JABATAN PENDIDIKAN PAHANG

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM AKADEMIK
PERINGKAT SEKOLAH/KELOMPOK / DAERAH /NEGERI 2017
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) Saravanan a/l Vasudevan
dengan ini kebenaran kepada (nama anak) Jhivaan Raj a/l Saravanan
no. kad pengenalan 050407-06-0917
dari sekolah SJK(T) Ladang Karmen Negeri Pahang
untuk menyertai aktiviti Kem Kecemerlangan UPSR
yang dikendalikan oleh EMPOWER ECER & MGB SJKT Negeri Pahang & Mulai 21.07.2017
Jabatan Pendidikan Pahang
hingga 23.07.2017 bertempat di Suria Hotspring Resort, Bentong, dengan ini
Pahang
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/ kami dan pihak anak saya/
kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia
KP(BS) 8591/Jld. XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya
akan diambil oleh penganjur/ pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa/ penjaga di atas apa-apa
juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya/ jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya yang dihubungi ialah (HP) :
(R): (P) :
Sekian terima kasih.

Adalah saya yang benar,

(Nama : SARAVANAN A/L VASUDEVAN ) Tarikh :

(No.KP: 731118-06-5141 )

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut:
PTP-P0019330-04-DIR-16
Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

Nama : PN.S.SATHI Tarikh :

No. KP : Cop:
 JABATAN PENDIDIKAN PAHANG

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM KELOLAAN SEKOLAH/KELOMPOK / DAERAH /NEGERI
2017
KEM KECEMERLANGAN UPSR
NAMA AKTIVITI
SURIA HOTSPRING RESORT, BENTONG, PAHANG
TEMPAT AKTIVITI
NEGERI
PERINGKAT AKTIVITI
23.07.2017
TARIKH MULA 21.07.2017 TARIKH AKHIR
JHIVAAN RAJ A/L SARAVANAN
NAMA PENUH MURID
LELAKI
JANTINA KETURUNAN INDIA AGAMA HINDHU
BK96251/ NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0019330-
NO. K.P/ S.L
050407-06-0917 Dapatkan dari pihak sekolah 04-DIR-16
NO. TELEFON TANGAN
NO.TELEFON RUMAH
PENJAGA
REKOD PERUBATAN :
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah , sila nyatakan tarikh terakhir anda menerusi imunisasi
SILA TANDAKAN JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai
Tandatangan Peserta & Nama: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

(JHIVAAN RAJ A/L SARAVANAN) ( )

Tempoh laku sah maklumat di dalam borang ini ialah pada 31 Disember 2017