FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRAS! BARU
FORM 1a
Nomor Pendaftaran : OL25/01
1. [Nama Lengkap SARA SONNYA AYUTTHAYA
[¢anpa gelar)
Bukti identitas Dirt
2, [No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) | : [3174014909990006
3. [Tompat Lahir JAKARTA
KotalKabupaten IKOTA JAKARTA PUSAT
Provinsi DKI JAKARTA
4, [Tanggal Lanir os-09-1993,
5. [Nenis Ketamin Perempuan
6. [Alamat Rumah
ALAN TEBET TIMUR DALAM VIII NO. 3.
RT. 006 RW. 006
[Ketuanan TEBET TIMUR
Kecamatan reser
Kabupaten / Kota IKOTA JAKARTA SELATAN
Provinsi JDKI JAKARTA
Kode Pos oa)
7. [Alamat Korespondensi JALAN TEBET TIMUR DALAM VIII NO.3
RT. 006 RW. 006
Kelurahan [TEBET TIMUR
Kecamatan [reeer
Kabupaten / Kote IKOTA JAKARTA SELATAN
Provinsi IDKI JAKARTA
Kode Pos 12820
[Alamat Tempat Bekeria
ikabupaten / Kota
Provinsi
9, [Status Kopegawaian
10. [Tempat Bekeria
INomor TeleponiFaxiE-mall
1 [Felpon Rumah ozt-e205694
[Telpon Kantor (ey
Nomor HP losi219127488
INomor Faximit ;
[E-mail (E-mail Pribaci)
thaya7O.na@gmail.comf12. [Universitas Kristen Indonesia
INo Wiazah [86200001134
[Tanggal lazah 2017-07-12
Negara [indonesia
Biaya Registrasi
12. Biaya regisirasi di sator ke Rekening KK! nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya
Kebayoran Baru Jakarta Selatan sobosar Rp. 300.000,- (tga ratus ribu rupiah)
Nama Penyetor
Bank
Jenis Transaks!
Tanggal Transeksi
Jam Transaksi
Lokasi Transaksi
Nomor Referensi / Record
SARA SONNYA AYUTTHAYA
BNI
SETORAN TUNA
2017-01-31
09:62:47
KC TEBET
Pemyataan ini telah kami buat dengan telit den sebenarnya,
Catatan :
Kota jakarta selatan, 31 January 2017
‘Yang membuat pernyatean
(SARA SONNYA AYUTTHAYA )
Formulir ta ini harap dilampirken pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
indonesiaSEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
BUKTI DAFT, EG!
Nomor Pendattaran : OL25101
Nama SARA SONNYA AYUTTHAYA
Kompetensi Doktor
Alamat JALAN TEBET TIMUR DALAM VIII NO. 3 RT. 006 RW. 006
Korespondens!
Kecamaten, TEBET Kolurehan, TEBET TIMUR
Kola jakarta selatan, Dki Jakarta 12620
Dermikian untuk dapat dipergunakan sebageimane mestinya
Kota jakarta selatan, 31 January 2017
OL25101
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Ji. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
*Gunting disini -
‘Nomor Pendafiaran : OL25101
‘Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Dito No.6, Gondangeia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Sara Sonnya Ayutthaya
JALAN TEBET TIMUR DALAM Vill NO. 3 RT. 006 RW. 008
Kecamatan. TEBET TIMUR Kelurahan, TEGET
Kota jakaria selatan, Dki Jekerta 12820
*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop