53 003 009 14 x 3171011003091764 3171010108600005
54 003 009 14 x 3171016207670003
55 003 009 14 x 3171017103970002
56 003 009 14 x 3171016109000003
57 003 009 14 x 3171012401030001
58 003 009 14 x 3171010410110021 3171012106390002
59 003 009
60 003 009
61 003 009
62 003 009
63 003 009
64 003 009
65 003 009
66 003 009
67 003 009
68 003 009
69 003 009
70 003 009
71 003 009
72 003 009
73 003 009
74 003 009
75 003 009
76 003 009
77 003 009
78 003 009
79 003 009
80 003 009
81 003 009
82 003 009
83 003 009
84 003 009
85 003 009
86 003 009
87 003 009
88 003 009
89 003 009
90 003 009
91 003 009
92 003 009
93 003 009
94 003 009
95 003 009
96 003 009
97 003 009
98 003 009
99 003 009
100 003 009
JENIS
UMUR Kelompo
(Tahun) k Umur
IN
Johan Kusnadi 68 L Jakarta 11/11/1949

Lidya Susana Jonatan 69 P Jakarta 1/8/1949
Yuwandi Buntarja 40 L Jakarta 3/5/1977
Irena Buntarja 37 P Jakarta 6/6/1980
Lina Supriyadi 42 P Bandung 10/2/1975
Martn Wirawan 62 L Medan 7/11/1955
Oei Ely Maria 63 P Lubuk Pakam 1/3/1955
Roy Wiratama Oei 32 L Medan 1/15/1986
Eric Wiratama Oei 32 L Medan 1/15/1986
Hardjono Kartni 52 L Tanjungpura 9/20/1965
Achmad Fatoni, S.KOM 46 L Jakarta 11/9/1971
Diah Yonita 45 P Jakarta 1/14/1973
Indy Maqdisa 18 L Jakarta 7/28/1999
Tazkia Medina Anjani 13 P Jakarta 1/10/2005
Aquela Mecca Thifali 6 P Jakarta 4/28/2011
Suryadinata 75 L Pandeglang 12/16/1942
Suwart Bint Agus 68 P Jakarta 10/11/1949
Riska 46 L Jakarta 11/23/1971
Rifai 46 P Jakarta 11/13/1971
Anna Mardiana 43 P Jakarta 12/29/1974
Mochamad Andika Noviansyah 20 L Jakarta 11/16/1997
Aditya Eka Putra 49 L Jakarta 12/29/1968
Junaidi 46 L Mempawah 6/16/1971
Susilawat 35 P Tebas 11/29/1982
Gaiska Mendita 14 L Jakarta 4/21/2003
Brian Elbert 13 L Jakarta 6/22/2004
Robiyah 49 P Purbalingga 9/17/1968
Saeri 30 L Kaliori 2/17/1987
Sutnah 26 P Jakarta 4/28/1991
Yatn Setawan 19 L Jakarta 1/16/1999
Agustnus Sugiapranata 47 L Jakarta 8/26/1970
Linah 48 P Mempawah 10/10/1969
Nicholas 18 L Jakarta 2/1/2000
Christabella Sugiapranata 13 P Jakarta 10/27/2004
Djap Djup Fat 63 L Parit Baru 8/3/1954
Liu Tho Djiu 62 P Sambas 5/7/1955
Vina 33 P Jakarta 3/22/1984
Asena 61 P Jakarta 10/10/1956
Supena 53 P Jakarta 7/12/1964
Lim Suyandi 43 L Jakarta 2/11/1974
Yuliana Wijaya 41 P Tangerang 9/28/1976
Djemi Said Mokodompit 45 L Jakarta 6/6/1972
Kemi Kusnan 70 P Jakarta 6/5/1947
Pitono Taru Djaya 72 L Jakarta 11/11/1945
Tina Budiman 70 P Jakarta 7/23/1947
Rori Pitono 44 L Jakarta 6/4/1973
Romy Tanu Djaya 40 L Jakarta 9/27/1977
Rorin Pitono Tanudjaja 47 L Jakarta 4/1/1970
Liu Sylvia 39 P Jakarta 6/21/1978
Richelle Tanudjaja 2 P Jakarta 8/29/2015
Rico Tanudjaja 2 L Jakarta 8/29/2015
Joeng Jung Hua 56 L Jakarta 12/14/1961
Wawan Setawan 57 L Jakarta 8/1/1960
Lie Neneng 50 P Jakarta 7/22/1967
Marcelina Setawan 20 P Jakarta 3/31/1997
Ivan Aurelia Setawan 17 P Jakarta 9/21/2000
Davin Rahardian Setawan 15 L Jakarta 1/24/2003
Sukandi Gimin 68 L Jakarta 5/21/1949
Sumber
Gol.
Darah
Keluarga
Kepala Keluarga Kristen SLTA Wiraswasta PAM

Istri Kristen SLTA IRT x
Anak Kristen SI Guru x
Anak Kristen SI Guru x
Lainnya Kristen SLTA Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Budhan SI Karyawan Swasta PAM
Istri Budhan SLTA IRT x
Anak Budhan S II Karyawan Swasta x
Anak Budhan S II Karyawan Swasta x
Lainnya Budhan SI Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Islam SI Karyawan Swasta PAM
Istri Islam SI Karyawan Swasta x
Anak Islam SLTA Belum Bekerja x
Anak Islam SD Belum Bekerja x
Anak Islam SD Belum Bekerja x
Kepala Keluarga Islam SI Wiraswasta PAM
Istri Islam SLTP IRT x
Cucu Islam SLTA Karyawan Swasta x
Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Budhan SLTA Wiraswasta PAM
Istri Budhan SLTA Wiraswasta x
Anak Budhan SLTP Belum Bekerja x
Anak Budhan SLTP Belum Bekerja x
Kepala Keluarga Islam SD IRT PAM
Kepala Keluarga Katholik SI Karyawan Swasta PAM
Istri Katholik SI IRT x
Anak Katholik SLTA Belum Bekerja x
Anak Katholik SD Belum Bekerja x
Kepala Keluarga Budhan SLTP Karyawan Swasta PAM
Istri Budhan SLTP IRT x
Anak Budhan SLTA Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Islam SD IRT PAM
Lainnya Islam SD Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Budhan D III Karyawan Swasta PAM
Istri Budhan SI IRT x
Orang Tua Islam SD IRT x
Kepala Keluarga Budhan SLTA Wiraswasta PAM
Istri Budhan SLTA IRT x
Anak Budhan SI Karyawan Swasta x
Anak Budhan SI Karyawan Swasta x
Kepala Keluarga Katholik SI Karyawan Swasta PAM
Istri Katholik SI Karyawan Swasta x
Anak Katholik Belum Sekolah Belum Bekerja x
Anak Katholik Belum Sekolah Belum Bekerja x
Kepala Keluarga Budhan SLTA Karyawan Swasta PAM
Kepala Keluarga Kristen D III Karyawan Swasta PAM
Istri Kristen SLTA IRT x
Anak Kristen SI Belum Bekerja x
Anak Kristen SLTA Belum Bekerja x
Anak Kristen SLTP Belum Bekerja x
Kepala Keluarga Budhan SLTA Karyawan Swasta PAM
Pengaha
Usaha
Kesehata Rukun
Status Kawin n Kematia Arisan
Lingkun n
gan
a
Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

x x x Belum Kawin x x x x x x
Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
x x x Cerai Mat x x x x x x
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
Sumber dan
Jimpitan an Per Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Pendapatan Buah
Setiap
n Kesehata
Hari
n
Ya 4.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI

x x x x x Tidak x Non PBI
x x x x x Ya x Non PBI
Ya 7.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak memiliki
x x x x x Tidak x Tidak memiliki
x x x x x Ya x Tidak memiliki
Ya 1.500.000 Sumbangan Ya Ya Tidak Ya Tidak memiliki
Ya 3.000.000 Lainya Ya Ya Tidak Ya Non PBI
Metode
Jumlah Jumlah KB yg
Berapa Ingin Tempat
Usia Anak Anak sedang/ Alasan
Kepersertaan KB Lama pny anak pelaYana
Kawin Laki- Perempu pernah tdk KB
KB lagi ? n KB
Laki an dilakuka
n
25 1 1 x x x Tidak x x
25 x x Pernah PIL x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
25 2 x x x x Tidak x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
23 x x Sedang IUD 3 Tahun x x Klinik
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
19 x x Pernah IUD x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
20 x x Sedang IUD 1 Tahun x x Klinik
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x Pernah Suntk x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
26 x x Sedang Suntk 2 Tahun x x Klinik
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
23 x 1 x x x Tidak x x
x x x x x x x x x
19 x x x x x Tidak x x
20 x x Tidak Pernah x x x x x
22 x x Pernah Suntk x x x x
x 1 x x x x Tidak x x
19 x x Tidak Pernah x x x x x
20 x x Pernah IUD x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
22 x x Sedang PIL 3 Tahun x x Klinik
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
20 x x Pernah Suntk x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Klrg beli Slrh anggota Pasanga Klrg
Slrh punYa
satu stel Seluruh anggota klrg n usia punYa
anggota Slrh kebiasaa
pakaian anggota klrg jika punYa subur tabungan Klrg ikut
klrg mkn anggota n
baru u/ klrg sakit baju dgn 2 emas/ kegiatan
daging/te klrg berkomu
selruh makan berobat beda u/ anak/> tanah/he sosial di
lllur/ikan beribada nikasi
anggota min ke di menjadi wan min link. RT
min h dgn slrh
klrg 2x/hr fasYanke rumah/k peserta senilai
1mg/x anggota
1th/x s erja/seko KB Rp. 1 jt
klrg
lah/pergi
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
Klrg
punYa Klrg
punYa Klrg Klrg Klrg Klrg Klrg
anggota punYa
akses punYa punYa punYa punYa mengiku Jenis
klrg yg balita yg Jenis atap
informas balita yg remaja remaja lansia yg ti dinding
jd ikut rumah terluas
i dr ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan terluas
pengurus posYand
tv/koran/ BKB BKR PIK BKL UPPKS
keg. u
radio
Sosial
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jenis Sumber Luas
lantai penerang Fasilitas BAB Rumah
utama memasak Rumah
terluas an utama (m2)
Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 35

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 56
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa;Kontrak 14
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Jumlah
Org yg Ikut Kel.
dlm paket ?
rumah

x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
k bayi i bayi besar

Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
t? setelah t? setelah Umur batuk, kesulitan
makan makan brp ? sulit yg
siang pagi ? a 3bln
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x tdak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 18 Tidak Tidak x tdak
Pemeriks Pertama
TB ? berapa ?

Sesak
Usaha
pengend
alian
DM ?
?

Pernah
Tahun Pernah Tahun
Sedang alami
minum keluhan
Dx. PenYakit pertama yg di Dx. brp di sakit nafsu
obat scr
HT ? mendada
kali ? ? Dx. ?
k?

2009 Ya Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak
Merasa
Sulit
n
sehari2
Tdk
Keluhan Jika
mampu Mempun
aat dlm iri hidup
s? ?
hidup
Aktivitas Aktivitas
Status Imunisasi TD N R S TB
Olahraga Tidur

Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x x x x 161
Lengkap Tidak Rutn 7 Jam x x x x 159
Riwayat
Riwayat Analisa
BB Kesehata Masalah
iva Gizi n
n Dulu Kesehatan
Sekarang

Kode
WilaYah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 010 1 x 3171010903096548

2 003 010 1 x
3 003 010 1 x
4 003 010 1 x
5 003 010 1 x
6 003 010 1 x
7 003 010 2 x 3171010903093630
8 003 010 2 x
9 003 010 2 x
10 003 010 2 x
11 003 010 2 x
12 003 010 2 x
13 003 010 3 x 3171011003090027
14 003 010 3 x
15 003 010 3 x
16 003 010 3 x
17 003 010 3 x
18 003 010 4 x x
19 003 010 4 x
20 003 010 4 x
21 003 010 4 x
22 003 010 4 x
23 003 010 5 x 3171010903093600
24 003 010 5 x
25 003 010 5 x
26 003 010 5 x
27 003 010 5 x
28 003 010 6 x 3171011003091751
29 003 010 6 x
30 003 010 6 x
31 003 010 6 x
32 003 010 6 x
33 003 010 7 x 3173042101092770
34 003 010 7 x
35 003 010 7 x
36 003 010 7 x
37 003 010 7 x
38 003 010 8 x 3171011012150008
39 003 010 8 x
40 003 010 8 x
41 003 010 8 x
42 003 010 8 x
43 003 010 9 x 3171012411150009
44 003 010 9 x
45 003 010 9 x
46 003 010 9 x
47 003 010 10 x 3171010903093617
48 003 010 10 x
49 003 010 10 x
50 003 010 10 x
51 003 010 11 x 3171011003092442
52 003 010 11 x
53 003 010 11 x
54 003 010 11 x
55 003 010 12 x 3171011003090912
56 003 010 12 x
57 003 010 12 x
58 003 010 12 x
59 003 010 13 x 3171011003092815
60 003 010 13 x
61 003 010 13 x
62 003 010 13 x
63 003 010 14 x 3171010903093619
64 003 010 14 x
65 003 010 14 x
66 003 010 14 x
67 003 010 15 x 3171010903093606
68 003 010 15 x
69 003 010 15 x
70 003 010 15 x
71 003 010 16 x 3171011003092692
72 003 010 16 x
73 003 010 16 x
74 003 010 16 x
75 003 010 17 x 3171013012101046
76 003 010 17 x
77 003 010 17 x
78 003 010 17 x
79 003 010 18 x 3171011003093150
80 003 010 18 x
81 003 010 18 x
82 003 010 18 x
83 003 010 19 x 3171012407141001
84 003 010 19 x
85 003 010 19 x
86 003 010 20 x 3171011003092122
87 003 010 20 x
88 003 010 20 x
89 003 010 21 x 3171010308100008
90 003 010 21 x
91 003 010 21 x
92 003 010 22 x 3171011003092985
93 003 010 22 x
94 003 010 22 x
95 003 010 23 x 3171011003092232
96 003 010 23 x
97 003 010 23 x
98 003 010 24 x 3171011003092406
99 003 010 24 x
100 003 010 25 x 3171011903141013
101 003 010 25 x
102 003 010 26 x 3171010903093602
103 003 010 26 x
104 003 010 27 x 3171012812121005
105 003 010 27 x
106 003 010 28 x 3171080601098848
107 003 010 28 x
108 003 010 29 x 3171010903098028
109 003 010 29 x
110 003 010 30 x 3171012506100025
111 003 010 30 x
112 003 010 31 x 3171011003093109
113 003 010 31 x
114 003 010 32 x 3171010903093615
115 003 010 32 x
116 003 010 33 x 3171011003092525
117 003 010 34 x 3171012101110012
118 003 010 35 x x
119 003 010 36 x x
JENIS
UMUR Kelompo
NIK NAMA KELAM Tempat Tanggal Lahir
(Tahun) k Umur
IN
3171011508570002 Ahmad Sajair 60 L Jakarta 8/15/1957

3171015304680005 Turyant 51 P Sumampir 4/13/1966
3171012804830007 Edi Sudiyanto 34 L Brebes 4/28/1983
3171010308860003 Agung Irmanto 31 L Brebes 8/3/1986
3171011805950003 Irvan Hardiyanto 22 L Brebes 5/18/1995
3171014604020003 Tantry Wulandary 15 P Jakarta 4/6/2002
3171013012490002 Mohamad Atang 68 L Jakarta 12/30/1949
3171016107710002 Warsit 46 P Sumedang 7/21/1971
3171011612900001 Ilham Kurniadi 27 L Jakarta 12/16/1990
3171014111960001 Novi Rahmawat 21 P Jakarta 11/1/1996
3171016802990001 Febriant 18 P Jakarta 2/28/1999
3171014904060001 Amanda Apriliani 11 P Jakarta 4/9/2006
3171011210610002 Mad Sahwi B Diding 56 L Jakarta 10/12/1961
3171015005650001 Sri Budayatti 52 P Jakarta 5/10/1965
3171011411880007 Devi Normansyah 29 L Jakarta 11/14/1988
3171010907960004 Denny Syaputra 21 L Jakarta 7/9/1996
3171015101010002 Dava Allydayini 17 P Jakarta 1/11/2001
3171010710730005 Abdillah 44 L Jakarta 10/7/1973
3171016006750005 Nurseha 42 P Jakarta 6/20/1975
3171014903050003 Najwa Abdillah Barayyies 12 P Jakarta 3/9/2005
3171011711060001 Najieb Abdillah Barayyies 11 L Jakarta 11/7/2006
3171015604680004 Rohimah 49 P Jakarta 4/16/1968
3171011302500002 Utji Sanusi 68 L Jakarta 2/13/1950
3171015708630002 Nenah 54 P Ciamis 8/17/1963
3171011707820002 Rachmad Ramdoni 35 L Jakarta 7/17/1982
3171014111890001 Nurul Damayant 28 P Jakarta 11/1/1989
3171014901950001 Wahyu Ningsih Fazriah 23 P Jakarta 1/9/1995
3171010504430003 DRS Deddy Rohata 74 L Bogor 4/5/1943
3171014511480001 Ratnawat 69 P Jakarta 11/5/1948
3171016011740002 Dessy Roseyani 43 P Jakarta 11/20/1974
3171011305760005 Rully Widharma 41 L Jakarta 5/13/1976
3171011508770003 Ruddy Darmawan 40 L Jakarta 8/15/1977
3173040202730005 Badri 45 L Jakarta 2/2/1973
3173044308730002 Sit Zulaeha 44 P Jakarta 8/3/1973
3173046708960002 Fauziyah Badrili Yant 21 P Jakarta 8/27/1996
3173045911990009 Nurul Aeni 18 P Jakarta 11/19/1999
3173040301060006 Nur Rizky Rahman 12 L Jakarta 1/3/2006
3171012012770002 Abdul Mu't 40 L Jakarta 12/20/1977
3171015002820001 Erni Ernawat 35 P Jakarta 2/10/1982
3171011505020006 Muhammad Alwi Arahman 15 L Jakarta 5/15/2002
3171016708060002 Puspa Alwi Mardiyah 11 P Jakarta 8/27/2006
3171015710080001 Alya Najwa Fadhilla 9 P Jakarta 10/17/2008
3171011301660003 Suwandi 52 L Jakarta 1/13/1966
3171015501720001 Sit Romlah 46 P Jakarta 1/15/1972
3171012703940003 Wildan Yusuf 23 P Jakarta 3/27/1994
3171015803960001 Putri Aisyah Rachman 21 L Jakarta 3/18/1996
3171012412470003 Bermawi Wijaya 70 L Jakarta 12/24/1947
3171015212460001 Lilies 71 P Makassar 12/12/1946
3171012506660003 Iwan Wijaya 51 L Jakarta 6/25/1966
3171010605690003 Tommy 48 L Jakarta 5/6/1969
3171011011650006 Baharuddin HZ 52 L Aceh 11/10/1965
3171014412740004 Irma Rohanawat 43 P Jakarta 12/4/1974
3171010805050002 Syahrul Baharuddin 12 L Jakarta 5/8/2005
3171011504080002 Fahril Baharuddin 9 L Jakarta 4/15/2008
3171011302640002 M. Soleh 54 L Bogor 2/13/1964
3171016904660001 Eva Maisaroh 51 P Jakarta 4/29/1966
3171012805960004 Suresh Muharram 21 L Jakarta 5/28/1996
3171016311030002 Reka Dwi Maharani 14 P Jakarta 11/23/2003
3171011109780003 Haprian Saputra 39 L Jakarta 9/11/1978
3171016303810008 Fauziah 36 P Jakarta 3/23/1981
3171016604980001 Syifa Al Khoriah 19 P Jakarta 4/26/1998
3171011706030003 Dzibran Maulana Saputra 14 L Jakarta 6/17/2003
3171014212390001 Nurcahya 78 P Jakarta 12/2/1939
3171012504490002 Abdul Aziz Krama 68 L Jakarta 4/25/1949
3171017009550002 Nadjibah 62 P Jakarta 9/30/1955
3171014606690002 Lutfiah 48 P Jakarta 6/6/1969
3171011511670003 Rastman 50 L Jakarta 11/15/1967
3171016710670001 Heryani 50 P Jakarta 10/27/1967
3171011702910002 Riduan Harun Mustaqin 36 L Jakarta 2/17/1981
3171011207960001 Hernandy Budiman 21 L Jakarta 7/12/1996
3171011203760004 Hary Wijaya 41 L Jakarta 3/12/1976
3171016707790005 Nita Yulia 38 P Jakarta 7/27/1979
3171013001010001 Mario Basrun Barmawi 17 L Jakarta 1/30/2001
3171016712071004 Marini Daisy Liawaty 10 P Jakarta 12/27/2007
3171012401870001 Herdiansyah 31 L Jakarta 1/24/1987
3171014303860003 Ismiyat 31 P Jakarta 3/3/1986
3171015005090002 Misya Herdini 8 P Jakarta 5/10/2009
3171015902151001 Reisyah Mikhaylla Herdini 2 P Jakarta 2/19/2015
3171016509760002 Aida Safitri Priant 41 P Jakarta 9/25/1976
3171010904030002 Ahmad Syada Afri 14 L Jakarta 4/9/2003
3171010210050002 Ahmad Rizki 12 L Jakarta 10/2/2005
3171015910060002 Ajeng Putri Azzahra 11 P Jakarta 10/19/2006
3201151403870002 Dede Kurniawan 30 L Bogor 3/14/1987
3171014111890001 Nurul Damayant 28 P Jakarta 11/1/1989
3171015009151001 Nadine Putri Kurniawan 2 P Jakarta 9/10/2015
3171010711680004 Syahri 49 L Jakarta 11/7/1968
3171015601800004 Dant Lisnawat 38 P Jakarta 1/16/1980
3171010101050002 Adhriani Syahrie 13 P Jakarta 1/21/2005
3171014909561001 Titn Riani 61 P Jakarta 9/9/1956
3171011503790001 Rizal Martn 38 L Jakarta 3/15/1979
3171016803900001 Restu Puspita Rani 27 P Jakarta 3/26/1990
3171011704510001 Tatang Bandi 66 L Jakarta 4/17/1951
3171015711620001 Yurita 55 P Jakarta 11/17/1962
3171015004970001 Revita Putri 20 P Jakarta 4/10/1997
3171015011510005 Sit Aminah 66 P Jember 11/10/1951
3171010311780004 Hairul Anwar Muchni 39 L Jakarta 11/3/1978
3171015712820003 Dewi Ratnasari 35 P Jakarta 12/17/1982
3171011011450002 Idris 72 L Jakarta 11/10/1945
3171016810480002 Oom Rochimah 68 P Tasikmalaya 10/29/1949
3173015207830007 Isri Rochimawat 34 P Jakarta 7/22/1983
3173016410050001 Laila Ramadhani 12 P Jakarta 10/24/2005
3171016204700002 Nila Sari 47 P Jakarta 4/22/1970
3171015812910001 Alfira Sari Farial 26 P Jakarta 12/19/1991
3275123103830002 Asri Junaedi 34 L Bekasi 3/31/1983
3171015511950003 Indri Rosmawat 22 P Jakarta 11/15/1995
3171082802560002 Buyung Suriansyah 61 L Jakarta 2/28/1956
3171084908650001 Olha Dotulong 52 P Jakarta 8/9/1965
3171011204580001 Astanu 59 L Jakarta 4/12/1958
3171017006590001 Budi Yetty 58 P Jakarta 6/30/1959
3171012504840006 Muhammad Yusuf 33 L Jakarta 4/25/1984
3171016506880002 Subariah 29 P Jakarta 6/25/1988
3171015008430001 Sit Rahayu 74 P Tegal 8/10/1943
3171016208710002 Tita Fahmilia 46 P Jakarta 8/22/1971
3171012206550001 Jaka Priatna 62 L Jakarta 6/22/1955
3171016210540004 Hawila Lusiani 63 P Jakarta 10/22/1954
3171012909540004 Bachrum 63 L Jakarta 9/29/1954
3171012712530010 Achmad 64 L Jakarta 12/27/1953
3171015112440001 Mawar 73 P Tangerang 12/11/1944
x Christne Warsiah 50 P Jakarta 2/12/1968
Saluran
Sumber
Gol. Pembuan
Darah gan
Keluarga
Sampah
Kepala Keluarga Islam SLTP Karyawan Swasta PAM Ya

Istri Islam SLTP IRT x x
Anak Islam SLTA Karyawan Swasta x x
Anak Islam SLTA Belum Bekerja x x
Anak Islam SLTP Belum Bekerja x x
Anak Islam SD Belum Bekerja x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta PAM Ya
Istri Islam SLTA IRT x x
Lainnya Islam Belum Sekolah Karyawan Swasta x x
Anak Islam SD Wiraswasta x x
Anak Islam SD Karyawan Swasta x x
Anak Islam Belum Sekolah Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam S1 Pensiunan PAM Ya
Anak Islam S1 Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam SD Karyawan Swasta PAM Ya
Istri Islam SD IRT x x
Anak Islam SLTP Karyawan Swasta x x
Anak Islam SLTP Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam SD IRT PAM Ya
Kepala Keluarga Islam SD Harian Lepas PAM Ya
Anak Islam Belum Sekolah Belum Bekerja x x
Istri Islam SLTA Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam SLTA IRT PAM Ya
Anak Islam D2 Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Pensiunan PAM Ya
Anak Islam D3 Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam SD Seniman PAM Ya
Anak Islam S2 Guru x x
Kepala Keluarga Islam SD Harian Lepas PAM Ya
Kepala Keluarga Islam SD Belum Bekerja PAM Ya
Kepala Keluarga Islam SLTA Wiraswasta PAM Ya
Pengaha
Usaha
Saluran Yatan
Kesehata Rukun
Pembuan Stiker Pengama Kerja Keagam
gan Air P4k lan Bakti aan
Lingkun n
Limbah Pancasil
gan
a
Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

x x Kawin x x x x x x x
x x Belum Kawin x x x x x x x
Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
dan Usia
Buah Kawin
Setiap
n Kesehata
Hari
n

x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 20
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 20
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 25
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 23
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 27
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 23
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI 25
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
2,000,000 Lainnya Ya Ya Ya Ya PBI x
x x x x Ya x PBI x
x x x x Ya x PBI x
700,000 Lainnya Ya Ya Ya Ya PBI 20
Klrg beli
Metode satu stel
Berapa Ingin Tempat
Anak Anak sedang/ Alasan baru u/
Kepersertaan KB Lama pny anak pelaYanan
Laki- Perempu pernah tdk KB selruh
KB lagi ? KB
n klrg
1th/x
x x Tidak Pernah x x x Lainnya x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Pernah Implan 10 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Sedang Pil 10 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Sedang IUD 8 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2 x x x x Tidak x x Ya
x x Pernah Pil 5 Tahun x x Lainnya x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Tidak Pernah x x x Alasan Fertlitas x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
1 2 Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
2 1 Pernah Suntk 5 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x 1 x x x Ya x x Ya
x x x x x x x x x
x 1 x x x Ya x x Ya
x x x x x x x x x
3 1 Pernah IUD 21 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x 2 Pernah IUD 17 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x Pernah Suntk 10 Tahun x x RSUD x
Slrh
Klrg
Slrh punYa Klrg
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punYa Klrg
anggota punYa
punYa punYa punYa punYa mengiku Jenis atap Jenis Jenis
klrg yg balita yg
balita yg remaja remaja lansia yg ti rumah dinding lantai
jd ikut
ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan terluas terluas terluas
pengurus posYand
keg. u
Sosial
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Sumber Luas
penerang Fasilitas BAB Rumah
utama memasak Rumah
an utama (m2)
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa;Kontrak 37

x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Listrik Sumur Terlindung;Pompa Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 24
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 40
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Bersama Menumpang 26
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Jumlah
Org yg Ikut Kel.
dlm paket ?
rumah
6 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
4 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
k bayi i bayi besar

Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya
Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya
Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya
Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
t? setelah t? setelah Umur batuk, kesulitan
makan makan brp ? sulit yg
siang pagi ? a 3bln
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 17 Tidak Tidak x tdak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya x Tidak Tidak x tdak
Pemeriks Pertama
TB ? berapa ?

Tidak Ya BB Turun Ya Dahak;Rontgen Tidak x x x x
Sesak
Usaha
pengend
alian
DM ?
?
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Tidak
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Ya
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Tidak
Pernah
Tahun Pernah Tahun
Sedang alami
minum keluhan
Dx. PenYakit pertama yg di Dx. brp di sakit nafsu
obat scr
HT ? mendada
kali ? ? Dx. ?
k?
2010 Ya Tidak x Kelumpuhan

x pada
Ya satu2013
sisi tubuh;kesemutanTidak
satu sisi tubuh;bicara
Tidak pelo
Merasa
Sulit
n
sehari2
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya
Tdk
Keluhan Jika
mampu Mempun
aat dlm iri hidup
s? ?
hidup
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Aktivitas Aktivitas
Status Imunisasi TD N R S TB BB
Olahraga Tidur

Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x x x x x x
Lengkap Tidak Rutn 8 jam x x x x x x
Lengkap Rutn 8 jam x x x x x x
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 130/80 80 19 37 149 73
Lengkap Tidak Rutn 8 jam 120/80 89 20 36'5 150 54
Lengkap Rutn 9 Jam x 76 18 36 145 37
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 83 20 36'7 136 33
Lengkap Tidak Rutn 8 jam x 76 20 37 133 30
Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 92 20 37 150 66
Lengkap Rutn 8 Jam x x x x x x
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 130/70 83 18 36'2 160 50
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/70 80 20 36 157 53
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 110/75 86 20 36.6 155 82
Lengkap Tidak Rutn 8 jam 110/70 82 10 36 158 55
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 103 25 37'2 77 7.8
Riwayat Analisa
Conjungt Status Riwayat
Kesehatan Masalah
iva Gizi Kesehatan Dulu
Sekarang Kesehatan
Normal Baik HT;Stroke HT;Stroke Sakit Kronis

x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
Normal Baik HT HT Sakit Kronis
Normal Lebih x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
Normal Kurang x x Sehat
Normal Lebih DM DM Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
Normal Kurang TB Paru TB Paru Sakit Kronis
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
Normal Baik Ggn Jiwa Ggn Jiwa Sakit Kronis
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
x x x x Sehat
Normal Baik DM;HT DM;HT Sakit Kronis
x x x x Sehat
x x x x Sehat
Normal Baik DM DM Sakit Kronis
Kode
WilaYah No
Puskesm Rumah
as
1 003 011 1 x 3171011012100024 3171014602320002

2 003 011 2 x 3171011012100025 3171011110350003
3 003 011 3 x 3171010203151010 3171010208860001
4 003 011 3 x 3171015201880001
5 003 011 3 x 3171010409141003
6 003 011 4 x 3171011003091594 3171010608640004
7 003 011 4 x 3171015906760002
8 003 011 4 x 3171012410960002
9 003 011 5 x 3171013004151005 1809073006890002
10 003 011 5 x 3171014707950002
11 003 011 5 x 3171016406151002
12 003 011 6 x 3171011902100015 3171072206850007
13 003 011 6 x 3171016510870003
14 003 011 6 x 3171014908101003
15 003 011 6 x 3171010309141002
16 003 011 7 x 3171011003090983 3171011703700002
17 003 011 7 x 3171016003700004
18 003 011 7 x 3171014608000001
19 003 011 7 x 3171010603100002
20 003 011 8 x 3171010903093889 3171012405580004
21 003 011 8 x 3213065004740002
22 003 011 8 x 3171012209790002
23 003 011 8 x 3171014510001003
24 003 011 8 x 3171014703121002
25 003 011 9 x 3171012305111006 3173031802750002
26 003 011 9 x 3173036506760002
27 003 011 9 x 3173032608010001
28 003 011 9 x 3173030801040001
29 003 011 9 x 3173035802080002
30 003 011 10 x 3171011003090586 3171011602690001
31 003 011 10 x 3171015712700001
32 003 011 10 x 3171015712700001
33 003 011 10 x 3171016303000002
34 003 011 10 x 3171011601070002
35 003 011 10 x 3171011105121001
36 003 011 11 x 3171011210101018 3171016409780004
37 003 011 11 x 3171015705071001
38 003 011 12 3171010903098378 3171011604570001
39 003 011 3171014412620002
40 003 011 3171016207900002
41 003 011 3171011910930001
42 003 011 3171012103040001
43 003 011 13 3171010903093652 3171011908490001
44 003 011 3171017109490003
45 003 011 3171017001860001
46 003 011 3171012703880002
47 003 011 3171016101480002
48 003 011 14 3171010903093657 3171014504580001
49 003 011 3171010307710002
50 003 011 3171012707750002
51 003 011 15 3171011003095362 3171012706710005
52 003 011 3171017010730003
53 003 011 3171016802030005
54 003 011 16 3171011003094096 3171016203610002
55 003 011 3171016705920001
56 003 011 3171014611060001
57 003 011 17 3171011003091261 3171010806780004
58 003 011 3171015609800003
59 003 011 3171012903040002
60 003 011 3171011610101003
61 003 011 18 3171011003094340 3171015604650004
62 003 011 3171010305920003
63 003 011 3171012811930001
64 003 011 3171011308590002
65 003 011 19 3171010903099761 3171011504790006
66 003 011 3171016203790005
67 003 011 3171014709050002
68 003 011 3171012705070001
69 003 011 3171010901100001
70 003 011 20 3171011003095291 3171013103780002
71 003 011 3171015804800001
72 003 011 3171016701040001
73 003 011 3171010605060001
74 003 011 3171011501131002
75 003 011 21 3171011003090085 3171013107650001
76 003 011 3171014403700002
77 003 011 3171016904910001
78 003 011 3171016904910001
79 003 011 3171011910960001
80 003 011 3171014810030002
81 003 011 22 31710110903093640 3171010507580002
82 003 011 3171016812570001
83 003 011 3171016005900003
84 003 011 3171017112420007
85 003 011 23 31710110903093659 3171012912440001
86 003 011 3171014612560001
87 003 011 3171015106870001
88 003 011 3171012809890001
89 003 011 31710154083660001
90 003 011 24 3171010903096495 31710111630440002
91 003 011 3171016302660001
92 003 011 3171016808920001
93 003 011 3401122803900001
94 003 011 25 317101090309646 3171011002530001
95 003 011 3171014803610001
96 003 011 317101294851001
97 003 011 3171010604900002
98 003 011 3171016203910002
99 003 011 3171016107950003
100 003 011 3171011010020001
101 003 011 26 3171011003090281 3171011806720003
102 003 011 3171017001730003
103 003 011 3171012209960002
104 003 011 3171013108000001
105 003 011 3171012104081001
106 003 011 3171011511101002
107 003 011 3171010804840005
108 003 011 27 3171010903099430 3171010110650004
109 003 011 3171016511660002
110 003 011 3171010901770003
111 003 011 3171014109800003
112 003 011 28 3171010106111006 317101569770003
113 003 011 3175010903060004
114 003 011 29 3171011003091955 3171015311490002
115 003 011 3171012811770007
116 003 011 30 31710111003090914 3171010704540002
117 003 011 3171016606640002
118 003 011 31710120405800004
119 003 011 31710166108200005
120 003 011 3171012810840004
121 003 011 3171011507860003
122 003 011 3171012404000003
123 003 011 31 3171011003090372 3171015405620001
124 003 011 3171012904890004
125 003 011 32 3171011509141007 3171012904890004
126 003 011 31710225111930005
127 003 011 3171012810141001
128 003 011 33 3171010903098121 317101660750001
129 003 011 3171012102840002
130 003 011 34 3171010903094626 3171010304620002
131 003 011 3171014612630001
132 003 011 3171012409890001
133 003 011 3171011402960002
134 003 011 35 3171010903098340 3171016204660001
135 003 011 3171015403720003
136 003 011 3171015408730003
137 003 011 3171016504770001
138 003 011 36 3171010903098394 3171011710620002
139 003 011 3171015602810003
140 003 011 3171011103920001
141 003 011 37 3171011405100026 3171011604790003
142 003 011 3171016612750002
143 003 011 38 31710114121000333171011604790706780005
144 003 011 3171014602890002
145 003 011 39 3171011003091307 3171010204490001
146 003 011 3171014511450001
147 003 011 3171010706760005
148 003 011 40 3171010903098846 3171012006730002
149 003 011 3171014102770002
150 003 011 3171015812010005
151 003 011 3171011708121001
152 003 011 3171010302850004
JENIS
UMUR Kelompo
(Tahun) k Umur
IN
Iyah 86 P Rks. Bitung 2/6/1932

Suarman 82 L Bogor 10/11/1935
Achmad Solihin 31 L Jakarta 8/2/1986
Kholifah 30 P Jakarta 1/12/1988
Wisnu Aji Pratama 3 L Jakarta 9/4/2014
Moh Amin 53 L Jakarta 8/6/1964
Titn Sumarni 41 P Pemalang 6/19/1976
Muh Jafar Nawawie 21 L Jakarta 10/24/1996
Firdaus 28 L Lampung Selatan 6/30/1989
Tiara Anggraini 22 P Jakarta 7/7/1995
Nadia Zahwa Ramadhan 2 P Jakarta 6/24/2015
Chairul Asmad 32 L Jakarta 6/22/1985
Arini Octavia 30 P Jakarta 10/25/1987
Chelsea Rinita Ramadhani 7 P Jakarta 8/9/2010
Fardan Athallah Chairulzain 3 L Jakarta 9/3/2014
Heri Santoso 47 L Jakarta 3/17/1970
Lina Marini 47 P Jakarta 3/20/1970
Rashya Sheva Agustna 17 P Jakarta 8/6/2000
Davin Darian Santoso 7 L Jakarta 3/6/2010
Sapri 59 L Jakarta 5/24/1958
Tut Susilawat 43 P Subang 4/10/1974
Syahruli 38 L Jakarta 9/22/1979
Virgina Astut 17 P Subang 10/5/2000
Nabilah Fauziah 5 P Jakarta 3/7/2012
Suheri 42 L Jakarta 2/18/1975
Yuningsih 41 P Jakarta 6/25/1976
Ibnul Awwal Al Khoiri 16 L Jakarta 8/26/2001
Mochammad Haikal Al Farel 14 L Jakarta 1/8/2004
Lana Naviska 9 P Jakarta 2/18/2008
Tan Djak Budiono 48 L Jakarta 2/18/1969
Lim Tauw Lui 47 P Pontanak 12/17/1970
Tan Djak Cindy Freda 17 P Jakarta 2/23/2000
Kevin Bennett Jonathan 14 L Jakarta 3/17/2003
Aaron Bennett Jonathan 11 L Jakarta 1/16/2007
Roger Bennett Jonathan 5 L Jakarta 5/11/2012
Selly Yosefin Butar-Butar 42 P Jakarta 1/24/1976
Samantha Anggraini Yosephin 15 P Jakarta 5/17/2002
Danil Ramdani #VALUE! L Jakarta 16/04/1957
Sri Sugiart 55 P Jakarta 4/12/1962
Shinta Yuli Ardani #VALUE! P Jakarta 22/07/1990
Rizky Prayudha #VALUE! L Jakarta 19/10/1993
Diego Zinade #VALUE! L Tanggerang 21/03/2004
Tjipto Santoso #VALUE! L Tegal 19/08/1949
Fenny 68 P Jakarta 9/30/1949
Deborah #VALUE! P Jakarta 30/01/1986
Stephanus #VALUE! L Jakarta 27/03/1988
The Hoen #VALUE! P Padang 21/01/1948
Lim Dju Gek 79 P Pontanak 8/1/1938
Haryadi 46 L Pontanak 3/7/1971
Hendry Lim #VALUE! L Pontanak 27/07/1975
Budi Susanto #VALUE! L Jakarta 27/06/1971
Sit Chadijah #VALUE! P Jakarta 30/10/1973
Hafzah Febriyant #VALUE! P Jakarta 28/02/2003
Titn Sutnah #VALUE! P Jakarta 22/03/1961
Masrifah #VALUE! P Jakarta 27/05/1992
Naysilla 11 P Jakarta 6/11/2006
Haidir 39 L Jakarta 8/6/1978
Sit Maha #VALUE! P Jakarta 16/09/1980
Nurul #VALUE! L Jakarta 29/03/2004
Raysan #VALUE! L Jakarta 16/10/2010
Juhariah #VALUE! P Jakarta 16/04/1965
Dhirgham 25 L Jakarta 3/5/1992
Muhammad Rizki #VALUE! L Jakarta 28/11/1983
Abdul Mukt #VALUE! L Jakarta 13/08/1959
Muhammad Riza #VALUE! L Jakarta 15/04/1979
Yeny #VALUE! P Jakarta 22/03/1979
Neyla 12 P Jakarta 7/9/2005
Muhammad Rayan #VALUE! L Jakarta 27/05/2007
Muhammad Kevin 7 L Jakarta 9/1/2010
Syahroni #VALUE! L Jakarta 31/03/1978
Afriani #VALUE! P Jakarta 18/04/1980
Putri Ariyani #VALUE! P Jakarta 27/01/2004
Albiansyah Putra 11 L Jakarta 6/5/2006
Berliansyah #VALUE! L Jakarta 15/01/2013
Kurnia Tanujaya #VALUE! L Jakarta 31/07/1965
Maliawat 47 P Jakarta 4/3/1970
Chnta #VALUE! P Jakarta 29/04/1991
Reinetta 24 P Jakarta 12/2/1993
Gerald #VALUE! L Jakarta 19/10/1996
Kayleen 14 P Jakarta 8/10/2003
Suherman R 59 L Bogor 7/5/1958
Sri Hasanah BT Asmuni 60 P Jakarta 12/28/1957
Sit Salamah 27 P Jakarta 5/20/1990
Suryanah 13 P Bogor 12/17/2004
Effendhi Hatta 73 L LB. Lingau 12/29/1944
Rr Puji Wijiastut 51 P Jakarta 12/6/1966
Yunike Pratwi 30 P Jakarta 6/11/1987
Septan Israndi 28 L Jakarta 9/28/1989
Nur Nalis 81 P Palembang 8/14/1936
Fatchurohman 53 L Yogyakarta 3/11/1964
Sulmah 51 P Magelang 2/23/1966
Sit Fatmah 25 P Jakarta 8/28/1992
Zazid Muchlisin 27 L Magelang 3/28/1990
Arifin B.M Toha 65 L Jakarta 2/10/1953
Rusnawat 56 P Jakarta 3/8/1961
Muhamad Rustam 34 L Jakarta 4/29/1983
Alfian Saputra 27 L Jakarta 4/6/1990
Sit Kholilah 26 P Jakarta 3/22/1991
Yulia Arifiant 22 P Jakarta 7/21/1995
Muhamad Arif Iskandar 15 L Jakarta 10/10/2002
Edwar 45 L Jakarta 6/18/1972
Tjasminah 45 P Jakarta 1/30/1973
Faizhul Khoir R.T 21 L Jakarta 9/22/1996
Pasha Attatur 17 L Jakarta 8/31/2000
Nabhan Barid 9 L Jakarta 4/21/2008
Fattar Aulia 7 L Jakarta 11/15/2010
Indra Yuda Prana Sardi 33 L Kuningan 4/8/1984
Anthonio Tjong 52 L Jambi 10/1/1965
Chatricia Chanthera 51 P Pontanak 11/25/1966
Thery Yandie 41 L Pontanak 1/9/1977
In In 37 P Pontanak 9/1/1980
Fitrie Djohardinie 40 P Jakarta 9/16/1977
Keanu Reza sayadi 11 L Jakarta 3/9/2006
Fitrie Djohardinie 68 P Jakarta 11/13/1949
Keanu Reza sayadi 40 L Jakarta 11/28/1977
Rosid 63 L Ciamis 4/7/1954
Odah 53 P Ciamis 6/16/1964
Engkos, SH 37 L Ciamis 5/4/1980
Rosmiat 35 P Ciamis 10/16/1982
Edi Rusyadi 33 L Ciamis 10/28/1984
Yudi Sudiyana 31 L Ciamis 7/15/1986
Asep Rusdiyana 17 L Jakarta 4/24/2000
Nuraini 55 P Jakarta 5/14/1962
Fickriansyah 28 L Jakarta 4/29/1989
Fickriansyah 28 L Jakarta 4/29/1989
Muta Saraswat 24 P Jakarta 11/11/1993
Albiansyah Junior 3 L Jakarta 10/28/2014
Hermien Julinar 62 P Jakarta 7/26/1955
Kiki Djahordin 33 L Jakarta 2/21/1984
Rudy Suhendar 55 L Jakarta 4/3/1962
Susi Dian Farina 54 P Jakarta 12/6/1963
Adri Septan 28 L Jakarta 9/24/1989
Achmad Vino Syaifulah 21 L Jakarta 2/14/1996
Apriyant 51 P Jakarta 4/22/1966
Zulfitrah 45 P Jakarta 3/14/1972
Agustnah Fitriah 44 P Jakarta 9/14/1973
Safrina Nurdini 40 P Jakarta 4/25/1977
Mindo Wibianto 56 L Jakarta 10/17/1961
Herlina Farida 56 P Jakarta 2/16/1961
Frinaldy Wibianto 24 L Jakarta 3/11/1993
Teungku Muhammad Dinshi 38 L Jakarta 4/16/1979
Khairunisa 42 P Jakarta 12/26/1975
Samtari SUPANDI 39 L Jakarta 6/7/1978
Sunengsih 29 P Bogor 2/6/1989
Maman 68 L Jakarta 4/2/1949
Ijah Bint Sabirin 53 P Bogor 11/5/1964
Samtari Supandi 39 L Jakarta 8/7/1978
Abdul Rasyid 44 L Jakarta 8/20/1973
Sumni 40 P Ponorogo 9/1/1977
Nisa Alifah Rasyid 16 P Jakarta 12/18/2001
Alfaidah Rasyid 5 L Jakarta 8/17/2012
Sarwedi 33 L Ponorogo 2/3/1985
Saluran
Sumber
Gol. Pembuan
Darah gan
Keluarga
Sampah
Kepala Keluarga Islam Tamat SD IRT PAM Ya

Kepala Keluarga Islam Tamat SD Pensiunan PAM Ya
Istri Islam Tamat SD Belum Bekerja x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Pedagang PAM Ya
Anak Islam SLTP Pelajar x x
Istri Islam SLTP Pelajar x x
Anak Islam Belum Tamat SD Pelajar x x
Kepala Keluarga Islam Tamat SD Pedagang PAM Ya
Anak Islam Strata I Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Budha Strata I Karyawan Swasta PAM Ya
Istri Kristen SLTA Karyawan Swasta x x
Anak Budha Belum Tamat SD Pelajar x x
Anak Budha Belum Tamat SD Pelajar x x
Anak Budha Belum Sekolah Belum Bekerja x x
Anak Budha Belum Sekolah Belum Bekerja x x
Kepala Keluarga Kristen SLTA Karyawan Swasta PAM Ya
Istri Islam DIII Karyawan Swasta x x
Anak Islam SLTA Pelajar x x
Kepala Keluarga Katholik DIII Pensiunan PAM Ya
Istri Katholik DIII IRT x x
Anak Katholik DIV Karyawan Swasta x x
Anak Katholik SLTA Pelajar x x
Lainnya Katholik SLTA Belum bekerja x x
Kepala Keluarga Kristen Tamat SD IRT PAM Ya
Anak Kristen SLTA Karyawan Swasta x x
Anak Kristen SLTA Karyawan Swasta x x
Cucu Islam Tidak Sekolah Belum bekerja x x
Istri Islam DI Guru x x
Anak Islam Tidak Sekolah Belum bekerja x x
Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam SLTA Wiraswasta PAM Ya
Kepala Keluarga Kristen DIV Karyawan Swasta PAM Ya
Istri Kristen DIII IRT x x
Anak Kristen SLTA Pelajar x x
Anak Kristen SLTA Pelajar x x
Anak Kristen SLTP Pelajar x x
Anak Kristen Belum Tamat SD Pelajar x x
Orantua Islam Belum Sekolah Belum Bekerja x x
Kepala Keluarga Islam SI Belum Bekerja PAM Ya
Istri Islam D III IRT x x
Lainnya Islam SLTP IRT x x
Istri Islam SLTA Belum Bekerja x x
Lainnya Islam SLTA Belum Bekerja x x
Kepala Keluarga Islam SD Pedagang PAM Ya
Anak Islam D III Karyawan Swasta x x
Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta x x
Istri Islam SLTA Belum Bekerja x x
Lainnya Islam D III Karyawan Swasta x x
Lainnya Islam D III Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam D III Belum Bekerja PAM Ya
Kepala Keluarga Islam SLTP Wiraswasta PAM Ya
Anak Islam SI Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam Akademi IRT PAM Ya
Anak Islam SLTA Wiraswasta x x
Famili Lain Islam SLTA Karyawan Swasta x x
Kepala Keluarga Islam Akademi Karyawan Swasta PAM Ya
Kepala Keluarga Islam Tamat SD Mekanik PAM Ya
Istri Islam Tamat SD IRT x x
Kepala Keluarga Islam Akademi Karyawan Swasta PAM Ya
Istri Islam Akademi IRT x x
Famili Lain Islam SLTA Pelajar x x
Pengaha
Usaha
Saluran Yatan
Kesehata Rukun
Pembuan Stiker Status Pengama Kerja Keagam
n Kematia Arisan Jimpitan
gan Air P4k Kawin lan Bakti aan
Lingkun n
Limbah Pancasil
gan
a
Ya Tidak Kawin Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya x Kawin Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Ya Tidak Kawin Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya Tidak
Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Tidak Kawin Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Cerai Mat Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya
Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Kawin Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya x Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
x x Cerai Mat x x x x x x x
Ya Tidak Cerai Mat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Kawin Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Kawin Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Ya Tidak Kawin Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Tidak Kawin Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Kawin Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
n di Tolong ASI
Pendapatan Per Sumber dan
Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Bulan Pendapatan Buah
Kesehata Tenaga f
Setiap
n Kesehata
Hari
n
x Sumbangan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki

200,000 x Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI
1,000,000 x Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI
x x x x Tidak x BPJS PBI
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
x x x x Tidak x Non PBI
3,000,000 x Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
x x x x Tidak x tdak Memiliki
4,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI
x Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
x Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI
x x x x Tidak x PBI
x x x x Ya x PBI
x x x x Ya x PBI
x x x x Ya x PBI
2.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI
x x x x x Ya PBI
x x x x x Ya PBI
x x x x x Ya PBI
x x x x x Ya PBI
x Sumbangan x x x Ya Non PBI
x x x x x Ya Non PBI
2.000.000 Pekerjaan x x x Ya PBI
x x Ya Ya Ya Ya PBI
x x x x x Ya PBI
x Tidak Tentu x x x Ya Non BPSJ
x x x x x Ya Non BPSJ
4.000.000 Pekerjaan x x x Ya Non BPSJ
x x Ya Ya Ya Ya Non BPSJ
x Pekerjaan x x x Ya Non BPSJ
3.500.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
3.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non BPSJ
3.500.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
x x x x x x Non PBI
2,000,000 Pekerjaan x x x x Non PBI
x x ya Ya ya x Non PBI
x x x x x x Non PBI
x x x x x x Tidak Memiliki
2,000,000 Sumbangan x Ya Tidak Ya Non PBI
x x x x Ya x Non PBI
x x x x Ya x Non PBI
x x x x x Non PBI
x x x x Ya x Tidak Memiliki
3,000,000 Pekerjaan x x x x BPJS PBI
x x ya Ya x x BPJS PBI
x x x x Ya x BPJS PBI
x x x x x x BPJS PBI
2,000,000 Pekerjaan x x x Ya BPJS PBI
x x Ya Ya x x BPJS PBI
x x x x x BPJS PBI
x Pekerjaan x x Ya x BPJS PBI
x x Ya Ya ya x BPJS PBI
x x x x ya x BPJS PBI
x x ya ya x x BPJS PBI
x x x x ya x BPJS PBI
x x x x Tidak x Tidak Memiliki
3,000,000 Pekerjaan ya Ya x Ya BPJS PBI
3,000,000 Pekerjaan ya Ya x Ya BPJS PBI
2,000,000 Pekerjaan x x x Ya Tidak Memiliki
x x ya Ya x x Tidak Memiliki
x x x x x Tidak Memiliki
x x x x ya x Tidak Memiliki
x x x x ya x Tidak Memiliki
x Sumbangan Ya Ya Tidak Ya BPJS Non-PBI
x x x x x x BPJS Non-PBI
3,100,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS Non-PBI
x x x x Ya x BPJS Non-PBI
2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-PBI
x x x x x x BPJS-PBI
x x x x Ya x BPJS-PBI
x x x x Ya x BPJS-PBI
3,000,000 Pekerjaan x x x x BPJS-PBI
3,000,000 Pekerjaan x x x Ya BPJS-PBI
Klrg beli
Metode satu stel
Berapa Ingin
Lama pny anak
Kawin Laki- Perempu taan KB pernah tdk KB pelaYanan KB selruh
KB lagi ?
n klrg
1th/x
x 1 2 Tidak Pernah x x x x x Tidak

22 4 5 x x x x x x Ya
19 x x Pernah Suntk 2 tahun x x x x
x x x x x x x x x x
19 x x Pernah Suntk x x x RSUP/RSUD x
x x x x x x x x x x
23 x 1 x x x x x x Ya
19 x x Pernah Suntk 2 tahun x x x x
x x x x x x x x x x
x 1 1 x x x x x x Ya
x x x Sedang Kalender x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
26 1 1 x x x x x x Ya
22 x x Sedang x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
20 x x Pernah Pil x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 3 2 x x x x x x Ya
20 x x Sedang Suntk x x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
26 3 1 x x x x x x Ya
25 x x Pernah Suntk 1 tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
23 2 1 Pernah Suntk 1 tahun x x Puskesmas Ya
x x x Tidak Pernah x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 1 2 x x x x x x Ya
25 x x Pernah Suntk 2 Tahun x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
26 2 x Pernah Suntk x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 1 1 x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x 2 x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x Sedang Hamil x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
24 3 x Pernah Suntk x x x Praktek Dokter Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
24 2 1 x x x x x x Ya
22 x x Sedang Suntk x x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
27 2 1 x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x Alasan Fertlitas x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x 3 x x x x x x x
24 x 1 x x x x x Ya
19 x x Pernah Suntk x x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 x 1 Tidak Pernah x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
18 4 4 Tidak Pernah x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x X x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
26 1 2 x x x x x x Ya
x x 2 x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 2 3 Pernah Suntk 2 Bulan x x Puskesmas Ya
24 1 x Pernah Suntk x x x Puskesmas Ya
19 4 1 Tidak Pernah x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 1 x Tidak Pernah x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
23 x x Sedang Suntk 1 Tahun x x Klinik Pratama x
x x x x x x x x x x
23 2 3 x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
27 2 1 x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x 1 2 Pernah Suntk 3 Tahun x x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
26 1 1 x x x x x x Ya
25 x x Pernah IUD 2 Tahun x x PKM x
x x x x x x x x x x
20 x x Tidak Pernah x x x Fertlitas x x
26 2 1 x x x x x x Ya
x x x x x x x x x x
27 1 1 x x x x x x Ya
24 x x Sedang IUD 4 Tahun x x PKM x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh punYa Klrg
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi
Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya x Ya Tidak Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x Ya x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punYa Klrg
anggota punYa
klrg yg balita yg Jenis atap rumah
jd ikut terluas
pengurus posYand
keg. u
Sosial
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Sumber
Bahan bakar u/ Kepemilikan
penerang Sumber air minum utama Fasilitas BAB
memasak Rumah
an utama
Listrik Sumur Terlindungi/ Pompa Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang

Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Lainnya
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
Jumlah
Rumah menetap WNA Belajar,
(m2) dlm paket ?
rumah
x 1 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

30 1 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
24 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
x x Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
8 4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
x x Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya
24 6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
27 x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x 9 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
27 5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya
20 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
30 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Ya
x 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
20 5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
x 5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
30 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
20 5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x x ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak tahu 2 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak tahu 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
36 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak tahu 5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak tahu 4 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
Pakai Pakai Pakai
k bayi i bayi besar
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya

Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Jamban Ya
Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Jamban Ya
Mengala
Pernah
mi
Menyika Menyika Menyika di Dx.
Menyika Menyika demam,
t gigi ? t? t? Pnemoni
t? setelah t? setelah Merokok selama 1 Umur batuk,
setelah setelah sesudah a
makan makan bln terakhir ? brp ? sulit
mandi makan bangun Dgn/tanp
pagi malam nafas
sore siang pagi a
Dgn/tanp
Rontgen
a nyeri
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Kdang-kadang x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 20 Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Kadang-kadang x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Setap Hari 18 Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, kadang-kadang x Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Setap Hari x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Setap Hari 18 Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Setap Hari x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Kadang-kadang x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak x x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak x x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Kadang x Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya X Tidak Tidak
Pernah
di Dx.
Jika Ya, Pernah Jika Ya, Pernah Pernah
Kronis Akhir2 aan yg kali Di Jenis
kesulitan di Dx. batuk di Dx. di Dx.
(min. ini batuk digunaka Dx. Kangker
yg Batu disertai TB Kangker
sakit slm ? n u/ Dx. tahun ?
dialami ? Ginjal ? gejala ? Paru ? ?
3bln TB ? berapa ?
berturut2
)
x Tidak Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x

x tdak Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x
Sesak
Pernah Gejala Gejala Umur pernah
Usaha
Pernah Pernah Pengobat kena sesak sesak berapa kambuh Pernah
pengend
test Pap an yg gejala terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx.
alian
IVA ? Smear ? dijalani sesak pd dgn pertama bln DM ?
DM ?
napas ? kondisi ? kondisi ? kali ? terakhir
?
Tidak Tidak x Tidak x x x x Tidak x

x x x Tidak x x x x Tidak x
x x x Tidak x x x x Tidak X
Tidak Tidak x Tidak x x x x Ya x
x x x Tidak x x x x ya ya
Tidak Tidak x Tidak x x x x ,Minum
Ya Obat Ant Diabetk
Pernah
Sedang alami
yg Pernah brp di di Dx. brp Gejala Pernah Tahun
minum keluhan
dialami di Dx. Dx. PenYakit pertama yg di Dx. brp di
obat scr
dlm 1bln HT ? Pertama Jantung kali di dialami ? Stroke ? Dx. ?
HT ? mendada
k?
x Ya x Tidak Tidak x x Tidak x Tidak

x Ya x Ya Tidak x x Tidak x Tidak
x Tidak x x Tidak x x Tidak x Tidak
X Tidak x X Tidak x x Tidak x Tidak
x Ya x Tidak Tidak x x Tidak x Tidak
x Tidak x Ya Tidak x x Tidak x Tidak
x Tidak x Ya Tidak x x Tidak x Tidak
x ya x Ya Tidak x x Tidak x Tidak
ya Tidak x x Tidak x x Tidak x Tidak
Merasa Pencerna
Sering Tdk Sulit Merasa Menangi
Sulit Mudah tegang/ Tangan an
sakit nafsu berpikir tidak s lebih
tidur takut cemas/ gemetar tergangg
kepala makan jernih bahagia sering
kuatir u /buruk
Tdk
Merasa mampu Mempun
Sulit Kehilang Mengala
sulit Pekerjaa melakuk Yai Merasa
mengam an minat Merasa mi rasa
menikma n sehari2 an hal2 pikiran lelah Mudah
bil dlm tidak tidak
ti tergangg yg utk sepanjan lelah
keputusa berbagai berharga enak di
n hal perut
hidup
Keluhan Jika
tsb pernah,
pernah apakah
Status Aktivitas Aktivitas
berobat dlm 2 TD N R S
Imunisasi Olahraga Tidur
ke mg
fasYanke terakhir
s? ?
Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam 140/90 90 20 36.6

Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 200/80 83 18 37
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam x 103 26 36.2
Tidak Tidak x x 8 Jam x x x x
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 120/80 76 20 36.2
Tidak Tidak Lengkap x 8 Jam x x x x
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam x 80 24 36.5
Tidak Tidak x Rutn 8 Jam 130/70 73 18 36.2
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80 82 19 36.7
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 93 22 37
Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 jam 130/80 80 20 36'9
Tidak Tidak x x x x x x x
Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 jam 130/90 87 19 37
Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam 130/80 88 20 36'9
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 160/90 83 19 36'5
Tidak Tidak x x x 135/80 80 21 36
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam 120/80 83 21 36'5
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 130/90 90 19 36'5
Tidak Tidak x x x 140/90 80 20 37
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam 120/80 88 21 36
Tidak Tidak x x x 100/70 86 20 36'7
Tidak Tidak x x x x 91 25 36'6
Tidak Tidak x x 8 Jam 120/70 80 20 36'5
Tidak Tidak Lengkap x 8 Jam 110/70 80 19 36'8
Tidak Tidak x x 8 jam 120/80 78 20 36'8
Tidak Tidak x x 8 Jam 110/70 87 20 36'8
Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam x x x x
Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 jam x x x x
Tidak Tidak x Rutn 8 Jam x x x x
Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam x x x x
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam 110/80 72 18 36.9
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 110/70 80 20 36
Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 jam x x x x
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam 120/80 80 20 36
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 jam 120/80 80 20 36
Tidak Tidak x Rutn 8 jam x x x x
Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam 120/80 86 20 36'9
Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam x x x x
Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam x x 19 36'9
Tidak Tidak Lengkap x 8 Jam x x x x
Tidak Tidak Lupa Tidak Rutn 8 Jam 130/70 93 19 36
Tidak Tidak Lupa Tidak Rutn 8 Jam 120/80 92 19 36'9
Tidak Tidak Lupa tIdak Rutn 8 Jam 30/70 80 20 36'4
Tidak Tidak Lupa Tidak 8 jam 130/90 80 18 36'2
Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam 110/70 80 20 37
Tidak Tidak Lupa Tidak 8 jam X X X X
Tidak Tidak Lupa Tidak Rutn 8 Jam x x x x
Tidak Tidak Lupa Tidak Rutn 8 Jam 120/70 79 20 36'7
Riwayat Analisa
Conjungt Status Riwayat Kesehatan
TB BB Kesehatan Masalah
iva Gizi Dulu
Sekarang Kesehatan
149 42 Normal Baik Riw. Hipertensi Hipertensi Sehat

170 70 Normal Baik Riw. Hipertensi Hipertensi Sehat
163 68 Normal Baik x x Sehat
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
160 55 Normal Baik x Ca Cervik Tahun 2014 Sehat
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
166 84 Normal Obese x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
X X X X x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
x x x x x x Sehat
Kode
Wilayah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 012 1 x 3171010903093670

2 003 012 1 x
3 003 012 1 x
4 003 012 2 x 3171010903093684
5 003 012 2 x
6 003 012 2 x
7 003 012 2 x
8 003 012 3 x 3171011003092963
9 003 012 4 x 3171010911100053
10 003 012 4 x
11 003 012 4 x
12 003 012 5 x 3171012411100055
13 003 012 5 x
14 003 012 5 x
15 003 012 5 x
16 003 012 6 x 317101011011100032
17 003 012 6 x
18 003 012 6 x
19 003 012 7 x 3171010903093672
20 003 012 7 x
21 003 012 8 x 3171011003092734
22 003 012 8 x
23 003 012 9 x 3171011003090147
24 003 012 9 x
25 003 012 9 x
26 003 012 9 x
27 003 012 10 x 3171011003091667
28 003 012 10 x
29 003 012 10 x
30 003 012 10 x
31 003 012 10 x
32 003 012 11 x 3171011003090851
33 003 012 11 x
34 003 012 11 x
35 003 012 11 x
36 003 012 11 x
37 003 012 12 x 3171011003092558
38 003 012 12 x
39 003 012 12 x
40 003 012 12 x
41 003 012 12 x
42 003 012 12 x
43 003 012 13 x 3171010903097295
44 003 012 13 x
45 003 012 13 x
46 003 012 13 x
47 003 012 13 x
48 003 012 14 x 3171010903093680
49 003 012 14 x
50 003 012 14 x
51 003 012 15 x 3171011003092153
52 003 012 15 x
53 003 012 15 x
54 003 012 15 x
55 003 012 14 x 3171012112090011
56 003 012 14 x
57 003 012 14 x
58 003 012 14 x
59 003 012 14 x
60 003 012 15 x 3171010208100004
61 003 012 15 x
62 003 012 15 x
63 003 012 16 x 3171011003091459
64 003 012 16 x
65 003 012 16 x
66 003 012 16 x
67 003 012 17 x 3171010903093695
68 003 012 18 x 3171010903093679
69 003 012 18 x
70 003 012 18 x
71 003 012 18 x
72 003 012 18 x
73 003 012 19 x 3171011003095318
74 003 012 19 x
75 003 012 19 x
76 003 012 20 x 3171010903093685
77 003 012 20 x
76 003 012 21 x 3171011003093309
77 003 012 21 x
78 003 012 22 x 3171011412101029
79 003 012 22 x
80 003 012 22 x
81 003 012 22 x
82 003 012 23 x 3171010903097270
83 003 012 23 x
84 003 012 23 x
85 003 012 24 x 3171011003090625
86 003 012 24 x
87 003 012 25 x 3171011201111032
88 003 012 25 x
89 003 012 26 x 3171010903093691
90 003 012 26 x
91 003 012 26 x
92 003 012 26 x
93 003 012 27 x 3171011303141001
94 003 012 27 x
95 003 012 27 x
96 003 012 28 x 3171011003091900
97 003 012 28 x
98 003 012 28 x
99 003 012 28 x
100 003 012 28 x
101 003 012 29 x 3171011003092472
102 003 012 29 x
103 003 012 29 x
104 003 012 30 x 3171011003090208
105 003 012 30 x
106 003 012 30 x
107 003 012 30 x
108 003 012 31 x 3171010903095933
109 003 012 31 x
110 003 012 31 x
111 003 012 31 x
112 003 012 31 x
113 003 012 31 x
114 003 012 31 x
115 003 012 31 x
116 003 012 32 x 3171010903098786
117 003 012 32 x
118 003 012 32 x
119 003 012 32 x
120 003 012 32 x
JENIS
UMUR Kelompo
(Tahun) k Umur
IN
3171010802550002 Ramlan 63 L Jakarta

3171015805610001 Yatni BT Iwan 56 P Pacitan
3171016809650002 Inem 52 P Jakarta
3171011512570001 Yacub 60 L Jakarta
3171015411800001 Iyos 57 P Jakarta
3171011408810005 Judi Bin Jakup 36 L Jakarta
3171014111920002 Yuniar 25 P Jakarta
3171011711900003 Muhammad Ridwan 27 L Jakarta
3171015111840007 Farah Diba 53 P Jakarta
3171013000050005 Faeis Hakim 12 L Jakarta
3171011004070003 Sofian Hakim 10 L Jakarta
3171012901790008 Yusup 39 L Jakarta
3604094302790002 Suryanah 39 P Serang
3171010506061002 Syahril 11 L Jakarta
3171011809111003 Ibrahim Syawaludin 6 L Jakarta
3171016005670002 Rusmiyat 50 P Jakarta
3171016312990002 Ita Rosita 28 P Jakarta
3171015511960002 Dede Purwant 21 P Jakarta
3171010910580004 Rameli 59 L Jakarta
3171015212620004 Suhaet 55 P Bogor
3171013112460006 A. Azis 71 L Jakarta
3171016109450002 Djenap BT Naim 72 P Jakarta
3171010305650005 Hairul Anwar 52 L Jakarta
3171015304690003 Anah Isdianah 48 P Jakarta
3171014201890003 Arifian Dinal 25 L Jakarta
3171012703930004 Ibrahim Syawaludin 6 L Jakarta
3171010506550006 Supono 61 L Bantul
3171010808760002 Djaleha 47 P Jakarta
3171011011930001 Fauzi Supono 24 L Jakarta
3171012104950005 Muhammad Fadli 22 L Jakarta
3171012909970002 Tya Utari 20 P Jakarta
3171010504750005 Firman Alamsyah 42 L Jakarta
3171015109770004 Rahmawat 40 P Jakarta
3171012504020003 Muhammad Daffa 15 L Jakarta
3171011705070001 Muhammad Ramzie 10 L Jakarta
3171012704121003 Muhammad Dzaky 5 L Jakarta
3171012112770003 Endang. M 40 L Jakarta
3171016211810002 Nur Aviva 36 P Jakarta
3171012101000002 Farhan Kamaludin 18 L Jakarta
3171014906050001 Natashya Putri 12 P Jakarta
3171016007091001 Muhammad Dzaky 8 P Jakarta
3171011603810006 Usep Hendra 36 L Tasikmalaya
3171010104790004 Anis Fauzie 38 L Jakarta
3171016107810001 Suprapt 36 P Jakarta
3171014510010001 Lula Savira 16 P Jakarta
3171015108040002 Jihan Rahayu 13 P Jakarta
3171012509080001 Ramadhani Azhari 9 P Jakarta
3171016706790003 Ameliyah 38 P Jakarta
3171015505980006 Ayu Pratwi 19 P Jakarta
3171011311020002 Rizki Ramadhan 15 L Jakarta
3171011011560002 Mama Bin Saleh 61 L Bogor
3171016206610001 Hayat 66 P Jakarta
3171011908840003 Irwan Rosadi 33 L Jakarta
3171011008910003 Agustan Saputra 26 L Jakarta
3171012809670006 Surya Darmawan 50 L Jakarta
3171016808650005 Henni Halim 52 P Jakarta
3171011304920002 Ronald Darmawan 25 L Jakarta
3171010312940003 Ray Sandy 23 L Jakarta
3171016806000003 Monica Thasya 17 P Jakarta
3171011405660005 Eman 51 L Jakarta
3208124606630001 Marniah 54 P Kuningan
3171016604991001 Tiara Rizky 18 P Jakarta
3171012004730004 Sodikin 44 L Jakarta
3171015902720005 Sofiah 45 P Jakarta
3171016209950002 Hamidah Safitri 62 P Jakarta
3171012508050004 Raihan Saputra 12 L Jakarta
3171015204480001 Inah Rukmini 69 P Sukabumi
3171011308610001 Unda Suganda 56 L Jakarta
3171014507730002 Nani 44 P Jakarta
3171011802870001 Muhammad Ilmi Salim 20 L Jakarta
3171010702920001 M. Sunandar 25 L Jakarta
3171014110980003 Nada Oktapela 19 P Jakarta
3171010411640002 Yant 53 L Jakarta
3171010712880001 Rudiyanto 31 P Jakarta
3171015312340003 Eni 83 L Bogor
3171014205260002 Poppy 62 P Jakarta
3171014503370001 Iis Prihatn 30 P Jakarta
3171015005670004 Nurjanah 50 P Jakarta
3171016205990002 Indri Lestari 18 P Jakarta
3171010907820001 Roni Hardianto 35 L Jakarta
3275035401850031 Nurlaila 33 P Bekasi
3171015105101002 Renita Nuraini 7 P Jakarta
3171015101101001 Renata Nuraini 7 P Jakarta
3171010110610001 Suhadi 56 L Jakarta
3171014110620001 Oktna Iraini 55 P Bekasi
3171013012860005 Fanny 31 L Ujung Pandang
3171011700710005 Kodim 43 L Wonosobo
3171014909670008 Lia 50 P Demak
3171010512580006 M. Yunug 59 L Jakarta
3171014208670005 Parilah 50 P Rembang
3171012508410002 M. Dana Bin Kiming 76 L Jakarta
3171015508610001 Nurhayat BT 56 P Sukabumi
3171011307680003 Imannuddin 49 L Jakarta
3171014808970001 Gita Sonia 20 P Sukabumi
3376020907850001 Joko Irawan 32 L Tegal
3171014804900002 Rany Apriyant 27 P Sukabumi
3171011606131002 Alfarezi Putra 4 L Jakarta
3171012511760001 Sobri 41 L Serang
3171016512820003 Nani Mulyani 35 P Jakarta
3171015712030004 Sabrina Pratwi 14 P Jakarta
3171015210091001 Syalwa Aulia 8 P Jakarta
3171010111141002 Muamar Bachri 3 L Jakarta
3171012410420001 Rusli 75 L Jakarta
3171014911400002 Nurhaya 77 P Jakarta
3171012005800007 Bachrudin 37 L Jakarta
3171012508410003 Muhammad Dani 76 L Jakarta
3171015001610004 Rochwat 57 P Jakarta
3171011104780005 Hermansyah 39 L Jakarta
3171012408040003 Muhammad Hamzah 15 L Jakarta
3171010308720002 Abdul Rozak 45 L Serang
3171014812750001 Euis Komariah 42 P Jakarta
3171014809970001 Nadya Safitri 20 P Jakarta
3171011411980001 Fathur Rachman 29 L Jakarta
3171016903020001 Miftahul Janah 15 P Jakarta
3171015402040001 Indah Febriana 13 P Jakarta
3171011611060002 Muhammad Fariz 11 L Jakarta
3171015312430001 Enei 74 P Jakarta
3171012001720003 M. Nasir 45 L Jakarta
3171015004710001 Maryant 46 P Kebumen
3171014509670003 Anissa Rahma 30 P Jakarta
3171010712840001 M. Zaki 17 L Jakarta
3171015805720002 Nasya Rahma 8 P Jakarta
Gol.
Tanggal Lahir Hubungan Agama Pendidikan Pekerjaan
Darah
2/6/1955 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Buruh Harian Lepas

5/16/1961 Istri Islam Tamat SD IRT
9/28/1965 Lainnya Islam Tamat SD IRT
12/15/1957 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Pedagang
8/14/1981 Anak Islam SLTP Wiraswasta
11/1/1992 Anak Islam SLTA Karyawan Swasta
11/17/1990 Kepala Keluarga Islam SLTA Belum Bekerja
11/11/1964 Kepala Keluarga Islam SLTP Karyawan Swasta
3/30/2005 Anak Islam Belum Sekolah Belum Bekerja
6/5/2006 Anak Islam SD Belum Bekerja
5/20/1967 Kepala Keluarga Islam Tamat SD IRT
12/23/1989 Istri Islam SD Karyawan Swasta
11/15/1996 Anak Islam SLTP Belum Bekerja
10/9/1958 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Karyawan Swasta
12/12/1962 Istri Islam SLTP IRT
5/3/1965 Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta
1/2/1993 Anak Islam SLTA Belum Bekerja
9/11/1977 Istri Islam SLTP Karyawan Swasta
11/22/1981 Istri Islam SLTA Karyawan Swasta
3/16/1981 Lainnya Islam D IV Karyawan Swasta
7/21/1981 Istri Islam SLTA IRT
10/5/2001 Anak Islam Tamat SD Belum Bekerja
5/15/1998 Istri Islam SLTA Belum Bekerja
9/28/1967 Kepala Keluarga Islam D IV Karyawan Swasta
8/13/1961 Kepala Keluarga Islam SLTP Pedagang
12/13/1934 Orang Tua Islam Tamat SD Karyawan Swasta
2/5/1956 Kepala Keluarga Islam SLTP Wiraswasta
10/1/1961 Kepala Keluarga Islam SLTP Pensiunan
8/25/1941 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Pensiunan
7/9/1985 Kepala Keluarga Islam SLTA Wiraswasta
10/24/1942 Kepala Keluarga Islam SLTP Buruh Harian Lepas
5/20/1980 Anak Islam SLTA Buruh Harian Lepas
4/11/1978 Anak Islam SLTP Karyawan Swasta
12/13/1943 Lainnya Islam Tamat SD IRT
Pengaha
Usaha
Sumber Kesehata Rukun
Pembuan Pembuan Stiker Pengama Kerja
Air Status Kawin n Kematia
gan gan Air P4k lan Bakti
Keluarga Lingkun n
gan
a
PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya

x x x x Kawin x x x x
x x x x Cerai Mat x x x x
x x x x Belum kawin x x x x
PAM Ya Ya Tidak Belum kawin Ya Ya Ya Ya
PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya
x x x x Cerai Mat x x x x
PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya
Persalina
Persalina n di
n di Tolong ASI
Keagam Pendapatan Per Sumber
Arisan Jimpitan Fasilitas Oleh Eksklusi
aan Bulan Pendapatan
Kesehata Tenaga f
n Kesehata
n
Ya Ya Ya 1,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak

x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
x x x x x x x Tidak
Makan Metode
Sayur Jumlah Jumlah KB yg
Berapa Ingin
dan Usia Anak Anak Keperser sedang/
JKN NO JKN Lama pny anak
Buah Kawin Laki- Perempu taan KB pernah
KB lagi ?
Setiap Laki an dilakuka
Hari n
Ya PBI x 23 x x x x x Tidak
x PBI x 19 x x Tidak Pernah x x x
x PBI x x x x x x x x
Ya PBI x 24 1 1 Pernah Suntk 3 Tahun Tidak
x PBI x 20 x x x x x x
Ya PBI x 22 3 1 Tidak Pernah x x Tidak
Ya PBI x 26 2 x Tidak Pernah x x Tidak
Ya PBI x 20 2 x Pernah Suntk 3 Tahun Tidak
Ya PBI x 26 x 2 x x x Tidak
x PBI x 22 x x Pernah Suntk 2 Tahun x
Ya PBI x 22 x x x x x x
Ya PBI x 26 1 2 x x x x
x PBI x 25 x x Pernah Pil 2 Tahun x
Ya PBI x 22 1 1 x x x Tidak
x PBI x 20 x x Sedang Suntk 5 Tahun x
Ya PBI x 26 3 x x x x Tidak
Ya PBI x 19 1 2 Pernah Suntk 5 Tahun Tidak
Ya PBI x 21 x x Tidak Pernah x x x
Ya PBI x 22 x 1 Tidak Pernah x x x
x PBI x 18 x x Sedang Pil 3 Tahun x
x PBI x 19 x x Sedang Pil 2 Tahun x
Slrh
Slrh
satu stel Seluruh anggota klrg n usia punya
anggota Slrh
pakaian anggota klrg jika punya subur tabungan
Tempat klrg mkn anggota
Alasan baru u/ klrg sakit baju dgn 2 emas/
pelayana daging/te klrg
tdk KB selruh makan berobat beda u/ anak/> tanah/he
n KB lllur/ikan beribada
anggota min ke di menjadi wan min
min h
klrg 2x/hr fasyanke rumah/k peserta senilai
1mg/x
lah/pergi
x x Ya Ya Ya Ya Ya Ya tdak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Puskesmas Ya Ya Ya Ya Ya Ya tdak Tidak
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Puskesmas x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
Klrg
punya Klrg
punya Klrg
kebiasaa punya Klrg Klrg Klrg Klrg Klrg
Klrg ikut anggota punya
n akses punya punya punya punya mengiku
kegiatan klrg yg balita yg
berkomu informas balita yg remaja remaja lansia yg ti
sosial di jd ikut
nikasi i dr ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan
link. RT pengurus posyand
dgn slrh tv/koran/ BKB BKR PIK BKL UPPKS
keg. u
anggota radio
Sosial
klrg
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jenis
Jenis Jenis Sumber
atap Sumber air minum Bahan bakar u/
dinding lantai penerang Fasilitas BAB
rumah utama memasak
terluas
Genteng Tembok Keramik Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Jumlah
Kepemilikan Akte Putus Ikut Punya Ikut
Rumah lahir Sekolah PAUD tabungan koperasi
(m2) dlm paket ?
rumah
Milik Sendiri 38 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya

x x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Menumpang 56 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Milik Sendiri 38 4 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya
x x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
Tangan tangan tangan
Disabilit Pakai Pakai Pakai
Pakai Pakai Pakai
Usia as, Sabun Sabun Sabun Lokasi
Subur sebutkan sebelum setiap setelah BAB
jenis menyiap kali menggun
kan tangan akan
k bayi i bayi besar
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban
Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban
Mengala
Pernah mi
Kapan
Menyika Menyika Menyika Merokok di Dx. demam,
menyikat Menyika Menyika
t gigi ? t? t? selama 1 Pnemoni batuk,
gigi ? t? setelah t? setelah Umur
setelah setelah sesudah bln a sulit
setelah makan makan brp ?
mandi makan bangun terakhir Dgn/tanp nafas
mandi pagi malam
sore siang pagi ? a Dgn/tanp
pagi
Rontgen a nyeri
dYa
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak

Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Ya Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 18 Tidak Tidak
Pernah
di Dx.
Jika ya, Pernah Jika ya, Pernah Pernah
Kronis Akhir2 aan yg kali Di Jenis
kesulitan di Dx. batuk di Dx. di Dx.
(min. ini batuk digunaka Dx. Kangker
yg Batu disertai TB Kangker
sakit slm ? n u/ Dx. tahun ?
dialami ? Ginjal ? gejala ? Paru ? ?
3bln TB ? berapa ?
berturut2
)

Sesak
Usaha
Pernah Pernah Pengobat kena sesak sesak berapa kambuh Pernah
pengend
test Pap an yg gejala terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx.
alian
IVA ? Smear ? dijalani sesak pd dgn pertama bln DM ?
DM ?
?
x x x Tidak x x x x Ya
Minum Obat Diabetk
x x x Tidak x x x x Ya
Minum Obat Diabetk
x x x Tidak x x x x Ya x
Pernah
Sedang alami
yg Pernah brp di di Dx. brp Gejala Pernah Tahun
minum keluhan
dialami di Dx. Dx. Penyakit pertama yg di Dx. brp di
obat scr
dlm 1bln HT ? Pertama Jantung kali di dialami ? Stroke ? Dx. ?
HT ? mendada
k?

x Ya 2014 Ya Tidak x x Tidak x Tidak
x Tidak x x Tidak x x Ya x Tidak
Sering Haus, Laper
Tidak x x Tidak x x Tidak x Tidak
Sering Haus, Laper
Tidak x x Tidak x x Tidak x Tidak
x Ya 2012 x Tidak x x Tidak x Tidak
Merasa Pencerna
Sering Tdk Sulit Merasa Menangi
Sulit Mudah tegang/ Tangan an
sakit nafsu berpikir tidak s lebih
tidur takut cemas/ gemetar tergangg
kepala makan jernih bahagia sering
kuatir u /buruk
Tdk
Merasa mampu Mempun
sulit Pekerjaa melakuk yai Merasa
mengam an minat Merasa mi rasa
menikma n sehari2 an hal2 pikiran lelah Mudah
bil dlm tidak tidak
ti tergangg yg utk sepanjan lelah
keputusa berbagai berharga enak di
n hal perut
hidup
Keluhan Jika
tsb pernah,
pernah apakah
Aktivitas
berobat dlm 2 Status Imunisasi Aktivitas Olahraga TD N
Tidur
ke mg
fasyanke terakhir
s? ?
Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 Jam 130/70 88

Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 jam 120/80 86
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x x
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 100/70 80
Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 jam x x
Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 Jam x x
Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 80
Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 jam x x
Riwayat Analisa
Riwayat
R S TB BB Kesehata
iva Gizi n Kesehata
n Dulu
Sekarang n
20 36 160 75 Normal Baik x x Sehat

x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
20 36 160 58 Normal Baik DM DM Sehat
20 36 150 63 Normal Baik HT HT Sehat
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Kode
WilaYah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 013 1 x 3171010903093707

2 003 013 2 x x
3 003 013 3 x 3171010903093688
4 003 013 4 x 3171010812141006
5 003 013 4 x
6 003 013 4 x
7 003 013 5 x 3171012807111009
8 003 013 5 x
9 003 013 5 x
10 003 013 6 x 3171010903093721
11 003 013 6 x
12 003 013 6 x
13 003 013 7 x 3171011003090319
14 003 013 7 x
15 003 013 7 x
16 003 013 8 x 3171012502141008
17 003 013 8 x
18 003 013 8 x
19 003 013 8 x
20 003 013 9 x 3171010903093702
21 003 013 9 x
22 003 013 9 x
23 003 013 9 x
24 003 013 10 x 3171010903096160
25 003 013 10 x
26 003 013 10 x
27 003 013 10 x
28 003 013 11 x 3171011003094355
29 003 013 11 x
30 003 013 11 x
31 003 013 11 x
32 003 013 12 x 3171011003090874
33 003 013 12 x
34 003 013 12 x
35 003 013 12 x
36 003 013 13 x 3171011003091137
37 003 013 13 x
38 003 013 13 x
39 003 013 13 x
40 003 013 13 x
41 003 013 14 x 3171011003092802
42 003 013 14 x
43 003 013 14 x
44 003 013 14 x
45 003 013 14 x
46 003 013 15 x 3171010903096189
47 003 013 15 x
48 003 013 15 x
49 003 013 15 x
50 003 013 15 x
51 003 013 15 x
52 003 013 15 x
53 003 013 16 x 3171011003090681
54 003 013 17 x 3171010903093715
55 003 013 17 x
56 003 013 17 x
57 003 013 18 3171010912100035
58 003 013 19 3171010903097422
59 003 013 20 3171010903093678
60 003 013
61 003 013 21 3171011003094164
62 003 013
63 003 013 22 3171010903093701
64 003 013
65 003 013
66 003 013 23 3171012703131007
67 003 013
68 003 013
69 003 013 24 3171011003094978
70 003 013
71 003 013
72 003 013
73 003 013 25 3171010903097174
74 003 013
75 003 013
76 003 013
77 003 013 26 3171010903093734
78 003 013
79 003 013
80 003 013
81 003 013 27 3171012911101022
82 003 013
83 003 013
84 003 013
85 003 013 28 x
86 003 013
87 003 013
88 003 013
89 003 013
90 003 013 29 3171010903093728
91 003 013
92 003 013
93 003 013
94 003 013
95 003 013 30 3171011906131003
96 003 013
97 003 013
98 003 013 31 3171011003094368
99 003 013
100 003 013
101 003 013
102 003 013 32 3171011003091093
103 003 013
104 003 013
105 003 013
106 003 013
107 003 013
108 003 013 33 x
109 003 013
110 003 013
111 003 013
112 003 013
113 003 013
114 003 013 34 3171010903096839
115 003 013
116 003 013
117 003 013
118 003 013 35 3171010204141009
119 003 013
120 003 013 36 3171012206110017
121 003 013 37 3171010903093701
122 003 013
123 003 013
124 003 013
125 003 013 38 3171010611131010
126 003 013
127 003 013
128 003 013 39 3171012008151002
129 003 013
130 003 013
131 003 013 40 3171011003091516
132 003 013
133 003 013
134 003 013 41 3171010907151001
135 003 013
136 003 013
137 003 013 42 3171011307100026
138 003 013
139 003 013
140 003 013 43 3171011003093200
141 003 013
142 003 013
143 003 013 44 3171010903096892
144 003 013
145 003 013
146 003 013
147 003 013 45 3171011003090789
148 003 013
149 003 013
150 003 013
151 003 013 46 3171011003090743
152 003 013
153 003 013
154 003 013
155 003 013
156 003 013 47 3171010903099545
157 003 013
158 003 013
159 003 013
160 003 013
161 003 013 48 601718
162 003 013
163 003 013
164 003 013
165 003 013
166 003 013
167 003 013 49 3171010903097585
168 003 013
169 003 013
170 003 013
171 003 013
172 003 013 50 3171010201620001
173 003 013
174 003 013
175 003 013
176 003 013
177 003 013
178 003 013 51 3171010903093747
179 003 013 52 3171010903093706
180 003 013
181 003 013
182 003 013
183 003 013
184 003 013
185 003 013 53 3171010903093725
186 003 013
187 003 013
188 003 013
189 003 013 54 3171011003090771
190 003 013
191 003 013
192 003 013 55 3171010903093740
193 003 013 56 3171010903093709
194 003 013
195 003 013
196 003 013
197 003 013
198 003 013
199 003 013 57 3171010903093733
200 003 013
201 003 013
202 003 013
203 003 013
204 003 013 58 3171011003090106
205 003 013
206 003 013
207 003 013
208 003 013 59 3171011003093683
209 003 013
210 003 013
211 003 013
212 003 013
213 003 013 60 3171011003091314
214 003 013
215 003 013
JENIS
UMUR Kelompo
(Tahun) k Umur
IN
3171011407760002 Samsudin #VALUE! L Jakarta

3171016108520001 Nonon Atelah #VALUE! P x
3171016407610001 Mintarsih #VALUE! P Jakarta
3208211110840003 Uu Sutara 33 L Kuningan
3171015406880002 Rina Juliana #VALUE! P Jakarta
3171016612141003 Aura Mikhailla #VALUE! P Jakarta
3171012412800002 Arifin #VALUE! L Jakarta
3213275405990001 Rukesih #VALUE! P Subang
3171015511081001 Arifah #VALUE! P Jakarta
3171011510550003 Toto Widjaja #VALUE! L Jakarta
3171016708500004 Achyuni #VALUE! P Jakarta
3171010604890001 Indra Pratama 28 L Jakarta
3171010101550009 M. Junus 63 L Jakarta
3171014404640001 Tarsih 53 P Jakarta
3171016504990001 Rida Lestari #VALUE! P Jakarta
3603286701800002 Fella Indriyani #VALUE! P Jakarta
36032808069900005 Ferhan Dito 48 L Jakarta
36032801120000003 Rafli Ramadani 18 L Jakarta
3603286208060002 Rasfita Aulia #VALUE! P Jakarta
3171010309560003 Hidayat 61 L Jakarta
3171015907570005 Halimah #VALUE! P Purwakarta
317101571880003 Nina Karlina #VALUE! P Jakarta
3171012401030002 M. Fajar Nur #VALUE! L Jakarta
3171013007690001 Syaiful #VALUE! L Jakarta
3171016811650004 Sri Timurt #VALUE! P Jakarta
3171010305000002 Muhammad Syaidi 17 L Jakarta
3171014508020001 Selpi Amaliah 15 P Jakarta
3171012504610003 Moh Syarip #VALUE! L Jakarta
3171016604610004 Rusjidah #VALUE! P Jakarta
3171011406860008 Imam Agustan #VALUE! L Jakarta
3171011408860007 Nur Ichsan #VALUE! L Jakarta
3171011904500003 Jacky Alatas #VALUE! L Jakarta
3171014910500001 Tuty Sumiaty 67 P Jakarta
3171012003870002 March #VALUE! L Jakarta
3171016210121001 Cindy Claudya #VALUE! P Jakarta
3171012905690003 M. Iwan #VALUE! L Jakarta
3171015705730003 Rosita #VALUE! P Jakarta
3171011307940003 Aldy Gunawan #VALUE! L Jakarta
317101050990002 Ghufron #VALUE! L Jakarta
3171016806010002 Nabila Denalda #VALUE! P Jakarta
3171010810780007 Nur Alamsyah 39 L Jakarta
3173064708920003 Indra Sari 25 P Jakarta
3171015910101001 Keiza Oktavia #VALUE! P Jakarta
3171015308121005 Kayla Fitriah #VALUE! P Jakarta
3171016006470001 Saonah #VALUE! P Sumedang
3171011204640002 Jaenudin 53 L Jakarta
3171014306770001 Nuraemah 40 P Bogor
3171010202950001 Agung Fitri 23 L Jakarta
3171014904970001 Sit Khodijah 20 P Jakarta
3171010901000001 M. Nur Fazilah 17 L Bogor
3171016901030001 Nur Danilah #VALUE! P Jakarta
31710159061311001 Sit Hanifah #VALUE! P Jakarta
3171016512510004 S. Sadilah #VALUE! P x
3171015409610001 Etty Sumiaty #VALUE! P Jakarta
3171011004900001 Edwin Adella 27 L Jakarta
3171015411930001 Qorry Sari Pratwi #VALUE! P Jakarta
3171015503670002 Sumiyat 50 P Jakarta
3171015506590001 Miriyam 58 P Boyolali
3171015505620004 Hasanah BT Ishak 55 P Jakarta
3171014512900001 Irmawat 27 P Jakarta
3171014204660002 Lilis Suryani 51 P Tasikmalaya
3171015901990001 Purwat Pujasetyanegara 19 P Jakarta
3171010301600001 Dahlan B Tata 58 L Jakarta
3171014505650001 Mirah 52 P Ciamis
3171010604820011 Refdi Wansyah 35 L Jakarta
3174050404810017 Jefry Marciano 36 L Jakarta
3171016009890003 Ayu Eka Rahmawat 28 P Jakarta
3171015610111001 Jeffina Oktavia 7 P Jakarta
3171016806850002 Lina Eliyani 32 P Jakarta
3171012506030003 Alif Faturahman 14 L Jakarta
3171012312091001 Ba'adillah Firdaus 8 L Jakarta
3171010306660003 Lukman Hakim 51 L Jakarta
3171015104710001 Hildayani 46 P Jakarta
3171011211940004 Ahmad Hilmansyah 23 L Jakarta
3171016511980003 Novi Lestariyani 19 P Jakarta
3171012404680002 Muhammat Yunus 49 L Jakarta
3171015107720001 Yuliant 45 P Jakarta
3171010712910001 Reza Saputra 26 L Jakarta
3171010209980003 Muhammad Kaafi 19 L Jakarta
3173031501810001 Firman Awaludin 37 L Jakarta
3171015503850004 Miyani 32 P Boyolali
3171016804111001 Kheinara Auliyah Firliani 6 P Jakarta
3171010208131002 Haradzy Ghifar Ramdhani 4 L Jakarta
3171015807610001 Sit Zahara 59 P Jakarta
3171014302820001 Renny Elvano 43 P Jakarta
3171014505840002 Fetama 38 P Jakarta
3171014301950001 Futeri Andriani 17 P Jakarta
3171013101115002 Zahrah Edman 5 L Jakarta
3171012201540001 Nawawi R 64 L Jakarta
3171016612600002 Onah BT Goning 57 P Bogor
3171012002880001 Sahrul Rozi 29 L Jakarta
3171017103980003 Nilam Sari 19 P Jakarta
3171015802700003 Ningsih 47 P Jakarta
3171011010850001 Rino Riyano 32 L Jakarta
3173064608860007 Masripah 31 P Jakarta
3171015801131002 Khalisah Putri Riyano 5 P Jakarta
3171011105680004 Dede Zainuddin Yachya 57 L Jakarta
3171014311690002 Ika Atkah 49 P Jakarta
3171011511910002 M Noval Anwar 26 L Jakarta
3171015602460001 Sa'ah 72 P Jakarta
3171011105700001 Yadi Suryadi 47 L Ciamis
3171015105680002 Mulyat 49 P Subang
3171013001840001 Januar 34 L Subang
3171013001840001 Hendra Wijaya 24 L Jakarta
3171010708930001 Asep Supriyadi 19 L Jakarta
3171014502890001 Intan Halimah 29 P Subang
3171011709530002 Siman Bin 64 L Jakarta
3171015704610002 Ruat 56 P Jakarta
3171014404820008 Saptni 35 p Jakarta
3171010406890002 Abdullah Ali 28 L Jakarta
3171012309700003 Sutrisna 47 L Jakarta
3171010504710006 Ita Supena 46 P Jakarta
3171011305660001 Anwar Sanusi 51 L Bogor
3171015305650003 S Sjamsiah 52 P Jakarta
3171015909960005 Syifa Zahra 21 P Jakarta
3171011610020003 Muhammad Fadhil Ikram 15 L Jakarta
3171010310730001 M. Ali 44 L Jakarta
3171011902111004 Nurjanah 6 L Bogor
3171010302620005 Kwok Lie Lay 57 L Jakarta
3171010301600001 Dahlan B Tata 58 L Jakarta
317101450505650001 Mirah 52 P Ciamis
3171010604820011 Refdiwansya 56 L Jakarta
3171014702990003 Sit Umayah 18 P Jakarta
3171082806850006 Muchsyafrul 32 L Jakarta
3171015804910001 Iiin Apriyana 26 P Jakarta
3171014412131002 Syafia Syaqilah Taqih 4 P Jakarta
31715052811830006 Achmad Permadi 34 L Jakarta
3171016111910001 Novita Indriyana 26 P Jakarta
3171010809151003 Muhammad Arkan Wiratama 2 L Jakarta
3171015512560004 Nuriat 61 P Bogor
3171012110760003 Suhendi 41 L Jakarta
3171016408910002 Sit Masitoh 26 P Jakarta
317101450274004 Rita 44 P Jakarta
3171017008950003 Megawat 22 P Jakarta
3171010510000004 M Algi Fachri 17 P Jakarta
31710115118100011 Mayoga Saputra 36 L Jakarta
3171015105850004 Hafziah Amania 32 P Jakarta
3171015411101001 Lova Putri Ghaniyah 7 P Jakarta
3171011503920004 Eka Kartasasmitra 25 L Jakarta
3201026909900003 Sept Wulandari 27 P Jakarta
3171013101620001 Endang Karsiman 56 L Jakarta
3171012009770001 Anwar Fitri 40 L Jakarta
3171015211820002 Dwi Novi Sari 36 P Jakarta
317101112021001 Dea Novita Sari 15 P Jakarta
3171012608131005 Muhammad Raffa Gerarldo 4 L Jakarta
3171012108700005 Herry 47 L Jakarta
3171015301690002 Sri Wahyuningsih 48 P Jakarta
3171010310980003 Muhammad Syaifil Bahri 19 L Jakarta
3171010509060002 Muh Haekal Syahputra 11 L Jakarta
3171011704610005 Nasiri 56 L Jakarta
3171016401810003 Rosiyat 37 P Jakarta
3171017107870005 Yulinar 30 P Jakarta
3171012801910003 Rudi Kurniawan 27 L Jakarta
3171016807030005 Nariska 14 P Jakarta
3171011506580001 Sudarman 59 L Jakarta
3171015412590001 Nursidah 58 P Jakarta
3171016104840001 Sant Afrayani 23 P Jakarta
3171011403950005 Iiin Apriyana 26 P Jakarta
3171016807030005 Anton Suharto 22 P Jakarta
210268149 Cecep Hidayat 54 L Jakarta
531246142 Wiwik Wahyuni 53 P Jakarta
x Fitria Hevyani 34 P Jakarta
x Febri Anggriawan 26 L Jakarta
x Chairunisa 24 P Jakarta
x Andi Hakim 22 L Jakarta
31710102127870003 Andi Suryadi 50 L Jakarta
3174045601700012 Husnita Ernawat Rusdi 47 P Jakarta
3171012604960001 M Dzul Dianta Suryadi 21 L Jakarta
3171014310970001 Nindita Nurillah Suryadi 20 P Jakarta
3171012406000002 Achmad Rafly Suryadi 17 L Jakarta
3171016201550001 M Danu 56 L Karawang
3171016604670001 Samiar 50 P Jakarta
3171011906860001 Syahrif Guntardi 31 L Jakarta
3171016410940002 Linda Lestari 23 P Jakarta
3171015812030002 Denada Rahayu 14 P Jakarta
3171016212090004 Dina Mustari 8 P Jakarta
3171011706550001 Kwok Lie Tho 62 L Jakarta
3171015011700004 Sit Aisah 47 P Jakarta
31730154312860002 Desi Anggayani 31 P Jakarta
3171016312940001 Nur Putri Pratama Ishak 23 P Jakarta
3171016210060002 Muta Safitri 11 P Jakarta
3171016209141001 Embun Humayra 3 P Jakarta
3171012412640004 Sachroni 53 L Jakarta
3171016204420001 Nani Rodiah 75 P Tasik
3171011210710002 Asep Mulyana 46 L Jakarta
3171012607991001 Muhammad Hafiz Kusumah 18 L Depok
3171012510061001 Ahmad Haikal Aidil Mubarok 11 L Depok
3171014201670004 Hadidjah 51 P Jakarta
3171015706991002 Aldian 18 P Indramayu
3171010506000001 Aldo Pamungkas 17 L Indramayu
3171017006880001 Yuniawat 29 P Jakarta
3171010505650010 Moch Adil 7 L Jakarta
3171015101610001 Sunarsih 39 P Purwokerto
3171016111840001 Sinta Nurul Ulfa 38 P Jakarta
3171010505870002 Rhama Sugita 14 L Jakarta
3171014806930005 Nurul Hikmah 11 P Jakarta
3171011205950002 Muhammad Ali Wisnu 56 L Jakarta
3171012312550001 M Nurtadjeli 62 L Jakarta
3171014801710004 Sugiarsih 47 P Purworejo
3171011405670003 Chaeruddin 50 L Jakarta
31710101907730001 Baharuddin 44 L Jakarta
3171016612010001 Dewi Nur Azizah 16 P Purworejo
317101040700003 Anda 41 L Jakarta
3171016903770001 Ani 40 P Jakarta
3171015600060002 Nayi 11 p Jakarta
3171016211101001 Dzafira 7 P Jakarta
3171010606790001 Andri 38 P Jakarta
3171015901820004 Lis Wahyuni 36 L Jakarta
3171011005030002 Naufal Adriyansyah 14 L Jakarta
3171012309070001 Wahyu Ramadhan 10 L Jakarta
317101410613001 Nafeeesa Putri Hayfa 6 P Jakarta
317101111770005 Andi R 40 L Banyumas
3171014105830005 Dina R 34 P Jakarta
31710168100050002 Rast 12 P Jakarta
Gol.
Darah
14/07/1976 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Buruh

21/08/1952 Kepala Keluarga Islam SLTP Tidak Bekerja
26/12/2014 Anak Islam Tidak Sekolah Tidak Bekerja
15/11/2008 Anak Islam Tidak Sekolah Tidak Bekerja
6/4/1989 Anak Islam SLTA Pelajar
1/1/1955 Kepala Keluarga Islam SLTP Pedagang
25/04/1999 Anak Islam Belum Tamat SD Pelajar
27/01/1980 Kepala Keluarga Islam SLTA IRT
8/6/1969 Anak Islam Tamat SD Pelajar
3/5/2000 Anak Islam SLTP Pelajar
14/08/1986 Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta
19/04/1950 Kepala Keluarga Islam D IV Wiraswasta
22/10/2012 Cucu Islam Tidak Sekolah Belum bekerja
19/10/2010 Anak Islam Tidak Sekolah Belum bekerja
13/08/2012 Anak Islam Tidak Sekolah Belum bekerja
20/06/1947 Orang Tua Islam SLTA IRT
19/06/2013 Anak Islam Tidak Sekolah Belum Bekerja
25/12/1951 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Tidak Bekerja
5/15/1962 Kepala Keluarga Islam SLTP Pedangang
5/5/1965 Istri Islam Belum Sekolah IRT
5/24/1958 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Belum Bekerja
3/7/2012 Lainnya Islam Belum Sekolah Belum Bekerja
2/15/1946 Mertua Islam Belum Tamat SD IRT
2/5/1989 Lainnya Islam SLTA Pelajar
9/17/1953 Kepala Keluarga Islam Tamat SD x
4/17/1961 Istri Islam Tamat SD x
4/4/1982 Anak Islam SLTA x
4/5/1971 Anak Islam Tamat SD x
2/3/1961 Kepala Keluarga Budha Tamat SD Wiraswasta
5/6/1965 Istri Islam Belum Sekolah IRT
2/7/1999 Famili Lain Islam Belum Tamt SD Pelajar
3/15/1992 Kepala Keluarga Islam SLTA Pelajar
1/31/1962 Orang Tua Islam SLTA Karyawan Swasta
7/28/2003 Anak Islam Belum Tamt SD Pelajar
6/15/1958 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Wiraswasta
12/2/1967 Kepala Keluarga Islam D III IRT
10/16/1970 Istri Islam D III Karyawan Swasta
4/26/1996 Anak Islam SLTA IRT
10/3/1997 Anak Islam SLTP IRT
6/24/2000 Anak Islam Belum Sekolah Karyawan Swasta
1/2/1962 Kepala Keluarga Islam SD Karyawan Swasta
4/26/1967 Istri Islam SD IRT
6/17/1955 Kepala Keluarga Budha SD Karyawan Swasta
11/10/1970 Kepala Keluarga Islam SD IRT
9/22/2014 Cucu Islam Belum Sekolah Belum Bekerja
12/24/1964 Lainnya Islam SD Buruh Harian Lepas
4/22/1942 Kepala Keluarga Islam SLTP IRT
7/26/1999 Cucu Islam SLTP Belum Bekerja
10/26/2006 Cucu Islam SD Belum Bekerja
1/2/1967 Kepala Keluarga Islam SLTP IRT
3/4/1978 Istri Islam SD IRT
12/12/1955 Kepala Keluarga Islam SD Buruh Harian Lepas
5/14/1967 Lainnya Islam SLTA Buruh Harian Lepas
7/19/1973 Lainnya Islam SLTA Buruh Harian Lepas
2/20/1977 Istri Islam Belum Sekolah Karyawan Swasta
5/1/1983 Istri Islam Belum Sekolah Karyawan Swasta
Pengaha
Usaha
Air Status Kawin n Kematia
Keluarga Lingkun n
gan
a
PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya

PAM Ya Ya Tidak Cerai Hidup Ya Ya Ya Ya Ya
PAM Ya Ya Tidak Kawin Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x x Kawin x x x x x
x x x x Belum Kawin x x x x x
PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya
PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Tidak Ya Ya Ya
PAM Ya Ya Tidak Kawin ya Ya Ya Ya Ya
PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
PAM Ya Ya Tidak Kawin Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
PAM Ya Ya Ya Kawin Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x Cerai Mat x x x x x
PAM Ya Ya Tidak Cerai Mat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x Ya x Belum Kawin x x x x x
PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x Belum Kawin x x Ya Ya Ya
PAM Ya Ya Tidak Belum Kawin Ya Ya Ya Ya Ya
PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya ya
x x x x Belum Kawin x x x x Ya
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
Sumber dan
Arisan Jimpitan an Per Fasilitas Oleh Eksklusi JKN
Pendapatan Buah
Setiap
n Kesehata
Hari
n
Ya Ya 1.000.000 Pekerjaan Tidak Tidak Tidak Ya PBI

Ya Tidak x Sumbangan Tidak Tidak Tidak Ya Non PBI
Tidak Tidak x Sumbangan Tidak Tidak Tidak Ya Non BPJS
Tidak Tidak 1.000.000 Pekerjaan x x x Ya Tidak Memiliki
x x x x Ya Ya Tidak Ya Non BPJS
x x x x x x x Ya Tidak Memiliki
Tidak Tidak 3.000.000 Pekerjaan x x x Ya Non PBI
x x x x Ya Ya Tidak Ya Non PBI
x x x x x x x Ya Non PBI
Tidak Ya 2.000.000 Pekerjaan x x x Ya PBI
x x x x Ya Ya Ya Ya PBI
x x x x Ya Ya Tidak Ya PBI
x x x x x x x Ya PBI
Ya Ya x x x x x Ya PBI
Ya Ya x x x x x Ya Non PBI
x x x x Ya Ya Ya Ya PBI
Tidak Tidak 2.000.000 Pekerjaan x Ya x Ya PBI
x x x x x x Ya Ya PBI
Tidak Ya x Sumbangan Tidak Tidak Tidak Ya Non PBI
Ya Ya 3,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
Ya Ya x Sumbangan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
Tidak Tidak x Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non BPJS
x x x x x x Tidak x Non BPJS
Ya Ya 2,500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
x x x x x x Tidak x Non PBI
Tidak Ya 2,000,000 x Ya Ya Tidak Ya Non PBI
Tidak Tidak 3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI
x x x x x x Tidak x BPJS PBI
Tidak Tidak 3,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non BPJS
Tidak Tidak 3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI
Ya Tidak x Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
Ya Ya 3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
Ya Tidak 1,000,000 x Ya Ya Tidak Ya BPJS PBI
Ya Ya 4,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI
Tidak Tidak 1,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non BPJS
Tidak Tidak 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki
x x x x x x Tidak x x
Ya Ya 6,000,000 x Ya Ya Tidak Ya Non PBI
Tidak Tidak 700,000 Lainnya Ya Ya Tidak Ya Non BPJS
Ya Ya 2,000,000 x Ya Ya Tidak Ya Non PBI
Tidak Ya 3,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJ-NonPBI
x x x x x x x x BPJ-NonPBI
Tidak Ya 1,000,000 Pekerjaan x x x Ya BPJS-PBI
Tidak Tidak Tidak Tentu Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-PBI
x x x x x x x x BPJS-PBI
x x x x x x x x Tidak Punya BPJS
Tidak Tidak Tidak Tentu Pekerjaan Ya Ya x Ya Non-BPJS
x x x x x x Ya x Non-BPJS
x x x x x x x x Non-BPJS
Ya Tidak 4,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-NonPBI
x x x x x x Ya x BPJS-NonPBI
x x x x x x x x BPJS-NonPBI
Tidak Tidak 600,000 Lainnya Ya Ya x Ya Non-BPJS
Tidak Tidak 400,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
Tidak Tidak 2,500,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-PBI
x x x x x x Ya x BPJS-PBI
Tidak Tidak 3,500,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-PBI
x x x x x x x x Asuransi
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-NonPBI
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya x Ya BPJS-PBI
Tidak Tidak 600,000 Sumbangan Ya Ya x Ya Non-BPJS
Tidak Ya 3,000,000 Pekerjaan x Ya x Ya BPJS PBI
x x x x Ya x x x BPJS PBI
x Tidak x x x x ya x BPJS PBI
x Ya x x x x ya x BPJS PBI
x Ya x x x x ya x BPJS PBI
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan x x x Ya BPJS PBI
x x x x x x x x BPJS PBI
x x x x Ya Ya ya x BPJS PBI
Tidak Ya x Sumbangan x x x Ya x
Tidak Ya 1,700,000 Pekerjaan x x ya Ya BPJS PBI
x Ya x Pekerjaan Ya x x x BPJS PBI
x x x x Ya Ya x x BPJS PBI
x x x x Ya Ya x x BPJS PBI
x Ya x x Ya Ya x x BPJS PBI
x Ya x x x x x x BPJS PBI
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan x x x Ya x
x x x x ya ya x x x
x x x x ya ya ya x x
x x x x Ya Ya ya x x
Ya Ya x Sumbangan x x x Ya Non BPJS
x x x x ya Ya Ya x Non BPJS
x x x x Ya Ya ya x Non BPJS
Tidak Ya 3,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Non BPJS
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan x x x Ya BPJS PBI
x x x x Ya Ya ya x Tidak Memiliki
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan x x x x BPJS PBI
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan x x x Ya Non PBI
x x x x x x x x Non PBI
x x x x Ya Ya Ya x Non PBI
x x x x Ya Ya ya x Non PBI
Tidak Ya 3,500,000 Pekerjaan x x x ya Tidak Memiliki
x x x x Ya Ya Ya x Tidak Memiliki
x x x x Ya Ya Ya x Tidak Memiliki
x x x x Ya Ya ya Tidak Memiliki
Tidak Ya 3,000,000 Pekerjaan x x x Ya Non PBI
x x x x x x x x Non PBI
x x x x Ya Ya Ya x Non PBI
Metode
Jumlah Jumlah KB yg
Berapa Ingin
Usia Anak Anak sedang/
NO JKN Kepersertaan KB Lama pny anak Alasan tdk KB
Kawin Laki- Perempu pernah
KB lagi ?
Laki an dilakuka
n
x 23 1 2 x x x x x
x x x 2 x x x x x
x x 1 1 x IUD x x x
x x 1 Tidak Pernah x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
24 x x x x x x x
20 x x x x x x Sedang Hamil
x x x x x x x x
25 2 2 Pernah Suntk 1 Tahun x x
20 x x x x x x x
x x x x x x x x
25 1 2 x x x x x
18 x x Pernah Suntk 4 Tahun x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
23 x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
29 3 2 Tidak Pernah x x x x
25 x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
23 2 x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
25 1 2 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
23 2 1 x x x x x
18 x x Pernah Suntk x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
28 x 2 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
22 2 3 x x x x x
19 x x Tidak Pernah x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
18 x 1 x KB Kalender x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
20 1 1 Pernah Suntk 5 tahun x x
x x 2 Tidak Pernah x x x x
x x x x x x x x
17 x 1 Pernah Suntk x x x
x x x x x x x x
25 1 x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x Tidak Pernah x x x x
x x x x x x x x
26 2 x x x x x x
20 x x x Suntk x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x 1 1 x x x x x
x x x Pernah Pil x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
23 x x x x x x x
19 x x Pernah Pil x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
22 1 1 x x x x x
19 x x Sedang Suntk x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
18 3 3 Pernah Suntk 1 tahun x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
22 1 2 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
26 x 1 x x x x x
25 x x Sedang Suntk x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
18 3 x x x x x x
20 x x Pernah Suntk 1 tahun x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
36 1 3 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
24 x x x x x x x
23 x x Pernah Suntk 5 tahun x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
24 1 x x x x x x
23 x x x x x x x
23 x x x x x x x
x 1 x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
26 x 1 x x x x x
24 x x x x x x x
x x x x x x x x
25 1 x x x x x x
20 x x Sedang Suntk 1 Tahun x x
x x x x x x x x
Lupa 1 3 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
19 1 1 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Lupa x 1 x x x x x
x x x Pernah Tradisional x x x
x x x x x x x x
Lupa x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
23 1 1 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
25 2 X x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
30 1 2 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
Lupa 1 2 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
22 1 3 x x x x x
20 x x Pernah IUD 10 Tahun x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
22 2 1 x x x x
x x x x x x x x
x 1 2 x x x x x
x x x x x x x x
27 1 3 x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
27 x 3 Pernah Suntk 2 Tahun Tidak x
23 x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
18 1 4 Pernah Suntk x Tidak x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
15 1 2 Tidak Pernah x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
25 2 2 Pernah Pil 1 Tahun x x
21 2 x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
32 2 1 Tidak Pernah x x Tidak x
25 x x x x x x x
x x x x x x x x
20 x x x x x x x
x x x x x x x x
x x 2 x x x Tidak x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
24 2 1 Sedang Implan x x x
20 x x Sedang Implan x x x
x x x x x x x x
x x x x x x x x
x x 2 x x x x x
25 x 1 x x x Tidak x
x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh punYa
satu stel Seluruh anggota klrg n usia punYa
anggota Slrh kebiasaa
pakaian anggota klrg jika punYa subur tabungan
Tempat klrg mkn anggota n
baru u/ klrg sakit baju dgn 2 emas/
pelaYana daging/te klrg berkomu
selruh makan berobat beda u/ anak/> tanah/he
n KB lllur/ikan beribada nikasi
anggota min ke di menjadi wan min
min h dgn slrh
klrg 2x/hr fasYanke rumah/k peserta senilai
1mg/x anggota
klrg
lah/pergi
x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya
x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Puskesmas x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klinik Pratama x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Ya Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Tidak Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
PKM x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Puskesmas Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Puskesmas Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x Ya x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Puskesmas Ya Ya Ya Ya Ya Ya ya Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Tidak Ya Ya ya Ya Ya Tidak Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Tidak Ya Ya ya Ya Ya Tidak Tidak Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x xx x x
x Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya
x x x x x x x x x x
Klrg
Klrg
punYa Klrg
punYa Klrg Klrg Klrg Klrg Klrg
Klrg ikut anggota punYa
akses punYa punYa punYa punYa mengiku
kegiatan klrg yg balita yg Jenis atap
informas balita yg remaja remaja lansia yg ti
sosial di jd ikut rumah terluas
i dr ikut yg ikut yg ikut ikut kegiatan
link. RT pengurus posYand
tv/koran/ BKB BKR PIK BKL UPPKS
keg. u
radio
Sosial
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Daun/Rumbia
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
tdak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;Sirap
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x ya x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Ya x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jenis Jenis Sumber
Sumber air minum Bahan bakar u/
dinding lantai penerang Fasilitas BAB
utama memasak
Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri

x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Tembok Ubin Listrik Sumur Terlindungi/ Pompa Listrik;Gas Jamban Sendiri
Tembok Ubin Listrik Sumur Terlindungi/ Pompa Listrik;Gas Jamban Sendiri
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Jumlah
Kepemilikan Akte Putus Ikut Punya
Rumah lahir Sekolah PAUD tabungan
(m2) dlm paket ?
rumah
Milik Sendiri 20 1 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Milik Sendiri x 1 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Sewa/Kontrak x 3 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Sewa/Kontrak x 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Menumpang x 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Milik Sendiri 24 3 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
x x x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sewa/Kontrak 24 1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sewa/Kontrak 32 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Menumpang x 5 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
x x x Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Milik Sendiri x 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Milik Sendiri x 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x x x Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Milik Sendiri x 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Menumpang 10 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Milik Sendiri 24 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Sewa/Kontrak x 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Milik Sendiri x 5 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Milik Sendiri x 1 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
x x x Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Milik Sendiri 20 2 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya
x x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Milik Sendiri 24 1 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Milik Sendiri Tidak Tahu 4 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Menumpang Tidak Tahu 3 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Menumpang 20 3 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Menumpang Tidak Tahu 3 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Menumpang Tidak Tahu 3 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Menumpang 20 5 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Menumpang Tidak Tahu 5 Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Sewa; kontrak 28 5 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sewa; kontrak 25 2 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
x x x x Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
x x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya
x x x ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
x x x Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya
Lainnya 40 7 Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Lainnya 40 4 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Lainnya 25 3 Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
Tangan tangan tangan
Disabilit Pakai Pakai Pakai
Pakai Pakai Pakai
Ikut Usia as, Sabun Sabun Sabun
koperasi Subur sebutkan sebelum setiap setelah
jenis menyiap kali menggun
kan tangan akan
k bayi i bayi besar
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak x Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Kapan
Menyika Menyika Menyika
menyikat Menyika Menyika
t gigi ? t? t?
Lokasi gigi ? t? setelah t? setelah Merokok selama 1 bln Umur
setelah setelah sesudah
BAB setelah makan makan terakhir ? brp ?
mandi makan bangun
mandi pagi malam
sore siang pagi
pagi
Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Kadang-kadang x

Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x
Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Kadang-kadang x
Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x
Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya, setap hari x
Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, kadang-kadang x
Jamban Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Setap Hari x
Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya, Kadang-kadang x
Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Kdang-kadang x
Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak x x
Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya x
Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 19
Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
di Dx. Ginjal Pemeriks
demam, Jika Ya, Pernah Jika Ya, Pernah Pernah
Pnemoni Kronis Akhir2 aan yg
batuk, kesulitan di Dx. batuk di Dx. di Dx.
a (min. ini batuk digunaka
sulit yg Batu disertai TB Kangker
Dgn/tanp sakit slm ? n u/ Dx.
nafas dialami ? Ginjal ? gejala ? Paru ? ?
a 3bln TB ?
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)

Ya Tidak x tdak Tidak Tidak x Tidak x Tidak
Tidak Ya x tdak Tidak Tidak x Tidak x Tidak
Sesak
Pertama Pernah Gejala Gejala Umur pernah
kali Di Jenis Pernah Pernah Pengobat kena sesak sesak berapa kambuh
Dx. Kangker test Pap an yg gejala terjadi disertai sesak dlm 12
tahun ? IVA ? Smear ? dijalani sesak pd dgn pertama bln
berapa ? napas ? kondisi ? kondisi ? kali ? terakhir
?
x x x x x Terpapar
Ya Udara Dingin, Debu
x x x
x x Ya Tidak x Tidak x x x x
Gejala Pernah Tahun
Usaha Sedang
Pernah yg Pernah di Dx. brp Gejala
pengend Tahun brp di Dx. minum
di Dx. dialami di Dx. PenYakit pertama yg
alian Pertama kali ? obat
DM ? dlm 1bln HT ? Jantung kali di dialami ?
DM ? HT ?
terakhir ? Dx. ?
Tidak x x Tidak x x Tidak x x

Tidak x x Ya 4 Tahun Yang Lalu Ya Tidak x x
Tidak x x Ya x Ya Tidak x x
Tidak x x Ya x Ya Ya x x
Tidak x x Ya x x Ya x x
Tidak x x Ya x x Ya x x
Tidak X X Tidak x X Tidak x x
Pernah
Pernah Tahun Sering Tdk
di Dx. brp di sakit nafsu
Stroke ? Dx. ? kepala makan
k?
Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak x Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Kelumpuhan
Ya pada
2014satu sisi tubuh,Kesemutan,
Tidak bicra
Tidakpelo Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tdk
Merasa mampu Mempun
Sulit Kehilang
sulit Pekerjaa melakuk Yai
Sulit Merasa Menangi mengam an minat Merasa
menikma n sehari2 an hal2 pikiran
berpikir tidak s lebih bil dlm tidak
ti tergangg yg utk
jernih bahagia sering keputusa berbagai berharga
kegiatan u bermanf mengakh
n hal
hidup
Keluhan Jika
Mengala tsb pernah,
Merasa
mi rasa pernah apakah
lelah Mudah Status Aktivitas
tidak berobat dlm 2 Aktivitas Olahraga TD
sepanjan lelah Imunisasi Tidur
enak di ke mg
g waktu
perut fasYanke terakhir
s? ?
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x x x 116/60
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam 120/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap x x x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam 135/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Rutn 8 jam 120/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 jam 120/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Rutn 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Rutn 8 jam 130/70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Rutn 8 Jam 120/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x x 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Rutn 8 Jam 130/70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x x 8 Jam 130/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak Rutn 8 Jam 110/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak Rutn 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam 100/70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam 110/80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Lupa Tidak 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak 8 Jam x
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Rutn 8 jam x
Riwayat Riwayat
Conjungt Status
N R S TB BB Kesehatan Kesehatan
iva Gizi
Dulu Sekarang
88 20 36'9 160 80 Normal Baik x x

85 20 36'6 155 66 Normal Baik Hipertensi x
83 19 36 170 38 Normal Kurang Flek Paru x
x x x x x x x x x
88 20 36'9 165 48 Normal Kurang x x
89 19 35'5 105 8,5 Normal Baik x x
87 21 37 167 60 Normal Baik x x
83 19 36'5 156 56 Normal Baik x Sedang Hamil
x x x x x x x x x
80 21 36 161 73 Normal Baik x x
90 22 37 158 53 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
76 21 37 160 57 Normal Baik x x
83 19 36'5 158 63 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
76 20 36'5 155 58 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 20 37 158 53 Normal Baik x x
88 21 36'8 145 60 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
83 21 36'5 162 73 Normal Baik x x
78 22 37 158 80 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 20 37 160 80 Normal Baik x x
85 21 36'9 158 57 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 20 37 162 61 Normal Baik x x
88 21 36'8 158 70 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
99 28 36 110 25 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
89 20 37 152 69 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
88 19 36 159 58 Normal Baik x x
86 20 36'7 149 50 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
91 19 36'6 152 60 Normal Baik x x
83 20 36'9 150 48 Normal Baik x x
77 21 36'5 152 41 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
83 20 36 155 56 Normal Baik x x
82 21 37 152 57 Normal Baik x x
88 20 36'9 170 75 Normal Baik x x
89 19 35'5 168 50 Normal Baik x x
80 20 36 158 72 Normal Baik x x
80 20 36 155 58 Normal Baik x x
86 20 36.6 165 75 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
80 20 36 164 50 Normal Baik x x
80 20 36 158 50 Normal Baik x x
76 18 36 160 62 Normal Baik x x
78 20 37 155 58 Normal Baik x x
78 20 37 155 58 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
84 18 36 162 67 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
86 22 36.6 158 51 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
88 20 36.6 168 90 Normal Baik x x
86 22 36.5 155 65 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
88 20 36 170 68 Normal Baik x x
80 28 36 157 59 Normal Baik x Hipertensi saat pendataan
80 26 36 170 65 Normal Baik x x
80 20 36 175 69 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
80 20 36 155 70 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
80 24 36.5 160 11 Normal Baik x x
89 20 36.2 160 81 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
100 25 37 89 15 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
80 20 36 158 55 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
84 20 36.6 169 56 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
84 20 36.6 172 65 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 20 36 170 60 Normal Baik x Hipertensi saat pendataan
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x Riw. stroke
88 20 36.6 150 50 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
76 19 36.2 162 63 Normal Baik x x
83 20 37 158 70 Normal Baik x x
84 22 38 160 62 Normal Baik x x
90 21 37.5 150 45 Normal Baik x x
80 20 36'9 170 70 Normal Baik x x
80 20 36'5 110 20 Normal Baik x x
76 19 36'5 154 68 Normal Baik HT HT
x x x x x x x x x
80 20 36 156 50 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
88 22 36'5 171 65 Normal Baik x x
80 20 36 156 50 Normal Baik x x
90 2296 36 90 13 Normal Baik x x
80 22 36'5 175 69 Normal Baik x x
80 20 36 158 55 Normal Baik x x
88 20 37 80 12 Normal Baik x x
86 18 37 160 60 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
72 18 36'6 156 58 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
84 20 36 156 50 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
84 20 36'6 160 56 Normal Baik x x
88 20 36 155 69 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
83 19 36'7 171 70 Normal Baik x x
78 20 36 158 53 Normal Baik x x
90 18 36'3 115 30 Normal Baik x x
100 26 36'3 89 12 Normal Baik x x
83 20 36'8 168 72 Normal Baik x x
93 19 36 160 83 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
83 20 36 165 62 Normal Baik HT HT
80 19 36 160 70 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 19 36 150 45 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
76 21 36'2 160 52 Normal Baik x x
80 19 36 153 63 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
78 22 36'2 158 60 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 20 36'9 158 52 Normal Baik x x
78 22 36'2 151 60 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 20 36'9 168 48 Normal Baik x x
80 20 36'9 158 60 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
102 20 3648 100 13 Normal Baik x x
80 20 36'9 161 50 Normal Baik x x
80 20 36'9 148 50 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 19 36'8 155 60 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 22 36'5 155 50 Normal Baik x x
78 20 36'8 166 55 Normal Baik x x
80 20 36'9 154 56 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 22 36'5 165 75 Normal Baik x x
78 20 36'8 160 63 Normal Baik x x
88 20 36.6 162 50 Normal Baik x x
72 20 36.7 158 53 Normal Baik x x
80 20 37 160 63 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
80 18 36.9 160 60 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 19 36'8 159 55 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
80 20 36'9 100 15 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
80 19 36'8 160 55 Normal Baik x x
x x x x x x x x x
Analisa Masalah Kesehatan
Sehat
Hipertensi tdak terkontrol
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
Sehat
x
Sehat
Sehat
x
Sehat
x
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
Sehat
x
Sehat
x
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
x
x
x
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Riw. Asma berobat di tarakan
Sehat
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
x
x
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
x
Sehat
Sehat
x
x
x
Sehat
x
Sehat
x
x
x
Sehat
x
x
Sehat
x
x
x
Sehat
x
x
x
x
x
x
Sehat
x
x
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
x
x
x
Sehat
Sehat
x
x
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
x
x
Sehat
x
x
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
x
Sehat
x
x
x
Sehat
x
x
Sehat
x
Sehat
x
Kode
WilaYah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 014 1 x 3171011003091725

2 003 014 1 x
3 003 014 1 x
4 003 014 1 x
5 003 014 1 x
6 003 014 1 x
7 003 014 1 x
8 003 014 2 x 3171011003094681
9 003 014 2 x
10 003 014 2 x
11 003 014 2 x
12 003 014 2 x
13 003 014 2 x
14 003 014 3 x 3171011003091506
15 003 014 3 x
16 003 014 3 x
17 003 014 3 x
18 003 014 3 x
19 003 014 3 x
20 003 014 4 x 3171010903093791
21 003 014 4 x
22 003 014 4 x
23 003 014 4 x
24 003 014 4 x
25 003 014 4 x
26 003 014 5 x 3171010903093779
27 003 014 5 x
28 003 014 5 x
29 003 014 5 x
30 003 014 5 x
31 003 014 5 x
32 003 014 6 x 3171010903096962
33 003 014 6 x
34 003 014 6 x
35 003 014 6 x
36 003 014 6 x
37 003 014 6 x
38 003 014 7 x 3171010903093797
39 003 014 7 x
40 003 014 7 x
41 003 014 7 x
42 003 014 7 x
43 003 014 7 x
44 003 014 8 x 3171010903098438
45 003 014 8 x
46 003 014 8 x
47 003 014 8 x
48 003 014 8 x
49 003 014 8 x
50 003 014 9 x 3171010903096142
51 003 014 9 x
52 003 014 9 x
53 003 014 9 x
54 003 014 9 x
55 003 014 10 x 3171011003091130
56 003 014 10 x
57 003 014 10 x
58 003 014 10 x
59 003 014 10 x
60 003 014 11 x 3171011003090158
61 003 014 11 x
62 003 014 11 x
63 003 014 11 x
64 003 014 11 x
65 003 014 12 x 3171010903093780
66 003 014 12 x
67 003 014 12 x
68 003 014 12 x
69 003 014 12 x
70 003 014 13 x 3171011003091942
71 003 014 13 x
72 003 014 13 x
73 003 014 13 x
74 003 014 13 x
75 003 014 14 x 3171010903093765
76 003 014 14 x
77 003 014 14 x
78 003 014 14 x
79 003 014 14 x
80 003 014 15 x x
81 003 014 15 x
82 003 014 15 x
83 003 014 15 x
84 003 014 15 x
85 003 014 16 x 3171010903096236
86 003 014 16 x
87 003 014 16 x
88 003 014 16 x
89 003 014 16 x
90 003 014 17 x 3171011003091328
91 003 014 17 x
92 003 014 17 x
93 003 014 17 x
94 003 014 17 x
95 003 014 18 x 3171011003094264
96 003 014 18 x
97 003 014 18 x
98 003 014 18 x
99 003 014 19 x 3171012106110005
100 003 014 19 x
101 003 014 19 x
102 003 014 19 x
103 003 014 20 x 3171012907100017
104 003 014 20 x
105 003 014 20 x
106 003 014 20 x
107 003 014 21 x 3171010903093883
108 003 014 21 x
109 003 014 21 x
110 003 014 21 x
111 003 014 22 x 3171011003092127
112 003 014 22 x
113 003 014 22 x
114 003 014 22 x
115 003 014 23 x 3171011003093957
116 003 014 23 x
117 003 014 23 x
118 003 014 23 x
119 003 014 24 x 3171013110111010
120 003 014 24 x
121 003 014 24 x
122 003 014 24 x
123 003 014 25 x 3171011003091243
124 003 014 25 x
125 003 014 25 x
126 003 014 25 x
127 003 014 26 x 3171011001111008
128 003 014 26 x
129 003 014 26 x
130 003 014 26 x
131 003 014 27 x 3171010903093782
132 003 014 27 x
133 003 014 27 x
134 003 014 27 x
135 003 014 28 x 3171011003093883
136 003 014 28 x
137 003 014 28 x
138 003 014 29 x 3171011003090553
139 003 014 29 x
140 003 014 29 x
141 003 014 29 x
142 003 014 30 x 3171010903093783
143 003 014 30 x
144 003 014 30 x
145 003 014 31 x 3171011304160004
146 003 014 31 x
147 003 014 31 x
148 003 014 31 x
149 003 014 32 x 3171010903093775
150 003 014 32 x
151 003 014 32 x
152 003 014 33 x 3171011003093811
153 003 014 33 x
154 003 014 33 x
155 003 014 34 x 3171010903099650
156 003 014 34 x
157 003 014 34 x
158 003 014 35 x 3171011002111016
159 003 014 35 x
160 003 014 35 x
161 003 014 36 x 3171011003094467
162 003 014 36 x
163 003 014 36 x
164 003 014 37 x 3171010903093790
165 003 014 37 x
166 003 014 37 x
167 003 014 38 x x
168 003 014 38 x
169 003 014 38 x
170 003 014 39 x 3171011003090577
171 003 014 39 x
172 003 014 39 x
173 003 014 40 x 3171012108141003
174 003 014 40 x
175 003 014 40 x
176 003 014 41 x 3171011003092937
177 003 014 41 x
178 003 014 41 x
179 003 014 42 x 3171011003093171
180 003 014 42 x
181 003 014 42 x
182 003 014 43 x 3171011003094268
183 003 014 43 x
184 003 014 44 x 3171011006131001
185 003 014 44 x
186 003 014 45 x 3171011003092666
187 003 014 45 x
188 003 014 46 x 3171011003094266
189 003 014 46 x
190 003 014 47 x 3171012402121002
191 003 014 47 x
192 003 014 48 x 3171011608131002
193 003 014 48 x
194 003 014 49 x 3171011003092937
195 003 014 50 x x
196 003 014 51 x x
197 003 014 51 x
198 003 014 52 x 3171011003090961
199 003 014 52 x
200 003 014 52 x
201 003 014 52 x
202 003 014 52 x
203 003 014 52 x
204 003 014 52 x
205 003 014 52 x
206 003 014 52 x
JENIS
UMUR Kelompo
(Tahun) k Umur
IN
3171014110640002 Neneng Haulia 53 P Jakarta

3171010708890004 Muchammad Fachrurroji 28 L Jakarta
3171010801030002 Rizqi Abdul Kurniawan 15 L Jakarta
3171010801030003 Rifqi Abdul Kurniawan 15 L Jakarta
3171016507101002 Fauziyah Alvina Zulfa 7 P Jakarta
3171016305470001 Hamidah 70 P Jakarta
3171013105830001 Abdul Jamal 34 L Jakarta
3171011609680003 R. Komarudin 49 L Jakarta
3171015208750004 Rivana Agustn 42 P Jakarta
3171014901970004 Korina Putri 21 P Jakarta
3171015701010001 Kholifah Aluna 17 P Jakarta
3171015801060001 Alya Ratu Zakia 12 P Jakarta
3171011204780003 Ambarudin 39 L Jakarta
3171010610830005 Yudi Kusmana 34 L Tasikmalaya
3171016104840001 Sant Afriyani 33 P Jakarta
3171012310060002 Pratama Afdi Saputra 11 L Jakarta
3171014110071004 Revalizha Afdhi Ramadhani 10 P Jakarta
3171015805091001 Kheiza Azzura Kusmana 8 P Jakarta
3171010604111002 Muhammad Raldy Firjatulloh 6 L Jakarta
3171012505640001 M. Yusup 53 L Jakarta
3171016305680001 Ngatni 49 P Jakarta
3171016204870001 Yuni Apriant 30 P Jakarta
3171014907940001 Irna Yulia 23 P Jakarta
3171014311990003 Silvia Indah Lestari 18 P Jakarta
3171015503020007 Chinta Maharani 15 P Jakarta
3171017008630001 Sumiyat 54 P Salatga
3171013008800003 Achamad Buchori 37 L Jakarta
3171011008810001 Agus Sutanto 36 L Jakarta
3171010203830002 Nur Hidayat 34 L Jakarta
3171012010890002 Achmad Faisal 28 L Jakarta
3171012909990002 Arif Syaifulloh 18 L Jakarta
3171011008660002 Agus Saeffullah 51 L Garut
3171016309690001 Budi Astut 48 P Jakarta
3171010111950001 Herry Saputra 22 L Jakarta
3171016309980001 Septy Dwi Aryant 19 P Jakarta
3171014911050003 Sit Syahrani Saefulloh 12 P Jakarta
3171015812470001 Usnah 70 P Jakarta
3171012901600002 Machfudin 58 L Jakarta
3171015206640002 Rosidah 53 P Jakarta
3171014504840003 Mar Indriyant 33 P Jakarta
3171010708860003 Mahendra Agustan 31 L Jakarta
3171010207960001 Mhandre Styanta 21 L Jakarta
3171016707980002 Marsya Indiraswary 19 P Depok
3171010812640003 Toni Effendi 53 L Jakarta
3171016610640002 Lilis Endang Permana T 53 P Jakarta
3171015205930001 Intan Putri Lesta 24 P Jakarta
3171010808970001 Aldy Fadhillah Muhammad 20 L Jakarta
3171010104990002 Farhan Tri Listo 18 L Jakarta
3171011402010001 Ferial Febriyanto 16 L Jakarta
3171013012690001 Muhammad Tahir 48 L Jakarta
3171016306820001 Eliza Romayani 35 P Jakarta
3171015708020001 Sausan Raihani Taza 15 P Jakarta
3171010511070004 Zaidan Sabiliani Taza 10 L Jakarta
3171015506131001 Khanza Ayudiani Taza 4 P Jakarta
3171012806670003 Abd Rachman 50 L Jakarta
3171015905850002 Issilawat 52 P Jakarta
3171011104930004 Muhammad Rizqi 24 L Jakarta
3171012309960001 Rafli 21 L Jakarta
3171011509010002 Ahmad Rifal 16 L Jakarta
3171011304680003 Darma Saputra 49 L Jakarta
3171015601680002 Faidah 50 P Jakarta
3171015012300003 E. Mini 87 P Jakarta
3171014204300002 Junah 87 P Jakarta
3171012412901001 Zamzam Riyadhi 27 L Jakarta
3171011805660002 Turmudzi 51 L Jakarta
3171016505750003 Susant 42 P Jakarta
3171014909920001 Maulisnia 25 P Jakarta
3171010406970001 Fikri Abdurrahman 20 L Jakarta
3171015110080001 Delia Salsabila 9 P Jakarta
3171012108690004 Moh Djani 48 L Jakarta
3171016707780005 Hasanah 39 P Bogor
3171016903970001 Mu'thiyah 20 P Jakarta
3171015001000002 Haniatul Huriyah 18 P Jakarta
3171012003020002 Nabilhamid Mu'tashim 15 L Jakarta
3171011109610002 Mohammad Barkah 56 L Jakarta
3171014803620001 Tuty Suryat 55 P Jakarta
3171017005940001 Azijah 23 P Jakarta
3171015406960001 Kholimatus Sa'diah 21 P Jakarta
3171013008990001 Mustofa Ibrahim 18 L Jakarta
3171014909610001 Yetti Yuliant 56 P Kuningan
3171010410880002 Reza F 29 L Jakarta
3171014511960003 Karin Lip 21 P Bogor
3171010706040002 Moch. Zhulfikal 13 L Jakarta
3171016703091001 Marla Cahaya P. 8 P Jakarta
3171012910760002 Herry Lesmana 41 L Jakarta
3171016405830008 Marlina 34 P Jakarta
3171015106030001 Salma Rubiyant 14 P Jakarta
3171014612101003 Andien Putri Derina 7 P Jakarta
3171011308141002 Ezza Permana 3 L Jakarta
3171010201630001 Tasriadi 55 L Jakarta
3171016806670003 Herawat 50 P Jakarta
3171014904920001 Fitria Apriyant 25 P Jakarta
3171016801960002 Puspa Fajarsari 22 P Jakarta
3171016106520001 Suyat 65 P Jakarta
3171015209640004 Hatah 53 P Jakarta
3171016305880003 Anis Triana 29 P Jakarta
3171010304900002 Reza Wardhana 27 L D Serdang
3171013101980003 Moh. Fitriansyah 20 L Kotarih Baru
3171010606730008 Bambang Utoro 44 L Jakarta
3171015707750006 Andriyani 42 P Jakarta
3171011506971001 Bayu Eka Putra 20 L Depok
3171010405021001 Mahesa Dwi Putra 15 L Bekasi
3171011203880001 Ujang Supriyatna 29 L Jakarta
3171016604880001 Apriyani Safitri 29 P Jakarta
3171015901100002 Nagieta Intan Syahira 8 P Jakarta
3171014110151001 Shakila Nazma Orlin 2 P Jakarta
3171010810500002 Surono 67 L Yogyakarta
3171015106710002 Nurita 46 P Jakarta
3171015908910001 Ika Mellisa 26 P Jakarta
3171016512940001 Dessy Anggraini 23 P Jakarta
3171013012560002 Abd Muhid 61 L Jakarta
3171015111630006 Salbiah 54 P Jakarta
3171017003960001 Mia Nur Laila 24 P Jakarta
3171010210860002 Mahridi 51 L Tangerang
3171011506490004 Lanurin 68 L Pariaman
3171014102570004 Ratnah 60 P Jakarta
3171012402790003 Andri Rizal 38 L Jakarta
3171010312860003 Amril Mu'min 30 L Jakarta
3171012705840004 Hery Susanto 33 L Jakarta
3171015901830001 Lidya Devega 34 P Jakarta
3171012210121002 Gilang Alfattah 4 L Jakarta
3171015310141003 Haruka 2 P Jakarta
3171010810630005 Mansyur 53 L Jakarta
3171014906710007 Yuyun Rosmayant 46 P Jakarta
3171010112900003 Deden Firmansyah 26 L Jakarta
3171015110980002 Syelly Oktaria 18 P Jakarta
3171011801851001 Sugeng Riyanto 32 L Jakarta
3171016912850005 Sri Nurhayat 31 P Jakarta
3171014506111001 Bintan Tiara Qolby 6 P Jakarta
3171014809151001 Aqeela Tiara Tsany 1 P Jakarta
3171012009510002 Mohamad Nur 65 L Jakarta
3171016062830002 Rustni 54 P Jakarta
3171011401810001 Ridwan 26 L Jakarta
3171010183000005 Rizal Fauzi 24 L Jakarta
3171012112710006 Solihin 46 L Jakarta
3171014408720005 Ratnawat 45 P Jakarta
3171011004950001 Achmad Rosyidi 22 L Jakarta
3171015202500001 Widji Bint Sarno 68 P Jakarta
3171012306720002 M. Wahyudin 45 L Jakarta
3171010111810004 M. Muchtar 36 L Jakarta
3171014410590001 Sugih Bt Kario 58 P Jakarta
3171012010710002 Suharto 46 L Jakarta
3171015704720001 Sit Maesaroh 45 P Jakarta
3171017006010003 Sit Chairunisa 16 P Jakarta
3171072606830001 Muchi Iskandar 34 P Bogor
3171014407870004 Putri Pujiart 30 L Jakarta
3171011801101004 Rafka Dzaki 8 L Jakarta
3171014207131006 Syafiqah Hayya 4 P Jakarta
3171011512591001 M. Saleh 58 L Jakarta
3171015103610004 Sutni 56 P Cirebon
3171016103830002 Sit Sofiah 34 P Jakarta
3171014712740002 Sit Fadilah 43 P Jakarta
3171014710920002 Sella Aldiana 25 P Jakarta
3171014806890002 Silla Diniyah 19 P Jakarta
3171011006480003 Maisaroh 77 P Jakarta
3171011011700003 Asep Maula 47 L Jakarta
3171010408040004 Silla Diniyah 33 L Jakarta
3171013009610006 Royani 56 L Jakarta
3171011307970004 Ahmad Satria 20 L Jakarta
3171011206020004 M. Abdurohim 15 L Jakarta
3171015707700007 Ina Kausayat 47 P Jakarta
3171014805910002 Heramaika Utami 26 P Jakarta
3171010410930001 Patra Sanjaya 24 L Jakarta
3171012405070003 Sukarim 70 L Jakarta
3171014903570006 Suliyah 60 P Jakarta
3171014708840001 Dewi Agustna 33 L Jakarta
3171016411580001 Kasanah 59 P Jakarta
3171015409940004 Selvi Nurjanah 23 P Jakarta
3171011502960002 Abdul Karim 21 L Jakarta
3171012612750001 Syahril 42 L Jakarta
3171015711750001 Inah Manah 42 P Jakarta
3171013001020002 Muhadzib Shabir 16 L Jakarta
3171010501830005 Dian Pratama 35 L Jakarta
3174034505830013 Mila Krisna 24 P Lampung
3171010809141002 Raihan Putra 3 L Jakarta
3171016405830002 Lilis Sumiat 54 P Bogor
3171017003940001 Sit Aulia 33 P Jakarta
3171015001730020 Sit Hajar 45 P Jakarta
3171010407770002 Indra Jaya 40 P Bogor
3171014211041001 Indri Rahmadhant 13 P Jakarta
3171012603070003 Fauzi Maulana 10 P Jakarta
3171017011450003 Sadiyah 72 P Bogor
3171014406830005 Nurlaila 34 P Jakarta
3171013105830001 Abdul Jamal 34 L Jakarta
3171024409830004 Lidya Septana 34 P Jakarta
3171011606520001 Fachri 65 L Jakarta
3171015411740001 Faizah Fahriah 43 P Jakarta
3171011506540003 Lilik Maryono 63 L Solo
3171016411540003 Mariat 63 P Jakarta
3171014707780002 Nila Sant 39 P Jakarta
3171010102121001 M. Nur Rahman 6 L Jakarta
3203074503400001 Komariah 77 P Cianjur
3203074659900001 Derisa Nurhafifah 18 P Jakarta
3171015001730020 Sit Aisha 45 P Jakarta
3171015009460001 Sri Damayant 71 P Jakarta
3171015206450002 Suhat 63 P Jakarta
3171012903730001 m. Satri 44 L Jakarta
3171011011570004 Chairil Yahya 60 L Jakarta
3171015507830003 Tut Ningsih 54 P Semarang
3171010903860003 M. Taufik 31 L Jakarta
3171010410860003 Hanafi 31 L Jakarta
3171010701950003 Zaelani 23 L Jakarta
3171010701950004 Zaenal 23 L Jakarta
3171016908960005 Sari Herawat 21 P Jakarta
3374134610480003 Sudarningsih 69 P Semarang
Sumber
Gol. Pendidik
Tanggal Lahir Hubungan Agama Pekerjaan Air
Darah an
Keluarga

1/8/2003 Cucu Islam SLTP Belum Bekerja x
7/25/2010 Cucu Islam SD Belum Bekerja x
5/23/1947 Lainnya Islam SD IRT x
5/31/1983 Lainnya Islam SLTA Karyawan Swasta x
4/12/1978 Lainnya Islam SD Harian Lepas x
4/6/2011 Anak Islam Belum Sekolah Belum Bekerja x
5/25/1964 Kepala Keluarga Islam SLTP Wiraswasta PAM
5/23/1968 Istri Islam SD IRT x
8/30/1963 Kepala Keluarga Islam SD IRT PAM
6/28/1967 Kepala Keluarga Islam SLTP Harian Lepas PAM
4/13/1968 Kepala Keluarga Islam SD Karyawan Swasta PAM
12/10/1930 Orang Tua Islam SD IRT x
12/24/1990 Lainnya Islam SLTA Wiraswasta x
9/9/1961 Kepala Keluarga Islam S1 Wiraswasta PAM
10/4/1988 Anak Islam SLTA Wiraswasta x
4/9/1992 Anak Islam S1 Karyawan Swasta x
10/2/1966 Lainnya Islam SLTP Karyawan Swasta x
6/15/1949 Kepala Keluarga Islam D III Karyawan Swasta PAM
10/22/2012 Anak IslamBelum SekolahBelum Bekerja x
10/4/1959 Lainnya Islam Tamat SD Karyawan Swasta x
6/7/1984 Anak Islam D III Karyawan Swasta x
1/30/2002 Anak Islam SD Karyawan Swasta x
3/20/1984 Istri Islam SLTA Belum Bekerja x
1/10/1973 Anak IslamBelum Sekolah
Karyawan Swasta x
11/2/2004 Istri Islam SD Belum Bekerja x
6/16/1952 Kepala Keluarga Islam SLTP Buruh Harian Lepas PAM
11/14/1974 Anak Islam SLTA IRT x
9/10/1946 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Belum Bekerja PAM
3/29/1973 Anak Islam SLTP Buruh Harian Lepas x
Pengaha
Usaha
Kesehata Rukun
Status Kawin n Kematia
Lingkun n
gan
a

x x x Cerai Mat x x x x x
x x x Cerai Hidup x x x x x
Ya Ya Tidak Cerai Hidup Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak Cerai Hidup Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Tidak Belum kawin Ya Ya Ya Ya Ya
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
dan
Arisan Jimpitan an Per Pendapat Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Buah
Setiap
n Kesehata
Hari
n
Tidak Ya 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya PBI

x x x x x x Ya x PBI
x x x x x x Ya x Non PBI
Tidak Ya 3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Tidak Memiliki
x x x x x x Ya x Tidak Memiliki
Tidak Ya 3,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Non PBI
Ya Ya 3,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya PBI
Tidak Ya 4,000,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Non PBI
Ya Ya 2,500,000 Lainnya Ya Ya Ya Ya Tidak Memiliki
Ya Ya 3,500,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Tidak Memiliki
Ya Ya 1,500,000 Pekerjaan Ya Ya Ya Ya Tidak Memiliki
Ya Ya 3.000.000Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Non PBI x
x x x x x x Tidak x Non PBI x
x x x x x x Tidak x Tidak Memiliki x
Ya Ya 2.700.000Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki x
Ya Ya 3.100.000Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki x
Ya Ya ### Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI x
x x x x x x Tidak x PBI x
Klrg beli
Metode satu stel
Berapa Ingin Tempat
Usia Anak Anak Keperser sedang/ Alasan baru u/
Lama pny anak pelaYanan
Kawin Laki- Perempu taan KB pernah tdk KB selruh
KB lagi ? KB
n klrg
1th/x
19 2 2 Pernah Suntk 10 Tahun Tidak x Puskesmas Ya

x x x x x x x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
18 x x Sedang Suntk 3 Tahun x x Praktek Dokter x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
24 5 x Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
23 x x Tidak Pernah x x x Lainnya x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
19 x x Pernah MOW x x x RSUD x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
25 2 1 Tidak Pernah x x Tidak Lainnya x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
20 x x Pernah Suntk x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
20 x x Pernah IUD x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
23 x x Sedang Suntk 5 Bulan x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
19 x x Pernah PIL x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
24 x x Sedang Pil 3 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
22 x 1 Pernah Suntk 3 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x x
25 x 1 Tidak Pernah x x Tidak x x Ya
x x x x x x x x x x
20 x x Pernah Pil 4 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x x
x x x Pernah Pil 4 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
20 1 x Pernah Pil 3 Tahun Tidak x Puskesmas Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh punYa Klrg
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi

x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punYa Klrg
anggota punYa Jenis
jd ikut rumah
pengurus posYand terluas
keg. u
Sosial
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;SirapTembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng;SirapTembok Ubin
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng Tembok Keramik
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Genteng Tembok Keramik
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jumlah
Sumber Luas Org yg
Sumber air Bahan bakar Kepemilikan
penerang Fasilitas BAB Rumah menetap
minum utama u/ memasak Rumah
an utama (m2) dlm
rumah

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
ListrikSumur Terlindung;Pompa Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 40 6
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Sewa;Kontrak 30 6
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Bersama Milik Sendiri 20 6
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 22.2 4
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Menumpang 54 3
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sewa 43 3
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Disabilit
Ikut Kel.
WNA Belajar, Hamil
paket ?
jenis

Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
k bayi i bayi besar

Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak
Ya Ya Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak
Pernah
Mengala
Pernah di Dx.
mi
Menyika demam, Jika Ya, Pernah
t? setelah Umur batuk, kesulitan di Dx.
makan brp ? sulit yg Batu
malam nafas dialami ? Ginjal ?
siang pagi ? a 3bln
Dgn/tanp
Rontgen berturut2
a nyeri
)

Pemeriks Pertama
batuk di Dx. di Dx.
disertai TB Kangker
gejala ? Paru ? ?
TB ? berapa ?

Nafsu makan
Ya menurun;BBTidak
menurunRontgen Tidak x x x x x
Sesak
Usaha
pengend
alian
DM ?
?

Tidak x x x x Minum
Ya obatSering
ant diabetk
lapar;sering haus
Ya 2010
Tidak x x x x Minum
Ya Sering
obat lapar;sering
ant diabetkhaus;sering
Tidak bak x
Ya Debu;kelelahanMengi 20 Ya Tidak x x Ya 2010
Tidak x x x x Minum
Ya Sering
obat lapar;sering
ant diabetkhaus;sering
Tidak bak x
Tidak x x x x Ya
Minum Obat
Sering
Diabetk
Haus, Lapar
Tidak x
Tidak x x x x Ya
Minum Obat
Sering
Diabetk
Haus, LaparYa 2014
Tidak x x x x Ya
Minum Obat
Sering
Diabetk
Haus, Lapar
Tidak x
Tidak x x x x Ya
Minum Obat
Sering
Diabetk
Haus, Lapar
Tidak x
Tidak x x x x Ya
Minum Obat
Sering
Diabetk
Haus, Lapar
Tidak x
Pernah
Pernah Tahun
Sedang alami
minum keluhan Sulit
PenYakit pertama yg di Dx. brp di sakit nafsu
obat scr tidur
HT ? mendada
? Dx. ?
k?

Tidak Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak x x Ya Kelumpuhan
1999 pada satu sisi
Tidak
tubuh Tidak Tidak
Merasa
Sulit
Merasa Pencerna sulit Pekerjaa
Mudah tegang/ Tangan an menikma n sehari2
takut cemas/ gemetar tergangg ti tergangg
kuatir u /buruk kegiatan u
n
sehari2
Tdk
Keluhan Jika
mampu Mempun
melakuk Yai Merasa
an hal2 pikiran lelah Mudah
yg utk sepanjan lelah
bermanf mengakh g waktu
aat dlm iri hidup
s? ?
hidup

Aktivitas Aktivitas
Status Imunisasi TD N R S TB
Olahraga Tidur
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80 76 19 36'2 151

Lengkap Rutn 8 jam x x x x x
Lengkap Tidak Rutn 9 jam x 80 19 36'5 120
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 130/80 80 20 36.6 158
Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/90 88 20 36.6 160
Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 84 20 36.6 123
Lengkap Tidak Rutn 11 Jam x 90 22 36'6 82
Riwayat
Riwayat Analisa
BB Kesehata Masalah
iva Gizi n
n Dulu Kesehatan
Sekarang

x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
65 Normal Baik x x Sakit Kronis
x x x x x Sehat
71 Normal Lebih x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
69 Normal Lebih DM:HT DM;HT Sakit Kronis
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
68 Normal Lebih DM DM Sakit Kronis
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
21 Normal Kurang
TB Paru;Post Varicella
TB Paru Sakit Kronis
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
50 Normal Baik Asma;HT Asma;HT Sakit Kronis
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
58 Normal Baik DM DM Sakit Kronis
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
7.8 Normal Baik x x Sehat
50 Normal Baik HT;Stroke HT;Stroke Sakit Kronis
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
x x x x x Sehat
53 Normal BaikRw Hipokalemi x Sehat
x x x x x x
85 Normal Baik DM DM Sakit Kronis
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x Sakit Kronis
65 Normal Baik x x Sakit Kronis
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
x x x x x x
Perkantoran
Kode
Wilayah No
No RW RT URT No KK
Puskesm Rumah
as
1 003 016 1 x 3171010903093736

2 003 016 1 x
3 003 016 1 x
4 003 016 1 x
5 003 016 2 x 3171010903093711
6 003 016 2 x
7 003 016 3 x x
8 003 016 3 x
9 003 016 3 x
10 003 016 4 x 3171012207100006
11 003 016 4 x
12 003 016 4 x
13 003 016 4 x
14 003 016 4 x
15 003 016 5 x 3171012012110011
16 003 016 5 x
17 003 016 5 x
18 003 016 5 x
19 003 016 5 x
20 003 016 5 x
21 003 016 6 x 3171010903097353
22 003 016 6 x
23 003 016 6 x
24 003 016 6 x
25 003 016 7 x 3171011003093781
26 003 016 7 x
27 003 016 7 x
28 003 016 8 x 3171011003094274
29 003 016 8 x
30 003 016 9 x 3171010903099868
31 003 016 9 x
32 003 016 9 x
33 003 016 10 x 31710107071111012
34 003 016 10 x
35 003 016 10 x
36 003 016 10 x
37 003 016 11 x 3171010903096117
38 003 016 11 x
39 003 016 11 x
40 003 016 11 x
41 003 016 11 x
42 003 016 12 x 3171010903099184
43 003 016 12 x
44 003 016 12 x
45 003 016 12 x
46 003 016 12 x
47 003 016 13 x 3171010903093830
48 003 016 13 x
49 003 016 13 x
50 003 016 13 x
51 003 016 13 x
52 003 016 14 x 3171010903098787
53 003 016 14 x
54 003 016 14 x
55 003 016 14 x
56 003 016 15 x 3171011003090930
57 003 016 15 x
58 003 016 15 x
59 003 016 15 x
60 003 016 14 x 3171010903093853
61 003 016 14 x
62 003 016 14 x
63 003 016 14 x
64 003 016 14 x
65 003 016 15 x 3171011003090873
66 003 016 15 x
67 003 016 15 x
68 003 016 16 x 3171011003094205
69 003 016 16 x
70 003 016 16 x
71 003 016 16 x
72 003 016 17 x 3171010801141006
73 003 016 17 x
74 003 016 17 x
75 003 016 17 x
76 003 016 15 x 3171010903096100
77 003 016 15 x
78 003 016 15 x
79 003 016 15 x
80 003 016 15 x
81 003 016 16 x 3171011003092067
82 003 016 16 x
83 003 016 16 x
84 003 016 16 x
85 003 016 17 x 3171011003094611
86 003 016 17 x
87 003 016 17 x
88 003 016 17 x
89 003 016 18 x 3171010903098867
90 003 016 18 x
91 003 016 18 x
92 003 016 18 x
93 003 016 18 x
94 003 016 18 x 3171011003090561
95 003 016 18 x
96 003 016 18 x
97 003 016 18 x
98 003 016 18 x
99 003 016 18 x
100 003 016 18 x
101 003 016 19 x 3171010903093738
102 003 016 19 x
103 003 016 19 x
JENIS
UMUR Kelompo
(Tahun) k Umur
IN
3171012103830002 Rachman 34 L Jakarta

3171014612850004 Yusnaeni 32 P Jakarta
3171015908070001 Djaskia Amelia 10 P Jakarta
3171014504121002 Avrilia Nuraini 5 P Jakarta
3171010508610004 Mohammad Sapadi 56 L Jakarta
3171014705640002 Sit Sunarsih 53 P Jakarta
3171010612490001 Sarju Kusumana 57 L Jakarta
3171016612580002 Ayunah 58 P Jakarta
3171014611930001 Nurul Wardini 24 P Jakarta
3171012310420002 Sabeni 75 L Jakarta
3171017112450007 Masniun 72 P Jakarta
3171015204670005 Salbiah 50 P Jakarta
3171010304740003 Syarifudin 43 L Jakarta
3171011809780001 Safari 39 L Jakarta
7308202408730001 Firman 44 L Jakarta
7308204311760001 Murni 41 P Jakarta
7308204703920002 Astutana Enma 25 P Jakarta
3171012411930006 Irsan Setawan 24 L Jakarta
3171015205990001 Tisma Sarwina 18 P Jakarta
3171016406041001 Suci Ervi 13 P Jakarta
3171010809710007 Sayut 46 L Jakarta
3171014612770001 Suwart 40 P Jakarta
3171014109990001 Sit Saidatulamalia 18 P Jakarta
3171014112060004 Nur Jihan 11 L Jakarta
3171010312530002 Mad Karim 64 L Jakarta
3171016909590001 Djumani 58 P Jakarta
3171010802770001 Djunaedi 41 L Jakarta
3171010508610001 Mat Rais 56 L Jakarta
3171012012830003 Deny Darmawan 34 L Jakarta
3171015004580003 Sawidah 59 P Jakarta
3171012911920001 Chairul Anwar 25 L Jakarta
3171011704940003 Chairil Anwar 23 L Jakarta
1807192607811001 Sumardi Tobi 36 L Bone
1807195010860010 Lia Sulastri 31 P Teluk Betung
1807192607070001 Valen Mareno 10 L Lampung
3171012104131003 Egi Velgiansa 4 L Jakarta
3171016412640004 Ramsidah 63 P Jakarta
3171010864850002 Abdul Rahman 32 L Jakarta
3171015011870002 Rahmawat 30 P Jakarta
3171010603020001 Syafea 15 L Jakarta
3171010604050001 Bachtar Sahal 12 L Jakarta
3171012507700002 Agus Susanto 47 L Jakarta
3171015406710001 Lusi Yant 46 P Jakarta
3171012202960001 Dicky Lebrianto 21 L Jakarta
3171010812990002 Daffansyah 18 L Jakarta
3171014609030001 Gadiez Naflarisa 14 P Jakarta
3171010511570001 Handoyo 60 L Semarang
3171012909980002 Vernando Septan 19 L Jakarta
3171012305000001 Fedrico Marshal 17 L Jakarta
3171010110880004 Sarjiono 29 L Wonosobo
3171011712900003 Delfa Ajiyanto 27 L Wonosobo
3171011511700002 Braminto I Gumai 47 L Jakarta
3171015806650005 Niniek 52 P Jakarta
3171015310950002 Vicky Octora 22 P Jakarta
3171015501860004 Kuswat 32 P Kebumen
3171011004690007 Muhammad Chotb 48 L Jakarta
3171015503740005 Mimin Aminah 43 P Garut
3171012707970002 Mohammad Rhisky 20 P Jakarta
3171016009020004 Rasha Rihadatul 15 P Jakarta
3171013110570002 Sanusi 60 L Jakarta
3171016310620001 Rohimah 55 P Jakarta
3171016107890005 Sartka Sanusi 28 P Jakarta
3171017011970002 Salimah Sanusi 20 P Jakarta
3171016810010006 Syalilah Sanusi 16 P Jakarta
3171010310560002 Syahroni 61 L Jakarta
3171014504540001 Warsinah 63 P Cilacap
3171012903780002 Rudi Sunarto 39 L Jakarta
3171010207730001 Niman 44 L Jakarta
3171016603770002 Dya Aditah 40 P Jakarta
3171014809010004 Sephia Amanda 16 P Jakarta
3171010402900003 Achmad Arfiyani 28 P Jakarta
3171012912790001 Andi 38 L Jakarta
3174095305880003 Sri rahayu 29 P Jakarta
3171012501141002 Muhammad Favian 4 L Jakarta
3171014402160002 Anindya Ayundy 1 P Jakarta
3172012511730003 Rudi Hartono 44 L Jakarta
3171014908800002 Nur Fitria 37 P Jakarta
3171010907020001 Akhmal Fitrahul 15 L Jakarta
3171014702070002 Syahreffa Indra 10 P Jakarta
3171016009131002 Rindu Nabila 4 P Jakarta
3171010206840006 Ramdani 33 L Jakarta
3171016007870006 Dina Juliana 30 P Jakarta
3171012910080002 Dandy Ramadhan 11 L Jakarta
3171012910111001 Deniez Alfareza 6 L Jakarta
3171012610560002 Nana Sukarna 61 L Garut
3171014807620001 Rahmani 55 P Jakarta
3171011009880002 Apen Suryana 29 L Jakarta
3171012001980004 Ramli Sukarna -981 L Jakarta
3171010507680002 Tjandra Budianto 49 L Jakarta
3171015709750001 Kasliyah 42 P Surabaya
3171011604960001 Yandra Budianto 21 L Surabaya
3171012611990002 Hendra Budianto 18 P Surabaya
3578167006410212 Nurhayat 76 P Surabaya
3171010212700004 Ahcmad Rochim 47 L Jakarta
3171016702730001 Susant 44 P Jakarta
3171010605910002 M. Ardiyansyah 26 L Jakarta
3171012609940001 M. Bayhaqie 23 L Jakarta
3171015608000001 Pratwi Agustustant 17 P Jakarta
3171012403051001 Dimas Saputra 12 L Jakarta
3171010803090001 Achamd Dzikron 8 L Jakarta
3171012604450002 M. Sani 72 L Jakarta
3171016612510005 Lie Bian 66 P Jakarta
3171015906850012 Nina Lestari 32 P Jakarta
Gol.
Darah

12/6/1960 Kepala Keluarga Islam SLTA Pensiunana
11/6/1993 Anak Islam D III Belum Bekerja
8/24/1973 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Wiraswasta
2/8/1977 Anak Islam SLTP Karyawan Swasta
11/29/1992 Istri Islam SLTA Belum Bekerja
3/6/2002 Lainnya Islam SD Belum Bekerja
9/29/1998 Istri Islam SLTP Belum Bekerja
10/3/1956 Kepala Keluarga Islam SLTA Buruh Harian Lepas
2/4/1990 Lainnya Islam SLTA Belum Bekerja
8/9/1980 Istri Islam D III IRT
10/26/1956 Kepala Keluarga Islam Tamat SD Belum Bekerja
4/28/1945 Kepala Keluarga Islam SLTP Sopir
Pengaha
Usaha
Pembuan Pembuan Stiker Status Pengama Kerja Keagam
Air n Kematia
gan gan Air P4k Kawin lan Bakti aan
Keluarga Lingkun n
gan
a

x x x x Belum kawin x x x x x
PAM Ya Ya Tidak Cerai Hidup Ya Ya Ya Ya Ya
Persalina
Makan
Persalina n di
Sayur
Sumber n di Tolong ASI
Pendapatan Per dan
Arisan Jimpitan Pendapat Fasilitas Oleh Eksklusi JKN NO JKN
Bulan Buah
an Kesehata Tenaga f
Setiap
n Kesehata
Hari
n
Ya Ya 2,000,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI x

Klrg beli
Metode satu stel
Berapa Ingin
Lama pny anak
Kawin Laki- Perempu taan KB pernah tdk KB pelayanan KB selruh
KB lagi ?
n klrg
1th/x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
18 x x Tidak PernahSuntk 3 Tahun x x Puskesmas x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
24 2 x Tidak Pernah x x Tidak x x Ya
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Slrh
Klrg
Slrh punya Klrg
anggota Slrh kebiasaa punya
anggota klrg jika punya subur tabungan Klrg ikut
1mg/x anggota radio
klrg
lah/pergi
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Klrg
punya Klrg
anggota punya Jenis
punya punya punya punya mengiku Jenis Jenis
jd ikut rumah
pengurus posyand terluas
keg. u
Sosial
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
Jumlah
Sumber Luas Org yg
Sumber air minum Bahan bakar u/ Fasilitas Kepemilikan
penerang Rumah menetap
utama memasak BAB Rumah
an utama (m2) dlm
rumah

x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sewa 40 4
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x x x x
Disabilit
Ikut Kel.
WNA Belajar, Hamil
paket ?
jenis

Cuci cuci cuci
cuci cuci cuci
k bayi i bayi besar

Mengala Pernah
Pernah mi di Dx.
Menyika Jika ya, Pernah
t? setelah Umur kesulitan di Dx.
makan brp ? yg Batu
malam dialami ? Ginjal ?
dYa )

Pemeriks Pertama
Jika ya, Pernah Pernah
batuk di Dx. di Dx.
disertai TB Kangker
gejala ? Paru ? ?
TB ? berapa ?

Sesak
kena sesak sesak berapa kambuh Pernah
gejala terjadi disertai sesak dlm 12 di Dx. Usaha pengendalian DM ?
sesak pd dgn pertama bln DM ?
?
Tidak x x x x Tidak x
Tidak x x x x Ya Minum Obat Diabetk
Tahun Pernah Tahun
Sedang
Pernah brp di di Dx. brp Gejala Pernah Tahun
Gejala yg dialami dlm minum
di Dx. Dx. Penyakit pertama yg di Dx. brp di
1bln terakhir obat
HT ? Pertama Jantung kali di dialami ? Stroke ? Dx. ?
HT ?
kali ? ? Dx. ?
x Tidak x x Tidak x x Tidak x

Sering Haus, Lapar Tidak x x Tidak x x Tidak x
x Ya 2014 Ya Tidak x x Tidak x
Pernah
Sering Tdk Sulit Merasa
sakit nafsu berpikir tidak
kepala makan jernih bahagia
k?
Tdk
Merasa mampu Mempun
sulit Pekerjaa melakuk yai Merasa
Menangi mengam an minat Merasa mi rasa
menikma n sehari2 an hal2 pikiran lelah
s lebih bil dlm tidak tidak
ti tergangg yg utk sepanjan
sering keputusa berbagai berharga enak di
n hal perut
hidup
Keluhan Jika
tsb pernah,
pernah apakah
Mudah Aktivitas
berobat dlm 2 Status Imunisasi Aktivitas Olahraga TD N
lelah Tidur
ke mg
fasyanke terakhir
s? ?

Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam x 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 jam x x
Riwayat
Riwayat Analisa
R S TB BB Kesehata Masalah
iva Gizi n
n Dulu Kesehatan
Sekarang
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x Sehat
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x
x x x x x x x x x

Petojo Utara (FIX)

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Petojo Utara (FIX)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kode

1 003 001 1 x 3171011003094469 3171010810780004

Rusmadi 39 L Kuningan 10/8/1978

Kepala Keluarga Islam SLTA Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak

Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya 3,500,000

Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI 22 1

Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Menumpang 25 5 Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Ya 19 Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak

x Tidak x Tidak x x x x x Tidak

Tidak x x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak

Tidak Tidak Lengkap Tidak Rutn 8 Jam 120/80 80 20 36 164

77 Normal Baik x x Sehat

1 003 002 1 x 3171010903093381

3171011007570001 M. Ali 60 L Jakarta

7/10/1957 Kepala Keluarga Islam SLTPKaryawan SwastaPAM Ya Ya

Tidak Kawin Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

1,200,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya Tidak Memiliki 25

Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 25 8 Ya

Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya

Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak Ya 16 Tidak Tidak x Tidak Tidak Tidak

x Tidak x Tidak x x x x x Tidak

Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Rutn 8 Jam 130/80 80 20 36'9 170 65 Normal

3171013105580001 Said #VALUE! L Jakarta 31/5/1958

Kepala Keluarga Islam Tamat SD Buruh PAM

Tidak Ya 2.000.000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI

Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Ya Tidak Ya

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Seng;Asbes Tembok

Ubin Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Milik Sendiri 39

4 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya 20 Tidak Tidak x Tidak

Tidak Tidak x Tidak x Tidak x x x x

x Tidak x x x x Tidak x x Tidak

x Tidak Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak

Lengkap Rutn 8 Jam 130/80 83 19 36 159

1 003 004 1 x 3171011003091375

3171015406600002 Endang Purwaningsih 57 P Jogyakarta

6/14/1960 Kepala Keluarga Islam SLTP IRT PAM

Ya Ya Tidak Cerai Mat Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Ya 500,000 Pekerjaan Ya Ya Tidak Ya PBI x

Listrik Ledeng;kemasan Listrik;Gas Jamban Milik Sendiri 45 3

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak x Tidak Tidak x Tidak Tidak

Tidak x Tidak x Tidak x x x x x

Tidak x x x x Tidak x x Tidak x

x Tidak x x Tidak x Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Lengkap Tidak Rutn 9 Jam 130/80 88 20 36 158

58 Normal Baik x x Sehat

3173033110800009 Felix Perdana L Jakarta

10/31/1980 Kepala Keluarga Kristen Diploma

Karyawan Swasta PAM Ya Ya Tidak Kawin Ya Ya

Ya Ya Ya Tidak Tidak 4,500,000 Pekerjaan x x

Ya Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Seng/Asbes Tembok Ubin Listrik Ledeng;kemasan

Listrik;Gas Jamban Sendiri Milik Sendiri 60 2 Ya Tidak

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Ya Ya Tidak Jamban Ya Ya Tidak Tidak Tidak