FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

PASKIBRA MTS RIYADHUL ULUM

TAHUN 2017

Nomor Registrasi
(diisi oleh Panitia)

Tinggi Badan Cm (diisi oleh Panitia)

Berat Badan Kg (diisi oleh Panitia)

Nama Lengkap : ...................................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................... (L/P)* - Kelas : ........... (A/B/C)*
Alamat Rumah : ...................................................................................................
.....................................................................................................
......................................................... Kode Pos : ........................
Phone / Hp : .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
Asal Sekolah : ...................................................................................................
Pendidikan luar sekolah :....................................................... (masih diikuti/sudah tidak)*
Prestasi : ...................................................................................................
Nama orang tua/ Wali : ...................................................................................................
: ...................................................................................................
Kode Pos : ...................... Telp/Hp : .........................................
Pekerjaan Orang Tua/ Wali : ...................................................................................................
Jumlah Saudara Kandung : ...................................................................................................
Anak Ke : ...................................................................................................
Penyakit yg pernah diderita : ...................................................................................................

Bogor,...........................2017
Orang tua / Wali Calon Anggota Paskibra

Photo Warna
3X4

(...................................) (......................................)

KET:
- Formulir diisi dengan huruf kapital / huruf balok
- * ) pilih salah satu, Hapus yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA TIM FUTSAL
MTS RIYADHUL ULUM
TAHUN 2017

Kelas : A B C D * Nomor Pendaftaran :

Nama Lengkap : Pas Photo

3x4
Tempat, Tgl, Lahir :

Nama Orang Tua :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon :

Asal Sekolah :
Alamat Asal Sekolah :

Posisi Bermain :
Pernah ikut SSB :

Golongan Darah : O A B AB

Tinggi Badan : Cm.

Berat Badan : Kg.

Cedera yang pernah / sering dialami (satu tahun terakhir) :

Alasan Mengikuti Ekskul Futsal :

Bogor, .. 2017
Mengetahui & menyetujui, Calon Anggota Futsal,
Orang tua / wali,

( .. ) ( .. )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Catatan :
* Diisi oleh Mentor Futsal

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BARU PRAMUKA
MTS RIYADHUL ULUM
TAHUN 2017/2018

1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .. (L /P)* Kelas : .
3. Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
4. Agama : ........................................................................................................................
5. Alamat Rumah : ...................................................................................................................
RT/RW : .. Desa ....
Kecamatan : ................................................. Kabupaten : ..,...........................
6. No. Telp / HP : .....................................................................
7. Asal Sekolah :
8. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ......................................................................................................................
b. Ibu : .......................................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : .......................................................................................................................
b. Ibu : .......................................................................................................................
10. Alamat Orang Tua : ....................................................................................................................
RT/RW : .. Desa
Kecamatan : .................................................. Kabupaten : ..........................
11. Pengalaman Kepramukaan : .
.
12. Sakit yang parah pernah dialami : ,,..
....
13. Motivasi Ikut Pramuka : .
.
.

Bogor, 2017

Mengetahui, Calon Anggota Baru Pramuka

Orang Tua / Wali Murid
Photoi
3 x 4 cm

(......................................................) (......................................................)

NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia / mentor

...............................

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BARU TIM VOLLEY BALL
MTS RIYADHUL ULUM
TAHUN 2017

Kelas : A B C D * Nomor Pendaftaran :

Nama Lengkap : Pas Photo

3x4
Tempat, Tgl, Lahir :

Nama Orang Tua

- Ayah :
-

- Ibu :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon :

Asal Sekolah :
Alamat Asal Sekolah :

Posisi Bermain :

Golongan Darah : O A B AB

Tinggi Badan : Cm.

Berat Badan : Kg.

Cedera yang pernah / sering dialami (satu tahun terakhir) :

Alasan Mengikuti Ekskul Volley Ball :

Bogor, .. 2017
Mengetahui & menyetujui, Calon Anggota Futsal,
Orang tua / wali,

( .. ) ( .. )
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Catatan :
* Diisi oleh Mentor Futsal

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BARU EKSTRA KULIKULER KALIGRAFI
MTS RIYADHUL ULUM
TAHUN 2017/2018

1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .. (L /P)* Kelas : .
3. Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
4. Agama : ........................................................................................................................
5. Alamat Rumah : ...................................................................................................................
RT/RW : .. Desa ....
Kecamatan : ................................................. Kabupaten : ..,...........................
6. No. Telp / HP : .....................................................................
7. Asal Sekolah :
8. Nama Orang Tua :
- Ayah : ......................................................................................................................
- Ibu : .......................................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua :
- Ayah : .......................................................................................................................
- Ibu : .......................................................................................................................
10. Alamat Orang Tua : ....................................................................................................................
RT/RW : .. Desa
Kecamatan : .................................................. Kabupaten : ..........................
11. Prestasi Dalam Lomba Kaligrafi : .

12. Motivasi Ikut Kaligrafi : .
.
.

Bogor, 2017

Mengetahui, Calon Anggota Baru Kaligrafi

Orang Tua / Wali Murid
Photoi
3 x 4 cm

(......................................................) (......................................................)

NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia / mentor

...............................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BARU TIM MARAWIS
MTS RIYADHUL ULUM
TAHUN 2017 / 2018

1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .. (L /P)* Kelas : .
3. Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
4. Agama : ........................................................................................................................
5. Alamat Rumah : ...................................................................................................................
RT/RW : .. Desa ....
Kecamatan : ................................................. Kabupaten : ..,...........................
6. No. Telp / HP : .....................................................................
7. Asal Sekolah :
8. Nama Orang Tua :
- Ayah : ......................................................................................................................
- Ibu : .......................................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua :
- Ayah : .......................................................................................................................
- Ibu : .......................................................................................................................
10. Alamat Orang Tua : ....................................................................................................................
RT/RW : .. Desa
Kecamatan : .................................................. Kabupaten : ..........................
11. Hobby : .

12. Motivasi Ikut Ekskul Marawis : .
.
.

Bogor, 2017

Mengetahui, Calon Anggota Baru Tim Marawis

Orang Tua / Wali Murid
Photoi
3 x 4 cm

(......................................................) (......................................................)

NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia / mentor

...............................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BARU TIM HADROH
MTS RIYADHUL ULUM
TAHUN 2017 / 2018

1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .. (L /P)* Kelas : .
3. Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
4. Agama : ........................................................................................................................
5. Alamat Rumah : ...................................................................................................................
RT/RW : .. Desa ....
Kecamatan : ................................................. Kabupaten : ..,...........................
6. No. Telp / HP : .....................................................................
7. Asal Sekolah :
8. Nama Orang Tua :
- Ayah : .......................................................................................................................
- Ibu : .......................................................................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua :
- Ayah : .......................................................................................................................
- Ibu : .......................................................................................................................
10. Alamat Orang Tua : ....................................................................................................................
RT/RW : .. Desa
Kecamatan : .................................................. Kabupaten : ..........................
11. Hobby : .

12. Motivasi Ikut Ekskul Hadroh : .
.
.

Bogor, 2017

Mengetahui, Calon Anggota Baru Tim Marawis

Orang Tua / Wali Murid
Photoi
3 x 4 cm

(......................................................) (......................................................)

NOMOR PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia / mentor

...............................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas