1. Date of Consultation : 15 Juli 2017 2.

Patient Refferal to Minor Ailment

Service From :
Patient Details Self referral :
Name : Ny. Zakkiyah Pharmacy :
Address : Kelapa dua, Depok GP surgery :
Date of birth : 1 Januari 1998 OOH GP :
Other (details) :

3. Symptoms 4. Duration of symptoms

Please details <24 hours :
Rasa gatal tetapi sedikit mengganggu, kulit 1-3 days :
kemerahan, 3-6 days :
1-6 weeks :
>6 weeks :
 5. Existing medical conditions which 6. Outcomes
may impact on treatment
Advice Advice + Referral to GP/OOH
Treatment
o Cardiovascular :- - Sebaiknya menghindari konsumsi minuman keras
o Diabetes :- (alcohol) selama menggunakan obat ini karena dapat
o Pregnancy/lactation :- memperparah potensi efek samping antihistamin.
o CNS problem :- - Menghindari atau mengurangi makanan yang memicu
o Respiratory disease :- urtikaria seperti stoberi, tomat, ikan, teh, jus jeruk, coklat
o Liver/ Renal disease :- - Sebaiknya menghindari pemicu yang dapat
o Other conditions / medicines : - menyebabkan urtikaria seperti cuaca dingin, stress
(please details)

Consultation fee claimed Yes No

7. Treatment (s) supplied If the minor ailment service was unavailable would the patient
have gone to the GP for a consultation or prescription? Yes
No
Product 1 I have provide this service according to the
Name : Cetirizine EEACI/GA2LEN/EDF/WAO guidline for the minor ailments service
Direction/Dose :
- 10 mg, 1x sehari 1 tablet Signature
- Diminum setelah makan
- Jika lupa mengonsumsi cetirizine,
disarankan segera melakukannya jika
jeda dengan jadwal konsumsi
berikutnya tidak terlalu dekat. Jika
sudah dekat, jangan menggandakan
dosis.

Pharmacy voucher serial number : 11141020000014

 MILD URTIKARIA
Diajukan untuk memenuhi mata kuliah Farmasi Praktis yang dibimbing oleh
Yardi, PhD.,Apt

Disusun oleh

Kelompok 12

Farmasi AC 2014

Zakkiyah Hamidah Hasibuan 11141020000006

St. Ramdiyah Akil 11141020000007

Ayu Rahmawati 11141020000014

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

JULI/2017