Professional Documents
Culture Documents
Pemphigus Vulgaris Oral: Mengenali Gambaran: Klinis Awal Dan Tatalaksana
Pemphigus Vulgaris Oral: Mengenali Gambaran: Klinis Awal Dan Tatalaksana
Febrina Rahmayanti
Department of Oral Medicine
Faculty of Dentistry, Universitas Indonesia
Correspondence: Febrina Rahmayanti, Department of Oral Medicine Faculty of Dentistry Universitas Indonesia Jl. Salemba Raya No.4 Jakarta Pusat,
Phone/Fax: 021-2303257. E-mail: febrina_r@ui.ac.id
ABSTRACT
Background: Pemphigus vulgaris (PV) is a chronic autoimmune mucocutaneous disease. It often begins with blister formations
which easily rupture. Fifty percent to 70% of patients with PV have initial site of involvement in the oral mucosa, before extensive
extraoral or other mucosa lesion appear. Oral lesions are hallmark of PV. Purpose: The aim of this paper is sharing information with
general practitioner dentists to recognize clinical presentations, examination and adequate therapy for PV. Case: This article reports
a case of PV in a 37 years old woman who had complained chronic aphthous without any skin lesion. Two years ago, she had come
to our clinic and diagnosed of Recurrent aphthous stomatitis (RAS). After that, she also had been diagnosed of Erythema
multiforme(EM). Clinical examinations had found desquamative gingivitis, multiple oral mucosa ulcerations and sloughing. Definitive
diagnosis made after biopsy of the oral mucosa, demonstrated suprabasal and intraepitel acantholysis, which is histopathology
characteristic of PV. Case Management: Patients treated with corticosteroid combined with Azathioprine and induce the clinical
remission. Conclusion: The conclusion are PV frequently affects oral mucosa initially and it must be distinguished from other oral
ulceration (RAS and EM), which can be the sole manifestation of PV, at least initially. A full history and examination, biopsy and
appropriate histopathology are indicated. Thus, establishment of definite diagnosis and adequate and comprehensive combination
treatment (corticosteroid and Azathioprine), could present clinical remission.
Iran memaparkan rata-rata usia pasien Pemphigus Lagha,5 diagnosis PV baru ditetapkan 4 bulan setelah
adalah 42 tahun.6 Pada kasus ini, PV terjadi pada simptom pertama muncul. Dinyatakan juga bahwa
pasien wanita usia 37 tahun, yaitu akhir dekade 3. hanya sekitar 57% PV oral yang terdiagnosis dalam
Angka kejadian PV adalah satu kasus per sejuta 6 bulan pertama. Sekitar 70% pasien mengunjungi
populasi, namun meningkat pada keturunan Yahudi, lebih dari 4 dokter sebelum diagnosis PV ditetapkan.
Timur Tengah serta Asia Selatan. Hal ini Pasien umumnya mengeluhkan adanya rasa
kemungkinan terkait erat dengan genetik dan ras, sakit yang persisten di mulut atau kadang disertai
yaitu pada HLA Class II alel (DRB1*0402, DRw14 dan rasa terbakar. Karakteristik klinis berupa ulserasi
DQB1*0503). 2-4,9 Sedangkan di Jepang terkait HLA superficial yang luas dan tepi ireguler pada mukosa
B-15(B*1507).2 Belum diketahui faktor etiologi atau oral.8 Pada kasus ini, pasien juga mengeluhkan
predisposisi PV. Namun, beberapa faktor dinyatakan adanya rasa nyeri, sehingga sulit makan dan minum,
berkontribusi, yaitu makanan, obat-obatan (captopril, dengan lesi ulserasi pada mukosa bukal, palatal,
penicillamine, rifampisin, diklofenak, dan ACE- dasar mulut, lidah dan bibir. Terdapat pula sloughing
inhibitor lainnya), keganasan, estrogen,2,4,9 serta infeksi di mukosa bukal dan palatum serta deskuamasi,
virus herpes dan pemakaian pestisida. 4 Pada kasus erosif pada gingiva. Ternyata mukosa bukal adalah
ini belum diketahui penyebab yang pasti terjadinya daerah predileksi lokasi lesi yang paling umum,
keadaan autoimun tersebut. diikuti lesi pada palatal dan bibir.2,3 Literatur lain
Lesi PV pada kasus ini hanya terdapat pada oral menyatakan lesi di daerah bukal (18%), gingival
tanpa adanya lesi di kulit atau di mukosa lainnya, (13%), palatum (3%), lidah (2%), lesi dasar mulut
walaupun kelainan sudah terjadi sekitar 2 tahun. Hal (0%), sementara lesi di beberapa tempat (6%).7 Lesi
ini mungkin disebabkan autoantibodi hanya PV dapat berupa ulserasi yang kronik, namun
menyerang desmoglein-3 (Dsg-3), yang dominan sembuh tanpa scar. Deskuamasi atau erosi pada
menjadi target dari autoantibodi pada tahap awal lesi gingiva merupakan gambaran yang umum terjadi,
PV oral. Pengujian enzyme-link immunosorbent essays demikian pula pada kasus ini. 4
(ELISA) saat ini dapat mendeteksi proporsi Dsg-1 Gambaran klinis PV yang kadang tidak spesifik
dan Dsg-3. Berdasarkan penelitian, pada 50% pasien pada tahap awal lesi menyebabkan lesi ulserasi
PV oral yang terdeteksi keterlibatan Dsg-1 memiliki mukosa oral didiagnosis dengan penyakit yang lain.
lesi PV oral yang lebih parah. Proporsi Dsg-1 dan Seperti halnya pada kasus ini yang didiagnosis awal
Dsg-3 berhubungan dengan keparahan dari PV.2,4 sebagai SAR atau ulserasi yang menyerupai SAR
Namun pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan (aphthous like ulcer). Suatu penelitian tentang PV di
imunofluorecence ataupun ELISA karena pasien Iran10 menyatakan bahwa 23% pasien PV memiliki
menolak dengan alasan tidak ada biaya. Namun hasil riwayat lesi menyerupai SAR, dengan 95% dari lesi
pemeriksaan histopatologis telah memberikan tersebut didiagnosis sebagai SAR. SAR merupakan
gambaran yang khas untuk PV. lesi ulserasi dangkal, soliter yang terbatas pada
Sekitar 80-90% kasus PV memiliki lesi oral dan mukosa oral, berbentuk bulat atau oval, dasar ulser
pada 50-60% kasus lesi oral merupakan lesi pertama tertutup pseudomembran kuning keabu-abuan dan
yang timbul sebelum adanya lesi di kulit, dan atau tepinya dikelilingi daerah eritematous. SAR
mengenai mukosa lainnnya (eosafagus, laring, faring, umumnya akan hilang dalam 4 14 hari.11 Pada
nasal, genital). Lesi oral PV dapat merupakan lesi kasus ini, sejak awal sudah terjadi lesi pada daerah
yang berdiri sendiri tanpa adanya lesi di tempat lain palatum, hal ini patut diperhatikan, karena pada
atau tanpa diikuti terjadinya lesi di tempat lain. 2,7 umumnya ulserasi SAR jarang di palatum. 11 Ulserasi
Di beberapa pusat penelitian seperti di Bulgaria, tersebut baru dipertimbangkan PV setelah persisten
frekuensi pasien PV dengan lesi oral adalah 66%, di dan terjadi progresivitas atau adanya lesi di kulit.10
Italia 83% dan di Israel 92%. Lesi oral yang Berdasarkan data yang ada, tahap awal kasus ini juga
merupakan lesi inisial dari PV seringkali memberikan gambaran klinis berupa ulserasi
menyebabkan penetapan diagnosis terlambat multipel di mukosa oral yang soliter, sehingga
ditegakkan.2 Hal ini karena lesi mukosa oral memiliki mengacu pada SAR. Pasien didiagnosis SAR sekitar
gambaran klinis yang tidak spesifik PV, sehingga 7 bulan sebelum didiagnosis PV.
dapat menyerupai penyakit lainnya. Seperti halnya Selain menyerupai SAR, lesi PV juga dapat mirip
pada kasus ini, diagnosis PV ditegakkan setelah dengan lesi Eritema Multiforme (EM). Pada kasus ini,
sekitar 1 tahun pasien mengeluhkan ulserasi yang pasien juga memiliki riwayat terdiagnosis Eritema
hilang timbul. Pada kasus yang dilaporkan oleh Multiforme, hal ini berdasarkan data anamnesa yang
Rahmayanti: Pemphigus vulgaris oral : Mengenali gambaran klinis awal dan tatalaksana
Jurnal PDGI 61 (1) Hal. 29-34 2012
33
menyatakan pasien minum jamu godok untuk meminimalkannya dikombinasi dengan terapi
sariawan yang dialami sebelumnya, kemudian adjuvant(steroid-sparing).9,13 Adjuvant yang paling
ulserasinya menjadi mudah berdarah. Saat itu, lesi sering digunakan adalah imunosupresan, seperti
terdapat di mukosa oral dan bibir dengan gambaran Azathioprine dan cyclophosphamide. Selain
patognomonik untuk EM. Sirois dkk7 menyatakan imunosupresan, adjuvant yang lain adalah anti
adanya PV yang didiagnosisbanding dengan EM, inflamasi, antimalaria dan terapi imunomodulator.2-4
selain dengan Pemphigoid, Lichen Planus(LP), 8 SAR Pemakaian Azathioprine memberikan hasil yang baik
dan lesi ulserasi lainnya.12 Adanya lesi ulserasi kronik pada kasus yang ringan, sehingga pada kasus ini
yang multipel perlu dipertimbangkan untuk digunakan Azathioprine dengan dosis 50 mg per hari.
memikirkan kemungkinan diagnosis PV, Pemphigoid, Efek samping terapi yang dapat terjadi adalah
dan LP erosif. 5 Namun pada kasus ini, adanya data kandidiasis.6 Pada kasus ini, untuk menghindari
anamnesa pada penggunaan jamu godok dan lesi kandidiasis diberikan antifungal, nystatin oral
patognomonik EM menyebabkan adanya suspension. Infeksi kandida dapat terjadi karena
pertimbangan diagnosis EM. Pada PV, ulserasi kronik pemakaian kortikosteroid dan imunosupresan
dapat mengesampingkan kemungkinan diagnosis dapat meningkatkan terjadinya netropenia dan
SAR, infeksi virus herpes simpleks atau EM. menekan sistem imun seluler.14
Diagnosis PV pada kasus ini akhirnya Kontrol plak dan skaling secara rutin
dipertimbangkan, karena perjalanan penyakit dilakukan pada kasus ini, untuk mencegah
ulserasi mukosa oral yang telah bersifat kronis, serta progresivitas dari PV dan kelainan periodontalnya,14
setelah adanya gambaran sloughing pada daerah sehingga kualitas hidup pasien tidak bertambah
palatal dan mukosa bukal, serta lesi deskuamatif buruk. Sesi perawatan periodontal ini juga
pada gingiva. Diagnosis definitif ditegakkan dilaporkan oleh Robinson dkk.9
berdasarkan biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Kesimpulan yang bisa diambil adalah bahwa
Akantolisis terjadi karena reaksi autoimun yang PV dapat berupa lesi oral tanpa adanya lesi di
merusak struktur desmosom (jembatan interseluler) tempat lain (kulit atau mukosa lainnya) yang tidak
menyebabkan blister, serta ditemukannya sel spesifik PV, dan dapat menyerupai lesi SAR dan EM.
keratinosit bulat (Tzanck cell).3,12 Selain dilakukan Sehingga dokter gigi perlu mempertimbangkan
anamnesa dan pemeriksaan klinis yang lengkap, dan kemungkinan diagnosis PV pada lesi ulserasi yang
kemudian dilakukan biopsi, diagnosis juga sifatnya kronis dan progresif. Diagnosis pasti PV
dikonfirmasi dengan pemeriksaan immunostaining, ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologis
yaitu pengujian titer serum antibody dengan indirect dari biopsi. Terapi kombinasi steroid dan
immunofluorecence (IIF). 2 Azathioprine memberikan hasil yang baik dalam
Menurut Fellner & Sapadin,5 terdapat 2 tahap kasus ini.
terapi PV, pertama adalah fase loading, yaitu untuk
mengontrol penyakit, dan kedua adalah fase
maintenance yang terdiri dari konsolidasi dan terapi DAFTAR PUSTAKA
tapering. Terapi utama PV adalah kortikosteroid,
1. Greenberg MS, Glick M, Ship JA. Burkets oral
yang digunakan sendiri atau dikombinasi dengan medicine. 11 th ed. Ontorio: BC Decker Inc; 2008:
imunosupresan. 2,3,5,7 Tujuan terapi adalah menekan p. 62- 6.
sirkulasi autoantibodi, sehingga tidak terjadi 2. Black M, Mignogna MD, Scully C. Mucosal disease
akantolisis, atau hilangnya perlekatan antara series, number II: Pemphigus vulgaris. Oral Disease
suprabasal dengan lapisan dibawahnya. 9,12 2005; 11: 119-30.
Pemberian dosis awal, tergantung keparahan dan 3. Darling MR, Daley T. Blistering mucocutaneous
lamanya (chronicity) lesi. Pemakaian prednison disease of the oral mucosa-A review: Part
sistemik direkomendasikan 0,5-2 mg/kg berat 2.Pemphigus vulgaris. J Can Dent Assoc 2006; 72(1):
badan. 5 Pada kasus ini, terapi awal diberikan 63-6.
prednison dengan dosis 60 mg/hari, kemudian 4. Scully C, Challacombe SJ. Pemphigus vulgaris:update
on etiopathogenesis, oral manifestations, and
diturunkan sesuai dengan respon terapi.
management. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13(5): 397-
Sedangkan Triamcinolone acetonide diaplikasikan 408.
untuk deskuamatif gingivitis.
5. Lagha NB, Poulesquen V, Roujeau JC, Alantar A,
Kortikosteroid sistemik dapat memberikan Maman L. Pemphigus vulgaris: A case-based update.
efek samping terapi, sehingga untuk J Can Dent Assoc 2005; 71(9): 667-72.
Rahmayanti: Pemphigus vulgaris oral : Mengenali gambaran klinis awal dan tatalaksana
34 Jurnal PDGI 61 (1) Hal. 29-34 2012
6. Davatchi CC, Valikhani M, Daneshpazhooh M, Esmaili 11. Femiliano F, Gombos F, Nunziata M, Esposito V,
N, Balighi K, Hallaji Z, Barzegari M, Akhiani M, Ghodsi Scully C. Pemphigus mimicking aphthous stomatitis.
Z, Mortazavi H, and Naraghi Z. Pemphigus: analysis J Oral Pathol Med 2005; 34: 508-10.
of 1209 cases. International Journal of Dermatology 12. Davenport S, Chen SY, Miller AS. Pemphigus
2005; 44: 470-76. vulgaris: Clinicopathology review of 33 cases in the
7. Sirois D, Leigh JE, Sollecito TP. Oral pemphigus oral cavity. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;
vulgaris preceding cutaneous lesions: recognition and 21: 85-90.
diagnosis. JADA 2000; 131: 1156-60. 13. Olszewska M, Strasz ZK, Sulej J, Labecka H, Cwikla
8. Silva KD, Mandel L. Early manifestation of pemphigus J, Natarska U and Blaszzyk M. Efficacy and safety
vulgaris. NYSDJ 2007; 42-4. of cyclophosphamide, azathioprine, and cyclosporine
9. Robinson NA, Yeo JF, Lee YS. Oral pemphigus vulgaris: (ciclosporin) as adjuvant drugs in pemphigus
a case report and literature update. Ann Acad Med vulgaris. Am J Clin Dermatol 2007; 8(2): 85-92.
Singapore 2004; 33(Suppl): 63S-8S. 14. Akman A, Kacaroglu H, Yilmaz E, Alpsoy E.
10. Daneshpazhooh M, Davatchi CC, Ramezani A, Periodontal status in patients with pemphigus
Hernami MR. Abortive aphthous-like oral lesions: an vulgaris. Oral Disease 2008; 14: 640-3.
underreported initial presentation of pemphigus
vulgaris. Journal European Academy of Dermatology
and Venereology 2008; 23: 157-9.