Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 10 June 2017 3529025406530002 SURIYAMA

2 3529020706361153 SURAWI
3 3529024306740001 HASANAH
4 3529024103500003 SALIHA
5 3529021602690002 MATWAR
6 3529026302750001 MARIYATUL KIPTIYAH
7 3529025205410001 BAITIYAH
8 3529025108530002 SUMAWIYA
9 3529026005580001 KISRAWIYA
10 3529025103460004 MARDIYA
11 3529025802570001 ASRIFAH
12 3529024608450001 MUNIRA
13 3529024707920001 MARWIYA
14 3529024105970002 NURI FAJRIN N
15 3529027008560001 SUGIYANI
16 3529024212740002 SITI AMSARIYAH
17 3529021602690002 MATWAR
18 3529026302750001 MARIYATUL KIPTIYAH
19 3529025205410001 BAITIYAH
20 3529025108530002 SUMAWIYA
21 3529026005580001 KISRAWIYA
22 3529024206650001 WARTINI
23 3529025406530002 SURIYAMA
24 3529027008560001 SUGIYANI
25 3529027006500055 RISKIYAH
26 3529024602560002 MORSAIYA
27 3529020107400003 KARIMAN
28 3529027006400071 ATUN
29 3529027006390025 KIYA
30 3529027112580032 MARWIYAH
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

P Islam KALIMOOK
L Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
L Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
L Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
L Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
P Islam KALIMOOK
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status eMail
Darah

SD/SLTP Pensiunan Janda/Duda

Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Belum
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Pedagang Janda/Duda
SD/SLTP Lainnya Janda/Duda
SD/SLTP Pedagang Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SLTA Lainnya Menikah
 xxx xxx
xxx

xxx xxx xxx xxx

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Sistol Diastol
Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 90

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 170 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 170 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 190 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak 170 80
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 180 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 100
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 170 90
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 140 90
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 210 110
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 190 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 210 110
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 90
 xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat Benjolan IVA
Perut Fungsi Paru Gula Kolesterol Trigliserida
Badan Badan Payudara

150 45 77
152 37 84
144 44 74
144 40 88
153 38 78
155 68 88
152 31 62
147 46 84 300
149 39 71
143 40 85
155 45 79
142 40 84
153 69 89
153 42 65
149 48 71
150 43 79
153 38 78
155 68 88
152 31 62
147 46 84
149 39 71
150 50 89
150 43 80
149 52 80
155 45 87
146 42 76
152 55 79
140 39 78
153 42 77
149 45 76
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Penyuluhan
Kadar Tes
Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan
Pernafasan Urin Potensi
IVA & CBE Rokok
Cedera
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-06-10 3529025406530002 SURIYAMA P Islam KALIMOOK
3529020706361153 SURAWI L Islam KALIMOOK
3529024306740001 HASANAH P Islam KALIMOOK
3529024103500003 SALIHA P Islam KALIMOOK
3529021602690002 MATWAR L Islam KALIMOOK
3529026302750001 MARIYATUL KIPTIYAH P Islam KALIMOOK
3529025205410001 BAITIYAH P Islam KALIMOOK
3529025108530002 SUMAWIYA P Islam KALIMOOK
3529026005580001 KISRAWIYA P Islam KALIMOOK
3529025103460004 MARDIYA P Islam KALIMOOK
3529025802570001 ASRIFAH P Islam KALIMOOK
3529024608450001 MUNIRA P Islam KALIMOOK
3529024707920001 MARWIYA P Islam KALIMOOK
3529024105970002 NURI FAJRIN N P Islam KALIMOOK
3529027008560001 SUGIYANI P Islam KALIMOOK
3529024212740002 SITI AMSARIYAH P Islam KALIMOOK
3529021602690002 MATWAR L Islam KALIMOOK
3529026302750001 MARIYATUL KIPTIYAH P Islam KALIMOOK
3529025205410001 BAITIYAH P Islam KALIMOOK
3529025108530002 SUMAWIYA P Islam KALIMOOK
3529026005580001 KISRAWIYA P Islam KALIMOOK
3529024206650001 WARTINI P Islam KALIMOOK
3529025406530002 SURIYAMA P Islam KALIMOOK
3529027008560001 SUGIYANI P Islam KALIMOOK
3529027006500055 RISKIYAH P Islam KALIMOOK
3529024602560002 MORSAIYA P Islam KALIMOOK
3529020107400003 KARIMAN L Islam KALIMOOK
3529027006400071 ATUN P Islam KALIMOOK
3529027006390025 KIYA P Islam KALIMOOK
3529027112580032 MARWIYAH P Islam KALIMOOK
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Pensiunan Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 1 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SLTA Lainnya Belum 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SLTA Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda 2 1 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 1 2 2 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 170 90 150 45 77
2 2 2 2 170 80 152 37 84
2 2 2 2 180 90 144 44 74
2 2 1 2 170 90 144 40 88
1 2 1 2 110 80 153 38 78
2 1 1 2 170 80 155 68 88
2 2 2 2 120 80 152 31 62
2 2 2 2 190 80 147 46 84
2 2 2 2 120 80 149 39 71
2 2 2 2 170 80 143 40 85
2 2 2 2 110 80 155 45 79
2 2 2 2 170 80 142 40 84
2 2 2 2 110 80 153 69 89
2 2 2 2 160 70 153 42 65
2 2 2 2 100 80 149 48 71
2 2 2 2 170 70 150 43 79
1 2 1 2 170 80 153 38 78
2 1 1 2 180 80 155 68 88
2 2 2 2 170 80 152 31 62
2 2 2 2 110 80 147 46 84
2 2 2 2 120 80 149 39 71
2 2 2 2 160 100 150 50 89
2 2 2 2 110 80 150 43 80
2 2 2 2 170 90 149 52 80
2 2 2 2 140 90 155 45 87
2 2 2 2 210 110 146 42 76
2 2 2 2 190 100 152 55 79
2 1 2 2 210 110 140 39 78
2 2 2 2 180 90 153 42 77
2 2 2 2 130 90 149 45 76
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera

300
penyuluhan_cedera
1 posbindu