FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRAS! BARU FORM 1a Nomor Pendaftaran : OL25/01 1. [Nama Lengkap SARA SONNYA AYUTTHAYA [¢anpa gelar) Bukti identitas Dirt 2, [No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) | : [3174014909990006 3. [Tompat Lahir JAKARTA KotalKabupaten IKOTA JAKARTA PUSAT Provinsi DKI JAKARTA 4, [Tanggal Lanir os-09-1993, 5. [Nenis Ketamin Perempuan 6. [Alamat Rumah ALAN TEBET TIMUR DALAM VIII NO. 3. RT. 006 RW. 006 [Ketuanan TEBET TIMUR Kecamatan reser Kabupaten / Kota IKOTA JAKARTA SELATAN Provinsi JDKI JAKARTA Kode Pos oa) 7. [Alamat Korespondensi JALAN TEBET TIMUR DALAM VIII NO.3 RT. 006 RW. 006 Kelurahan [TEBET TIMUR Kecamatan [reeer Kabupaten / Kote IKOTA JAKARTA SELATAN Provinsi IDKI JAKARTA Kode Pos 12820 [Alamat Tempat Bekeria ikabupaten / Kota Provinsi 9, [Status Kopegawaian 10. [Tempat Bekeria INomor TeleponiFaxiE-mall 1 [Felpon Rumah ozt-e205694 [Telpon Kantor (ey Nomor HP losi219127488 INomor Faximit ; [E-mail (E-mail Pribaci) thaya7O.na@gmail.comf12. [Universitas Kristen Indonesia INo Wiazah [86200001134 [Tanggal lazah 2017-07-12 Negara [indonesia Biaya Registrasi 12. Biaya regisirasi di sator ke Rekening KK! nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sobosar Rp. 300.000,- (tga ratus ribu rupiah) Nama Penyetor Bank Jenis Transaks! Tanggal Transeksi Jam Transaksi Lokasi Transaksi Nomor Referensi / Record SARA SONNYA AYUTTHAYA BNI SETORAN TUNA 2017-01-31 09:62:47 KC TEBET Pemyataan ini telah kami buat dengan telit den sebenarnya, Catatan : Kota jakarta selatan, 31 January 2017 ‘Yang membuat pernyatean (SARA SONNYA AYUTTHAYA ) Formulir ta ini harap dilampirken pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran indonesiaSEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng Jakarta Pusat 10350 Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186 BUKTI DAFT, EG! Nomor Pendattaran : OL25101 Nama SARA SONNYA AYUTTHAYA Kompetensi Doktor Alamat JALAN TEBET TIMUR DALAM VIII NO. 3 RT. 006 RW. 006 Korespondens! Kecamaten, TEBET Kolurehan, TEBET TIMUR Kola jakarta selatan, Dki Jakarta 12620 Dermikian untuk dapat dipergunakan sebageimane mestinya Kota jakarta selatan, 31 January 2017 OL25101 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Ji. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350 Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186 *Gunting disini - ‘Nomor Pendafiaran : OL25101 ‘Konsil Kedokteran Indonesia Jl. Teuku Cik Dito No.6, Gondangeia, Menteng, Jakarta Pusat 10350 Pengirim: Sara Sonnya Ayutthaya JALAN TEBET TIMUR DALAM Vill NO. 3 RT. 006 RW. 008 Kecamatan. TEBET TIMUR Kelurahan, TEGET Kota jakaria selatan, Dki Jekerta 12820 *Gunting dan tempel bagian ini pada amplop