SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama Dra.Ec. IZUN MASRURIN 1. Nama MAHMUDA ZUHRO, SE

2. NIP 19680220 198903 2 010 2. NIP 19760602 200701 2 016

3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I (III/d) 3. Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk I (II/c)

4. Jabatan Ka. Sub Bag. Keuangan 4. Jabatan Bendahara Penerima

5. Unit Kerja RSUD Dr.R.Soedarsono 5. Unit Kerja RSUD Dr.R.Soedarsono

TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 2 3 4 5 6 7

1. Mengambil Rincian Pembayaran Pasien dari Loket / bendahara 0 648000 bukti pembayaran 100 12 bulan -

2. Mengentry data Pendapatan Rawat Inap 0 18000 bukti pembayaran 100 12 bulan -

3. Mengentry data Pendapatan Rawat Jalan 0 46800 bukti pembayaran 100 12 bulan -

4. Mengentry data pendapatan Laboratorium , Radiologi 0 86400 bukti pembayaran 100 12 bulan -

5. Mengentry data Pendapatan Ambulan 0 1800 bukti pembayaran 100 12 bulan -

6. Mengambil serta menghitung Pendapatan Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 1500000000 Rupiah 100 12 bulan -

7. Menyetorkan Pendapatan Rawat Inap dan Rawat Jalan ke Bank 0 120 Jam 100 12 bulan -

8. Mengadministrasikan data Pasien Perusahaan Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 1320 bukti pembayaran 100 12 bulan -

9. Membuatkan kwitansi Pasien Perusahaan 0 240 bukti pembayaran 100 12 bulan -

10. Mendokumentasikan Arsip klaim Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 1000 berkas 100 12 bulan -
.
 1 2 3 4 5 6 7

12 Menyusun laporan Pendapatan 0 24 dokumen 100 12 bulan -

Pasuruan, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra.Ec. IZUN MASRURIN MAHMUDA ZUHRO, SE

19680220 198903 2 010 19760602 200701 2 016

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

365
48
20
297
 1 2 3 4 5 6 7

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan
jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI

NO. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuantitas/Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya Kuantitas/Output Kualitas/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1. Mengambil Rincian Pembayaran Pasien dari Loket / bendahara 0 648000 bukti pembayaran 100 12 bulan - 0 550800 bukti pembayaran 85 12 bulan - 246.00 82.00

2. Mengentry data Pendapatan Rawat Inap 0 18000 bukti pembayaran 100 12 bulan - 0 15300 bukti pembayaran 85 12 bulan - 246.00 82.00

3. Mengentry data Pendapatan Rawat Jalan 0 46800 bukti pembayaran 100 12 bulan - 0 39780 bukti pembayaran 85 1 bulan - 178.33 59.44

4. Mengentry data pendapatan Laboratorium , Radiologi 0 86400 bukti pembayaran 100 12 bulan - 0 73440 bukti pembayaran 85 12 bulan - 246.00 82.00

5. Mengentry data Pendapatan Ambulan 0 1800 bukti pembayaran 100 12 bulan - 0 1530 bukti pembayaran 85 12 bulan - 246.00 82.00

6. Mengambil serta menghitung Pendapatan Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 1500000000 Rupiah 100 12 bulan - 0 1275000000 Rupiah 85 12 bulan - 246.00 82.00

7. Menyetorkan Pendapatan Rawat Inap dan Rawat Jalan ke Bank 0 120 Jam 100 12 bulan - 0 102 Jam 85 12 bulan - 246.00 82.00

8. Mengadministrasikan data Pasien Perusahaan Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 1320 bukti pembayaran 100 12 bulan - 0 990 bukti pembayaran 75 12 bulan - 226.00 75.33

9. Membuatkan kwitansi Pasien Perusahaan 0 240 bukti pembayaran 100 12 bulan - 0 180 bukti pembayaran 75 12 bulan - 226.00 75.33

10. Mendokumentasikan Arsip klaim Rawat Inap dan Rawat Jalan 0 1000 berkas 100 12 bulan - 0 850 berkas 85 12 bulan - 246.00 82.00

12 Menyusun laporan Pendapatan 0 24 dokumen 100 12 bulan - 0 24 dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2. (kreatifitas)

(kreatifitas)

79.65
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pasuruan, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Dra.Ec. IZUN MASRURIN

19680220 198903 2 010
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246 246

1 82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246 246

1 59.44444444 91.6666666667 #VALUE! 85 85 8.3333333333 #VALUE! 167.66666667 8.3333333333 #VALUE! #VALUE! 178.3333333 91.6667 #VALUE! 337.666667 178.3333 337.666667

1 82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246 246

1 82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246 246

1 82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246 246
1 82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246 246

1 75.33333333 0 #VALUE! 75 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 226 0.0000 #VALUE! 226 226 226

1 75.33333333 0 #VALUE! 75 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 226 0.0000 #VALUE! 226 226 226

1 82 0 #VALUE! 85 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246 0.0000 #VALUE! 246 246 246

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

11
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.65 x 60% 47.79

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 88 (Baik)

3. Komitmen 87 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan 76 (Baik)
Tanggal, .
7. Jumlah 508

8. Nilai rata rata 84.67 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.67 x 40% 33.87

81.65

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KOTA PASURUAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N a m a MAHMUDA ZUHRO, SE

b. N I P 19760602 200701 2 016

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda Tk I (II/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Bendahara Penerima

e. Unit Organisasi RSUD Dr.R.Soedarsono

Dra.Ec. IZUN MASRURIN
19680220 198903 2 010 PEJABAT PENILAI
2.

a. N a m a Dra.Ec. IZUN MASRURIN

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680220 198903 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Sub Bag. Keuangan

MAHMUDA ZUHRO, SE
19760602 200701 2 016 e. Unit Organisasi RSUD Dr.R.Soedarsono

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. SUDARMANTO

b. N I P 19630312 198912 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I (III/d)

dr. SUDARMANTO
19630312 198912 1 004 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD Dr.R.Soedarsono

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama RETNO UYUN RUDATIN, S.Sos 1. Nama Dra.Ec. IZUN MASRURIN

2. NIP 19670416 199703 2 003 2. NIP 19680220 198903 2 010

3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I ( III/ d) 3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I (III/d)

4. Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4. Jabatan Kepala Sub Bagian Keuangan

5. Unit Kerja RSUD Dr.R.Soedarsono 5. Unit Kerja RSUD Dr.R.Soedarsono

TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 2 3 4 5 6 7

1. Mengkoordinasikan Kegiatan Belanja Tidak Langsung (Gaji dan Tunjangan). 0 38 bukti pembayaran 100 12 bulan -

2. Mengkoordinasikan Kegiatan Penyusunan Pelaporan Keuangan. 0 4 laporan 100 12 bulan -

3. Menyusun Rencana Kerja Sub Bagian Keuangan berdasarkan RENJA RSUD Dr.R.Soedarsono 0 5 dokumen 100 1 bulan -

4. Meneliti SPP UP/GU/TU/LS (BLUD dan SKPD) 0 100 dokumen SPP 100 12 bulan -

5. Melakukan Verifikasi SPJ UP/GU/TU/LS (BLUD dan SKPD) 0 100 dokumen SPJ 100 12 bulan -

6. Membubuhkan Paraf pada SPM (BLUD dan SKPD) 0 100 dokumen SPM 100 12 bulan -

7. Merekap dan Meregister SPM (BLUD dan SKPD) 0 100 dokumen SPM 100 12 bulan -

8. Menyusun Laporan Realisasi Anggaran Bulanan (BLUD dan SKPD) 0 12 dokumen LRA 100 12 bulan -

9. Memeriksa Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan (BLUD dan SKPD) 0 12 laporan 100 12 bulan -

10. Memeriksa Laporan Realisasi DAK (Format BPKA). 0 4 laporan 100 12 bulan -
 1 2 3 4 5 6 7

11 Membuat laporan bulanan Tim Evaluasi Pengawasan Penggunaan Anggaran (SKPD) 12 laporan 100 12 bulan

12 Menyusun Neraca SKPD. 0 1 dokumen Neraca 100 2 bulan -

13 Menyusun Catatan Atas Laporan Keuangan (CALK) SKPD. 0 1 dokumen CALK 100 2 bulan -

Pasuruan, Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RETNO UYUN RUDATIN, S.Sos Dra.Ec. IZUN MASRURIN

19670416 199703 2 003 19680220 198903 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan
jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama Dra. ASTUTIK 1. Nama Dra.Ec. IZUN MASRURIN

2. NIP 19650209 199112 2 001 2. NIP 19680220 198903 2 010

3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I ( III/ d) 3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I (III/d)

4. Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha 4. Jabatan Kepala Sub Bagian Keuangan

5. Unit Kerja RSUD Dr.R.Soedarsono 5. Unit Kerja RSUD Dr.R.Soedarsono

TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 2 3 4 5 6 7

1. Menyusun rencana kerja sub bagian 0

* Mempelajari Renja 0 7 dokumen 100 1 tahun -
* Mendiskusikan Konsep Renja Kegiatan Sub Bagian dengan atasan dan 0 7 dokumen 100 1 tahun -

Kepala- kepala Bidag 0

*Menetapkan Rencana Kegiatan 0 7 dokumen 100 1 tahun -

* Menyiapkan data perkegiatan sesuai DPA SKPD dan BLUD 0 7 dokumen 100 1 tahun -

2 Melaksanakan Penyusunan Rencana Kegiatan Pengelolaan Administrasi 0

Keuangan 0

* Menyusun Data Gaji 0 2 dokumen 100 1 tahun -

* Menyusun Data Belanja SKPD dan BLUD 0 2 dokumen 100 1 tahun -

1 3 4 5 6 7

*Menyusun Data Penerimaan Pendapatan BLUD 0 1 dokumen 100 1 tahun

* Menyusun RKA dan DPA 0 3 dokumen 100 1 tahun -

* Membuat SPD belanja BLUD 0 4 dokumen 100 1 tahun

* Menyusun Anggaran Kas BLUD dan SKPD 0 3 dokumen 100 1 tahun

3 Melaksanakan Urusan Perbendaharaan dan Penatausahaan Keuangan

* Mencocokkan Pengajuan Panjar dengan DPA 0 1440 dokumen 100 12 bulan

* Memverifikasi Pengajuan SPJ SKPD dan BLUD 0 2880 dokumen 100 12 bulan

* Meneliti Kelengkapan SPP-LS / GU SKPD dan BLUD 0 192 dokumen 100 12 bulan

* Menerbitkan SPM SKPD dan BLUD 0 192 dokumen 100 12 bulan

* Melakukan Verifikasi atas Penerimaan BLUD 0 240 dokumen 100 12 bulan

* Membuat SP2D BLUD 0 144 dokumen 100 12 bulan

* Membuat Kwitansi Pengajuan Klaim BPJS 0 12 Lembar 100 12 bulan

4 Melaksanakan Monitoring , evaluasi dan Pelaporan kegiatan Sub Bagian

* Menyusun Laporan Realisasi Pendapatan BLUD 0 12 dokumen 100 12 bulan

* Meyusun Laporan Realisasi Belanja BLUD dan SKPD 0 24 dokumen 100 12 bulan

* Menyusun Arus Kas SKPD dan BLUD 0 24 dokumen 100 12 bulan

* Membuat Laporan TEPPA SKPD 0 12 dokumen 100 12 bulan

* Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Keuangan SKPD (P - 1) 0 12 dokumen 100 12 bulan

* Menyusun Neraca 0 1 dokumen 100 1 tahun

* Menyusun LRA 0 2 dokumen 100 1 tahun

* Sinkronisasi dengan BPKA 0 2 kegiatan 100 1 tahun

 1 3 4 5 6 7

* Menyusun Catatan Atas Laporan Keuangan 0 1 dokumen 100 1 tahun

* Menyusun Laporan Keuangan SKPD dan BLUD 0 2 dokumen 100 1 tahun

5 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan tugas dan
fungsinya :
- Menghadiri rapat-rapat koordinasi di lingkungan Pemerintah Kota Pasuruan
* Menghadiri pertemuan rutin di Pemerintah Kota yang berhubungan 0 4 kegiatan 100 12 bulan

dengan pengelolaan keuangan

* Mendampingi Pimpnan dalam acara rapat dengan Dewan, Walikota dan Sekda 0 4 kegiatan 100 12 bulan

0 -

Pasuruan, 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. ASTUTIK Dra.Ec. IZUN MASRURIN

19650209 199112 2 001 19680220 198903 2 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan
jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo