Borang KSD-1

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI,

KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KELULUSAN SUBSIDI DIESEL

SEKTOR PENGANGKUTAN DARAT

PERHATIAN

Borang ini hendaklah DITAIP dan DIISI DENGAN LENGKAP. Borang dengan tulisan tangan
tidak diterima.

Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran. Setiap lampiran mestilah
disahkan oleh pemohon.

1. BUTIR-BUTIR SYARIKAT / KONSORTIUM

(a) Nama dan Nombor Pendaftaran Syarikat : SYARIKAT PENGANGKUTAN ALHAMJA

(b) Alamat Premis Perniagaan : KG. SABANDAR TUARAN P.O. BOX 856 89208 TUARAN

(c) No. Telefon : 0165888751

(d) No. Telefaks : -

(e) Alamat e-mail : mahfuzhahtunnisa@gmail.com

(f) Perincian aktiviti syarikat : Pengangkutan awam tuaran- kota kinabalu

Lampirkan salinan maklumat perniagaan / syarikat / konsortium cetakan komputer yang

disahkan oleh Pejabat Pendaftar Perniagaan / Pejabat Pendaftar Syarikat.

1
 Borang KSD-1

2. BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM SYARIKAT / KONSORTIUM

Bil Nama Individu / Syarikat Jumlah Saham

Jumlah

Lampirkan Borang 9 (Perakuan Pemerbadanan Syarikat Sendirian) dan Borang 24

(Maklumat Pemegang Saham)

3. DEKLARASI PERATUSAN DARIPADA PEMBEKAL

Bil Nama Syarikat Minyak %

Jumlah
Sila sertakan surat sokongan daripada Syarikat Pembekal

4. BUTIR-BUTIR KENDERAAN SYARIKAT / KONSORTIUM

Sila sertakan senarai kenderaan mengikut format di bawah.

No. plat Tarikh Tarikh tamat Jenis Jenis Kekerapan

tamat lesen LPKP/ Lori/Bas Trailer Operasi
cukai jalan SPAD sebulan

SENARAI BUTIR-BUTIR KENDERAAN INI HENDAKLAH

DISAHKAN OLEH SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT
(SPAD) /LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN
PERDAGANGAN (LPKP)

Jumlah keperluan sebulan (liter)

Lampirkan salinan Geran kenderaan(JPJ) dan Permit kenderaan yang disahkan oleh
LPKP/SPAD.

Syarikat perlu memastikan hanya lesen dan permit kenderaan yang sah sahaja yang
disertakan di dalam borang permohonan.

2
 Borang KSD-1

5. PENGESAHAN OLEH SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT (SPAD) /

LEMBAGA PELESENAN KENDERAAN PERDAGANGAN (LPKP)

Kami mengesahkan bahawa syarikat di atas menjalankan aktiviti pengangkutan darat dan
senarai kenderaan yang dilampirkan bersama-sama dengan permohonan ini adalah
kenderaan-kenderaan yang di bawah kendalian mereka.

Tarikh : Tandatangan : .

Nama : .

Cop Rasmi Jawatan :

6. BUTIR-BUTIR SKID TANK

Tarikh tamat Isipadu

Bil. No. surat kuasa Lokasi
surat kuasa (liter)

i. Lampirkan satu salinan surat kuasa skid tank yang telah disahkan oleh
Bahagian Penguatkuasa, Kementerian Perdagangan Dalam Negeri, Koperasi Dan
Kepenggunaan (KPDNKK) setempat.

ii. Lampirkan satu salinan rekod stok diesel (penyata keluar/masuk) untuk
tempoh 3 bulan.

iii. Lampirkan penyata pembelian minyak diesel untuk tempoh 3 bulan.

iv. Lampirkan salinan buku log trip perjalanan sebenar untuk tempoh 3 bulan.

7. PERISYTIHARAN SYARIKAT / KONSORTIUM

Saya / Kami dengan ini mengakui segala maklumat di dalam Borang ini dan
mana-mana lampiran adalah benar dan tepat. Saya / Kami faham bahawa apa-
apa pernyataan palsu yang dibuat di dalam Borang ini menyebabkan Surat
Kelulusan kepada saya / kami ditarik balik dan pihak saya / kami dikehendaki

membayar balik semua bayaran subsidi yang telah saya / kami terima.

..
(Tandatangan Pemilik/Rakan Kongsi/Pengarah Urusan) (Tarikh)
(Meterai Syarikat)
Nama :

No. Kad Pengenalan :

Ke ma skin i : 1 5 / 0 8/ 1 4